Pe verso-ul fiecărei Pe verso-ul fiecărei

fotografii vor fi fotografii vor fi

completate numele, completate numele,
prenumele şi data naşterii prenumele şi data naşterii
titularului. titularului.

Formular nr. 4
Revizie: 27.07.2021 FOTO FOTO

Domnule Președinte,
Subsemnatul (a) BORDIAN RADU născut (ă) la data de 24.10.1989 în localitatea (oraş/com./sat) ORHEI
jud./raion ORHEI ţara REPUBLICA MOLDOVA fiul/fiica lui VALERIU BORDIAN şi al/a NINA BORDIAN cetăţean
MOLDOVEAN, cu domiciliul în ţara REPUBLICA MOLDOVA, jud./raion ORHEI, localitatea (oraş/com./sat)
BOLOHAN str. STEFAN CEL MARE , nr. 77, bl. ….., sc. ….., et. ….., ap. ….., tel. +37369594823, e-mail
imperiubordian1989@gmail.com , având adresa
de corespondență aleasă:
la aceeași adresă cu cea de domiciliu, indicată mai sus;
în ţara REPUBLICA MOLDOVA, jud./raion ORHEI, localitatea (oraş/com./sat) BOLOHAN str.
STEFAN CEL MARE, nr. 77,
și solicitând să-mi fie comunicate actele și corespondența Autorității Naționale pentru Cetățenie prin poștă
electronică:
DA NU
simţindu-mă ataşat faţă de România şi de poporul român, solicit redobândirea cetăţeniei române în temeiul art. 11 din
Legea cetăţeniei române nr. 21/1991, republicată, cu modificările și completările ulterioare.

Solicit acordarea cetăţeniei române şi pentru următorii copii minori:

1. ………………………………................ născut (ă) la data de …………………….........................................
2. ………………………………................ născut (ă) la data de ……………………….....................................
3. ………………………………................ născut (ă) la data de ……………………….....................................
4. ……………………………...............…. născut (ă) la data de ……………………….....................................

Cunoscând prevederile art. 326 din Codul Penal Român, potrivit cărora declararea necorespunzătoare a
adevărului constituie infracțiunea de FALS ÎN DECLARAȚII, declar prin prezenta, pe propria răspundere,
următoarele:
- nu întreprind și nu sprijin acțiuni împotriva ordinii de drept sau a securității naționale a României și că nici în
trecut nu am fost implicat în astfel de acțiuni;
- doresc redobândirea cetățeniei române cu domiciliul în statul..............................................................;
am mai depus o cerere de redobândire a cetățeniei române, având nr. dosar 83930;
nu am mai depus o cerere de redobândire a cetățeniei române.
Sunt de acord cu prelucrarea datelor furnizate în conformitate cu Regulamentul European (UE 2016/679) privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește
prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date.

Data:10.08.2021 Semnătura:BORDIAN RADU

Data:10.08.2021
Note: 1. Toată cererea se va completa cu majuscule.
Dată în fața mea:10.08.2021
2. Cererea se depune prin mandatar numai în cazuri temeinic
justificate, dovedite prin înscris oficial. Mandatarul va depune şi Semnătura:BORDIAN RADU
copia propriului act de identitate.

Domnului Preşedinte al Comisiei pentru Cetăţenie din cadrul Autorităţii Naţionale pentru Cetăţenie
Nume BORDIAN

Prenume BORDIAN

Data naşterii 24.10.1989 Locul naşterii ORHEI

Domiciliul: ţara REPUBLICA MOLDOVA, jud./raion ORHEI

localitatea (oraş/com./sat) BOLOHAN

str. STEFAN CEL MARE, nr. 77, cod poştal MD-3513

Paşaport …………….…. Telefon +37369594823 E-mail imperiubordian1989@gmail.com

Studii SUPERIOARE+MASTER Ocupaţie ARHITECTURA SI URBANISM Loc de muncă ARHITECT

ASCENDENŢI (gradul I, II şi III)

1. PĂRINŢI:
Tata (Nume/ Prenume) BORDIAN VALERIU
Data naşterii 03.10.1956
Locul naşterii ORHEI

Mama (Nume/ Prenume) BORDIAN NINA

Data naşterii 16.03.1961
Locul naşterii ORHEI
2. BUNICI:
Nume BOLDISOR
Prenume GHEORGHE
Data naşterii 08.11.1923
Locul naşterii ORHEI

Nume BOLDISOR
Prenume ELISAVETA
Data naşterii 09.09.1929
Locul naşterii ORHEI
3. STRĂBUNICI:
Nume ……………………………………………………………………………
Prenume …………………………………………………………………………
Data naşterii …………………………………………………………................
Locul naşterii ……………………………………………………………………

Nume ……………………………………………………………………………
Prenume …………………………………………………………….................
Data naşterii …………………………………………………………………….
Locul naşterii ……………………………………………………………………

În situaţia modificării, rectificării sau anulării unor menţiuni în registrele de stare civilă ale subsemnatului/subsemnatei până la data soluţionării cererii, respectiv în
cazul schimbării adresei de domiciliu/ reşedinţă/ corespondenţă, declar pe propria răspundere că voi transmite de îndată aceste modificări. În caz contrar o eventuală
cerere de rectificare a menţiunilor cuprinse în Ordinul Preşedintelui Autorităţii Naţionale pentru Cetăţenie, respectiv de prelungire termen de depunere a jurământului
de credinţă, pe motivul neprimirii comunicării din cauza schimbării adresei de domiciliu/ reşedinţă/ corespondenţă, nu va fi aprobată.