INSPECTORATUL DE POLIȚIE AL JUDEȚULUI MEHEDINȚI

-SERVICIUL RUTIER-
-Domnului șef de serviciu-

Subsemnatul(a)_____________________________,fiul/fiica lui________________și
________________,născut(a) la data de_________________,în_____________________județul____
_________________,domiciliat(a)in localitatea___________________________str._________________
nr.____apt.____,județul________________posesor al actului de identitate/pașaport seria_____________
nr.____________,eliberat de poliția_______________________C.N.P.___________________________
în temeiul art.221 din Regulamentul de aplicare a O.U.G. nr.195/2002, completat si modificat, formulez
următoarea,

CERERE

La data de______________,în timp ce conduceam autovehiculul cu numărul de

înmatriculare _______________________, pe (mentionați drumul public
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
și am fost oprit de către un agent constatator care m-a sancționat contravențional cu suma
de_____________lei.
Cu această ocazie a fost dispusă și măsura suspendării permisului de conducere auto pe termen de______
zile.
Am achitat/nu am achitat amenda.
Am depus/ nu am depus contestație la procesul verbal de constatare a contravenției
seria____Nr._________________.
La data de_______________am promovat testul de verificare a cunoașterii regulilor de
circulație.
Față de cele expuse mai sus, vă rog să-mi aprobați reducerea perioadei de suspendare a
permisului de conducere auto la_______zile.
Alăturat anexez in copie următoarele acte:
-proces-verbal de constatare a contravenției;
-dovada înlocuitoare a permisului de conducere seria______nr.___________;
-carte de identitate(Xerox);
-chitanța de achitare a amenzii contravenționale;

Vă multumesc anticipat.

Data____________ Semnătura____________