Unitatea.................................................... Unitatea....................................................

Nivel de Nivel de
Subunitatea............................................... Subunitatea...............................................
Autorizat pentru tensiune Autorizat pentru tensiune
TALON DE AUTORIZARE Nr…….. j.t. Î.T. TALON DE AUTORIZARE Nr…….. j.t. Î.T.
Manevre Manevre
Numele………………………………... Numele………………………………...
Prenumele…………………………….. Lucrări sub tensiune Prenumele…………………………….. Lucrări sub tensiune
în contact în contact
Activitatea de bază........…………….... Activitatea de bază........……………....
Lucrări la înălţime Lucrări la înălţime
Specialitatea....……………………….. Specialitatea....………………………..
Instalaţia........………………………... Lucrări în baza ITI- Instalaţia........………………………... Lucrări în baza ITI-
PM PM
Grupa de autorizare....................…… Încercări cu tensiune Grupa de autorizare....................…… Încercări cu tensiune
CONDUCĂTOR, mărită CONDUCĂTOR, mărită
Semnătura şi ştampila Defectoscopie Defectoscopie
Semnătura şi ştampila
Vize anuale: Vize anuale:
Măsurări electrice Măsurări electrice
Data Data Data Lucrări ca obligaţie Data Data Data Lucrări ca obligaţie
de serviciu de serviciu
…………… …………… …………… …………… …………… ……………
Lucrări pe proprie Lucrări pe proprie
………….. ………….. ………….. răspundere ………….. ………….. ………….. răspundere

Nivel de Unitatea.................................................... Nivel de Unitatea....................................................

Autorizat pentru tensiune Subunitatea............................................... Autorizat pentru tensiune Subunitatea...............................................
j.t. Î.T. j.t. Î.T.
Manevre TALON DE AUTORIZARE Nr…….. Manevre TALON DE AUTORIZARE Nr……..

Numele………………………………... Numele………………………………...
Lucrări sub tensiune Lucrări sub tensiune
în contact Prenumele…………………………….. în contact Prenumele……………………………..
Lucrări la înălţime Activitatea de bază........…………….... Lucrări la înălţime Activitatea de bază........……………....

Lucrări în baza ITI- Specialitatea....……………………….. Specialitatea....………………………..

Lucrări în baza ITI-
PM Instalaţia........………………………... PM Instalaţia........………………………...
Încercări cu tensiune Încercări cu tensiune
Grupa de autorizare....................…… Grupa de autorizare....................……
mărită mărită
Defectoscopie CONDUCĂTOR, Defectoscopie CONDUCĂTOR,
Semnătura şi ştampila Semnătura şi ştampila
Măsurări electrice Vize anuale: Măsurări electrice Vize anuale:
Lucrări ca obligaţie Data Data Data Lucrări ca obligaţie Data Data Data
de serviciu de serviciu
Lucrări pe proprie …………… …………… …………… Lucrări pe proprie …………… …………… ……………
răspundere răspundere
………….. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..