Anexa 2

DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE

in vederea stabilirii deducerii personale
se completeaza numai de angajatii care, in Anexa 1, au declarat Functia de baza la xxxxxxxx

Subsemnatul/subsemnata_________________________________________________, salariat/salariata la
_xxxxxxxx_, avand in vedere prevederile art. 77 din Codul Fiscal, in vederea stabilirii deducerii personale, prin prezenta
declar pe propria raspundere ca datele mentionate mai jos sunt reale si corespund situatiei existente la data semnarii
prezentei declaratii, cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale.

I. Datele personale ale angajatului:

Numele si prenumele _____________________________________________________________
Codul numeric personal ___________________________________________________________
Domiciliul: localitatea _________________, str. ________________________________,
Nr. _______, bl. ______, sc. _____, ap. _____, sector / judet _________________,
BI / CI seria _______________, nr _______________, eliberat de ____________, la data de ________________.

Am / Nu am certificat / decizie care sa ateste incadrarea in urmatoarele categorii:

Invalid gradul I / Persoana cu handicap grav
Invalid gradul II / Persoana cu handicap accentuat
 Daca este cazul, se va anexa certificat emis de comisia de expertiza medicala.

II. Date pentru copii (minori) aflati in intretinerea subsemnatului/subsemnatei conform intelegerii cu sotia/sotul*

Nr. Numele si prenumele Data Data Codul numeric personal Venitul Situatia
crt. intrarii in scoaterii persoanei aflate invaliditatii /
intretinere din in intretinere in handicapului*
intretinere lei/luna (daca este cazul)
1.
2.
* Daca este cazul, se va specifica Invalid gradul I / Invalid gradul II sau handicap grav / accentuat si se va anexa certificat emis de
comisia de expertiza medicala.

III. Date pentru persoanele aflate in intretinere (sotul/sotia, copii, alti membri de familie):

Nr. Numele si prenumele Data Data Codul numeric Calitatea Venitul Situatia
crt. intrarii in scoaterii personal persoanei invaliditatii /
intretinere din aflate in handicapului*
intretinere intretinere in (daca este
lei/luna cazul)
1.
* Daca este cazul, se va specifica Invalid gradul I / Invalid gradul II sau handicap grav / accentuat si se va anexa certificat emis de
comisia de expertiza medicala sau decizia de pensionare pentru cazurile de invaliditate.
* Se vor anexa documentele justificative care sã ateste situatia persoanelor aflate în întretinere, cum sunt: certificatul de cãsãtorie,
certificatele de nastere ale copiilor, adeverinta de venit a persoanei întretinute sau declaratia pe propria rãspundere si altele.

In cazul in care vor interveni schimbari in situatia comunicata si aceasta schimbare duce la modificarea deducerii
personale, ma oblig sa anunt angajatorul in termen de 5 (cinci) zile de la data la care s-a produs evenimentul.
,,,X,,, va va acorda deducerea personală conform prezentei declaratii, o dată cu plata drepturilor salariale aferente
lunii în care ati depus toate documentele justificative.
Toate documentele mentionate mai sus vor fi prezentate in original si in copie, xxxxxxxx pastrand copia dupa ce verifica
conformitatea cu originalul.

Data _____________ Semnatura ______________