www.nature.

com/scientificreports

DESCHIS Starea diabetului afectează

modificările pe termen lung ale
cariilor coronale - STUDIU NAVĂ
Julia Schmolinsky1, Thomas Kochre1 , Wolfgang Rathmann2, Henry
*
Völzke3,4, Christiane Pink1 & Birte Holtfreter1
Am estimat efectele diabetului zaharat și ale controlului metabolic asupra schimbării pe termen lung a
cariilor coronale și a stării de restaurare folosind date de urmărire de 11 ani din studiul de sănătate pe
bază de populație din Pomerania. Au fost incluse datele a 3731 de participanți cu informații de referință
și 11 și 5 ani de monitorizare. Diabetul a fost definit prin diagnosticul sau consumul de medicamente
care scad glucoza sau hemoglobina A1c (HbA1c) ≥6.5% sau prin consumul de glucoză din sânge ≥11.1
mmol/l. Starea diabetului zaharat a fost definită ca nefiind diabet zaharat (HbA1c < 6.5% sau glucoză
din sânge fără post <11.1 mmol/l), subiecți cu diabet zaharat cunoscut sau nedetectat și HbA1c ≤ 7%
(diabet zaharat bine controlat) și subiecți cu diabet zaharat cunoscut sau nedetectat și HbA1c > 7%
(diabet zaharat slab controlat). Starea cariilor a fost evaluată clinic utilizând metoda cu jumătate de
gură și a fost determinat indicele suprafețelor umplute lipsă putrede (DMFS) și scorurile componentelor
acestuia. Au fost evaluate modelele mixte liniare ajustate la Covariate. Ratele de schimbare în DMFS
au fost semnificativ mai mari la subiecții cu diabet zaharat slab controlat în comparație cu subiecții fără
diabet zaharat. Subiecții cu diabet zaharat slab și bine controlat au avut rate semnificativ mai mari în
schimbare în suprafețele lipsă (SM) în comparație cu subiecții fără diabet zaharat. Pentru DFS, ratele în
schimbare au fost semnificativ mai mici pentru subiecții cu diabet zaharat bine controlat și mai mare
pentru subiecții cu diabet zaharat slab controlat în comparație cu subiecții fără diabet zaharat. În mod
concordat, toate ratele în schimbare a crescut proporțional cu nivelurile HbA1c. Efectele au fost chiar
mai pronunțate la subiecții cu diabet zaharat de durată ≥5 ani. Subiecții cu diabet zaharat slab
controlat prezintă un risc mai mare de progresie a cariilor în comparație cu subiecții fără diabet zaharat,
în special în cazul unei durate mai lungi a bolii.

În prezent, diabetul zaharat (DM) are o prevalență globală de 8.8% care afectează 415 milioane de adulți, iar
prevalența sa este estimată să crească la 10.4% (642 milioane de persoane) până în 20401. Pentru Europa,
Germania a avut al doilea cel mai mare număr de persoane cu DM (6.5 milioane). DM este o tulburare
metabolică a etiologiilor multiple care duce la hiperglicemie cronică prin defecte în secreția de insulină,
acțiunea insulinei sau both2. DM tip 2 variază de la predominant rezistența la insulină cu deficit de insulină
relativă la un defect predominant secretoriu cu sau fără rezistență la insulină.
Caria dentară este un proces care rezultă dintr-un dezechilibru între re- și demineralizarea substanței
dentare cauzată de microorganismele acidofile orale în prezența unor cantități mari de zahăr și substrat de
amidon3. La subiecții susceptibili la carii, un debit scăzut, o valoare mai mică a pH-ului și o compoziție
minerală mai mică în salivă sunt asociate cu o remineralizare mai scăzută. Într-adevăr, aceste carii creșterea
proprietăților salivei sunt în continuare afectate la pacienții cu DM tip 2 în comparație cu controalele fără
diabete4. Astfel, poate fi imaginabilă o asociere între DM și cariile coronale.
Până în prezent, nu există dovezi clare că cariile dentare sunt legate de DM. Studiile clinice publicate anterior au
avut un caracter predominant redus, transversal și au raportat rezultate neconcludente. În timp ce unii au raportat
niveluri mai ridicate ale numărului de suprafețe sau dinți putreziți, absenți sau umpluți (indicele DMFS sau DMFT)
–11
sau componentele acestuia la pacienții cu diabet zaharat în comparație cu persoanele fără diabet4 , alții nu au găsit
–20
diferențe semnificative12 .

1Unitatea
de Periodontologie, Departamentul de stomatologie restaurativă, Periodontologie, Endodontologie,
și stomatologie preventivă și pediatrică, Universitatea de Medicina Greifswald, Greifswald, Germania.
2german 3Institute
diabet Center, Institutul pentru Biometrics și Epidemiologie, Düsseldorf, Germania. for
4Centrul german
Community Medicine, University Medicine Greifswald, Greifswald, Germania. de cercetare
diabet, site-ul Greifswald, Greifswald, Germania. *e-mail: birte.holtfreter@uni-greifswald.de
1
În plus, doar câteva studii au abordat problema dacă controlul zahărului din sânge are un impact asupra
carilor7-10,21, cu rezultate pozitive dispersate în studii clinice mice7,8 ,10. Studiul de examinare a sănătății și
nutriției naționale coreene, bazat pe populație, a raportat o prevalență semnificativ mai mare a cariilor
netratate la subiecții cu diabet necontrolat în comparație cu subiecții metabolici sănătoși 21. Cu toate acestea,
cele mai multe dintre aceste studii clinice care asociază diabetul cu cariile au fost de slabă calitate,
sensibilitate ridicată la prejudecată și cu dimensiuni totale ale probelor mai mici de 300 de subiecți, sugerând
că majoritatea studiilor au fost potențial subalimentate. În consecință, sunt necesare studii clinice și
epidemiologice de mari dimensiuni bine concepute pentru a îmbunătăți gradul de expunere.
Astfel, am investigat efectele pe termen lung ale nivelului de diabet și hemoglobinei A1c (HbA1c) asupra
ratelor de schimbare a variabilelor cariilor coronale folosind date de urmărire de 11 ani din studiul sănătății în
Pomerania (NAVĂ). Am aplicat modele mixte, care au o putere mai mare, cu rezultate continue în comparație
cu modelele de regresie liniară și încorporează în mod explicit modificări inter-individuale și intra-
individuale22. Pentru a estima efectele pe termen lung, se estimează termenii de interacțiune între expunere și
timp; acestea corespund modificărilor pe termen lung ale variabilelor rezultate în funcție de expunere. Este
important de menționat că aceasta este prima anchetă care utilizează date prospective bazate pe populație, cu
scară largă.

Materiale și metode
Studiu de sănătate în Pomerania. NAVA este un studiu bazat pe populație în nord-estul Germaniei, cu
examinări de referință efectuate între 1997 și 200123. A fost adoptată o eșantionare a grupului în două etape. În
primul rând, dintre cele trei districte, trei orașe și douăsprezece orașe au fost selectate, iar dintre orașele mici ( <1500
locuitori), 17 din 97 au fost extrase la întâmplare. În al doilea rând, din fiecare dintre comunitățile selectate subiecții
au fost atrași la întâmplare, proporțional cu dimensiunea populației și stratificați în funcție de vârstă și sex. În
comunitățile Greifswald, Stralsund, Anklam și 29 din regiunea înconjurătoare a fost extras un eșantion de 7006 de
persoane, cu vârste cuprinse între 20 și 79 de ani, cu câte 292 din fiecare sex în fiecare dintre cele 12 straturi de
vârstă de cinci ani. Au fost 741 de căderi neutre (126 au murit, 615 au plecat) și cinci au avut probleme medicale
severe. Dintre aceste 6265 de subiecți eligibili, 4308 au participat în cele din urmă la studiul de referință (NAVA-0),
inclusiv 2193 de femei, ceea ce corespunde unui răspuns de 68.8%. Acțiunile subsecvente de 5 ani (NAVA-1) au
fost efectuate între 2002 și 2006, cu 3,300 de participanți. În perioada 2008-2012, s-a efectuat monitorizarea pe 11
ani cu 2333 de participanți (NAVA-2). Protocolul de studiu a fost aprobat a priori de către Comitetul de etică al
Universității din Greifswald, și a fost obținut consimțământul scris în cunoștință de cauză de la fiecare participant.
Studiul a fost efectuat în conformitate cu orientările și reglementările relevante.

Examinarea cariilor. Defectele carioase, umpluturile, cariile secundare și dinții lipsă au fost înregistrați
prin suprafață (ocluzală, mezală, distală, vestibulară, orală), cu excepția dinților înțelepciunii. Deoarece
examinările cu gura plină consumă prea mult timp, subiecții au fost examinați în conformitate cu metoda cu
jumătate de gură de pe partea dreaptă sau stângă la subiecți alternați. Acest lucru este rezonabil, deoarece
distribuția intra-orală a cariilor se poate presupune a fi simetrică între partea stângă și partea dreaptă24,25.
Cariile coronale au fost identificate vizual cu ajutorul unei sonde parodontale (NAVA-0/2: PCP-11; NAVA-1:
PCF-2; HU-Friedy, Chicago, il, SUA) conform criteriilor OMS 26. Pentru a defini experiența cariilor
coronale, au fost determinate indicele suprafețelor umplute lipsă putrede (DFMS), numărul suprafețelor
putrede sau umplute (DFS) și numărul suprafețelor lipsă (MS). Trebuie remarcat faptul că cariile coronale au
fost înregistrate conform metodei cu jumătate de gură. Astfel, scorurile menționate în acest manuscris trebuie
dublate în comparație cu alte studii care au aplicat înregistrări full-mouth. Pentru a preveni prejudecată
asociată cu extracția dinților la calcularea DFS, suprafețele au fost reduse la cele reținute pe parcursul tuturor
celor trei examinări.
Examenele dentare au fost efectuate de dentiști instruiți și autorizați. Pe parcursul studiului, au fost
efectuate exerciții de calibrare la fiecare 6 până la 12 luni asupra persoanelor care nu au legătură cu studiul.
Pentru NAVA-0, acordul intra- și inter-examinator a fost de 100%. Pentru NAVA-1 și NAVA-2, kappas intra-
rater au fost 0.95–0.99 și, respectiv, 0.83–1.00, în timp ce kappas inter-rater au fost 0.91–0.99 și, respectiv,
0.72–1.00.

Examinarea parodontala LA NAVA-0. Adâncimea de sondare (PD) și nivelurile clinice de atașare

(CAL) au fost înregistrate la patru locuri pe dinte (distobucal, metiobutal, midbucal, midpalatinal/midlingual)
folosind o sondă parodontală (PCP-11, HU-Friedy, Chicago, il, SUA). Măsurătorile au fost efectuate în
conformitate cu metoda cu jumătate de gură alternativ pe partea stângă și pe partea dreaptă, cu excepția
molarilor a treia și rotunjite matematic la milimetrul cel mai apropiat.

Evaluarea stării diabetului zaharat. HbA1c a fost măsurat prin cromatografie lichidă de înaltă
performanță (NAVĂ-0: Diamant, Bio-Rad 7 Laboratories, Hercules, California, SUA; NAVA-1: ClinRep
HbA1C, ReCiPe Chemicals Instruments GmbH, München, Germania; NAVA-2: Analizor diamant; Bio-Rad,
München, Germania). La NAVA-0 și NAVA-1, s-a măsurat glucoză serică fără post cu un analizor Hitachi
717 (Roche, Mannheim, Germania) în timp ce la NAVA-2 a Dimension Vista 500 sistem analitic (Siemens
AG, Erlangen, Germania) a fost utilizat. Diabetul zaharat cunoscut sau detectat a fost definit ca fiind
diagnosticul sau aportul medicului autoraportat de medicamente care scad glucoza [Sistemul de clasificare
chimică terapeutică anatomică (ATC) codul A10] sau hemoglobina gly-catenată (HbA1c) concentrații de
≥6.5% (≥47.54 pichimol/mol)27 sau ser fără post >glucoza 11.1 mmol/l28. Durata diabetului zaharat cunoscut
(definit ca diagnosticul sau consumul de medicamente care scad glucoza (codul ATC A10) al medicului care a
făcut autoraportarea) a fost clasificată ca fiind mai mică sau cel puțin cinci ani, conform informațiilor din
interviu.
Ca variabile de expunere, i) o variabilă categorică, denumită „stare a anieticilor”, care combină informații
privind diabetul zaharat cunoscut sau detectat cu niveluri HbA1c: nici un diabet zaharat cunoscut sau detectat
(nici un diabet zaharat), diabet zaharat cunoscut sau detectat cu HbA1c Saliked Saliked Saliked 7% (diabet
zaharat bine controlat), sau diabet zaharat cunoscut sau detectat cu HbA1c Saliked> paliked 7% (diabet
zaharat slab controlat) și ii) nivelurile de HbA1c continuu în timp ce ajustarea pentru diabet zaharat cunoscut
au fost utilizate.
Figura 1. Diagrama care indică criteriile de excludere și numărul și tipul datelor lipsă pentru eșantionul DMFS.
NAVĂ, studiu de sănătate în Pomerania; T1DM, diabet zaharat de tip 1; DMFS, suprafețe putrede, lipsă, umplute.
*pentru cel puțin un covariat.

Măsurători Covariate. Datele privind comportamentul de referință și socio-economice au fost extrase dintr-un
interviu asistat de calculator. Educația școlară a fost definită ca <10/10/>10 ani. Starea de fumat a fost definită ca
fumatul interzis/anterior/curent. Informații privind vizita dentară în ultimele 12 luni, au fost colectate frecvența
periajului dinților (<versus ≥2 ori/zi) și utilizarea dispozitivelor de îngrijire interdentare (flocantă, bețe dentare,
picături de dinți, perii interdentare). Circumferința taliei a fost măsurată până la cel mai apropiat 0.1 cm cu ajutorul
unei benzi inelastice.

Eșantion de studiu. Subiecții cu diabet zaharat de tip 1 la nivelul de bază (N pnel= pnel 8), subiecții fiind edentulați
la nivelul de bază (N pneze= pnel 498) și subiecții cu date covariate lipsă la nivelul de bază (N pneze= pnpnel 67) au fost
excluși (Fig. 1). Apoi, luând în considerare fiecare dintre cele trei examinări separat, subiecții cu date lipsă pentru starea
diabetului sau DMFS au fost excluși. În cele din urmă, pentru fiecare examinare, au fost lăsate pentru analize 3731, 2851 și,
respectiv, 2028 subiecți.

Analize statistice. Pentru variabilele continue s-au raportat mijloace cu deviații standard (SDS) și, dacă
este cazul, medii cu 75% și 25% cuantile. Distribuțiile relative ale frecvenței au fost calculate pentru variabile
categorice. Testele Chii- squared sau Kruskal-Wallis au fost efectuate pentru a detecta diferențele de
distribuție între grupurile definite de starea diabetului.
Modelele liniare cu efecte mixte (subiect, timp), cu interceptări și pante aleatorii de-a lungul timpului între
subiecți, și s-au efectuat erori standard solide pentru a estima efectele longitudinale ale variabilelor de expunere
-31
asupra rezultatelor varni-ables29 . Modelele mixte utilizează toate datele disponibile în cadrul vizitelor și
gestionează flexibilitatea datelor lipsă.30 Varierea timpului a variabilelor rezultate a fost modelată ca variabile
dependente. Pentru toate modelele, partea de factori ficși a inclus niveluri de referință pentru Confondatori, precum
și niveluri de referință și de monitorizare a variabilelor de expunere, timp de urmărire și termenul de interacțiune
între variabila de expunere și timp31. Prin includerea în timp a termenului de interacțiune între variabila de expunere
și timp, se identifică diferențele în funcție de expunere în ceea ce privește ratele de modificare a variabilelor funcției
renale. Orele de examinare (denumite „timp”) au fost determinate ca fiind exact ani (cu zecimale) de la începutul
NAVEI-0. Pe baza cunoștințelor clinice anterioare, au fost incluse confondatorii vârsta (modelată ca caneluri cubice
restricționate cu patru noduri), sexul, educația școlară, fumatul, parteneriatul, circumferinta taliei (modelata liniar),
vizita dentara in ultimele 12 luni, curatirea interdentara si frecventa perierii dintilor.
S-au raportat coeficienți de regresie liniară (B) sau raporturi de cote (SAU) cu intervale de încredere de
95% (CIS). Termenii de interacțiune dintre variabila de expunere și timp pot fi interpretați ca diferențe în
funcție de expunere în ceea ce privește ratele de modificare a variabilelor cariilor în timp31. S-au calculat
combinații liniare post-hoc de coeficienți pentru ratele de schimbare (suprafețe pe an). Pentru ilustrarea
grafică, au fost calculate predicțiile bazate pe modele (numai pentru partea fixă) ale nivelurilor de rezultate
pentru toate nivelurile fixe ale variabilelor de expunere, în timp ce ajustarea pentru variabilele rămase din
model a fost calculată. Modificările de efect în funcție de vârstă și sex au fost testate și s-a constatat că nu sunt
semnificative. Ca analize de sensibilitate, toate modelele au fost repetate cu stratificare pe durata diabetului
(<5 și ≥5 ani).
Valorile p cu două fețe ale pactelor < pactelor 0.05 au fost considerate semnificative din punct de vedere
statistic. Toate analizele au fost efectuate folosind Stata/ se 14.232 și R 3.4.433.
Rezultate
Caracteristicile subiectului. La baza (NAVA-0), 3402 de subiecți nu aveau diabet, în timp ce 185 și 144
aveau diabet zaharat bine sau slab controlat (tabelul 1). La 68.9% și 79.8% dintre subiecții cu diabet zaharat bine
controlat sau slab controlat, respectiv, au fost observate durate de diabet de ≥5 ani. Timpul mediu de urmărire de la
începutul NAVEI 0 a fost de 12 ani în toate cele trei grupuri. Subiecții cu diabet zaharat au fost mai în vârstă, mai
des bărbați, mai rar foarte mult

fumători educați, mai puțin des actuali, și mai des prezentat cu adipozitate centrală în comparație cu subiecții
fără diabet zaharat. La NAVA-1 și NAVA- 2, procentele subiecților edentulați cu diabet zaharat (indiferent de
nivelul lor HbA1c) au fost dublate în comparație cu subiecții fără diabet zaharat (p-pent < pent 0.05 pentru
NAVA-1). Toate variabilele cariilor au fost semnificativ diferite între cele trei grupuri pentru toate
examinările (p pnel< pnal 0.05). Pentru subiecții cu diabet zaharat (indiferent de nivelul lor HbA1c), au fost
observate cele mai înalte niveluri de DMFS și MS, dar cele mai scăzute niveluri de DFS. Cu toate acestea, ar
trebui remarcat faptul că i) numărul de subiecte diferite în cadrul examinărilor și ii) distribuțiile variabile în
cadrul grupurilor au fost foarte confundate, de exemplu, de vârstă.
Dacă sunt stratificate în funcție de vârstă (tabelul 2), diferențele dintre grupuri erau încă evidente, iar SM,
DFS și numărul de dinți difereau semnificativ între cele trei grupe pentru cele două grupe de vârstă mai mari
(p-kisp< pel 0.05). Pentru subiecții cu diabet zaharat slab controlat cele mai mari niveluri de SM, dar cele mai
mici niveluri de DFS au fost observate (datorită numărului mai mic de suprafețe expuse). Rețineți că numărul
persoanelor cu vârste cuprinse între 20 și 39 ani cu diabet zaharat a fost prea mic pentru a detecta orice
diferențe.

Efectele stării diabetului asupra schimbării pe termen lung a variabilelor cariilor.

Modificările pe termen lung ale variabilelor cariilor au fost semnificativ diferite în funcție de starea diabetului
(tabelul 3 și fig. 2A-C). La starea inițială, nu au fost găsite diferențe semnificative față de subiecții fără diabet
(tabelul 3 și fig. 2A). Dar, cu 0.716 suprafețe pe an pentru indicele DMFS (95% ci 0.552 - 0.880), numai subiecții cu
diabet zaharat slab controlat au avut rate de progresie DMFS mai mari statistic relevante în comparație cu subiecții
fără diabet zaharat (0.473 suprafețe pe an, 95% ci 0.378 - 0.569), Dar, de asemenea, în comparație cu subiecții cu
diabet zaharat bine controlat (0.473 suprafețe pe an, 0.378% ci 0.569 la 95; p nal = nal 0.01 de la teste post-hoc).
 Subiecții cu diabet zaharat bine controlat nu au prezentat diferențe semnificative în starea inițială și nici în ratele de
schimbare în comparație cu subiecții fără diabet zaharat.
Având în vedere DFS (tabelul 3 și Fig. 2B), subiecții cu diabet zaharat slab controlat au avut valori semnificativ
mai mici DFS comparativ cu subiecții fără diabet zaharat la starea inițială (B pase= pase−1.024, 95% ci -1.837 la
-0.211). Comparativ cu subiecții fără diabet zaharat (0.337 suprafețe pe an, 95% ci 0.318 la 0.356) ratele de
schimbare au fost semnificativ (p pent= pent 0.009) mai mici pentru subiecții cu diabet zaharat bine controlat (0.259
suprafețe pe an, 95% ci 0.203 la 0.315), Dar numai Borderline semnificativ (p pjumătate= pent 0.06) mai mare
pentru subiecții cu diabet zaharat slab controlat (0.426 suprafețe pe an, 95% ci 0.334 la 0.519). Diferențele în ratele
de schimbare între subiecții cu diabet zaharat bine și slab controlat au fost semnificative statistic (p pactelor =
pactelor 0.003; din teste post-hoc).
Pentru componenta MS (tabelul 3 și Fig. 2C), nivelurile de referință ale SM nu diferă în mod semnificativ pentru
subiecții cu diabet zaharat în comparație cu subiecții fără diabet zaharat. În ceea ce privește ratele de schimbare,
subiecții cu diabet zaharat slab controlat (0.586 suprafețe pe an, 0.417% ci 0.755 la 95; p pnal = pent 0.008) și
subiecții cu diabet zaharat bine controlat (0.468 suprafețe pe an, 95% ci 0.360 la 0.576; p pase = pase 0.04) a avut
rate semnificativ mai mari de schimbare în comparație cu subiecții fără diabet zaharat (0.353 suprafețe pe an, 95% ci
0.328 la 0.378). Diferențele în ratele de schimbare între subiecții cu diabet zaharat bine și slab controlat au fost
statistic nesemnificativi (p pactelor= pactelor 0.24; din teste post-hoc).
Când subiecții cu diabet zaharat au fost limitați la cei cu diabet zaharat cu durate de ≥5 ani, diferențele în
ratele de schimbare au fost, în general, mai pronunțate. Cu 0.743 suprafețe pe an pentru indicele DMFS (95%
ci 0.546 - 0.939), subiecții cu diabet zaharat slab controlat au avut rate de progresie DMFS relevante mai mari
în comparație cu subiecții fără diabet zaharat. Pentru DFS, ratele de schimbare au fost semnificativ mai mici
pentru subiecții cu suprafețe bine controlate (0.255 suprafețe pe an, 0.184% ci 0.326 la 95) și semnificativ mai
mari pentru subiecții cu diabet zaharat slab controlat (0.474 suprafețe pe an, 0.361% ci 0.587 la 95) în
comparație cu subiecții fără diabet zaharat (0.337 suprafețe pe an, 0.318% ci 0.356 - 95). Pentru componenta
SM, ratele de schimbare au fost mai mari (deși cu semnificație limită; p pisal = pent 0.06) pentru subiecții cu
suprafețe bine controlate (0.488 suprafețe pe an, 0.348% ci 0.628 până la 95) și diabet slab controlat (0.537
suprafețe pe an, 95% ci 0.437 până la 0.726) în comparație cu subiecții fără diabet zaharat (0.351 suprafețe pe
an, 95% ci 0.326 până la 0.376).
Când subiecții cu diabet zaharat au fost limitați la cei cu o durată de diabet zaharat <5 ani (tabelul 3), diferențele de rate
de schimbare au fost mai mici și nu au fost semnificativ diferite între grupuri pentru toate cele trei variabile ale cariilor.

HbA1c și schimbarea pe termen lung a variabilelor cariilor. Evaluarea efectelor liniare ale nivelurilor
HbA1c modelate continuu asupra variabilelor cariilor (tabelul 4 și Fig. 2D-F) a arătat că ratele de schimbare au crescut
proporțional cu creșterea nivelurilor HbA1c pentru indicele DMFS (B pent= pent 0.046, 0.014% ci 0.078 la 95) și
componenta MS (B pant= pent 0.053, 95% ci 0.017 la 0.088), adică cu cât este mai mare nivelul HbA1c, Cu cât rata de
schimbare a fost mai mare atât în indicele DMFS, cât și în componenta MS. În detaliu, pentru un HbA1c de 3.7, 5.4 și
7.1%, DMFS a progresat cu 0.408, 0.487 și, respectiv, 0.566 suprafețe pe an (Fig. 2D). În consecință, pentru un HbA1c de
3.7, 5.4, și 7.1%, componenta SM a progresat cu 0.275, 0.365, 0.455 suprafețe pe an, respectiv (Fig. 2F). Având în vedere
DFS, nu au fost observate diferențe semnificative din punct de vedere statistic în ceea ce privește ratele de modificare în
funcție de nivelurile HbA1c (p pactelor= pactelor 0.15, tabelul 4 și fig. 2E).
Restricționarea subiecților cu diabet zaharat la cei cu durata ≥5 ani, diferențele în ratele de schimbare au
fost mai pronunțate. Ratele de schimbare au crescut proporțional cu creșterea nivelurilor HbA1c pentru
indicele DMFS (B pnel= pnel 0.059, 95% ci 0.024 la 0.094), DFS (B pent= pnel 0.027, 95% ci 0.002 la
0.051), și componenta MS (B pneze= pnel 0.056, 95% ci 0.018 la 0.094).
Discuție
Din cunoștințele noastre, acesta este primul studiu prospectiv pe scară largă, bazat pe populație, care evaluează
efectele pe termen lung ale stării diabetului zaharat și nivelurile HbA1c asupra progresului cariilor. Ratele de
schimbare a indicelui DMFS și a componentei MS au fost semnificativ mai pronunțate la subiecții cu diabet zaharat
slab controlat comparativ cu subiecții fără diabet zaharat; De asemenea, ratele de schimbare a indicelui DMFS și
DFS au fost semnificativ mai pronunțate la subiecții cu diabet zaharat slab controlat comparativ cu subiecții cu diabet
zaharat bine controlat. În plus, comparând subiecții cu diabet zaharat bine controlat cu subiecți fără diabet zaharat,
ratele de schimbare au fost mai puțin pronunțate pentru DFS. De asemenea, ratele de progresie au fost semnificativ
mai mari la subiecții cu niveluri mai ridicate HbA1c pentru DMFS
4
 Starea de diabet zaharat de referință
Subiecte fără Subiecte cu bine.. Subiecți cu probleme
diabet zaharat diabet zaharat
N total diabet zaharat controlat controlat
Covariatele de referință
N 3731 3402 185 144
Vârsta, anii 3731 46.3:1-1-15.1 63.9:1-1-10.7 60.4 ± 11.0*
Sexul masculin 3731 47.6 % 61.1 % 62.5%*
Diabet zaharat cunoscut (da) 3731 — 66.5 % 79.9%*
HbA1c, % 3731 5.2:1-1-0.5 6.3:1-1-0.7 8.5 ± 1.2*
HbA1c, mmol/mol 3731 33.3:1-1-5.9 45.0:1-1-7.3 69.2 ± 13.3*
Durata diabetului zaharat (numai subiecții cu diabet
zaharat) 233
<5 ani. — 31.1 % 20.2 %
≥5 ani. — 68.9 % 79.8 %
Educație școlară 3731
<10 ani. 31.1 % 66.0 % 69.4 %
10 ani. 50.3 % 24.3 % 18.8 %
> 10 de ani. 18.6 % 9.7 % 11.8%*
Starea de fumat 3731
Niciodată fumător 35.7 % 36.7 % 39.6 %
Ex-fumător 31.3 % 44.3 % 46.5 %
Fumător curent 33.0 % 18.9 % 13.9%*
Parteneriat (da) 3731 76.6 % 77.8 % 77.8 %
Circumferința taliei, cm 3731 87.4:1-1-13.6 99.1:1-1-12.5 101.9 ± 14.0*
Vizita dentara in ultimele 12 luni (da) 3731 89.4 % 88.1 % 81.9%*
Frecvența perierii dinților ≥2 ori/zi (da) 3731 84.3 % 71.4 % 66.7%*
Îngrijire stomatologică (da) 3731 36.0 % 22.2 % 26.4%*
Adâncime medie de sondare, mm 3686 2.49:1-1-0.71 2.87:1-1-0.99 3.08 ± 1.05*
Nivelul mediu al atașamentului, mm 3521 2.47:1-1-1.80 4.12:1-1-1.95 4.34 ± 2.08*
Edentulism (da)
NAVA-1 2851 1.8 % 5.3 % 6.0%*
NAVA-2 2028 3.4 % 6.5 % 6.5 %
Timp de la începutul NAVEI-0, ani.
NAVA-0 3731 1.5:1-1-0.8 1.5:1-1-0.8 1.4:1-1-0.9
NAVA-1 2851 6.7:1-1-1.0 6.7:1-1-0.9 6.5:1-1-1.0
NAVA-2 2028 12.4:1-1-1.2 12.5:1-1-1.1 12.4:1-1-1.3
DMFS
NAVA-0 3731 32.0:1-1-16.9 43.5:1-1-14.9 41.0 ± 17.2*
NAVA-1 2851 34.2:1-1-16.9 42.7:1-1-17.1 44.4 ± 16.5*
NAVA-2 2028 35.8:1-1-16.6 42.8:1-1-16.9 41.0 ± 17.0*
SM
NAVA-0 3731 17.2:1-1-17.3 32.9:1-1-18.5 32.7:1-1-18.7
10 (5; 26). 33 (15; 51). 34 (17; 50)
NAVA-1 2851 18.1:1-1-17.9 31.3:1-1-20.7 35.0:1-1-19.6
10 (5; 28). 28 (15; 52). 35 (20; 52)
NAVA-2 2028 18.0:1-1-18.0 28.7:1-1-20.3 27.3:1-1-21.4
10 (5; 25). 25 (10; 47). 24 (9; 47)
DFS
NAVA-0 3731 13.5:1-1-9.1 9.6:1-1-9.0 6.8 ± 6.8*
NAVA-1 2789 15.6:1-1-9.3 11.2:1-1-9.1 9.4 ± 7.9*
NAVA-2 1938 18.5:1-1-9.6 15.6:1-1-9.5 14.8 ± 9.2*
Număr de dinți

NAVA-0 20.6:1-1-7.3 14.0:1-1-8.1 13.9:1-1-8.1

3731
23 (17; 26). 15 (6; 22). 13 (7; 21)
NAVA-1
20.2:1-1-7.6 14.5:1-1-8.8 13.0:1-1-8.8
2851
23 (17; 26). 17 (6; 22). 13 (5; 21)
NAVA-2 20.2:1-1-7.6 15.7:1-1-8.5 16.1:1-1-9.3
2026
23 (17; 26). 18 (9; 23). 18 (8; 24)

Tabelul 1. Caracteristicile de bază în funcție de starea de diabet zaharat de bază (N-a-1= a-1) 3731; Studiu
de sănătate în Pomerania. Datele sunt prezentate ca deviație standard medie a unui raport de tip „pătratică”,
parțial cu valoarea mediană (25% cuantilă; 75% cuantilă) sau procente de rând. DMFS, indicele suprafețelor
umplute lipsă putrezite; SM, numărul de suprafețe lipsă; DFS, număr de suprafețe putrede sau umplute. * p
p.p.p.p.p.p.p.p.p.p.p.p.p.p.p.0.05 (testul Chi pătratului sau testul Kruskal-Wallis) pentru comparație între
grupurile definite de starea diabetului în cadrul fiecărui examen
 Starea de diabet zaharat de referință
Subiecți cu probleme
Subiecte fără diabet zaharat
Diabetul (N-a-1= a-1) Subiecți bine controlați controlat
3402 (N-A FOST=
PUNCTUL DE PE
Diabetul (N-a-1= a-1) 185 144)
N
20–39 ani. 1327 4 4
40–59 ani. 1351 56 62
60–81 ani. 724 125 78
DMFS
20–39 ani. 22.6:1-1-13.8 25.8:1-1-9.0 19.5:1-1-18.0
40–59 ani. 34.2:1-1-15.1 37.1:1-1-15.4 34.2:1-1-17.4
60–81 ani. 45.2:1-1-14.9 46.9:1-1-13.6 47.4:1-1-14.0
SM
6.8:1-1-9.4 9.8:1-1-9.5 8.8:1-1-8.5
20–39 ani.
5 (0; 10). 5 (5; 14.5). 7.5 (2.5; 15).
18.3:1-1-15.4 22.2:1-1-17.1 25.2:1-1-18.5
40–59 ani.
15 (5; 25). 20 (10; 31). 20 (10; 41)
34.0:1-1-17.8 38.5:1-1-16.6 39.9:1-1-15.7
60–81 ani.
34.5 (20; 50). 42 (25; 52). 44 (29; 52)
DFS
20–39 ani. 14.9:1-1-8.7 15.5:1-1-4.4 10.8:1-1-10.4
40–59 ani. 14.1:1-1-9.4 12.9:1-1-10.2 7.4 ± 6.9*
60–81 ani. 9.7:1-1-8.3 7.9:1-1-8.0 6.1 ± 6.5*
Număr de dinți
24.9:1-1-3.8 24:1-1-3.6 24.3:1-1-2.5
20–39 ani.
26 (24; 28). 25 (21.5; 26.5). 24.5 (22.5; 26).
20.2:1-1-6.4 18.9:1-1-6.9 17.0:1-1-8.0
40–59 ani.
22 (17; 25). 21 (16.5; 23). 19 (11; 24)
13.3:1-1-7.8 11.5:1-1-7.5 10.8:1-1-7.0
60–81 ani.
13 (6; 20). 10 (6; 17). 10 (5; 15)

Tabelul 2. Nivelurile de bază ale indicilor și componentelor cariilor stratificate de vârstă și starea de diabet de
bază
(N:1) 3731; Studiu de sănătate în Pomerania. Datele sunt prezentate ca deviație standard medie a unui raport
de tip „pătratică”, parțial cu valoarea mediană (25% cuantilă; 75% cuantilă). DMFS, indicele suprafețelor
umplute lipsă putrezite; SM, numărul de suprafețe lipsă; DFS, număr de suprafețe putrede sau umplute. * p
peked< pest 0.05 (Kruskal-Wallis test) pentru comparație între grupurile definite de starea diabetului în
fiecare strat de vârstă.

Indicele și componenta MS folosind proba totală, și, de asemenea, pentru DFS la subiecții cu durate de diabet
≥5 ani. Luate împreună, rezultatele noastre confirmă ipoteza că starea diabetului și controlul metabolic ar
putea afecta progresia cariilor pe termen lung.
Doar un singur studiu pe bază de populație, diferențiat între diabetici bine controlați și cu nivel precoc21,
care raportează rezultate consecvente. În ancheta națională coreeană de sănătate și nutriție creșterea nivelului
de glucoză din sânge postind și HbA1c au fost asociate cu o prevalență cu 26% mai mare a cariilor netratate la
persoanele cu diabet necontrolat în comparație cu persoanele sănătoase metabolicale21. În studiile clinice
mici, controlul metabolic a fost legat de cel puțin unul dintre indicii considerați ai cariilor coronale sau de
componentele lor singulare sau combinate7 -10. De exemplu, un studiu indian a constatat cele mai mari
niveluri DS sau DMFT la pacienții cu diabet necontrolat, în timp ce cele mai scăzute niveluri DMFT au fost
găsite în pacienții cu diabet metabolic8 controlate.
Diferite căi pot explica asocierea dintre DM și cariile coronale controlate necorespunzător. La pacienții cu diabet
zaharat slab controlat, o dietă cu rate ridicate de alimente și băuturi care conțin zahăr poate duce la efecte locale și
sistemice nefavorabile. Sistemic, o dietă bogată în zahăr sau amidon duce la creșterea nivelului de glucoză din
-36 cerviculară gingivală
sânge, ceea ce duce la niveluri crescute de glucoză în salivă și în fluid34 , care ambele fac baie cu
microbiomul cel mai pragmatic și declanșează progresia cariilor. Într-adevăr, concentrațiile ridicate de glucoză din
-36.
sânge la pacienții cu diabet zaharat se corelează cu concentrații34 La nivel local, zahărul este metabolizat de
, 8.
bacteriile cariogene, rezultând concentrații mai mari de acid și, astfel, mai multă demineralizare6 De obicei, un
aport mai mare de zahăr oral stimulează fluxul de salivă, ceea ce elimină o parte din zahărul din cavitatea bucală. Cu
toate acestea, pacienții cu diabet zaharat au o rată redusă a fluxului de salivă în comparație cu subiecții fără
,37
diabete6,8 . Astfel, clearance-ul de zahăr oral este deranjat la pacienții cu diabet zaharat necontrolat. Luate
împreună, saliva mai acide, ratele de curgere a salivei scăzut, și compoziții minerale mai mici în salivă sunt asociate
cu o remineralizare mai mică, crescând astfel riscul de carii dentare. În cazul în care disbalanțele metabolice cu
niveluri crescute HbA1c continuă de-a lungul mai multor ani, se acumulează procese cariogene, așa cum se vede în
acest studiu. Diferențele în ratele de schimbare a variabilelor cariilor au fost, în general, mai pronunțate, când
subiecții cu diabet zaharat au fost limitați la cei cu durate de diabet ≥5 ani.
Pentru a pune rezultatele noastre într-o perspectivă clinică, scorul DMFS are nevoie de o explicație: Un molar are
cinci și un incisor patru suprafețe (astfel un scor de 4 sau 5 este egal cu un dinte). Mai mult, scorurile raportate în
acest studiu trebuie dublate, deoarece statutul cariilor a fost evaluat folosind o examinare la jumătatea gurii. Cu toate
acestea, din cauza simetriei bilaterale a indicatorilor cariilor coronale 25,38, se poate presupune că înregistrarea pe
jumătate de gură reflectă suficient
 Inclusiv numai pacienții cu diabet Inclusiv numai pacienții cu diabet
zaharat zaharat
Eșantion total durata diabetului ≥5 ani. durata diabetului ≥5 ani.
DMFS B (CI 95%) Valoare P B (CI 95%) Valoare P B (CI 95%) Valoare P
NSHIP /NSHIP /NSHIP
-0 -1 -2 3731/2851/2028 3671/2755/1937 3558/2692/1892
Model mixt liniar (numai partea fixă)
Starea diabetului (ref. Fără diabet)
Diabet zaharat bine controlat 0.792 (–0.249; 1.833). 0.14 0.350 (–0.886; 1.586). 0.58 0.834 (–0.607; 2.276). 0.26
Diabet zaharat slab controlat − 0.957 (–2.632; 0.718). 0.26 − 0.942 (–2.929; 1.046). 0.35 − 0.112 (–3.030; 2.806). 0.94
Timp de la începutul NAVEI-0, ani. 0.480 (0.454; 0.507). <0.001 0.479 (0.452; 0.505). <0.001 0.481 (0.454; 0.507). <0.001
Interacțiunea dintre starea diabetului și timp 0.02* 0.03*
Bine controlat diabet X timp − 0.007 (–0.106; 0.092). 0.89 0.047 (–0.083; 0.178). 0.48 − 0.008 (–0.160; 0.144). 0.92
Diabet zaharat slab controlat X timp 0.236 (0.069; 0.402). 0.006 0.264 (0.065; 0.463). 0.009 0.089 (–0.187; 0.366). 0.53
Combinații liniare post-hoc de coeficienți pentru ratele de schimbare (suprafețe pe an)
Fără diabet zaharat 0.480 (0.454; 0.507). 0.479 (0.452; 0.505). 0.481 (0.454; 0.507).
Diabet zaharat bine controlat 0.473 (0.378; 0.569). 0.526 (0.399; 0.654). 0.472 (0.322; 0.623).
Diabet zaharat slab controlat 0.716 (0.552; 0.880). 0.743 (0.546; 0.939). 0.570 (0.295; 0.845).
DFS
/NSHIP /NSHIP
NSHIP-0 -1 -2 3731/2789/1938 3671/2697/1858 3558/2638/1812
Model mixt liniar (numai partea fixă)
Starea diabetului (ref. Fără diabet)
Diabet zaharat bine controlat 0.121 (–0.510; 0.752). 0.71 − 0.037 (–0.795; 0.721). 0.92 0.834 (–0.607; 2.276). 0.26
Diabet zaharat slab controlat − 1.024 (–1.837; -0.211) 0.01 − 1.774 (–2.772; -0.776) <0.001 − 0.112 (–3.030; 2.806). 0.94
Timp de la începutul NAVEI-0, ani. 0.337 (0.318; 0.356). <0.001 0.337 (0.318; 0.356). <0.001 0.481 (0.454; 0.507). <0.001
Interacțiunea dintre starea diabetului și timp 0.005* 0.005*
Bine controlat diabet X timp − 0.078 (–0.136; -0.020) 0.009 − 0.082 (–0.156; -0.009) 0.03 − 0.008 (–0.160; 0.144). 0.92
Diabet zaharat slab controlat X timp 0.090 (–0.005; 0.184). 0.06 0.137 (0.022; 0.252). 0.02 0.089 (–0.187; 0.366). 0.53
Combinații liniare post-hoc de coeficienți pentru ratele de schimbare (suprafețe pe an)
Fără diabet zaharat 0.337 (0.318; 0.356). 0.337 (0.318; 0.356). 0.481 (0.454; 0.507).
Diabet zaharat bine controlat 0.259 (0.203; 0.315). 0.255 (0.184; 0.326). 0.298 (0.205; 0.392).
Diabet zaharat slab controlat 0.426 (0.334; 0.519). 0.474 (0.361; 0.587). 0.467 (0.289; 0.645).
SM
/NSHIP /NSHIP 3731/2851/2028 3671/2755/1937 3558/2692/1892
NSHIP-0 -1 -2

Model mixt liniar (numai partea fixă)

Starea diabetului (ref. Fără diabet)
Diabet zaharat bine controlat 0.618 (–0.406; 1.642). 0.24
Diabet zaharat slab controlat − 0.380 (–2.095; 1.335). 0.66
Timp de la începutul NAVEI-0, ani. 0.353 (0.328; 0.378). <0.001
Interacțiunea dintre starea diabetului și timp 0.005*
Bine controlat diabet X timp 0.115 (0.005; 0.225). 0.04
Diabet zaharat slab controlat X timp 0.233 (0.061; 0.404). 0.008
Combinații liniare post-hoc de coeficienți pentru ratele de schimbare (suprafețe pe an)
Fără diabet zaharat 0.353 (0.328; 0.378).
Diabet zaharat bine controlat 0.468 (0.360; 0.576).
Diabet zaharat slab controlat 0.586 (0.417; 0.755).
0.438 (–0.789; 1.666). 0.48
0.247 (–1.745; 2.238). 0.81
0.351 (0.326; 0.376). <0.001
0.03*
0.137 (–0.006; 0.279). 0.06
0.186 (–0.006; 0.377). 0.06
0.351 (0.326; 0.376).
0.488 (0.348; 0.628).
0.537 (0.347; 0.726).
0.456 (–0.934; 1.846). 0.52
0.012 (–3.640; 3.664). 0.99
0.352 (0.327; 0.378). <0.001
0.129 (–0.039; 0.297). 0.13
0.097 (–0.236; 0.430). 0.57
0.352 (0.327; 0.378).
0.481 (0.313; 0.649).
0.450 (0.118; 0.781).

Tabelul 3. Rezultatele modelelor mixte liniare care evaluează efectele pe termen lung ale stării diabetului
zaharat asupra indicelui DMFS, DFS și componenta MS. Au fost aplicate modele mixte liniare (subiecți,
timp) cu interceptări aleatorii și pante aleatorii pentru timp, precum și erori standard robuste. Modelele au
fost adaptate pentru nivelurile de referință de vârstă (caneluri cubice cu 4 noduri), sex, educație școlară,
fumat, vizite dentare, curățarea interdentară, frecvența periajului dinților, parteneriatul și circumferința taliei
ca efecte fixe. Pentru variabilele de expunere, timp și rezultat, au fost incluse nivelurile de referință și de
monitorizare. Pentru o interpretare ușoară a ratelor de schimbare în funcție de starea diabetului, s-au
calculat și prezentat mai jos modelele respective combinații liniare post-hoc de coeficienți. DMFS, indicele
suprafețelor umplute lipsă putrezite; DFS, suprafețe umplute putrede; SM, suprafețe lipsă; B, coeficientul
de regresie liniară; Ci, interval de încredere. *p valori din Chi2-teste testarea ipotezei comune că B pactele=
pactele 0 pentru toate variabilele indicatoare respective.

înregistrarea la gura mare. Comparativ cu subiecții fără diabet zaharat, subiecții cu diabet zaharat slab controlat au
avut aproximativ 0.5 (2 picior× 0.236) suprafețe suplimentare care suferă de degradare, umplere sau extracție în
fiecare an, echivalând cu aproximativ 1.5 de dinți pe o perioadă de 15 ani. În medie, subiecții cu diabet zaharat slab
controlat au avut 14 de dinți la bază, în timp ce subiecții fără diabet au avut 21 de dinți. Astfel, un dinte suplimentar
lipsă poate pune în pericol suportul pentru proteza detașabilă; cel puțin necesită o extindere a celei existente. În
acest sens, medicul general
7
www.nature.com/scientificreports/ www.nature.com/scientificreports

Figura 2. În partea superioară, modelul a prezis DMFS (A; Inclusiv toate suprafețele), DFS (B; Inclusiv
numai suprafețele reținute) și MS (C; inclusiv toate suprafețele) de-a lungul timpului de la începerea
studiului pentru subiecții fără diabet (negru), sunt prezentate subiecții cu diabet zaharat bine controlat (roșu)
și subiecții cu diabet zaharat slab controlat (albastru). În partea inferioară, modelul a prezis DMFS (D;
Inclusiv toate suprafețele), DFS (E; Inclusiv numai suprafețele reținute) și MS (F; Inclusiv toate suprafețele)
de-a lungul timpului de la începerea studiului pentru subiecții cu o abatere HbA1c de 3.7% (medie – standard;
negru), 5.4% (medie; roșu), și 7.1% (medie a deviației standard a pătratelor de tip "pătratică"; albastru) sunt
afișate. Se indică mijloacele prevăzute pentru model (numai efectele fixe) și intervalele de încredere.

și diabetologii ar trebui să facă pacienții cu diabet zaharat cu control metabolic slab conștienți de pierderea lor
potențială a dinților din cauza cariilor și ar trebui să-i sfătuiască să caute îngrijire și profilaxie de la dentist.
Medicul stomatolog tratator ar trebui să efectueze mai des măsuri preventive cariilor, cum ar fi aplicarea de
lac fluorură pentru a contracara atacul acido-filic. Și, nu în ultimul rând, pacienții cu diabet zaharat slab
controlat ar trebui sfătuiți să îmbunătățească igiena orală personală cu gel de fluorură adjuvant sau clătiri ale
gurii, în plus față de sfaturile generale pentru a îmbunătăți controlul metabolic prin reducerea factorilor de risc
pentru diabet zaharat 39.
La adulți, majoritatea dinților sunt extrași fie din cauza cariilor, fie din cauza parodontisti40. Astfel componenta
M reprezintă punctul final al ambelor boli orale și este necunoscută în ce măsură dinții au fost extrași din cauza
cariilor sau parodontitei. Astfel, rezultatele pentru indici, inclusiv componenta M (adică DMFS și MS) ar trebui să
fie interpretate cu grijă. Într-o publicație anterioară A NAVEI, am arătat că, pe o perioadă de 5 ani, progresia
parodontitei a fost de patru ori și pierderea dinților incidente a fost de două ori mai mare în cazul subiecților slab
controlați față de cei cu diabet sau subiecte41 bine controlate. În proba studiată, nivelurile de bază ale PD medii și
CAL medie au fost semnificativ diferite de la un grup la altul, cu cele mai scăzute niveluri la subiecții fără diabet
zaharat și cu cele mai ridicate niveluri la subiecții cu diabet zaharat controlat slab (tabelul 1). Astfel, diferențele în
ratele de schimbare în indicele DMFS și componenta MS legate de starea diabetului zaharat și nivelul de control
metabolic ar putea fi parțial explicată prin parodontita cronică de conducere pierderea dintelui. Cu toate acestea,
trebuie subliniat faptul că ratele de schimbare în DFS, care reflectă numărul de suprafețe cu leziuni cariilor active și
umpluturi, au fost semnificativ mai pronunțate la subiecții cu diabet zaharat slab controlat în comparație cu subiecții
cu diabet zaharat bine controlat, indicând o relevanță potențială a nivelului de control metabolic. Mai mult, ratele de
progresie pentru DFS au fost semnificativ mai mari la subiecții cu niveluri mai ridicate HbA1c, deși numai la
subiecții cu durate de diabet ≥5 ani. Luate împreună, DFS ar putea fi, de asemenea, asociate cu nivelul de control
metabolic.
Un alt aspect observat în acest studiu merită luat în considerare. Interesant, subiecții cu diabet zaharat bine
controlat au avut rate mai mici în schimbare în DFS comparativ cu subiecții fără diabet zaharat și subiecții cu diabet
zaharat slab controlat (tabelul 3). Posibil, subiecții cu diabet zaharat bine controlat ar putea avea o mai bună
generală și, eventual, de asemenea, de conștientizare a sănătății orale, ar putea practica o mai bună igienă orală și de
îngrijire, ar putea avea control medical regulat și consultări, și ar putea urmări o dietă echilibrată și cu conținut redus
de zahăr. Cu toate acestea, datele de referință sprijină doar parțial aceste ipoteze: În comparație cu subiecții cu diabet
zaharat slab controlat, subiecții cu diabet bine controlat mai des își periau dinții cel puțin de două ori pe zi (71.4 față
de 66.7%) și mai des și-au vizitat dentistul în ultimul an (88.1 față de 81.9%). Cu toate acestea, subiecții fără diabet
zaharat au efectuat chiar mai bine pentru ambele aspecte (84.3%
8
 Inclusiv numai pacienții cu diabet Inclusiv numai pacienții cu diabet
zaharat zaharat
Eșantion total cu diabet zaharat de durată ≥5 ani. cu diabet zaharat durata <5 ani.
Valoare Valoare
DMFS B (CI 95%) Valoare P B (CI 95%) P B (CI 95%) P
NSHIP /NSHIP /NSHIP
-0 -1 -2 3716/2848/2022 3656/2752/1931 3543/2692/1886
HbA1c, % − 0.170 (–0.476; 0.135). 0.28 − 0.188 (–0.520; 0.144). 0.27 − 0.054 (–0.421; 0.312). 0.77
Timp de la începutul NAVEI-0,
ani. 0.237 (0.064; 0.409). 0.007 0.172 (–0.016; 0.359). 0.07 0.334 (0.128; 0.541). 0.001
Interacțiunea dintre HbA1c și timp
Timp HbA1c X. 0.046 (0.014; 0.078). 0.005 0.059 (0.024; 0.094). 0.001 0.027 (–0.011; 0.066). 0.17
DFS B (CI 95%) Valoare P
NSHIP /NSHIP /NSHIP
-0 -1 -2 3716/2786/1932 3656/2694/1852 3543/2692/1886
HbA1c, % − 0.068 (–0.256; 0.120). 0.48 − 0.133 (–0.342; 0.076). 0.21 − 0.018 (–0.255; 0.219). 0.88
Timp de la începutul NAVEI-0,
ani. 0.247 (0.125; 0.368). <0.001 0.194 (0.063; 0.326). 0.004 0.255 (0.092; 0.418). 0.002
Interacțiunea dintre HbA1c și timp
Timp HbA1c X. 0.016 (–0.006; 0.039). 0.15 0.027 (0.002; 0.051). 0.03 0.015 (–0.015; 0.046). 0.33
SM B (CI 95%) Valoare P
NSHIP /NSHIP /NSHIP
-0 -1 -2 3716/2848/2022 3656/2752/1931 3543/2692/1886
HbA1c, % − 0.281 (–0.557; -0.006) 0.045 − 0.258 (–0.551; 0.036). 0.09 − 0.272 (–0.611; 0.068). 0.12
Timp de la începutul NAVEI-0,
ani. 0.080 (–0.110; 0.270). 0.41 0.059 (–0.144; 0.263). 0.57 0.142 (–0.087; 0.372). 0.22
Interacțiunea dintre HbA1c și timp
Timp HbA1c X. 0.053 (0.017; 0.003 0.056 (0.018; 0.004 0.040 (–0.003; 0.07
0.088). 0.094). 0.083).
Tabelul 4. Rezultatele modelelor mixte liniare care evaluează efectele pe termen lung ale nivelurilor HbA1c
(modelate continuu) asupra indicelui DMFS, DFS și componentei MS. Au fost aplicate modele mixte liniare
(subiecți, timp) cu interceptări aleatorii și pante aleatorii pentru timp, precum și erori standard robuste.
Modelele au fost adaptate pentru nivelurile de referință de vârstă (caneluri cubice cu 4 noduri), sex, educație
școlară, fumat, vizite dentare, curățarea interdentară, frecvența periajului dinților, parteneriatul, circumferința
taliei și diabetul zaharat cunoscut ca efecte fixe. Pentru variabilele de expunere, timp și rezultat, au fost
incluse nivelurile de referință și de monitorizare. DMFS, indicele suprafețelor umplute lipsă putrezite; DFS,
suprafețe umplute putrede; SM, suprafețe lipsă; B, coeficientul de regresie liniară; Ci, interval de încredere.

și respectiv 89.4%) . În cele din urmă, rămâne speculativ, de ce subiecții cu diabet zaharat bine controlat au
avut rate de incidență mai mici pentru leziunile și umpluturile cariilor active în acest studiu.
Unele puncte forte ale studiului nostru merită o atenție specială. În primul rând, acesta este primul studiu
prospectiv pe scară largă, bazat pe populație, care evaluează efectele pe termen lung ale stării diabetului zaharat și
nivelurile HbA1c asupra experienței cariilor coronale, acoperind un timp mediu de urmărire de 11 ani. Astfel, spre
deosebire de studiile clinice publicate anterior, rezultatele pot fi generalizate la populația caucaziană adultă. În al
doilea rând, examinatorii dentari au fost bine pregătiți și calibrați înainte și în timpul examinărilor de referință și de
monitorizare. În al treilea rând, am aplicat modele mixte, care pot gestiona intervale de timp specifice subiectului și
-31
date neechilibrate, utilizând astfel toate datele disponibile în parametrul esti-mat29 , limitând astfel și prejudecata
selecției prin metode de imputare încorporate în cazul datelor incomplete, în cadrul examinării. În plus, modelele
mixte reprezintă în mod explicit modificări inter-individuale și intra-individuale și estimează efectele pe termen lung
prin evaluarea termenilor de interacțiune între variabilele de expunere și timp. Coeficienții pentru acești termeni de
interacțiune corespund diferențelor în funcție de expunere în ceea ce privește ratele de schimbare a variabilelor
cariilor. Mai mult, din moment ce timpul a fost modelat continuu, a fost în creștere puterea de detectare a efectelor
dependente de timp 42. În cele din urmă, modelele pe mai multe niveluri sunt flexibile în specificarea structurii
varianței-covarianței și în includerea variabilelor variabile care variază în timp.
Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că, atunci când interpretăm rezultatele noastre, conectarea expunerilor și
rezultatelor care variază în timp în prezența legăturii reciproce de cauzalitate ar fi putut transforma problema noastră
longitudinală într-o secțiune transversală de legătură 31. Cu toate acestea, deoarece cariile coronale nu afectează
starea metabolică, putem exclude posibilitatea de cauzalitate reciprocă și interpretăm rezultatele ca efecte pe termen
lung ale stării metabolice asupra progresiei cariilor.
De asemenea, trebuie luate în considerare și alte limitări ale studiului nostru. În primul rând, înregistrarea
cariilor pe jumătate din gură ar fi putut duce la o subestimare a gravității cariilor cu aproximativ 50%, cu o diluare a
estimărilor de efect către null43. În al doilea rând, examenul clinic subestimează cariile proximale în comparație cu
inspecția vizuală și radiografia44. Astfel, efectele diabetului și controlului metabolic asupra cariilor au fost probabil
subestimate în studiul nostru.
În al treilea rând, schimbările în starea diabetului și nivelurile HbA1c au fost evaluate la doar trei momente,
mai degrabă decât la mai multe momente de timp, oferind doar o imagine aproximativă a modificărilor
statutului metabolic. În cele din urmă, deoarece aportul de fluor și zahăr nu a fost evaluat LA BORDUL
NAVELOR, nu am putut ține cont de posibilele efecte de confuzie ale ambilor factori. Consumul sistemic de
fluorură este probabil distribuit mai mult sau mai puțin uniform în populația studiată, consumul de sare
comună fluorată fiind comun, dar fără administrare sistemică a fluorurii (de exemplu, fluorură de apă sau
comprimate de fluor); contribuția la confondare este probabil scăzută. Cu toate acestea, s-ar fi putut introduce
o oarecare confuzie minoră prin aplicarea gelurilor adjuvante de fluor sau prin clătirea gurii. În ceea ce
privește aportul de zahăr, nu se pot face ipoteze și, prin urmare, nu se poate exclude posibilitatea de a crea o
confuzie între o măsură necunoscută și cea necunoscută.
În rezumat, acesta este primul studiu prospectiv pe scară largă, bazat pe populație, care evaluează efectele pe
termen lung ale stării diabetului zaharat și nivelurile HbA1c asupra variabilelor care cuantifică diferite aspecte ale
 experienței cariilor coronale. Atât starea diabetului, cât și nivelurile HbA1c au fost asociate în mod constant cu
DMFS, componenta MS și DFS, cu efecte mai pronunțate dacă subiecții cu diabet zaharat au fost limitați la cei cu
diabet zaharat cu durate de 5 ani,

prin urmare, confirmarea studiilor clinice mai mici publicate anterior. Chiar dacă efectele stării diabetului
zaharat și nivelurile HbA1c asupra DFMS și a componentei MS au fost, probabil, parțial explicate prin
pierderea dintelui legată de parodontită, trebuie să subliniem faptul că numărul de suprafețe cu leziuni și
umpluturi active a fost semnificativ legat de nivelul controlului metabolic. Aceasta susține ipoteza că controlul
metabolic ar putea fi nu numai legat de parodontită, ci și de cariile coronale. În orice caz, consecințele pentru
pacientul cu diabet zaharat sunt aceleași: Pacientul cu diabet zaharat trebuie să devină conștient de problema
orală și trebuie inițiate măsuri mai profilactice acasă și profesionale.

Disponibilitatea datelor
Din cauza restricțiilor legate de consimțământul participantului, toate datele relevante sunt disponibile la
cerere. Mai multe informații sunt disponibile la următoarea http://www.medizin.uni-greifswald.de/cm/fv/ship.
Primită: 6 februarie 2019; Acceptat: 25 septembrie 2019;
Publicat: xx xx xxxx

References

1. Ogurtsova, K. et al. IDF Diabetes Atlas: Global estimates for the prevalence of diabetes for 2015 and 2040. Diabetes Res Clin Pract
128, 40–50 (2017).
2. Alberti, K. G. & Zimmet, P. Z. Defnition, diagnosis and classifcation of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis
and classifcation of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 15, 539–553 (1998).
3. Hellwig, E., Klimek, J. & Attin, T. Einführung in die Zahnerhaltung: Prüfungswissen Kariologie, Endodontologie und Parodontologie.
6 edn, (Deutscher Ärzte-Verlag, 2013).
4. Jawed, M., Shahid, S. M., Qader, S. A. & Azhar, A. Dental caries in diabetes mellitus: role of salivary fow rate and minerals. J Diabetes
Complications 25, 183–186 (2011).
5. Seethalakshmi, C., Reddy, R. C., Asifa, N. & Prabhu, S. Correlation of Salivary pH, Incidence of Dental Caries and Periodontal Status
in Diabetes Mellitus Patients: A Cross-sectional Study. J Clin Diagn Res 10, ZC12–14, https://doi.org/10.7860/JCDR/2016/16310.7351
(2016).
6. Singh, I., Singh, P., Singh, A., Singh, T. & Kour, R. Diabetes an inducing factor for dental caries: A case control analysis in Jammu. J
Int Soc Prev Community Dent 6, 125–129 (2016).
7. Bakhshandeh, S., Murtomaa, H., Vehkalahti, M. M., Mofd, R. & Suomalainen, K. Dental fndings in diabetic adults. Caries Res 42,
14–18 (2008).
8. Goyal, D., Kaur, H., Jawanda, M.-K., Verma, S. & Parhar, S. Salivary pH and Dental Caries in Diabetes Mellitus. International.
Journal of Oral Maxillofacial Pathology 3, 13–16 (2012).
9. Lin, B. P., Taylor, G. W., Allen, D. J. & Ship, J. A. Dental caries in older adults with diabetes mellitus. Spec Care Dentist 19, 8–14
(1999).
10. Malvania, E. A. et al. Dental caries prevalence among type II diabetic and nondiabetic adults attending a hospital. J Int Soc Prev
Community Dent 6, S232–S236 (2016).
11. Manjunath, K., Puranik, P. & Hiremath, S. S. Oral Health Status and Treatment Needs Among Adult Diabetic and Non Diabetic
Patients in Bangalore City (A Comparative Study). Journal of the Indian Association of Public Health Dentistry 4, 31–37 (2006).
12. Bacic, M., Ciglar, I., Granic, M., Plancak, D. & Sutalo, J. Dental status in a group of adult diabetic patients. Community Dent Oral
Epidemiol 17, 313–316 (1989).
13. Collin, H. L. et al. Caries in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 85, 680–685 (1998).
14. Patino Marin, N. et al. Caries, periodontal disease and tooth loss in patients with diabetes mellitus types 1 and 2. Acta Odontol
Latinoam 21, 127–133 (2008).
15. Zielinski, M. B., Fedele, D., Forman, L. J. & Pomerantz, S. C. Oral health in the elderly with non-insulin-dependent diabetes mellitus.
Spec Care Dentist 22, 94–98 (2002).
16. Schmalz, G. et al. Dental and periodontal health, and microbiological and salivary conditions in patients with or without diabetes
undergoing haemodialysis. Int Dent J 67, 186–193 (2017).
17. Hintao, J., Teanpaisan, R., Chongsuvivatwong, V., Dahlen, G. & Rattarasarn, C. Root surface and coronal caries in adults with type
2 diabetes mellitus. Community Dent Oral Epidemiol 35, 302–309 (2007).
18. Narhi, T. O., Meurman, J. H., Odont, D., Ainamo, A. & Tilvis, R. Oral health in the elderly with non-insulin-dependent diabetes
mellitus. Spec Care Dentist 16, 116–122 (1996).
19. Sandberg, G. E., Sundberg, H. E., Fjellstrom, C. A. & Wikblad, K. F. Type 2 diabetes and oral health: a comparison between diabetic
and non-diabetic subjects. Diabetes Res Clin Pract 50, 27–34 (2000).
20. Kogawa, E. M. et al. Impact of glycemic control on oral health status in type 2 diabetes individuals and its association with salivary
and plasma levels of chromogranin A. Arch Oral Biol 62, 10–19 (2016).
21. Song, I. S., Han, K., Park, Y. M., Ryu, J. J. & Park, J. B. Type 2 diabetes as a risk indicator for dental caries in Korean adults: the 2011-
2012 Korea national health and nutrition examination survey. Community Dent Health 34, 169–175 (2017).
22. Holden, J. E., Kelley, K. & Agarwal, R. Analyzing change: a primer on multilevel models with applications to nephrology. Am J
Nephrol 28, 792–801 (2008).
23. John, U. et al. Study of Health In Pomerania (SHIP): a health examination survey in an east German region: objectives and design.
Sozial- und Praventivmedizin 46, 186–194 (2001).
24. Gülzow, H. & Maeglin, B. Über die symmetrische Verteilung der Zahnkaries und deren Bedeutung für kariesstatistische
Untersuchungen. Schweizerische Monatszeitschrif für Zahnheilkunde 74, 315–326 (1964).
25. Splieth, C. et al. Caries prevalence in an adult population: results of the Study of Health in Pomerania, Germany (SHIP). Oral Health
Prev Dent 1, 149–155 (2003).
26. World Health Organization. Oral health surveys: Basic methods. 4. edn, (World Health Organization, 1997).
27. International Expert Committee. International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes.
Diabetes Care. 32, 1327–1334 (2009).
28. WHO/IDF. Defnition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. report of a WHO/IDF consultation.
(Geneva, Switzerland, 2006).
29. Wallace, D. & Green, S. B. In Modeling Intraindividual Variability with Repeated Measures Data: Method and Applications (eds D. S.
Moskowitz & S. L. Hershberger) 103–134 (Erlbaum, 2002).
30. Kwok, O. M. et al. Analyzing Longitudinal Data with Multilevel Models: An Example with Individuals Living with Lower Extremity
Intra-articular Fractures. Rehabil Psychol 53, 370–386 (2008).Scientific Reports | (2019) 9:15685 | https://doi.org/10.1038/s41598-019-51086-z 1 1
www.nature.com/scientificreports/ www.nature.com/scientificreports
31. Singer, J. D. & Willett, J. B. In Applied Longitudinal Data Analysis- Modeling Change and Event Occurence (eds J. D. Singer & J. B.
Willett) Ch. 5, 138–188 (Oxford University Press, Inc., 2003).
32. Stata Statistical Sofware: Release 14 (StataCorp LP., College Station, TX, 2015).
33. R: A language and environment for statistical computing (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria, 2008).
34. Karjalainen, K. M., Knuuttila, M. L. & Kaar, M. L. Salivary factors in children and adolescents with insulin-dependent diabetes
mellitus. Pediatr Dent 18, 306–311 (1996).
35. Darwazeh, A. M., MacFarlane, T. W., McCuish, A. & Lamey, P. J. Mixed salivary glucose levels and candidal carriage in patients with
diabetes mellitus. Journal of oral pathology & medicine 20, 280–283 (1991).
36. Tenovuo, J., Alanen, P., Larjava, H., Viikari, J. & Lehtonen, O. P. Oral health of patients with insulin-dependent diabetes mellitus.
Scand J Dent Res 94, 338–346 (1986).
37. Lopez-Pintor, R. M. et al. Xerostomia, Hyposalivation, and Salivary Flow in Diabetes Patients. J Diabetes Res, 4372852, https://doi.
org/10.1155/2016/4372852 (2016).
38. Burnside, G., Pine, C. M. & Williamson, P. R. Modelling the bilateral symmetry of caries incidence. Caries Res 42, 291–296 (2008).
39. Marinho, V. C., Worthington, H. V., Walsh, T. & Chong, L. Y. Fluoride gels for preventing dental caries in children and adolescents.
Cochrane Database Syst Rev, CD002280, https://doi.org/10.1002/14651858.CD002280.pub2 (2015).
40. Glockmann, E., Panzner, K.-D., Huhn, P., Sigusch, B. W. & Glockmann, K. Ursachen des Zahnverlustes in Deutschland -
Dokumentation einer bundesweiten Erhebung (2007) 34 (IDZ, Institut der Deutschen Zahnärzte, Köln, 2011).
41. Demmer, R. T. et al. Te infuence of type 1 and type 2 diabetes on periodontal disease progression: prospective results from the
Study of Health in Pomerania (SHIP). Diabetes Care 35, 2036–2042 (2012).
42. Muthén, B. & Curran, P. General longitudinal modeling of individual differences in experimental designs: A latent variable
framework for analysis and power estimation. Psychological Methods 2, 371–402 (1997).
43. Beck, J. D., Pankow, J., Tyroler, H. A. & Ofenbacher, S. Dental infections and atherosclerosis. Am Heart J 138, S528–533 (1999).
44. Wenzel, A. Bitewing and digital bitewing radiography for detection of caries lesions. J Dent Res 83(Spec No C), C72–75 (2004)