NOŢIUNI INTRODUCTIVE PRIVIND TERMINOLOGIA ÎN ALERGOLOGIE

Terminologia aferentă bolilor alergice este foarte variată. Pentru a asigura o comunicare optimă între profesionişti
WAO (World Allergy Organization) recomandă adoptarea unei nomenclaturi globale adresată afecţiunilor alergice.
Terminologia propusă publicată de Academia Europeană de Alergologie şi ImunologieClinică - EAACI (Allergy
2001) a fost revizuită de World Allergy Organization în Nomenclatura Revizuită (Ref Johansson et al, JACI, 2004)
şi respectată în cursul de faţă.
Hipersensibilitatea: Hipersensibilitatea determină simptome sau semne obiective reproductibile iniţiate prin
expunere la un stimul bine definit ce este tolerat de subiecţii normali.
Hipersensibilitatea non-alergică este termenul preferat pentru a descrie hipersensibilitatea în care mecanismele
imunologice nu pot fi dovedite. Termenul de "pseudoalergie" trebuie abandonat.

Alergia este o reacţie de hipersensibilitate iniţiată prin mecanisme imunologice. Alergia poate fi mediată prin
anticorpi sau prin celule ale sistemului imunitar. În majoritatea cazurilor anticorpii tipici responsabili de reacţiile
alergice aparţin izotipului IgE, iar pentru aceşti indivizi termenul de alergie IgE mediată este cel corect.
Nu toate reacţiile “alergice” IgE mediate apar la indivizi “atopici”. În alergiile non-IgE mediate anticorpii pot
aparţine izotipului IgG, de exemplu anafilaxia prin complexe imune ce conţin dextran, sau în boala serului apreciată
clasic ca reacţie de hipersensibilitate de tip III. Ambele tipuri de anticorpi, IgE şi IgG sunt întâlniţi în aspergiloza
alergică bronho-pulmonară (AABP). Dermatita alergică de contact este un exemplu de mediere celulară prin
limfocite a reacţiei alergice.

Alergenele sunt antigene ce produc reacţii alergice. Majoritatea alergenelor ce reacţionează cu IgE sau IgG sunt
proteine, frecvent cu lanţuri laterale glucidice, dar în anume condiţii glucidele pure au fost postulate alergene. În rare
cazuri substanţe chimice cu moleculă mică, de exemplu izocianaţi sau anhidride ce acţionează ca haptene, sunt de
asemenea considerate alergene ce reacţionează cu IgE. Pentru dermatita alergică de contact alergenele clasice sunt
substanţe cu moleculă mică, de exemplu crom, nichel, ce reacţionează cu limfocitele T.

Atopia este predispoziţia personală şi/sau familială (de obicei din copilărie sau adolescenţă) de a deveni
sensibilizat şi de a produce anticorpi IgE ca răspuns la expunerea obişnuită la alergene de mediu (care la
majoritatea persoanelor nu produce răspuns IgE prelungit) şi de a dezvolta în consecinţă simptome tipice de
astm, rinoconjunctivită sau eczemă.
Un test cutanat pozitiv sau prezenţa anticorpilor IgE specifici la un alergen mai puţin obişnuit, mai ales dacă
expunerea nu este în doze mici sau nu s-a realizat la nivelul mucoaselor nu reprezintă criteriu de diagnostic pentru
atopie, de ex. alergiile la veninuri de himenoptere şi majoritatea alergiilor medicamentoase (pacienţi consideraţi cu
teste cutanate pozitive, respectiv IgE-sensibilizaţi).
1
 ANAFILAXIA
= Sindrom cu variate mecanisme, prezentări clinice şi severitate
• reacţie de hipersensibilitate sistemică / generalizată,
acută, severă, ameninţătoare de viaţă
• implică eliberarea de mediatori din mastocite,
bazofile şi celule inflamatoare recrutate
• Anafilaxie alergică (indusa imunologic): reacţii Gell si Coombs' de hipersensibilitate (HS)
tip I (imediată), II (citotoxică) sau III (complexe imune)
• Anafilaxie nealergică (anterior denumită anafilactoidă)
Evoluţia anafilaxiei
• Anafilaxia evoluează acut
• apare în minute până la câteva ore după expunerea la un agent provocator
• atinge rapid maximum de severitate în 3-30 min
• Anafilaxia se dezvoltă gradual
• debut frecvent cu prurit gingival/faringian, palmo-plantar şi urticarie
- manifestarea iniţială poate fi însă pierderea conştienţei
- pacientul poate avea "senzaţie de moarte iminentă"
- decesul poate surveni în minute
• evolueaza de obicei ca o reacţie pluriorganică
• caracterizată clinic printr-un număr de semne şi simptome
- unice / în combinaţie (izolate la un organ / implicând mai multe sisteme)
- frecvent dominate de bronhospasm sever şi culminand cu hipotensiunea arterială şi şoc
- hipotensiunea arterială şi bronhospasmul sever nu trebuie să fie prezente obligatoriu
pentru ca o reacţie sa fie încadrată ca anafilaxie

Manifestari clinice ale anafilaxiei

• cutanate (>90% cazuri, uneori absente sau întârziate)
• prurit gingival/faringian, palmo-plantar, prurit difuz
• eritem tranzitoriu extremitatea cefalică (flush), eritem difuz
• urticarie, angioedem
• gastrointestinale (20-30%)
• greaţă, vomă, dureri abdominale,
• hiperperistaltism cu senzaţie iminentă de defecaţie, diaree
(uneori şi manifestări genitourinare : crampe uterine, senzaţie imperioasă de micţiune)
2
• respiratorii (40-60%)
• rinita cu stranut, rinoree, obstructie nazala
(asociaza uneori conjunctivita cu hiperemie conjunctivala, lacrimare)
• angioedem cai respiratorii superioare (orofaringian, lingual, laringian)
cu disfonie, stridor, dispnee
• bronhospasm cu dispnee, tuse, wheezing, senzatie de constrictie toracica
• cardiovasculare
• tulburari de ritm, hipotensiune arteriala, soc, stop cardiorespirator
• neurologice
• ameteala, cefalee, senzatie de moarte iminenta,
• confuzie, sincopa / pierderea starii de constienta,
• convulsii, incontinenta de materii fecale / urina
Diagnosticul diferential al anafilaxiei cu
Sincopa vasovagala
• paloare, transpiratii abundente (diaforeza)
• prurit, urticarie, angioedem – absente
• greata (nu si dureri abdominale)
• bradicardie (nu tahicardie)
• ostructia cailor aerifere superioare si bronhospasmul – absente

Etiologie anafilaxia alergica

Anafilaxia alergica IgE-mediata alimentara
• seminte de leguminoase: arahide, lupin
alte seminte oleaginoase: lupin, susan, floarea soarelui, mustar
• crustacee: homar, creveta, langusta, crab, rac
moluste: midii, stridii, melci comestibili
• peste: cod, ton, somon, pastrav etc
• fructe nucifere: nuca, aluna, nuca de Brazilia, fistic, migdale, anacard, castana
• fructe cu seminte: mar, para; cu samburi: piersica, caisa; bace: capsuna, zmeura
• fructe citrice: portocala, mandarina; fructe baciforme: pepene galben, verde
• fructe exotice: banana, avocado, kiwi, papaya, ananas
• tuberculi leguminoase: cartof
• legume: morcov, telina, anason, coriandru etc
• lapte de vaca, albus de ou
• unii aditivi alimentari: E120 (rosu carmin), emulgatori din arahide (E322, E471)
3
 Anafilaxia alergica IgE-mediata la venin/saliva de insecte
• intepaturi de himenoptere: albina, viespe, furnici Solenopsis
Anafilaxia alergica IgE-mediata la latex
Anafilaxia alergica IgE-mediata la lichid seminal
Anafilaxia alergica IgE-mediata la medicamente/agenti terapeutici
• medicamente haptene cu greutate moleculara mica
• beta-lactamine (peniciline, cefalosporine, carbapenemi),
• tetracicline, sulfonamide
• miorelaxante periferice depolarizante derivate de colina: suxametonium
miorelaxante periferice (blocante neuromusculare) nondepolarizante
derivati de amoniu cuaternar: pancuronium, vecuronium, atracurium
(pot produce anafilaxie si prin activare mastocitara nonimunologica)
• protamina (poate produce anafilaxie si prin activare mastocitara / complement)
• agenti terapeutici proteici cu greutate moleculara mare
• hormoni: insulina, ACTH;
• enzime; streptokinaza, chimopapaina, asparaginaza
• extracte alergenice din vaccinuri (si cele pentru testare cutanata)
• antiser policl. imunosup.: globulina antilimfocitara de cal/antitimocitara de iepure
antiser heterolog antitoxine: antitoxina de cal - antivenin, botulinica, difterica etc
Anafilaxia alergica non-IgE-mediata prin activarea complementului
• transfuzii sange, plasma (Ac IgG, rar IgE, anti-IgA pre-existenti)
• Ig normale umane (mai ales la cei cu deficit de IgA)
• la substituenti plasmatici de volum de tip dextrani (sau anafilaxie nonalergica)
Anafilaxia indusa de efort nu apare predictibil la fiecare stimul
• medicatia profilactica nu e utila pentru prevenirea anafilaxiei induse de efort
• anafilaxia indusa de efort-asociata cu alimentatia
(efort postprandial, 2-4h, sau uneori preprandial)
• mai frecventa la femei, in peste 60% din cazuri la persoane < 30 ani
• evitarea efortului postprandial
(este probabil ca pacientul sa poata ingera alimentul incriminat
daca nu face efort fizic cateva ore postprandial;
pacientul poate efectua efort fara simptome
daca alimentul incriminat nu a fost consumat inainte de efort)
• trusa de urgenta cu adrenalina autoinjectabila si card de avertizare

4
 Anafilaxia nonalergica la agenti medicamentosi
• activatori mastocitari nonimunologici
• opioizi analgezici (morfina), rar antitusivi (codeina), antidiareici (loperamida)
• anestezice generale opioide (fentanil)
• anestezice generale (narcotice) nebarbiturice (propofol) - si prin act. compl.
• anestezice generale (narcotice) barbiturice (tiopental) - si prin act. compl si IgE
• antiinfectioase: vancomicina, fluorochinolone (sau act. compl), amfotericina B
• antineoplazice: bleomicina, carboplatin, etoposid,
paclitaxel si ciclosporina i.v. datorita excipient ulei de ricin polioxietilat
• modulatori ai metabolismului acidului arahidonic (inhibitori potenti COX-1)
• derivati ai acidului salicilic: acidul acetilsalicilic (aspirina)
• derivati ai acidului acetic: indometacin, diclofenac
• derivati ai acidului propionic: ibuprofen, naproxen, ketoprofen
Anafilaxia nonalergica la agenti de diagnostic
• prin activare mastocitara neimunologica substante de radiocontrast iodate
in special cele ionice, cu osmolaritate inalta (ex. amidotrizoatul de sodiu)
Tratamentul anafilaxiei
Solicitarea promptă a serviciului de urgență/echipei de resuscitare a spitalului
Poziționarea pacientului în decubit dorsal sau în poziție confortabilă, de siguranță,
membre inferioare ridicate (schimbarea bruscă a poziţiei în ortostatism poate fi fatală)
Masuri esentiale pentru sustinerea vietii (faza initiala a resuscitarii cardiopulmonare)
A = Airway Asigurarea permeabilității căilor aerifere
B = Breathing Asigurarea ventilației
C = Circulation Asigurarea circulației

Tratamentul farmacologic
 Adrenalină (epinefrină)
 Antihistaminic H1 cu instalare rapida a efectului,
 Glucocorticosteroid parenteral (hidrocortizon sau metilprednisolon, doze adecvate),

Antihistaminic H2 parenteral, după caz.

Administrare suplimentară, dacă este necesar, de oxigen 6-8 L/min
Abord venos (canula i.v.) cu fluide administrate i.v., la nevoie se pot administra
L de soluţie salină 0,9% rapid (5-10 mL/kg in primele 5-10 min la adult şi 10 mL/kg la copil
Inițierea măsurilor de resuscitare cardiorespiratorie, la orice moment, dacă este necesar

5
Tratamentul farmacologic de primă linie în anafilaxie este adrenalina
adrenalina soluţie 1:1000 (1 mg/mL) administrată i.m. în regiunea anterolaterala mijlocie a coapsei
în muschiul vastus lateralis (calea i.m. este preferata celei s.c. pentru tratamentul initial al anafilaxiei)
doza 0,01 mg/kgC, maxim 0,5 mg la adult sau 0,3 mg la copil (cu înregistrare moment administrare doză)
repetat la nevoie la 5-15 min., după caz (majoritatea pacienților răspund la 1-2 doze)

Acest tratamentul farmacologie de prima linie reprezentat de administrare de adrenalină (epinefrină) se face:
• fie prin autoadministrare i.m. imediată de către pacient cu dispozitiv special de autoadministrare
• fie i.m. (sau mai rar i.v.) de către personalul medical de urgență, care va avea grija să obțină cât mai
rapid și acces i.v. și prelevare sânge pentru determinare triptaza serică (primele ore)

Dispozitive de autoadministrare a adrenalinei

 EpiPen 300 micrograme soluţie injectabilă în stilou preumplut cu adrenalină
pentru auto-administrare intramusculară în regiunea antero-laterală a coapsei, nu în regiunea fesieră,
(conceput pentru a fi injectat prin îmbrăcăminte sau direct prin piele) la
adulți, adolescenți și copii cu greutate de peste 30 kg:
o doză administrată intramuscular de îndată ce simptomele de anafilaxie sunt recunoscute.
o injecţie suplimentară poate fi administrată după aproximativ 5-15 min, dacă este necesar

Utilizare Epipen: Se ia auto-injectorul în mână, cu degetul mare mai aproape de capacul de siguranţă, cu
cealaltă mână se scoate capacul de siguranţă; se ține EpiPen la o distanţă de circa 10 cm distanţă de partea
exterioară a coapsei, capătul cu acul protejat va fi îndreptat spre aceasta. Se înfige ferm în partea exterioară a
coapsei, astfel încât EpiPen auto-injector să fie la un unghi drept și se ține ferm în loc timp de 10 secunde.

 EpiPen 150 micrograme soluţie injectabilă în stilou preumplut cu adrenalină

Copiii cu greutate 15-30 kg: doza uzuală 150 micrograme pentru utilizare intramusculară, similar ca la adult

6
7