Curs Imunologie Romana - 2019 - Copyright

ATENTIE!
INFORMARE CU PRIVIRE LA DREPTURILE DE AUTOR
ACESTA ESTE UN MATERIAL INTERN AL UNIVERSITĂȚII DE MEDICINĂ ȘI

FARMACIE „CAROL DAVILA”, DISTRIBUIT PENTRU A FACILITA PREGĂTIREA
STUDENȚILOR ÎN CONTEXTUL EPIDEMIEI COVID-19. ORICE REPRODUCERE SAU
UTILIZARE A ACESTUI MATERIAL, INTEGRAL SAU PARȚIAL, ÎN ALT SCOP DECÂT CEL
MENȚIONAT ANTERIOR, FĂRĂ PERMISIUNEA SCRISĂ A AUTORILOR ESTE
INTERZISĂ.
ORICE ALTĂ UTILIZARE SAU REPRODUCERE VA FI SANCȚIONATĂ CONFORM

LEGILOR ÎN VIGOARE.
PENTRU ORICE INFORMAȚII ȘI SOLICITĂRI ADRESAȚI-VĂ AUTORILOR.

CURS DE IMUNOLOGIE ANUL III
UMF “CAROL DAVILA” ‐ Disciplina Imunologie și Imunologia Transplantului
Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”
Facultatea de Medicină Generală
IMUNOLOG IE
Curs Universitar
pentru studenții anului III
Ediție revizuită și adăugită - 2019
PROF. UNIV. DR. ILEANA CONSTANTINESCU

ȘEF LUCRĂRI DR. ANA MOISE
EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA”

BUCUREŞTI, 2019
ISBN: 978-606-011-094-1
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

CONSTANTINESCU, ILEANA
Imunologie : curs universitar pentru studenţii anului III / prof. univ.
dr. Ileana Constantinescu, şef lucr. dr. Ana Moise. - Ed. rev. şi adăug.. -
Bucureşti : Editura Universitară "Carol Davila", 2019
Conţine bibliografie
ISBN 978-606-011-094-1
I. Moise, Ana
612.017
Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti a U.M.F. „Carol Davila”
Bucureşti este acreditată de Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din
Învăţământul Superior (CNCSIS), cu avizul nr. 11/23.06.2004.
În conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului Naţional din

România – privind stabilirea sistemului de credite de educaţie medicală
continuă, pe baza căruia se evaluează activitatea de perfecționare
profesională a medicilor, a criteriilor şi normelor de acreditare a educaţiei
medicale continue, precum şi a criteriilor şi normelor de acreditare a
furnizorilor de educaţie medicală continuă – Colegiul medicilor din România
acreditează (recunoaşte)
EDITURA UNIVERSITARĂ CAROL DAVILA, BUCUREŞTI

CA FURNIZOR EMC
CUPRINS
Cursul 1: Definiția și aspecte generale ale răspunsului imun ...................9
• Imunitatea înnăscută
• Imunitatea dobândită
• Selecția clonală
• Imunitatea umorală și celulară
• Migrarea limfocitelor în țesuturile limfoide
• Centrele germinative
• Celulele dendritice foliculare
• Țesutul limfoid asociat mucoaselor
Cursul 2: Originea, destinația și structura celulelor și țesuturilor

sistemului imun ...........................................................................22
• Măduva osoasă
• Celulele stem
• Eritropoieza
• Granulocitopoieza
• Eozinofilele
• Bazofilele
• Neutrofilele
• Limfopoieza
• Celulele Natural Killer
• Monocitele
• Celulele dendritice
• Timusul
• Nodulii limfatici
• Splina
• Țesutul limfoid asociat musoaselor (MALT)
• Circulare și recirculare
Cursul 3: Antigenul .....................................................................................32

• Definiție
• Imunogenicitate
• Specificitate
• Determinanții antigenici
• Superantigenele
• Structură și funcție
• Imunizarea
• Vaccinarea

Cursul 4: Anticorpii ....................................................................................46

• Definiție
• Anticorpii sau imunoglobulinele
• Structura
• Izotipuri
• Idiotipuri
• Alotipuri
• Papaina
• Pepsina
• Producția de anticorpi
• Funcțiile anticorpilor
• Aplicații clinice
Cursul 5: Dezvoltarea limfocitelor B și T .................................................56

Dezvoltarea limfocitelor B
• Dezvoltarea celulelor B în măduva osoasă
• Rearanjamentul genelor de imunoglobulină
• Receptorul celular Pre-B: o Ig exprimată timpuriu în celulele B
• Selecția limfocitelor B imature
• Surse de diversitate a anticorpilor
Dezvoltarea limfocitelor T
• Arhitectura țesutului timic
• Stadiile dezvoltării celulelor T în timus
• Structura genelor receptorilor celulelor T (TCR)
• Selecția celulelor T în timus
• Complexul Major de Histocompatibilitate (CMH)
• Șoareci transgenici
Cursul 6: Structura și rolul Complexului Major de

Histocompatibilitate ....................................................................................67
• Organizarea genetică a CMH
• Structura moleculelor CMH de clasa I
• Structura moleculelor CMH de clasa a II-a
• Familia supergenelor imunoglobulinei
• Distribuția antigenelor CMH
• Tiparea tisulară
• Boli asociate cu antigenele HLA
• Funcția complexului major de histocompatibilitate
• Restricția legată de CMH

Cursul 7: Magia prelucrării și prezentării antigenului ...........................78

• Prelucrarea antigenului
• Legarea și asimilarea antigenului
• Procesarea antigenului
• Procesarea antigenului legat de CMH de clasa I
• TAP (transportorul antigenului procesat)
• Procesarea antigenului legat de CMH de clasa a II-a
• Lanțul invariant
• Interacțiunea peptid antigenic-CMH
• Prezentarea antigenului
• Prezentarea antigenului către celulele T
• Recunoașterea complexelor peptid antigenic - CMH
• Superantigene
• Celulele prezentatoare de antigen
Cursul 8: Receptorul celulei T: structura și rolul său în activarea

celulelor T ....................................................................................86
• Structura anatomică a receptorului celulei T (TCR)
• Superantigene
• Moleculele CD3-componente ale complexului TCR
• Componentele de transducție a semnalului (complexul CD3-TCR)
• Coreceptorii lui CD4 și CD8
• Activarea celulelor T
• Celulele T și citokinele
Cursul 9: Imunitatea umorală ...................................................................93

• Mecanismele prin care anticorpii asigură imunitatea
• Răspunsurile primare și secundare mediate de anticorpi
• Antigene T-independente și antigene T-dependente
• Teorii despre formarea anticorpilor antigen-specifici
• Formarea anticorpilor antigen-specifici T-dependenți
• Molecule de interacțiune celule T-celule B, importante pentru producerea de anticorpi
dependenți de celulele T
• Tipuri de citokine și producția de anticorpi izotip
Cursul 10: Inflamația ..................................................................................99

• Procesul inflamator
• Inflamația acută
• Chemotaxisul
• Moleculele de adeziune
• Mediatorii inflamației
• Inflamația cronică

Cursul 11: Hipersensibilitatea imediată ................................................. 108

• Răspunsul alergic
• Tipuri de reacții alergice
• Grupul I de răspunsuri alergice
• Sindroame clinice induse de reacții alergice mediate IgE
• Grupul II de răspunsuri alergice
• Grupul III de răspunsuri alergice
• Grupul IV de răspunsuri alergice
Cursul 12: Hipersensibilitatea de tip întârziat (DTH) ........................... 114

• Imunitatea mediată celular
• Subseturi de celule T
• Citokinele și imunitatea mediată celular
• Citokine și subseturi de celule Th
• Inducerea hipersensibilității de tip întârziat
• Componentele proinflamatorii ale DTH
• Componenta antigen specifică a DTH
• Reglarea DTH
Cursul 13: Citoliza mediată de complement versus citoliza mediată

celular ..................................................................................... 124
Complementul
• Calea clasică de activare a complementului
• Calea alternă de activare a complementului
Citotoxicitatea mediată celular
• Necroza
• Apoptoza
Cursul 14: Imunitatea antimicrobiană, antivirală și antiparazitară .. 129

• Imunitatea nespecifică (înnăscută)
• Imunitatea specifică (dobândită)
• Infecția microbiană
• Infecția virală
• Infecția parazitară
Cursul 15: Autoimunitatea ...................................................................... 136

TOLERANȚA CELULELOR B
• Deleția clonală
• Anergia clonală
• Imunogen versus tolerogen
• Celulele B asociate bolilor autoimune

MECANISME DE PIERDERE A TOLERANȚEI CELULELOR B

• Mimetism molecular
• Activarea policlonală a limfocitelor B
• Activarea policlonală a celulelor T
• Superantigene
• Expunerea antigenelor proprii ascunse
Cursul 16: Transplantul ........................................................................... 142

• Fenomenul de rejet în transplant
• Compatibilitatea tisulară
• Legile transplantului
• Antigene (alele) de histocompatibilitate
• Boala grefă contra gazdă
• Mediatori ai rejetului
• Parametrii care influențează succesul transplantului
• Toleranța imunologică
Cursul 17: Imunopatologie ...................................................................... 149

• Imunopatologia datorată răspunsului imun normal
• Alergii
• Boli autoimune
• Imunodeficiențe primare (genetice)
Cursul 18: Imunodeficiențele secundare ................................................ 163
Cursul 19: Bolile alergice ......................................................................... 195
Cursul 20: Bolile țesutului conjunctiv .................................................... 228
Cursul 21: Sindroame vasculitice ........................................................... 263
Cursul 22: Boli cu determinism mixt ..................................................... 289
Cursul 23: Psiho-neuro-imunologie și

neuro-endocrino-imunologie ................................................ 302
• Interacțiuni între sistemul nervos și sistemul imun
• Citokine și chemokine în sistemul nervos central
• Modificări comportamentale și răspunsuri imune defectuoase
• Bucla autoreglării endocrino-imune
• Bucla autoreglarii neuro-imune
• Exprimarea receptorilor pentru noradrenalină de către celulele imune

• Modularea funcției celulelor imune de către neuropeptidele opioide

• Sinteza și secreția moleculelor neuroendocrine de către celulele imune
• Comunicarea dintre sistemul imun și sistemul nervos central (SNC)
• Producerea de citokine de către celulele SNC
• Imunologia sportului
• Boli imunologice de sarcină
Cursul 24: Cancerul și sistemul imun .................................................... 322

• Cancerul este o problemă a sistemelor de control din organism
• Clasificarea celulelor canceroase
• Supravegherea imună împotriva cancerului
• Folosirea sistemului imun în tratarea cancerului
• Imunoterapie și cancer
• Vaccinarea pentru prevenirea neoplaziilor cauzate de virusuri
Cursul 25: Imunochimie .......................................................................... 333

• Tehnici
• Investigații imunologice
• Autoanticorpii
• Testarea alergiilor
Cursul 26: Investigații celulare ............................................................... 417
Cursul 27: Managementul și controlul de calitate

într-un laborator ................................................................... 437

Cursul 1: DEFINIREA ASPECTELOR GENERALE ALE

RĂSPUNSULUI IMUN
• Imunologie
• Imunitatea înnăscută
• Imunitatea dobândită
• Selecția clonală
• Imunitatea umorală și celulară
• Migrarea limfocitelor în țesuturile limfoide
• Centrele germinative
• Celulele dendritice foliculare
• Sistemul imun la nivelul mucoaselor
Imunologia: ramură a științei biomedicale care se ocupă cu studierea răspunsului

organismului la antigene, recunoașterea self-ului și nonself-ului, precum și toate aspectele
fenomenelor imune de natură biologică (in vivo), serologică (in vitro) și fizico-chimice.
Epoca postgenomică a reprezentat un nou început în înțelegerea aspectelor moleculare ale
imunologiei clinice, cu un impact considerabil asupra dezvoltării unor noi perspective în
domeniul transplantului și înțelegerii modului în care se dezvoltă boala. În acest context,
sistemul HLA oferă un model excelent de mini genom care determină un interes mai mare ca
oricând faţă de acest subiect.
Imunologia înseamnă:
 studierea structurii și funcției sistemului imun (imunologie fundamentală);
 imunizare - transplant de organe și celule, transfuzii și imunopatologie (imunologie
clinică);
 testarea în laborator a imunității celulare și umorale (imunologie de laborator) și utilizarea de
reacții antigen-anticorp în alte teste de laborator (serologie și imunochimie).
Memoria imunologică

9
Sistemul imun înnăscut și cel dobândit ne protejează de agenți potențial infecțiosi (virusuri,
bacterii, etc.), care au obținut acces la corpul nostru prin piele sau mucoase. Astfel de sisteme
au evoluat pentru a ne proteja nu numai de agenții intracelulari (virusuri, unii paraziți mai
mici, unele bacterii) și extracelulari (cele mai multe bacterii, paraziți mari), alergeni (păr de
animale, polen, produse chimice), dar și de noi înșine, în ceea ce privește potențialul de creștere
necontrolată al unor celule maligne sau în cazul bolilor autoimune.
Sistemele imune: înnăscut și dobândit
IMUNITATEA ÎNNĂSCUTĂ
• este un răspuns celular și umoral nespecific care acționează ca o primă linie de apărare
împotriva agenților patogeni.
 Patogenii extracelulari sunt captați imediat și degradați de către neutrofile și
fagocitele mononucleare.
 Paraziții mari sunt omorâți de eozinofile.
 Limfocitele natural killer (NK) ucid unele tumori și celule infectate viral.
• Trebuie remarcat faptul că apărarea înnăscută a gazdei se găsește în toate organismele
multicelulare, dintre care majoritatea nu au un sistem imun dobândit. Cu toate acestea,
în organismele multicelulare cu un sistem adaptiv, mulți dintre mediatorii imunității
înnăscute pot recruta celulele imune dobândite.
• Principalele caracteristici și componente ale imunității înnăscute apar în răspunsul
inflamator. Dacă un agent patogen pătrunde în organism prin ruperea barierelor de la
nivelul pielii și mucoaselor, el vine în contact cu fagocitele (neutrofile, eozinofile,
monocite/macrofage) și/sau cu celulele natural killer (NK), precum și cu proteinele
sistemului complement.

10
• Mediatorii solubili preexistenti ai imunității înnăscute sunt anticorpii naturali și

componente ale complementului, care se pot atașa pe membranele celulare ale multor
agenți patogeni.
• Astfel, principalii mediatori ai imunității înnăscute sunt enzimele lizozomale și
interferonii, precum și citokine, proteine ale complementului și proteine de fază
acută (CRP MBL).
• Complementul este format din peste 20 de proteine care interacționează în cascadă
pentru a atrage celulele fagocitare (chemotaxie), învelesc bacteriile (opsonizare), astfel
încât celulele fagocitare le recunosc și apoi le înghit, și interacționează cu anticorpii
pentru a liza membrana celulară a organismului invadator.
Distrugerea patogenului în fagolizozom

PRR - Receptorii de recunoaștere a pattern-ului
• Imunitatea înnăscută include, de asemenea, o componentă celulară.

• În scopul de a gestiona anumiți agenți patogeni, organismele multicelulare au dezvoltat
un grup de celule circulante cu receptori foarte specifici pentru fragmente de peptide
imunogene, atât pentru patogeni intracelulari cât și extracelulari. Când acești receptori
sunt activați, celulele pot secreta diverși mediatori solubili care atacă direct patogenul
(anticorpi, granule de perforină, etc.) sau pot stimula alte celule (citokine).
• Celulele prezentatoare de antigen (APC–Antigen Presenting Cell), procesează sau
prezintă peptide antigenice deja procesate către receptorul de antigen de tip
imunoglobulină de pe suprafața celulelor B și către receptorii de antigen imunoglobulin-
like de pe suprafața celulelor T.
• Deși, prin intermediul receptorilor lor, celulele B pot fi activate și direct de către un
agent patogen, în scopul de a se diferenția în plasmocite mature producătoare de
anticorpi, de obicei ele au nevoie de ajutor din partea celulelor T prin intermediul
citokinelor eliberate de acestea.

11
• Prin urmare, celulele T sunt esențiale pentru un răspuns imun dobândit. Celulele
T helper (Th), nu oferă ajutor numai celulelor B pentru a deveni plasmocite, ci ele pot
ajuta, de asemenea, celulele T citotoxice sau pot determina creșterea activității
macrofagelor.
• Spre deosebire de celulele B, receptorii de pe suprafața celulelor T pot recunoaște
epitopii antigenici prelucrați, numai dacă aceștia le sunt prezentați în asociere cu
moleculele CMH de suprafață. Capacitatea celulelor T de a vedea antigenul străin
numai dacă este cuplat cu CMH se numește restricție CMH și este o măsură de
siguranță critică pentru sistemul imun dobândit pentru a elimina numai agenții patogeni,
nu și celulele normale.

Interacțiunile dintre sistemul imun înnăscut și cel dobândit

12
• Celulele B se dezvoltă cu receptorii lor adecvați pentru un epitop antigenic T înrudit și,
fără a vedea acest antigen înainte, odată confruntate cu acest antigen, ele vor genera un
răspuns imun complet și, ulterior, își vor aminti de această primă întâlnire.
• Prin urmare, atunci când aceste celule T și B cu memorie reîntâlnesc același antigen,
răspunsul lor este mult mai rapid și mai puternic.
Celulele Th au un rol central în răspunsul imun dobândit

13
Activarea celulelor fagocitare prin legarea de Pattern Recognition Receptors (PRRs)

Legarea PRRs la PAMPs de pe celulele microbiene, activează fagocitele, crescând dimensiunea
lor, activitatea fagocitară, producția de substanțe antimicrobiene și producția de citokine și
chemokine pentru a atrage și activa alte componente ale sistemului imun.

14

Celulele Natural Killer(NK)
(A) Celulele NK folosesc o varietate de receptori pentru a identifica celulele țintă: receptori
pentru Fc, receptori pentru molecule ale complementului și receptori care identifică moleculele
CMH de clasa I prezente pe celulele țintă. În plus, celulele NK pot influența dezvoltarea
celulelor T în inițierea răspunsurilor imune dobândite.
(B) Celulele NK utilizează Killer Activation Receptors (KARs) să recunoască celulele supuse
unui stress. Odată legați la antigen, KARs activează celula NK pentru a ucide ținta. Killer
inhibitory receptors (KIRs) "examinează" celula țintă dacă prezintă suficiente molecule self
CMH de clasa I. În cazul în care KIRs se leagă la molecule CMH suficiente, programul de
distrugere a țintei este oprit. Dacă nu, are loc uciderea celulelor țintă.

15
SELECȚIA CLONALĂ
• Când antigenul se leagă fie la imunoglobulina de suprafață de pe celulele B, fie la
receptorul său specific de pe celulele T, acestor celule le este indusă o proliferare rapidă.
Prin urmare, antigenul selectează și generează clone specifice de celule care se leagă și
răspund față de el.
• Acest proces se numește selecție clonală și este o parte extrem de importantă în
răspunsul imun dobândit.

Procesul de selecție clonală
IMUNITATEA CELULARĂ ȘI UMORALĂ

• Imunitatea umorală este mediată de anticorpii secretați de celulele B diferențiate -
plasmocite.
• Imunitatea mediată celular implică celulele T care recunosc antigenul într-o manieră
CMH-limitată și, fie secretă cytokine (celulele Th), fie devin celule citotoxice (celulele Tc)
care distrug celulele infectate viral sau celulele anormale ale gazdei.
• Ar trebui să se înțeleagă faptul că, în multe cazuri, un răspuns umoral normal nu va continua
dacă nu este acompaniat și de un răspuns al celulelor Th. Aceasta se datorează faptului că
celulele Th secretă variate citokine care sunt necesare pentru maturarea completă a
celulelor B și schimbarea clasei de anticorpi.

16

Interacțiunile celulare din cadrul răspunsului imun
Prezentare generală a procesului imun care implică imunitatea mediată celular

și imunitatea mediată de anticorpi

17
Activarea imunității mediate celular și umoral împotriva unei infecții virale
MIGRAREA LIMFOCITELOR ÎN ȚESUTURILE LIMFOIDE

• Migrarea limfocitelor în țesuturile limfoide implică o familie de molecule de adeziune
numite selectine, integrine și membre ale superfamiliei imunoglobulinelor
• Atât limfocitele naive cât și cele cu memorie sunt recirculate continuu între sânge și
țesuturile limfoide secundare. Cu toate acestea, odată activate, celulele cu memorie au
tendința de a recircula înapoi la țesutul unde au fost activate.
• Limfocitele răspund inițial la semnalele chemotactice din țesuturile inflamate sau
organele limfoide secundare prin glicoproteine de suprafață numite selectine. E-
selectina (ELAM-1) de pe celulele endoteliale leagă L-selectina (LAM-1) pe limfocite,
provocând o asociere strânsă. Adeziunea fermă este mediată de proteine limfocitare
numite integrine (cum sunt VLA-4 sau LFA-1) care interacționează cu liganzii lor,
VCAM sau, respectiv ICAM (membru al superfamiliei de imunoglobuline) de pe
suprafața celulelor epiteliale.
• Această acțiune de adeziune provoacă o activare a limfocitelor care crește exprimarea
integrinelor, consolidând astfel aderența. Celula endotelială direcționează apoi
limfocitele spre lamina bazală în acelașii timp cu procesul de down-regulating al
expresiei ICAM. În final, limfocitele realizează diapedeza printre celulele epiteliale
către un organ sau țesut.
• Odată ce un limfocit naiv este activat, exprimă o densitate diferită de molecule de
adeziune, specifice pentru țesutul în care a fost activat inițial, permițându-i astfel să se
întoarcă în mod repetat la acel țesut.

18
CENTRII GERMINATIVI
• Centrii germinativi (CG) se dezvoltă în foliculii primari ai ganglionilor limfatici și
splinei în timpul răspunsului imun dependent de celulele T. La nivelul CG se produc:
 expansiunea clonală a centroblaștilor;
 hipermutațiile somatice ale regiunii VH;
 selecția centrocitelor producătoare de anticorpi cu înaltă afinitate pentru
antigene;
 eliminarea centrocitelor cu afinitate scăzută;
 producția de izotipuri de anticorpi specific răspunsului Th1 si Th2;
 eventuala generare a plasmoblaștilor sau a celulelor cu memorie.
• Celulele B din ganglionii limfatici și splină întâlnesc Ag în zonele bogate în celule T din
paracortex și mantaua limfoidă periarterială (PALS). Ag sunt prezentate acestora de către
celulele dendritice (DCS), care exprimă un nivel ridicat al complexului major de
histocompatibilitate clasa II (CMH), molecule de adeziune și co-stimulatoare. După
activare, în decurs de două zile, acești blaști B produc Ig cu afinitate scăzută pentru
antigen, care sunt capabile să formeze complexe Ag-Ig pe celulele dendritice foliculare
din cadrul foliculilor primari. Multe dintre aceste celule mor în următoarele 10 - 12 zile.
În medie, câte trei blaști B colonizează fiecare folicul primar și sunt numiți centroblaști.
Centroblaștii care se găsesc la baza sau în zona întunecată a foliculului, iși reduc expresia
Ig de suprafață și intră într-o fază de expansiune clonală, divizându-se la fiecare 6-7 ore.
În timpul proliferării, este activat un mecanism de hipermutație, care introduce mutații
punctiforme aleatoare în regiunea VH genele imunoglobulinelor lor.
• Centrocitele sunt descendenți ai centroblaștilor care migrează apical, către zona
luminoasă a foliculului, și exprimă un număr crescut de Ig de suprafață care au suferit
mutațiile somatice și funcționează ca receptori de antigene. Aici, interacționează cu
celulele dendritice foliculare (CDF), care pot conține pe suprafața lor Ag neprocesate
sub formă de complexe imune. Centrocitele care exprimă receptori Ig de suprafață cu
afinitate înaltă pentru Ag legate de CDF, iși cresc expresia bcl-2 și suferă un proces de
selecție pozitivă (proces care este opus selecției positive a timocitelor). Aceste
centrocite interacționează cu celule Th2 și pot deveni fie plasmoblaști, fie celule B cu
memorie, în funcție de semnalele co-stimulatoare pe care le primesc de la CDF și
celulele Th1 sau Th2. Cu toate acestea, ele au, de asemenea, o tendință mare de a reveni
la stadiul de centroblast pentru a prolifera ulterior și chiar pentru o maturație cu o
afinitate mai mare. Centrocitele cu afinitate scăzută a receptorilor pentru Ag nu prezintă
creșterea expresiei bcl-2 și mor prin apoptoză.

19
Centrii germinativi
CELULELE DENDRITICE FOLICULARE (CDF)

• CDF au prelungiri lungi și receptori pentru Fc, C, TNF, precum și molecule ICAM-1,
VCAM-1, dar nu și CMH de clasa a II-a. Complexele Ag-Ac pot rămâne pe suprafața
lor luni de zile și chiar ani. Faptul că CDF pot conține Ag pentru perioade lungi de timp
este motivul pentru care nu avem nevoie de imunizare frecventă cu anumite antigene,
deoarece CDF pot reprezenta un rezervor continuu de Ag, chiar și fără un CG existent.
Acest fapt a fost recent recunoscut, arătându-se că virusul imunodeficienței umane, după
dispariția din sânge, poate fi sechestrat ani de zile pe prelungirile dendritice ale CDF. În
cele din urmă, CDF nu mai poate ține virusul sub control, astfel încât virusul este eliberat
în sângele periferic, iar pacientul intră în etapele letale ale SIDA.
• Centrocitele care continuă să mențină niveluri ridicate ale expresiei bcl-2 pot primi
complexe imune de la CDF și induc expresia de molecule reactive, cum ar fi B7.2, la
suprafața celulelor T. Ca rezultat al acestei interacțiuni, ele fie se diferențiază în
centrocite mature, fie revin ca centroblaste.
SISTEMUL IMUN ASOCIAT MUCOASELOR

• Sistemul imun asociat mucoaselor (SIM) este format din țesuturile limfoide situate la
nivelul și sub mucoasa tractului respirator, genitourinar și gastrointestinal, precum și în
sistemul ductal al glandelor salivare, lacrimale și mamare. Suprafața mucoaselor este de
peste 100 de ori mai mare decât cea a pielii și SIM conține până la 75% din toate celulele
B ale corpului. Produsul principal al SIM este IgA.

20
• În tractul gastro-intestinal, antigenele solubile sunt preluate de vilozitățile epiteliale, iar

antigenele particulate sunt preluate în principal în porțiunea ileală a intestinului subțire, de
celulele specializate, micropliate, de la suprafața mucoasei (celule M). Celulele M
internalizează Ag și le transportă către macrofagele din lamina proprie, care le prelucrează
și le prezintă celulelor limfoide înconjurătoare care formează plăcile Peyer (PP).
• PP conțin foliculi, similar cu ganglionii limfatici și splina, cu venule endoteliale înalte
și colecții importante de celule T între ele. Blaștii T și B activați aici, merg la cel mai
apropiat ganglion limfatic mezenteric pentru maturare ulterioară, switch-ul de clasă al
lanțului greu alfa, sau formarea/deleția lanțului J. Ei intră apoi în canalul toracic și
fluxul sanguin, întorcându-se înapoi la nivelul mucoasei, în aceleași loc sau la distanță.
Astfel, chiar dacă o mare parte din procesarea și reactivitatea față de Ag are loc în ileon,
protecția prin IgA are loc la nivelul mai multor suprafețe mucose.
• IgA seric este monomeric și reprezintă doar 11% din toate imunoglobulinele din ser. IgA
secretor reprezintă peste 95% din toate imunoglobulinele găsite în secreții și este sub
formă dimerică cu două unități monomerice unite covalent printr-un lanț J. IgA dimerică
se leagă la un receptor de imunoglobulină polimerică (pIGR) pe suprafața bazală a
celulelor epiteliale ale mucoasei. Acest complex de IgA-pIGR este endocitat și
transportat către suprafața luminală a celulei epiteliale.
• În timpul acestui proces de transport, o mică bucată de pIGR este scindată, iar
componenta rămasă este numită componenta secretorie. Astfel, IgA este secretată ca
dimer IgA legat la o componentă secretorie.
• IgA secretor nu activează sistemul complement, dar poate înveli unele bacterii și
virusuri (polio, Coxsackie, Rota și herpes), prevenind astfel aderarea lor la epiteliul ce
căptușeste mucoasele. De asemenea, unele virusuri prezente în epiteliul de suprafață pot fi
neutralizate prin intermediul IgA-ului internalizat de pIGR. Cu toate acestea, trebuie
remarcat faptul că imunizarea orală cu Ag solubile nu generează întotdeauna un răspuns
imun și poate genera în schimb lipsa unui răspuns din partea organismului.
Circuitul Ag și celulelor

21
Cursul 2: ORIGINEA, DESTINAȚIA ȘI STRUCTURA

CELULELOR ȘI ȚESUTURILOR SISTEMULUI IMUN
• Măduva osoasă
• Celulele stem
• Eritropoieza
• Granulocitopoieza
• Eozinofilele
• Bazofilele
• Neutrofilele
• Limfopoieza
• Celulele Natural Killer
• Monocitele
• Celulele dendritice
• Timusul
• Nodulii limfatici
• Splina
• Țesutul limfoid asociat musoaselor (MALT)
• Circulare și recirculare
MĂDUVA OSOASĂ
• Măduva osoasă reprezintă aproape 5% din greutatea totală a corpului și este

responsabilă de procesul de formare al celulelor sanguine la adulți (hematopoieza);
• De asemenea, ofera un micromediu necesar pentru maturarea limfocitelor B și formarea
de celule pre-T (limfopoieza)
CELULELE STEM
• Toate celulele sanguine provin din celulele stem hematopoietice pluripotente

nediferențiate (PHSC), care pot fi găsite la embrionii de mamifere, mai întâi în ficat și
apoi în splină.
• Celulele stem (CS) pluripotente sunt CD34+ și reprezintă mai puțin de 0,1% din toate
celulele din măduva adultului.
• Celulele stem au capacitate proliferativă limitată, dar prezintă potențial de diferențiere
către toate tipurile de celule aparținând liniei mieloide (eritrocite, granulocite, monocite
și trombocite) sau limfoide (celulele T și B).
• Prin diviziunea unei celule stem rezultă două celule fiice care, mai departe, pot
funcționa și ele ca celule stem sau se orientează pe una din caile de diferențiere (mieloida
sau limfoida).

22
• Daca o celula fiică se orientează pe calea diferențierii, ea se transformă în celulă

formatoare de colonii mieloide - CFC-My (colony forming unit-spleen - CFU-S) sau
celulă formatoare de colonii limfoide - CFC-Ly (colony forming unit-lymphoid -
CFU-Ly) cu caracter multipotent.
Celulele sistemului imun – hematopoieza
• Pe parcursul diferențierii, celulele precursoare își pierd caracterul multipotent și devin

celule unipotente care mai departe se maturizează către oricare din celulele din sângele
periferic.
• Celula precursoare pierde treptat capacitatea de auto-reînnoire și apoi capacitatea de a
se divide comportându-se aproape ca un fenotip matur.
• Pentru diferențierea și maturarea lor, celulele stem depind de un micromediu specific
dar și de numerosi factori de creștere glicoproteici care acționează în diferite stadii
controlând astfel tipul de celule precursoare, precum și viteza lor de formare. Unii dintre
acești factori de creștere, cum ar fi Factorul Celulei Stem (Stem Cell Factor - SCF) și
interleukina-7 (IL-7), sunt secretați de către celulele stromale ale măduvei osoase, dar
cei mai multi sunt produși în altă parte și transportați la nivelul măduvei prin fluxul
sanguin (endocrin).

23
ERITROPOIEZA
• Eritropoieza începe atunci când, sub influeța eritropoietinei (EPO) sintetizată în

cortexul renal, Interleukinei-3 și factorului de stimulare al coloniilor granulo-
monocitare (GM-CSF), o celulă formatoare de colonii mieloide se diferențiază către
celula formatoare de colonii eritrocitare de tip burst (BFU-E) și apoi către celula
formatoare de colonii eritrocitare (CFU-E).
• Din CFU-E se diferențiază precursorul seriei eritrocitare: proeritroblastul.
• În condiții normale, în fiecare zi sunt produse 2,5x1011eritrocite.
• Succesiunea evenimentelor în procesul de maturare este următoarea: proeritroblast ->
eritroblast bazofil -> eritroblast policromatofil -> eritroblast ortocromatofil ->
reticulocit -> eritrocit.
• Pe parcursul maturării, dimensiunile celulei scad (de la 20-23µ), nucleul se condensează
și apoi în stadiul de reticulocit este expulzat din celulă și aceasta devine eritrocit matur
de 6-7 µ.
• Aceste evenimente de maturare au loc în jurul macrofagelor, care asigură unii din
factorii de creștere necesari și fagocitează nucleele expulzate.
Evaluarea eritropoiezei
Nr. de eritrocite (Er) = 4 – 6 x 106 μl
Hemoglobina (Hb) = 12 - 16 g/dl
Hematocrit (Ht) = 40 – 52%
Volum eritrocitar mediu (VEM) = 80 – 100 fl
Hemoglobina eritrocitară medie (HEM) = 26,5 – 34 pg
Reticulocite (Ret) = 0,5 – 2% din totalul eritrocitelor
Ret ↑ = anemie regenerativă (răspuns medular adecvat)
Ret ↓ = anemie hiporegenerativă (răspuns medular inadecvat)
GRANULOCITOPOIEZA
• Granulocitopoieza reprezintă producerea a trei tipuri de granulocite (neutrofile, eozinofile,

bazofile) rezultate prin diferențierea celulei formatoare de colonii mieloide.
• Celulele mature sunt denumite după colorația granulelor lor specifice.
• Din CFC-My se diferențiază  celula formatoare de colonii granulomonocitare (CFC-
GM), celula formatoare de colonii eozinofile (CFC-Eo), celula formatoare de colonii
bazofile (CFC-Baso).
• Din CFC-GM rezultă celula formatoare de colonii neutrofile (CFC-N) și celula
formatoare de colonii monocitare (CFC-M)
• Din celulele cap de serie (CFC-Eo, CFC-Baso si CFC-N) rezultă celula precursoare
(mieloblastul) care mai departe se maturează trecând prin următoarele stadii: ->
promielocit -> mielocit -> metamielocit -> celula matură.

24
Eozinofilele
• Eozinofilele necesită în procesul de maturare GM-CSF, IL-3 și IL-5.
• Ele reprezintă 2-4% din celulele albe din sângele periferic.
• Granulele lor specifice conțin o serie de factori, inclusiv histaminază, fosfatază acidă și
proteină bazică majoră. Ele sunt importante în distrugerea paraziților, fagocitarea
complexelor antigen-anticorp și combaterea nivelurilor histaminice în timpul reacțiilor
alergice.
Bazofilele
• Bazofilele necesită în procesul lor de maturare GM-CSF, IL-3 si IL-4.
• Ele reprezintă <1% din celulele albe din sângele periferic.
• Granulele lor specifice conțin histamină, heparină și factori chemotactici pentru
eozinofile și neutrofile.
• Ele sunt asemănătoare cu celulele mastocitare care participă la reacțiile de
hipersensibilizare mediate de IgE.
Neutrofilele
• În procesul de maturare, neutrofilele necesită GM-CSF, IL-3 și factor stimulator al
coloniilor granulocitare (G-CSF). Spre deosebire de eozinofile și bazofile, CFC-My dă
naștere la o celulă formatoare de colonii granulomonocitare (CFC-GM) care, în funcție
de nivelul de granulocite și de factorul de stimulare al coloniilor de macrofage din
mediul înconjurator, se poate diferenția într-o celulă formatoare de colonii neutrofile
(CFC-N) sau celulă formatoare de colonii monocitare (CFC-M).
• Neutrofilele reprezintă 60%-70% din totalul celulelor albe din sângele periferic.
• Granulele lor specifice conțin fosfatază alcalină, lizozim, lactoferină, colagenază fagocitară
și de tip IV. Acestea sunt cele mai timpurii celule fagocitare care apar într-o infeție
bacteriană și sunt un element constitutiv proeminent al răspunsului imun celular.
Monocitele
• Monocitele se dezvoltă din celulele progenitoare CFC-M sub influența GM-CSF, IL-3
și G-CSF. Ele reprezintă 3%-8% din leucocitele din sângele periferic.
• Monocitele au în citoplasmă numeroase granule azurofile (lizozomi) și pot părăsi ușor
circulația pentru a da naștere la macrofage în aproape fiecare organ. Astfel, ele sunt
sursa sistemului fagocitar mononuclear din întreg organismul.
• Ele sunt celule fagocitare mai potente decât neutrofilele sau eozinofilele și de aceea pot
degrada bacterii mai mari în interiorul fagozomilor prin formarea de peroxid de
hidrogen, acid hipocloros și superoxid.
• De asemenea, ca răspuns la o încărcătură antigenică mare, ele pot fuziona și formează
celule gigante.
• Macrofagele exprimă antigenele de clasa a II-a ale Complexului Major de
Histocompatibilitate și pot funcționa ca celule procesatoare și prezentatoare de antigene.
Ca urmare a activării lor, ele secretă citokine proinflamatorii IL-1, IL-6 și factorul de
necroză tumorală (TNF).

25
LIMFOPOIEZA
• Limfopoieza reprezintă abilitatea CFC-Ly de a forma CFC-LyB sau CFC-LyT în
măduva osoasă.
• La indivizi imunocompetenți, în prezența IL-7 și IL-3, celulele CFC-LyB din măduvă
se dezvoltă în celule B cu IgM. În continuare, maturarea acestor celule are loc în
centrele germinative ale țesutului limfoid secundar.
• Celulele CFC-LyT devin celule pre-T care părăsesc măduva osoasă și migrează către
zona subcapsulară a cortexului timusului unde proliferează și apoi se maturează în
profunzimea cortexului în celule CD 3+ 4+ sau celule CD 3+ 8+.
• Astfel, măduva osoasă și timusul sunt considerate țesuturi limfoide primare, iar
ganglionii limfatici, splina, țesutul limfoid asociat intestinului și altele, sunt considerate
țesuturi limfoide secundare.
• În sângele periferic, limfocitele B reprezintă circa 20%, iar restul de 80% sunt limfocite
T. Acestea din urmă sunt subîmpărțite în limfocite T helper (Th – 60%) și limfocite T
citotoxice (LTc – 30%). Raportul LTh/LTc = 2
CELULELE NATURAL KILLER (NK)

• Celulele Natural Killer (NK) se dezvoltă, de asemenea, în măduvă și apoi se găsesc în
sângele periferic, sinusoidele hepatice și sinusoidele splenice, dar nu în conductul
limfatic toracic.
• Reprezintă 5 – 10% din totalul limfocitelor
• CD56 este markerul de suprafață caracteristic, care permite identificarea celulelor NK.
• Celulele NK apar devreme în infecții bacteriene, pot secreta interferon-y și pot ucide
spontan unele celule infectate viral și unele celule tumorale.
• Ele răspund la IL-2 și se dezvoltă independent de timus.
CELULELE DENDRITICE
• Celulele dendritice sunt celule derivate din măduva osoasă, specializate pentru
prezentarea de antigene celulelor T CD4+ sau CD8+, cu scopul de a iniția un răspuns
imun primar.
• Aceste celule par a fi generate din celule CD34+ și necesită GM-CSF, TNF-α și posibil
și TGF-β pentru maturarea completă.
• Celulele dendritice se găsesc în toate țesuturile limfoide unde au nume specifice. Pentru
că sunt extrem de eficiente în prezentarea antigenelor, sunt numite și „adjuvantul
naturii”.

26
TIMUSUL
• Timusul este un organ limfoid primar necesar în generarea celulelor imunocompetente

CD3+4+ si CD3+8+ implicate în răspunsul imun dobândit.
• Stroma timusului este compusă din celule epiteliale care provin din a treia pungă
faringiană a embrionului. Parenchimul este alcatuit din timocite care, pentru maturare,
suferă fie un proces de seleție clonală pozitiv sau negativ (<1%) fie sunt îndepărtate prin
apoptoză (>99%).
• Cea mai mare parte a procesului de eliminare a celulelor are loc în corticala timică în
timp ce medulara conține în principal celule mature.
• Celulele B sIg+, celulele pre-T, monocitele, celulele NK și celulele dendritice care s-au
dezvoltat în măduva osoasă precum și celulele CD3+4+ și CD3+8+ maturate în timus,
părăsesc aceste organe limfoide primare și migrează prin sângele periferic în țesuturile
limfoide secundare: ganglioni limfatici, splina și țesutul limfoid asociat mucoaselor.
GANGLIONII LIMFATICI
• Ganglionii limfatici sunt structuri incapsulate care sunt plasate strategic în tot
organismul astfel încât să poată intra în contact și să filtreze antigenele și celulele din
fluidul interstițial periferic și din limfă.

27
• Toți limfoganglionii drenează în cele din urma în ductul toracic și de aici înapoi în
sângele periferic.
• În organism există aproximativ 550 de noduli limfatici reniformi care au diametre
cuprinse între 1-10 mm. Hilurile lor conțin vase de sânge și vase limfatice.
• Astfel, limfoganglionii au două circuite, limfatic și sanguin, care infiltrează stroma laxa
formată din colagen de tip III și tip I. Colagenul de tip III este dispus astfel încât să
formeze sinusuri limfatice ce susțin un parenchim format din celule imunocompetente
T și B, precum și macrofageșsi alte celule prezentatoare de antigen.
• Aceste celule sunt localizate în:
 Cortexul superficial: conține foliculii primari și secundari cu centrii germinativi ce
conțin zone luminoaseșsi zone intunecate;
 Cortexul profund: conține venule postcapilare formate din celule endoteliale
înalte;
 Medulara: cu cordoanele medulare.
Structura ganglionului limfatic
• Limfa pătrunde într-un ganglion prin numeroase vase limfatice aferente ce străpung
suprafața capsulei, formată din colagen de tip I, și se golesc în sinusul subcapsular.
Limfa străbate apoi corticala, se infiltrează în sinusurile medulare și în final părăsește
ganglionul la nivelul hilului prin vasele limfatice aferente.
• Artera hilului străbate zona medulară și cortexul profund și apoi formează o rețea
capilară în jurul foliculilor din zona corticală superficială. Aceste capilare drenează către
zona corticală profundă într-o rețea de venule post-capilare (PCV) cu un endoteliu
cuboidal foarte înalt. Pe măsură ce străbat zona medulară, celulele endoteliale ale

28
venulelor se aplatizează treptat, se formează vene care părăsesc ganglionul la nivelul

hilului.
• În venulele post-capilare (PCV) din corticala profundă circulă celule T si B care aderă
la endoteliul PCV și apoi pătrund printre aceste celule în ganglion (diapedeză).
• Cele mai multe celule B migrează în foliculii din corticala superficială, în timp ce cele
mai multe celule T rămân în corticala profundă. Celulele pot rămâne în ganglion pentru
o perioadă nedeterminată sau pot intra într-un sinus limfatic și părăsesc ganglionul prin
intermediul unui vas limfatic eferent.
SPLINA
• Splina este un organ încapsulat format din țesut limfoid numit pulpa albă (white pulp-
WP) care poate răspunde la antigenele transmise prin sânge, înconjurat de pulpa roșie
(red pulp-RP).
• În fiecare zi, prin splină circulă mai multe limfocite decât prin oricare alt organ limfoid
secundar.
• Asemănător cu limfoganglionii, splina are o stromă formată din colagen de tip III și I
(capsulă și trabecule) care susține parenchimul pulpei albe și un sistem sanguin
sinusoidal format din cordoane de țesut hemopoietic și țesut limfoid numit pulpa
rosșe, separate una de alta prin așa numita zonă marginală.
• Partea Pulpei Albe (WP) din jurul unei arteriole centrale este numită teaca limfoidă
periarteriolară (periarteriolar lymphoid sheath-PALS) și conține în principal celule T,
fiind analogul corticalei profunde din limfoganglion. Între periferia WP și zona
marginală există un sinus marginal umplut cu sânge, care primește ramuri capilare din
arteriola centrală. La acest nivel, celulele T și B părăsesc circulația splenică și migrează
către PALS sau foliculi.
• Zona marginală conține macrofage și unele celule B cu memorie. Zona marginală și
sinusul, funcționează ca puncte de intrare a celulelor B și T în WP și sunt echivalentul
venulelor cu endoteliu înalt din ganglioni doar că sinusul marginal are celule endoteliale
cu înălțime redusă. Celulele B și T pot migra din WPîntr-un cordon al RP prin canalele
de legătură (bridging channels-BCs) din zona marginală.
• Pulpa rosie (RP) conține sinusoide de sânge cu macrofage asociate care formează
cordoane celulare. Unele cordoane ale RP conțin granulocite, dar altele sunt în contact
cu foliculii din WP și conțin plasmocite. Macrofagele sinusoidale distrug trombocitele
și eritrocitele îmbătrânite. Arteriolele centrale drenează direct în cordoanele RP sau în
sinusuri și apoi în venele trabeculare.

29
Structura pulpei albe splenice cu teacă limfoidă periarteriolară (PALS)
ȚESUTUL LIMFOID ASOCIAT MUCOASELOR (MALT)
Mucoasa epitelială, lamina propria și submucoasa tracturilor gastrointestinal, respirator și

genito-urinar coțin celule solitare sau agregate difuz, noduli primari solitari sau agregate de
noduli secundari care pot deveni incapsulați. Toate acestea sunt numite generic țesut limfoid
asociat mucoasei (mucosal associated lymphoid tissue-MALT).
În timp ce cea mai mare parte a țesutului limfoid difuz și agregat al MALT este responsabilă
de producerea de IgA, cele mai multe limfocite intraepiteliale (IEL) sunt celule T CD8+ αβ
(60%) sau γδ (40%). Se pare că celulele γδ pot reacționa la antigenele bacteriene. Epiteliul ce
căptușește plăcile Peyer (PP) conține celule specializate în transportul antigenelor numite
celule M, care transportă antigenul luminal către limfocitele reactive subiacente. De asemenea,
trebuie subliniat că multe din celulele activate în MALT rămân sau se întorc în MALT. Astfel,
celulele stimulate în PP sau amigdale, care intră în ganglionii limfatici mezenterici sau cervicali
pentru o maturare ulterioară, la reintrarea in circulație, revin înapoi la nivelul MALT.

30
ORGAN LOCALIZARE EPITELIU

Amigdalele palatine Orofaringe Scuamos stratificat
Amigdalele faringiene Nasofaringe Pseudostratificat ciliat
columnar
Amigdalele linguale Partea distală a limbii Scuamos stratificat
Plăcile Peyer Ileon Simplu columnar cu celule M
Apendicele Colon Simplu columnar
Țesutul limfoid asociat Bronhii Respirator
bronhiilor-plămânului (BALT)
Organe genitourinare Ureter, Vezica Tranzitional
CIRCULAȚIA ȘI RECIRCULAȚIA
• Atât celulele T cât și celulele B circulă și recirculă permanent pe traseul: sânge - > limfă
- > sânge. Aproximativ 1-2% din celule sunt recirculate în fiecare oră. Cu toate acestea,
celulele NK se găsesc numai în sânge, splină și ficat.

31
Cursul 3: ANTIGENUL
• Definiție
• Imunogenicitate
• Specificitate
• Determinanții antigenici
• Superantigenele
• Structură și funcție
• Imunizarea
• Vaccinarea
DEFINIȚII
• Antigen: substanța care poate declanșa un răspuns imun și care poate reacționa în mod
specific cu anticorpii corespunzatori sau receptorii celulelor T. Un antigen poate conține
mai multi determinanți antigenici.
• Determinant antigenic sau epitop: porțiune a unui antigen care marchează contactul
cu un anumit anticorp sau receptor al celulei T (T cell receptor - TCR). O proteină poate
avea determinanți secvențiali și/sau conformaționali.
• Variabilitate antigenică: modificare minoră a antigenului de suprafață al unui
microorganism patogenic.
 Ex.: variabilitatea antigenică a virusului Influenza tip A este rezultatul mutațiilor
în genele hemaglutininei și/sau neuraminidaza. Variantele antigenice apar prin
selecția de mutanți, care sunt mai puțin sensibili la neutralizare de către
anticorpii gazdei infectate.
• Schimbarea antigenică: schimbare majoră, bruscă a antigenului de suprafață al unui
microorganism patogenic.
 Infecția cu virus de tip A: variantele antigenice majore sunt numite subtipuri de
variație antigenică.
• "Păcatul" antigenic primar: tendința de a reacționa prin producerea de anticorpi față
de un determinant al antigenului stimulator care seamănă cu un determinant al unui
antigen întâlnit anterior. Anticorpii care reacționează încrucișat cu antigenul original
sunt produși în mod preferențial. Termenul a fost folosit pentru prima dată pentru a
descrie răspunsul la reinfectarea cu virus gripal când gazda a prezentat un răspuns imun
secundar la tulpina de virus a unei infecții anterioare. În intervalul dintre infecții, virusul
gripal a suferit o schimbare de antigen.
• Autoantigen: un antigen care, deși este un constituent al unui țesut normal, este ținta
unui răspuns imun mediat umoral sau celular, așa cum se întâmpla în bolile autoimune.
Mai este numit și self-antigen.

32
Genomul virusului hepatitic B – complexitatea structurii
ANTIGEN: un antigen este o moleculă care se leagă de o proteină structurală specifică

numită anticorp.
Un antigen se leagă la un anticorp specific pentru a furniza un mecanism prin care antigenul
este recunoscut și inactivat. În acest fel, un antigen cuplat cu un anticorp specific formează un
complex ce se poate atașa la celulele imune specializate care, fie internalizează complexul și îl
distrug, fie eliberează mediatori biologici, cum ar fi histamina și induc un răspuns
alergic/inflamator.
Procesul de legare a antigenului la anticorpii specifici reprezintă baza unui test numit ELISA
(enzyme-linked immunosorbent assay) care poate fi utilizat pentru a măsura cantitatea de
antigen într-un fluid biologic.
 Ex: o probă de fluid biologic cum este serul sanguin, este adaugată într-un godeu
(adâncitură) al unei plăcuțe, godeu care este tapetat cu anticorpi care recunosc în
mod specific o anumită parte a antigenului care se dorește a fi identificat în sânge.
Acest antigen se leagă la anticorpii din godeu și complexul format este detectat prin
adăugarea unui alt anticorp care recunoaște în mod specific un alt determinant al
antigenului legat. Acest anticorp detector este cuplat cu o enzimă care reacționează
în mod specific cu un substrat care adăugat la amestec determină o reacție de
culoare. Intensitatea culorii soluției indică cantitatea de antigen din proba biologică
analizată (cu cât culoarea este mai intensă cu atât cantitatea de antigen prezent în
proba testată este mai mare). Astfel, legarea unui antigen la anticorpul specific
furnizează medicului un mijloc prin care poate măsura concentrația unui antigen
specific în fluidele biologice.

33
Etapele reacției ELISA
• Specificitatea - capacitatea anticorpilor sau limfocitelor de a alege între diferiți liganzi.

 Antigenele cu o structură mai complexă tind să aibe mai multe locusuri de legare și
exprimă o varietate mai mare de epitopi diferiți .
 Antigenele care pot fi recunoscute de o gamă mai mare de receptori disponibili ai
celulelor T și B și de anticorpi, vor induce cele mai puternice răspunsuri imune (au
imunogenicitate mai mare ).
- Antigenemia – prezența antigenelor în sânge.
- Antigenemic – care prezintă antigenemie.
- Antigenic – are proprietățile unui antigen.
- Antigenicitate – proprietatea de a fi capabil de a induce un răspuns imun specific sau
gradul în care o substanță străină de organism este capabilă să determine un răspuns
imun. Numită de asemenea și imunogenicitate.
Cea mai mică entitate antigenică, care poate fi detectată de un receptor este denumită
epitop. Antigenele cu o structură mai complex tind să aibă mai multe locusuri de legare și
exprimă o varietate mai mare de epitopi diferiți. Antigenele care pot fi recunoscute de o mai
mare gamă de receptori ai celulelor T și B și de anticorpi, vor induce cele mai puternice
răspunsuri imune (au imunogenicitate mai mare). Microbii invazivi exprimă mai multe
molecule antigenice care pot fi identificate individual de diferiți receptori de antigene
(imunoglobuline). Prin urmare, răspunsul împotriva unui microb poate consta din mai multe
imunoglobuline care pot recunoaște anumite părți de la nivelul microbului.

34

35
SUPERANTIGENELE
Superantigenele sunt anumite glicoproteine virale și bacteriene care se leagă la TCR și
CMH de clasa II în afara șanțului convențional de legare a peptidelor antigenice, ceea ce duce
la activarea nespecifică a mai multor clone de celule T. În timp ce o singură peptidă antigenică
poate fi recunoscută de către un număr mic de clone de celule T, o categorie aparte de antigene,
cunoscute sub numele de superantigene, au capacitatea de a stimula mai multe clone de celule
T. Superantigenele, care au fost identificate până în prezent ca glicoproteine virale și bacteriene,
sunt super-stimulatori ai celulelor T, deoarece acestea sunt capabile să se lege la un număr mare
de secvențe Vβ ale receptorului celulei T, precum și la moleculele CMH de clasa II în afara
șanțului convențional de prezentare a peptidelor.
Legarea superantigenelor la regiuni relativ nepolimorfe ale moleculelor CMH și TCR
favorizează aderarea celulelor T la celulele prezentatoare de antigen, indiferent de specificitatea
TCR. O astfel de legare încrucișată a TCR cu moleculele CMH duce la activarea mai multor
clone de celule T, în special celule CD 4+.
IMUNOGENE, HAPTENE ȘI TOLEROGENE
Există trei tipuri de antigene: imunogene, haptene și tolerogene.

• Imunogenele sunt molecule care pot, prin ele însele, atât să stimuleze un răspuns imun
cât și, la rândul lor, să fie o țintă a unui răspuns imun ulterioar expunerii la același
imunogen, ducând în general, la răspunsuri secundare specifice, mult mai puternice ca
amplitudine și eficiență, ale sistemul imun dobândit.
 Haptenele sunt molecule mici care, prin ele însele, nu pot stimula răspunsul imun, dar
pot fi recunoscute de sistemul imun în cazul în care apar legate de o moleculă
imunogenă, și servesc ca ținte ale acestui răspuns. Cuplarea haptenei la o proteină
transportoare (carrier) îmbunătățește imunogenitatea haptenei. Această abordare este
folosită cu succes pentru a prepara vaccinul împotriva Haemophilus influenzae tip B.

36
Ca urmare, meningita cauzată de Haemophilus B, care a fost cea mai frecventă cauză
de meningită la copii, a fost practic eliminată.
Folosind o haptenă specifică, cuplată cu o proteină carrier imunogenă, poate fi produs
un anticorp specific care fie se leagă puternic numai la haptena specifica nu și la haptene
asemănătoare, fie se leagă puternic la haptena specifica și slab la haptene asemănătoare.
Aceste constatări subliniază capacitatea unui anticorp de a lega și alte molecule care se
aseamănă îndeaproape cu o anumită structură antigenică (reacție încrucișată). Alte
exemple de haptene includ acizii nucleici, fosfolipidele și moleculele cu greutate
moleculară mică, cum ar fi penicilina.

Afinitatea de legare a anticorpului
Haptenele reprezintă un risc major pentru sănătatea oamenilor. Acest risc a crescut
dramatic în ultimii ani, de când oamenii sunt expuși la un număr tot mai mare de haptene
din mediul lor. Atunci când aceste haptene pătrund într-un organism, ele pot forma
complexe cu proteinele gazdei rezultând molecule cu proprietăți imunogenice. În acest
fel, o haptenă din mediul înconjurător, cum ar fi nichelul, se poate complexa cu proteine
ale gazdei și provoacă inițial producerea de anticorpi împotriva haptenei. După re-
expunerea la nichel, pot avea loc două reacții separate: o reacție este de protecție și
implică producerea de anticorpi care se leagă de haptena și o elimină din circulație;
cealaltă reacție este patologică și implică legarea antigenului la anticorpul specific de
tip IgE care este atașat la celulele mastocitare, precipitand astfel eliberarea de histamină
și o reacție alergică. Astfel, haptenele sunt antigene mici neimunogenice care pot fi
transformate în imunogene și care pot provoca reacții imune clinice și patologice.

37
• Tolerogenele sunt molecule care, la fel ca imunogenele, pot stimula răspunsul imun și
servesc ca ținte ale acestuia. Spre deosebire de imunogene, expunerea ulterioară a
sistemului imun la aceeași tolerogenă duce la diminuarea răspunsului.

Immunogene, haptene și tolerogene
 Imunogenele și tolerogenele, prin ele însele, pot atât stimula cât și servi ca ținte ale
răspunsului imun.
 Haptenele nu pot stimula răspunsurile imune pe cont propriu, dar pot servi ca ținte ale
răspunsurilor generate dacă haptena este atașata la un imunogen.
 Re-expunerea la imunogene și haptene generează, de obicei, răspunsuri imune de mare
intensitate.
 Re-expunerea la tolerogene duce de obicei la răspunsuri imune diminuate.
Un imunogen este un antigen, dar un antigen nu este neaparat un imunogen.

• Prin ea însăși, penicilina este un antigen care se poate lega de un anticorp specific, dar
nu este imunogenă, deci nu poate activa celulele imune pentru a declanșa un răspuns
imun care să genereze acești anticorpi specifici. Pentru a fi imunogenă, penicilina
trebuie să devină mai întâi o moleculă reactivă chimic, cum ar fi acidul peniciloic, care
este capabil de a se atașa covalent la o proteină vehicul (carrier) endogenă, cum ar fi
albumina serică sau alte proteine membranare celulare. În acest fel, complexul acid
peniciloic-proteina devine imunogen, capabil să activeze limfocitele T și B, ceea ce
determină în final producerea de anticorpi de către celulele B, anticorpi care sunt
capabili să se lege în mod specific la antigenul reprezentat de penicilină.
• Trebuie subliniat faptul că termenii de antigen și imunogen sunt adesea folosiți alternativ
în cele mai multe manuale și articole, o înțelegere a diferenței conceptuale dintre cei doi
termeni este esențială pentru înțelegerea mecanismului prin care răspunsurile imune
sunt generate împotriva antigenelor.

38
Complex acid peniciloic-proteina

Grupările de acid peniciloic pot fi ușor conjugate cu proteine. Conjugarea are loc de obicei la
grupările amino ale lizinei.
Afinitatea de legare a anticorpilor

Alți factori care determină gradul de imunogenicitate al antigenului includ: calea de
administrare a antigenului, frecvența de administrare, doza de antigen și utilizarea
adjuvanților.
De exemplu, particulele precum bacterii și virusuri, sunt mai imunogene când sunt
administrate intravenos. În contrast, antigenele solubile, cum ar fi proteinele, acizii nucleici și
carbohidrații, sunt mai imunogene când sunt administrate subcutanat. De asemenea, antigenele
administrate oral (parenteral) pot provoca răspunsuri imune în intestin care determină
producerea de anticorpi care ne protejează și împiedică traversarea mucoasei intestinale de către
antigene și pătrunderea lor în compartimentele interne ale organismului. Cu toate acestea,
administrarea parenterală a antigenului poate induce, de asemenea, o stare de toleranță la
antigenul respectiv în cazul în care el pătrunde pentru a doua oară în organism printr-o altă cale,
în doze adecvate. Această din urmă constatare poate fi legată de faptul că doze foarte mici sau
foarte mari de antigen, nu sunt în măsură să declanșeze un răspuns imun puternic și pot induce
de fapt, la gazdă, o stare de neresponsivitate imună/toleranță. Dimpotriva, dozele intermediare
de antigen provoacă răspunsuri imune puternice care oferă gazdei protecție împotriva
antigenului.

39
De asemenea, frecvența administrării antigenului determină intensitatea răspunsului imun

generat împotriva unui antigen. Cele mai multe antigene au nevoie de mai multe administrări
pentru a atinge imunogenitatea optimă. De exemplu, o primă administrare a antigenului
determină un răspuns imun primar de o anumita magnitudine. O a doua administrare a
antigenului determină un răspuns secundar care este de intensitate mult mai mare comparativ
cu răspunsul primar. O a treia administrare a antigenului provoacă un răspuns imun și mai
puternic.
Imunogenitatea antigenelor solubile poate fi crescută atunci când sunt administrate în
asociere cu compuși cunoscuți ca adjuvanți. Adjuvanții, cum ar fi mycobacteriile sau Bordetella
pertussis omorâte, contribuie la intensificarea răspunsului imun care este generat de un anumit
antigen. Mecanismele responsabile de acțiunea adjuvanților nu sunt bine înțelese în prezent, dar
probabil implică activarea celulelor prezentatoare de antigen, cum ar fi macrofagele, ceea ce
determină captarea și prelucrarea mai eficientă a antigenului pentru a fi prezentat celulelor T
sub forma de peptide degradate imunogene.
În rezumat, factorii care determină potentialul imunogen al unui antigen sunt:

• Gradul de diferențiere: gradul în care o moleculă este diferită de moleculele care se
găsesc în mod normal în organism.
• Distanța pe liniile filogenetice: celulele șoarecelui sunt imunogene la oameni.
• Accesibilitatea unui epitop antigenic de a fi recunoscut de celulele imune: epitopii
din afara unei structuri sunt puternic imunogeni în timp ce epitopii din cadrul unei
structuri sunt slab imunogeni.
• Calea de administrare a antigenului: intravenos pentru antigene particulate,
subcutanat pentru antigene solubile.
• Doza de antigen: doze foarte mari sau foarte mici pot induce o stare de neresponsivitate
a răspunsului imun.
• Frecvența de administrare a antigenului: administrările multiple de antigen cresc
imunogenitatea acestuia.
• Adjuvanții: cresc imunogenitatea unui antigen solubil.

40
REZUMAT
• Sistemul imun uman este complex
• Sistemul imun trebuie să fie capabil să distingă singur ceea ce aparține organismului –
de ceea ce este străin. Celulele străine pot pătrunde în organism din exterior sau pot
rezulta în urma unor modificări ireversibile în interiorul organismului (de exemplu:
transformarea unei celule sănătoase în celula malignă).
• Sistemul imun este compus din mai multe organe, tipuri de celule și molecule care
trebuie să lucreze împreună.
• Protecția împotriva infecției este asigurată inițial de barierele mecanice (cum ar fi pielea și
mucoasele) și barierele chimice (cum ar fi moleculele microcidale secretate de unele celule
ale pielii) care pot bara destul de eficient intrarea microbilor în organism.
• Noi folosim două sisteme imune pentru a combate invazia de microorganisme
infecțioase. Unul este un sistem străvechi de auto-apărare numit sistemul imun
înnăscut (uneori numit și sistemul imun "nespecific"), celălalt este sistemul imun
dobândit, antigen-specific (numit și sistemul imun "specific").
• Folosind o varietate de receptori de suprafață, celulele pot interacționa nu numai cu
micromediul lor, dar și cu celulele și moleculele cu care vin în contact.
• Un antigen este o structură ce poate fi recunoscută și legată de receptorii specifici ai
limfocitelor T sau B. Antigenele pot fi proteine, carbohidrați, lipide sau combinații cum
ar fi glicoproteine sau glicolipide.
• Un antigen poate provoca reacții diferite la fiecare persoană.
• Cea mai mică parte identificabilă a unei molecule antigenice care poatet fi recunoscută
de către un receptor al celulei T sau B se numește epitop sau determinant antigenic.
• Immunogenele sunt molecule antigenice care pot stimula un răspuns imun sau pot fi la
rândul lor o țintă a unui răspuns imun. Expunerile ulterioare determină, de obicei,
răspunsuri sporite împotriva imunogenului specific.
• Haptenele sunt molecule mici, care nu pot declanșa singure un răspuns imun, dar pot fi
recunoscute de sistemul imun în cazul în care sunt legate de o moleculă imunogenă.
• Telerogenele sunt molecule care, la fel ca imunogenele pot stimula răspunsuri imune și
servesc ca ținte ale acestora, dar expunerile ulterioare duc la un răspuns imun specific
de intensitate redusă.
• Procesul prin care un receptor celular de suprafață transferă informații în citoplasmă și
deseori către nucleu este cunoscut sub numele de transducție a semnalului. Acest
proces implică o serie de etape care activează succesiv seturi de enzime ce pot modifica
moleculele lor substrat pentru a deveni biologic active.
• Răspunsul imun dobândit este inițial întâmplător ca rezultat al stimularii receptorilor
celulelor T și B, care (1) identifică substanțele străine în mod corespunzător, (2) sunt
potențial reactive sau (3) care vor fi nefuncționale în organism (în cazul limfocitelor T).

41
PREVENIREA INFECȚIEI: VACCINAREA

Oamenii cunosc vaccinurile și efectele acestora de sute de ani. Vaccinarea este o inoculare
de microbi nevirulenți sau inactivați, ca mijloc de inducere a imunității specifice. Serul de la
persoane care au supraviețuit unor boli epidemice, cum ar fi ciuma sau variola a fost utilizat
pentru prepararea vaccinurilor care asigurau o imunizare pasivă.
Dezvoltarea de vaccinuri eficiente nu este una simplă. Deși principalele boli infecțioase
periculoase sunt acum prevenite sau reduse la minimum prin vaccinarea de rutină, multe altele,
cum ar fi malaria, schistosomiaza și SIDA, încă nu au vaccinuri eficiente.
Dificultatea de a elabora un vaccin este adesea legată de caracteristicile organismului
infecțios. Capacitatea microorganismelor patogene de a se adăposti în anumite tipuri de celule
ale gazdei le protejeaza de acțiunea anticorpilor. Dacă gazda nu este capabilă de a genera
răspunsuri imune celulare suficient de puternice, clearance-ul agentului patogen este dificil.
Anumiți agenți patogeni, cum ar fi Plasmodium, intră în eritrocite care nu exprimă molecule
CMH de clasa I sau a II-a și sunt astfel invizibili pentru celulele T. În multe cazuri însă,
dificultatea constă în capacitatea agentului patogen de a-și schimba antigenele astfel încât
răspunsul imun să devină ineficient. Cel mai bun exemplu este HIV. Sistemul imun poate
genera răspunsuri puternice împotriva anumitor structuri de la suprafața virusului dar, pentru
că virusul suferă mutații foarte rapid în timpul replicării, sunt generate permanent noi molecule
de suprafață care nu sunt recunoscute de sistemul imun. Acești mutanți sunt liberi să continue
replicarea în timp ce sistemul imun încearcă să țină pasul. Din păcate, răspunsul imun este
depășit pentru că noi generații de noi mutanți au fost deja dezvoltate între timp.
Istoria vaccinării
Pentru a încerca să se protejeze împotriva unor boli, cum ar fi variola, vechii egipteni și
chinezi au experimentat forme de vaccinare prin expunerea persoanelor la pulberi formate din
crustele și escarele persoanelor infectate. Indivizii tratați astfel au suferit forme ușoare de boală
sau aceasta a lipsit cu desăvârșire, acele persoane dezvoltând protecție.
În 1794, Edward Jenner a demonstrat că inocularea intenționată cu virus cowpox (o formă de
virus vaccinia, virus care infectează în mod normal bovine și care la om produce o formă ușoară de
boală) conferă protecție împotriva variolei, care este o boală umană cu potețial letal, cauzată de o
formă mai virulentă a virusului vaccinia. La acea vreme, desigur, nu era cunoscut rolul microbilor
în etiologia unor astfel de boli. Jenner a numit procedura sa vaccinare, iar cuvântul a fost adaptat
mai târziu pentru a numi organismul viral identificat a fi agentul cauzator al bolii. Mai târziu,
activitatea în domeniu a fost stimulată de descoperirea, de către Robert Koch, a rolului microbilor
în anumite boli specifice. Louis Pasteur a dezvoltat tot mai mult această știință a vaccinarii prin
dezvoltarea de vaccinuri eficiente împotriva unor boli epidemice la animale domestice și, în cele
din urmă, a efectuat o demonstrație cu administrarea unui vaccin antirabic care a salvat viața unui
băiat mușcat de un câine turbat. Din acel moment, vaccinarea a revoluționat sănătatea umană și
animală. Vaccinarile de rutină din copilarie au eliminat o mare parte din complicațiile invalidante,
mutilante și chiar fatale ale unor afecțiuni aparent banale cum ar fi rujeola, difteria sau
poliomielita.Variola, o boala care a ucis mii de oameni, a fost practic eliminată, iar virusul variolei
există acum doar în câteva laboratoare protejate.

42
Variola este o boală foarte contagioasă care se răspândește de la o persoană la alta prin
picăturile de salivă provenite de la persoane infectate. Primele simptome sunt similare cu cele
ale gripei și includ febră mare, dureri de cap, oboseală, dureri musculare și vărsături. În
aproximativ 2-3 zile de la debutul simptomelor, apare o erupție cutanată, inițial pe față și
orofaringe, apoi se răspândește la nivelul brațelor, picioarelor și trunchiului. Rata de mortalitate
este de aproximativ 30%, iar decesul apare de obicei în a doua săptămână de boală. Tratamentul
variolei este, în principal, un tratament suportiv pentru că nu există nici un tratament eficient
cunoscut. Vaccinarea în decurs de 4 zile de la expunerea la virus poate preveni consecințe fatale
și poate reduce severitatea bolii. Thomas Jefferson, într-o scrisoare din 1806 către Edward
Jenner, a scris că: "Națiunile viitoare vor ști numai din istorie că scârboasa variola a existat
și a fost îndepărtată de tine". Datorită unui program de vaccinare la nivel mondial, din 1977
nu a mai fost raportat niciun caz de variola. În Statele Unite, vaccinarea de rutină a copiilor
pentru variola s-a încheiat în 1972. Totuși, în prezent, există o preocupare cu privire la utilizarea
variolei ca potențială arma biologică.
Impactul benefic al vaccinării a fost răspândit atât de mult încât ne confruntăm acum cu
situația în care mulți oameni nu mai recunosc pericolele care au existat cândva. Un număr tot
mai mare de părinți nu recunosc nevoia de a-și vaccina copii, iar unele persoane susțin
eliminarea vaccinărilor pentru că ei consideră că acestea sunt responsabile pentru multe alte
afecțiuni, având ca argument efectele adverse destul de rare. Ca urmare, există pericolul
apariției unui pool de indivizi neprotejați, care ar putea fi expuși din nou principalelor boli
infecțioase. Probabil că nu este necesar ca fiecare individ dintr-o populație să fie vaccinat. Atât
timp cât o proporție suficient de mare din populație este vaccinată, șansele ca un agent infecțios
"să găsească" o persoană neprotejată devin foarte mici, iar populația în ansamblu rămâne, în
esență, rezistentă. Acest concept se numește imunitate de turmă. Riscul apare în cazul în care
un microorganism infecțios infectează un număr semnificativ de persoane neprotejate. În acest
caz, infecția se poate răspândi rapid între ei, iar mutațiile care apar, neacoperite de vaccin, ar
putea pune în pericol persoanele vaccinate.
Schemele de vaccinare curente

43
Caracteristicile esențiale ale vaccinurilor

Pentru ca vaccinările să fie eficiente în protejarea populatiilor, trebuiesc îndeplinite mai
multe condiții:
• Vaccinul trebuie să asigure o protecție eficientă împotriva agentului patogen din care
derivă, fără pericol semnificativ de a cauza boala și fără efecte secundare severe.
• Protecția oferită de vaccin trebuie să fie eficientă pe o perioadă lungă de timp.
• Vaccinul trebuie să stimuleze dezvoltarea răspunsului imun care este cel mai eficient
împotriva patogenului respectiv (răspuns prin celule T protectoare).
• Vaccinul trebuie să stimuleze producerea de anticorpi neutralizanți, pentru a minimiza
reinfecția.
• Vaccinul trebuie să fie suficient de stabil pentru depozitare, transport și utilizare.
• Vaccinurile trebuie să fie avantajoase din punct de vedere economic pentru a putea fi
folosite pe scară largă.
Tipuri de vaccinuri
Vaccinurile pot fi preparate din organisme patogene într-o varietate de moduri:
• Vaccinurile vii sunt cele care conțin organisme capabile de infecții normale și replicare.
Aceste vaccinuri nu sunt utilizate împotriva agenților patogeni care cauzează boli grave.
• Vaccinurile atenuate sunt cele în care organismele incluse sunt vii, dar capacitatea lor
de a se reproduce și a provoca boala a fost alterată prin tratament cu căldură, substanțe
chimice sau prin alte mijloace. Aceste vaccinuri provocă, în cel mai rău caz, numai
forme subclinice sau ușoare de boală.
• Vaccinurile inactivate conțin organisme patogene care au fost omorâte, inactivate prin
tratamentul cu agenți fizici sau chimici și pot include și toxine inactivate (toxoizi).
Patogenii trebuie să fie incapabili de replicare sau infecție, dar încă în măsură să
provoace răspunsuri imune.
• Extractele vaccinale sunt vaccinuri compuse din produse derivate din materialele
izolate prin liza organismelor patogene. Aceste vaccinuri ar fi cele mai potrivite pentru
protecția împotriva bolilor în care organismele sunt atât de virulente încât nici
vaccinurile inactivate nu pot fi folosite.
Tehnicile moderne de biologie moleculară au permis dezvoltarea unor forme
suplimentare de vaccinuri:
• Vaccinurile recombinante sunt cele în care organismele patogene au fost proiectate în
laborator, cu eliminarea anumitor gene critice implicate fie în etiologia bolii (de ex.
gena care codifică o toxină) fie în replicarea patogenului. Aceste organisme sunt de
obicei capabile să infecteze celulele gazdei și să prolifereze, dar nu pot induce boala
specifică.

44
• Vaccinurile ADN sunt acelea în care materialul genetic al organismului patogen este
injectat gazdei. ADN-ul a fost, de obicei, modificat pentru a elimina unele gene care
sunt esențiale pentru inducerea bolii, dar le includ pe acelea ale căror produși vor stimula
răspunsul imun. Intenția este ca celulele gazdei să capteze ADN-ul, să-l încorporeze în
genom și să exprime apoi produsele genelor agentului patogen. Astfel, stimulul
antigenic rămâne intact mai mult timp decât în cazul metodelor în care vaccinul este
eliminat rapid din gazda și stimularea sistemului imun se oprește.
În general, vaccinurile vii genereză răspunsurile imune cele mai eficiente, urmate, în ordine,
de vaccinurile atenuate, vaccinurile inactivate și extractele vaccinale. În mod paradoxal, cu cât
vaccinul este mai sigur cu atât ar putea fi mai puțin eficient. Organismele vii, replicative pot
sintetiza și exprima molecule care sunt extrem de stimulatoare pentru sistemul imun, dar aceste
molecule pot fi absente din vaccinurile care conțin organisme inactivate sau atenuate.
Eficacitatea, potența vaccinurilor pot fi crescute prin adăugarea de adjuvanți. Adjuvanții
prelungesc perioada de timp în care un vaccin persistă în organism, stimulând astfel
răspunsurile imune și/sau atrăgând și activând celulele fagocitare la locul de aplicare al
vaccinului, astfel încât prezentarea antigenelor către limfocite este crescută. Adjuvanții sunt
amestecuri de componente bacteriene suspendate într-un mediu, cum ar fi uleiul, care
încetinește și prelungește dispersarea lor în țesuturi. Materialul bacterian provoacă o inflamație
ușoară și atrage fagocitele și alte celule la locul aplicarii. Unele componente ale vaccinului pot
servi ca adjuvanți. În vaccinul DTP (diftero-tetano-pertussis), componenta pertussis (din
Bordetella pertussis, agentul etiologic al tusei convulsive) este un adjuvant eficient.

45
Cursul 4: ANTICORPII
• Definiție
• Anticorpii sau imunoglobulinele
• Structura
• Izotipuri
• Idiotipuri
• Alotipuri
• Papaina
• Pepsina
• Producția de anticorpi
• Funcțiile anticorpilor
• Aplicații clinice
Definiție
Anticorpul este o proteină produsă ca răspuns la stimularea antigenică și care reacționează
specific cu acel antigen. Anticorpii sunt imunoglobuline și sunt sintetizați de către
limfocitele B și plasmocite.

46
Structura imunoglobulinei
Tipuri de imunoglobuline

47
Clase și subclase de Ig în funcție de tipul de lanț greu
IZOTIPURI
Pe baza unor diferențe structurale, există două izotipuri ale lanțurilor ușoare L (K sau
λ) si 5 izotipuri ale lanțurilor grele H (µ,γ,ε,α,δ) care determină cele 5 izotipuri sau clase de
imunoglobuline: IgA, IgD, IgE, IgG si IgM. IgA și IgG se împart în mai multe subclase pe
baza unor diferențe structurale minore de la nivelul capătului carboxi-terminal al lanțurilor
grele.
• IgA – este abundentă în secrețiile de la suprafața mucoaselor. Are 2 subclase IgA1 și
IgA2 diferite structural la nivelul regiunilor C ale lanțurilor grele.
• IgD – este o moleculă legată de membrana de la suprafața celulelor B naive. IgD
împreună cu IgM actionează ca receptori pentru antigene.
• IgE – este o clasă de anticorpi legați de membrana celulelor “mastocitare” (bazofile,
eozinofile) prin intermediul unui receptor al fracțiunii Fc a imunoglobulinei. La
contactul cu antigenul se produce degranularea și se eliberează mediatori ai inflamației.
Acest proces are rol în inițierea inflamației acute și în reacțiile alergice .
• IgG – este cea mai abundentă clasă de anticorpi din sânge și țesuturi. Are rol în sistemul
imun și este singura clasă de anticorpi care traversează placenta și pătrunde în circulația
fetală. Se împarte în 4 subclase: IgG1, IgG2, IgG3 si IgG4.
• IgM – este primul tip de anticorpi produși în timpul unui răspuns imun; este inițial
prezent în sânge ca pentamer format din 5 molecule identice de imunoglobulină, fiecare
având lanțurile grele compuse din 5 domenii. IgM se găsește de asemenea pe suprafața
celulelor B naive unde funcționează ca receptor de antigen (receptorul celulei B -
BCR).

48
Atât lanțurile grele H cât și lanțurile ușoare L au o regiune V în care secvența

aminoacizilor este extrem de polimorfă și care se numește regiunea variabilă. Aceste arii
hipervariabile din regiunea V sunt denumite regiuni determinante complementare
(complementary determining regions-CDRs) și sunt importante în determinarea structurii
locusului de legare al antigenului (paratop).
Locusul de legare al antigenului este format din regiunile hipervariabile

A - regiunile hipervariabile ale IgG
B – imaginea mărită a locusului de legare a antigenului
ALOTIPURI
Formele diferite ale unei gene pentru un locus particular, care determină secvența
aminoacizilor lanțurilor H si L ale IgG pentru fiecare individ, se numesc alotipuri. Există
anticorpi alotip-specifici care pot detecta diferențele de la nivelul lanțurilor grele și ușoare între
indivizi.
Markerii alotipici pot fi utilizați pentru a rezolva cazurile medico-legale de paternitate,
pentru depistarea provenienței unor pete de sânge sau în monitorizarea grefării celulelor B după
transplantul medular.

49
IDIOTIPURI
Idiotipurile sunt determinanți antigenici unici (epitopi) prezenți la nivelul sau în
apropierea locului de legare a antigenului de pe lanțurile H si L (la nivelul regiunilor
hipervariabile). Anticorpii anti-idiotip pot fi utilizați pentru a induce, la un receptor neimunizat,
producția de anticorpi asemănători cu anticorpii de origine.
• Papaina este o enzimă proteolitică care scindează moleculele IgG în 3 fragmente

proximal de regiunea balama.
• Pepsina este o enzimă proteolitică care clivează moleculele IgG la capătul carboxi-
terminal al regiunii balama în apropierea domeniului Cγ2.
Situsurile de acțiune proteolitică ale papainei și pepsinei la nivelul moleculei Ig
EXCLUDEREA ALELICĂ
Fiecare celulă B poate produce un singur tip de lanț greu și un singur tip de lanț ușor
asigurând astfel, specificitatea unică a anticorpilor pe care îi sintetizează. Acest fapt este
rezultatul excluderii alelice care apare în timpul procesului de rearanjament al genelor de
imunoglobulină.

50
PRODUCȚIA DE ANTICORPI
Producția de anticorpi are 4 faze distincte: faza de lag, faza de log, faza de platou și faza
de declin.
Producerea de anticorpi monoclonali

51
FUNCȚIILE EFECTORII ALE ANTICORPILOR

Odată ce anticorpul s-a legat la antigenul specific, în condiții de imunocompetență, se
declanșează o serie de funcții care contribuie la îndepartarea sau inactivarea antigenului:
• Neutralizarea: anticorpii care se leagă de antigenele specifice, virale sau bacteriene,
previn infectarea celulelor gazdei;
• Activarea complementului: componentul C1q al complementului se leagă de porțiunea
Fc a IgG sau IgM când aceste imunoglobuline sunt cuplate cu antigene și se activează
inițiind cascada clasică de activare a complementului ceea ce duce la liza
microorganismelor prin formarea complexului de atac al membranei. Acest fapt are
câteva efecte cum ar fi răspunsul inflamator sau efectul chemotactic pentru fagocite;
• Opsonizarea: anticorpii acționează ca opsonine, adică, sunt capabili de a crește
abilitatea fagocitelor de a ingera și distruge patogenii;
• Citotoxicitatea mediată celular: această proprietate implică folosirea anticorpilor
pentru distrugerea celulelor infectate sau a patogenilor de dimensiuni mari care nu pot
fi fagocitați. Acest lucru se întâmplă când receptorii Fc ai celulelor NK sau macrofagelor
prezintă reactivitate încrucișată cu anticorpii cuplați cu antigenele specifice.
Imunoglobulina Funcții majore
IgG Este anticorpul principal în răspunsul imun secundar.

Opsonizează bacteriile făcându-le mai ușor de fagocitat.
Fixează complementul și astfel crește rata de distrugere
bacteriană.
Neutralizează toxinele bacteriene și virusurile.
Traversează placenta.
IgA IgA secretor previne atașarea bacteriilor și virusurilor la
membranele mucoase.
Nu fixează complementul.
IgM Este produs în răspunsul imun primar față de antigen.
Fixează complementul.
Nu străbate placenta.
Funcționează ca receptor de antigen pe suprafața celulelor B.
IgD Se găsește pe suprafața multor celule B dar și în ser.

Rolul său este incert.
IgE Mediază hipersensibilitatea imediată prin eliberarea de mediatori

din mastocite și bazofile în momentul expunerii la antigen
(alergen).
Apară organismul față de infecțiile parazitare eliberând enzimele
din eozinofile.
Nu fixează complementul.

52
APLICAȚII CLINICE
• Anticorpi anti-ADN
• Anticorpi anti-receptori de acetilcolină
• Anticorpi anti-mitocondriali
• Anticorpi anti-membrană bazală glomerulară
• Anticorpi anti-neutrofile
• Anticorpi anti-nucleari
• Anticorpi anti-tiroglobulină
• Anticorpi anti-idiotipici
• Anticorpi fixatori de complement
• Anticorpi compleți
• Anticorpi incompleți
• Anticorpi reactivi la rece
• Anticorpi reactivi la cald
• Anticorpi monoclonali OKT3
• Anticorpi anti-HLA (PRA)
• Anticorpi policlonali
• Anticorpi anti-VHC
• Anticorpi anti-HBs
Toți acești anticorpi au diferite semnificații clinice

în practica medicală - imunopatologie
• Autoanticorpii se mai numesc şi anticorpi autologi.

• Anticorpii antinucleari (ANA): anticorpi directionați împotriva antigenelor nucleare;
ANA sunt aproape invariabil întâlniți în lupusul eritematos sistemic și frecvent în artrita
reumatoidă, sclerodermie (scleroza sistemică), sindromul Sjögren și boala mixtă de
țesut conjunctiv. ANA pot fi detectați prin colorații imunofluorescente. Testele
serologice sunt de asemenea folosite pentru determinarea titrurilor de anticorpi
împotriva antigenelor specifice.
• Anticorpii anti-SS-A: sunt anticorpi antinucleari care apar în sindromul Sjögren și
lupusul eritematos sistemic. De asemenea se mai numesc ac. anti-Ro.
• Anticorpii anti-SS-B: sunt anticorpi antinucleari care apar în sindromul Sjogren și
lupusul eritematos sistemic. De asemenea se mai numesc ac. anti-La .
• Anticorpii antitireoglobulina sunt anticorpi împotriva tireoglobulinei, prezenți în
proporție de 50-70% la pacienții cu tiroidita Hashimoto și la aproximativ o treime din
pacienții cu alte tipuri de tiroidită (boala Graves sau carcinomul tiroidian)
• Anticorpii anti-tiroidieni sunt asemănători cu Ac. anti-tireoglobulina.

53
• Anticorpii anti-idiotipici: sunt anticorpi autologi care deprimă răspunsul imun în multe
situații experimentale și pot apare în anumite boli autoimune
• Anticorpii bispecifici: ac. în care fiecare din cele două locusuri de legare a antigenului
este specific pentru determinanți antigenici diferiți. Este un ac. artificial produs în
laborator, format prin asocierea a jumătate din moleculele a doi anticorpi cu specificitate
diferită, rezultând un hibrid sau ac. bispecific cu situsuri de legare distincte. Mai este
numit și ac. hibrid.
• Anticorpii blocanți: ac. care, prin cuplarea cu un antigen, blochează o altă reacție
imunologică cu antigenul. La majoritatea pacienților, imunoterapia (hiposensibilizarea
sau desensibilizarea) pentru afecțiuni alergice induce IgG de blocare a alergenului
prevenind astfel legarea lui de IgE-ul fixat pe celule și declanșarea hipersensibilității
imediate; poate induce astfel toleranța imunologică parțială. Se pare că ac. blocanți
îndreptați împotriva antigenelor specifice tumorale ar fi un mecanism care permite
tumorii să scape de supravegherea sistemului imun. Ac. Blocanți pot preveni
aglutinarea în testele serologice.
• Anticorpii legați de celule: sunt anticorpi legați la o suprafață celulară fie la nivelul
locusului sau de legare cu antigenul fie la nivelul altor receptori specifici de la suprafața
celulei (receptori Fc, receptori IgE ).
• Anticorpii reactivi la rece: anticorpi de obicei de tip IgM, ocazional IgG, care
reacționează mai eficient cu antigenul la temperaturi mai scăzute decât la 37°C.
• Anticorpii reactivi la cald: ac. de obicei de tip IgG, ocazional IgM sau IgA, care
reacționează mai eficient cu antigenul la 37°C decât la temperaturi mai scăzute.
• Anticorpii fixatori de complement: ac. care activează complementul atunci când
cuplează cu antigenul; IgM si IgG (care sunt ac. tipici fixatori de complement) activează
complementul pe calea clasică, în timp ce IgA activează complementul pe calea
alternativă.
• Anticorpii citotoxici: ac. cu specificitate față de antigenele celulare, care atunci când
se leagă la antigen, activează calea complementului sau celulele killer, ducând la liza
celulară.
• Anticorpii citotropici: ac. care se leagă la celulele mastocitare și bazofile prin receptori
specifici; sunt întotdeauna din clasa IgE. În unele cazuri IgG, IgA, IgM de la o specie
(ac. heterocitotropicI) pot sensibiliza țesuturi ale unei alte specii (de exemplu, IgG de la
iepure poate sensibiliza pielea porcușorului de Guineea și induce o anafilaxie cutanată
pasivă.
• Anticorpii heterofili: ac. Îndreptați împotriva antigenelor heterofile. Aglutininele
heterofile ale eritrocitelor de oaie apar în serul pacienților cu mononucleoza infecțioasă
(testul Paul-Bunnell). Sunt denumiți și anticorpi heterogenetici.
• Anticorpii imuni: ac. care, spre deosebire de ac. naturali, sunt induși prin imunizare
sau incompatibilitate transfuzională.

54
• Anticorpii compleți: ac. capabili să aglutineze celulele în soluție salină fiziologică.

Sunt denumiți și aglutinine saline.
• Anticorpii incompleți: (1) Ac. care se leagă de eritrocite sau bacterii dar nu produc
aglutinare; ac. Neaglutinanți sunt detectați prin testul antiglobulinic (testul Coombs). De
exemplu, ac. IgG anti-RH nu aglutineză eritrocitele în soluții saline fiziologice, în timp
ce ac. IgM le aglutinează. (2) un fragment de ac. monovalent, de exemplu, fragmentul
Fab.
• Anticorpii isofili: ac. împotriva antigenelor eritrocitare din sânge, produși de celule ale
speciei din care provin celulele roșii.
• Anticorpii monoclonali: ac. omogeni din punct de vedere chimic și imunologic
produși de hibridoame, utilizați ca reactivi de laborator în teste imunoenzimatice
(imunofluorescență, ELISA); de asemenea, sunt utilizați în studii clinice în
imunoterapia cancerului.
• Anticorpi monoclonali OKT3: anticorpi monoclonali de șoarece cu specificitate față
de CD3 al limfocitelor T și folosite pentru a preveni sau trata rejetul după transplantul
de organ.
• Anticorpii naturali: ac. prezenți în serul indivizilor normali în absența aparentă a
oricărui contact cu antigenul specific, probabil produși prin expunere la antigene cu
reactivitate încrucișată (de exemplu, antigene din produse alimentare sau flora
bacteriană).
• Anticorpii policlonali: ac. Produși de mai mult de o clonă de plasmocite (limfocite B).
• PRA (Panel Reactive Antibody): este un test de laborator efectuat de rutină la pacienți
aflați pe listele de așteptare pentru un transplant pentru evidențierea anticorpilor
citotoxici anti-HLA. Se exprimă sub forma procentuală și reprezintă proporția din
populație fața de care persoana testată este imunizată. Un procent mai mare al PRA
indică un risc mai mare de a avea crossmatch pozitiv.
• Anticorpii Prausnitz-Küstner: ac. citotropici de tip IgE responsabili pentru anafilaxia
cutanată.
• Anticorpi protectori: ac. responsabili pentru imunitatea care se dobândește față de un
agent infecțios.
• Anticorpii anti-Rh: ac. specifici față de antigenul Rh uman. În mod normal nu sunt
prezenți, dar pot fi produși atunci când persoane Rh-negative primesc sânge Rh-pozitiv
prin transfuzie sau atunci când o persoană Rh-negativă este însărcinată cu un făt Rh-
pozitiv.
• Anticorpi sensibilizanți: ac. care se atașează la celulele organismului și astfel le
"sensibilizează", adică le fac susceptibile la distrugere în cadrul reacțiilor imune de
apărare ale organismului.
• Anticorpii coloidali tiroidieni: ac. specifici față de antigenele coloidului tiroidian, cum
ar fi tireoglobulina; întâlniți în boala Hashimoto.

55
Cursul 5: DEZVOLTAREA CELULELOR B ȘI T
Dezvoltarea celulelor B
• Dezvoltarea celulelor B în măduva osoasă
• Rearanjamentul genelor de imunoglobulină
• Receptorul celular Pre-B: o Ig exprimată timpuriu în celulele B
• Selecția limfocitelor B imature
• Surse de diversitate a anticorpilor
Limfocitele B sunt formate în țesuturile hematopoietice ale mamiferelor, mai întâi în ficatul
fetal și în final în măduva osoasă. Celulele B provin din celulele stem hematopoietice
pluripotente care dau naștere tuturor tipurilor de celule din sânge. Limfopoieza B este, în
general, definită drept generarea de celule B mature, cu o diversitate mare de receptori specifici
pentru mai multe antigene diferite. Fiecare receptor de antigen al celulei B (de tip
imunoglobulină-Ig) trebuie să prezinte monospecificitate, astfel încât fiecare celulă B poate
produce anticorpi de un singur fel. În măduva osoasă, celule care se orientează către linia
celulelor B, exprimă pe suprafața celulară glicoproteinele CD45RA (B220) și CD19.
În formarea limfocitelor B în măduvă, înainte de migrarea lor în țesuturile limfoide
periferice, două evenimente sunt importante:
• rearanjarea secvențelor genelor somatice ale lanțurilor grele și ușoare de
imunoglobulină
• expresia unui pattern caracteristic de molecule intracelulare și de molecule de
suprafață, care reglează diferențierea.
Expresia moleculelor de suprafață celulară a permis recunoașterea etapelor distincte ale
diferențierii celulelor B.
ETAPE ÎN DEZVOLTAREA LIMFOCITULUI B

ETAPA REARANJAREA EXPRIMAREA
CROMOZOMIALĂ A GENEI Ig PROTEINEI Ig
IgH IgL
Pre-pro-B DJ/GL GL/GL ‐
Pro-B timpurie DJ/DJ GL/GL ‐
Pro-B VDJ/DJ GL/GL Receptor Pre-B
Pre-B VDJ/DJ VJ/GL Igµ
B imatur VDJ/DJ VJ/GL IgM
B matur VDJ/DJ VJ/GL IgM, IgD

56
Limfopoieza B se desfășoară pe întreaga durată a vieții. Gradul de proliferare în stadiile

precursoare este un element cheie în reglarea producției de celule B.
Celulele nonhematopoietice similare fibroblastelor, numite celule stromale, asigură
micromediul care controlează procesul de orientare al celulelor stem către linia celulară B
precum și numărul de limfocite produse pe zi. Celulele stromale formează o rețea reticulară care
vine în contact cu milioanele de precursori hematopoietici ai tuturor liniilor celulare. În stadiile
incipiente, pentru ca proliferarea și maturarea să poată fi realizate, precursorii de celule B (celulele
pre-pro-B) trebuie să interacționeze fizic cu celulele stromale. În etapele ulterioare (după stadiul
de celula pro-B) este nevoie doar de factori de creștere solubili produși de celulele stromale.
Celulele stromale produc mai mulți factori de creștere și molecule de adeziune celulă-celulă. Un
factor de creștere cheie pentru limfopoieza B este interleukina-7.
REARANJAMENTUL GENELOR IMUNOGLOBULINEI

Rearanjamentul genei Ig este un proces foarte ordonat, care asigură ca numai limfocitele B
să producă imunoglobuline.
Procesul de rearanjament al genei Ig începe încă din cel mai timpuriu stadiu identificabil
de diferențiere celulară B (celula pre-pro-B). Primul rearanjament presupune alipirea
segmentului D al genei de lanț greu a Ig (IgH ) la segmentul J. Rearanjamentele ulterioare
juxtapun regiunea V la porțiunea DJ deja formată (stadiul de celula pro-B). În timp ce
rearanjamentele DJ au loc pe ambii cromozomi, rearanjamentul VDJ apare de obicei pe un
singur cromozom. În cazul în care rearanjamentul nu este productiv, de exemplu din cauza
introducerii unui nou codon stop, rearanjamentul continuă apoi la al doilea cromozom. Până la
sfârșitul etapei pro-B, rearanjamentul IgH este complet.
Rearanjamentul genei IgH trebuie să aibă loc înainte de a începe rearanjamentul genei de
lanț ușor Ig (IgL). În momentul când celulele ating stadiul de celule pre-B, proteina IgM poate
fi observată în citoplasmă și începe rearanjamentul genei unuia dintre cele două lanțuri ușoare

57
de imunoglobulină (IgL). Metoda de rearanjament este similară. Rearanjamentul începe pe gena

kappa, iar în cazul în care acest lucru este neproductiv, sunt rearanjate genele lambda.
În stadiul de celule pre-pro-B apar două proteine necesare pentru procesul de rearanjament,
rezultate ca urmare a activării genelor de activare a recombinarii 1 și 2 - RAG-1 și RAG-2
(recombinase-activating genes I and 2). Genele RAG-1 și RAG-2 sunt active în toate fazele de
rearanjament a genei Ig, dar ele nu mai sunt exprimate în celulele B mature care au terminat
rearanjamentul. Cu toate acestea, celulele B din centrul germinativ folicular, activate prin
contactul cu antigenul, reexprimă genele RAG, similar celulelor în curs de maturare.
Terminal dezoxinucleotidil Transferaza (TdT) este o altă enzimă implicată în
rearanjamentul IgH și este exprimată încă de timpuriu în ontogeneza celulelor B, dar nu este
necesară pentru rearanjamentul IgH. Când TdT este prezentă, nucleotide aleatorii sunt adăugate
la regiunile N, în timpul rearanjamentului segmentelor D și J, crescând astfel diversitatea
secvențelor. Expresia TdT este diminuată în stadiul de celula pro-B, înainte de a începe
rearanjamentul lanțului ușor. TdT este un marker de leucemie cu celule de tip B sau T timpurii.
TdT este exprimat în precursorii celulelor B normale numai în timpul etapei de rearanjament al
genei IgH.
RECEPTORUL CELULEI PRE-B: Ig EXPRIMATĂ DE

CĂTRE CELULELE B TIMPURII
Recent, s-au descoperit două proteine care se exprimă tranzitoriu și care formează o
moleculă asemănătoare lanțului ușor, molecula denumită lanț ușor surogat. Cele două proteine
care alcătuiesc lanțul ușor surogat, lambda 5 și V-pre-B, sunt omoloage lanțului lambda al IgL
si respectiv, regiunii V.
În stadiul de celulă pro și pre-B, lanțurile ușoare surogat se pot combina cu proteinele μ din
lanțul greu, formând o structură denumită receptor al celulei pre-B. Combinația de proteine
IgH cu lanțuri ușoare surogat poate fi implicată în stimularea proliferării celulelor aflate în faza
de celule pro-B.
După sintetizarea lanțurilor ușoare kappa sau lambda, acestea înlocuiesc lanțul ușor surogat
în combinarea cu proteina IgH, astfel încât se formează molecule intacte de imunoglobuline,
care pot fi exprimate la suprafața celulei.
Organizarea genelor Ig

58
Specificitatea fiecărei celule B nou formate se realizează prin procesele însumate de

diferențiere celulară. Acest fenomen se numește excludere alelică, referindu-se la faptul că
numai genele Ig de pe o alelă (cromozom) sunt transcrise și traduse în proteine. Acest lucru
asigură că o celulă B va reacționa cu un singur determinant antigenic și va produce anticorpi
numai pentru acel antigen.
Recombinarea somatică a segmentelor genelor lanțurilor grele și ușoare ale Ig asigură
diversitatea extremă a repertoriului de receptori de antigen ai celulei B. În gena lanțului greu,
oricare din cele patru segmente ale regiunii J se poate combina cu oricare dintre 15 segmente D,
iar produsul JD se poate combina cu oricare dintre cele mai mult de 200 de gene V.
Diversitatea este extinsă prin alipirea imprecisă a ADN-ului sau chiar prin adăugarea de
nucleotide aleatorii de către TdT în timpul rearanjamentului. O diversitate și mai mare apare și
prin ordinea în care se fac rearanjamentele, genele lanțurilor grele înaintea genelor lanțurilor
ușoare. Odată ce se produce rearanjamentul complet, apare o fază de diviziune celulară rapidă,
prin care se produc mai multe celule-fiice care exprimă lanțuri grele de Ig identice. Celulele
fiice suferă fiecare diferite rearanjamente ale genei lanțului ușor și, ulterior, prin combinarea
cu proteinele lanțurilor grele rezultă mai multe specificități de legare a antigenului, unice. În
acest mod, pot fi generate nu mai puțin de 1011 specificități față de anticorpi diferiți, în
repertoriul primar al celulelor B nou formate. Cu toate acestea, trebuie subliniat că selecția
pentru celulele producătoare de anticorpi cu afinitate mare va avea loc în centrii germinativi
din organele limfoide secundare.
SELECȚIA LIMFOCITELOR B IMATURE

O celulă B nou formată expune pe suprafață molecule de IgM. În această etapă, celula B este
încă imatură și răspunde în mod diferit la antigene comparativ cu o celulă B matură.
Celulele B imature pot fi eliminate din punct de vedere funcțional după interacțiunea cu
autoantigene, fie prin moartea celulară programată (apoptoza), fie prin anergie, în care celula
devine nonresponsivă în prezența antigenului. Astfel, în mod similar celulelor T, limfocitele B
imature sunt supuse unui proces de "selecție negativă" pentru a îndepărta celulele care sunt
reactive față de auto-antigene (antigene care în ciuda faptului că sunt un component tisular
normal, devin ținta răspunsurilor imune umoral și respectiv mediat celular, ca în bolile
autoimune).
Celulele B imature care nu sunt eliminate prin procesele de selecție negativă, părăsesc
măduva osoasă și migrează la nivelul țesuturilor limfoide periferice sau secundare, cum ar fi
ganglionii limfatici și splină. Aici, maturarea continuă și celule B vor exprima pe suprafața
celulei, alături de IgM, și molecule de IgD. Celulele B mature răspund acum pe deplin la
antigene și la interacțiunea cu celulele T.
Atunci când interacționează cu antigenul și cu unele celule Th în țesutul limfoid secundar,
ajută la formarea centrilor germinativi, după care apar hipermutația somatică, selecția
celulelor care produc anticorpi cu afinitate mare, comutarea claselor de Ig de la IgM la
IgG, producerea de plasmoblaști, precum și apariția de celule cu memorie.

59
SURSE DE DIVERSITATE ALE ANTICORPILOR

• Mai multe gene D J se pot îmbina, în mai multe combinații diferite, cu până la 200
de gene V.
• Realipirea situsurilor de scindare a ADN-ului, poate duce la apariția de codoni pentru
noi secvențe de aminoacizi.
• TdT adaugă nucleotide în regiunile N ale ADN-ului care sunt scindate în timpul
recombinării.
• Combinarea proteinelor IgH identice cu lanțuri IgL diferite determină apariția de
multiple specificități.
Dezvoltarea celulelor T
• Arhitectura țesutului timic
• Stadiile dezvoltării celulei T in timus
• Structuri fizice ale genelor receptorilor celulelor T (TCR)
• Selecția de celule T în timus
• Șoareci transgenici

ARHITECTURA ȚESUTULUI TIMIC

Timusul este format din diferite tipuri de celule, cu origini diferite. Histologic, timusul are
trei componente distincte: cortexul subcapsular, cortexul și medulara. Dezvoltarea celulelor
T sau a timocitelor are loc într-o rețea epitelială cunoscută ca stroma timusului. Dezvoltarea
anormală a stromei timusului se însoțește de depleția celulelor T mature și de imunodeficiențe.
Timusul este un organ bilobat situat chiar deasupra inimii, anterior tuturor vaselor mari de
sânge, dar poziția sa variază la alte vertebrate. De exemplu, la păsări, timusul este situat de-a
lungul zonei gâtului. Histologic, acest organ este compartimentat în lobuli incompleți; fiecare
este delimitat de un strat exterior de țesut conjunctiv (capsulă) și țesut conjunctiv interlobar
(sept). În cadrul fiecărui lob se poate identifica spre exterior cortexul timic dens format din
celule T (timocite) și spre interior medulara timusului cu mai puține timocite și cu corpusculii
Hassall, un grup de celule epiteliale specializate. Stratul de celule epiteliale care se află
proximal de capsulă și sept este cunoscut sub numele de cortex subcapsular, iar zona dintre
cortexul și medulara timusului este denumită jonțtiune cortico-medulară.
Celulele T mature din cortex migrează spre medulară. Celulele T mature ies din medulară
în circulația periferică prin intermediul venulelor postcapilare și a limfaticelor. Timocitele în
curs de dezvoltare din cortex și celulele T din medulară sunt încorporate într-o rețea epitelială
cunoscută sub numele de stroma timusului care creează un micromediu unic dezvoltării
celulelor T.

60

În timpul dezvoltării embrionare, epiteliul timic formează un timus rudimentar care atrage
celulele hematopoietice, mai întâi din sacul vitelin și apoi din măduva osoasă. Dezvoltarea
anormală a timusului rudimentar se însoțește de lipsa suportului pentru dezvoltarea celulelor T.
În sindromul DiGeorge, individul se naște cu aplazie congenitală a timusului. În această
situație, numai dezvoltarea celulelor T este afectată în timp ce dezvoltarea celulelor B decurge
în mod normal. Sindromul DiGeorge este diferit de sindromul imunodeficienței severe
combinate (SCID), în care dezvoltarea timusului rudimentar este normală, iar defectele se
întâlnesc în compartimentele celulelor T și B.
ORIGINEA CELULELOR TIMICE
TIPUL DE CELULA ORIGINEA CELULARA
Epiteliu:
Cortex subcapsular Ectodermul din a treia scizura a faringelui
Cortex Endodermul din a treia punga a faringelui
Medulara Ectodermul din a treia scizura a faringelui
Celule timice asistente Epiteliu
Celule dendritice sau celule interdigitate Maduva osoasa
Macrofage Maduva osoasa
Timocite Sac vitelin, ficat fetal, maduva

STADIILE DE DEZVOLTARE ALE CELULELOR T ÎN TIMUS

Maturarea limfocitelor semnifică dobândirea imunocompetenței, adică a capacității de a
recunoaște specific antigenul și de a se activa.
Diferențierea limfocitelor T are loc în două etape:
1. diferențierea independentă de antigen în măduva osoasă și în organele limfoide primare;
2. diferențierea dependentă de antigen în organele limfoide secundare.
Rata de dezvoltare a celulelor T în timus este mai mare înainte de pubertate și scade brusc
după aceea, deși numărul de celule T mature în periferie nu arată o reducere similară. Scăderea

61
producției de celule T se corelează, de asemenea, cu atrofia stromei timusului, o stare fiziologică

normală cunoscută ca involuție a timusului. Involuția timusului specifică vârstei, este cunoscută
ca involuție cronică și este diferită de involuția cauzată de o infecție acută, stres, sarcină și
alăptare. În timusul involuat de îmbătrânire, se pot detecta schimbări în arhitectura țesutului, în
primul rând creșterea dimensiunilor țesutul conjunctiv și a spațiilor perivasculare și mai târziu
înlocuirea țesuturilor de mai sus cu țesut adipos. Cu toate acestea, chiar și la indivizii în vârstă,
rămâne identificabil un timus mic rudimentar compus din epiteliu și timocite.
Producerea de anticorpi monoclonali care recunosc un epitop specific al unei molecule
facilitează foarte mult caracterizarea și identificarea celulelor în diferite etape ale diferențierii lor.
Anticorpii monoclonali care recunosc epitopi diferiți ai aceleiași molecule diferențiate sunt
grupati împreună și se constituie ca și cluster de diferențiere (cluster of differentiation - CD).
Când ajung în timus, celulele precursoare interacționează fizic cu celulele stromale ale
timusului, care furnizează stimuli pentru a induce exprimarea, în mod selectiv, a unui grup de
molecule specifice de pe suprafața celulară. La om, prima moleculă care se exprimă, specifică
celulei T din timus, este CD1. Aceste celule T imature nu exprimă molecule de suprafață CD4
sau CD8 și sunt denumite în mod obișnuit a fi timocite dublu negative. Celulele dublu negative,
de asemenea, nu exprimă CD3 și, prin urmare, sunt uneori numite timocite triplu negative. S-a
descoperit recent că primele celule T precursoare exprimă un nivel foarte scăzut CD4 la
suprafața celulei.
În următoarea etapă distinctă de maturare a timocitelor, timocitele exprimă ambele
molecule de suprafață CD4 și CD8 și sunt denumite timocite dublu pozitive. În timp, aceste
timocite încep să exprime moleculele de suprafață CD3 și TCR. Populația de timocite dublu
pozitive este cea mai mare populație de timocite și este responsabilă pentru celularitatea densă
a cortexului timusului. Spre deosebire de celulele dublu negative, celulele dublu pozitive nu
proliferează și sunt inactive. În următoarea etapă de dezvoltare a celulelor T, celulele dublu
pozitive se maturează în celule pozitive unice care sunt fie CD4 + fie CD8 +.

Celulele T mature CD4+ (T helper - Th), asigură funcțiile de întrajutorare celulară și
cooperează cu celulele B în răspunsul imun umoral, în timp ce celulele CD8+ (limfocite T
citotoxice - LTC), sunt responsabile pentru recunoașterea celulelor străine, cum ar fi alogrefele

62
sau celulele infect ate de virus, și sunt responsabile de uciderea lor. Astfel, pe măsură ce celulele
precursoare traversează cortexul subcapsular, corticala, joncțiunea corticomedulară și
medulară, ele interacționează cu stroma timusului fiind stimulate pentru a se dezvolta și matura.

COMPARTIMENTAREA CELULELOR T α:β DESFĂȘURAREA ETAPELOR LA

NIVELUL TIMUSULUI
COMPARTIMENTUL SUBSETURILE DE STATUSUL REARANJĂRII
TIMIC TIMOCITE GENELOR TCR
α β
- LO -
Cortex subcapsular CD3 CD4 CD8 Linie germinativă Linie germinativă
sau nerearanjată sau nerearanjată
- - -
CD3 CD4 CD8
Linie germinativă Rearanjat
sau nerearanjată
+ + +
Cortex CD3 CD4 CD8 TCR Rearanjat Rearanjat
+
+ + +
Medulară CD3 CD4 TCR sau Rearanjat Rearanjat
+ + +
CD3 CD8 TCR
STRUCTURA GENELOR RECEPTORULUI CELULEI T

Genele TCR (α, β, γ și δ) sunt organizate în segmente distincte de gene desemnând
regiunile V (variabil), D (diversificat), J (jonctiune) și C (constant). Genele α și γ au doar
segmentele V, J si C, în timp ce genele β și δ au toate cele patru segmente. Există mai multe
variante V, D, J și C în fiecare locus al genei, segmentele V și J având cel mai mare număr.

Organizarea receptorilor α, δ, β si γ ai unei celule T la om și șoarece.

În lanțurile α și γ, ordinea de rearanjare este VJ, deoarece nu există segmente D. În contrast,
ordinea de rearanjare este de la D la J și de la DJ la V formarea VDJ în genele lanțurilor δ si β
ale receptorului celulei T

63
Ca și în cazul celulelor B, o caracteristică unică în dezvoltarea celulelor T este producerea

de celule T, fiecare cu un receptor specific, care recunoaște un antigen peptidic specific. În
timp ce celulele B recunosc epitopi conformaționali, TCR exprimat pe celulele T
recunoaște peptide antigenice care sunt asociate cu complexul major de
histocompatibilitate (CMH), care sunt prezentate de către celulele prezentatoare de
antigen (antigen-presenting cells - APC).
Generarea unei mari populații de celule T, fiecare celulă cu o specificitate unică TCR, se
realizează prin tăierea și îmbinarea de regiuni ale diferitelor segmente de gene ce codifică TCR.
Procesul este cunoscut sub numele de rearanjament al genei și este executat de către produsele
a două gene distincte, genele de activare a recombinarii 1 și 2 (RAG-1, RAG-2). Rezultatul
final este o colecție de specificități ale TCR exprimate pe celulele T, care formează repertoriul
de celule T.
TCR de la suprafața celulară este un heterodimer format din produsele genetice a patru gene
distincte: α, β, γ și δ. Lanțul α al TCR face perechi numai cu lanțul β, în timp ce lanțul γ numai
cu lanțul δ. Această asociere specifică generează două populații distincte de celule T cu două
TCR-uri distincte: celule T αβ, populația cea mai abundentă și celule T γδ, populația minoră.
În cadrul populației de celule T αβ, ordinea în care se face rearanjamentul genelor și expresia
lanțurilor α și β rearanjate pe suprafața celulelor, este strict reglementată, în paralel cu
maturizarea celulelor T, de la dublu negativ la etapa dublu pozitiv.
Rearanjamentul lanțului β are loc mai întâi în celulele dublu negative. Deoarece genele D și
J ale lanțului β sunt organizate în două grupuri de D, J, și C, există două șanse pentru o genă Vβ
să adere la un segment DJ în fiecare cromozom (un total de patru posibilități de a rearanja o genă
Vβ într-o pereche de cromozomi). În cazul în care o celulă nu poate realiza una din cele patru
posibilități de rearanjare a genelor Vβ productiv, ea va muri. Rearanjamentul cu succes al unui
Vβ pe un cromozom impiedică celula să continue rearanjamentul genei Vβ pe al doilea
cromozom; acest lucru este cunoscut ca excludere alelică. Rearanjamentul cu succes al lanțului
β, cu producerea unei proteine funcționale din lantul β, va asigura exprimarea unui lanț β unic pe
suprafața celulară a celulelor dublu negative.
Spre deosebire de rearanjamentul lanțului β, care este în conformitate cu excluderea alelică,
segmentele V ale unui lanț α (Vα) sunt rearanjate pe ambii cromozomi 14. În plus, numărul
mare de segmente J (70 la om) permite mai multe șanse pentru o rearanjare productivă a genelor
TCR Vα. Deoarece locusul δ este situat în interiorul locusului α, rearanjamentul genelor Vα
determină deleția locusului genei δ.
După rearanjamentul cu succes al ambelor lanțuri α și β, celulele dublu pozitive exprimă
acum lanțuri TCR αβ. În această etapă, deși αβ TCR sunt exprimate pe suprafața celulară, genele
RAG-1 și RAG-2 continuă să fie exprimate, permițând altor gene Vα să se rearanjeze.
TCR αβ este exprimat în asociere cu molecula CD3, care formează unitatea funcțională de
transducție a semnalului de TCR.
Moleculele CD3 de suprafață sunt formate din cinci lanțuri: γ, δ, ε (epsilon), £ (Zeta) și η
(eta). £ poate forma fie ££ homodimeri, fie heterodimeri £η. Cu toate acestea, majoritatea TCR
se asociază cu homodimerii ££. Lanțurile γ și δ ale CD3 sunt diferite de lanțurile γ și δ ale TCR,
care sunt exprimate numai pe o populație minoră de celule T.

64
Structura complexului receptor celula T - CD3 (TCR-CD3)

exprimat pe suprafața celulelor Tαβ.
Lanțurile αβ ale TCR formează situsul de legare a peptidelor antigenice, în timp ce
complexul CD3 funcționează drept componenta a semnalului de transducție. Legăturile
disulfurice sunt prezente între lanțurile α si β ale TCR și între două lanțuri £ ale CD3.

SELECȚIA CELULELOR T ÎN TIMUS

Pe lângă furnizarea unui micromediu inductiv pentru celulele T precursoare pentru a se
dezvolta în celule T mature, timusul exercită două procese critice de screening pentru a selecta
celulele T protective (selecția pozitivă) și pentru a elimina celulele T autoreactive, irelevante
sau potențial dăunătoare (selecție negativă). Ambele procese selective au loc în etapa dublu
pozitivă.
Așa cum tocmai s-a discutat, generarea repertoriului de celule T, prin procesele de
rearanjament și recombinare ale genei, este întâmplător. Deoarece TCR-uri pot recunoaște
numai peptide antigenice asociate cu CMH și prezentat de către o celulă prezentatoare de
antigen (APC), selecția receptorilor TCR funcționali depinde de tipul de CMH exprimat pe
APC. Aceste argumente pun bazele pentru conceptul de restricție CMH. În general, celulele T
mature CD4+ sunt selectate de CMH de clasa a II-a, în timp ce celulele T mature CD8+
sunt selectate de CMH de clasa I de pe epiteliului corticalei timusului.
Celulele T în curs de dezvoltare aflate în faza de dublu pozitivitate, trebuie să treacă un al
doilea proces de selecție în drumul lor spre maturizare. Spre deosebire de procesul de selecție
pozitivă în care celulele selectate sunt susținute în dezvoltare, procesul de selecție negativă
elimină selectiv celulele T cu o anumită specificitate a TCR. Procesul de selecție negativă
asigură că celulele T mature nu reacționează cu auto-antigenele prezentate de propriul CMH.
Procesul de selecție negativă este cel mai bine demonstrat în TCR la șoarecii transgenici cu
specificitate pentru antigenul specific masculin.

65
Ambele procese, de selecție pozitivă și negativă, elimină efectiv majoritatea celulelor T

dezvoltate în timus astfel încât mai mult de 90% dintre timocitele dublu pozitive mor în timus.
Cu toate acestea, moartea intratimică masivă a celulelor nu induce nici o inflamație cronică,
deoarece aceste celule mor printr-un proces cunoscut sub numele de apoptoză. În timus,
celulele neselectate sau celulele T autoreactive sunt instruite să moară prin fragmentarea
ADN-ului lor.
ȘOARECII TRANSGENICI
Animalele transgenice au încorporat permanent, în ADN-ul lor, gene exogene care nu
fac parte din bagajul lor genetic normal, numite transgene. Șoarecii transgenici sunt
construiți prin injectarea de ADN ce conține transgena în pronucleul mascul al ouălor fertilizate
și ulterior se face implantarea ouălor fertilizate în șoareci gestanți. După naștere, unii urmași
vor încorpora transgena și vor fi capabili să o transmită descendenților lor.
Un șoarece transgenic TCR rezultă prin injectarea ouălor fertilizate cu ambele gene, α si β,
rearanjate ale TCR. Apoi se face screening-ul urmașilor care exprimă transgena TCR.
RECAPITULARE
• Celulele imune care sintetizează și secretă Ig sunt denumite celule B. Identificarea
celulelor B vine de la observația că înlăturarea bursei lui Fabricius (bursectomie), un
organ limfoid secundar la păsări, inhibă total capacitatea de a produce anticorpi. În
schimb, capacitatea de a respinge o grefă de piele străină este intactă la păsările
bursectomizate. Cu toate acestea, eliminarea timusului (timectomia) la șoareci nou-
născuți prelungește supraviețuirea grefei de piele și reduce răspunsul anticorpilor la
antigenele specifice.
• Din aceste rezultate este clar că există cel puțin două tipuri de celule ale sistemului imun:
celulele B, care produc Ig și participă la răspunsul imun umoral și celulele T care
se dezvoltă în timus și sunt responsabile pentru respingerea grefei de piele și de alte
răspunsuri imune mediate celular.
• Mai mult, o reducere a producției de anticorpi la animalele timectomizate indică faptul
că celulele B nu funcționează în mod independent, ci necesită cooperarea cu
celulele T.

66
Cursul 6: STRUCTURA ȘI ROLUL COMPLEXULUI

MAJOR DE HISTOCOMPATIBILITATE (CMH)
• Complexul major de histocompatibilitate (CMH)

• Organizarea genetică a CMH
• Structura moleculelor CMH de clasa I
• Structura moleculelor CMH de clasa a II-a
• Familia supergenei imunoglobulinei
• Distribuția antigenelor CMH
• Tiparea tisulară
• Boli asociate cu antigenele HLA
• Funcția complexului major de histocompatibilitate
• Restricția legată de CMH

COMPLEXUL MAJOR DE HISTOCOMPATIBILITATE (CMH)

Complexul major de histocompatibilitate (CMH) este un grup de gene localizate pe un
singur cromozom la toate speciile de mamifere studiate până în prezent. CMH a evoluat
fundamental protejând organismul împotriva agenților patogeni și a tuturor substanțelor care
poartă antigene.
De la bun început, a fost foarte clar că aceste gene codifică antigene puternice de
histocompatibilitate, de aici denumirea de Complex Major de Histocompatibilitate, pentru
genele HLA.
CMH permite unui individ, care este capabil să genereze un răspuns imun, de a distinge
ceea ce este propriu lui de ceea ce este străin. Un individ dobândește capacitatea de a distinge
ce îi este propriu de ceea ce îi este străin, în timpul dezvoltării celulelor T și selecției în timus.
Astfel, capacitatea de a discrimina este un proces dependent de celulele T. În timpul
maturării în timus, celulele T află ce îi este propriu organismului și sunt educate sau selectate
pentru a răspunde doar la peptidele antigenice prezentate de CMH propriu. Oarecum ironic,
sistemul imun al unui mamifer s-a dezvoltat pentru a răspunde la pericolul față de sine prin
recunoașterea agenților patogeni străini numai în contextul CMH propriu. În acest fel, sistemul
imun este axat pe eliminarea agenților patogeni care au devenit asociați celulelor și, prin urmare,
prezintă pericol iminent.
ORGANIZAREA GENETICĂ A CMH

Complexul antigenelor leucocitare umane (HLA) este localizat pe cromozomul 6 în
regiunea 6p21.3 care se întinde pe 4 magabaze de ADN (vezi
http://www.nature.com/nrg/posters/mchmap), și este organizat în trei regiuni genetice majore
sau locusuri desemnate: clasa I, II și III.

67
Regiunea de clasa a III-a, care se întinde pe aproximativ 700 kb de AND, situată între
regiunile de clasa I și clasa a II-a, reprezintă cel mai bogat segment al CMH care conține o serie
de 75 de gene dintre care 35 codifică proteine. Genele de clasa a III-a codifică în primul rând
componente ale sistemului complement, care tind să fie relativ conservate (non polimorfe) între
membrii aceleiași specii și chiar între specii înrudite. Prin urmare, acest grup de proteine este
considerat a fi separat de CMH de clasa I și II.
Locusurile clasa I și a II-a codifică fiecare un număr de proteine foarte polimorfe de pe
suprafața celulară, aceste proteine conținând secvențe de aminoacizi foarte variabile care diferă
chiar între membrii aceleiași specii.
– Locusul HLA clasa I este împărțit în sub-regiunile HLA-A, HLA-B și HLA-C,
și fiecare codifică lanțul α al antigenelor HLA de clasa I.
– Locusul HLA clasa a II-a este format din cel puțin șase sub-regiuni (HLA-DR,
-DQ, DP, -DX, -DO și -DZ) care codifică un număr variabil de gene ale lanțurilor
α și  sau pseudogene (HLA-DO și -DZ).
În ciuda polimorfismului CMH, un individ exprimă un număr finit de antigene CMH și
este de obicei heterozigot pentru fiecare genă CMH. Termenul haplotip a fost inițial folosit
pentru a transmite faptul că una sau mai multe alele din locusuri HLA învecinate sunt localizate
pe acelaşi cromozom. Atunci când termenul haplotip este utilizat în sistemul HLA, este
important să se transmită limitele telomerice și centromerice la care se aplică termenul. De
exemplu, cel mai comun haplotip observat la caucazieni este A1, Cw7, B8, DR3, DQ2.

68
STRUCTURA MOLECULELOR CMH DE CLASA I

CMH de clasa I este o moleculă heterodimerică exprimată la suprafața celulei care conține
două subunități diferite: un lanț greu α variabil (45kd) și un lanț ușor nonvariabil - β2
microglobulină (12kd).
– Lanțul α al CMH de clasa I este format din trei domenii globulare extracelulare
α1, α2 si α3, al treilea domeniu α3 fiind asociat necovalent cu lanțul ușor
nonpolimorfic de β2 microglobulină.
– β2 microglobulina este codată în afara CMH, pe cromozomul 15 uman și

cromozomul 2 la șoareci.
Studii cristalografice cu raze X au aratat că domeniile α1 și α2 ale antigenelor HLA de clasa
I se asociază astfel, încât formează o structură asemănătoare cu un șanț/cavitate. Pereții, părțile
laterale ale cavitatii, sunt formați din domeniile α1 și α2, iar planșeul acestei cavități este format
de lanțul β care este dispus într-o formă plicaturată.
Studierea co-cristalizării a arătat că fragmentele peptidice scurte, de aproximativ nouă
aminoacizi, se potrivesc perfect în această cavitate. Această conformație tridimensională a
moleculelor de CMH de clasa I reprezintă situsul de legare al peptidului antigenic, în care
peptida antigenică se potrivește ca o minge de baseball în mănușa unui prinzător.

69
STRUCTURA MOLECULELOR CMH DE CLASA a II-a
Structura moleculelor CMH de clasa a II-a este foarte asemănătoare cu a celor de clasa I.
CMH de clasa II este o molecula heterodimerică exprimată la suprafața celulei care este
constituită din două subunități diferite: un lanț greu variabil α (30 - 34 kd) și un lanț ușor
variabil β (26 - 29 kd). Cele două domenii globulare extracelulare variabile de pe fiecare lanț,
α1 și α2 respectiv, β1 si β2 se asociază necovalent.
Studii recente cristalografice au indicat că, la fel ca CMH de clasa I, moleculele de clasa a
II-a au aceeași conformație cavitară formată din domeniile extracelulare α1 și β1 și care
reprezintă situsul de legare al peptidelor.
Peptidul care se potrivește în situsul CMH clasa a II-a este de aproximativ 12 - 24 de
aminoacizi.

FAMILIA SUPERGENELOR IMUNOGLOBULINEI
Această familie este constituită din molecule, cum ar fi CMH de clasa I și II, care posedă
domenii de tip imunoglobulină.
O caracteristică izbitoare a multora dintre moleculele de suprafață celulară care participă în
răspunsul imun este că au în comun o remarcabilă omologie structurală. Moleculele CMH
ca și molecula de imunoglobulină sau lanțurile α și β ale receptorului celulei T au în comun
un model structural și anume, una sau mai multe domenii extracelulare alcătuite, fiecare, din
aproximativ 70 aminoacizi. Fiecare domeniu conține reziduuri de citozină, care permit
formarea de legături disulfidice, astfel încât domeniul respectiv capată o conformație globulară.
Molecula de imunoglobulină, a cărei structură globulară a fost descrisă pentru prima dată, a
împrumutat numele său la un grup de molecule care participă la diferite faze ale răspunsului
imun, fiecare moleculă fiind codificată de gene distincte și aflate la distanță una de alta. Acest
grup de gene este denumit familia supergenei imunoglobulinei.

70
Moleculele CMH de clasa I și clasa a II-a ce aparțin acestei familii, ai cărei membri posedă
domenii globulare legate disulfidic sunt asemănătoare imunoglobulinei.
DISTRIBUȚIA ANTIGENELOR CMH

Molecule CMH posedă pattern-uri distincte de distribuție în funcție de tipul de celulă sau
țesut.
– Moleculele CMH de clasa I se găsesc pe suprafața tuturor celulelor nucleate.
– Moleculele CMH de clasa a II-a sunt mult mai restricționate în distribuția lor.
Celulele B, macrofagele, celulele dendritice și, la om, celulele T activate sunt
printre cele mai puternic pozitive la clasa a II-a.
Anumite tipuri de celule, în special celulele epiteliale, pot fi induse pentru a exprima CMH
de clasa II în timpul evenimentelor inflamatorii sau în prezența interferonului γ.

71

FUNCȚIA CMH
Funcția principală a CMH este de a asigura prezentarea antigenului către receptorul celulei T,
prevenind în acest fel saturarea receptorilor prin molecule de antigen libere. Prin diversificarea
CMH între specii (polimorfism CMH), asigură răspunsul la antigenele altei specii.
Funcția moleculei CMH a fost mai bine înțeleasă ca urmare a unui experiment prin care s-
a arătat ca celulele citotoxice sau celulele T killer izolate de la un șoarece care a fost imunizat
cu un virus pot să recunoască și să distrugă numai celulele infectate viral care provin de la
același șoarece sau de la un alt șoarece, dar cu CMH identic (restricție CMH). Aceste celule
citotoxice nu au putut recunoaște și distruge celulele infectate cu acelasi virus, dar care
proveneau de la o tulpină de șoarece cu CMH diferit.
Nu numai că CMH funcționează într-un context definit ca fiind self, dar și răspunsul imun
este limitat la a participa numai într-un mediu definit ca self. Un astfel de angajament apare
devreme în timpul dezvoltării și necesită ajutorul timusului pentru a crea și monitoriza mediul

72
CMH-restricționat al sistemului imun dobândit. În acest fel, CMH este absolut necesar pentru
auto-recunoaștere și inducerea unui răspuns imun dependent de celule T eficace, în timpul
procesării și prezentarii antigenului.
RESTRICȚIA CMH
CMH de clasa I – Situat pe suprafața tuturor celulelor nucleate, prezintă peptide derivate
din antigene endogene recunoscute de celulele CD8 +.
CMH clasa a II-a - Situat pe celule B, macrofage, celule dendritice și celule T activate
prezintă peptide derivate din antigene exogene recunoscute de celulele T CD4 +.
Celulele T CD8 +, care sunt de obicei celulele citotoxice, atunci când sunt activate în mod
corespunzător, recunosc antigenul peptidic endogen sau intracelular, pe celulele țintă, numai în
asociere cu CMH de clasa I. Celule T CD4 +, care sunt denumite celule T helper, sunt limitate
la recunoașterea antigenului peptidic exogen sau extracelular pe celulele prezentatoare de
antigen numai când este asociat cu moleculele CMH de clasa a II-a.
CMH a fost definit ca un grup sau complex de gene care codifică, printre altele,
glicoproteine de suprafață extrem de polimorfe. Aceste molecule par a fi necesare pentru un
răspuns imun eficient la mamifere, și această afirmație ar putea fi explicată prin următoarele
considerente:
1. gradul ridicat de polimorfism al moleculelor CMH de clasa I și II, concentrat în
regiunea de legare a peptidului, asigură ca o specie să aibe potențialul de a
răspunde în mod eficient și a elimina orice antigen întâmpină;
2. asocierea la TCR a unui sistem de recunoaștere (peptide antigenice în asociere
cu molecule CMH) poate preveni eficient saturația TCR cu antigene libere. O
astfel de situație ar putea împiedica celulele T să ajute și/sau să ucidă celulele
țintă care prezintă antigenul.
Funcțiile HLA
A – Citotoxicitate directă asupra celulei țintă; B – Citotoxicitate dependentă de ajutorul Th

73
TIPAREA TISULARĂ
Tiparea tisulară reprezintă identificarea alelelor CMH exprimate pe suprafața
celulelor, în vederea potrivirii primitorilor cu potențialii donatori de organe sau țesuturi.
Importanța CMH pentru succesul transplantului de organe a devenit clară odată cu primele
studii de transplant de țesuturi la șoareci. Cu cât moleculele CMH ale donatorului și primitorului
erau mai apropiate ca structură, cu atât probabilitatea de a respinge grefa era mai redusă și evoluția
posttransplant era mai bună. Prin urmare, în scopul optimizării compatibilității între donatorul și
primitorul de transplant, leucocitele de la un potențial donator și proba de sânge de la primitor
sunt examinate, pentru identificarea determinanților CMH, utilizând un test de citotoxicitate
și / sau o reacție limfocitară mixtă.
• În testul de citotoxicitate, anticorpii care recunosc specificități diferite ale
determinanților CMH sunt puse în contact individual cu leucocitele, împreună cu
complementul. Dacă leucocitele poartă o moleculă CMH recunoscută de un anticorp
anti-CMH, atunci complementul va fi activat și se va produce liza celulei.
• În reacția limfocitară mixtă, celulele T sunt testate pentru identitatea CMH fiind
plasate în cultură în mod individual cu celule de identități CMH cunoscute care nu se
divid în condițiile de cultură. Limfocitele T vor prolifera în prezența celulelor care
poartă determinanți CMH străini, și nu proliferează în prezența CMH-ului propriu.

74
Proba de tesut/celule
Extractie de ADN
Prepararea mix-ului de
amplificare, folosind
primeri specifici
pentru fiecare alela
Amplificarea prin PCR
Electroforeza in gel de
agaroza:
1. colorare cu bromura
de etidium
2. fotografiere in
lumina UV
Principiul metodei SSP

75
Imaginea unei electroforeze în gel de agaroza

Sus: tipare HLA rezoluție înaltă pentru locusul C (96 de godeuri)
Jos: tipare HLA rezoluție joasă pentru locusul DRB1 (24 de godeuri)

76
Principiul metodei SSOP de tipare HLA

ADN-ul amplificat și biotinilat este denaturant chimic iar lanțurile separate sunt hibridizate
cu sonde specifice oligonucleotidice care sunt imobilizate ca linii paralele pe stripuri de
nitroceluloză. Urmează o etapă de spălare pentru a îndepărta materialul ADN nelegat apoi se
adaugă streptavidină cuplată cu fosfatază alcalină care se va lega la hibrizii biotinilați. Incubarea
cu o soluție substrat ce conține un cromogen, determină formarea unui precipitat de culoare
brună.
Imaginea unor stripuri cu benzi de hibridizare
AFECȚIUNI ASOCIATE HLA
Odată cu apariția tipizarii CMH sau HLA uman, anumite asocieri de boli au apărut corelate
cu anumite tipuri HLA. În general, aceste boli sunt de natură autoimună.
AFECȚIUNI ASOCIATE HLA

AFECȚIUNI ANTIGEN HLA ASOCIAT
Miastenia gravis B8, DR3
Lupus eritematos sistemic DR3
Spondilita anchilozantă B27
Sindrom Reiter B27
Tiroidita subacută B35
Psoriazis Cw6
Boala celiacă DR3, DQ2, DQ8
Boala Addison DR3
Diabet juvenil DR3
Artrita reumatoidă DR4

77
Cursul 7: MAGIA PRELUCRĂRII ȘI PREZENTĂRII

ANTIGENULUI
• Prelucrarea antigenului
• Legarea și asimilarea antigenului
• Procesarea antigenului
• Procesarea antigenului legat de CMH de clasa I
• TAP (transportorul antigenului procesat)
• Procesarea antigenului legat de CMH de clasa II
• Lanțul invariabil
• Interacțiunea peptid antigenic-CMH
• Prezentarea antigenului
• Prezentarea antigenului către celulele T
• Recunoașterea asociată a peptidelor antigenice și CMH
• Superantigene
• Celulele prezentatoare de antigen
Pentru a asigura supraviețuirea organismului, celulele sistemului imun trebuie să fie

capabile să recunoască și să elimine antigenele care pătrund în organism.
Antigenele care nu pot pătrunde ușor în celulă, cum ar fi bacteriile sau proteinele mari,
sunt recunoscute de către celule specializate numite celule prezentatoare de antigen (APC),
cum ar fi macrofagele sau limfocitele B. APC internalizează antigenul și îl prelucrează
pentru a-l prezenta receptorilor specifici asociați cu limfocitele T CD4+.
Dimpotrivă, antigenele care pot pătrunde în celulă și proliferează intracelular, cum ar
fi virusurile, sunt prelucrate de către celula gazdă pentru a-l prezenta receptorilor specifici
asociați cu limfocitele T CD8 +. APC prezintă antigenul ca o secvență peptidică scurtă în
asociere cu o proteină de suprafață celulară codificată în interiorul complexului major de
histocompatibilitate (CMH).
PROCESAREA ANTIGENULUI
Prelucrarea antigenului implică degradarea antigenului intern sau extern în secvențe
peptidice scurte și asocierea peptidelor cu moleculele CMH de clasa I și CMH clasa a II-
a care reglează prezentarea antigenelor la celulele CD8+, respectiv CD4+.
Localizarea antigenului, extracelular sau intracelular, determină care dintre moleculele
CMH vor lega peptida.
– Peptidele derivate din proteine antigenice care sunt stocate în interiorul
celulei, cum ar fi proteine virale, sunt procesate la nivelul proteozomilor care
conțin proteaze. Aceste peptide se vor atașa la proteine transportatoare care le

78
vor muta către reticulul endoplasmatic (RE) pentru a interacționa cu moleculele

nou sintetizate de CMH de clasa I.
– Antigenele extracelulare preluate prin fagocitoză sau endocitoză merg direct
la endozomi și/sau la lizozomi pentru degradarea antigenului și legarea la
moleculele CMH clasa a II-a. Enzimele endozomale și/sau lizozomale
descompun proteinele în fragmente peptidice cu o secvență scurtă de aminoacizi.
Moleculele CMH clasa a II-a nou sintetizate vor fi transportate de la nivelul
reticulului endoplasmatic (RE) la endozomi și/sau lizozomi, unde se vor asocia
cu fragmentele de peptide derivate din antigene extracelulare.
CALEA DE PROCESARE A ANTIGENULUI LEGATĂ DE CMH de clasa I

Există două circuite importante:
1) Proteină antigenică -> proteozom -> fragment de peptidă eliberat în citosol -> legare
de proteine TAP -> transport la RE.
2) Lanț α clasa I nou sintetizat și microglobulina β2 -> transport la RE -> calnexina se
leagă la lanțul α -> fragmentul de peptidă și microglobulina β2 se leagă la lanțul α ->
eliberarea unui lanț de calnexina -> complexul este transportat la aparatul Golgi ->
glicozilare în aparatul Golgi -> formarea veziculelor de secreție -> eliberare la nivelul
membranei plasmatice.
Prin urmare, lanțul alfa nou sintetizat și beta-2-microglobulina moleculei CMH de clasa
I sunt sintetizate și translocate prin ribozomi către reticulul endoplasmatic (RE) și nu
interacționează numai între ele, ci și cu fragmentele de peptide antigenice procesate de
proteozomi.
Calea de procesare a antigenului legată de HLA Clasa I

79
TAP este o proteină care transportă peptidele antigenice mici în citosol către RE, astfel încât
acestea să poată fi legate de molecule CMH de clasa I. TAP este specifică pentru dimensiunile
și secvența de aminoacizi a peptidului. În acest mod, TAP înlătură posibilitatea ca moleculele
de clasa I să lege proteine mari neprelucrate. Din RE, complexul peptidă antigenică - molecula
clasa I trece în aparatul Golgi, unde are loc glicozilarea înainte de exportul complexului la
suprafața celulei.
Calnexina este o proteină a membranei reticulului endoplasmic de 88-kd care se leagă la
lanțul α al CMH de clasa I după eliberarea acestuia în lumenul RE, astfel încât lanțul α să nu
părăsească RE până când nu leagă atât o secvență peptidică scurtă cât și o β2 microglobulină.
Pentru ca moleculele de clasa I să treacă de la RE la aparatul Golgi, calnexina trebuie să
se decupleze de lanțul α. Această decuplare a calnexinei de lanțul α necesită ca atât secvența
peptidică scurtă cât și β2 microglobulina să se lege de lanțul α. După decuplarea de calnexină,
complexul β2 microglobulină-peptidă-lanț α este transportat către aparatul Golgi pentru
glicozilare și apoi într-o veziculă secretoare care se deplasează către exteriorul membranei
plasmatice. Rezultatul acestui proces de control și echilibru este faptul că nici o moleculă
CMH de clasa I nu este prezentă liberă pe suprafața celulei pentru a lega antigene
exogene. În acest mod, receptorul celulei T CD8 + se concentrează asupra celulelor care sunt
infectate în mod activ și care exprimă o peptidă antigenică derivată din agentul infecțios în
locusul de legare al CMH de clasa I.
Brefeldin A este un medicament care blochează specific trecerea complexelor peptide
antigenice - CMH de clasa I prin aparatul Golgi și ca urmare, nici un complex peptidă
antigenică-CMH de clasa I nu este exprimat pe suprafața celulei. După administrarea acestui
medicament, complexul CMH de clasa I-peptidă antigenică se va acumula intracelular și nu va
fi detectat pe suprafața celulei.
CALEA DE PROCESARE A ANTIGENULUI LEGATĂ DE CMH de clasa a II-a

Există două circuite importante:
1. proteină antigenică -> endozom/lizozom -> fragment peptidic;
2. molecula nou sintetizată de CMH de clasa II -> transport la RE unde se leagă la proteine
cu lanțuri invariante -> transport la aparatul Golgi -> transport la endozomi/lizozomi -
> eliberarea moleculelor clasa II din legatura cu lanțurile invariante -> moleculele clasa
II se leagă de fragmentele de peptide antigenice -> transport la suprafața celulei.
Spre deosebire de moleculele de clasa I, CMH de clasa a II-a se asociază cu fragmente
de peptide antigenice care sunt derivate de la antigene exogene care au fost endocitate în
endozomi/ lizozomi la nivelul citosolului. Moleculele nou sintetizate de clasa a II-a sunt
transportate la RE și apoi direct la aparatul Golgi. Din Golgi, moleculele de clasa a II-a se
deplasează fie în endozomi fie în lizozomi, și aici se leagă de fragmentele de peptide, spre
deosebire de moleculele de clasa I care leagă fragmentele de peptide în RE.
O moleculă care ajută la reglarea transportului specific al moleculelor de clasa a II-a la
endozomi/lizozomi, în vederea legării fragmentului de peptidă, se numește lanț invariabil.

80
Lanțul invariabil are două funcții principale:

1. direcționează mișcarea moleculelor de clasa II nou sintetizate în aparatul Golgi
și apoi în compartimentul endolitic;
2. previne legarea peptidelor antigenice la molecule de clasa II, cel puțin până când
molecula de clasa II ajunge în compartimentul endolitic, unde peptidele
antigenice și moleculele de clasa II se leagă împreună pentru prima dată.
Există încă un punct de dezbatere cu privire la locația exactă unde se leagă peptidele
antigenice pe moleculele de clasa a II-a, dar cele mai multe date arată că legarea are loc în
cadrul endozomilor sau lizozomilor unde mediul devine din ce în ce mai acid. Astfel, o
combinație de pH și proteaze acide în cadrul endozomilor/lizozomilor scindează lanțul
invariabil din molecula de clasa II și expune situsul de legare al peptidului. Apoi, complexul
peptidă antigenică-moleculă CMH clasa a II-a, se mută la suprafața celulei.
Clorochina este un medicament care ridică pH-ul endozomilor și lizozomilor, făcând astfel
mediul mult mai bazic. Un mediu bazic în aceste compartimente previne degradarea proteinelor
în peptide mici antigenice. Utilizarea acestui medicament împiedică procesarea antigenului
și, în consecință, previne producerea de peptide antigenice care să se lege de moleculele
CMH clasa a II-a în endozomi.
Calea de procesare a antigenului legată de HLA Clasa a II-a

81
INTERACȚIUNEA PEPTID ANTIGENIC-CMH

Fiecare genă HLA codifică regiuni ale moleculei intacte care furnizează un locus de legare
pentru secvențe peptidice scurte de antigen. Natura variabilă a moleculei CMH este localizată
în primul rând la nivelul acestor locusuri de legare a peptidelor, permițând celulelor gazdei să
prezinte o multitudine de antigene. Toate moleculele CMH de pe suprafața unei celule
particulare prezentatoare de antigen leagă aceeași secvență lineară de aminoacizi din antigenul
prelucrat. În acest mod, toate complexele CMH-peptidă de pe suprafața unei APC sunt
capabile de a se asocia cu un singur receptor specific al celulelor T.
Lungimea secvenței peptidei asociată cu molecule CMH este importantă, deoarece cu cât
lungimea peptidului antigenic este mai scurtă, cu atât crește probabilitatea ca proteinele
prezente în mod normal în celulă să conțină aceeași secvență de aminoacizi. Aceasta înseamnă
că celulele imune ar putea recunoaște proteinele proprii și să reacționeze împotriva lor. Prin
urmare, peptidele antigenice trebuie să aibă o lungime care să asigure recunoașterea acestora
de către receptorul celulei T ca antigen și nu ca self. Condiționarea ca o secvență de peptidă
trebuie să fie scurtă pentru a se lega la molecula CMH, presupune că cele mai multe antigene
proteice mari trebuie să fie degadate pentru a le distruge structura secundară și terțiară. Unele
proteine antigenice, cum ar fi insulina exogenă, necesită o degradare limitată pentru a-și expune
epitopul antigenic necesar legării la molecula CMH, în timp ce altele, cum ar fi fibrinogenul,
nu necesită degradare.
• Peptidele care se leagă la locusurile CMH de clasa I sunt formate, de obicei, din 8 și
10 aminoacizi, în timp ce peptidele care se leagă la CMH de clasa II au, de obicei,
între 12 și 24 aminoacizi.
Secvența peptidică se leagă strâns la molecula CMH în mai multe puncte, astfel că
recunoașterea de către receptorul celulei T poate avea loc înainte ca peptida să se decupleze de
molecula CMH.
PREZENTAREA ANTIGENULUI
Prezentarea antigenului înseamnă, strict vorbind, activarea celulelor T prin
intermediul receptorilor de celule T, care recunosc specific peptide antigenice asociate fie
cu molecule CMH de clasa I fie cu molecule CMH de clasa II, pe suprafața celulelor
prezentatoare de antigen (APC).
Celulele B, datorită receptorilor lor antigenici de suprafață de tip imunoglobulină, sunt
capabile să recunoască și să lege anumite antigene fără restricții din partea CMH.
Celula T este celula primară care răspunde la prezentarea antigenului. Celulele T recunosc
antigenul doar în contextul moleculelor CMH adecvate. Prin urmare CMH self este necesar
pentru prezentarea antigenică către celulele T, care sunt activate și își exercită funcția de celule
helper sau citotoxice.
– Celulele T CD8+, citotoxice, recunosc antigenul numai în asociere cu
moleculele de clasa I CMH.
– Celule T CD4+, T-helper, sunt limitate la recunoașterea antigenului numai în
asociere cu molecule CMH clasa a II-a.

82
RECUNOAȘTEREA ASOCIATĂ A PEPTIDULUI ANTIGENIC ȘI CMH

Există două teorii care încearcă să explice cerința ca un antigen T-dependent, pentru a
genera un răspuns imun eficient, trebuie prezentat împreună cu antigenele CMH.
1. Teoria dublei recunoașteri: presupune ca o celulă T poate avea două tipuri
distincte de receptori, un receptor de legare la peptide antigenice și celălalt
pentru legarea de molecule CMH.
2. Teoria recunoașterii asociate: presupune ca o celula T are un singur receptor
capabil să recunoască atât peptide antigenice cât și molecule CMH.
Cele două teorii de recunoaștere, au fost testate folosind celule T hibrid, rezultate din
fuziunea unei celule T parentală cu un CMH (k) și o specificitate antigenică definită (A) cu o
celulă T cu un CMH (1) și o specificitate antigenică diferită (B).
• Conform teoriei recunoașterii asociate, un astfel de hibrid de celule T se va activa și va
prolifera ca răspuns numai la specificitățile antigen-CMH ale celulelor parentale, Ak
sau B1, dar nu și A1 sau Bk.
• Conform teoriei dublei recunoașteri, o astfel de celulă hibridă T ar trebui să răspundă la
toate cele patru specificități antigen-CMH (Ak, B1, A1, și Bk), datorită asociației
independente a antigenului cu receptorii CMH. Astfel de răspunsuri nu au fost găsite
când au fost testați hibrizi de celule T.
Toate dovezile experimentale de până acum sprijină teoria recunoașterii asociate. Acum
știm că există un singur receptor al celulelor T care recunoaște atât CMH cât și peptidele
antigenice. Cunoștiințele recente despre structura moleculei CMH și capacitatea sa de a lega
antigenul peptidic, ne ajută să înțelegem mai bine modul de legare al receptorului celulei T
(TCR) la antigen și la moleculele CMH: TCR se cuplează cu complexul peptidă antigenică-
CMH, iar moleculele CD4 se leagă de o regiune conservată a CMH de clasa II și moleculele
CD8 se leagă la o regiune conservată a CMH de clasa I.

Recunoșterea antigenului de către celulele T

83

CELULELE PREZENTATOARE DE ANTIGEN
Macrofagele, celulele dendritice, celulele B și practic orice alt tip de celule capabile să
exprime moleculele CMH clasa a II-a pot funcționa ca celulele prezentatoare de antigen
(APC). Amintiți-vă că celulele T helper CD4+ pot să recunoască și să răspundă la antigen în
contextul CMH clasa a II-a.
Macrofagele sunt celule fagocitare ale liniei monocitare prezente în țesuturi și sunt deosebit
de bine echipate pentru prezentarea eficace a antigenului. Ele exprimă, în general, molecule
CMH de clasa II și, datorita proprietățile lor fagocitare sunt extrem de eficiente în acapararea
și procesarea materialelor macromoleculare sau a particulelor pe care le exprimă apoi pe
suprafață pentru recunoașterea de către limfocitele T .
Celulele dendritice, denumite astfel datorită morfologiei lor extrem de ramificate, se
găsesc în multe organe, sunt derivate din măduva osoasă și, de obicei, exprimă un nivel ridicat
de antigene CMH de clasa II. Celulele dendritice sunt active, mobile și pot recircula între fluxul
sanguin și țesuturi. Spre deosebire de macrofage, celule dendritice au o capacitate limitată de
procesare a antigenului și pot prezenta antigene prelucrate anterior și eliberate de alte celule.
Celulele Langerhans sunt un exemplu de celule dendritice care sunt localizate la nivelul pielii.
Limfocitele B, nu au activitate fagocitară dar, datorită potențialului lor de a lega antigenul
cu afinitate mare, au capacitatea de a concentra cantități scăzute de antigen pe suprafața lor, de
a-l endocita și de a-l prelucra pentru a-l prezenta pe suprafața lor ca peptid antigenic în asociere
cu antigene CMH. În acest mod, celulele B devin celule prezentatoare de antigen foarte
eficiente.
Celulele T helper, deși nu sunt considerate APC clasice, pot acționa ca atare în anumite
condiții de activare a lor. La om și alte specii de mamifere, cu excepția șoarecilor, celulele T
activate exprimă moleculele CMH clasa a II-a și, de asemenea, reglează CMH de clasa I. Astfel
de evenimente de activare pot servi pentru a recruta celule T CD4+ suplimentare, care să
sprijine eficient celulele B și celulele citotoxice T CD8+.

84
CELULE PREZENTATOARE DE ANTIGEN
APC PREZINTĂ CĂTRE

Macrofage Celule T via antigene CMH
Celule dendritice Celule T via antigene CMH
Celule B Celule T via captarea antigenului de către
anticorpii de suprafață și antigenele CMH
Celule T helper activate Celule T via antigene CMH
REZUMAT
• Prezentarea antigenului este procesul în care fragmente proteolitice de antigene sunt
încărcate în molecule CMH și prezentate pe suprafața celulei. APC prezintă CMH
ducând la activarea și reactivarea celulelor T. În general, celulele care prezintă molecule
CMH de clasa a II-a sunt cunoscute ca celule APC profesionale, iar acestea sunt celulele
dendritice, macrofagele și celulele B. Celule dendritice imature captează microbi, celule
infectate, celule moarte sau molecule ale acestora, fie prin fagocitoza mediată de
receptor, fie prin macropinocitoză.
• Fragmente proteolitice ale proteinelor exogene, cum ar fi bacteriile și proteinele găsite
în țesuturile și fluidele extracelulare, sunt încărcate în molecule CMH clasa a II-a.
Fragmente proteolitice ale proteinelor provenite din interiorul citoplasmei celulei, cum
ar fi proteinele virale, sunt încărcate în molecule CMH de clasa I.
• Prin procesul de selecție pozitivă și negativă a timocitelor, sistemul imun dobândit este
asigurat de o populație de celule T naive care au TCR-uri care pot răspunde la peptide
nonself prezentate de moleculele CMH self. Celulele-T autoreactive sunt eliminate.
• Răspunsurile imune umorale sunt cele care implică acțiunile imunoglobulinelor,
anticorpilor sau complementului. Numai celulele B și forma lor complet diferențiată,
plasmocitele, sintetizează imunoglobuline. Celulele mature B, care coexprimă IgD și
IgM, sunt gata activate.
• Eozinofilele și celulele NK recunosc modificările din porțiunea Fc a anticorpului legat
la un antigen. Ele ucid celulele “marcate” de anticorpi printr-un proces cunoscut sub
numele de citotoxicitate celulară dependentă de anticorpi (ADCC).
• Mastocitele și bazofilele conține granule citoplasmatice compuse dintr-o varietate de
mediatori chimici (histamina, serotonina, factorului plachetar activator) implicate în
generarea de inflamație.
• Sistemul imun adaptiv al mamei oferă protecție pasivă la făt. Aceasta se realizează prin
transferul pasiv al IgG prin placentă.
• Celule epiteliale specializate din glandele salivare și lacrimale, tractul respirator, intestinul
subțire și din țesutul mamar, transportă molecule dimerice de IgA (IgA 1 sau lgA2) dinspre
suprafața lor internă către suprafața externă prin intermediul unui receptor specializat care
este scurtat proteolitic și se transformă în componentă secretorie.

85
Cursul 8: RECEPTORUL CELULEI T: STRUCTURA ȘI

ROLUL SĂU ÎN ACTIVAREA CELULELOR T
• Structura anatomică a receptorului celulei T (TCR)

• Superantigene
• Moleculele CD3-componente ale complexului TCR
• Componentele de transductțe a semnalului (complexul CD3-TCR)
• Coreceptorii lui CD4 și CD8
• Activarea celulelor T
• Celulele T și citokinele
Ca și celulele B care sintetizează imunoglobuline (Ig) cu specificitate pentru antigene,

celulele T exprimă receptori (T cell receptor - TCR) care se leagă specific la peptidele
antigenice. Fiecare celulă T matură exprimă aproximativ 30.000 de receptori de antigen.
Deși ambele tipuri de receptori pot recunoaște și se leagă la antigene, există mai multe
caracteristici importante care disting TCR de imunoglobulinele Ig.
1. TCR este o moleculă integrală membranară și nu este un produs de secreție ca
anumite Ig-uri.
2. IgG secretată este bivalentă și se leagă de antigene solubile; TCR este
monovalent și poate recunoaște și lega peptide antigenice numai dacă aceste
peptide sunt încorporate în canelura CMH de clasa I sau clasa a II-a și
complexele antigen-CMH sunt prezentate de către o celulă prezentatoare de
antigen (APC).
Complexul TCR are două molecule distincte: TCR care leagă antigenul+CMH și moleculele
CD3 care funcționează ca și componente pentru transducția de semnal. Pentru activarea celulelor T
și generarea de celule T efectoare, este nevoie de exprimarea atât a CD3 cât și a TCR.
STRUCTURA ANATOMICĂ A RECEPTORILOR

CELULELOR T (TCR)
TCR este un heterodimer conținând lanțuri αβ sau lanțuri δγ. Cele mai multe celule T
periferice ale organelor limfoide secundare, cum ar fi ganglionilor limfatici și splină, exprimă
lanțuri TCR αβ. Situsul de legare a antigenului la TCR este codificat de segmentele genetice
VDJ recombinate ale β, δ și VJ ale α, γ. La nivelul suprafeței celulei T, TCR-uri sunt exprimate
ca heterodimeri αβ sau γδ. Nu au fost descoperite alte combinații sau un singur lanț TCR. Toate
cele patru lanțuri TCR sunt molecule integrate în membrana celulară care prezintă un domeniu
extracelular, un domeniu transmembranar și o coadă intracitoplasmatică scurtă. Domeniile
extracelulare constau în regiuni variabile, regiuni constante și balamale.

86
Regiunile moleculei TCR care formează suprafața complementară cu antigenul

(situsul de legare cu antigenul) sunt denumite regiuni de determinare a complementarității
(complementary determining regions – CDR). Cele trei CDR-uri se găsesc pe regiunea
variabilă. CDR3 afișează cea mai mare diversitate generată de îmbinarea segmentelor D și J și
de adiția de nucleotide N la fiecare joncțiune. În contrast, CDR1 și CDR2 sunt codificate de
genele Vα și Vβ.
CDR3 formează centrul situsului de legare a antigenului, în timp ce CDR1 și CDR2
formează periferia situsului de legare a antigenului și prezintă mai puțină diversitate. Când un
TCR se leagă de complexele antigen-CMH de pe o APC, CDR3 se leagă direct de peptida
antigenică, iar CDR1 și CDR2 iau contact cu spiralele α ale moleculei CMH. Se pare că numărul
limitat ale segmentelor genice V generează diversitatea necesară pentru recunoașterea
moleculelor CMH, în timp ce marea diversitate întâlnită la regiunile joncționale asigură
recunoașterea majoritatii peptidelor antigenice.

Structura receptorului celulei T - CD3 (TCR-CD3) exprimat pe suprafața celulelor T αβ.

Lanțurile α,β ale TCR formează situsul de legare pentru peptidele antigenice, în timp ce complexul
CD3 funcționează drept componentă a semnalului de transducție. Legăturile disulfidice sunt prezente
între lanțuri α și β ale TCR și între două lanțuri CD3.

87
Secțiune transversală orizontală a TCR când TCR se leagă la o peptidă antigenică asociată cu
molecule CMH de clasa I sau CMH clasa a II-a.
CDR3 care are cea mai mare diversitate se leagă la peptida antigenică, în timp ce CDR1 și CDR2
leagă la spiralele α ale celor două domenii CMH exterioare.
Diversitatea TCR este generată de rearanjamentul genelor. Pentru lanțurile TCR α și γ,

CDR-urile sunt produsele finale ale rearanjării VJ, iar pentru β și δ, CDR-urile sunt generate
prin recombinarea segmentelor VDJ. În procesul de rearanjament al genelor, adiția de
nucleotide la fiecare joncțiune a fiecărui segment crește diversitatea TCR și extinde repertoriul
TCR. Adaosul de nucleotide este catalizat de enzima terminal deoxinucleotidil transferaza
(TdT) și nu necesită template de ADN. Astfel, aceste nucleotide sunt denumite nucleotide ale
regiunii N (Non-template nucleotides).
SUPERANTIGENELE sunt o clasă unică de antigene bacteriene și virusuri, care au

capacitatea de a se lega la complexul TCR-CMH într-o manieră mai puțin strictă și activează
un mare număr de celule T, ceea ce conduce la diferite boli severe cum sunt toxiinfecția
alimentară și sindrom de șoc toxic.
Deși cele mai multe peptide antigenice sunt prezentate TCR prin înserarea între două spirale
ale moleculelor CMH, superantigenele se leagă de suprafețele laterale ale CMH I sau CMH II.
Mai mult, acestea se leagă direct la porțiunea TCR codificată de genele Vβ care nu fac parte
din locusurile de legare a antigenului (CDR3). Este important de remarcat faptul că legarea
superantigenelor la TCR αβ este independentă de lanțul α și de segmentele DJ ale lanțurilor Vβ,
segmentul care codifică CDR3.

88
Activarea celulelor T helper (Th) de către superantigene.

Sus: Celula T helper este activată prin prezentarea antigenului procesat în asociere cu proteine
CMH clasa a II-a la porțiunea specifică antigenului de pe receptorul celulei T. Rețineți că
superantigenul nu este implicat și că doar unul sau un număr mic de celule helper T specifice
pentru antigen sunt activate.
Jos: Celula T helper este activată prin legarea superantigenului la porțiunea Vβ a receptorului
celulei T în afara locusului său antigen specific, fără a fi prelucrat de către celula
prezentatoare de antigen. Pentru că ocolește locusul de legare antigen specific,
superantigenele pot activa mai multe celule Th

MOLECULELE CD3 COMPONENTE ALE COMPLEXULUI TCR

CD3 este format din 5 lanțuri care se combină pentru a forma 4 dimeri distincți:
heterodimerii γε, δε si ξη și homodimerul ξξ.
Toate cele cinci lanțuri ale moleculelor CD3 conțin o regiune conservată în coada
citoplasmatică, care are rol în transducția semnalului. Domeniul conservat este denumit
receptor imun cu activare pe bază de tirozină (immune receptor tyrosine-based activation
motif - ITAM) și conține o pereche de reziduuri de tirozină și leucina. Reziduurile de tirozină
sunt substraturi pentru tirozin-kinaze în timpul activării celulelor T.

89
CO-RECEPTORII CD4 și CD8

Deși complexul TCR-CD3 este direct responsabil de legarea la complexul antigen-CMH și
transmiterea semnalului de activare în celule, legarea optimă și activarea celulelor T necesită și
alți co-receptori și molecule de suprafață celulară. CD4 și CD8 sunt co-receptori importanți
pentru legarea TCR la CMH I și CMH II, precum și pentru activarea celulelor T.
Prin procesul de selecție pozitivă, celulele T maturate în timus sunt selectate în funcție de
capacitatea TCR de a se lega la moleculele CMH de clasa I și clasa a II-a. Capacitatea de a lega
CMH de clasa I sau clasa a II-a este dictată de CD8 și CD4. Astfel, CD4 se leagă la domeniul
invariabil al CMH clasa a II-a, în timp ce CD8 se leagă la domeniul invariabil al CMH de clasa
I. Din acest motiv, moleculele CD4 și CD8 sunt numite co-receptorii TCR.
CD4 și CD8 sunt membri ai superfamiliei de imunoglobuline. Molecula CD4 conține patru
domenii de tip imunoglobulină (D1-D4); primele două domenii sunt separate de D3 și de D4
printr-o regiune balama. CD4 este exprimat ca o proteină membranară formată dintr-un singur
lanț proteic. Dimpotrivă, CD8 este exprimată ca heterodimeri αβ sau ca homodimeri αα. Mai
mult decât atât, porțiunea extracelulară a moleculelor CD8 are un singur domeniu de tip
imunoglobulină. Când TCR-CD3 a unei celule T CD4+ leagă molecule CMH clasa a II-a de pe
APC, domeniul D1 al moleculelor CD4 se leagă simultan la domeniul β2 al CMH II. În mod
similar, porțiunea αβ a moleculelor CD8 se leagă la domeniul α3 CMH de clasa I, atunci când
celulele T CD8+ recunosc antigenul prezentat de APC. Legarea CD4 la CMH clasa a II-a și
CD8 la CMH de clasa I stabilizează interacțiunea celula T-APC și facilitează activarea celulelor
T. Activarea celulelor T este mediată de tirozin-kinaza care este asociată cu cozile
citoplasmatice ale moleculelor CD4 și CD8.
Alături de co-receptorii CD4 și CD8, există și alte molecule accesorii exprimate pe celulele T
și APC care participă la activarea celulelor T. Moleculele accesorii acționează ca perechi ligand-
receptor care participă atât la adeziunea celulă-celulă cât și la transducția semnalului.
ACTIVAREA CELULELOR T
Pentru a realiza funcții efectoare celulele T trebuie să fie activate. Activarea celulelor T este
inițiată prin agregarea complexelor TCR-CD3 ca urmare a legării antigenului. Se estimează
că agregarea a aproximativ 100 molecule TCR-CD3 este suficientă pentru activarea inițiala a
celulelor. Această agregare activează o fosfatază proteică de pe suprafața celulară (CD45), o serie
de proteine tirozin-kinaze asociate receptorului și protein-kinaza C (PKC). Aceste evenimente
intracelulare activează ulterior o serie de factori de transcripție care se transloca către nucleu și
inițiază transcripția unor citokine importante și a receptorilor pentru citokine.
Când părăsesc timusul, celulele T mature rămân inactive în faza G0 a ciclului celular. Aceste
celule T care nu au întâlnit încă niciun antigen străin sunt celule T naive. Atunci când recunosc
un complex antigen-CMH pe o APC, se vor activa, inițiind un răspuns primar. Ca o consecință a
răspunsului primar, sunt generate celule T activate sau efectoare și celule T cu memorie. Celulele
T activate au o viață scurtă și vor muri prin apoptoză la 2-3 zile după răspunsul primar.
Dimpotrivă, celulele cu memorie au o durată de viață mai lungă (luni sau ani) și răspund viguros
la contactul cu același antigen într-o infecție ulterioară - răspuns secundar.

90
Activarea celulelor T
Stânga: O celulă prezentatoare de antigen (APC) prezintă antigen prelucrat în asociere cu o
proteină CMH clasa a II-a. Antigenul este recunoscut de receptorul celulelor T (TCR) specific
pentru acel antigen, iar celula T helper este activată pentru a produce interleukina-2 (IL-2). IL-
2 se leagă de receptorul de pe celula T helper și o activează în continuare. Proteina CD4 de pe
celula T helper se leagă de proteina CMH clasa a II-a de pe APC, care stabilizează interacțiunea
dintre cele două celule, iar B7 de pe APC interacționează cu CD28 de pe celula T helper pentru
activarea completă a celulelor T helper.
Dreapta: O celulă infectată cu un virus prezintă un antigen viral în asociere cu proteine CMH
de clasa I. Antigenul viral este recunoscut de TCR specific pentru acest antigen și, în combinație
cu IL-2 produsă de celula T helper, este activată celula T citotoxică pentru a ucide celula
infectată cu virus. Proteina CD8 de pe celula T citotoxică se leagă de proteina CMH de clasa I
de pe celula infectată viral și stabilizează interacțiunea dintre cele două celule. Rețineți că
proteina CMH clasa a II-a este formată din două polipeptide, ambele fiind codificate de gene
din locusul HLA. Dimpotrivă, proteina clasa I, este formată dintr-o polipeptidă codificată de
locusul HLA și β2-microglobulină (β2 MG) care este codificată în altă parte.
Citokine produse de limfocitele T activate

91
CELULELE T CU MEMORIE
Celulele T cu memorie (ca și celulele B), cum sugerează și numele, conferă sistemului imun
capacitatea de a răspunde rapid și viguros timp de mulți ani după expunerea inițială la un
microb sau alte materiale străine.
Acest tip de răspuns la un antigen specific se datorează mai multor caracteristici:
• (1) celulele de memorie sunt produse în numar mai mare, astfel încât răspunsul secundar
este mai intens decât răspunsul primar, în care foarte puține celule răspund;
• (2) celule de memorie trăiesc mai mulți ani sau au capacitatea de a se reproduce;
• (3) celule de memorie sunt activate de cantități mai mici de antigen și necesită mai
puțină co-stimulare decât celulele naive;
• (4) celule de memorie activate produc cantități mai mari de interleukine decât celulele
T naive atunci când acestea sunt activate prima dată.
Caracteristicile celulelor T
Celulele T reprezintă 65-80% din fondul de recirculare de limfocite mici. La nivelul
ganglionilor limfatici, acestea sunt situate în regiunea subcorticală, nu în centrele germinative.
Celule B alcătuiesc cea mai mare parte din restul de limfocite mici și se găsesc în principal în
centrele germinative ale ganglionilor limfatici.
Durata de viață a celulelor T este lungă, de luni sau ani. Ele pot fi stimulate să se dividă
când sunt expuse la anumiti mitogeni, de exemplu, fitohemaglutinina sau concanavalina A
(endotoxina, o lipopolizaharidă de pe suprafața bacteriilor gram negative, este un mitogen
pentru celulele B nu și pentru celulele T).
Cele mai multe celule T umane au receptori pentru eritrocitele de oaie pe suprafața lor și
pot forma "rozete" cu acestea, caracteristică ce servește ca mijloc de identificare a celulelor T
într-o populație mixtă de celule.
Funcțiile efectorii ale celulelor T
• Există două componente importante ale mecanismului de apărare al gazdei mediate de
celulele T: hipersensibilitate întârziată și citotoxicitatea.

92
Cursul 9: IMUNITATEA UMORALĂ
• Mecanismele prin care anticorpii asigura imunitatea

• Răspunsurile primare și secundare mediate de anticorpi
• Antigene T-independente și antigene T-dependente
• Teorii despre formarea anticorpilor antigen-specifici
• Formarea anticorpilor antigen-specifici T-dependenti
• Molecule de interacțiune celule T-celule B, importante pentru producerea de anticorpi
dependenți de celulele T
• Tipuri de citokine și producția de anticorpi izotip
MECANISMELE PRIN CARE ANTICORPII ASIGURĂ IMUNITATEA

Există trei mecanisme principale prin care anticorpii conferă imunitate:
• Neutralizarea antigenului: anticorpii se pot lega la antigene solubile sau asociate
celulei și previn inducerea de efecte dăunătoare.
– De exemplu, HIV exprimă un număr de antigene care stimulează producerea de
anticorpi specifici. Unele dintre aceste antigene asociate HIV sunt importante
pentru ca virusul să intre într-o celulă gazdă T CD4+. Legarea unui anticorp
specific de aceste antigene va neutraliza capacitatea virusului de a intra în celula
T.
• Fagocitoza mediată de receptorul Fc: anticorpii se pot lega la antigene solubile sau
asociate celulei și, ulterior, se leagă de celulele fagocitare prin porțiunea Fc a
anticorpului la receptorul Fc exprimat pe celulele fagocitare. În acest mod, anticorpul
acoperă antigenul și livrează antigenului la celulele fagocitare, favorizând fagocitoza și
distrugerea definitivă a antigenului de către aceste celule.
– Opsonizarea este procesul de acoperire a antigenului cu un anticorp specific
pentru favorizarea fagocitozei antigenului
• Liza mediată de complement: anticorpii se pot lega la antigene asociate celulei și
activează proteine ale complementului care formează pori în celulă și distrug celula prin
liză.
RĂSPUNSURILE PRIMARE ȘI SECUNDARE MEDIATE DE MEDIATE

DE ANTICORPI
Răspuns primar Răspuns secundar

• Răspunsul la prima expunere la • Răspunsul la a doua expunere
antigen la antigen
• Decalajul în răspunsul IgM • Răspuns imediat IgG
• Anticorpi cu afinitate scăzută • Anticorpi cu afinitate ridicată

93
Expunerea la antigen pentru prima dată induce un răspuns imun care poate fi măsurat în ser
după o perioadă de latență de aproximativ 6 - 12 zile. Anticorpii izotip produși în timpul
răspunsului primar sunt în mare parte IgM. Nivelul de anticorpi scade la scurt timp după ce au
fost obținute nivelurile de vârf și incepe generarea de celule B cu memorie.
În contrast, expunerea la același antigen a doua oară induce un răspuns imun care poate fi
măsurat în ser în câteva zile de la expunerea la antigen. Anticorpii izotip produși sunt în primul
rând IgG, nivelul de anticorpi în ser persistă săptămâni sau luni de la expunerea la antigen și
afinitatea anticorpului pentru antigen este mult crescută.
Răspunsul imun primar și secundar mediat de anticorpi
ANTIGENE T-INDEPENDENTE ȘI ANTIGENE T-DEPENDENTE

Procesul de formare a anticorpilor este un fenomen complex și complicat. Celula B este
celula responsabilă pentru producerea de anticorpi. Producerea de anticorpi de către celulele B
poate avea loc dependent sau independent de celulele T, în funcție de natura antigenului care
provoca răspunsul.Clasificarea acestor antigene depinde de capacitatea lor de a induce sau nu
producerea de anticorpi într-o gazdă cu deficit de timus.
– Antigenele T-independente: sunt antigenele care generează un răspuns imun la
o gazdă la care lipsește timusul = antigene care activează celulele B într-un mod
policlonal în absența celulelor T-helper CD4+.

94
– Antigene T-dependente: antigene care necesită prezența timusului pentru a

genera un răspuns cu anticorpi = antigene care activează celulele B numai în
prezența limfocitelor T-helper CD4+.
Antigenele T-independente:
• activează celulele B într-un mod policlonal. Activează multe celule B diferite,
indiferent de specificitatea epitopilor și nu activează neapărat celulele B prin
interacțiunea cu receptorul de imunoglobulină. În acest mod, antigenele T-independente
induc producția de anticorpi de către celulele B. Anticorpii se vor lega la mai mulți
determinanți antigenici diferiți, chiar și la cei la care celula B nu a fost expusă.
• includ lipopolizaharide ale bacteriilor Gram-negative și alte antigene, cum ar fi
proteinele polimerice, în care un epitop imunodominant este repetat de multe ori.
• induc în principal producerea IgM
• nu stimulează producerea de celule B cu memorie.
Antigenele T-dependente
• un răspuns al celulelor B la concentrații scăzute de antigene necesită prezența
limfocitelor T-helper CD4+. O haptenă sau un anumit epitop al unei proteine antigen
solubile este recunoscut de situsul de legare a antigenului de pe suprafața unei celule B.
Celulele B sunt selectate în mod specific de antigen. Pentru ca celula B selectată să
producă anticorpi, o celulă T trebuie să recunoască un epitop unic, fie proteina antigen
solubilă, fie proteina de transport atașată la haptenă, ambele trebuind supuse mai întâi
unei degradări extinse.
• acest proces de degradare are loc numai după ce antigenele intră în celula B prin
endocitoză mediată celular. Odată intrat, antigenul este procesat și reexprimat pe
suprafața celulei B în asociere cu produsele genelor CMH clasa a II-a. Recunoașterea
selectivă a diferiți epitopi de pe același imunogen de către limfocitele T și B forțează
aceste două limfocite diferite să interacționeze fizic una cu cealaltă pentru a se activa
reciproc și pentru a induce expansiunea clonală: celule unice T și B, antigen specifice,
vor prolifera pentru a produce clone proprii și vor produce același tip de citokine și
anticorpi.
• induc răspunsuri imune primare și secundare care conduc la producerea de anticorpi
IgM, IgG, IgA, și IgE
• stimulează proliferarea de celule B cu memorie
• mai important, aceste clase diferite de anticorpi se leagă numai la antigenul specific,
care s-a legat inițial la molecula de imunoglobulină exprimată pe suprafața celulelor B
producătoare de anticorpi.

95
TEORII DESPRE FORMAREA ANTICORPILOR ANTIGEN-SPECIFICI

Diferite teorii au fost propuse pentru explicarea modului de formarea a anticorpilor.
Teorii actual infirmate:
• Teoria selectivă: o celulă B exprimă mai multe imunoglobuline specifice.
• Teoria instructivă: antigenul modelează molecule de imunoglobuline specifice.
Teorii actuale acceptate.
• Teoria selecției clonale: diversitatea imunoglobulinică este generată înainte ca
antigenul să intre în sistem.
• Teoria rețelei: implică interacțiuni între anticorpii idiotip-anti-idiotip.
Teoria selectivă presupune ca un antigen, combinat cu una din multiplele molecule de pe
suprafața celulelor imune, stimulează generarea și eliberarea acestei molecule specifice, mai
mult decât a altora. Această teorie a devenit invalidă, atunci când s-a demonstrat că fiecare
celulă ar fi trebui să exprime un număr mare de molecule diferite pentru a putea recunoaște un
număr mare de structuri antigenice diferite, naturale și sintetice.
Teoria instructivă presupune că un antigen acționează ca un șablon instruind un anticorp
nespecific de pe suprafața celulei să se plieze în jurul antigenului și să inducă producerea unui
anticorp specific împotriva acelui antigen. Această teorie a fost contestată atunci când a fost
stabilit că specificitatea anticorpilor constă în secvența primară de aminoacizi a moleculei
proteice de anticorp.
Teoria cea mai acceptată până în prezent este cunoscută sub numele de teoria selecției
clonale. Această teorie presupune că diversitatea receptorilor de antigen este generată înainte
ca antigenul să intre în organism și că rolul antigenului este de a stimula selectiv receptorii
specifici de pe o clonă specifică de celule pentru a determina proliferarea acestor celule și
producerea de anticorpi specifici împotriva antigenului. Prin urmare, ansamblul anticorpilor
secretați de celulele clonale vor avea situsuri de legare ale antigenului identice cu receptorii de
anticorpi pe suprafața clonei originale. Astfel, anticorpii produși împotriva unui singur antigen
sunt rezultatul selecției, activării și expansiunii celulelor care exprimă o specificitate
restricționată de receptori pentru antigen.
Selecția clonală poate fi indusă printr-un mecanism care nu implică antigenul extern, dar
implică un proces de interacțiuni anticorpi-idiotip - anti-idiotip. Acest mecanism de producere
a anticorpilor este cunoscut sub numele de teoria rețelei. Această teorie presupune că fiecare
moleculă de imunoglobulină exprimă propriul set unic de determinant în cadrul domeniului
variabil, fiecare numit idiotop. Împreună, toți idiotopii individuali formează idiotipul
anticorpului. Idiotipul este recunoscut ca nonself de către moleculele de imunoglobulină
exprimate pe alte celule, iar acești anticorpi sunt cunoscuți ca molecule de anticorp anti-idiotip.
Idiotopii anticorpilor anti-idiotip sunt, la rândul lor, recunoscuți de alte molecule de
imunoglobulină exprimate pe alte celule: astfel, se formează o rețea de celule care
interacționează. În acest mod, interacțiunea idiotip-anti-idiotip limitează expansiunea clonală a
celulelor B și, prin urmare, păstrează aceste celule într-o stare de echilibru. Deoarece idiotopul
imită imaginea unui antigen străin extern, interacțiunea idiotip-anti-idiotip poate fi întreruptă
prin intrarea unui antigen extern în sistem. Antigenul specific sparge starea de echilibru stabilită
prin interacțiunile idiotip-anti-idiotip și induce un set specific de celule B pentru proliferare
clonală.

96
FORMAREA ANTICORPILOR SPECIFICI FAȚĂ DE ANTIGENE T -

DEPENDENTE
Definiție: producerea de anticorpi împotriva unui antigen specific, de către o anumită celulă
B numai în prezența celulelor T care recunosc o formă prelucrată a antigenului.
Teoria selecției clonale a pus bazele studiilor care au stabilit că celulele B exprimă molecule
de imunoglobulină care leagă antigenele și apoi trec printr-o succesiune de evenimente de
activare, proliferare, diferențiere și de producție de anticorpi care neutralizează și/sau elimină
antigenele care inițial au declanșat activarea lor. Celulele B necesită "ajutor" pentru a trece prin
această succesiune de evenimente de activare, iar celulele T CD4+ furnizează acest ajutor.
Inițial, celulele B funcționează independent de celulele T CD4+ pentru a lega endocita și
procesa antigenul în fragmente mici. Aceste fragmente mici antigenice sunt apoi reexprimate pe
suprafața celulelor B în asociere cu CMH clasa a II-a. După aceste evenimente, funcția celulelor
B este dependentă de prezența celulelor T CD4+. Receptorul celulei T CD4+ recunoaște
complexul antigen prelucrat-CMH pe suprafața celulelor B și interacționează cu celula B.
Molecule de interacțiune între celulele T și celulele B care sunt importante
pentru producerea de anticorpi dependenți de celulele T
CELULA T
• Receptor celular T / CD4
• CD2
• CD54 (ICAM-1)
• CD11 / CD18 (LFA-1 α / β)
• CD28
• CD40
CELULA B
• Antigen/CMH Clasa a II-a
• CD58 (LFA-3)
• CDII/CD18(LFA-1 α/β)
• CD54(ICAM-1)
• CD80(B7.1)/CD86(B7.2)
• CD40
Semnalele pentru activarea celulelor T și B încep când celulele B prezintă fragmente
antigenice procesate în asociere cu molecule CMH clasa a II-a către receptorul celulei T.
Legarea CD4 la CMH clasa a II-a și a CD2 la CD58 (denumit anterior LFA-3) promovează
inițierea procesului de semnalizare prin complexul receptor al celulelor T. Această interacțiune
inițială este întărită de o serie de alte molecule de adeziune, cum ar fi CD54 (denumită anterior
ICAM-1) și CD11/18 (denumită anterior LFA-1 α/β) prezente pe suprafața ambelor celule. Alte
molecule, numite molecule co-stimulatoare, sunt necesare pentru activarea optimă a celulelor
T și a celulelor B. Aceste molecule co-stimulatoare includ CD28 al celulei T stimulat de
asocierea cu CD80 (denumită anterior B7.1) sau CD86 (denumită anterior B7.2) ale celulei B
și molecula CD40 a celulei B care este stimulată de asocierea cu molecula CD40L a celulei T.

97
Interesant este semnalul co-stimulator CD28/CD86 care pare a fi responsabil pentru

exprimarea moleculei CD40L la nivelul celulei T, molecula care, la rândul ei, este critică pentru
activarea limfocitelor B via CD40. Lipsa de expresie a CD40L la nivelul celulelor imune duce
la dezvoltarea unei boli cunoscute sub numele de sindromul hiper-IgM X-linkat. Simptomele
clinice asociate cu acest sindrom includ incapacitatea gazdei de a genera anticorpi IgG pentru
combaterea bacteriilor extracelulare și, prin urmare, gazda este pasibilă la infecții bacteriene
severe. Boli, cum ar fi aceasta, ne-au ajutat să înțelegem semnificația fiziologică a interacțiunii
CD40L-CD40 între o celulă T și o celulă B.
Interactiunea între APC, celula B și celula Th pentru generarea unui

plasmocit secretor de anticorpi.
TIPURI DE CITOKINE ȘI PRODUCȚIA DE ANTICORPI IZOTIP

• Celule Th1 -> IL-2 și IFN-γ -> IgM și lgG2a
• Celule Th2 ->-IL 4, IL-5, IL-6, IL-10 -> IgM și lgG4
Celulele T-helper (Th) CD4+ activează celulele B în timpul interacțiunii celulă-celulă și
oferă citokinele necesare pentru proliferarea celulelor B și diferențierea în celule-secretoare de
anticorpi. Două subseturi de celule Th CD4+ au fost identificate și sunt caracterizate prin
secreția de citokine.
– Celulele Th1 secretă interleukina -2 și interferonul -γ.
– Celulele Th2 secretă IL-4, IL-5, IL-6, și IL-10.
Ambele subseturi de celule T CD4+ oferă ajutor celulelor B pentru producția de IgM, în
timp ce citokinele lor distinctive influențează producerea anumitor izotipuri de anticorpi. O
anumită celulă B va fi activată pentru a produce anticorpi numai împotriva antigenului legat
inițial la molecula de imunoglobulină a celulei B. Este important de remarcat faptul că celula B
și celulele T devin activate ca urmare a recunoașterii aceluiași antigen, deși ca urmare a
recunoașterii unor epitopi diferiți de pe același antigen.

98
Cursul 10: INFLAMAȚIA
• Procesul inflamator
• Inflamația acută
• Chemotaxisul
• Moleculele de adeziune
• Mediatorii inflamației
• Inflamația cronică
PROCESUL INFLAMATOR
Definiție: Procesul inflamator este răspunsul organismului la o traumă declanșată de
invazia bacteriană sau alți agenți infecțiosi.
Reacția inflamatorie după un prejudiciu fizic are loc independent de sistemul imun și este
caracterizată prin:
1) creșterea fluxului sanguin în zona afectată, pentru a dilua agenții potențial toxici;
2) creșterea permeabilității capilare, pentru a facilita transmiterea moleculelor mai mari
prin endoteliu;
3) migrarea leucocitelor (în special neutrofile și în mai mică măsură macrofage) din
sistemul circulator, printre celulele endoteliale, în țesutul din jur, proces numit diapedeză
(extravazare).
Aceste procese sunt inițiate în câteva minute, dar consecințele pot persista timp de
săptămâni sau luni. Scopul leucocitelor este de a elimina resturile și a restabili structura și
funcția țesutului normal. Aceste celule sunt capabile de fagocitoză, îndeplinind această funcție
prin internalizarea și digerarea țesutului necrozat și a materialelor străine. Durata și amploarea
răspunsului inflamator determină rezultatul final. În cazul în care țesutul este mai grav afectat
și răspunsul inflamator este prelungit, atunci aceasta își va restabili arhitectura normală mult
mai greu.
Evenimentele inflamatorii în ordine cronologică

99
INFLAMAȚIA ACUTĂ
Inflamația acută este faza timpurie a procesului inflamator, caracterizată prin:
 Rubor (roșeață)
 Dolor (durere)
 Calor (căldură)
 Tumoră (tumoră, umflare, edem)

Răspunsul inflamator acut

Leucocitele, care constituie în mod normal 1% din celulele circulante, sunt activate în
timpul procesului de reparare care urmează după o traumă a țesuturilor și luptă împotriva
infecției.
Primul tip de celule care apare la locul inflamației sunt neutrofilele, un subset de leucocite
polimorfonucleare (PMN).
La locul inflamației, neutrofilele
 aderă la pereții venulelor postcapilare și prin diapedeză migrează printre celulele
endoteliale în matricea țesutului conjunctiv.
 odată ajunse la țintă, neutrofile eliberează conținutul granulelor lor citoplasmatice, care
conțin enzime hidrolitice și radicali de oxigen.
 în plus, neutrofilele sunt celule fagocitare eficiente în special împotriva bacteriilor.
Vacuolele lor fagocitare vor fuziona cu lizozomii. Aceștia conțin enzime hidrolitice care
digeră conținutul vacuolelor.

100
Mastocitele, situate în țesutul conjunctiv perivascular din tot corpul

 au rol în tipul 1 de reacții de hipersensibilitate sau de hipersensibilitate imediată.
 prin receptorii de suprafață au afinitate mare pentru porțiunea Fc a moleculei de
imunoglobulină, fiind capabile să fixeze imunoglobulinele IgE cuplate cu
antigenul. Acest lucru face ca celulele mastocitare să inițieze procesul de degranulare,
eliberând astfel mediatori chimici.
 Procesele rezultate ca urmare a degranulării mastocitelor sunt următoarele:
 Histamina: crește fluxul de sânge și permeabilitatea capilară
 Heparina: scade coagulabilitatea sângelui
 Factorii anafilactici cu eliberare lentă (SRS-A): cresc tonusul
muscular
 Prostaglandinele: produc durere, contracția celulelor musculare netede
 Factorii chemotactici: induc recrutarea de neutrofile și eozinofile
Eozinofilele sunt implicate în răspunsurile alergice și oferă ajutor în rezistența la infecții
parazitare.
 sunt de obicei găsite în țesutul conjunctiv al sistemelor digestiv și respirator, precum și
în circulație în timpul răspunsurilor alergice (febra fânului și astm) și în urma infecțiilor
parazitare.
 în plus, față de rolul lor în procesele inflamatorii acute, eozinofile sunt de asemenea
prezente în inflamația cronică, deși numărul de celule este destul de redus.
 nu fagocitează direct bacteriile sau alte particule antigenice, dar preiau complexele
antigen - anticorp.
 eliberează mediatori activi farmacologic , inclusiv serotonina și prostaglandinele, care
cresc permeabilitatea vasculară.
 joacă un rol important în răspunsul împotriva infecțiilor parazitare. Proteina bazică
majoră, conținută în granulele eozinofilelor, este eliberată după degranulare. Proteinele
acoperă suprafața celulară a paraziților și facilitează uciderea lor dependentă de
anticorpi.
 Acționează asupra celulelor mastocitare și provoacă degranularea lor.
Bazofilele seamănă cu celula mastocitară din tesutul conjunctiv atât ca structură cât și ca
funcție, dar ele provin din linii diferite.
 Ambele sunt implicate în creșterea permeabilității sistemului vascular în timpul
inflamației și legarea imunoglobulinelor, în primul rând IgE.
 Degranularea are loc în urma reacțiilor alergice după legarea complexului
imunoglobulină-antigen la suprafața celulei. Granulele conțin agenți chemotactici
pentru leucocite si histamina, care provoacă vasodilatație și promovează migrarea
celulelor sistemului imun din sistemul circulator în țesutul conjunctiv. Acest lucru poate
provoca umflarea locală și, în cazuri extreme, șoc anafilactic.

101
Fibroblastele, celulele epiteliale ale țesutului conjunctiv, despre care se credea că asistă pasiv
la evenimentele inflamatorii, joacă un rol critic în inflamația acută și cronică, și anume:
 exprimă moleculele de adeziune pe suprafața celulară (care mediază aderența dintre
leucocitele și celulele endoteliale);
 produc citokine, care recrutează și activează noi leucocite.
Endoteliul capilar are următoarele funcții: barieră cu permeabilitate selectivă, sistem de
sinteză și metabolic, container nontrombogenic pentru sânge.
Celulele endoteliale capilare, sunt o subclasă de celule epiteliale care înconjoară lumenul
vaselor sanguine și furnizează bariera dintre țesutul conjunctiv și sistemul vascular. În condiții
anormale, cum ar fi inflamația, permeabilitatea capilară și postcapilară este mult crescută. Acest
lucru se realizează prin modificarea stării complexelor joncționale dintre celulele endoteliale
adiacente, permițând astfel leucocitelor să părăsească fluxul sanguin și să treacă printre celulele
endoteliale și să intre în țesutul adiacent printr-un proces numit diapedeză.
Eliberarea locală de mediatori, inclusiv histamină și bradikinină, facilitează diapedeza prin
creșterea permeabilității stratului de celule endoteliale.După activare, celulele endoteliale
capilare pot produce molecule de adeziune celulară și o varietate de citokine care permit
leucocitelor să migreze din vasul de sânge la locul inflamației.
Tipul Diametru Frecvența în Morfologia Granule

celular sânge (%) nucleului
Neutrofile 9-12µm 60-70 Multilobat Colorate neutru
Celule 10-30µm Mare, rotund, Mari, colorate

mastocitare localizat central metacromatic
Eozinofile 10-14µm 2-4 Bi/multilobat Colorate roșu-

portocaliu
Bazofile 8-10µm 0.5-1 Bilobat sau în Mari, colorate

formă de U metacromatic sau
bazofil
Monocite 12-15µm 3-8 Oval sau în ____________

formă de boabă
de fasole
Limfocite 8-10µm 20-35 Dens, rotund, ____________
localizat
excentric
Caracteristicile celulelor inflamatorii

102
CHEMOTAXIS-ul
Un element cheie în procesul inflamator este procesul de chemotaxis.
Chemotaxis-ul este migrarea direcționată de-a lungul unui gradient de concentrație, spre
deosebire de chemokinezis sau citokinezis care implică mișcarea celulară aleatorie. Celulele
sunt deviate din sistemul vascular la nivelul leziunilor tisulare prin factori chemotactici, care
sunt generați la locul inflamației și difuzeaza lateral. Acești factori sunt molecule mici, cu viață
scurtă, care permit o difuzie ușoară și o încetare rapidă a efectelor lor.
C5a, primul factor chemotactic descris, este o glicopeptidă reactivă produsă prin ambele
căi ale cascadei complementului, clasică și alternativă. La concentrații nanomolare este
chemotactic pentru neutrofile și macrofage.
Alți mediatori chemotactici includ peptide formil (f-Met-Leu-Phe), leucotriena B4,
trombina, factorul de creștere și transformare β (TGF-), inlerleukina-8 (IL-8), peptida
chemotactica pentru monocite (MCP-1), factorul activator al trombocitelor (PAF), proteinele
țesutului conjunctiv (fibronectina, laminina, colagenul și fragmentele de elastină).
 Astfel, agenții sanguini și componentele membranelor bazale perturbate au
funcția de a atrage celulele în spațiul extravascular.
MOLECULELE DE ADEZIUNE
Definiție: Moleculele de adeziune sunt molecule de suprafață celulară care sunt prezente
pe leucocite și pe celulele endoteliale și care mediază interacțiunile adezive dintre aceste
populații de celule.
Pentru ca celulele să migreze spre și prin monostraturile de celule endoteliale, în primul
rând trebuie să adere la acestea. În timp ce celulele endoteliale sunt atașate una de cealaltă prin
intermediul complexelor joncționale, leucocitele nu sunt atașate. Leucocitele folosesc un set de
molecule de suprafață celulară numite molecule de adeziune celulară sau MAC.
Ca răspuns la semnalele chemotactice, selectinele de pe suprafața leucocitelor circulante
interacționează cu selectina de pe suprafața luminală a celulelor endoteliale. Leucocitele rulează
apoi de-a lungul suprafeței celulelor endoteliale și, fie se desprind de celulă datorită forței de
forfecare a fluxului sanguin, fie aderă ferm la celula endotelială. Aderența fermă este mediată
de integrine. Aderența este urmată de migrarea leucocitelor între celulele endoteliale prin
diapedeză.
Citokinele și produsele bacteriene cresc expresia MAC pe suprafața leucocitelor și a
celulelor endoteliale  Ele pot declanșa sau prelungi procesul de adeziune și migrare.
Familiile de molecule de adeziune celulară sunt următoarele:
 Selectinele: carbohidrați de legătură, inițiază interacțiunea dintre leucocite și
celulele endoteliale.

103
 Integrinele: se leagă la MAC și proteinele matricei extracelulare și formează o

aderență puternică.
 Superfamilia imunoglobulinelor: membrii ei joacă diferite roluri în adeziunea
celulară.
MEDIATORII INFLAMAȚIEI
Definiție: Mediatorii inflamației sunt molecule secretorii produse de către o celulă,
care afectează anumite funcții (chemotaxis, activare sau proliferare) a aceleași celule sau
a unei celule adiacente.
În plus, față de stimularea leucocitelor mediată prin contact celular, activarea celulelor poate
fi declanșată de produsele secretate. Acestea includ:
– citokine,
– metaboliții acidului arahidonic (prostaglandine, leucotriene, tromboxani)
– derivați reactivi de azot (oxid nitric)
– radicalii de oxigen (superoxid, radical hidroxil și peroxid de hidrogen)
– histamină
– componentele complementului.
Histamina este mediatorul principal din mastocite. Este formată din aminoacidul
histidină și de o enzimă care se găsește în citoplasma celulelor mastocite și bazofile. Efectele
sale sunt mediate de două clase distincte de receptori:
• H1 – transmite efectele inflamatorii acute vasculare către suprafața celulelor
musculare netede;
• H2 – are efectele antiinflamatoare.
Oxidul nitric și derivații reactivi de oxigen pot fi considerați ca mediatori secretorii,
deoarece sunt produși de o celula și își exercită efectele asupra altei celule. Derivații reactivi de
oxigen includ superoxidul, radicalul hidroxil și peroxidul de hidrogen.
Oxidul nitric este sintetizat din L-arginină în macrofage și pare să joace un rol important
în activitatea antimicrobiană. Sinteza oxidului nitric are loc după cum urmează:
Arginină Citrulină + Oxid nitric

Sintetaza oxidului nitric
Sintetaza oxidului nitric este enzima responsabilă de producerea intermediarului de reacție.

El este activat de către citokine și de către produsele microbiene.

104
INFLAMAȚIA CRONICĂ
Inflamația cronică apare atunci când stimulul inflamator acut nu poate fi eliminat și
procesul inflamator continuă după primele zile.
Când infiltrarea neutrofilelor nu este suficientă pentru a curăța zona inflamată, un sprijin
suplimentar este furnizat de către leucocite non-granulare, limfocite și macrofage. Acest
lucru marchează intrarea în inflamația cronică, care este de durată mai lungă și implică mai
multe tipuri diferite de celule care sunt localizate în sânge și țesutul conjunctiv.
Celule din linia monocitară/macrofagică implicate în inflamația cronică:
• Sânge: monocite
• Țesut conjunctiv: macrofage
• Plaman: macrofagele pulmonare sau alveolare
• Ficat: celulele Kupffer
• Piele: celule Langerhans
Monocitele, precursoarele circulante ale macrofagelor tisulare, rămân în circulație timp de
1 până la 2 zile înainte să se diferențieze în macrofage.
Macrofagele sunt celule cu viață lungă, extrem de mobile, fagocitare care servesc pentru a
proteja țesutul de materiale străine pe care le internalizează (fagocitoză) și le digeră.
Citoplasma lor conține un număr mare de lizozomi și vacuole endolitice și vezicule intracelulare
care conțin material nedigerabil. În anumite condiții, cum ar fi invazia cu materiale străine,
macrofagele pot forma celule gigante multinucleate, care rezultă din fuziunea mai multor
macrofage. Pot extinde pseudopode într-un mod ameboid pentru a explora mediul. Sunt celule
înalt secretorii care produc o varietate de mediatori, care variază de la citokine și prostaglandine
la elemente ale țesutului conjunctiv.
Revenirea la structura și funcția țesutului normal, în urma unui eveniment inflamator local,
depinde de gradul de afectare a țesutului și capacitatea celulelor din țesut de a se regenera.
Deoarece la multe situs-uri inflamatorii epiteliul este deteriorat, rezoluția poate fi considerată
ca o "competiție" între reepitelializare, care duce la formarea unui țesut cu structură și funcție
normală, și fibroza, adică înlocuirea țesutului normal cu țesut conjunctiv care conține
fibroblaste și colagen.
Dovezile sugerează că macrofagele, precum și limfocitele, joacă un rol important în ambele
procese prin elaborarea de citokine care sporesc replicarea celulelor epiteliale și stimulează
proliferarea fibroblastelor (PDGF și IL-1) și prin sinteza proteinelor matricei extracelulare,
colagen tip 1 (TGFβ). În absența semnalelor inhibitorii, producerea aberantă a acestor mediatori
fibrogenici susține acumularea țesutului conjunctiv, rezultând în modificarea permanentă a
arhitecturii țesutului. Agenții anti-inflamatori și imunosupresoarele, inclusiv glucocorticoizi,
care sunt folosiți clinic pentru a opri cascada evenimentelor inflamatorii, nu pot inversa
procesul fibrotic după ce acesta a fost inițiat.

105
Acută Cronică
Celule implicate Neutrofile Macrofage alterate

Monocite Limfocite
Mediatori Kinine, complement, Citokine secretate de
prostaglandine și leucotriene celulele T și macrofage
Leziunea Abcesul (necroza lichefianta Granulom (necroza

caracteristică cu neutrofile) cazeoasă cu celule
epitelioide și gigante)
Inflamația acută vs. Inflamația cronică
Granulom care arată acumularea tipică focală de limfocite și macrofage în jurul unei
zone centrale de necroză cazeoasă

106
De la leziune la vindecare

107
Cursul 11: HIPERSENSIBILITATEA IMEDIATĂ
• Răspunsul alergic
• Tipuri de reacții alergice
• Grupul I de răspunsuri alergice
• Sindroame clinice induse de reacții alergice mediate IgE
• Grupul II de răspunsuri alergice
• Grupul III de răspunsuri alergice
• Grupul IV de răspunsuri alergice
INTRODUCERE
Inflamația excesivă cauzată de către sistemul imun se numește hipersensibilitate.
Hipersensibilitatea este un concept important în patologia multor boli. Inflamația este un
proces foarte eficient de eliminare a microbilor sau a altor substanțe străine. Cu toate acestea,
în unele cazuri, inflamația poate deveni atât de intensă sau cronică producând leziuni
permanente la nivelul țesuturilor.
Hipersensibilitate este termenul aplicat patologiilor care implică leziuni la nivelul
țesuturilor mediate imun. Există patru categorii majore de reacții de hipersensibilitate:
tipurile I, II, III și IV. În cele mai multe cazuri, acestea implică un proces inflamator, deși
mecanismele pot varia de la un tip la altul. Cele mai multe reacții de hipersensibilitate produc
leziuni tisulare mediate de eliberarea de diverse substanțe chimice care atrag și activează alte
celule și molecule implicate în procesul inflamator.
Generarea de răspunsuri inflamatorii.

Leziunile țesuturilor provoacă eliberarea de molecule care stimulează infiltrarea țesutului
deteriorat și inițierea inflamației. Odată cu distrugerea agentului care a provocat leziunea,
inflamația încetează și începe procesul de vindecare. În cazul în care leziunea continuă,
inflamația devine cronică și se acumulează leziuni tisulare.

108
TIPURI DE HIPERSENSIBILITATE
Reacțiile de hipersensibilitate diferă în funcție de momentul apariției și de natura reacției
imunologice.
• Reacțiile de hipersensibilitate de tip I:
– sunt cele mai rapide, uneori apar în câteva minute de la expunerea la un antigen;
– rezultă în urma reacției declanșate de moleculele de IgE care se leagă la
suprafața celulelor mastocitare, bazofile și eozinofile și determină eliberarea
de granule citoplasmatice din aceste celule. Granulele citoplasmatice conțin
amine vasoactive și alte substanțe care pot produce inflamație (anafilaxie și
rinită alergică).
• Reacțiile de hipersensibilitate de tip II:
– nu apar în timpul expunerii inițiale  sunt răspunsuri secundare;
– sunt cele generate de acțiunile anticorpilor (de obicei IgG, dar uneori și IgM)
care recunosc și se leagă de antigene asociate cu membrana celulei gazdă sau
cu matricea extracelulară;
– anticorpii pot fi îndreptați împotriva lor (autoanticorpi) sau împotriva
neoantigenelor create prin legarea substanțelor reactive la celula sau la
moleculele matricei;
– daunele (liza celulară) se produc în principal prin activarea complementului
(pe calea clasică) sau prin citotoxicitate celulară dependentă de anticorpi
(ADCC), mediată de către celulele NK sau eozinofile. În unele cazuri,
moleculele de suprafață vizate pot fi receptori a căror funcție este perturbată de
anticorpii care se leagă la acestea.
• Reacții de hipersensibilitate de tip III:
– nu apar în timpul expunerii inițiale  sunt răspunsuri secundare;
– sunt cele generate de acumularea și sedimentarea conglomeratelor mari de
antigen solubil și anticorpi numite complexe imune;
– Anticorpii pot fi uneori anticorpi autoreactivi, dar antigenul țintă este unul
solubil. Pot fi implicate IgG sau IgM, activarea complementului se face pe

calea clasică și mobilizează celulele fagocitare, cum ar fi neutrofilele, într-o
zonă unde pot elibera citokine inflamatorii, ceea ce va duce la inflamație
locală.
• Reacțiile de hipersensibilitate de tip IV:
– sunt generate de procesele mediate de celulele sistemului imun;
– de cele mai multe ori, aceste reacții sunt răspunsuri de tip hipersensibilitate
întârziată (DTH), dar în anumite circumstanțe, pot include, de asemenea,
acțiunile celulelor T citotoxice;
– implică celule T sensibilizate care eliberează citokine inflamatorii care induc
dermatită alergică de contact.

109
Tip Ținta Răspuns Mecanism Timp

declanșator inflamator
Tip I Alergene Degranulare Histamine și alți Minute-ore

(imediat) mastocitară mediatori ai
mediată de Ig-E inflamației
Tip II Membrana IgG se leagă de Activarea Ore-zile
autoantigene sau membrană complementului
neoantigene; matrix (calea clasică)
intracelular
Tip III Antigene solubile Complexe Activarea Ore-zile
(Boala prin imune depuse în complementului
complexe țesuturi (calea clasică)
imune)
Tip IV Agenți infecțioși, Celule T CD4+ Hipersensibilitate 2-4 zile
(întârziat) agenți chimici și macrofage; de tip întârziat;
reactivi; neoantigeni mai puțin mai puțin
frecvente, celule frecventă;
T CD8+ limfocite T
citotoxice
Tipuri de hipersensibilitate
Grupul I de răspunsuri alergice (Hipersensibilitatea imediată)

Răspunsul alergic - un răspuns alergic apare atunci când gazda este expusă la un
antigen pe care l-a întâlnit în prealabil.
Orice simptom alergic care apare în cadrul expunerii individuale nu este cauzat de antigen,
ci este cauzat de produsele imune care sunt eliberate din celulele sistemului imun care recunosc
și reacționează împotriva antigenului invadator. Mecanismul responsabil de reacțiile alergice
imediate implică producerea de anticorpi de către celulele B și de citokine de către celulele T.
Anticorpii sunt îndreptați împotriva oricărui complex de proteine legate de o haptenă (particule
inhalate, cum ar fi polen). Răspunsul umoral ulterior care se dezvoltă împotriva acestui antigen
este specific pentru haptena respectivă, chiar dacă proteina de transport este importantă pentru
stimularea producției de citokine de către celulele T CD4+, care va ajuta celulele B să producă
anticorpi. De asemenea, prezentarea locală a antigenului (în piele) induce eliberarea de citokine
inflamatorii de către celulele T care produc un răspuns inflamator local.

110
Sindroame clinice induse de reacții alergice mediate de IgE:

• rinită alergică: antigen inhalat (polen) - edem și iritarea mucoasei nazale;
• febra fânului - granulele de polen pătrunse în tractul respirator sunt transportate într-
un ganglion limfatic local care constituie țesutul limfoid asociat bronhiolei. Antigenul
este apoi recunoscut de un receptor de la nivelul celulelor B. Celulele B procesează
acest antigen și îl prezintă celulelor Th, ceea ce determină activarea producția de
citokine de către celula Th. Dacă un tip de celule Th2 este activat, celula va produce
interleukina-4. lnterleukina-4 este necesară pentru celula B pentru a produce anticorpi
IgE, care apoi se leagă de un receptor special al Fc situat pe mastocitele rezidente în
epiteliul respirator al căilor nazale și al bronhiilor. Când polenul reintră în tractul
respirator, se leagă de anticorpul IgE atașat la mastocite și duce la degranularea acestora
și eliberarea de histamină. Histamina induce simptomele clasice din febra fânului și
anume: constricție bronșică, edem al mucoasei nazale, producție crescută de mucus și
inflamarea tractului respirator  Antihistaminicele ameliorează aceste simptome.
• astm bronșic: antigen inhalat (polen) - constricție bronșică, producție crescută de
mucus;
• anafilaxie sistemică: antigen intravenos (medicamente sau venin) - vasodilatație, edem,
ocluzie traheală, moarte. Spre deosebire de rinita alergică și astmul bronșic care implică
o reacție localizată, anafilaxia sistemică implică o reacție diseminată în tot organismul.
În acest caz, antigenul se leagă la IgE atașat la mastocitele situate în țesutul conjunctiv
al tuturor vaselor de sânge din organism. Simptomele care rezultă din eliberarea
diseminată de histamină includ vasodilatație, edem, ocluzie traheala și moarte;
• reacții hiperemice inflamatorii: antigen la nivelul pielii (mușcătura de insectă sau
efectuarea unor teste cutante la un alergen) - vasodilatație localizată și edem;
• alergii alimentare: declanșate de produse alimentare(antigene ingerate) care induc un
răspuns sever al celulelor mastocitare din țesutul conjunctiv al intestinului cu pierderi
de lichide transepitelial și contracția musculaturii netede, ce determină vărsături și
diaree.

111
Răspuns alergic mediat de IgE (Grupul I de răspunsuri alergice)

Grupul II de răspunsuri alergice
Implică anticorpi IgG, dar nu implică eliberarea de histamină din mastocite. Spre deosebire
de răspunsurile alergice IgE-mediate, care apar în câteva secunde, răspunsurilr alergice IgG-
mediate apar la câteva ore de la expunerea la antigen.
Grupul II de răspunsuri alergice implică legarea anticorpilor IgG la antigenele care sunt
exprimate pe suprafața celulelor din organism. De exemplu, unele medicamente se atașează pe
celulele din organism, cum ar fi celulele roșii din sânge. Anticorpii IgG din circulație recunosc
și se leagă de medicamentul atașat de celulă. Legarea IgG de celulă activează complementul și
celulele purtătoare de receptor Fc, cum ar fi macrofagele și neutrofilele, la fel ca în reacția de
apărare împotriva microorganismelor. În acest mod, celulele sănătoase ale corpului sunt lizate
și distruse.

112

Răspuns alergic la antigene insolubile mediat de IgG (Grupul II de răspunsuri alergice)
Grupul III de răspunsuri alergice

Implică anticorpi IgG care se leagă la antigene solubile din circulație sau din fluidul
extracelular. În piele, anticorpii IgG și antigenul formează complexe insolubile care activează
complementul și produc mediatori ai inflamașiei care cresc permeabilitatea vasculară și atrag
neutrofile la locul de formare al complexelor imune. Neutrofilele fagocitează complexele și le
elimină. Unele complexe antigen-anticorp pot circula și se depun pe celulele purtătoare de
receptori Fc7 ale vaselor, rinichilor, plămânilor și articulațiilor  porțiunea IgG a complexelor
activează complementul și fagocitele, rezultând leziuni tisulare considerabile care duc la boli
clinice, cum ar fi vasculita, nefrita și artrita.

Răspuns alergic la antigene solubile mediat de IgG (Grupul III de răspunsuri alergice)
Grupul IV de răspunsuri alergice sunt în principal mediate de molecule solubile, care sunt
eliberate de celulele T activate specific.

113
Cursul 12: HIPERSENSIBILITATEA DE TIP

ÎNTÂRZIAT (DTH)
• Imunitatea mediată celular

• Subseturi de celule T
• Citokinele și imunitatea mediată celular
• Citokine și subseturi de celule Th
• Inducerea hipersensibilității de tip întârziat
• Componentele proinflamatorii ale DTH
• Componenta antigen specifică a DTH
• Reglarea DTH
IMUNITATEA MEDIATĂ CELULAR

Imunitatea mediată celular reprezintă capacitatea celulelor T de a recunoaște
antigenele prezentate de complexul major de histocompatibilitate (CMH), de a se activa,
produce și a reacționa la citokine. În funcție de tipul de celule T activate, rezultă citotoxicitate
antigen-specifică sau mediată de macrofage.
Celulele T sunt principalii coordonatori și mediatori ai răspunsurilor imune.
Complexitatea crescătoare a amenințărilor externe care găsesc noi metode de a supraviețui în
organismul gazdă (ex. virusuri și bacterii patogene), împreună cu necesitatea intensificării
mecanismelor interne de supraveghere ale organismelor complexe, au forțat celulele T să
elaboreze metode noi și specifice de apărare ale gazdei.
Imunitatea mediată celular s-a dezvoltat de-a lungul a două căi, ambele fiind dependente de
recunoașterea exactă de către celulele T, a celulelor gazdă modificate, prin supravegherea
constantă și testarea peptidelor amplasate în complexul CMH pe suprafața celulelor nucleate.
Celulele gazdă care expun pe suprafețe complexe peptide modificate+CMH de clasa I care apar
după o infecție virală sau prin generarea de neoproteine de către gene tumorale, oferă un
mecanism de alertare foarte specific care inițiază diferențierea celulor T CD3+8+ în celule
citolitice eficiente sau celule T killer (LTC). Cealaltă formă majoră de imunitate mediată de
celulele T antigen-specifice este hipersensibilitatea de tip întârziat (DTH). Deși o mai bună
descriere a acestei reacții defensive ar putea fi activarea de monocite/macrofage (M/M) mediată
de celulele T, termenul DTH este ferm înrădăcinat atât în literatura experimentală cât și în
clinică. În realitate, DTH este întârziată numai în sensul că există un decalaj de timp între
stimularea limfocitelor T de către antigenul specific și recrutarea și activarea ulterioară a unei
mase critice de macrofage efectoare pentru a face față agentului patogen. O diferență
fundamentală între răspunsurile DTH și LTC este că reacțiile DTH sunt puse în mișcare de
recunoașterea de către celulele T a peptidului antigenic legat de o moleculă CMH clasa a II-a,
nu clasa I.

114
Deși analizele pentru DTH, in vivo și in vitro, au fost disponibile pentru cercetători de mai
mulți ani, descoperirea subseturilor de celule T helper (Th) a oferit baza teoretică pentru
înțelegerea dinamicii unei reacții DTH.
Subseturi de celule T
Timocitele care migrează din timus ca celulele T mature pot fi fenotipic împărțite în două
subgrupe majore: precursori citolitici CD3+8+ (LTC) și celule helper CD3+CD4+. Există de
două ori mai multe celule T CD4+ care circulă în sângele periferic în condiții normale decât
celulele T CD8+. Celulele T CD4+ sunt subdivizate în celule helper Th1 și Th2 în funcție de
producția și de răspunsul la citokine specifice, nu prin diferențe fenotipice standard.
Primele idei despre funcțiile celulelor CD3+CD4+ au apărut în timpul studiilor cu clone
limfocitare T helper de șoarece. Diferențele funcționale similare între limfocitele CD4+ umane
au fost, inițial, dificil de demonstrat și puternic contestate, dar acum prezența subseturilor CD4+
la om este universal acceptată.
Imunitatea mediată celular

CITOKINELE ȘI IMUNITATEA MEDIATĂ CELULAR

Citokinele sunt mediatorii comunicațiilor intercelulare care asigură semnalele pentru
răspunsul imun umoral (mediat de anticorpi) și CMI. Celulele T CD4+ au funcții de amplificare
și de reglare antigen-specifice, care sunt importante pentru menținerea homeostaziei
imunologice.

115
În general, cele mai multe citokine au două lanțuri polipeptidice codificate de gene separate.
Studiile sugerează că cele mai multe gene "noi" pentru citokine și genele pentru receptorii lor
au evoluat de la factorii de creștere primordiali hemoproliferativi și din clusterele de gene de
imunoglobulină prin duplicare. Acest concept este susținut de suprapunerea multora dintre
efectele lor biologice. Presiunile evolutive au determinat că cele mai multe sisteme de citokine
să dezvolte pleiotropism și redundanță.
Citokinele:
– acționează în concentrații similare cu hormonii endocrini;
– sunt homo- sau hetero- polipeptide cu o compoziție de 70-190 aminoacizi;
– sunt produse numai după o stimulare celulară adecvată;
– nu sunt antigen-specifice, dar pot să apară după activarea antigen-specifică a celulelor
T si B.
Celulele imune efectoare antigen-specifice, celulele T și B și omologele lor nonantigen-
specifice, în special monocite și macrofage, comunică între ele prin producerea și eliberarea de
citokine și afișarea receptorilor citokinici. Limfocitele și macrofagele produc mai multe tipuri de
citokine și le utilizează pentru a scădea sau a crește intensitatea unui răspuns imun (reglarea
răspunsului imun). Cele mai multe sisteme de citokine au în dinamică agonisti/antagonisti pentru
a preveni reacțiile exagerate. Celulele efectoare imune folosesc citokine pentru "reglajul fin" al
răspunsului imun, prin varietatea și cantitatea producției de citokine și prin reglarea densității și
afinității receptorilor pentru citokine. Chiar dacă citokinele sunt eliberate în exces în timpul unui
răspuns imun exuberant, fenomenul de down-regulation al receptorilor de pe suprafața celulelor
țintă va preveni o reacție imună auto-distructivă.
CITOKINE ȘI SUBTIPURI Th
Celulele T CD4+ migrează din timus înarmate cu receptori antigen-specifici (TCR), dar nu
sunt diferențiate în subtipurile Th1 sau Th2 CD4+. Aceste limfocite precursoare CD4+ sau
naive sunt desemnate ca celule TH0. Ele au o arie genetică pentru un spectru larg de citokine
care cuprinde interleukinele IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-I0, IL-13, interferonul (IFN)-
γ, factorul de necroză tumorală (TNF-β), factori de creștere pentru macrofage/granulocite.
Celulele TH0 se diferențiează în funcție de profilul citokinelor specifice eliberate de
organismul infectant sau de stimulul inflamator.
IL-12 este o citokină secretată la nivelul micromediului local al unei reacții inflamatorii
care inițiază dezvoltarea celulelor Th1 din precursorul Th0. Celulele Th1 pot fi identificate prin
producția de IL-2, IFN-γ și TNF-β, cunoscut și sub numele de limfotoxină α (LTα).
În cazul în care citokinele întâlnite de precursorii Th0 sunt predominant IL-4 și IL-13,
celulele Th0 se vor diferenția în celule Th2. Celulele Th2 pot fi caracterizate prin reacția lor
față de producerea unui grup specific de citokine, IL-4, -5, -10 și -13.
IL-12 este citokina de activare timpurie (inițiere) a DTH. Această citokină M/M este un
stimulator puternic al proliferării celulelor natural killer (NK) și al producției ulterioare de IFN-
y. IFN-y inițiază amplificarea reacțiilor imune și inflamatorii prin activarea de celule NK și
M/M suplimentare, care eliberează în continuare IL-12. Rezultatul final este diferențierea
celulelor Th0 în subsetul Th1.

116
IFN-y este un promotor puternic pentru dezvoltarea celulelor Th1 și inhibitorul major al
transformării celulelor Th0 în celule Th2. IFN-γ are un rol central și esențial în toate fazele
răspunsului imun și inflamator. Este produs doar de limfocitele Th1 CD4 + și celulele NK.
IL-4 este un factor major agonist și de creștere pentru limfocitele Th2 și un promotor
principal al răspunsului umoral și un antagonist major al dezvoltării subsetului Th1. IL-4 are
efecte puternice asupra caracteristicilor de creștere și diferențiere ale limfocitelor B, fiind un
promotor al procesului de switch izotipic prin care celulele B, ințial producătoare de IgM, se
diferențiază și încep sinteza de IgG. Este o cerință absolută pentru un răspuns IgE la paraziți și
alte răspunsuri IgE antigen-specifice (alergice) și pentru hipersensibilitatea imediată (IH).
IL-I0 este un important reglator de cytokine. IL-I0 este produsă relativ "târziu" în cadrul
unui răspuns imun mediat de celulele Th2 activate și M/M. Ca și IL-4, aceasta este un alt
antagonist major al răspunsurilor DTH generate de Th1, celulele NK și M/M.
Cele două subtipuri Th și citokinele omoloage funcționează într-o relație de colaborare și
control. Răspunsurile Th1, foarte eficiente în cele mai multe cazuri împotriva multor forme de
infecții intracelulare, pot provoca leziuni tisulare dacă acționează în mod agresiv. Răspunsurile
Th2 au dezvoltat strategii pentru a atenua reacțiile DTH, acestea promovând simultan
răspunsuri cu anticorpi specifici pentru prevenirea infecției diseminate. Acest lucru este
important, deoarece anumite infecții necesită citokine Th1 pentru rezolvarea lor (tuberculoza,
lepra și altele), iar alte infecții (infecții parazitare) necesită citokine Th2 pentru rezoluție și
prezența citokinelor Th1 poate fi extrem de dăunătoare. Astfel, interferența sau defecte în
echilibrul delicat între celulele Th1 și Th2 sau disfuncții în producția lor de citokine și
capacitatea de prezentare a receptorului pot avea implicații importante în manifestările multor
boli imunologice.
Funcțiile Th1 și Th2

117
INDUCEREA HIPERSENSIBILITĂȚII DE TIP ÎNTÂRZIAT (DTH)

Răspunsurile DTH antigen-specifice se dezvoltă ca raspuns la anumite tipuri de infecții.
Interacțiunile complexe dintre citokine și celulele efectoare care culminează cu DTH încep când
componentele polizaharidice ale peretelui celular al unui agent patogen sunt recunoscute într-o
manieră non-antigen specifică (înnăscută) de către macrofage. Anumiți agenți patogeni, se
sustrag cu succes uciderii prin mecanisme litice și oxidative de către macrofage. Când
macrofagele nu pot să reziste la infecții cu ajutorul mecanismelor de apărare înnăscute, ele
trebuie să invoce imunitatea mediată celular, mult mai eficientă. Macrofagele fac acest lucru
prin inducerea diferențierii Th0 în celule Th1, inițiind astfel DTH. M/M își activează funcția
lor prezentatoare de antigen pentru a procesa antigenele microbiene în citoplasma lor, pentru a
cupla peptidele antigenice cu moleculele CMH de clasa II și apoi a transporta complexul CMH-
antigen la suprafața celulei, unde peptidele antigenice sunt prezentate la locul de legare a
antigenului de pe CMH. Odată cu legarea antigenului specific de CD4/TCR și co-activarea
corespunzătoare, începe o reacție DTH.
O caracteristică importantă a DTH este că o celulă Th1 activată antigen-specific poate
recruta un număr masiv de macrofage non-antigen-specifice la locul inflamației.
COMPONENTELE PROINFLAMATORII ALE DTH

Macrofagele, în timpul răspunsului nespecific și timpuriu al infecției intracelulare, produc
și eliberează citokine proinflamatorii IL-1, IL-6 și TNF-α.
IL-1 are o gamă foarte mare de efecte biologice, dintre care multe nu sunt restricționate la
sistemul imun. IL-1 poate fi privită ca o citokină primordială, cu efecte cu spectru larg care
facilitează reacția gazdei la stres și la infecție.
 Este produsă de o gamă largă de tipuri de celule, în special M/M și keratinocite,
care răspund la stimuli de la alte citokine și la stimuli microbieni și de mediu,
inclusiv cristale de siliciu și chiar la anumite lungimi de undă (UV).

118
 Este un mediator proinflamator important, care poate ridica temperatura

corpului prin efectele sale asupra hipotalamusului, stimulează sinteza (împreună
cu IL-6) de proteine de fază acută, de către ficat, mobilizează neutrofilele din
măduva osoasă și induce factori stimulatori ai coloniilor pentru a accelera
producția de neutrofile și pentru creșterea mobilizării lor.
 Are efecte neuroendocrine și acționează prin intermediul axei hipofizare pentru
a elibera hormonul adrenocorticotropic, care crește producția de corticosteroizi
de către suprarenale ca răspuns la stres.
 Facilitează activarea celulelor T periferice mature și susține proliferarea lor prin
creșterea prezentării receptorului IL-2 în faza timpurie a reacțiilor imunologice.
 În mod autocrin, stimuleaza eficiența celulelor prezentatoare de antigen.
IL-1ra este antagonistul natural al IL-1 și concurează pentru receptorii IL-1. Este sintetizat
pentru a preveni morbiditatea care poate să survină în urma unui răspuns inflamator-IL-1
exagerat.
IL-6 poate fi discutat în același context ca IL-1, deoarece IL-6 are spectru larg de efecte
biologice asemănătoare IL-1.
 Este produsă de un spectru larg de celule, inclusiv celulele T, monocite și fibroblaști.
 Împreună cu IL-1, induce reacția celulelor T la IL-2 și este importantă pentru activarea
celulelor T. Similar cu celelalte citokine, aceasta nu se produce până când celula sursă
nu este provocată de citokine inițiale
 O funcție importantă, distinctă față de IL-1, este efectul său asupra creșterii celulelor B
și creșterii rezistenței la apoptoză. Această calitate a IL-6 a inspirat un interes clinic în
utilizarea de agenți anti-IL-6 pentru tratamentul bolilor proliferative cu plasmocite.
Foarte recent, s-a demonstrat ca IL-6 are o influență puternică asupra dezvoltării
imunității la nivelul mucoaselor.
TNF-α - un alt mediator important al răspunsurilor celulare defensive, este o polipeptidă
produsă în principal de M/M activate (dar și de alte celule), cu efecte foarte largi și predominant
proinflamatorii.
 IL-1 și TNF-α sunt aproape imposibil de distins în efectele lor biologice în timpul unei
reacții imunologice.
TNF-β - (numită și limfotoxina α), eliberată de către celulele Th1 activate este foarte
apropiată ca structură și funcție de TNF-α.

119
COMPONENTELE ANTIGEN-SPECIFICE ALE DTH

După diferențierea Th0 la subtipul Th1, celula activată Th0 (în curând diferențiată în celula
Th1) stimulează secreția de IL-2, care în prezența IL-1 stimulează proliferarea clonală Th1.
IL-2 este o citokină de inițiere importantă și un hormon de creștere central în timpul
răspunsului imun. Aceasta este produsă de celulele Th activate, acționează într-un mod autocrin
și paracrin și accelerează creșterea celulelor NK și B. IL-2 este o glicoproteină de 15-kD, iar
funcțiile sale sunt dependente de structura terțiară intactă. Receptorul IL-2 cu afinitate înaltă
este format din trei lanțuri polipeptidice care formează o unitate funcțională numai în urma
interacțiunii TCR - antigen. Unul dintre cele trei lanțuri ale receptorilor de IL-2 este o parte
integrantă a multor altor citokine, în special IL-4 și IL-7. Acesta este un alt exemplu de
redundanță citokinică. Din cauza rolului esențial al IL-2 într-un răspuns imun este evident că
anomalii ale acestei citokine sau ale receptorilor săi vor avea implicatii clinice majore. Astfel,
defecte genetice în ansamblul receptorului IL-2 duc la o stare de imunodeficiență severă
IFN-γ este secretat de către celule NK și celulele Th1 antigen-specifice activate. Receptorii
pentru IFN-γ se găsesc pe aproape toate tipurile de celule.
 Amplifică reacția DTH prin stimularea expresiei moleculelor de adeziune
endotelială care direcționează macrofagele circulante, limfocitele și neutrofilele
la locul inflamației.
 Cresc expresia moleculelor CMH clasa a II-a pe macrofage ceea ce facilitează
prezentarea antigenului către celulele Th1.
 INF-γ provenit din celulele Th1 activate, stimulează diferențierea celulelor B
antigen-specifice în plasmocite ceea ce induce sinteza de IgG.
Ieșirile și intrările, din sistemul de distribuție vascular sunt guvernate de un set complex de
interacțiuni structurale de recunoaștere numite molecule de adeziune sau selectine. Migrația
celulelor T prin ganglionii limfatici periferici este ghidată de moleculele de adeziune/homing
situate pe venulele endoteliale înalte. Părăsirea circulației și migrarea în zonele de inflamație
depinde de activarea unui al doilea set de molecule de adeziune/homing asupra endoteliului și
de creșterea fluxului sangvin local. L-selectinele sunt exprimate pe leucocite, P-selectinele se
găsesc în granulele alfa ale trombocitelor și E-selectinele se găsesc pe endoteliu. E-
selectinele oferă un mecanism foarte eficient pentru devierea celulelor efectoare imune la
situsul unui eveniment imunologic/răspuns inflamator în curs de desfășurare. Acestea sunt
exprimate pe celulele endoteliale numai după activarea citokinelor.
Mecanismele de sortarea/deviere încep atunci când moleculele de adeziune activate de pe
endoteliu atrag celulele efectoare din circulația capilară și facilitează rularea lor de-a lungul
celulelor endoteliului. Odată inițiat fenomenul de rulare pe endoteliu, există un contact din ce
în ce mai strâns între receptorii limfocitelor și aceste molecule de pe suprafața celulelor
endoteliale activate. Celula efectorie este atrasă de celulele endoteliale de un al doilea set de
molecule de adeziune numit ICAM-1 (CD54), VCAM-1 și ECAM-1. Aceste molecule de
adeziune sunt descendenții genetici ai familiei de supergene de imunoglobulină. Sunt larg

120
distribuite pe endoteliu, epiteliu si pe suprafaţa fibroblaștilor; ele fiind capabile de o reglare

rapidă pozitivă a citokinelor în timpul unui răspuns imun și pot promova adeziunea fermă și
migrarea transendotelială a celulelor efectoare imune la locul stimulului inflamator.
Un participant obligatoriu la o reacție DTH este IFN-γ. Receptorii IFN-γ pot fi găsiţi pe
aproape toate tipurile de celule. Această citokină este conducătorul critic al unui răspuns DTH,
datorită capacității sale de a activa moleculele de adeziune endotelială și de a promova
exprimarea crescută a markerilor CMH de clasa II pe macrofagele prezentatoare de antigen
către celulele Th1. Împreună cu capacitatea sa de a amplifica răspunsurile inflamatorii celulare,
INF-γ secretat de celulele Th1 activate de antigen, promovează diferențierea limfocitelor B
antigen-specifice în plasmocite care produc izotipuri de IgG și promovează fagocitoza.
Importanța critică a IFN-γ pentru apărarea DTH antivirală adecvată, este demonstrată de faptul
că virusurile au dezvoltat strategii anti-IFN-γ specific.
Virusul Epstein-Barr, virusul care provoacă mononucleoza infecțioasă și mai multe boli
limfoproliferative, deturnează genele citokinice de IL-10. Acest lucru oferă virusului Epstein-
Barr posibilitatea de a inhiba puternic sinteza IFN-γ. Alte virusuri au dezvoltat metode de a
produce receptori solubili de IFN-γ care vor incapacita citokinele și vor inhiba apărarea
antivirală.
Aspectul histologic al unui loc al reacției DTH prezintă macrofage agregate şi activate şi un
număr redus de limfocite, neutrofile și eozinofile. În funcție de forța răspunsului DTH,
macrofagele pot fuziona în celule epitelioide gigante, care produc aspectul caracteristic
granulomatos din multe reacții DTH.
Un granulom, care arată acumularea tipică focală de limfocite și macrofage în jurul unei
zone centrale de necroză cazeoasă

121
REGLAREA DTH
DTH poate fi o sabie cu două tăișuri. Macrofagele activate provoacă leziuni tisulare fără
discernământ pentru a distruge agenții patogeni. Dacă o infecție care promovează DTH se
dezvoltă în organe vitale, (de exemplu - tuberculoza în țesutul pulmonar) țesuturile și funcțiile
organului afectat pot fi pierdute în timpul răspunsului mediat celular.
Sistemul imun are strategii de contrareglare care atenuează și în cele din urmă opresc
răspunsurile DTH agresive. Nu este clar încă ce factori sunt critici pentru oprirea DTH, dar
există mai multe ipoteze. Pe măsură ce încărcătura microbiană scade, scade și producția de IL-
12 si ca urmare se reduce diferențierea limfocitelor T către subsetul Th1. Simultan, ca răspuns
la nivelurile scăzute de IL-12 și de celule Th1, nivelul de IFN-γ descrește, scade nivelul de
activare al macrofagelor, scade nivelul de molecule de adeziune endoteliale, se normalizează
nivelul de markeri CMH de clasa II.
IL-4 eliberat din celulele mastocitare, bazofile și celulele Th2 activate devine acum citokina
dominantă. IL-4 este principalul factor al diferențierii Th2 şi un antagonist puternic al
IFN-γ.
Producția de IL-10 de către macrofage și subsetul Th2 crește. IL-10 este o citokină semnal
pentru oprirea Th1 și antagonistul cel mai puternic al activităţii Th1. Odată cu secreţia de
IL-10, DTH scade în intensitate și în cele din urmă încetează. Histologic, apare fibroza și
patogenii supraviețuitori intracelular sunt ținuţi sub control de un echilibru delicat între
subseturi de Th1 și Th2 CD4 antigen-specifice.
Relația dintre celulele Th și citokinele reglatorii
Aplicații clinice
Reacțiile DTH pot fi utilizate clinic pentru a evalua dacă un pacient a fost infectat în
prealabil cu organisme care produc de obicei reacții DTH. Exemple comune includ
tuberculoza, mai multe tipuri de ciuperci, protozoare și virusuri. Date clinice privind
expunerea anterioară a pacientului la organismul patogen ce a generat un răspuns DTH antigen-
specific, pot fi obținute prin simpla introducere a antigenului respectiv sub epiderma pacientului
și evaluarea ulterioară, în următoarele 24 până la 48 de ore, a apariţiei unui răspuns micro-DTH.
Măsurarea papulei inflamatorii provocate de afluxul de macrofage și celule Th1 la locul de
depunere a antigenului confirmă dacă pacientul a avut o întâlnire anterioară cu organismul
patogen și aceste informații pot fi utile pentru diagnostic și terapie. Un avantaj suplimentar este
că o reacție DTH pozitivă a pielii sugerează că pacientul are competență generală în generarea
răspunsurilor Th1.

122
Deoarece o reacție DTH poate exercita o apărare extrem de eficientă împotriva expunerii la
tuberculoză, DTH poate fi exploatată pentru elaborarea de vaccinuri pentru prevenirea acestei
boli. Cea mai comună utilizare a acestei strategii este de a infecta pacientul cu o formă vie
atenuată a organismului patogen, urmând ca pacientul să dezvolte imunitate împotriva
patogenului (BCG pentru tuberculoză). Această metodă este folosită cu succes în țările în care
infecția tuberculoasă este agresivă.
O strategie modernă este de a insera în preparatele de vaccinuri mecanisme genetice pentru
producerea de citokine, care vor genera un răspuns din Th0 în Th1.
CONSECINȚE CLINICE ALE DEZECHILIBRULUI Th1/Th2

Necesitatea unui echilibru dinamic între subseturile Th devine evidentă atunci când factori
suplimentari sunt suprapuşi pe gazdă şi pot înclina balanța spre dominarea completă a
subsetului Th2 sau pot altera funcția Th1.
Dacă brusc, câţiva agenți patogeni care au supraviețuit intracelular, tinuţi în stare latentă de
către macrofage și celulele Th1, se multiplică din nou și amenință organismul, înseamnă un
răspuns imun ineficient. Alterarea răspunsului Th1 CD4 de către HIV sau terapia
imunosupresoare necesară pacienților după transplantul de organe sunt exemple de falimente
imunologice dobândite care lasă pacientul cu risc de infectare cu organismele de obicei
inofensive sau pot duce la reactivarea infecțiilor suprimate anterior, cum ar fi tuberculoza.
Implicaţiile răspunsurilor DTH deficiente sunt evidente la animalele de laborator. Alterările
genetice ale răspunsurilor imune la șoareci determină răspunsuri deficitare de Th1 (deficit de
IFN-γ sau de gene IL-12). O sursă exogenă de IL-I0 apărută precoce după infecția cu agenți
patogeni intracelulari care stimulează DTH poate duce la un deficit de reactivitate a Th1 și la
boală diseminată severă.
Oprirea comunicațiilor între citokine și celulele efectoare, care dictează dominația unui
anumit subset celular, va afecta capacitatea de a controla și modula expresia citokinelor. Genele
responsabile de producția IL-12 au fost injectate în tumori pentru a stimula propria sinucidere
prin provocarea unei reacții DTH intratumorale locale. Bolile autoimune în care DTH este
afectată (autodirecționată), cum ar fi artrita reumatoidă și lupusul sistemic pot fi controlate
clinic prin reglarea IL-10. Bolile alergice, cum ar fi astmul, sunt mediate de răspunsuri Th2 la
alergeni și pot fi suprimate prin stimularea unui răspuns dominant de Th1.

123
Cursul 13: CITOLIZA MEDIATĂ DE COMPLEMENT

VERSUS CITOLIZA MEDIATĂ CELULAR
Complementul
• Calea clasică de activare a complementului
• Calea alternă de activare a complementului
Citotoxicitate mediată celular
• Necroza
• Apoptoza
• Sistemul imun poate distruge celulele prin anticorpi care utilizează sistemul
complement sau direct prin citotoxicitate mediată celular.
COMPLEMENTUL
Complementul constă într-un grup de aproximativ 20 proteine serice termolabile, de 24-
550 kDa care împreună cu complexele antigen-anticorp acționează într-o anumită secvență
pentru a produce diverse efecte biologice asupra membranelor celulare. Un astfel de efect este
liza celulelor sau microorganismelor. Componentele complementului au fost denumite în
ordinea descoperirii lor, înainte ca funcția să fie cunoscută. Numerele lor nu reflectă
succesiunea lor în timpul reacției.
Sistemul complement este inițiatorul răspunsului inflamator și poate acționa pe două căi:
clasică și alternă. Când un component este scindat într-un fragment fiziologic este numerotat cu
litere mici (C3a, C3b). Când o singură componentă enzimatică sau un complex enzimatic este
activ, notarea se face cu o bara deasupra componentului activ (C4 activ este notat C4).
Calea clasică de activare a complementului

Calea clasică de activare a complementului conține 11 proenzime proteice diferite (C1-9),
activate succesiv.
În ser, C1 este un complex macromolecular de 750 kDa dependent de Ca2+. Este format
din C1q și câte două molecule C1r și C1s (C1qr2s2). C1q este format din 18 perechi de lanțuri
polipeptidice, care formează 6 braţe triplu-helicoidale colagen-like cu un cap globular similar
cu un „buchet de șase lalele”.
Calea clasică de activare a complementului este iniţiată după legarea complexului C1 la
un complex Ag-Ac depus pe suprafața unei celule. Această recunoaștere este posibilă deoarece
în momentul legării Ag la IgG1, lgG2, lgG3 sau IgM se expune un situs de legare la domeniul
CH2 al porțiunii Fc a anticorpului. Când vârfurile C1q se leagă de domeniul CH2 a două
molecule de IgG sau a unei molecule de IgM, se activează unitatea enzimatică a C1r2. C1r2
activ, scindează și activează serin-proteaza asociată C1s2, rezultând un complex C1 activ
(C1qr2s2). C1s2 împarte C4 în două fragmente, C4a și C4b. C4b se leagă covalent la antigenul
de suprafață celulară și, în prezența Mg2+, activează C2, generând C2a și C2b. C2 poate fi

124
activat și direct de C1s, generând C2a și C2b. C2b acționează ca o kinină și crește
permeabilitatea vasculară, provocând edem și durere. C2a se leagă pe suprafața celulelor la
C4b, formând C4b2a (C3 convertaza) care acționează asupra C3 şi îl scindează în C3b și C3a.
C3a este o anafilatoxină care provoacă degranularea mastocitelor, contracția mușchiului neted
și creșterea permeabilității capilare. C3b se leagă de o componentă membranară și se alătură
C4b pe suprafața celulelor, formând un nou complex enzimatic C4b2a3b (C5 convertaza) care
poate scinda peptidul C5 în C5a și C5b. C5a acționează ca o anafilatoxină și ca un factor
chemotactic. C5b este instabil şi se alătură unei molecule de C6, formând complexul stabil
C5b6: acest complex se leagă la rândul său de o moleculă de C7, ducând la formarea de C5b67.
Complexul C5b67 se inserează în straturile duble lipidice ale membranelor celulare. C8 poate
participa la formarea acestui complex, rezultând C5b678.Complexul C5b678 este responsabil
pentru scurgerea lentă prin membrană. Ulterior, C5b678 poate lega până la șase molecule de
C9, formând un canal transmembranar, care poate cauza scurgeri celulare osmotice. Acest
complex C5b6789 este numit complexul de atac al membranei (MAC).
Calea alternă de activare a complementului
Calea alterna de activare a complementului este independentă de anticorp, dar depinde de
capacitatea anumitor antigene microbiene de suprafață de a activa C3. Factorul B (similar cu
C2), factorul D (serin protează activa, similar cu C1qr2s2) și properdina joacă roluri importante
în calea alternativă.
Calea începe cu hidroliza C3 în C3a și C3b de către produsele microbiene, cum ar fi
lipopolizaharide. C3b se leagă de membrana celulară a microorganismului și în prezența Mg2+ se
leagă de factorul seric B (un substrat pentru factorul activ D). Factorul D este o proteinază
plasmatică și circulă în sânge într-o formă activă. Factorul D scindează B, eliberând Ba și generează
C3bBb. Acesta acționează ca o convertază C3, similar cu C4b2a din calea clasică. Properdina se
leagă de C3bBb şi o stabilizează, permițându-i să activeze C3 nehidrolizat. Astfel procesul este
amplificat și se produc mai multe complexe de C3bBb3b pe suprafața celulei. Acest complex
acționează ca C5 convertază, se leagă de C5 și îl hidrolizează la C5a (chemotactic) și C5b. C5b
inițiază formarea complexului de atac al membranei ca în calea clasică.

125
CITOTOXICITATEA MEDIATĂ CELULAR

Citotoxicitatea mediată celular este capacitatea celulelor efectoare să recunoască receptori
de pe celulele țintă, să se lege de aceștia și să inițieze distrugerea celulelor, fie prin mecanisme
secretorii (perforina, granzime, TNFα) fie prin mecanisme non-secretorii (prin ligandul
Fas/Fas). Atât mecanismele secretorii cât și calea non-secretorie inițiază evenimente
asemănătoare şi vor culmina cu apoptoza celulelor țintă. Numai secreţia de granule de perforină
prin exocitoză poate provoca liza celulelor țintă care duce la necroză.
Necroza
Există celule citotoxice specifice și nespecifice. Celulele citotoxice specifice sunt în mare
parte CD8+ (câteva sunt CD4+) care recunosc celule țintă care prezintă un set de 6-9 aminoacizi
peptidici cu ajutorul complexului de histocompatibilitate (CMH) clasa I. O astfel de
recunoaștere CMH-restricționată stimulează celula CD8+ să exociteze granulele ce conțin
perforină și granzime (A și B) sau să secrete citokine citotoxice cum ar fi TNFα/β.
Când perforina este eliberată în prezența Ca, se produce o reacţie de polimerizare
enzimatică a acesteia, formând canale de poliperforină în membrana celulei țintă, similare cu
cele formate de componenta C9 a sistemului complement. În cazul în care aceste canale sunt
numeroase, celula va fi lizată rezultând necroza. Granzimele prezente în celulele granulare
CD8+, sunt eliberate în celula țintă prin canale de poliperforin. Dacă perforina nu provoacă liza,
aceste serin-proteaze pot participa la calea apoptotică prin activarea caspazei 3. Celulele CD8+
pot secreta TNF α/β. Acesta se leagă la receptori TNF tip 1 (p55) (TNFR1) şi activează caspaza
8 și cascada caspazei ulterior.

Citotoxicitatea mediată celular (celulele T CD8+)

126
Celulele natural killer (NK) sunt principalele celulele care participă la reacţiile de
citotoxicitate nespecifică, dar şi macrofagele pot fi implicate. Pentru a acţiona, complexele
CD3/TCR de pe celula T CD8+ detectează la suprafaţa celulelor prezenţa complexelor formate
din molecule CMH I şi peptidă non-self. Pe de altă parte, celulele NK CD3-/TCR- CD16+
CD56+ detectează lipsa CMH I pentru a acționa la nivelul celulelor țintă. Unele celule tumorale
și celulele infectate viral nu exprimă sau exprimă niveluri scăzute de CMH I la suprafața
celulară şi prin urmare aceste celule sunt sensibile la distrugerea de către NK. Distrugerea
celulelor de către NK poate fi amplificată de către interleukina-2 (IL-2). Atunci când celulele
NK sunt incubate în vitro cu IL-2 timp de 1 sau 2 zile, aceste celule sunt activate şi vor fi numite
celule killer activate de limfokine (LAK - lymphokine-activated killer). De asemenea, celulele
NK și LAK precum şi macrofagele pot distruge celulele țintă acoperite cu anticorpi nefixatori
de complement prin legarea la capătul Fc al anticorpului prin intermediul receptorului lor pentru
Fc. Activarea receptorilor Fc determină eliberarea granulelor de perforină/granzimă similare
cu cele eliberate de celulele T CD8+. Această metodă de distrugere se numește citotoxicitatea
mediată celular dependentă de anticorp sau ADCC (antibody-dependent cell-mediated
cytotoxicity). Cu toate acestea, trebuie să se înțeleagă că distrugerea celulelor de către NK-,
LAK- și ADCC se face în același mod ca și în LTC cu granule de perforină și granzimă eliberate
de toate cele trei tipuri de celule.
Apoptoza
Apoptoza este o formă de moarte celulară în care celula activează o cascadă internă de
enzime letale care duce la proteoliză, la modificări ale membranei, la distrugerea nucleului cu
fragmentarea ADN-ului şi la deces. Apoptoza are loc și în mod normal în timpul dezvoltării
celulelor T, în zona subcorticală a timusului sau în centrii geminativi în timpul maturării.
După activarea TCR, semnalele sunt transduse în celula T pentru a activa transcripția și
exprimarea FAS-L pe suprafața sa. FAS-L se leagă la celulele țintă care exprimă FAS. Coada
intracitoplasmatica a FAS conține o secvență de 80 AA numită death domain (DD). Când FAS-
L se leagă la FAS, se activează domeniul DD care va acționa mai departe pe alte proteine
intracelulare. Una din ele este FADD (FAS-associated protein with a death domain). FADD
activat clivează proenzima caspaza-8 și o activează. Aceasta va acționa mai departe și va activa
caspaza-1 și caspaza-3. Caspaza-3 clivează alte proenzime citoplasmatice și nucleare ceea ce
determină modificări structurale în membrana nucleară și fragmentarea nucleului și apoptoza
celulelor țintă. Granzima B din granule poate activa direct caspaza-3. TNF-α legat la receptorul
sau TNFR1 de pe celula țintă, activează TRADD (TNF receptor-associated protein with a death
domain), care poate activa direct caspaza-8.
În concluzie, celulele citotoxice pot distruge celulele în două moduri: necroză și apoptoză.
Necroza este cauzată în principal de o concentrație mare de monomeri de glicoproteina
perforină de 70 kD, care în prezența Ca2+ se inserează în membrana celulei țintă similar cu C9
și apoi agregă pentru a forma homopolimeri structurali de 5 până la 20 nm. Astfel, apa și
substanțele dizolvate cu greutate moleculară joasă intră libere în celulele țintă, provocând liza
coloidosmotică sau explozia celulelor care duce la necroză.

127
Apoptoza poate fi cauzată de FAS/FAS-L, TNFα/TNFRl, sau activarea granzimei B şi a

cascadei sistemului caspază, ceea ce duce la deteriorarea membranei și fragmentarea ADN-ului.
În urma apoptozei rezultă produse celulare ale disocierii membranare numite corpi apoptotici.
Aceştia sunt ușor de fagocitat de către macrofagele înconjurătoare fără necroză tisulară. Spre
deosebire de perforină, care provoacă liza celulară ireversibilă similar cascadei
complementului, semnalele de suprafață celulară care activează cascada caspazei pot fi blocate
de proteinele mitocondriale Bcl-2. Astfel, există o frână internă a apoptozei.
Studii recente indică faptul că unele celule tumorale pot produce FAS-L, care se leagă de
FAS la nivelul suprafeţei celulelor T, provocând distrugerea lor.
Inducerea FAS-L

128
Cursul 14: IMUNITATEA ANTIMICROBIANĂ,

ANTIVIRALĂ ȘI ANTIPARAZITARĂ
Imunitatea nespecifică (înnăscută)

• Imunitatea specifică (dobândită)
• Infecția microbiană
• Infecția virală
• Infecția parazitară
IMUNITATEA NESPECIFICĂ (ÎNNĂSCUTĂ)

Abilitatea de a combate multitudinea de microorganisme care pătrund zilnic în organismul
nostru depinde atât de mecanismul specific cât și de cel nespecific. Imunitatea nespecifică se
referă la mecanismele de apărare care nu necesită recunoașterea specifică a antigenului, dar
care amplifică mecanismele imune specifice.
Mecanismele imunității înnăscute includ:
 fagocitoza;
 răspunsuri inflamatorii acute;
 interferon de tip I;
 TNF.
Unele mecanisme nespecifice permit fie distrugerea microorganismelor, fie impiedică
răspândirea acestora la nivelul porții de intrare. De exemplu, bacteriile sunt fie distruse la
nivelul pielii de ph-ul acid creat prin eliberarea de acid lactic de către glandele sudoripare, fie
sunt distruse de secreții mucoase cum ar fi saliva sau lacrimile, care conțin lizozim, o enzimă
care distruge peretele celular al bacteriilor gram-pozitive producând moartea acestora.
Odată ce microorganismul a pătruns în organism, se declanșează mecanismele imune
nespecifice.
Fagocitoza este un proces prin care neutrofilele și macrofagele capturează
microorganismele ce aderă la suprafața lor și apoi acestea sunt degradate în compartimentele
lizozomale intracelulare (ce conțin anioni superoxid, hidrogen peroxid). Unii indivizi, cu boli
granulomatoase cronice spre exemplu, sunt vulnerabili la infecțiile cronice, deoarece celulele
lor fagocitare nu pot produce anioni superoxid.
Răspunsul inflamator acut împotriva microrganismului presupune producerea de proteine
plasmatice ce ajută la combaterea infecției. Aceste proteine plasmatice includ proteina C
reactivă și complementul, ambele contribuind la acoperirea bacteriilor pentru a facilita
fagocitoza acestora de către neutrofile și macrofage.
Un număr de cytokine contribuie de asemenea la mecanismul nespecific de control al
expansiunii microorganismelor în corp.

129
 Interferonii de tip I (IFNs), IFN-α si IFN-β, sunt produși de macrofage și

respectiv fibroblaști, ca răspuns la o infecție virală.
 Interferonii de tip I inhibă replicarea virală, cresc exprimarea CMH de clasa I și
scad exprimarea CMH de clasa II, înclinând astfel răspunsul imun preferențial
către răspunsul mediat celular CD8+ și crescând activitatea NKC (natural killer
cell) pentru a distruge celulele infectate viral.
 TNF-α este produs de macrofagele activate de endotoxine (componente active ale
bacteriilor Gram-negative) pentru a induce aderarea neutrofilelor la endoteliul
vascular. Această aderare a neutrofilelor la endoteliul vascular crește numărul de
celule care aderă la locul inflamației și astfel, crește sinteza de proteine plasmatice
de către neutrofile care sunt asociate cu răspunsul inflamator acut.
 Interleukina-1 (IL-1) este o altă cytokină care controlează expansiunea
microorganismelor în corp prin abilitatea ei de a induce febra și, într-un mod
similar cu cel al TNF-alfa, crește sinteza de proteine plasmatice de către
neutrofile și macrofage asociate cu răspunsul inflamator acut.
IMUNITATEA SPECIFICĂ (DOBÂNDITĂ) - reprezintă mecanismele de protecție

care presupun recunoașterea specifică a antigenului și poate fi mediată umoral și/sau celular.
Infecția bacteriană
Rolul imunității umorale
Cel mai eficient mecanism de a elimina bacteriile extracelulare este prin fagocitoză,
procesul prin care o celula fagocitară precum macrofagele, monocitele și neutrofilele captează
bacteria care aderă la suprafața lor și apoi o distrug în compartimentul lizozomal intracelular.
Totuși,unele microorganisme, cum ar fi pneumococii incapsulați, nu aderă bine nespecific la
celulele fagocitare. În aceste cazuri, mecanismele imune specifice trebuie folosite pentru a
promova aderarea bacteriilor extracelulare la celulele fagocitare. Aceste mecanisme presupun
producerea de anticorpi IgM si IgG și activarea complementului.
Peretele celular și capsula majorității bacteriilor sunt polizaharide și, astfel, acționează ca
antigene independente de celulele T pentru producerea de anticorpi. Acest mecanism particular
pentru inducerea producției de anticorpi este bun pentru gazdă deoarece bacteria poate activa direct
celulele B să producă anticorpi IgM. În plus, este posibilă și producerea de anticorpi IgG prin acest
mecanism dar, doar atunci când sunt prezente cytokine derivate din celulele T, precum IL-4 si IFN-
alfa. Aceste citokine sunt produse de celule T ce au fost activate fie prin expunerea la un
superantigen sau prin interacțiunea cu APC. Anticorpii IgM si IgG se leagă fie de antigene
bacteriene de suprafață, fie de toxine secretate de bacterii astfel activând componentele C3 ale
complementului. Componenta complement se leagă de receptorii de complement de pe celulele
fagocitare facilitand fagocitoza bacteriilor sau toxinei acoperite cu anticorpi. În plus, anticorpii IgG
se pot lega de receptorii pentru porțiunea Fc de pe celulele fagocitare promovând, de asemenea, o
fagocitoză eficientă. Acest mecanism de imunitate specifică se aplică persoanelor care primesc
vaccin cu toxina tetanică. În aceste cazuri, toxina secretată de bacteria tetanosului este legată de IgG
care a fost produs împotriva ei. Complexul toxina tetanica-IgG se leagă apoi la fagocite prin
receptorul Fc și promovează distrugerea toxinei.

130
Mecanisme umorale de imunitate specifică împotriva infecției bacteriene
Rolul imunității mediate celular

IFN-γ joacă un rol critic în protecția împotriva bacteriilor intracelulare. Activarea
macrofagelor de către IFN-γ produs de celulele T este faza critică de protecție împotriva
organismelor bacteriene intracelulare. În acest mod, IFN-γ stimulează multe macrofage către
fagocitoză și distruge microorganismele.
Unele bacterii, inclusiv Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis și
Mycobacterium leprae, sunt captate de fagocite, dar sunt rezistente la degradarea prin enzimele
lizozomale din cauza lipsei de fuziune între veziculele lizozomale și veziculele în care cresc
microorganismele. Ca o consecință, aceste organisme supraviețuiesc în interiorul celulei și, prin
urmare, nu pot fi recunoscute de anticorpii care circulă în ser. În schimb, mecanismele imune
mediate celular sunt activate pentru a proteja gazda. Deși aceste microorganisme sunt rezistente
la enzimele lizozomale din interiorul macrofagelor, câteva macrofage sunt activate, inducând
fuziunea dintre veziculele lizozomale și veziculele ce conțin microorganismul și producerea de
fragmente de peptide ce se pot asocia eficient cu CMH de clasa I și II. Celulele T implicate în
răspunsul imun mediat celular includ celulele T CD8 + si CD4 + care se activează când
receptorul celulei T recunoaște antigenele bacteriene prezentate de macrofage în asociere cu
molecule CMH de clasa I și, respectiv clasa II. Activarea celulei T induce producția de IFN-y
care, la rândul său, duce la activarea ulterioară a macrofagelor, inclusiv a acelor macrofage ce
nu sunt infectate.
Acest mecanism pentru dezvoltarea imunității împotriva unui anume organism intracelular
explică de ce gazda nu numai că este imună la o provocare ulterioară cu organismul intracelular
original dar, de asemenea, este imun la o provocare ulterioară cu alte microorganisme
intracelulare în acelasi timp. După cum se arată, microorganismul Mycobacterium tuberculosis

131
original ce produce un tubercul, stimulează expansiunea câtorva celule T tuberculoase specifice

ce pot fi prezente în gazdă. Prin expunerea ulterioară la tubercul și la un alt microorganism fără
legatură, populația extinsă de celule T specific tuberculoase devine activată pentru a secreta
IFN-γ care, la rândul său, acționează asupra macrofagelor pentru a activa fagocitoza. Deoarece
funcțiile macrofagelor sunt antigen-nespecifice, orice microorganism din mediul unui macrofag
activat va fi eliminat. Prin urmare, specificitatea acestui răspuns imun constă în activarea clonei
extinse de celule T specifice pentru recunoașterea organismului original.
Un rezultat clinic al răspunsurilor imune mediate celular împotriva bacteriilor intracelulare
este dezvoltarea granuloamelor. Granuloamele rezultă dintr-o colecție de macrofage activate,
care se acumulează într-o zonă datorită stimularii antigenice cronice ce rezultă din prezența
cronică a bacteriilor intracelulare foarte rezistente. Prezența acestor granuloame este
diagnostică pentru infecțiile micobacteriene cronice.
De asemenea, este clar că subseturi CD4+ pot fi implicate diferențiat în răspunsuri imune
mediate celular împotriva diferitelor tipuri de lepră. În lepra lepromatoasă, ce se caracterizează
printr-o acumulare marcată a unui microorganism intracelular, producția IL-4 de către celulele
T CD4+ este dominantă. Pe de altă parte, în lepra tuberculoasă, ce se caracterizează prin
prezența câtorva microorganisme intracelulare, producția de IFN-y de către celulele T CD4+
este dominantă.

Reacții imune specifice ce pot induce mecanisme imune nespecifice

132
Infecția virală
Un virus pătrunde într-o celulă gazdă prin legarea la molecule care sunt în mod normal
exprimate pe suprafața celulei fiind utilizate în diferite funcții normale ale celulelor. De
exemplu, molecula CD4 de pe celulele T este folosită pentru recunoașterea antigenului
prezentat de o APC. Cu toate acestea, virusul HIV-1 intră într-o celulă gazdă prin legarea la
molecula CD4 exprimată pe limfocitele Th. Prin urmare, este esențial să existe un mecanism
pentru a neutraliza și distruge virusul înainte de a se atașa de suprafața unei celule a gazdei.
Acest mecanism implică anticorpi îndreptați împotriva virusului. Anticorpii specifici pot:
– să se lege la virus la molecula prin care el se atașează de receptorul CD4 ;
– să se lege de virus și să crească probabilitatea ca virusul să fie fagocitat și distrus;
– să activeze complementul ceea ce determină liza directă a virusului sau
favorizează fagocitoza.
Imunitatea mediată umoral împotriva virusurilor este eficientă mai ales în primele stadii ale
unei infecții virale înainte de intrarea virusului în celula gazdă. Deoarece anticorpii nu sunt în
măsură să penetreze celulele pentru a se lega de microorganismele intracelulare, eficacitatea lor
este limitată la momentele când virusul este în afara celulei, fie în timpul infecției timpurii, fie
in timpul eliberării virusului din celula gazdă. De asemenea, este dificil să se stabilească o
protecție pe termen lung împotriva unui virus, deoarece structura antigenică de suprafață a
virusului se poate schimba pentru a crea o tulpină virală diferită. Acest lucru este deosebit de
important în cazul răcelii obișnuite, ce este cauzată de un rhinovirus cu serotipuri diferite în
timpul fiecărei infecții. Cu toate acestea, IgA secretoare poate oferi o oarecare protecție în
locurile de intrare a rinovirusului, și anume nas și plămâni.
Cel mai important mecanism celular de protecție împotriva virusurilor este dat de
limfocitele T CD8+. Celulele T CD8+ recunosc antigenele virale ce au fost procesate și
exprimate pe suprafața celulei, asociate cu moleculele CMH de clasa I. Complexul antigen viral
și CMH I de pe suprafața APC este recunoscut de receptorii specifici de pe celule T CD8+.
Pentru a se diferenția către celule T citolitice, celule T CD8+ au nevoie de ajutorul citokinic al
celulelor T CD4+ care sunt și ele activate de antigenele virale asociate cu moleculele CMH de
clasa II la suprafața APC specializate (macrofagele). Ajutorul citokinic oferit de celulele T
CD4+, ce include citokinele IL-2 si IFN-y, determină diferențierea și proliferarea celulelor T
CD8+ specifice virusurilor. Asfel, abilitatea celulelor T CD8+ de a liza și distruge celulele
infectate depinde de acțiunea timpurie a citokinelor derivate din celule T CD4+. Mecanismul
de protecție imună mediată celular împotriva infecțiilor virale este un exemplu bun despre cum
activările concurente ale celulelor T CD8+ și respectiv CD4+, mediate celular de CMH I și
CMH II, conlucrează pentru a proteja gazda împotriva virusurilor.

133

Prezentarea antigenului viral sintetizat endogen pe calea restrictivă CMH de clasa I
Cytokinele permit diferențierea celulelor T CD8+ citolitice în celule efectoare

134
Infecția parazitară
Paraziții includ helminți, cum ar fi schistosoma și protozoare precum agentul malariei,
Plasmodium. Paraziții sunt organisme infecțioase ce își petrec o parte din ciclul vieții în gazda
umană și cealaltă parte în gazde intermediare – muște, căpușe, șerpi sau țânțari. De exemplu,
malaria este transmisă omului prin mușcături de țânțari, schistomiaza este transmisă prin apa
din zonele în care trăiesc melci infectați.
Un mecanism major de apărare împotriva paraziților este producția de IgE. Producția de
IgE este dependentă de producția de IL-4 de către celulele Th2 CD4+. Prin acțiunea IL-4 asupra
celulelor B activate de către parazit, se produc anticorpi IgE specifici care opsonizează
parazitul. Parazitul opsonizat se leagă apoi la eozinofile prin capătul Fc al IgE și induce
degranularea eozinofilelor și eliberarea proteinelor ce lizează parazitul. Eozinofilele sunt în
primul rând implicate în acest tip de protecție pentru că paraziții par a fi mai susceptibili la
distrugerea de către proteinele toxice eliberate de eozinofile în comparație cu proteinele toxice
și speciile de oxigen reactiv eliberate de macrofage și neutrofile.
Infecțiile parazitare persistente duc la formarea multor complexe parazit-anticorpi care nu
numai că se atașează la eozinofile, dar și la vasele sanguine și la glomerulul renal, ceea ce poate
avea consecințe dăunatoare, cum ar fi dezvoltarea vasculitei și nefritei. Acestea sunt complicații
majore în cazul bolnavilor de malarie.
Așa cum s-a descris pentru virusuri, cel mai important mecanism pentru protecția împotriva
paraziților este limfocitul CD8+. Celula T CD8+ recunoaște antigenele parazitare produse
endogen ce au fost procesate și asociate cu moleculele CMH de clasa I. De asemenea, celula T
CD4+ este implicată în funcțiile efectorii ale celulei T CD8+ prin furnizarea citokinelor
necesare diferențierii și proliferării celulei T CD8+.
Totuși, paraziții sunt microorganisme foarte istețe când e vorba de evitarea mecanismelor
de apărare imune. Două din cele mai importante strategii invazive folosite de paraziți includ:
1) Abilitatea paraziților de a dobândi un strat exterior de proteine ale gazdei astfel
încât aceste proteine nu vor fi recunoscute ca antigene și astfel nu atașează IgE
antigen specific.
2) Abilitatea paraziților de a renunța la membrana de la suprafața celulei după ce
anticorpii specifici IgE s-au atașat pentru a preveni atașarea parazitului la eozinofile
mediată de IgE.

135
Cursul 15: AUTOIMUNITATEA
• Deleția clonală
• Anergia clonală
• Imunogen versus tolerogen
• Celulele B asociate bolilor autoimune
MECANISME DE PIERDERE A TOLERANȚEI CELULELOR B
• Mimetism molecular
• Activarea policlonală a limfocitelor B
• Activarea policlonală a celulelor T
• Superantigene
• Expunerea antigenelor proprii ascunse
Toleranța la antigene se formează foarte devreme în viață, în timpul dezvoltării fetale și
neonatale. Self-toleranța sau toleranța centrală este determinată în principal de eliminarea
clonelor de celule T potențial auto-reactive in timpul dezvoltării la nivelul timusului.
O premiză de bază a răspunsului celulelor B la antigen este că celula B va secreta anticorpi
împotriva oricărui element care nu este în mod normal prezent în organism. Acești anticorpi vor
elimina antigenul înainte de a produce leziuni la nivelul gazdei. Celula B recunoaște antigenele
prin receptorul de imunoglobulină care este exprimat pe suprafața sa celulară. Receptorul de
imunoglobulină este format în timpul procesului de maturare al celulei B din măduva osoasă,
printr-o serie de deleții genice și recombinări → milioane de variante diferite ale regiunii
variabile ale lanțurilor de imunoglobulină sunt produse în timpul maturării celulei B →
milioane de celule B care sunt capabile să recunoască milioane de antigene diferite, inclusiv
acele "antigene" proprii.
Spre deosebire de maturarea și selecția celulelor T în timus, în măduva osoasă nu există un
mecanism bine caracterizat de a elimina celulele B care recunosc moleculele proprii organismului.
În cazul în care nu sunt controlate, celulele B ar putea produce anticorpi împotriva tuturor
proteinelor din organism. Această situație ar duce la distrugerea masivă a celulelor, fie prin
mecanisme de liză celulară mediate de anticorpi/complement, fie prin eliminarea de proteine critice,
cum ar fi albumină serică, prin mecanisme dependente de anticorpi.
Acest lucru nu se întâmplă în mod normal. Prin urmare, există un mecanism, prin care
celulele B devin neresponsive la antigenele considerate „self”. Acest mecanism se numește
toleranță. Există două mecanisme de bază ale toleranței celulelor B: deleția clonala și anergia
clonală.

136
DELEȚIA CLONALĂ
Acest proces implică eliminarea celulelor B imature după ce antigenul se leagă de receptorul
lor imunoglobulinic. O celulă B imatură, care tocmai a părăsit măduva osoasă, exprimă pe
suprafața sa predominant IgM, în contrast cu o celulă B matură care exprimă pe suprafața atât
IgM cât și IgD. Se pare că, dacă un antigen se leagă numai la receptorul IgM, către celula B se
va transmite un semnal letal, spre deosebire de semnalul stimulator care este transmis dacă
antigenul se leagă atât la IgM cat și la IgD.
ANERGIA CLONALĂ
Reprezintă incapacitatea celulelor B mature de a răspunde la antigen, chiar și după ce acesta
se leagă de receptorul imunoglobulinic. Anergia celulelor B se datorează parțial selecției de
celule Th în timus care nu reacționează împotriva proteinelor proprii.
Mecanismul deleției clonale pentru celulele B
IMUNOGEN vs. TOLEROGEN

Imunogen = un antigen care determină activarea unei celule B.
Tolerogen = un antigen care nu determină activarea unei celule B.
În mod normal, celula B recunoaște un antigen prin receptorul imunoglobulinic specific
antigenului. Atât imunogenele cât și tolerogenele se leagă la receptorul specific, sunt endocitate
și apoi prelucrate în peptide antigenice specifice. Aceste peptide sunt prezentate pe suprafața
celulelor B în asociere cu moleculele CMH clasa a II-a.
Imunogenele în asociere cu moleculele CMH de clasa a II-a vor fi recunoscute în mod
specific de un receptor specific al celulelor T ceea ce va iniția o interacțiune între celulele T
și celulele B. Această interacțiune inițială implică participarea unor molecule de adeziune (LFA-
1/ICAM-l) și molecule co-stimulatoare (B7-2/CD28 și CD40/CD40L). Funcția moleculelor
co-stimulatoare este de a activa celulele B să crească și să se diferențieze.

137
Tolerogenele sunt peptide care induc o blocare în activarea, creșterea și dezvoltarea

celulelor B către celule secretoare de anticorpi. Prin urmare, tolerogenii induc celulelor B o
stare de anergie clonală. Dezvoltarea unei stări de anergie clonala a celulelor B poate avea
mai multe mecanisme, dar aceasta implică în primul rând o lipsă de semnale co-stimulatoare
către celula B în timpul interacțiunii cu celula T. De exemplu, o celulă B care nu exprimă pe
suprafața suficiente molecule CD40 sau nu poate găsi o celulă Th cu care să interacționeze și
care să-i ofere co-stimulare, nu devine activă chiar dacă antigenul s-a legat la receptorul său
specific, a fost endocitat și prelucrat pentru a fi prezentat celulei Th.
Eliberarea directă de IL-4
Lipsa de semnale co-stimulatoare produce un răspuns tolerogenic într-o celulă B

138
BOLI AUTOIMUNE DETERMINATE DE DISFUNCȚII ALE

CELULELOR B
Dacă o celula B se activează după legarea unor molecule care sunt prezente în mod normal
în organism, ea va produce anticorpi împotriva acestor molecule “self", cu dezvoltare ulterioară
a unei boli autoimune asociate celulelor B. Aceste boli sunt cauzate:
– fie de depunerea pe pereții vaselor de sânge din organism a complexelor
imune solubile formate din anticorp și antigen;
– fie de legarea anticorpului la antigene/molecule asociate unui tesut urmată
de liză celulară mediată de complement ceea ce determină deteriorarea țesutului.
Mecanismele care conduc la pierderea toleranței celulelor B sunt:
 Mimetismul molecular;
 Activarea policlonală a limfocitelor B;
 Activarea policlonală a celulelor T;
 Expunerea antigenelor proprii "ascunse".
Mimetismul molecular apare când anticorpii produși de o clonă de celule B împotriva unor
antigene străine reacționează încrucișat cu antigene proprii organismului. De exemplu,
anticorpii generați împotriva Streptococului pot reacționa încrucișat cu molecule exprimate
pe suprafața celulelor inimii, rezultatul fiind deteriorarea celulelor inimii, starea clinică
cunoscută sub numele de febra reumatică.
Mimetismul molecular

139
Activarea policlonală a celulelor B implică activarea nespecifică a celulei B prin antigene

multivalente, nespecifice care conțin unități structurale repetitive multiple, cum ar fi
componente ale peretelui celular bacterian (lipopolizaharide). Activarea policlonală a
limfocitelor B nu necesită citokine produse de celulele Th și este, prin urmare, independent de
celulele Th.
O infecție cu o bacterie, al cărei perete celular poate acționa ca un stimulent policlonal va
induce expansiunea clonală a unei celule B anergice, deoarece celula nu mai necesită co-
stimulare T pentru a deveni o celulă producătoare de anticorpi. Celula activată policlonal va
produce anticorpi împotriva antigenului propriu, care inițial a indus anergia ei. Acești
anticorpi se vor lega la antigene self și vor provoca leziuni și inflamație.
Din cauza activării policlonale, autoanticorpii vor fi direcționați împotriva antigenelor din
organe și țesuturi diferite, producând o boală autoimună sistemică, spre deosebire de o boală
autoimună organ-specifică. De exemplu: lupusul eritematos sistemic poate fi inițiat de o
infecție bacteriană cu activarea ulterioară a mai multor celule B anergice, care vor produce
anticorpi cu specificitate pentru antigene self diferite.
Activarea policlonală a limfocitelor B poate induce, de asemenea, expresia moleculelor co-
stimulatoare asupra celulelor B anergice ceea ce favorizează interacțiunea cu celulele Th și
crește receptivitatea la citokinele produse de limfocitele Th.
Activarea policlonală a celulelor
Activarea policlonală a celulelor T este un proces prin care celulele T devin activate de
către un activator policlonal, cum ar fi un superantigen. Celulele T activate proliferează clonal
și transmit semnale către celulele B prin contact celular direct sau prin intermediul citokinelor.

140
Superantigenele sunt molecule derivate din bacterii și alți agenți patogeni care se leagă la
CMH clasa a II-a de pe celulele prezentatoare de antigen, dar la un situs diferit de situsul de
legare normal al peptidului antigenic. Superantigenele sunt prezentate celulelor T într-un mod
nerestricționat de CMH și doar acelor celule T care exprimă un receptor de antigen care posedă
un anumit segment variabil → multe celule T sunt activate în mod antigen nespecific și CMH-
nerestricționat. Celulele Th activate vor exprima un nivel crescut de CD40L care, prin
interacțiunea sa cu CD40 de pe celulele B, asigură un semnal co-stimulator pentru celulele B.
Citokinele secretate furnizează al doilea semnal necesar pentru expansiunea clonală și
diferențierea celulelor B în celule secretoare de anticorpi → multe celule B anergice diferite pot
fi activate în mod nespecific.

Expunerea antigenelor proprii "ascunse" este un proces prin care antigenele proprii, care
nu sunt expuse în mod normal la exteriorul celulelor, sunt expuse și acționează ca antigene
"străine", deoarece nu au mai fost “văzute” de celulele sistemului imun (B sau T) și, prin
urmare, acționează ca imunogene. De exemplu, proteinele de bază ale mielinei, care sunt o
componentă majoră a celulelor Schwann și a oligodendrocitelor, nu sunt exprimate în mod
normal pe suprafața celulară. După o leziune nervoasă, ele pot fi expuse la exterior și sunt
recunoscute ca "non-self”, deoarece nu au mai fost văzute anterior de către sistemul imun.
Astfel, “non-self“ este un termen înșelător, deoarece mielina este într-adevăr o parte din “sine
". Cu toate acestea, este un termen care este adesea folosit pentru a descrie substanțe imunogene
vs. substanțe neimunogene. Astfel, atât celulele B cât și celulele Th pot fi activate prin expunere
la mielina și celulele B se pot diferenția în celule producătoare de anticorpi. Anticorpul produs se
poate lega apoi la mielina, expusă pe celulele nervoase lezate, și activează o serie de mecanisme
de distrugere celulară. Ca urmare, nervul lezat nu se mai poate repara sau își va pierde învelișul
protector, situție în care se poate dezvolta scleroza multiplă.

141
CURSUL 16: TRANSPLANTUL
• Fenomenul de rejet în transplant

• Compatibilitatea tisulară
• Legile transplantului
• Antigene (alele) de histocompatibilitate
• Boala grefă contra gazdă
• Mediatori ai rejetului
• Parametrii care influențează succesul transplantului
• Toleranța imunologică
TRANSPLANTUL ȘI FENOMENUL DE REJET

Transplantul, având ca scop înlocuirea unui organ bolnav cu un organ de la un donator
sănătos, reprezintă o practică a medicinii moderne, iar înțelegerea aspectelor imunologiei de
transplant este în continuă dezvoltare.
Respingerea transplantului este reprezentată de insuficiența funcțională a grefei ca rezultat
al acțiunii anticorpilor și celulelor imune ale primitorului îndreptate împotriva celulelor
donatorului. Acest fenomen mediat imunologic se numește rejet.
Conceptul de compatibilitate tisulară (nevoia ca donatorul și primitorul să fie compatibili
pentru transplant) este principiul de bază în imunologia transplantului. Într-o serie de studii care
au implicat transplatul de tumori și mai târziu de grefe de piele între șoareci, s-a dovedit ca
succesul transplantului de țesuturi depinde de similitudinea genetică a donatorului și
primitorului.
 Țesuturile transplantate între animale identice genetic, sunt conoscute sub numele de
transplanturi singeneice sau izogrefe și sunt practic întotdeauna acceptate → au
antigene de histocompatibilitate majore și minore identice genetic sau “self”.
 Transplantul realizat între doi subiecți aparținând aceleiași specii, dar care nu sunt
identici genetic, poartă numele de transplant alogenic sau alogrefă, care invariabil
este supus respingerii → au antigene de histocompatibilitate majore și minore
alogenice sau străine.
 Transplanturile între un donator și un primitor care aparțin unor specii diferite sunt
cunoscute ca transplanturi xenogeneice sau xenogrefe și sunt respinse foarte repede
și violent.
Atunci când se discută rolul potrivirii HLA în transplantul de organe, este important să se
precizeze tipul de donator utilizat și procedura de transplant. De exemplu, în transplantul renal
rinichiul poate proven de la donator viu înrudit, donator viu neînrudit sau de la donator în moarte
cerebrală. Din perspectiva potrivirii HLA şi a testului crossmatch, prelevarea de la un donator viu
oferă timp suplimentar pentru a determina compatibilitatea dintre primitor și donator.

142
Tipuri de transplant
• Transplant de organe solide: rinichi, ficat, cord, cord-plămân, pancreas, pancreas-
rinichi, cornee, intestin subțire, țesuturi compozite.
• Transplant de celule: celule stem hematopoietice periferice, celule pancreatice.
TRANSPLANT GREFA DONATOR/RECEPTOR

Singeneic Izogrefa Identici genetic (gemeni identici)
Alogeneic Alogrefa Membrii ale aceleiași specii,

neidentici genetic
Xenogeneic Xenogrefa Aparțin unor specii diferite
Legile transplantului sunt:

1. Transplanturile sunt acceptate între membrii aparținând aceleiași specii, înrudiți genetic
– consanguini, identici genetic (gemeni identici).
2. Transplanturile sunt respinse între membrii aparținând aceleiași specii care nu sunt
identici genetic (au haplotip diferit).
3. Transplanturile de la un părinte (cu haplotip A sau B) sunt acceptate de descendenții de
tip (AxB).
ANTIGENELE (ALELELE) DE HISTOCOMPATIBILITATE

În ceea ce privește histocompatibilitatea între donatorul și primitorul de transplant, observații
timpurii asupra evoluției transplantului au condus la identificarea unui set de gene a căror expresie
codominantă provoacă reacții de respingere în cazul transplanturilor alogenice. Acest set de gene
este caracterizat ca fiind complexul major de histocompatibilitate sau CMH.
Este important să realizăm că există multe antigene țintă în caz de respingere a grefei. CMH
reprezintă setul de gene critice care codifică astfel de antigene de suprafață celulară și mai multe
locusuri genetice ale CMH au fost cartografiate și definite. Mai mult decât atât, un alt set de
gene, care codifică antigenele minore de histocompatibilitate, poate juca un rol foarte
important în rezultatul transplantului. Aceste gene au fost mai puțin bine caracterizate și, în
general, se consideră că joacă un rol mai puțin important în evenimentele de rejet ale grefei.
Pentru ca o grefă să fie acceptată, primitorul și donatorul trebuie să aibe aceeași configurație
HLA (CMH).

143
TIPURI DE REJET
REJET APARIȚIA ȘI MECANISM GREFA

DURATA
POSTTRANSPLANT
Hiperacut Minute până la ore Anticorpi Xenogrefa

preformați retransplant
Acut Zile Mediat celular Alogrefa cu diferențe
CMH majore
Cronic Luni/Ani Anticorpi și/sau Alogrefa cu diferențe
mediat celular CMH minore
MEDIATORI AI REJETULUI ȘI ANTICORPII ANTI-HLA

Anticorpii specifici față de antigenele CMH ale celulelor grefei pot fi obtinuți cu
ajutorul celulelor T CD4+ ca răspuns față de moleculele CMH clasa a II-a ale grefei. În prezența
complementului, acești anticorpi antigrefă sunt capabili să lizeze (distrugă) celulele țintă ale
grefei.
În cazul distrugerii mediate celular a grefei, pot fi luate în considerare două mecanisme:
1. Moleculele străine CMH clasa a II-a ale grefei stimulează celulele T-helper ale gazdei
pentru a oferi "ajutor" celulelor citotoxice T CD8+ ale gazdei, care apoi pot exercită o
acțiune litică directă prin recunoașterea moleculelor CMH de clasa I ale grefei.
2. Alternativ, celulele T helper activate ale gazdei pot ajuta macrofagele într-o manieră
CMH-independentă pentru a produce molecule capabile de distrugerea celulelor grefei.
Respingerea grefei a ajuns să fie considerată ca fiind în mare măsură mediată celular,
limfocitele T fiind principalele celule efectorii. Distrugerea grefei mediată de anticorpii anti-
HLA, este un fenomen de respingere (rejet) hiperacută. În cazul retransplantului, sistemul imun
al gazdei, prin anticorpii anti-HLA preformați în timpul primei întâlniri a gazdei cu antigenele
grefei, generează un răspuns de respingere hiperacută.

144
BOALA DE GREFĂ CONTRA GAZDĂ
Această boală apare atunci când o grefă care conține celule T imunocompetente
reacționează împotriva antigenelor CMH ale unei gazde compromise imunologic.
În general, preocupările cu privire la rezultatul transplantului se referă la potențialul
sistemului imun al primitorului transplantat de a respinge organul transplant. O situație diferită
apare atunci când celule imunocompetente sunt transplantate la o gazdă al cărui sistem imun nu
funcționează corect (este imunosupresat, prin iradiere de exemplu). Astfel, apare un fenomen
cunoscut sub numele de boala de grefă contra gazdă, în cazul în care grefa imunocompetentă
direcționează un atac imunologic împotriva gazdei, uneori cu consecințe fatale. Boala de grefă
contra gazdă reprezintă un interes special în transplantul de măduvă osoasă, în cazul în care
celulele imunocompetente T din țesutul grefat pot declanșa un răspuns de respingere față de
moleculele CMH de pe suprafața celulelor gazdei care este frecvent imunocompromisă.
PARAMETRII CARE INFLUENȚEAZĂ SUCCESUL TRANSPLANTULUI
Mai mulți factori afectează rezultatul transplantului, în special gradul de

histocompatibilitate între donator și primitor. Tiparea tisulară este identificarea tipului CMH
al donatorului și receptorului pentru a optimiza similitudinea genetică sau match-ul înainte de
transplant. Interesant, există câteva organe (sistemul nervos central, aparatul reproducator) care
sunt considerate relativ "privilegiate imun". Aceste zone ale corpului sunt în general, lipsite de
drenaj limfatic și exprimă mai puține antigene CMH, fiind slab imunogene.
Este foarte important ca anamneza imunologică să fie făcută și să știm dacă receptorul a avut
antecedente imunizante inainte de transplant. Evenimente ca transfuzia, sarcinile, avorturile ca
și transplanturile anterioare reprezintă un pericol pentru transplantul de succes.
De o importanță critică pentru succesul transplantului este gradul de prezervare a țesutului
sau organului înaintea grefării. Timpul de ischemie, definit ca timpul în care organul
donatorului a fost privat de aprovizionarea cu sânge propriu, afectează drastic rezultatul
transplantului și ar trebui să fie redus la minimum. Timpul de ischemie este deosebit de important

145
pentru buna funcționare a rinichilor, inimii și ficatului, în cazul în care conservarea de organe este
o problemă. În cazul transplantului de rinichi de la donator cadavru, timpul de ischemie și
păstrarea organului pe termen lung afectează viabilitatea alogrefei.
IMUNOSUPRESIA
Imunosupresia este foarte importantă nu numai în ceea ce priveste selecția primitorului, dar
este legată și de îngrijirea și managementul pe termen lung al primitorului posttransplant.
Deoarece rejetul grefei este provocat de un răspuns imun "sănătos" din partea gazdei, este de
dorit ca primitorul transplantului să fie într-o stare de imunodepresie.
Imunosupresia primitorului de transplant se încadrează în una din cele două categorii, fie
suprimarea țintită, specifică a răspunsului imunologic, fie suprimarea nespecifică, rezultând o
imunosupresie generală a receptorului.
ANTIGEN NESPECIFICĂ ANTIGEN SPECIFICĂ
Iradierea țesutului limfatic Anticorpi anti-grefă
Globuline anti-limfocite Anticorpi anti-TCR
Medicamente antimetabolice Toleranța

Azatioprina
Steroizi-prednison
Medicamente imunosupresoare Supresia IL2R

Ciclosporina
Tacrolimus
Sirolimus
Abordări mai frecvente pentru distrugerea sistemului imun al primitorului transplantului au

inclus utilizarea de globuline anti-limfocite, cum ar fi OKT-3, îndreptate împotriva
componentei CD3 a receptorului celulei T umane, care servește pentru a inhiba răspunsul
mediat de celulele T.
Medicamente antimetaboliți, cum ar fi azatioprina, inhibă sinteza nucleotidelor și au ca
rezultat suprimarea capacității proliferative a celulelor cu diviziune rapidă, cum ar fi limfocitele.
Astfel de medicamente sunt frecvent utilizate în combinație cu steroizii, cum ar fi prednisonul,
care sunt în mare măsură imunosupresoare prin inhibarea funcției limfocitelor, precum și cu
medicamente cum ar fi ciclosporina A sau Tacrolimusul (FK506), care inhibă în special
expresia pe suprafața celulelor T a receptorilor de citokine.
Un regim triplu constând din micofenolat mofetil (MMF), prednison și ciclosporină
A/Tacrolimus este frecvent utilizat post-transplant pentru a gestiona transplantul de rinichi și
inimă.

146
Astfel de imunosupresoare eficiente, dar cu impact global lor asupra sistemului imun al
gazdei și cu efecte secundare frecvente, au ridicat problema identificării unor mijloace de
suprimare a răspunsului de respingere a transplantului într-un mod antigen specific. Se speră că
astfel de mijloace specifice de imunosupresie a antigenului, deși încă în fază incipientă, vor
avea un impact mai redus asupra sistemului imun al gazdei și mai puține efecte secundare
asociate utilizării mai multor medicamente.
Imunosupresia antigen specifică ar fi extrem de valoroasă în reducerea drastică a
fenomenelor adverse ale medicației imunosupresoare nespecifice care se administrează
actualmente. O abordare imunosupresoare specifică față de antigenele donatorului, încă în fază
experimentală de studiu, este utilizarea de anticorpi anti-receptor al celulei T (TCR), care
să blocheze celulele T ale gazdei specifice pentru antigenele CMH ale donatorului. Acest tip de
terapie presupune o cunoașterea detaliată nu numai a tipajului alelic HLA exprimat la nivelul
fiecarei grefe, dar și potrivirea alelică HLA receptor-gazdă.
Ar fi de dorit ca prin flow-citometrie să avem și imaginea populațiilor de celule T din cadrul
răspunsului imun al gazdei.
Terapia cu anticorpi, antigen-specifici sau nespecifici, necesită de obicei administrare
cronică. În fața acestor dificultăți terapeutice, o strategie care vizează inducerea imunosupresiei

147
specifice antigenului donatorului este conceptul de toleranță. Toleranța la antigene se formează

foarte devreme în viață, în timpul dezvoltării fetale și neonatale. Auto-toleranța sau toleranța
centrală este în principal determinată de eliminarea clonelor de celule T potențial auto-reactive
în timpul dezvoltarii timusului. Selecția negativă în timus este caracterizată prin moartea
programată a celulelor, printr-un proces denumit deleție clonală.
Toleranța față de aloantigenele potențialilor donatori, ridică problema cum se poate obține
toleranța în transplant a primitorului. Aspecte legate de modul de a stabili toleranța periferică
constituie baza a numeroase studii experimentale în domeniul transplantului și autoimunității. Calea
de administrare și doza de antigen, conform observațiilor experimentale obținute până în prezent au
indicat că toleranța la antigenele CMH ale donatorului poate fi obținută printr-o combinație de
supresie activă a răspunsului imun al primitorului și/sau incapacitatea de a răspunde la antigenele
străine, răspuns mediat fie prin deleția clonală, fie prin anergia celulelor T.
ALGORITMUL TESTĂRII ÎN TRANSPLANTUL DE ORGAN SOLID ȘI

MEDULAR
 Algoritm de testare HLA pentru transplant de organ solid:
- HLA A
- HLA B
- HLA C Test PCR de rezolutie joasa, 2 digits
- HLA DRB1
- HLA DQB1
 Algoritm de testare HLA pentru transplantul medular:

- HLA A
- HLA B
- HLA C
Test PCR de rezolutie inalta, 4 digits sau 8 digits)
- HLA DRB1
- HLA DQB1
- HLA DPB1
 Anticorpi anti-HLA: screening și identificare (ELISA, Luminex)

 Cross-match: (ELISA, Luminex, flowcitometrie)

148
Cursul 17: IMUNOPATOLOGIE
• Imunopatologia datorată răspunsului imun normal

• Alergii
• Boli autoimune
• Imunodeficiențe primare (genetice)
Recapitulare
• Ambele sisteme imune, înnăscut și dobândit, sunt capabile să-și amintească agenții
patogeni cu care au venit în contact. Memoria sistemului imun înnăscut depinde de
receptori ce recunosc un anume pattern și care au evoluat pe parcursul a milioane de
ani. Acești receptori recunosc anumite structuri care sunt comune mai multor clase de
patogeni (toate bacteriile care au LPS (lipopolizaharide) în componența peretelui
celular).
• Toți oamenii au aceeași memorie imunologică înnăscută. În schimb, celulele B și T
ale sistemului imun dobândit au amintiri "actualizabile“ și își pot aminti patogeni
individuali cu care s-au confruntat de-a lungul vieții. Fiecare persoană are o memorie
imunologică dobândită proprie, diferită de a altei persoane.
• Celulele T și B de memorie se formează după un prim contact cu antigenul și persistă
în organele limfoide secundare.
• Celulele T și B de memorie reacționează mai bine la un al doilea contact cu antigenul,
deoarece sunt mult mai numeroase decât la primul contact și se activează mai repede
decât celulele B și T naive.
Celulele T de memorie
 Reacționează rapid la un al doilea contact antigenic prin proliferare și maturizare în
celule T efectoare.
 Între atacuri, celulele T de memorie proliferează lent pentru a reface numărul lor.
Celulele B de memorie
 La al doilea contact cu antigenul se activează rapid, proliferează, iar cele mai multe se
maturează în plasmocite - celule care pot produce cantități mari de anticorpi
specifici patogenului.
 Deoarece au receptori de antigen care au fost perfecționați prin hipermutații somatice și
de obicei au suferit comutarea izotipică pentru a produce tipul/clasa de anticorpi care
sunt cei mai potriviți pentru un anumit patogen, celulele de memorie B sunt mai
eficiente.
Plasmocitele
 Plasmocitele care se formează după primul contact cu antigenul sunt celule cu durată
lungă de viață care locuiesc în măduva osoasă.

149
 Produc permanent cantități moderate de anticorpi specifici agentului patogen cu care au

venit în contact, ceea ce ne asigura o protecție imediată dacă venim din nou în contact
cu antigenul respectiv.
 Fondul acestor plasmocite cu durată lungă de viață este permanent asigurat de celulele
B de memorie care proliferează lent între atacurile antigenice.
• Vaccinurile au la bază capacitatea celulelor B și T de a-și aminti patogenii recenți.
Prin introducerea în organism a unei variante “sigure“ a microbului, sistemul imun va
fi pregătit în viitor să răspundă mult mai repede și mai puternic la o agresiune reală.
• Producția de celule B și celule Th cu memorie nu necesită infectarea celulei
prezentatoare de antigen, astfel încât un vaccin "neinfecțios" făcut dintr-un virus
viu atenuat sau chiar dintr-o singură proteină virală poate fi folosit pentru a induce
producția de anticorpi protectivi.
• Dezvoltarea unui vaccin care să inducă producerea de celule T killer de memorie este
mult mai dificilă, pentru că, până în prezent, singura modalitate de a face acest lucru în
mod eficient este printr-un vaccin care să infecteze celulele prezentatoare de antigen.
• Cei mai mulți imunologi cred că un vaccin anti-HIV1 trebuie să inducă o memorie
puternică a limfocitelor T citotoxice, dar să nu aibă nicio posibilitate de a provoca boala,
iar aceasta impune constrângeri severe cu privire la tipurile de vaccinuri HIV-1 care ar
fi sigure de utilizat. Nu există încă un vaccin util în SIDA.

IMUNOPATOLOGIE
Vom analiza exemple de boli imunologice în care funcționarea normală a sistemului
imun duce la consecințe patologice.
Într-un macrofag, bacilul Koch este capabil să-și modifice suprafața fagozomului astfel
încât să nu fuzioneze cu lizozomul. În interiorul fagozomului, bacteria este în siguranță și
are acces facil la toate substanțele nutritive de care are nevoie ca să crească și să se
multiplice. Într-adevăr, este ironic faptul că B. Koch petrece cea mai mare a vieții sale în
interiorul unui macrofag, un apărător al sistemului imun care ar trebui să distrugă violent toți
agenții patogeni bacterieni. În cele din urmă, unele bacterii tuberculoase sunt eliberate din
macrofagele pe care le distrug și au capacitatea de a infecta alte macrofage din zonă.
Când macrofagele se necrozează, conținutul lizozomilor lor este eliberat în țesuturile
plămânilor provocând leziuni la acest nivel și, în acelașii timp, inițiind o reacție inflamatorie
care recrutează noi celule ale sistemului imun la situsul inflamator (chemotaxis) provocând și
mai multe leziuni tisulare.
Pe de altă parte, lupta dintre macrofage și B. Koch duce la producția de citokine care induc
hiperactivarea macrofagelor din plămâni. Macrofagele hiperactivate au o putere de
recunoaștere a antigenului crescută dar, din păcate, secretă și unele substanțele chimice care
provoacă daune suplimentare țesuturilor pulmonare. Rezultă o inflamație cronică în care
bacteriile sunt ținute oarecum sub control, dar macrofagele continuă să fie ucise, iar plămânii
continuă să fie afectați de reacția inflamatorie.
Deci, într-o infecție TB, patologia bolii rezultă din activitatea pe care macrofagele
trebuie să o facă – de a distruge patogenii și de a activa celulele sistemului imun.

150
Procesarea agenților patogeni de către macrofag

Sepsis-ul – este un alt exemplu de boală care este cauzată de sistemul imun care
reacționează normal. O caracteristică importantă a răspunsului imun este că acesta, de
obicei, acționează "local". Scopul acestei apărări locale potente este de a înlătura patogenii
înainte ca ei să se răspândească în organism. Dacă invazia bacteriană nu este localizată, ci
afectează mai multe situsuri, prin însumarea răspunsurilor imune locale puternice se poate pune
viața în pericol.
Sepsisul este un termen generic care descrie simptomele care pot rezulta dintr-o infecție
sistemică. Sepsisul este de obicei cauzat de bacterii care intră în fluxul sanguin, atunci
când barierele fizice care sunt prima noastră linie de apărare sunt depășite. Pentru ca
sepsisul să apară la un individ sănătos, trebuie să fie introdus un număr mare de bacterii
(eliberarea de bacterii dintr-un abces sau altă infecție anterior localizată). La pacienții cu un
sistem imun deprimat (în timpul chimioterapiei pentru cancer), cantități mult mai mici de
bacterii pot determina apariția sepsisului.
Deși ambele tipuri de bacterii, Gram-negative și Gram-pozitive, pot provoca septicemie,
mai frecvent implicate sunt bacteriile Gram-negative, cum ar fi E. coli, care au
lipopolizaharide (LPS) în peretele celular. LPS reprezintă un puternic semnal de activare al
macrofagelor și celulelor NK. Aceste două celule vor coopera într-o buclă de feedback pozitiv,
care sporește activarea lor. În condiții normale, funcția acestui feedback pozitiv este de a
amplifica răspunsul imun, astfel încât sistemul înnăscut să poată răspunde rapid și puternic la o
infecție localizată. Într-o infecție generalizată răspunsul imun amplificat poate scăpa de sub
control. TNF secretat de macrofagele activate crește permeabilitatea vaselor de sânge, astfel
încât fluidul din circulație poate trece în țesuturile înconjurătoare. În cazuri extreme,
scăderea volumului de sânge poate provoca o scădere a tensiunii arteriale, care duce la șoc
(șoc septic) și insuficiență cardiacă. Deci, sepsisul și șocul septic pot apare ca urmare a
unei reacții imunologice exagerate la o infecție sistemică.

151
BOLILE IMUNE CAUZATE DE DEFECTE ÎN REGLAREA IMUNĂ (ALERGIILE)

Supraproducția de anticorpi IgE ca răspuns la antigenele, de altfel inofensive, din
mediu cauzează alergiile. Febra fânului și astmul sunt cele două boli alergice cele mai
frecvente ale tractului respirator.
În România, aproximativ 20% din populație este afectată de rinita alergică, 6% au cel
puțin o alergie alimentară, iar aproape 20% au dermatite atopice. La copiii mici prevalența
este relativ scăzută, dar crește rapid, atingând un maxim la sfârșitul adolescenței și scăzând
constant odată cu avansarea în vârstă. Incidența dermatitei atopice până la 7 ani a crescut
dramatic în ultimele decenii, iar 10-20% dintre copiii cu această boală dezvoltă astm.
Febra fânului este cauzată de proteine derivate din sporii de mucegai sau de polen de
plante. Acești alergeni sunt prezenți în aerul exterior, de obicei, în anumite perioade ale anului.
În schimb, alergenii care cauzează astm sunt în mare parte găsiți în interior. Acarienii,
gândacii, rozatoarele, animalele de companie sunt surse majore ale acestor proteine
cauzatoare de alergii. În plus față de alergiile provocate de alergeni din aerul pe care îl respirăm,
alimentele pe care le mâncam pot provoca, de asemenea, alergii. Sistemul imun al persoanelor
care nu sunt alergice răspunde slab la acești alergeni, și produce în principal anticorpi din clasa
IgG. În contrast izbitor, persoanele alergice (numite "atopice") produc cantități mari de
anticorpi IgE. Concentrația de anticorpi IgE în sângele celor cu alergii poate fi de 1.000
până la 10.000 de ori mai mare decât în sângele persoanelor non-atopice!
Degranularea mastocitelor este evenimentul central în reacțiile alergice. Când indivizii
atopici sunt expuși prima dată la un alergen (polen) se produc cantități mari de anticorpi IgE
care recunosc alergenul. Mastocitele au pe suprafața lor receptori care pot lega regiunea Fc a
anticorpilor IgE, astfel încât, după expunerea inițială, mastocitele vor avea un număr mare de
molecule IgE alergen-specifice atașate la suprafața lor. Alergenii sunt proteine mici, cu
structuri repetitive de care se pot lega mulți anticorpi IgE, iar la o expunere ulterioară, un
alergen poate lega moleculele IgE de pe suprafața celulelor. Alergenele legate la IgE de pe
mastocite induc degranularea acestora. Granulele mastocitare conțin histamină și alte
substanțe chimice și enzime care pot provoca simptomele caracteristice alergiilor.
Interesant, deși anticorpii IgE trăiesc doar aproximativ o zi în sânge, odată ce sunt atașati la
receptorii celulelor mastocitare, au un timp de înjumătățire de mai multe săptămâni →
Mastocitele pot rămâne “armate“ și se pot degranula apoi la o perioadă îndelungată după
expunerea la un alergen.
Reacțiile alergice au, în general, două faze: imediată și întârziată.
Reacția imediată la un alergen este opera mastocitelor și bazofilelor care pot fi recrutate
din sânge prin semnalele date de celulele mastocitare care au răspuns la un alergen. Ca și
mastocitele, bazofilele au receptori pentru anticorpii IgE și activarea acestor receptori poate
duce la degranularea lor.
Deși mastocitele și bazofilele sunt responsabile pentru reacția imediată la un alergen, o a
treia celulă, eozinofilul, este jucătorul proeminent în reacțiile alergice cronice (în astm).
Înainte de un "atac" al unui alergen, există relativ puține eozinofile prezente în țesuturi sau care
circulă în sânge. Cu toate acestea, odată ce o reacție alergică a început, celulele T helper

152
secretă citokine cum ar fi IL-5, care poate recruta mai multe eozinofile din măduva osoasă.
Aceste eozinofile pot, adăuga "greutatea" lor la reacția alergică. Deoarece eozinofilele
trebuie să fie mobilizate din măduvă, contribuția lor este întârziată față de cea a
bazofilelor, care pot răspunde aproape imediat.
Mastocitele, bazofilele și eozinofilele, prin capacitatea lor de a se degranula “la comandă",
asigură apărarea împotriva paraziților care sunt prea mari pentru a fi fagocitați de către
fagocitele profesionale. Prin descărcarea substanțelor lor chimice distructive direct asupra
tegumentului unui parazit la care s-au legat anticorpii IgE, eozinofilele pot distruge aceste
organisme masive.

Reacția alergică imediată
Reacția alergică întârziată

153
De ce unii oameni au alergii? Este clar că anticorpii IgE sunt “elementele negative”
în reacțiile alergice, dar ce determină ca o persoană să producă anticorpi IgE sau IgG ca răspuns
la un alergen?
Celulele T helper pot fi influențate de mediul în care sunt stimulate, să se diferențieze
către tipul Th1 sau către tipul Th2 ceea ce va determina mai departe pattern-ul de citokine pe
care il vor secreta. La rândul lor, celulele B, care au suferit procesul de comutare izotipică, sunt
influențate să producă IgA, IgG sau IgE în funcție de citokinele secretate de celulele T helper
din centrele germinative în care are loc comutarea izotipică.
– Într-un centru germinativ care este populat cu celule Th1 care secretă IFN-γ, de obicei,
vor prolifera celule B care produc anticorpi IgG.
– Într-un centru germinativ care este populat cu celule Th2 care secretă IL-4 si IL-5, de
obicei, vor prolifera celule B care produc anticorpi IgE.
Deci, decizia de a produce anticorpi IgE sau IgG ca răspuns la un alergen va depinde în
mare măsură de tipul de celule T helper prezente în organul limfoid secundar care va intercepta
alergenii. Într-adevăr, la persoanele alergice s-a observat că predomină tipul Th2 → Persoanele
atopice produc anticorpi IgE, deoarece celulele lor Th, specifice alergenului, tind să fie de
tip Th2.
De ce se intampla așa?
Un fetus moștenește jumătate din materialul genetic de la mamă și jumatate de la tată. Ca
urmare, fătul este de fapt un "transplant" care exprimă mai multe antigene paterne la care
sistemul imun al mamei nu este tolerant. Deoarece placenta este interfața între mamă și făt,
trebuie luate măsuri pentru a impiedica celulele LTC si NK materne să atace placenta care
exprimă antigene paterne. Într-adevăr, s-a observat ca celulele placentei produc cantități relativ
mari de IL-4 și IL-10, citokine care influențează diferențierea celulelor T helper materne către
subtipul Th2 și inhibă diferențierea Th1 care, prin secreția de TNF și IL-2, ar induce activarea
și proliferarea celulelor NK și LTC. Aceleași citokine placentare, de asemenea, au o influență
puternică și asupra celulelor T helper fetale → majoritatea oamenilor se nasc cu celule T helper
orientate către subtipul Th2.
Evident, acest lucru nu durează o viață întreagă și în cele din urmă cei mai mulți oameni
ajung cu o populație echilibrată a celulelor Th1 și Th2. Un eveniment care se pare că ajută la
stabilirea acestui echilibru este o infecție la o vârstă fragedă cu microbi (virusuri sau bacterii)
care, în mod normal, obțin un răspuns Th1. Ipoteza este că, dacă o infecție microbiană
"deviază" răspunsul imun al unui copil mic spre Th1 si, în același timp copilul întâlnește
un alergen (să zicem, o proteină de la acarianul de praf), răspunsul Th la acest alergen va
fi, de asemenea, deviat spre tipul Th1. Odată ce această abatere are loc, mecanismele de
feedback au tendința de a se bloca în răspunsul de tip Th1, iar celulele T de memorie își vor
aminti nu numai alergenul, dar, și răspunsul lor Th1 la acesta. Odată ce un număr mare de celule
de memorie este constituit, este dificil să se inverseze această tendință, deci expunerea
timpurie la bolile infecțioase poate fi importantă pentru stabilirea unui răspuns imun normal la
alergenii din mediu. Ideea că infecțiile microbiene timpurii ar fi importante în direcționarea
sistemul nostru imun spre producerea de celule Th1 ca răspuns la alergenii din mediu este

154
numită "ipoteza igienei". Într-adevăr, în țările occidentale, în care îmbunătățirea igienei

personale a dus la o scădere a infecțiilor din copilărie, incidența alergiilor la alergenii din
mediu a crescut dramatic.
De asemenea, celulele T reglatoare pot ajuta îndepărtând sistemul imun de producerea de
anticorpi IgE, ca răspuns la alergenii din mediu. Când sunt stimulate în mod repetat, celulele T
helper din țesuturi pot fi induse pentru a deveni celule T reglatoare. Prin urmare, se poate
argumenta că, dacă o persoană este expusă în mod obișnuit la alergenii din mediu, unele dintre
celulele sale T CD4+ pot fi induse pentru a deveni celule T reglatoare, care ar putea suprima
răspunsul imun la acești alergeni. Într-adevăr, celulele T reglatoare inductibile produc IL-10 și
TGF, citokine care induc producția de anticorpi de tip IgG sau IgA. Mai mult decât atât, la
persoanele care nu sunt atopice, celulele T reglatoare reprezintă majoritatea celulelor T CD4+,
care sunt specifice pentru alergeni comuni de mediu.
În plus față de factorii de mediu (expunere precoce la boli infecțioase sau alergenii din
mediu), ereditatea joacă clar un rol în sensibilitatea la alergii. Imunologii au observat că
persoanele care sunt alergice la anumiți alergeni au moștenit anumite gene CMH de clasa a II-
a, sugerând că aceste molecule CMH pot fi mai eficiente în prezentarea alergenilor.
În plus, unele persoane atopice produc forme mutante ale receptorului IgE. Se presupune
că acești receptori mutanți trimit un semnal neobișnuit de puternic către celulele mastocitare,
având ca rezultat secreția de niveluri anormal de ridicate de IL-4 și favorizând astfel
producerea de anticorpi IgE. Mutații au fost detectate și în regiunea promoter a genei IL-4 la
unii indivizi atopici, iar aceste mutații ar putea determina creșterea producției de IL-4.
În rezumat: baza imunologică pentru alergii este un defect al reglării imune în care
celulele T helper-alergen specifice sunt puternic orientate către un profil de citokine Th2,
care au ca rezultat producerea de anticorpi IgE alergen-specifici. Factorii genetici pot
determina o anumită susceptibilitate la alergii, iar expunerea la factorii de mediu, cum ar
fi infecțiile microbiene pot influența persoanele sensibile să devină atopice.
Tratamentul alergiilor
• Steroizii glucocorticoizi pot reduce simptomele alergice prin blocarea producției de
citokine de către celulele T helper → mai puține celule B sunt activate, iar numărul
total de anticorpi efectori se reduce.
– Steroizii nu sunt specifici pentru alergii și tratamentul cu steroizi scade numărul
de celule B activate per total. Prin urmare, tratamentul cu steroizi glucocorticoizi
pentru perioade lungi poate crește susceptibilitatea la bolile infecțioase (prin
scăderea imunității).
• Omalizumab se leagă de regiunea Fc a anticorpilor IgE și blochează legarea
acestor anticorpi la celulele mastocitare. În studii clinice, acești anticorpi de blocare
au dus la scăderea simptomelor alergice și au scăzut severitatea atacurilor de astm.
• Până în prezent, numai o abordare de tip "imunoterapie specifică" a avut succes în
tratarea alergiilor.

155
– Acest tratament implică injectarea de extracte brute de alergeni în doze ce se

cresc treptat până când o doză de întreținere este determinată. După mai mulți
ani de injecții regulate, unii pacienți devin toleranți la alergen (sau alergeni).
– Într-un fel, aceste injecții determină celulele B-alergen specifice către o
comutare izotipică de la anticorpi IgE la una dintre celelalte clase de anticorpi.
Într-adevăr, în timpul imunoterapiei specifice, raportul IgG/IgE specifici pentru
alergen poate crește de 10 - 100 de ori. Mecanismul prin care această abatere
imună este realizată nu este pe deplin înțeles, cu toate că cele mai recente
ipoteze sunt că administrarile repetate de extracte de alergeni pot genera
celule T reglatoare inductibile care produc citokine ce suprimă producerea
de anticorpi IgE.
BOLILE AUTOIMUNE
Bolile autoimune sunt rezultatul unei disocieri în mecanismele menite să păstreze
toleranța față de self, iar afectarea severă a acestora poate provoca o stare patologică.
Aproximativ 5% din americani suferă de o formă de boală autoimună.
Unele cazuri de autoimunitate rezultă din defecte genetice. De exemplu, cele mai multe
boli autoimune sunt boli cronice care implică stimularea repetată a limfocitelor autoreactive.
La persoanele normale, aceste celulele T stimulate cronic sunt eliminate atunci când proteinele
Fas de pe suprafața lor sunt legate la ligandul specific. Când apar defecte genetice, fie ale
proteinei Fas, fie a ligandului Fas, aceste celulele T stimulate cronic de antigenele self nu mai
sunt eliminate. Bolile rezultate (ex, sindromul limfoproliferativ autoimun) se manifestă prin
hipertrofie ganglionară, producerea de anticorpi care recunosc antigenele “self”, precum
și acumularea unui număr mare de celule T în organele limfoide secundare.
Deși unele boli autoimune sunt cauza unor defecte genetice, majoritatea bolilor
autoimune apar atunci când mecanismele care induc toleranță nu reușesc să elimine
celulele autoreactive la indivizii normali genetic.
Pentru ca autoimunitatea să apară, cel puțin trei condiții trebuie îndeplinite:
• În primul rând, o persoană trebuie să exprime molecule CMH care prezintă în mod
eficient o peptidă derivată din antigenul self țintă. Acest lucru înseamnă că moleculele
CMH pot juca un rol major în determinarea susceptibilității la boli autoimune.
• De exemplu, doar aproximativ 0,2% din populatia SUA suferă de diabet juvenil, dar
pentru americanii caucazieni care moștenesc două tipuri particulare de gene CMH de
clasa II, probabilitatea de a dezvolta această boală autoimună crește de aproximativ
douăzeci de ori.
– Cea mai semnificativă asociere a moleculelor CMH de clasa II cu
susceptibilitatea la diabetul zaharat de tip 1 sunt alelele HLA DQ8 (DQB1 *
03:02) și DQ2 (DQB1 * 02:01)

156
– HLA DR3 (DRB1* 03:01) și DR4 (DRB1* 04:01) au, de asemenea, o frecvență
crescută la pacienții cu diabet zaharat tip 1.
– Dovezile epidemiologice susțin conceptul de combinații specifice de alele CMH
care interacționează în mod sinergic, în cazul în care alți factori genetici și de
mediu sunt prezenți pentru a induce boala.
– În România, numai aproximativ 10% din cazurile de diabet sunt de tip
I. Majoritatea persoanelor cu diabet zaharat tip I fac boala înainte de 30 de
ani.
Alelele HLA Bolile cu un risc crescut
HLA B 27 Spondilita anchilozantă

Artrita post-gonococică
Uveita anterioară acută
HLA B47 Deficiența 21-hidroxilazei
HLA-DR2 Lupus eritematos sistemic
HLA-DR3 Hepatite autoimune

Sindromul Sjogren
Diabet zaharat tip 1
Lupus eritematos sistemic
HLA-DR4 Artrita reumatoidă

Diabet zaharat tip 1
HLA-DR3 si Diabet zaharat tip 1

-DR4 combinat
HLA-DQ2 si HLA-DQ8 Boala celiacă
Alelele HLA și bolile autoimune asociate
• A doua condiție pentru autoimunitate este ca persoana afectată să producă celule T și,
în unele cazuri, celule B care au receptori care recunosc un antigen propriu.
– Receptorii TCR și BCR diferă în funcție de fiecare individ și se vor modifica în
timp, pe măsură ce limfocitele mor și sunt înlocuite. Chiar și la gemenii identici,
receptorii TCR și BCR exprimați vor fi diferiți → Prin urmare, la un moment
dat, din întâmplare, o persoană poate produce limfocite ale căror receptori
recunosc un anumit auto-antigen.
• A treia condiție ar fi factorii de mediu care duc la alterarea mecanismelor de toleranță,

care sunt concepute pentru a elimina limfocitele autoreactive.

157
– De ani de zile medicii au observat că bolile autoimune urmează frecvent după

infecții bacteriene sau virale → Imunologii cred că atacul microbian poate fi
unul dintre factorii-cheie de mediu care declanșează boala autoimună.
– Este totuși clar că o infecție virală sau bacteriană singulară nu poate fi cauza
unică a autoimunității.
– În combinație cu o predispoziție genetică (tipul de molecule CMH) și limfocitele
cu receptori potențial auto-reactivi, o infecție microbiană poate fi "ultima
picătură" din lanțul imunopatogenic care poate duce la apariția bolilor
autoimune.
Ipoteza favorită a imunologilor de a explica de ce infecțiile pot duce la o deteriorare a
toleranței este "mimetismul molecular“.
Limfocitele B și T au receptori care recunosc antigene înrudite. Așa cum o moleculă CMH
poate prezenta un număr mare de peptide care au aceleași caracteristici generale (lungime,
secvența de aminoacizi), un TCR sau un BCR poate recunoaște (prin reactivitate încrucișată)
mai multe antigene diferite. În general, un TCR sau BCR va avea o afinitate mare pentru una
sau câteva dintre aceste antigene înrudite, și afinitate relativ mică pentru celelalte.
În timpul unei infecții microbiene, limfocitele ai căror receptori recunosc antigenele
microbiene vor fi activate. Ipoteza mimetismului molecular susține că, uneori, acești receptori
recunosc, de asemenea, un auto-antigen, iar dacă o fac, declanșează o reacție autoimună care
poate fi produsă de antigenul respectiv. Se presupune că, înainte de infecția microbiană, aceste
limfocite potențial auto-reactive nu au fost activate fie din cauza că afinitatea receptorilor lor
pentru antigen a fost prea mică pentru a declanșa activarea fie pentru că, din cauza traficului
restrictționat, limfocitele naive nu au avut contact cu antigenul. Odată activate ca răspuns la
antigenul microbian, prin reacție încrucișată, aceste limfocite autoreactive pot face pagube reale.
De exemplu, bolile de inimă reumatismale, care sunt o complicația posibilă în urma unei
infecții streptococice, rezultă atunci când receptorii de pe celulele T helper care recunosc
antigenele streptococice reacționează încrucișat cu o proteină care este prezentă pe țesuturile
valvei mitrale a inimii.
Prin urmare, deși infecțiile virale sau bacteriene pot fi considerate declanșatoare pentru
bolile autoimune, este puțin probabil să fie singurul mecanism declanșator pentru bolile
autoimune.
Inflamația și bolile autoimune
Când celulele T autoreactive care au fost activate prin mimetism microbian ajung la
țesuturi, sunt într-o situație dificilă. Pentru a evita moartea, ele trebuie să fie permanent
restimulate și de aceea, dacă întâlnesc antigenele self într-un mediu care nu oferă o co-stimulare
adecvată, vor deveni anergice sau vor fi deletate.
Sistemul imun înnăscut oferă, de obicei, ajutor sistemului imun dobândit pentru a funcționa.
O parte din acest ajutor implică activarea celulelor prezentatoare de antigen prin citokine
inflamatorii, cum ar fi IFN-γ și TNF care sunt secretate de celulele sistemului imun

158
înnăscut. Odată activate, celulele prezentatoare de antigen exprimă moleculele CMH și co-
stimulatoare necesare pentru a restimula celulele T care au intrat în țesuturi să se lupte. Totuși,
pentru ca limfocitele T să recunoască antigenele self, pe care sistemul imun înnăscut nu le-a
considerat periculoase, țesutul trebuie să fie un loc foarte neospitalier deoarece limfocitele
autoreactive de obicei nu vor primi semnalele costimulatoare necesare pentru a supravietui.
Scenariul privind inițierea bolii autoimune ar fi acesta: un individ susceptibil genetic este
atacat de un microb care activează celulele T ale căror receptori se întâmplă să reacționeze
încrucișat cu un autoantigen. În același timp, în țesuturile în care antigenul self este exprimat
are loc o reacție inflamatorie care poate fi cauzată fie de microb, fie de o altă infecție sau un
traumatism. Ca rezultat al acestei reacții inflamatorii, celulele prezentatoare de antigen sunt
activate și pot restimula celulele T autoreactive. În plus, citokinele generate de răspunsul
inflamator pot induce supraexpresia CMH de clasa I pe celulele normale din țesut, ceea ce face
aceste celule să fie ținte mai facile pentru LTc auto-reactive.
Exemple de boli autoimune

Bolile autoimune sunt împărțite în două grupe: boli specifice de organ și multisistemice.
Diabetul zaharat insulino-dependent este un exemplu al unei boli autoimune organ-
specifice.
• Ținta atacului imun sunt celulele β pancreatice producătoare de insulină.
• Deși anticorpii produși de celulele B autoreactive pot participa la inflamația cronică care
contribuie la patologia acestei boli, în prezent, se crede că atacul inițial pe celulele β
este mediat de LTc.
• În mod evident, există factori genetici care determină susceptibilitatea la diabet,
deoarece probabilitatea ca ambii gemeni identici să dezvolte această boală autoimună
este de aproximativ 50% în cazul în care unul dintre ei o are.
• Până în prezent, nu au fost identificați clar factori de mediu care ar putea declanșa
atacul inițial pe celulele β.
• Distrugerea celulelor producătoare de insulină din pancreas începe, de obicei, cu luni
sau chiar ani înainte de primele simptome ale diabetului, astfel încât, în momentul când
apar simptomele, mai mult de 90% din celule β ale, de obicei, au fost distruse.
• Din fericire, anticorpii care se leagă la celulele β sunt produși foarte devreme. Ca
rezultat, rudele pacienților cu diabet zaharat pot fi testate pentru a determina dacă
acestea ar putea fi în primele stadii ale diabetului. Acest lucru este important, deoarece
în cazul în care, la un copil care are un frate cu diabet zaharat, se identifică anticorpi
anti-celule β pancreatice, probabilitatea ca el să dezvolte diabet în următorii cinci ani
este de aproape 100%.
Scleroza multiplă este o boală inflamatorie a sistemului nervos central, care se consideră a fi
inițiată de celulele autoreactive T.
• În scleroza multiplă, inflamația cronică distruge teaca de mielină a celulelor
nervoase care este necesară pentru a transmite semnalele electrice eficient,
provocând astfel, defecte senzoriale și paralizie.

159
• La început a existat o întrebare cu privire la modul in care celulele T ar putea ajunge in

creier pentru a iniția această boală, dar în cele din urmă s-a descoperit că celulele T
activate (dar nu celule T naive) pot traversa bariera hemato-encefalică. Ținta
celulelor T este proteina bazică a mielinei, o componentă majoră a tecii de mielină.
Celulele T izolate de la pacienții cu scleroză multiplă pot recunoaște o peptidă derivată
de la proteina bazică a mielinei, precum și peptide derivate din proteine specifice
virusurilor herpes simplex și Epstein-Barr.
• Deci, un scenariu posibil este că, atunci când indivizii sunt infectați cu virusul herpes
sau virusul Epstein-Barr, aceștia produc celulele T care recunosc proteine specifice
acestor virusuri dar, unele dintre aceste celule T activate pot avea receptori care
reacționează încrucișat si cu proteina bazică a mielinei iar, odată ce aceste celule T
traversează bariera hemato-encefalică, ele pot conduce atacul asupra tecii de mielină,
provocând simptomele caracteristice sclerozei multiple.
• Desigur, foarte puțini oameni care au fost infectați cu virusurile Epstein-Barr sau herpes
simplex dezvoltă scleroză multiplă. Într-adevăr, așa cum este valabil pentru cele mai
multe boli autoimune, scleroza multiplă are o puternică componentă genetică.
Probabilitatea ca gemenii identici să împărtășească această boală este de 10 ori mai mare
decât pentru gemenii non-identici. În plus, este de aproximativ douăzeci de ori mai
probabil că gemenii non-identici cu scleroză multiplă vor avea boala decât este pentru
populația generală.
• Singura genă care s-a demonstrat concludent că ar induce o sensibilitate crescută la
scleroza multiplă este o anumită gena CMH de clasa II.
• Există anumite grupuri populaționale "rezistente" (hispanici, asiatici, nativi americani)
care au o incidență relativ scăzută de scleroză multiplă, probabil din cauza bagajului
genetic special.
Miastenia gravis este o boală autoimună care rezultă atunci când anticorpii autoreactivi se
leagă la receptorii de acetilcolina.
• Prin blocarea acestor receptori, semnalul nervos care este în mod normal purtat de
acetilcolina de la nerv la mușchi nu este transmis → apare slăbiciune musculară și
paralizie.
• Imunologii au observat că o regiune a uneia dintre proteinele virusului polio este
similară ca secvență de aminoacizi cu o parte din proteina receptorului de acetilcolină,
astfel încât este posibil ca o infecție polio ar putea genera limfocite activate care să
reacționeze încrucișat cu receptorii de acetilcolină.
Artrita reumatoidă este o boală sistemică autoimună care este caracterizată prin
inflamație cronică a articulațiilor.
• Una din țintele reacției autoimune este o anumită proteină a cartilajului, iar celulele T
de la pacienții cu artrită pot recunoaște atât proteina cartilajelor cât și o proteină
codificată de bacteria care provoacă tuberculoza.
• Anticorpi IgM cu specificitate față de anticorpii IgG se găsesc în articulațiile
persoanelor cu poliartrită reumatoidă. Acești anticorpi pot forma complexe IgM-IgG
care pot activa macrofagele care au intrat în articulații, crescând reacția
inflamatorie.

160
• Inflamația asociată cu artrita reumatoidă este cauzată în principal de factorul de

necroză tumorală (TNF) produs de macrofage care se infiltreză în articulații.
• Pentru a trata artrita, în prezent sunt folosite mai multe medicamente, foarte eficiente,
care acționează pe TNF: anticorp care se leagă la TNF și îi inhibă activitatea sau
receptor fals pentru TNF.
Lupusul eritematos este o boală sistemică autoimună care afectează aproximativ 250.000 de
oameni din Statele Unite, aproximativ 90% dintre aceștia fiind femei.
• În România, incidența este între 1-10 cazuri la 1 milion de locuitori, raportul
femei:bărbați este de 8 : 1, 85 % din cazuri apărând la femei în perioada fertilă.
• Această boală poate avea mai multe manifestări, printre care o erupție roșie pe frunte și
obraji, inflamație pulmonară, artrită, leziuni renale, căderea părului, paralizie și convulsii.
• Lupusul este cauzat de o alterare a toleranței celulelor B și T ceea ce are ca rezultat
producerea unei game diverse de anticorpi IgG care recunosc multiple auto-
antigene, inclusiv ADN, complexe ADN-proteine și complexe ARN-proteine. Acești
autoanticorpi pot forma complexe antigen-anticorp în întreg organismul (rinichi,
articulații, inclusiv la nivelul creierului), provocând inflamație cronică.
• Gemenii non-identici au o probabilitate de 2% să facă lupus dacă unul dintre gemeni
are boală, iar la gemenii identici, această probabilitate crește de zece ori. Acest lucru
indică o puternică componentă genetică a bolii, și au fost identificate mai multe gene
CMH și non-CMH, fiecare părând să crească câte puțin probabilitatea ca o persoană să
dezvolte lupus.
• Chiar dacă nu au infecții microbiene asociate cu inițierea acestei boli autoimune,
șoarecii cu absența genelor funcționale pentru Fas sau Fas ligand prezintă simptome
asemănătoare lupusului.
• Alelele HLA asociate cu LES
- S-a demonstrat că haplotipul HLA DR3-DQ2-C4 este puternic asociat cu LES
la caucazieni.
- O asociere puternică cu lupusul a fost, de asemenea, determinat prin tiparea
ADN-ului, pentru DQA1*05:01 la pacienții din țările nordice ale Europei.
- La pacienții din Europa Centrală s-a găsit o asociere puternică între alelele
DRB1*03 și DOB1*02:01si LES.
- O predispoziție genetică a HLA DR2- și/sau HLA DR3 care conțin haplotipuri
pentru LES, s-a descris pentru pacientii cu lupus din Germania și China.
- Studiile pe populațiile europene au identificat o posibilă asociere a HLA-DRB1
(HLA-DRB1*08:01, *03:01 și *15:01) cu LES. Două dintre aceste alele (HLA-
DRB1*03:01 și *15:01) au fost, de asemenea, identificate într-un studiu recent
al consorțiului IMAGEN folosind tehnologia de înaltă rezoluție SSP pentru
tiparea CMH.
IMUNODEFICIENȚELE PRIMARE
Imunodeficiențele pot fi cauzate de defecte genetice care afectează diverse componente ale
sistemului imun sau pot fi dobândite ca o consecință a malnutriției, imunosupresiei (în timpul
transplantului de organe sau chimioterapie pentru cancer) sau bolii (SIDA).

161
Defecte genetice care conduc la imunodeficiențe primare

 Proteinele CD40 și CD40L nefuncționale → celulele T nu pot transmite semnalul
costimulator către celulele B sau celulele B nu pot recepționa acest semnal co-
stimulator. Atât comutarea izotipică cât și hipermutația somatică a limfocitelor B
necesită co-stimularea prin CD40L, deci un rezultat al defectului CD40-CD40L este
faptul că celulele B vor secreta în principal anticorpi IgM.
 Agenezia timică (sindromul DiGeorge) - persoanele cu aceasta tulburare sunt
predispuse la infecții ce pun în pericol viața din cauza lipsei celulelor T funcționale.
 Sindromul Imunodeficienței Combinate Severe (SCIDs) - este cazul în care nici
celulele T și nici B nu funcționeaza corect. Această boală a forțat un pacient să trăiască
timp de doisprezece ani într-un balon de plastic. Deși SCIDS poate fi determinat de
diferite mutații, cea mai bine studiată a fost mutația ce provoaca un defect în proteina
care inițiază scindarea genei necesare pentru producerea receptorilor maturi ai celulelor
B si T. Fără receptorii lor, celulele B și T sunt complet inutile.
 Defecte genetice în sistemul imun înnăscut
- De exemplu, persoanele care se nasc cu defecte în proteine importante ale
complementului (C3) au ganglionii limfatici fără centri germinativi și celule B
care produc în principal anticorpi IgM.
- Ținând cont de numarul mare de proteine implicate în răspunsul imun, este chiar
surprinzator că mutațiile care să ducă la imunodeficiente sunt așa rare.
- De fapt, imunodeficiențele moștenite afectează doar aproximativ 1 din 10.000 de
nou-născuți. Este probabil, însă, că multe alte cazuri de imunodeficiență genetică
sunt nedetectate, deoarece sistemul nostru imun redundant funcțional a evoluat
pentru a oferi "backup", atunci când elemente ale sistemului principal sunt
dezactivate.

162
Cursul 18: IMUNODEFICIENȚELE SECUNDARE
• Clasificare
• Imunologia infecției
• Virusul imunodeficienței umane tip 1 și 2 - SIDA
• Virusul Ebstein-Barr
• Infecții bacteriene acute
• Sepsisul bacterian cronic
• Infecțiile fungice și parazitare
• Mielomul multiplu
• Limfomul: Boala Hodgkin, Limfoame Non-Hodgkin
• Leucemia limfocitară cronică
• Leucemia mieloidă cronică și sindromul mielodisplazic
• Leucemiile acute
• Transplantul de măduvă osoasă (TMO) și transplantul de celule stem (TCSH)
• Boala renală cronică(sindromul nefrotic și uremia)
• Enteropatia cu pierdere de proteine și boala hepatică (ciroza)
• Boli metabolice
• Asplenia
• Fibroza chistică
Mai multe stări de boală au fost asociate cu disfuncții de diferite grade de severitate ale
sistemului imun. În acest curs vor fi prezentate anomaliile imunologice împreună cu valoarea
testelor imunologice.

Algoritmul managementului imunodeficientelor

163
Valori normale ale parametrilor imunologici
IMUNODEFICIENȚELE SECUNDARE
Imunodeficiențele dobândite sau secundare sunt considerabil mai frecvente decât
imunodeficiențele primare. Deși cea mai cunoscută cauză de imunodeficiență secundară este
HIV / SIDA, există numeroase alte cauze.
1. Malnutriția este principala cauza de imunodeficiență secundară sau dobândită.
Deficiența nutritională, în special deficitul de proteine, este puternic asociată cu
deficiența răspunsului imun, inclusiv cu diminuarea funcției fagocitelor, a
producției de citokine și a secreției de anticorpi. Aceasta este în cea mai mare parte
reversibilă după îmbunătățirea aportului nutrițional.
2. Îmbătrânirea este asociată cu deficiența sistemului imun. Paradoxal, s-a observat că
îmbătrânirea implică o diminuare a reactivității imune la antigenele exogene, dar și o
creștere concomitentă a reactivității autoimune. Aceasta din urmă are loc în ciuda

164
reducerii numărului și activității limfocitelor pe măsură ce pacientul avansează în vârstă.

De asemenea, componentele răspunsului imun înnăscut se deteriorează cu vârsta,
iar reflexul de tuse poate deveni mai puțin eficient în protejarea căilor respiratorii
inferioare față de agenții patogeni inhalați.
3. Infecția, mai ales dacă este severă și prelungită, poate duce la insuficiența sistemului
imun la un individ anterior sănătos. Infecțiile specifice care produc unele
imunodeficiențe includ mononucleoza infecțioasă, rujeola și varicela.
Imunodeficiența datarotă rujeolei, de exemplu, este tranzitorie și se datorează acțiunii
virusurilor asupra celulelor prezentatoare de antigen.
4. Tulburările hematologice pot diminua producerea celulelor sanguine normale. De
exemplu, leucemia implică proliferarea nerestricționată a leucocitelor imature,
nefuncționale care concurează cu celulele normale și determină disfuncția
medulară. Aceasta reduce producția normală de leucocite și determină creșterea
considerabilă a sensibilității la infecții. Alte malignități care implică măduva osoasă
și țesuturile limfoide secundare, cum ar fi mielomul și limfomul, vor determina, de
asemenea, imunodeficiențe dobândite.
5. Medicamentele: imunodeficiența dobândită iatrogenă poate rezulta din utilizarea
anumitor medicamente terapeutice.
 medicamentele imunosupresoare, cum ar fi prednisolon, tacrolimus,
ciclosporină, sirolimus sunt frecvent utilizate după transplantul de organe și în
tratamentul diferitelor boli inflamatorii și autoimune. O astfel de terapie este
asociată cu o incidență crescută a infecțiilor oportuniste.
 multe medicamente chimioterapice folosite în tratamentul cancerului sunt
mielosupresoare potente, ceea ce înseamnă că reduc producerea de celule de
către maduva osoasă.
Clasificarea imunodeficiențelor secundare

1. Infecții virale: HIV, CMV, EBV, rubella, enterovirusuri (echovirusuri, Coxsackie
virus), rujeola, gripa
2. Infecții acute bacteriene: septicemie
3. Infecții cronice bacteriene și parazitare: tuberculoza, leishmanioza.
4. Malignitatile
5. Tumori cu plasmocite: mielom multiplu, plasmocitom, macroglobulinemia
Waldenstrom,
6. Limfoame/leucemii: boala Hodgkin, limfoame non-Hodgkin, leucemie limfocitară
cronică, alte leucemii cronice și acute.
7. Vârstele extreme: prematuritate, vârstnici
8. Terapia transfuzională: sânge integral, factori de coagulare
9. Medicamente: imunosupresoare
10. Nutriție: anorexie, deficit de fier
11. Boli renale cronice: uremie, dializă, sindrom nefrotic
12. Boli gastro-intestinale: enteropatiile cu pierdere de proteine; secundare bolilor
cardiace.

165
13. Boli metabolice: diabet zaharat, bolile depozitelor de glicogen.

14. Toxine: țigări, alcool, alte substanțe chimice.
15. Splenectomia: în legătură cu alte boli (limfom, boala celiacă, siclemia);
16. Timectomia: chirurgie cardiacă traumatică
17. Alte tulburări de apărare ale gazdei: diskinezie ciliară, fibroza chistică, sindromul
unghiilor galbene, deficitul de alpha-1-anti-tripsină, arsuri, distrofie miotonică.
IMUNOLOGIA INFECȚIEI
Confruntarea cu infecția este funcția principală a sistemului imun. Există anumite aspecte
clinice importante care trebuie avute în vedere atunci când se interpretează testele imunologice
ale pacienților cu infecție activă.
Neutrofilele
• neutrofilia cu deviație la stânga (prezența pe frotiu a celulelor imature) și granularea
toxică, sunt caracteristici timpurii importante ale infecției bacteriene.
• neutropenia severă poate duce, de asemenea, la sepsis din cauza epuizarii capacității de
producție a măduvei.
• trebuie să se facă distincția cu neutropenia primară cauzatoare de infecție. Examinarea
măduvei osoase poate ajuta.
• În cazurile grave, administrarea factorilor de creștere granulocitari (G-CSF) poate
accelera recuperarea.
Monocitele
• Monocitoza este adesea prezentă în infecțiile virale.
• Monocitoza compensatorie este observată în timpul episoadelor infecțioase la pacienții
neutropenici.
Eozinofilele
• Eozinofilia marcată este o trăsătură a infecțiilor parazitare.
• În Marea Britanie eozinofilia marcată cu febră semnifică mai probabil un sindrom
hiper-eozinofilic cu/fără vasculită decât o infecție parazitară.
9
• Eozinofilia > 10x10 / l va fi din cauza sindromului hiper-eozinofilic, nu a paraziților.
• Limfomul Hodgkin poate provoca eozinofilie (și febră).
• Nivelurile de proteine cationice ale eozinofilelor (ECP) pot fi ridicate în mod
semnificativ și sunt importante în boli cum ar fi sindromul Churg-Strauss; un nivel
ridicat de ECP este neurotoxic.
Limfocitele
• Infecțiile virale și bacteriene acute duc adesea la o limfopenie generalizată.
• În infecții virale poate apare o creștere a numărului celulelor T CD8+ citotoxice și o
scădere a celulele T CD4+, ceea ce duce la o inversare marcată a raportului CD4:CD8.
Din acest motiv, analiza limfocitelor nu este potrivită ca testare surogat pentru HIV.
• Există, de obicei, o creștere a markerilor de activare (CD25, HLA-DR).
• Infecția cu EBV duce adesea la o limfocitoză marcată, cu celule B urmate de celulele T
CD8+.

166
• Niveluri foarte mari ale celulelor B pot să apară după infecția cu EBV la pacienții cu
transplant medular la care nu există suficiente celule T pentru a controla proliferarea
celulelor B determinată de infecția cu EBV (boli limfoproliferative).
Imunoglobulinele serice
• Infecția bacteriană acută poate duce la panhipogamaglobulinemia severă. Acest lucru
poate duce la diagnosticarea eronată a unui deficit primar al anticorpilor.
• Nu porniți tratamentul cu Ig IV până ce testele de confirmare nu au fost efectuate.
• Mai frecvent, va exista o creștere inițială a IgM, urmată de o creștere policlonală a IgG,
care apoi revine la normal.
• Infecție cronică va duce la creșteri semnificative ale imunoglobulinelor policlonale și
poate fi însoțită de apariția de benzi monoclonale în ser (de la clonele patogene).
• Benzile sunt multiple pe un fond crescut policlonal.
• Lanțuri ușoare libere pot fi găsite și în urină.
• Benzile vor dispărea în decurs de câteva luni de tratament.
• Persistența ridicată IgM sau IgA poate fi găsită în tuberculoză.
Complementul
• Infecțiile virale tind să aibă un efect redus asupra complementului.
• Infecția bacteriană acută va duce de multe ori la reduceri ale C3 și C4 (precum și a
factorului B dacă este măsurat).
• Componentele complementului sunt proteine de fază acută și este posibil să existe un
nivel normal în ciuda consumului semnificativ.
• Pacienții cu endocardită bacteriană prezintă, de multe ori, reduceri marcate ale C3 și C4.
• La pacienții cu suspiciune de nefrită post-streptococică, persistența unui C3 scăzut mai mult
de șase săptămâni ar trebui să determine verificarea factorului C3 nefritic, un autoanticorp
care stabilizează C3-convertaza din calea alternă și conduce la clivajul C3.
CRP (Proteina C Reactivă)
• Cele mai mari niveluri de CRP (> 300 mg/l) sunt observate în infecțiile bacteriene.
• Cel mai înalt nivel (> 400 mg/l) este observat în infecția cu Legionella.
• Nivelurile ridicate pot fi, de asemenea, observate în anumite afecțiuni maligne, inclusiv
limfom și hipernefrom.
VIRUSUL IMUNODEFICENȚEI UMANE TIP 1 ȘI 2

HIV-1 și HIV-2 sunt retrovirusuri, responsabile de Sindromul Imunodeficienței
Dobândite (SIDA).
Caracteristici imunologice
Virusul intră în celule prin interacțiunea dintre gp120 env a virusului cu CD4 și un
receptor pentru chemokine (fie CXCR4 fie CCR5) de pe limfocitele T. Virusul infectează și
alte celulele CD4+ (macrofage, celule dendritice) și celule B care exprimă proteine de
suprafață CD4-like (celule neuronale). Virusurile cu tropism pentru macrofage utilizează
CCR5 și infectează mai puțin celulele T. Virusurile cu tropism pentru celulele T utilizează
CXCR4 pentru a intra în celula  Rezistența la infecția virală este asociată cu
polimorfismul receptorilor pentru chemokine.

167
Asimilarea virusului de către celulele fagocitare poate fi stimulată de anticorpi și

complement. HIV activează complementul.
O replicare virală importantă poate avea loc în ganglionii limfatici. Inițial viremia este
controlată de celulele T citotoxice CD8 + (creșterea numărului de celule). Faza asimptomatică
se caracterizează prin activitate citotoxică puternică, dar replicarea virală este încă detectabilă
intermitent. HIV nu este un virus latent adevărat. Răspunsul umoral (anticorpii) față de
proteinele virale majore apare după o fază de latență de până la 3 luni și persistă în faza
asimptomatică, dar scade în stadiul avansat al bolii. Apare o disfuncție marcată a celulelor B
cu producerea de imunoglobuline policlonale și apariția mai multor autoanticorpi.
În seroconversia bolii există o scădere dramatică a celulelor T CD4 + și o creștere a
celulelor T CD8 +. Numărul de celule T CD4 + poate să scadă până la un nivel la care apar
infecțiile oportuniste (indicator de prognostic slab). Nivelurile revin apoi, de obicei, în limite
inferioare ale normalului și apoi, din nou, o scădere lentă al numărului absolut de celule T CD4
+ se produce în timp (ani) după infecție.
Trecerea la faza simptomatică se caracterizează printr-o scădere rapidă a celulelor T CD4+,
pierderea activității citotoxice și trecerea de la o tulpina virală cu creștere lentă, neformatoare
de sincitii, la tulpini cu creșterea rapidă, formatoare de sincitii (evoluția cvasispeciilor sub
presiunea selecției imunologice). Aceasta este însoțită de apariția infecțiilor oportuniste.
Activarea celulelor T mărește replicarea virală și distrugerea celulelor T CD4+. Prin urmare
infecțiile oportuniste sporesc auto-distrugerea sistemului imun. Pacienții cu boala neprogresivă
pe termen lung și cei cu răspuns favorabil la terapia antiretrovirală foarte activă (HAART)
demonstrează răspunsuri proliferative bune la proteinele gag. Progresia a fost asociată cu
trecerea de la Th1 la Th2. Depleția celulelor T este cauzată de apoptoza crescută, producția
deficitară (efectele HIV asupra timusului) și distrugerea ambelor tipuri de celulele infectate și
neinfectate.
Diagnostic
Diagnosticul se bazează pe detectarea anticorpilor antivirali ± antigenului viral si NU pe
markerii imunologici. Testele de screening (ELISA/Chemiluminescenta) pentru anticorpii
anti-HIV1/2 sunt urmate de Western-Blot și teste de confirmare bazate pe PCR.
Consimțământul informat trebuie obținut.
Monitorizare
Metoda cu cea mai mare acuratețe de monitorizare a bolii este determinarea
cantitativă a nivelului încărcăturii virale prin PCR ( viremia). Markerii de pe suprafața
limfocitelor (cuantificarea celulelor CD4+) nu trebuie să fie utilizați ca o modalitate de a testa
HIV fără consimțământul pacientului. Numărul de celule T CD4+ va fi redus și de celulele T
CD8+ mărit în cele mai multe infecții virale acute și la pacienții grav bolnavi din ATI.
În seroconversia acută există o scădere dramatică a numărului absolut de celule T CD4+ și
o creștere a numărului celulelor CD8+, cu creșterea markerilor de activare ai celulelor T
(receptor IL-2 (CD25) și CMH de clasa II (DR)) ; numărul absolut de celule T revine rapid la
normal când replicarea virală dispare. Persistența limfopeniei T CD4+ după seroconversie, este
un semn de prognostic prost indicând progresia rapidă a bolii terminale.

168
Monitorizarea periodică a numărului de celule T CD4 + oferă informații cu privire la rata

de progresie a bolii și identifică nivelurile la care sunt indicate intervențiile terapeutice
9
(profilaxia pneumocistozei la 0.2x10 / celule T CD4 +). Numărul total normal de CD4+ este
9
460-1600. Odată ce numărul de celule T CD4+ scade sub 0,05 x 10 /L, monitorizarea este mai
puțin importantă clinic.
Tratamentul de succes cu HAART va duce la o creștere a celulelor T CD4+ între limitele
normale și la suprimarea încărcăturii virale. Funcția imună se va reface la pacienții cu un răspuns
bun la HAART. Recuperarea constă în creșterea bifazică a numărului celulelor T CD4+. În
primele 3-6 luni, cresc rapid celulele T CD4+, în special celulele T de memorie CD45RO+. În
faza a 2-a se acumuleaza mai lent celule T naive CD54RA+ CD62L+
• Imunoglobulinele serice sunt de obicei crescute policlonal (IgG >50g/L pot fi
înregistrate); măsurătorile seriate nu au nicio utilitate clinică.
• Autoanticorpii pot fi detectați (inclusiv anticorpi antinucleari, anticorpi anti-
citoplasma neutrofile (ANCA) și anti-cardiolipină).
• Nivelul seric ale β2-microglobulinei poate fi crescut, ca marker al turn-overului
crescut al limfocitelor, dar oricum, este mai mic comparativ cu nivelele observate în
bolile limfoproliferative. Valoarea lui clinica este mică.
• Neopterina serică și urinară, un marker de activare macrofagică, poate fi de
asemenea crescută.
SIDA
Deși imunodeficiențele genetice sunt relativ rare, milioane de oameni suferă de
imunodeficiențe care sunt dobandite. Se estimeaza ca la sfârsitul anului 2015, erau
purtatoare de virus HIV/SIDA un numar de 78 de milioane de persoane în întreaga lume.
În Romania, în 2015 erau infectate cu virusul HIV/SIDA 13.200 de persoane. SIDA a
crescut incidența infecțiilor oportuniste (pneumonia cu Pneumocystis carinii) sau unor
tipuri de cancer (sarcom Kaposi) care, de obicei, au fost observate numai la persoanele cu
imunosupresie.
O infecție HIV-1 începe ca multe alte infecții virale. Virusurile din inoculul inițial intră în
celulele umane și folosesc echipamentul biochimic al acestor celule pentru a se multiplica.
Virusurile replicate ies apoi din celule și vor infecta alte celule. Astfel, în primele stadii de
infecție, virusul se multiplică relativ necontrolat în timp ce sistemul imun dobândit încearcă să
se mobilizeze. Prin urmare, în această faza "acută" a unei infectii virale, există o creștere
dramatică a numărului de virusuri în organism (încărcătura virală). După o săptămână, celulele
B, celulele T helper precum și LTc-virus specifice, sunt activate, proliferează și încep să
acționeze. Aceasta este urmată de o scădere semnificativă a încărcăturii virale. De obicei,
rezultatul final al fazei acute a unei infecții virale este imunizarea. Toate virusurile invadatoare
sunt distruse, iar celulele B și T de memorie produse, asigură protecția împotriva unei infecții
ulterioare cu același virus.

169
Faza acută a răspunsului

imun în infecția HIV
În contrast, infecția HIV-1 în plină expansiune, conduce întotdeauna la o fază

"cronică", care poate dura zece sau mai mulți ani. În timpul acestei faze, are loc o luptă
acerbă între sistemul imun și virusul HIV - o luptă în care virusul câștigă întotdeauna.
În timpul fazei cronice de infecție, încărcătura virală scăde la niveluri mici în comparație
cu cele din faza acuta, dar numărul de limfocite Tc și celule Th virus specifice rămâne
ridicat - un semn că sistemul imun încă încearcă din greu să învingă virusul. Cu toate acestea,
pe măsură ce faza cronică progresează, numărul total de celule Th scade ușor, pentru că aceste
celule sunt distruse ca urmare a infecției virale. În cele din urmă nu există suficiente celule Th
pentru a oferi ajutorul necesar LTc virus specifice. Când se întâmplă acest lucru, numărul
acestor LTc, de asemenea, începe să scadă, iar încărcătura virală va crește - pentru că sunt prea
puține LTc pentru a face față celulelor recent infectate. În cele din urmă, apărarea imună este
depășită, iar starea de imunosupresie profundă care rezultă din imunosupresie lasă pacientul
deschis la infecții necontrolate cu agenți patogeni care în mod normal nu ar crea probleme
pentru o persoană cu un sistem imun intact. Din păcate, aceste “infecții oportuniste" pot fi letale
pentru un pacient SIDA al cărui sistem imun a fost distrus.
Faza cronică a răspunsului

imun in infecția HIV: viremia
scade dar numarul LTCs- virus
specifice rămâne crescut

170
Când faza cronică progresează,

numărul total de celule Th scade,
pentru că sunt distruse. De
asemenea LTCs încep să scadă,
iar nivelul viremiei crește.
De ce este HIV-1 capabil să învingă un sistem imun care este de succes în protejarea față
de noi agenți patogeni? Există două părți ale acestui răspuns. Prima are de a face cu natura
virusului în sine. Toate virusurile conțin informații genetice (fie ADN, fie ARN) cu un
înveliș protector. Pentru virusul HIV, aceste informații genetice sunt sub formă de ARN care,
după ce virusul intră în celula sa țintă, este copiat de o enzimă virală numită revers
transcriptază sub forma unei "copii" ADN (ADNc). În continuare, ADN-ul propriu celulelor
infectate este tăiat de o altă enzimă purtată de virus și ADNc viral este înserat în genom. Odată
ce ADN-ul viral a fost introdus în ADN-ul unei celule, el poate sta acolo într-o stare "latentă“
și nu poate fi detectat de către LTc. Mai târziu, virusul latent se poate "reactiva”, mai multe
copii ale virusului pot fi produse, iar aceste virusuri noi vor infecta apoi alte celule  Deci
capacitatea de a induce o infecție latentă care nu poate fi detectată de LTc este o
proprietate a virusului HIV-1.
Enzima revers transcriptaza folosită pentru a copia ARN HIV-1 dă foarte multe erori  are
loc o mutație cu fiecare copie ARN viral. Acest lucru înseamnă că aproape fiecare virus nou
produs într-o celulă infectată este o versiune mutantă a virusului care a infectat inițial acea
celulă, iar problema este că unele dintre aceste mutații permit virusurilor nou create să se
sustragă sistemului imun. Astfel, două dintre proprietățile HIV-1 care îl fac mortal sunt:
capacitatea sa de a induce o infecție latentă nedetectabilă și rata ridicată de mutație.
O altă parte are de a face cu celulele infectate. Acest virus vizează în mod specific celulele
sistemului imun cum sunt: celulele T helper, macrofagele și celule dendritice. Proteina de
care se leagă virusul HIV-1 atunci cand infectează o celulă este CD4, numită și proteina co-
receptor găsită în număr mare pe suprafața celulelor Th. Această proteină este exprimată la un
nivel mai redus și pe celule precum macrofagele și celulele dendritice. Prin infectarea acestor
celule, virusul HIV fie le perturbă funcția, fie le ucide, fie le face “vizibile” LTc care le recunosc
ca fiind infectate cu virus și le distrug. Deci, chiar celulele care sunt necesare pentru a ajuta și
a activa LTc sunt deteriorate sau distruse de virus.

171
HIV-1 poate întoarce sistemul imun împotriva lui însuși prin utilizarea proceselor esențiale
pentru funcția imună, ceea ce îi permite să se răspândească și să mențină infecția virală. De
exemplu, HIV-1 se poate atașa la suprafața celulelor dendritice și poate fi transportat, de către
aceste celule, din țesuturile cu un număr relativ mic de celule CD4+ în ganglionii limfatici,
unde se găsesc un număr imens de celule T CD4+. Deoarece particulele virale de obicei rămân
în continuare atașate la celulele foliculare dendritice luni de zile, ganglionii limfatici devin de
fapt rezervoare de HIV-1. HIV-1 profită de traficul normal al celulelor sistemului imun prin
ganglionii limfatici, și transforma apoi aceste „zone de întâlnire“ a celulelor imune în propriul
teren de joacă.
Pe scurt, consecințele patologice ale unei infecții HIV-1 sunt rezultatul capacității
virusului de a distruge încet sistemul imun al pacientului, ceea ce duce la o stare de
imunosupresie profundă care în cele din urmă duce la moarte. Virusul este capabil să facă
acest lucru deoarece:
 poate induce o infecție latentă;
 are o rată ridicată de mutație;
 infectează preferențial și dezactivează celulele sistemului imun.
Terapia în infecția HIV: Imunoterapia

În prezent temelia tratamentului o reprezintă utilizarea antiretroviralelor. Se folosesc
regimurile cu clase complexe de antiretrovirale. Unele regimuri necesită un calendar strict de
administrare și un nivel ridicat de complianță din partea pacientului. Au fost raportate tulpini
HIV multirezistente.
IgIV poate fi de ajutor în cazul anumitor sugari HIV + dar nu și la adulți.
Alte imunoterapii (interferon, IL-2) au dezamăgit și nu sunt utilizate în mod curent. α-IFN
a fost un timp preferatul medicilor în tratamentul sarcomului Kaposi (datorat HHV-8), dar
acesta din urmă răspunde mai bine la terapia citotoxică și radiații.
Niciun vaccin sigur nu este încă disponibil deși studiile continuă pe un număr de vaccinuri
candidate (pentru HIV-1).
VIRUSUL EBSTEIN-BARR
EBV este asociat cu mononucleoza infecțioasă, boala Hodgkin, limfom Burkitt și
carcinomul nazofaringian. De asemenea, au fost descrise limfoame rare ale celulelor T cu
EBV pozitiv.
EBV este un virus B-limfotropic din familia herpes, care se leagă la celule la receptorul CD21
(C3d) și la antigene CMH de clasa a II-a. Receptorul CD21 este, de asemenea, exprimat pe
celulele dendritice foliculare și pe epiteliul faringian și cervical. Epiteliul faringian este de obicei
afectat primul și de aici infecția se răspândește la celulele B din țesutul limfoid adiacent inelului
Waldeyer. După infecție, există o limfoproliferare B care este controlată rapid de celulele T
citotoxice care formează “celule mononucleare atipice" observate pe frotiuri. S-a demonstrat că
celulele transformate de EBV secretă un omolog de IL-10.

172
Deși mononucleoza infecțioasă este de obicei o boala autolimitată, unii pacienți nu reușesc
să scape de virus. Acești pacienți au anticorpi persistenți de tip IgM anti-EBV și simptome
cronice (oboseală, stare generală de rău, dureri de gât). Apare persistența virală cu reactivarea
infecției la imunocompromi și (pacienții imunodeprimați, transplantați, pacienții infectați cu
HIV), determinând leucoplazie păroasă orală, pneumonie interstițială limfocitară sau carcinom
nazofaringian.
La pacienții cu transplant de organ solid sau de celule stem, cu tratament imunosupresor pe
termen lung, infecția cu EBV poate provoca boli limfoproliferative cu celule B grave (PTLD-
posttransplant lymphoprolipherative disease).
Diagnosticul imunologic
• Testul de screening ELISA sau chemiluminescență.
• Anticorpii de tip IgM sunt detectați și sunt apoi urmați rapid de anticorpi IgG față de
proteinele specifice EBV: antigenul capsidei virale (VCA) și antigenul precoce (EA).
• Anticorpii împotriva antigenului nuclear EBV (EBNA) apar în câteva săptămâni sau
luni de la infectare. Diagnosticul direct se face prin PCR.
• Limfopenia inițială este urmată de limfocitoza celulelor T CD8 + care dă naștere la
limfocitele atipice observate pe frotiul de sânge.
• Există, de obicei, o creștere policlonală acută de imunoglobuline care pot fi asociate cu
producerea de autoanticorpi.
Imunoterapia
• De obicei nu este necesar tratamentul;
• La pacienții cu sindrom EBV persistent, aciclovirul în doze mari (800 mg de 5 ori pe zi,
timp de 14 zile) poate determina remisia simptomelor și dispariția anticorpilor IgM anti-
EBV.
• Vaccinurile sunt în dezvoltare, inclusiv vaccinurile peptidice.
• Imunoterapia cu LTc (limfocite T citotoxice) EBV-specifice este în curs de studiu, în
special la pacienții cu imunosupresie sau imunodeficiență.
ALTE INFECȚII VIRALE

Citomegalovirus (CMV)
• CMV are un comportament similar cu EBV.
• Limfocitoza timpurie a celulelor T CD8+ cu limfocite atipice pe frotiul de sânge.
• Infecție congenitală cu CMV conduce la o suprimare prelungită a funcției celulelor T,
și poate suprima, de asemenea, producerea de anticorpi.
• La primitorii transplantați medular se poate prelungi supresia diferențierii mieloide.
• Reactivarea bolii poate apărea în contextul imunosupresiei (HIV, tratament
imunosupresor).
• Odată stabilită infecția cu CMV, este necesar tratamentul cu antivirale (ganciclovir,
foscarnet, cidofovir). Valganciclovir este un precursor oral al ganciclovirului.

173
Rubeola
• Virusul pare să infecteze, în mod direct, ambele tipuri de celule, T și B.
• Rubeola congenitală, nu și infecția acută, provoacă răspunsuri limfocitare slabe și poate
determina pe termen lung depresia imunității umorale.
• Au fost raportate hipogamaglobulinemia și un sindrom de hiper-IgM cu reducerea
tranzitorie a expresiei ligandului CD40.
Rujeola
• Virusul rujeolic este capabil să infecteze atât celulele limfoide cât și celulele mieloide.
• Activitatea NK și producția imunoglobulinei sunt suprimate.
• Rujeola acută afectează tranzitoriu reactivitatea cutanată de tip IV (reactivitatea la
tuberculină) și din cauza imunosupresiei poate favoriza reactivarea unei infecții
tuberculoase.
Virusurile hepatitice
• Infecția se însoțește de imunosupresie nespecifică cauzată fie direct de virus, fie ca
urmare a leziunilor hepatice.
• Infecția congenitală cu VHB determină toleranța virusului și statusul de purtător cronic.
Papilomavirusul
• Infecția poate să apară sub forma unor veruci discrete sau ca epidermodisplazia
veruciformă.
• Infecția poate fi observată în deficiențe imune.
– Imunodeficiența comună variabilă
– Sindromul Wiskott-Aldrich (SWA) și alte deficiențe imune combinate
• Este necesară o evaluare completă imunologică.
• Unii pacienți nu au niciun defect imunologic identificabil.
• Pot răspunde la α-interferon administrat intralezional sau γ-interferon1b sistemic.
• Cimetidina a fost utilizată în ideea că ar îmbunătăți imunitatea mediată celular prin
blocarea receptorilor H2 ai celulelor T.
• Imiquimod este un agent topic despre care se crede că acționează prin inducția de
citokine local.
• Agenții iritanți, cum ar fi 5-fluorouracil sau tretinoinul pot fi de asemenea utilizați.
• Chirurgia cu laser este utilă pentru că previne hemoragia.
• Rolul vaccinului HPV este incert, dar poate fi benefic în unele cazuri.
Sindromul de oboseală post infecții virale
• Sindromul de oboseală cronică însoțit de dureri musculare /articulare și simptome
neurocognitive poate apărea după o serie de infecții virale inclusiv cu enterovirusuri și
după vaccinuri.
• Anomaliile imunologice includ limfopenia variabilă, anomalii ale subclasei IgG și
anticorpi antinucleari atipici. Poate fi tranzitoriu sau persistent.

174
INFECȚII BACTERIENE ACUTE

Sepsisul bacterian acut poate determina temporar modificări profunde ale funcției imune.
• Migrația neutrofilelor și chemotaxis-ul sunt crescute în timp ce fagocitoza este normală
sau scăzută.
• Limfopenia celulelor CD4+ și CD8+ poate fi marcată.
• Temporar, poate fi prezentă o hipogamaglobulinemie semnificativă.
• Răspuns masiv de fază acută:
 creșterea proteinei C reactive (CRP) și a altor proteine de fază acută
(complement, fibrinogen, inhibitori de protează, β-macroglobulină);
 reducerea nivelului de albumină (proteina negativă de fază acută).
• Șocul toxic poate complica anumite tipuri de infecții bacteriene (stafilococi, streptococi)
din cauza eliberării de toxine "superantigenice", care activează direct mai multe clone
de celule T. Efectele pot fi datorate și excesului de citokine.
Investigații imunologice
• Cele mai importante investigații sunt cele microbiologice pentru identificarea agentului
patogen prin cultură și teste de antigen sau PCR rapide.
• Monitorizarea răspunsului de fază acută (CRP) oferă un bun indiciu al răspunsului la
tratament.
• Măsurarea în faza acută a imunoglobulinelor și complementului poate fi utilă.
Componentele complementului sunt consumate rapid, dar sinteza este crescută (toate
sunt proteine de fază acută).
SEPSISUL BACTERIAN CRONIC

• Hipergammaglobulinemia este, de obicei, cu benzi monoclonale mici și multiple care
reprezintă răspunsul imun împotriva agentului patogen.
• Antigenemia cronică va provoca reacții complexe imune și hipocomplementemie
secundară (endocardita bacteriană subacută (SBE))
• Faza acută devine o fază cronică: anemia din bolile cronice, deficitul de fier din cauza
sechestrării (apărare împotriva agenților patogeni).
• Funcția celulelor T poate fi afectată în mod semnificativ: infecțiile micobacteriene
determină anergie la PPD. 10% din cazurile de TB nu răspund la tuberculină.
• CRP persistent ridicat
• TB miliara poate provoca neutropenie, supresia generalizată a măduvei osoase și
reacții de tip leucemoid.
• Orientarea sistemului imun fie către un răspuns de tip Th1 (celular) fie către un răspuns
de tip Th2 (anticorpi) determină dacă răspunsul antibacterian este tuberculoid (Th1) sau
nu (Th2).
• Alte caracteristici imunologice includ: dezvoltarea vasculitelor (eritem nodos) și
glomerulonefritelor (se presupune că se datorează complexelor imune cu IgG și
complement).

175
Monitorizarea imunologică
• Markerii de fază acută sunt cei mai buni indicatori de progres și răspuns la terapie.
• VSH-ul poate fi util în monitorizare.
• Complementul C3 scăzut și C3d crescut indică formarea complexelor imune (posibila
afectare renală).
• Imunoglobulinele sunt de obicei crescute (stimulare policlonală ± benzi
monoclonale).
• Electroforeza arată, de asemenea, creșterea β2-macroglobulinei și reducerea
albuminei.
• Hipogamaglobulinemia este rară  de căutat imunodeficiența.
Imunoterapia
• γ-interferonul ar putea induce o modificare a balanței Th1:Th2 în infecțiile
micobacteriene cronice.
INFECȚIILE FUNGICE
Cu excepția infecțiilor cutanate, infecțiile fungice invazive indică o imunitate
defectuoasă legată de neutrofile / macrofage și celulele T.
INFECȚIILE PARAZITARE
• Malaria nu are niciun efect evident asupra imunității mediate celular, dar diminuă
răspunsul imun umoral față de antigene bacteriene (anatoxină tetanică, polizaharidul
meningococic și antigenul O al Salmonellei), probabil prin efectele asupra splinei.
Splenomegalia tropicală datorită malariei vivax este asociată cu limfopenia celulelor T
CD8 și cu acumularea de IgM.
• Tripanosomele suprimă răspunsurile celulare, dar există adesea o creștere policlonală a
imunoglobulinelor nespecifice, mai ales IgM.
• Leishmanioza viscerală se caracterizează prin hipergamaglobulinemie policlonală, de
multe ori masivă, dar cu imunitate mediată celular absentă până după tratament.
Splenomegalia poate fi masivă și există adesea limfopenie. Cașexia și limfopenia sunt
mediate de eliberarea factorului de necroză tumorală α (TNF-α) de către
macrofagele infectate.
• Autoimunitatea poate să apară ca o consecință a infecției cronice  Schistosomiaza
este asociată cu anticorpi anti-nucleari, inclusiv anticorpi anti-calreticulină.
• Infecțiile parazitare sunt asociate cu excesul de eozinofile și acumulare de IgE.
Monitorizarea imunologică: Răspunsul de fază acută este singurul care are valoare în
monitorizare.

176
MALIGNITATEA
• Malignitatea, în special a țesutului limfoid, este extrem de frecventă în
imunodeficiențele primare (sindromul Wiskott Aldrich, defecte în repararea ADN-
ului) și în imunodeficiențele secundare (HIV, EBV). Unele virusuri sunt direct
oncogenice (virusul hepatitei B, EBV).
• Malignitatea este crescută la pacienții cu boală autoimună, posibil secundar
tratamentului imunosupresor, precum și la persoanele care au suferit un transplant și
care sunt imunosupresați (tumori cutanate, carcinomul tractului anogenital).
• Anomaliile funcției celulelor T și NK pot fi secundare procesului malign sau
tratamentului. Defectele celulelor T includ reducerea producției de IL-2 și TNFα, sau
a markerilor de activare, cum ar fi CD71 (receptorul transferinei). Celulele canceroase
pot elibera TGF-β, ceea ce reduce proliferarea celulelor T și metabolismul
macrofagelor.
• Unele tumori determină răspunsuri autoimune din cauza expresiei inadecvate a
antigenelor. Acestea pot conduce la fenomene paraneoplazice cum ar fi sindromul
miastenic Lambert Eaton (în carcinomul pulmonar cu celule mici), ca urmare a unui
auto-anticorp anti-canale de calciu. În cancerul mamar, ovarian și de colon pot apare și
auto-anticorpi anti-neuronali și anti-retinieni.
• Radio- și chimioterapia pot induce o imunosupresia majoră. Acesta poate fi
prelungită și determina complicații secundare infecțioase.
Monitorizarea imunologică
• Monitorizarea funcției și numărului celulelor NK poate fi utilă.
• La pacientii cu infecții persistente post-tratament, se pot investiga răspunsurile imune,
celular sau umoral, în funcție de tipul infecției. Poate fi utilă determinarea markerilor
de pe suprafața limfocitelor, dozarea imunoglobulinelor și a subclaselor de IgG,
identificarea anticorpilor specifici bacteriilor și virusurilor.
• Fenomenele paraneoplazice pot imupune căutarea unor anticorpi neobișnuiți (cu
specificitate față de canalele de calciu, celulele Purkinje cerebeloase, antigene
retiniene).
Imunoterapia
• Terapia cu IL-2 a fost propusă pentru anumite tumori (renale și melanom) dar nu există
studii care să-i demonstreze eficacitatea și este foarte toxică.
• Alte imunoterapii încercate au inclus stimulatori imuni nespecifici, cum ar fi BCG,
Corynebacterium parvum și Bordetella pertussis, adesea administrați intralezional.
În unele cazuri au fost obținute rezultate spectaculoase.
• α-IFN a fost utilizat cu succes în anumite tulburări limfoide (leucemia cu celule păroase).
• În prezent se utilizează și anticorpii monoclonali îndreptați împotriva antigenelor specifice
tumorale: anti- CD20 (rituximab) în limfom, anti-CD52 în LLC, anti-CD30
(brentuximab) în limfomul Hodgkin și anti-Her-2 (trastuzumab) în cancerul mamar.
• Un avantaj major al imunoterapiei a fost utilizarea factorilor de stimulare a coloniilor
pentru a proteja măduva osoasă, ceea ce a permis utilizarea dozelor mai mari de
agenți citotoxici convenționali.

177
MIELOMUL
• Mielomul este o proliferare clonală a plasmocitelor. O singură leziune izolată la nivel
osos are denumirea de plasmocitom. Macroglobulinemia Waldenstrom este o
proliferare clonală a limfocitelor producătoare de IgM.
• Poate exista un fond genetic (HLA-Cw2, -Cw5), iar paraproteinele de tip IgA pot fi
asociate cu translocația t(8; 14).
• Rearanjamentele genei Ig sunt detectabile (de obicei prin tehnica FISH ).
• Celulele din mielom exprimă de multe ori, simultan, markeri specifici limfocitelor și
plasmocitelor. Celule B anormale pot fi detectate în sângele periferic exprimând
niveluri ridicate de CD44 și CD54. Celulele exprimă și CD56 (NCAM), o moleculă de
adeziune.
• IL-6 are un rol cheie ca factor de stimulare a proliferării, fie autocrin fie paracrin. În
consecință, CRP poate fi crescută.
• Sunt sintetizați, de asemenea, factori de activare a osteoclastelor cu producerea
osteolizei (IL-1, IL-6, TNF-β).
• Răspunsul imun umoral este afectat. Maturarea limfocitelor B este blocată și ca
urmare răspunsul imun cu anticorpi specifici, normali este redus.
• Funcția celulelor T este, de asemenea, afectată favorizând infecțiile virale.
• În funcție de tipul de imunoglobulină secretată avem: IgG 52% din cazuri; IgA 22%
din cazuri; doar lanțuri ușoare libere 25% din cazuri; IgD 1% din cazuri. Mielomul cu
IgE este extrem de rar și poate fi asociat cu leucemia cu plasmocite. Pot exista
mielomul biclonal și tumori non-secretante.
• Boala lanțurilor grele este rară (μ, γ, α); boala cea mai frecventă este cea a lanțului greu α.
• Sinteza lanțurilor grele și ușoare este adesea discordantă și paraproteina completă
poate fi însoțită de lanțuri ușoare libere în exces. Lanțurile ușoare libere sunt filtrate
renal și se regăsesc în urină dar sunt cu potențial nefrotoxic.
• Hipervâscozitatea este obișnuită în cazurile de mielom de tip IgM și IgA, dar este
rară în mielomul IgG și lipseste în cazul prezenței lanțurilor ușoare libere.
Paraproteinele pot avea activitate de autoanticorpi și pot avea proprietăți de
crioglobuline (tipurile I și II).
• Complexele de paraproteine (în special IgM) cu factorii de coagulare pot provoca
hemoragii.
• Paraproteine monoclonale se pot găsi și în alte boli limfoproliferative, infecții cronice,
boli ale țesutului conjunctiv și la vârstnici, dar în concentrații mult mai mici.
• În cazul în care o paraproteină este prezentă fără alte caracteristici de mielom (nicio
acumulare de plasmocite în măduva osoasă) se folosește denumirea de "gamapatie
monoclonală de semnificație nedeterminată". O parte dintre acești pacienți dezvoltă
cu timpul mielom și toți ar trebui să fie monitorizați la intervale regulate de timp.
• Deși schimbarea mielomatoasă se produce probabil în ganglionii limfatici sau splină,
acestea sunt situsuri neobișnuite pentru boală, care de obicei afectează oasele și măduva
osoasă. Plasmocitele clonale în exces vor fi găsite în măduva osoasă.

178
Diagnosticul imunologic și monitorizarea
• Evidențierea paraproteinemiei se face prin electroforeza serului și urinei urmată de

imunofixare.
• Nivelurile paraproteinelor sunt cel mai bine determinate prin scanarea densitometrică
cu condiția ca proteinemia totală să poate fi determinată cu precizie
• Excreția urinară a lanțurilor ușoare poate fi de ajutor în monitorizarea mase de
celulele tumorale.
• Măsurarea nivelului de lanțuri ușoare în ser este un marker mai sensibil al clonalității
și masei de celulele tumorale
• β2-microglobulina din ser este un marker al activității celulelor tumorale.
• CRP poate fi un substitut pentru aprecierea producției de IL-6.
Imunoterapia
• Boala nu este curabilă în prezent.
• Chimioterapia standard include melfalan și prednisolon; alți agenți utilizați sunt
vincristina, doxorubicina (sau medicamente înrudite), ciclofosfamida și carmustina,
de obicei în asociere cu dexametazona.
• α-interferonul are un efect major în prelungirea fazei de platou.
• Talidomida (și un nou derivat-lenalidomida) s-a dovedit a fi utilă, dar efectele
secundare pot fi semnificative.
• Bortezomib (Velcade) este un inhibitor de proteazom care a dat răspunsuri clinice
excelente.
• TCSH (măduva alogenică și autologă) poate prelungi, de asemenea, remisia, dar nu este
sigur dacă este curativ.
BOALA HODGKIN
• Boala Hodgkin (BH) este un limfom întâlnit predominant la tineri. Boala este
caracterizată prin prezența de celule tipice Reed-Sternberg (RS) (CD15, CD30
pozitive).
• Histologic, se descriu patru forme majore:
– Scleronodulară;
– cu celularitate mixtă;
– bogată în limfocite;
– cu depleție limfocitară.
• Stadializarea bolii se face în funcție de numărul de situsuri limfoide (ganglioni, splină,
măduvă osoasă) afectate și în funcție de prezența/absența simptomelor constituționale
(scădere în greutate, febră/subfebrilitate, transpirații nocturne, inapetență)
• Celulele RS sunt considerate a fi celulele neoplazice adevărate, probabil derivate din
celulele reticulare interdigitate. Adesea, în genomul acestor celule se depistează
prezența genomului virusului EBV.

179
• Numărul celulelor T și B este redus. Anergia cutanată este frecventă. Răspunsul

imun la Pneumovax poate fi prezent chiar dacă există o lipsă de răspuns de tip DTH.
• Imunoglobulinele sunt adesea ridicate, în special IgE. 10% din pacienți vor avea
hipogamaglobulinemie (boală severă). Răspunsul umoral specific este slab.
• Infecțiile bacteriene sunt frecvente (Pneumococul și Haemophilus influenzae), din
cauza răspunsului umoral slab și, posibil, din cauza afectării funcțiilor neutrofilelor.
Diagnostic imunologic și monitorizare
• Diagnosticul se pune pe baza examenului histologic al ganglionilor limfatici excizați
cuplat cu utilizarea imunohistochimiei pentru identificarea populațiilor celulare.
Imunohistochimia este utilă mai ales în cazurile când celulele RS sunt rare.
• De obicei există o expansiune reactivă a celulelor T CD4 +.
• Pentru a căuta dovezi ale prezenței genomului EBV se folosesc tehnici de biologie
moleculară.
• BH este asociată cu un răspuns de fază acută cu nivele ridicate de VSH, CRP și
ceruloplasmină. Acest lucru poate indica un prognostic slab.
• Toți pacienții cu limfom trebuie monitorizați pentru semne de deficit imun umoral:
imunoglobulinele serice, subclase IgG și anticorpii specifici.
Imunoterapia
• Tratamentul constă în radioterapie și / sau chimioterapie (de obicei regimuri cu
asocieri de chimioterapice). Acesta din urmă este utilizat pentru pacienții cu simptome
constituționale.
• Cele mai multe regimuri sunt mielosupresive și produc o neutropenie secundară
temporară.
• Pot apărea neoplasme secundare (mielodisplazie, leucemie mieloidă acută); riscul este
legat de intensitatea tratamentului.
• Recidiva poate fi tratată cu transplant autolog de măduvă osoasă (recoltarea are loc
în remisiune) sau cu un transplant alogen de celule stem.
• IgIV pot fi necesare pentru cei cu un defect umoral simptomatic persistent după
tratament.
LIMFOAMELE NON-HODGKIN (LNH)

• Această categorie include toate acele tumori limfoide care nu sunt boli Hodgkin. Există
mai multe clasificări, cel mai frecvent folosite fiind clasificările Kiel și Working
Formulation. În 1999 a fost introdusă clasificarea OMS. Morfologia și originea celulară
joacă un rol important în clasificare.
• Limfoamele sunt de asemenea clasificate în funcție de gradul lor de agresivitate.
 Limfoamele cu risc scăzut cu celule B - se suprapun cu leucemia limfatică
cronică.
 Macroglobulinemia Waldenstrom este adesea menționată ca un limfom
imunocitar.

180
• Retrovirusul HTLV-1 a fost asociat cu limfom cu celule T în zonele în care acesta este
endemic (Japonia și Caraibe).
• EBV a fost asociat cu anumite limfoame cu celule B, în special asociat cu
imunosupresia și cu limfomul Burkitt endemic.
• LNH se asociază cu anomalii cromozomiale sau diverse translocații (ex. t(14;8) în
limfomul Burkitt). Translocațiile implică adesea genele pentru lanțurile grele sau
ușoare ale Ig sau ale TCR sau anumite oncogene celulare cum ar fi bcl -2, abl sau c-
myc (în limfomul Burkitt).
• Limfoame secundare sunt, de obicei, limfoame non-Hodgkin (LNH) și sunt asociate cu:
imunodeficiențe primare, boli ale țesutului conjunctiv, poliartrita reumatoidă, Sindromul
Sjogren, LES indus de terapia cu fenitoină, post-transplant (terapie cu ciclosporină).
• Studii ale funcției umorale și celulare au arătat anomalii care nu întotdeauna sunt corelate
cu tipul de limfom. Anomaliile sunt mult mai probabile în limfoamele cu risc crescut. Atât
hipo- cât și hipergammaglobulinemia poate să apară și să persiste după tratament.
• Diagnosticul necesită examinarea histologică a țesutului limfoid însoțită de
imunohistochimie folosind panel-uri de anticorpi monoclonali pentru a identifica
tipul de celule predominante.
• Funcția imună umorală trebuie monitorizată ca în cazul bolii Hodgkin.
• Determinări seriate ale β-microglobulinei pot fi utile ca un marker de turn-over
limfocitar.
• Electroforeza va demonstra prezența paraproteinelor.
• Uneori anomaliile imunoglobulinelor preced manifestările clinice ale bolii. Spre
deosebire de imunodeficiența primară, IgM dispare prima, urmat de IgG și IgA.
• Detecția unui IgM foarte scăzut, izolat, la o persoană vârstnică, ridică suspiciunea unui
limfom, pentru ca un deficit primar, selectiv de IgM este foarte rar.
Imunoterapia
• Tratamentul depinde de tipul limfomului și gradul de risc al acestuia.
 Boala localizată poate fi tratată prin radioterapie.
 Boala diseminată necesită chimioterapie.
• Transplantul autolog de măduvă osoasă poate fi de ajutor în recidivă.
• IgIV pot fi necesare dacă există probleme infecțioase.
• Anticorpii monoclonali: Rituximabul este valoros pentru tratarea limfomului CD20+.
LEUCEMIA LIMFATICĂ CRONICĂ (LLC)

• LLC este o proliferare clonală a limfocitelor mici. Este cea mai comună formă de
leucemie limfoidă.
• 95% au origine în celulele B; 5% în celulele T.
• Este în principal o boală a vârstnicilor (95% dintre pacienți au vârsta> 50 ani).

181
• Alte variante includ: leucemia prolimfocitară (B-PLL), leucemia cu celule păroase

(HCL) și limfomul splenic cu limfocite viloase circulante (SLVL). Diferitele variante
pot fi deosebite prin citometrie în flux.
– B-LLC este de obicei CD5+, CD23+, FMC7-, CD22 +, IgG de suprafată slab
exprimat.
– B-PLL au fenotip CD5+ , CD23-, FMC7 +, CD22 +, sIgG +
– HCL este CD5-, CD23-, FMC7+, CD22+, sIg +.
– SLVL sunt CD5 +/-, CD23 +/-, FMC7 +, CD22 +, sIg +
– T-PLL este rară: celulele sunt de obicei CD4+, CD8-, dar pot să apară și variante
dublu pozitive sau CD4-, CD8+.
– Leucemia cu limfocite mari granulare are fenotipul CD4-, CD8+, CD11b+,
CD16/56+, CD57+.
• Anomaliile cromozomiale sunt obișnuite:
– În leucemiile cu celule B: trisomia 12 și deleții ale brațului lung al cromozomului
13.
– În leucemiile cu celule T: anomalii ale cromozomului 14 (inversiune sau
translocație în tandem) sau trisomia 8q.
– Delețiile lui 17p ce afectează exprimarea proteinei p53 au un prognostic mai
prost.
• Examinarea măduvei osoase prezintă un exces de limfocite.
• Numărul de limfocite în sângele periferic este de obicei foarte mare (> 100x10 9 /l).
• Funcția imună umorală este afectată și infecțiile bacteriene recurente sunt o problemă
majoră.
• Electroforeza poate prezenta benzi mici (de obicei IgM).
• Numărul de celule T poate fi crescut (celule T CD4 +), dar funcția lor este afectată 
infecțiile virale, mai ales cu herpesvirusuri, pot fi o problemă.
• Fenomenele autoimune sunt frecvente: purpura trombocitopenică imună și anemie
hemolitică.
• HCL poate fi asociată cu vasculita.
• Splenectomia poate fi necesară și aceasta exacerbează deficitul imun.
• Eficacitatea vaccinului este adesea complet absentă în această situație și pacienții
trebuie să primească antibiotice profilactic.
• Diagnosticul LLC se pune de obicei prin examinarea frotiului de sânge periferic și pe
baza leucocitozei cu limfocitoză importantă.
• Confirmarea necesită citometrie în flux și examinarea măduvei osoase.
• Studii ale funcței imune umorale sunt necesare.
• Deoarece aceste boli sunt cronice, monitorizarea trebuie efectuată la intervale regulate
pentru a identifica agravarea.

182
Imunoterapia
• Tratamentul se face cu agenți citotoxici. Clorambucil este agentul obișnuit, dar
fludarabina, și cladribină sunt foarte eficiente.
• Cladribina produce o imunosupresie profundă cu limfopenie cu celule T și un risc
semnificativ de infecții oportuniste. Pacienții tratați cu acest medicament trebuie să fie
monitorizati periodic privind numărul de celule T prin citometrie în flux și să primească
profilactic cotrimoxazol.
• α-interferonul este foarte eficient în HCL.
• Rituximab-ul (anti-CD20) este eficient în asociere cu fludarabina si ciclofosfamida.
• Anticorpul monoclonal umanizat anti-CD52, Campath-1H (alemtuzumab) a fost
utilizat cu succes în cazurile rezistente, dar provoacă imunosupresie profundă.
• Pacienții mai tineri pot fi candidați pentru TCSH.
• Infecțiile recurente pot necesita antibiotice profilactice sau IgIV.
LEUCEMIA MIELOIDĂ CRONICĂ ȘI

SINDROMUL MIELODISPLAZIC
• Anomaliile cromozomiale apar în aproape toate cazurile de LMC și de sindroame
mielodisplazice. Cromozomul Philadelphia (t (9; 22)) este cel mai comun, dar altele
au fost descrise inclusiv sindromul 5q-, monosomia 7, trisomia 8, 19, sau 20 și delețiile
altor cromozomi (12 și 20).
• Delețiile cromozomului 5 sunt de interes deoarece acestea cartografiază regiunea
care conține genele pentru IL-3, IL-4, IL-5, G-CSF, și GM-CSF.
• Există o incidență mare a cazurilor de progresie către leucemie mieloidă acută.
• Funcția anormală a neutrofilelor este bine descrisă: neutropenia este comună în
mielodisplazie. Chiar dacă numărul de neutrofile este normal, de multe ori funcția lor
nu este, aparând anomalii de adeziune, chemotaxie, fagocitoză.
• Infecțiile sunt frecvente.
LEUCEMIILE ACUTE
Prezentare generală
• Leucemia acută este o boală malignă comună a copilăriei și reprezintă aproximativ 30-
40% din tumorile maligne pediatrice.
• 80% din cazuri sunt datorate leucemiei limfoblaștice acute (LLA).
• Anumite imunodeficiențe primare sunt factori de risc pentru LLA (sindromul
Bloom, ataxia telangiectazică, sindrom Shwachman, xeroderma pigmentară).
• Cele mai multe LLA sunt cu celule B. LLA- T este asociată puternic cu infecția HTLV-
1 în zonele în care acest virus este endemic.

183
• Un număr de translocații cromozomiale au fost descrise, inclusiv translocația

cromozomului Philadelphia (t(9:22)) care este comună în LLA a adultului. LLA-T
este adesea asociat cu translocații care implică genele receptorului celulei T (TCR).
• LLA este clasificat în conformitate cu clasificarea FAB, pe baza aspectului citologic,
în tipurile L1, L2 și L3. Imunofenotiparea permite distincția între diferitele tipuri
de LLA cu celule B, T și nule (rare).
• Leucemie mieloidă acută a fost, de asemenea, clasificată de către grupul FAB în M0-
M7, în funcție de tipul de celule predominante identificate prin morfologie și citochimie.
Cazurile de LMA pot fi secundare sindromului Wiskott-Aldrich, sindromului
Chediak-Higashi sau anemiei Fanconi precum și utilizării unor medicamente
citotoxice, cum ar fi ciclofosfamida.
• Ocazional, se poate detecta leucemia bifenotipică, fiind definită ca prezența a cel
puțin doi markeri de la fiecare filiație (limfoid și mieloid). Acestea reprezintă 5-
10% din leucemiile acute și tind sã aibã un prognostic slab.
• La toți pacienții sistemul imun este de obicei normal deși răspunsurile primare de tip
IgM la câteva antigene (virusuri) pot fi slabe.
• Răspunsurile imune secundare sunt de obicei normale. Celulele non-neoplazice sunt
prezente în număr normal.
• Clonele leucemice rareori au activitate funcțională deși pot produce citokine.
• Chimioterapia este profund imunosupresoare afectând funcția celulelor T și B și ducând
la neutropenie. O atenție deosebită se va acorda prevenirii infecției (izolare, iradierea
alimentelor, decontaminarea intestinului).
Diagnostic imunologic
• Diagnosticul de leucemie se face de obicei pe baza frotiurilor, completate de
imunofenotiparea sângelui periferic și măduvei osoase pentru a identifica
caracteristicile clonei leucemice. Diagnosticul este completat de analize genetice
pentru identificarea translocațiilor: examinarea situsurilor de recombinare pentru
aceste translocații reprezintă un instrument foarte sensibil pentru detectarea bolii
reziduale minime în măduva osoasă după tratament.
• Este esențială monitorizarea funcției umorale și celulare post-tratament și mai ales după
TMO.
Imunoterapia
• Gestionarea LLA implică chimio si radioterapie intensivă, inclusiv a sistemului nervos
(administrare de methotrexat intratecal).
• Pentru recidivă sau pacienții cu risc ridicat este utilizat TCSH, de la donatorii
înrudiți/neînrudiți.
• Există un risc ridicat de dezvoltare pe termen lung a LNH si LMA.
• LMA este tratată în mod similar, cu chimioterapie intensivă, cu opțiunea de TCSH când
se obține remisiune.

184
TRANSPLANTUL DE MĂDUVĂ OSOASĂ (TMO) ȘI

TRANSPLANTUL DE CELULE STEM (TCSH)
Transplantul de măduvă osoasă (TMO) și transplantul de celule stem (TCSH) sunt
parte a tratamentului pentru o varietate de boli moștenite (SCID și variante de SCID, CGD,
HIGM, sindromul Wiskott Aldrich, osteopetroză, boala Gaucher) și pentru leucemiile acute.
TMO necesită administrarea unor tratamente de condiționare anterior transplantului, care
induc primitorului o stare de imunodepresie severă  toate produsele de substituție din sânge
trebuie să fie CMV negative și trebuie să fie iradiate pentru a preveni grefarea limfocitelor
viabile.
Urmează o perioadă de reconstiture treptată a funcției imune. Procesul de reconstituire
imună este afectat de gradul de potrivire HLA și de GvHD. Funcția celulelor T se reface
precoce, dar refacerea funcției complete a celulelor B poate dura până la 2 ani. Deoarece funcția
celulelor B este deficitară în timpul fazei acute și în primul an posttransplant, este esențială
profilaxia cu IgIV. Refacerea funcției celulelor B poate fi monitorizată prin nivelurile de
IgA/IgM. Reapariția claselor de celule B de memorie este de asemenea valoroasă mai ales la
pacienții transplantați pentru sindroamele hiper-IgM. CD45RA și CD27 pot fi utilizați pentru a
defini reapariția celulelor T CD4+, naive și efectoare.
După refacerea imunoglobulinelor, ar trebui efectuat un program complet de imunizări,
începând cu vaccinuri cu virusuri inactive (polio inactiv, DPT, Hib și Pneumovax II). Răspunsul
la acestea poate fi evaluat (sunt necesare nivelele pre și post vaccinare). Dacă se obține un
răspuns bun la aceste vaccinuri, se va face imunizare și cu virusuri vii.
În GvHD cronică, funcția imunologică este anormală cu un risc crescut de infecții invazive
de toate tipurile. Afectarea gastrointestinală induce un defect nutrițional sever care reduce și
mai mult funcția imună.
BOALA DE GREFĂ CONTRA GAZDĂ (GVHD)

Această boală apare atunci când o grefă străină imunologic care conține celule T
imunocompetente reacționează împotriva antigenelor CMH ale unei gazde compromise
imunologic.
În general, preocupările cu privire la rezultatul transplantului evoluează într-un singur sens,
și anume potențialul sistemului imun al primitorului de a respinge un transplant. O inversare
interesantă de direcție a răspunsului imun are loc atunci când celule imunocompetente sunt
transplantate la o gazdă al cărui sistem imun nu funcționează corect și este, prin urmare,
imunosupresat (de ex. prin iradiere). Astfel apare un fenomen cunoscut sub numele de boala
grefă contra gazdă, în cazul în care grefa imunocompetentă conduce un atac imunologic
împotriva gazdei, uneori cu consecințe fatale.
Boala grefă contra gazdă este, prin urmare, de interes special în cazurile de transplant de
măduvă osoasă, în cazul în care celulele imunocompetente T din țesutul grefat pot exercita un
răspuns de respingere orientat față de antigenele CMH de pe suprafața celulelor gazdei care este
frecvent imunocompromisă.

185
VÂRSTELE EXTREME- PREMATURITATEA

După naștere, în primele 6 luni, copiii sunt dependenți de imunoglobulinele materne
transferate (numai IgG). Protecția suplimentară a intestinului nou-născutului este asigurată prin
alăptare, în special în primele zile, când este produs colostrul bogat în IgA. Mamele cu deficit
de imunoglobuline au riscul de a naște copii cu hipoglobulinemie, care vor necesita Ig IV în
primele 6 luni de viață.
Transferul anticorpilor materni este un proces activ la nivelul placentei, care începe în jurul
săptămânii 14 de sarcină și se accelerează semnificativ după săptămâna 22 de sarcină. Procesul
poate avea loc împotriva unui gradient de concentrație și este selectiv pentru anumite subclase
IgG. Nașterea prematură întrerupe transferul placentar și lasă copilul sărac în imunoglobuline
și cu un sistem imun celular și umoral relativ mai puțin matur. Alăptarea este rareori posibilă,
dar administrarea orală de colostru este de dorit pentru a preveni enterocolita necrotică.
Infecțiile sunt adesea problematice și la ele contribuie mai mulți factori, cum ar fi asistența
medicală în UTI, liniile venoase și arteriale și imaturitatea pulmonară. Infectiile cu streptococ
de grup B sunt deosebit de problematice.
Caracteristici imunologice și diagnostic
• Toate imunoglobulinele vor fi scăzute. Cu toate acestea, nivelele "normale" sunt
calculate din momentul nașterii la termen.
• În absența unor complicații majore, sistemul imun se dezvoltă rapid după naștere și
rareori rămân sechele pe termen lung.
• Răspunsurile la schemele de imunizare standard pot fi mai slabe.
Imunoterapia
• Rolul administrarii IgIV de rutină la copiii prematuri a fost investigat intens cu
rezultate contradictorii și nu s-a ajuns la un consens cu privire la valoarea sa.
• Pot fi necesare produse îmbogățite cu anticorpi specifici pentru agenții patogeni cu
probleme.
• Produsele orale bogate în IgA au fost de asemenea folosite pentru a reduce riscul
de enterocolită.
• Imunizarea prematurilor determină probleme în timp pentru că pot exista răspunsuri
foarte slabe dacă imunizările de rutină sunt efectuate la intervale calculate de la data
nașterii necorectate pentru vârsta gestațională.
VÂRSTELE EXTREME-VÂRSTNICII
• Nu există nici o schimbare semnificativă a numărului de limfocite sau a subseturilor
la vârstnicii sănătoși, deși organele limfoide prezintă o reducere a centrelor
germinative.
• Imunitatea mucoaselor pare a fi intactă deși răspunsul inflamator nespecific este redus.
• Limfocitele au anomalii metabolice, cum ar fi activitatea redusă a 5 -
nucleotidazelor și există modificări în expresia antigenelor de suprafață.

186
• Nivelul imunoglobulinelor se modifică odată cu înaintarea în vârstă: IgG și IgA au

tendința să crească în timp ce IgM și IgE scad. Răspunsurile umorale primare sunt
reduse și răspunsurile secundare dau titruri mai mici și scad mai rapid cu timpul.
Afinitatea anticorpilor poate fi, de asemenea, mai scăzută. Unele studii au arătat
că eficacitatea vaccinurilor la vârstnici poate fi la fel de bună ca la persoanele mai
tinere.
• Există o creștere a anticorpilor de toate tipurile. Aceștia sunt de obicei prezenți în titruri
mici și nu se asociază cu boala.
• Imunitatea mediată celular este, de asemenea, scăzută la vârstnici. Funcția
timusului este, totusi, mai bună decât se credea anterior. Numărul celulelor NK
crește la vârstnici.
• Biologic, persoanele foarte vârstnice (> 85 de ani) sănătoase, reprezintă un grup special.
Pot exista combinații de gene CMH care pot fi asociate cu supraviețuirea (în
Japonia există o frecvență mare a DR1 și o frecvență redusă a DR9), dar acest lucru ar
putea fi din cauza selecției din acele persoane cu tipuri de CMH mai puțin
favorabile asociate cu boli autoimune.
• Coexistența bolilor exercită presiuni suplimentare asupra sistemului imun (de exemplu,
boli cronice pulmonare de la fumat, insuficiență cardiacă cu edem pulmonar și
malnutriție). Acestea înclină balanța de multe ori în favoarea invaziei agenților patogeni
și în defavoarea sistemului imun .
• Infecții obisnuite în copilărie, cum ar fi meningita, sunt, de asemenea, mai frecvente la
persoanele în vârstă.
• CMV a fost sugerat ca un factor de risc important pentru declinul imunologic.
• Investigațiile efectuate persoanelor în vârstă pentru imunodeficiențe trebuie să fie în
funcție de simptomele prezentate.
Imunoterapia
• Vaccinarea preventivă a grupurilor de risc este considerată a fi de ajutor, de exemplu
cu vaccin antigripal și Pneumovax. Grupurile de risc sunt cei cu boli cronice, în special
boli pulmonare cronice.
• Protecția poate fi slabă din cauza degradării funcției imune de bază.
• Atenția ar trebui, de asemenea, acordată pentru a se asigura rapelul la alte vaccinuri,
cum ar fi cel antitetanos (acest lucru tinde să fie uitat la vârstnici), căci nivelul de
anticorpi tetanici poate scădea sub nivelul de protecție. Pacienții pasionați de grădinărit
sunt cel mai mult supuși riscului.
• Terapia cu imunoglobuline poate fi necesară pacienților cu hipogamaglobulinemie
semnificativă simptomatică.

187
TERAPIA TRANSFUZIONALĂ
• În plus față de reacțiile imediate la produse din sânge, datorită celulelor albe transfuzate,
anticorpii pre-formati (anti-HLA) par să aibe un efect imunosupresor. Acest lucru este
cel mai vizibil în efectul asupra supraviețuirii alogrefei renale.
• IgIV are proprietăți complexe imunomodulatoare atunci când sunt utilizate în doze mari.
• Concentratele pure de Factor VIII sunt imunosupresoare. FVIII de înaltă puritate este
mult mai puțin imunosupresor.
• Alte infecții transmisibile prin sânge, cum ar fi HIV și CMV, pot avea efecte
imunosupresoare majore.
• Utilizarea de sânge neiradiat la pacienți imunocompromiși (cu imunitate mediată celular
slabă/absentă) poate duce la grefarea limfocitelor viabile și dezvoltarea de GvHD.
• Limfocitele pot fi viabile până la două săptămâni în banca de sânge.
BOALA RENALĂ CRONICĂ (SINDROMUL NEFROTIC ȘI

UREMIA)
Sindromul nefrotic
• Proteinuria trebuie să fie întotdeauna luată în considerare atunci când se
analizează hipogamaglobulinemia.
• Tipic, pierderea de imunoglobuline se face în ordinea crescătoare a greutății moleculare,
mai întâi IgG și apoi IgA, și păstrarea IgM până când se produce nefroza pură.
• Rata sintezei IgG este normală sau crescută, iar rata catabolismului IgM este normală.
• Răspunsul la Pneumovax II este slab, dar răspunsul la gripă este normal.
• Sunt de asemenea afectate chemotaxia neutrofilelor și opsonizarea.
• Pierderea de proteine complementare, cum ar fi C3 și factorul B pot contribui la
răspunsul slab anti-bacterian printr-o opsonizare scăzută.
Uremia
• Uremia cronică este imunosupresivă cu răspunsuri imune umorale și celulare slabe.
• Limfopenia este obisnuită afectând celulele T CD4+ și CD8+; răspunsurile la mitogeni
și DTH sunt reduse.
• Răspunsurile specifice ale anticorpilor la vaccinurile pneumococice și impotriva
hepatitei B pot fi diminuate. Sunt recomandate doze duble de vaccinuri anti-VHB
(40mcg) .
• Ganglionii limfatici arată o pierdere de foliculi secundari.
• Neutrofilele prezintă defecte de chemotaxie și fagocitoză ceea ce duce la un efect
bactericid slab.
• Anumite tipuri de membrană de dializă (celofan) activează calea alternă a
complementului cu eliberare de anafilotoxine și activare a neutrofilelor, provocând
tulburări circulatorii și respiratorii severe.

188
Transplantul renal
• Pacienții cu transplant renal vor fi pe tratament imunosupresor pe termen lung.
• Risc crescut de tumori de piele induse de HPV, limfoame induse de EBV și boli
limfoproliferative B.
• Răspuns imun umoral și celular slab.
• Este nevoie de monitorizare mai ales dacă agenții cu limfocitotoxicitate ireversibilă ca
azatioprina sunt utilizați pe termen lung.
ENTEROPATIA CU PIERDERE DE PROTEINE

Cauze
• Boala Menetrier (hipertrofia gigantă a pliurilor mucoasei gastrice), boala celiacă și
alte tipuri de boli inflamatorii intestinale (boala Crohn), infecții (TB, sindromul fistula
post-gastrectomie), neoplasme, boli intestinale alergice (gastropatia eozinofilică),
secundar pericarditei constrictive și insuficienței cardiace drepte.
• Boala Whipple, limfangiectazii intestinale cu efuziuni de tip chilos (limfatice
dilatate).
• Imunoglobulinele sunt mici, cu un timp de înjumătățire scurt, dar producția lor poate
fi crescută.
• Răspunsurile cu anticorpi specifici pot fi normale, dar apoi scad rapid.
• Limfopenia este asociată cu limfaticele dilatate sau blocate (limfangiectazii intestinale,
pericardită constrictivă, insuficiența cardiacă dreaptă). Acest lucru poate duce la
diminuarea răspunsului la mitogeni și DTH.
Diagnostic
• Dovada că intestinul este sursa pierderii imunoglobulinelor este dificil de obținut
deoarece cele mai multe laboratoare sunt deosebit de reticente în a determina excreția
imunoglobulinelor fecale!
• Excreția albuminei radiomarcate în materiile fecale va cuantifica pierderea.
• Sunt necesare studii complete ale funcției umorale și celulare împreună cu investigarea
cauzei subiacente (radiologie, endoscopie și biopsie).
BOLILE HEPATICE (CIROZĂ)

• Se observă infecții frecvente cu bacterii și micobacterii (în cirozele hepatice etanolice
alcoolul afectează în mod direct funcția macrofagelor).
• Componentele complementului sunt reduse (prin scăderea sintezei).
• Chemotaxia și funția de fagocitoză a neutrofilelor sunt afectate.
• Funcția celulelor T este slabă.

189
BOLILE METABOLICE
Un număr de boli metabolice sunt asociate cu insuficiență imunologică concomitentă.
• Glicogenoza tip1b: neutropenie și defect de migrare al neutrofilelor  infecții
recurente: septicemie, infecții ale plăgilor, osteomielită și sinuzită.
• Manozidoză: deficiența chemotaxiei neutrofilelor  infecții recurente severe.
Răspunsuri slabe ale celulelor T la fitohemaglutinina (PHA) și concanavalina A (ConA).
• Galactozemie: anomaliilor de motilitate și fagocitoză ale neutrofilelor  risc crescut
de septicemie cu bacterii gram-negative.
• Distrofia miotonică: poate apare hipercatabolism al IgG, dar nu și al albuminei, IgA
sau IgM infecțiile nu sunt, de obicei, o problemă majoră.
• Siclemia: disfuncție splenică dobândită datorită infarctului  susceptibilitate crescută
la meningită și septicemie.
 Hipoxia tisulară favorizează de asemenea infecțiile bacteriene.
 Imunoglobulinele serice și răspunsurile la vaccinuri sunt de obicei normale,
chiar la antigene polizaharidice. Se recomandă ca toți pacienții să fie tratați ca și
alți pacienți asplenici sau hiposplenici, să primească vaccinuri Pneumovax II și
Hib și să se aibă în vedere antibioterapia profilactică.
• Boala celiacă: poate fi însoțită de atrofie splenică, iar acești pacienți trebuie investigați
și tratați ca alți pacienți splenectomizați.
DIABETUL ZAHARAT
• Există o susceptibilitate genetică care stă la baza diabetului de tip I (asociere cu HLA
A1, B8, DR3) și în consecință la baza dereglarii răspunsului imun.
• Există o incidență crescută a deficitului de C4 în diabet.
• Când boala se manifestă, nivelul ridicat al glucozei interferează cu ambele tipuri de
imunitate, înnăscută și specifică.
• Funcția umorală este afectată:
 nivelurile IgG pot fi reduse în timp ce IgA poate fi crescut;
 răspunsurile în anticorpi specifici pot fi sărace și glicozilarea neenzimatică a
imunoglobulinei poate interfera cu funcția;
 ambele tipuri de antigene, T-dependente și T-independente, sunt afectate.
• Organele limfoide sunt în esență normale, dar limfocitele din sângele periferic pot avea
diverse anomalii.
 CMI poate fi scăzut și se asociază cu răspunsuri scăzute la DTH, răspunsuri
anormale la mitogeni și producție scăzută de citokine (IL-2).
• Funcția macrofagelor și neutrofilelor este de asemenea redusă.
• Diabetul de tip I este puternic asociat cu boala celiacă  poate apărea hiposplenia.

190
• Infecțiile cu Candida și alte ciuperci, BK și pneumococi sunt mai frecvente în diabetul

zaharat. Colonizarea stafilococică a pielii este mai mare la diabetici decât la indivizii
normali.
• Anomaliile funcției imune sunt mai marcate în diabetul de tip I, dar se corelează slab cu
nivelurile de glucoză din sânge. Este posibil ca disfuncția imună să fie legată de
glicozilarea antigenelor de pe suprafața celulelor imunologice importante.
Diagnostic și tratament
• Infecțiile recurente la diabetici ar trebui să fie investigate în modul obișnuit, mai
ales în cazul în care controlul glicemiei este satisfacator. Aceasta ar trebui să includă
controlul funcției umorale și al neutrofilelor.
• În SUA se recomandă vaccinarea pneumococică regulată, această politică nefiind
adoptată în Marea Britanie.
DEFICITUL DE FIER
• Sideropenia indusă datorită sechestrării este o parte a răspunsului organismului la
infecții cronice, deoarece fierul este esențial pentru bacterii. Totuși este esențial și pentru
apărarea gazdei.
• Deficitul de fier datorat pierderii sau aportului inadecvat afectează activitatea
bactericidă a neutrofilelor, deoarece fierul este esențial pentru activitatea
mieloperoxidazei.
• Există de multe ori o limfopenie T.
• Imunoglobulinele sunt de obicei în limite normale, dar producția de anticorpi specifici
este redusă.
• Toate modificările sunt reversibile în urma administrării de fier.
STATUSUL NUTRIȚIONAL
• Imunodeficiența datorată malnutriției este greu de diagnosticat deoarece este de obicei
însoțită de multiple comorbidități care fac imposibilă identificarea cauzei și efectului.
• Marasmul este o formă de deficiență nutrițională severă, în timp ce în kwashiorkor
există deficit de proteine într-o dietă bogată în calorii. Ambele sunt de obicei însoțite de
deficit de vitamine.
• Creșterea susceptibilității la infecții pare a fi regulă.
• Barierele non - specifice sunt alterate (în special în deficitul de vitamina A).
• Pot exista diferite anomalii ale activității bactericide a neutrofilelor.
• Imunoglobulinele sunt adesea normale sau mari chiar dacă albumina este scăzută.
Nivelele de IgE pot fi crescute chiar și în absența unor infecții parazitare, sugerând
dereglarea axei Th1/Th2.
• Răspunsul la mitogeni este redus în kwashiorkor. Ganglionii limfatici arată epuizarea
centrilor germinativi și există atrofia timusului.

191
ASPLENIA
Asplenia congenitală sau dobândită (chirurgie, traumatisme) sau hiposplenia (siclemie,
boala celiacă) sunt asociate cu o sensibilitate crescută la infecții severe cu microorganisme
încapsulate și cu probleme în gestionarea malariei, Babesiozei și Bartonellozei (toate
microorganisme intra-eritrocitare). Riscul pare să fie prezent pe tot parcursul vieții și nu se
limitează doar la primii 2-3 ani postsplenectomie, așa cum se credea anterior. Gradul
imunodepresiei depinde și de motivul splenectomiei: de exemplu, persoanele splenectomizate
pentru limfoame, de multe ori, au o imunodeficiență mai severă decât cele splenectomizate
pentru traume.
În mod ideal, toti pacienții supusi splenectomiei ar trebui să fie imunizați cu vaccin
Pneumovax II și Hib și, probabil preoperator, cu vaccin meningococic tetravalent
conjugat. Dacă acest lucru nu este posibil, imunizarea înainte de splenectomie poate fi
necesară, deși răspunsurile imediat post-chirurgicale vor fi diminuate. Valoarea vaccinurilor
pneumococice conjugate, ca vaccinuri de rutină, de primă linie, la pacienții
asplenici/hiposplenici este incertă.
Toți pacienții asplenici ar trebui să primească profilactic antibiotice (de preferință penicilină
V 500 mg de două ori pe zi; eritromicina poate fi folosită la pacienții cu intoleranță la
penicilină). În cazul în care există pneumococi cu un nivel ridicat de rezistență la penicilină
(țările mediteraneene) poate fi utilizată amoxicilină 500 mg pe zi.
Anticorpii anti Pneumovax și Hib ar trebui măsurați anual. Cei cu un nivel suboptimal ar
trebui să fie (re) imunizați și nivelurile verificate din nou. Vaccinarea anuală împotriva gripei
este esențială pentru a reduce riscurile de sepsis bacterian secundar. De asemenea, pacienții
asplenici nu pot menține niveluri de anticorpi adecvate după vaccinare pentru mai mult de 3-5
ani, iar controale regulate ar trebui efectuate pentru a se asigura că protecția este adecvată.
Mușcăturile de câine sunt periculoase, iar pacienții trebuie să solicite asistență imediată.
Tratamentul antibiotic este esențial. Este necesară consilierea persoanelor care călătoresc în
străinătate, în zonele în care există alerte medicale de malarie.
MEDICAMENTELE
• Imunosupresoarele sunt medicamente cu acțiune terapeutică majoră de imunosupresie
dar și alte medicamente pot determina imunodeficiență. Anticonvulsivantele, mai ales
fenitoina și carbamazepina, sunt asociate cu un deficit imun umoral. Și
anticonvulsivantele mai noi pot fi de asemenea asociate cu imunodeficiență umorală.
• Drogurile ilegale au un potențial imunosupresor considerabil, în mare parte din cauza
impurităților. Canabisul este deosebit de periculos pentru pacienți imunocompromiși,
deoarece poate conține spori de ciuperci.
TOXINELE
• Fumatul inhibă răspunsurile imune la nivelul mucoaselor, favorizând unele boli
alergice, cum ar fi alveolita alergică.
• Alcoolul în exces suprimă funcția macrofagelor crescând riscul de tuberculoză.

192
ARSURILE
• Arsurile provocă o imunodeficiență dobândită extrem de importantă atât a celulelor
T cât și a celulelor B.
• Alterarea integrității barierelor cutanate normale reprezintă o problemă serioasă.
• Nivelele componentelor complementului vor fi reduse prin pierderi.
• În arsuri grave, funcția neutrofilelor este afectată și există o limfopenie cu depleția
organelor limfoide.
• Aceste modificări pot fi cauza producerii excesive de steroizi endogeni sau eliberării de
produse bacteriene la locul arsurii.
• Nivelele de imunoglobuline scad, de multe ori dramatic, din cauza sintezei reduse și a
pierderilor crescute prin exsudație. Totuși, nu există nici un beneficiu din terapia de
substituție cu Ig IV.
• Cel mai bun tratament este cel de terapie intensivă efectuată rapid și corect pentru a
restabili funcționarea normală a barierei cutanate.
CHIRURGIA CARDIACĂ
• Chirurgia cardiacă la copii <2 ani este frecvent asociată cu imunodeficiență secundară
(din cauza lezării timusului).
• Slaba dezvoltare a răspunsurilor imune umorale  Nivelul scăzut al anticorpilor
și antecedentele infecțioase sunt indicații pentru utilizarea terapiei cu IgIV.
• IgIV sunt, de asemenea, utilizate la pacienții adulți cu transplant cardiac, cu
hipogamaglobulinemie și infecții.
TRAUMA ȘI INTERVENȚIILE CHIRURGICALE

• Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) este recunoscut în traumatisme și
intervenții chirurgicale majore. Acesta este cauzat de eliberarea de citokine (TNF, IL-
1β, IL-6) și poate duce la insuficiență multiplă de organ.
• A fost observată comutarea răspunsului Th1 în Th2 și proliferarea redusă a celulelor
T, în parte mediat de prostaglandinele eliberate de macrofage.
• Producția de anticorpi este inhibată de 3-endorfina (reversibilă prin administrarea de
naloxonă). Administrarea prelungită de medicamente anestezice în ATI poate contribui
la disfuncția imună.
• Prevenirea hipoxiei tisulare este crucială (oxigen suplimentar).
RADIAȚIILE IONIZANTE ȘI RADIOTERAPIA

• Răspunsurile imune specifice sunt afectate (celulele T și B);
• Funcția neutrofilelor și macrofagelor este de obicei cruțată dacă nu există efecte
secundare ale radiațiilor asupra măduvei osoase.
LUMINA ULTRAVIOLETĂ
• Fotoimunosupresia se produce chiar la un nivel scăzut de expunere la lumina UV.
• Apoptoza poate fi crescută.

193
HIPOXIA CRONICĂ (ALTITUDINE)

• Terapia hipoxică a fost folosită ca adjuvant în îmbunătățirea condiției sportivilor; acest
lucru este asociat cu modificări măsurabile în profilurile circulante ale limfocitelor.
• La mare altitudine se constată creșterea riscului de infecții.
FIBROZA CHISTICĂ
Este o boală autosomal recesivă ce provoacă leziuni respiratorii și pancreatice. Boala este
cauzată de mutații la nivelul unei genei care codifică o proteină transmembranară, CFTR
(Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator). Au fost descrise mai multe mutații,
unele compatibile cu viața și cu debut tardiv al bolii. Prezența genei mutante, sub forma
heterozigoă este obisnuită în populația caucaziană  Genetica ar trebui să fie verificată la toți
pacienții care se prezintă cu bronșiectazii/infecții pulmonare recurente mai ales infecții
respiratorii stafilococice.
Caracteristicile clinice
 sinuzite cronice, bronșită, bronșiectazii, infecții stafilococice pulmonare recurente,
malabsorbție, incapacitatea de a se dezvolta, infertilitate.
 Pot apărea colonizări cu Aspergillus; dezvoltarea de IgE la Aspergillus este un semn de
prognostic prost.
 Infecția cronică cu Pseudomonas și Burkholderia este, de obicei, o complicație tardivă
și un indicator de prognostic prost.
Tratament
 Este nevoie de terapia agresivă cu antibiotice.
 Malabsorbția și diabetul secundar sunt gestionate în mod obisnuit.
 Transplantul pulmonar este indicat.
DEFICITUL DE ALFA-1-ANTITRIPSINĂ
• Afecțiune genetică autosomal co-dominantă ce conduce la niveluri reduse de α1-AT.
• Peste 80 de variante genetice identificate.
• Provoacă icter neonatal, ciroză, insuficiență hepatică și, ulterior, emfizem (rar
bronșiectazii) în special la fumători, paniculită și angioedem.
• Cazurile severe au fost tratate cu infuzii de α1-AT.
• Evitarea fumatului este esențială pentru a preveni deteriorarea pulmonară accelerată.

194
Cursul 19 - BOLILE ALERGICE
• Anafilaxia
• Angioedemul
• Urticaria
• Astmul
• Sinuzitele
• Dermatita de contact (alergică)
• Alergia alimentară
• Sindromul de alergie orală
• Alergia la latex
• Alergia la medicamente: insulina, anestezice, penicilina și alte antibiotic
• Alergia la medicamente: diagnostic și tratament
• Sindromul Stevens-Johnson indus prin medicamente
• Sindromul DRESS
• Reacțiile imunologice față de vaccinuri
• Alergia la venin
• Alveolita alergică extrinsecă (EAA)
• Aspergiloza bronhopulmonară alergică (ABPA)

RECAPITULARE - TIPURI DE HIPERSENSIBILITATE

Reacțiile de hipersensibilitate diferă în funcție de momentul apariției.
Reacțiile de hipersensibilitate de tip I:

• sunt cele mai rapide, uneori apar în câteva minute de la expunerea la un antigen;
• rezultă în urma reacției declanșate de moleculele de IgE care se leagă la suprafața
celulelor mastocitare, bazofile și eozinofile și determină eliberarea de granule
citoplasmatice din aceste celule. Granulele citoplasmatice conțin amine vasoactive și
alte substanțe care pot produce inflamare.
Reacțiile de hipersensibilitate de tip II:

• nu apar în timpul expunerii inițiale  sunt răspunsuri secundare ;
• sunt cele generate de acțiunile anticorpilor (de obicei IgG, dar uneori și IgM) care
recunosc și se leagă de antigene asociate cu membrana celulei gazdă sau cu matricea
extracelulară;
• anticorpii pot fi îndreptați împotriva antigenelor self (autoanticorpi) sau împotriva
neoantigenelor create prin legarea substanțelor reactive la celula sau la moleculele
matricei;
• daunele se produc în principal prin activarea complementului (pe calea clasică) sau
prin citotoxicitate celulară dependentă de anticorpi (ADCC), mediată de către
celulele NK sau eozinofile. În unele cazuri, moleculele de suprafață vizate pot fi
receptori a căror funcție este perturbată de anticorpii care se leagă la acestea.

195
Reacțiile de hipersensibilitate de tip III:

• nu apar în timpul expunerii inițiale  sunt răspunsuri secundare ;
• sunt cele generate de acumularea și sedimentarea conglomeratelor mari de antigen
solubil și anticorpi numite complexe imune;
• Anticorpii pot fi uneori anticorpi autoreactivi, dar antigenul țintă este unul solubil. Pot
fi implicate IgG sau IgM și activarea complementului se face pe calea clasică.
Reacțiile de hipersensibilitate de tip IV:

• sunt generate de procesele mediate de celulele sistemului imun;
• de cele mai multe ori, aceste reacții sunt răspunsuri de tip hipersensibilitate
întârziată (DTH), dar în anumite circumstanțe, pot include, de asemenea, acțiunile
celulelor T citotoxice.
INTRODUCERE
Bolile alergice sunt frecvente: s-a estimat că aproximativ 15% din populație suferă de o
formă de reacție alergică pe tot parcursul vieții. Academia Europeana de Alergie și Imunologie
Clinică (EAACI) estimează că în 15 ani, mai mult de jumătate din populația europeană va suferi
cel puțin un tip de alergie. În Europa, la ora actuală, mai mult de 150 mil. de persoane suferă
de alergii. Cauza precisă a acestei schimbări este necunoscută, dar cu certitudine reflectă
schimbări în stilul de viață:
 îmbunătățirea condițiilor de trai și locuit (casele tencuite sunt extrem de
colonizate cu acarieni);
 reducerea alimentației la sân determină expunerea sugarului la apariția
precoce a dermatitei atopice;
 poluarea aerului, în special gazele de eșapament auto;
 îmbunătățirile în domeniul sănătății publice, care au dus la eliminarea
infecțiilor parazitare din lumea occidentală, ar determina o alterare a funcțiilor
fiziologice pe axa IgE-mastocite.
În România, între 20-24% din populație prezintă rinită alergică, 20% din populație face
alergii solare și 20% sunt alergici la polen, 50 % din alergii sunt de la praful de casă și de la
polenul de ierburi graminee.
ANAFILAXIA
Anafilaxia reprezintă tipul cel mai sever de reacție alergică și este o urgență medicală.
Cauze
• Degranularea masivă și neașteptătă a mastocitelor cu eliberare de histamină.
• Degranularea poate fi mediată prin legarea alergenului la IgE atașat pe mastocite sau poate
fi IgE-independentă (reacție anafilactoidă). Mecanismul este dependent de calciu.
• Este o reacție de Hipersensibilitate de Tip I, dependentă de prezența IgE specifice.
• Mastocitele sunt stimulate pentru a produce leucotriene (cauza reacției tardive).

196
Factori etiologici: orice substanță poate provoca anafilaxie, dar cele mai frecvente sunt :
• Veninuri: înțepături de albine și viespi.
• Leguminoase: arahide , soia, fasole, mazăre.
• Nuci, migdale, caju, alune, etc.
• Cochilii (crustacee, creveți, crevete, crab, homar) și pește.
• banane, avocado, kiwi, castan, cartofi, roșii, ou, lapte.
• Antibiotice: penicilină, cefalosporine de orice generație.
• Medicamente anestezice: blocante neuromusculare (suxametoniu, vercuroniu).
• Hormoni peptidici (ACTH, insulină).
• Antiseruri heteroloage (antivenin, globulinele antilimfocitare, anticorpi monoclonali).
În unele cazuri, este necesar un cofactor pentru reacția anafilactică, cum ar fi exercițiile sau
administrare de aspirină. Probabil că acești cofactori modifică cantitatea de alergen ce intră în
circulația sanguină.
Manifestari clinice
Atacul este rapid după expunere, de obicei în câteva minute, deși unii agenți alergeni (produse
alimentare și latex) pot conduce la un debut mai lent. Agenții administrați sub formă injectabilă
(droguri, veninuri) dau cele mai rapide reacții alergice. Frecvent apar: urticarie generalizată,
angioedem, înroșirea feței sau a pielii, inflamarea buzelor, a limbii și laringelui, determinând astfel
obstrucția căilor aeriene, bronhospasm, simptome gastrointestinale (greață, vărsături, dureri
abdominale, diaree), hipotensiune și în final pierderea stării de constiență. Nu toate simptomele vor
fi prezente în timpul unui atac și doar 50% dintre pacienți vor prezenta rash cutanat.
Mecanisme imunologice
Implicarea IgE necesită o expunere anterioară a pacientului la alergen, pentru a-l sensibiliza.
Ca răspuns la stimularea antigenică se produc anticorpi de tip IgE cu proprietăți citofile, ceea
ce ducea la degranularea și activarea mastocitelor. Numărul de mastocite din situsul expuse la
alergeni este critic.
Simptomele se produc ca urmare a eliberării de histamină, de către mastocite, care este
responsabilă pentru bronhoconstricție, creșterea secreției de mucus de la nivelul aparatului
respirator, stimularea musculaturii netede intestinale, hipotensiune datorită vasodilatației și creșterii
permeabilității vasculare și urticarie/angioedem. Alți mediatori includ triptaza și factori
chemotactici pentru eozinofile. Prostaglandinele și leucotrienele sintetizate de novo în mastocitele
activate determină bronhoconstrictie. Factorul de activare plachetară (PAF) determină activarea
trombocitelor, ceea ce duce la eliberarea de histamină și serotonină → sporirea efectelor asupra
tonusului și permeabilității vasculare. Sistemul complement și sistemul kininelor sunt activate
(bazofilele eliberează kalikreină atunci când sunt activate). Bradikinina, C3a și C5a determină
creșterea permeabilității vasculare și contracția musculaturii netede.
Reacțiile pot reaparea după 2-6 ore, în ciuda tratamentului inițial administrat cu succes, datorită
activității continue de sinteză a mastocitelor și eliberarii de leucotriene. Se spune că pacienții care
prezintă boli atopice, sunt mai expusi riscului de a dezvolta reacții alergice grave.

197
Diagnosticul reacției anafilactice depinde în mare parte de corectitudinea anamnezei, ce
evidențiază aparitia unor simptome și semne corespunzatoare la cateva minute după întâlnirea
cu substanța incriminată. Dacă trigger-ul nu este clar, atunci este necesară o analiză detaliată a
tuturor expunerilor în ultimele 24 de ore.
Există trei mari clasificări clinice ale șocului anafilactic:
• Semne ușoare: senzație de căldură generalizată, senzație de sufocare, angioedem și
urticarie localizate, dar fără afectarea semnificativă a respirației sau tensiunii arteriale.
• Semne moderate: angioedem și urticarie generalizat, bronhospasm și ușoare simptome
gastrointestinale.
• Semne severe: bronhospasm intens, edem laringian, bradipnee, cianoză, stop respirator,
hipotensiune, aritmii cardiace, șoc și simptome gastrointestinale severe.
Trebuie făcut diagnosticul diferențial cu alte condiții similare din punct de vedere clinic:
embolie pulmonară, infarct miocardic (dar acest lucru poate urma anafilaxiei la cei cu afecțiuni
cardiace ischemice pre-existente), hiperventilație, hipoglicemia, reacțiile vasovagale,
feocromocitomul, mastocitoza sistemică. Confirmarea naturii reacției poate fi obținută prin
determinarea triptazei mastocitare (valorile vor fi crescute timp 12 ore și sunt stabile). Dozarea
metilhistamiei în urina este o alternativă, dar nu este în mod obișnuit disponibilă. De asemenea,
trebuie căutate semne pentru activarea sistemului complement (C3, C4, și produșii de degradare
C3). Dozarea C3a și C5a este posibilă. Dozarea IgE totale nu are valoare întotdeauna.
Teste imediate Teste ulterioare

Triptaza mastocitară (sânge coagulat) IgE specific/ teste
cutanate
Complementul C3, C4 (dacă angioendemul
este proeminent fără urticarie)
Alte teste care să ajute la diagnosticul

diferențial (C3a și C5a)
Teste pentru anafilaxie
Tratamentul anafilaxiei
• Tratamentul imediat constă în administrarea de adrenalină (epinefrină) i.m. în doză
de 0.5-1mg pentru un adult. Doza poate fi repetată dacă este necesar. Dacă reacția este
severă, adrenalina poate fi administrată i.v. folosind 10 ml sau 1:10 000 adrenalină
diluată în 100 ml soluție salină, prin injectomat, cu monitorizare cardiacă continuă de
către un specialist ATI cu experiență. Niciodată nu se administrează adrenalină bolus
i.v. la un pacient conștient cu anafilaxie.
• Se aplică debit mare de oxigen pe mască.
• Antihistaminicele trebuie administrate i.v. (chlorphenamine 10 mg).
• Ar trebui administrat un bolus de hidrocortizon (100-200 mg). Aceasta nu are efect
imediat asupra reacției, dar reduce posibilitatea unei reacții întârziate. Se utilizează
hidrocortizonul succinat de sodiu; nu se folosește fosfat de hidrocortizon pentru că acest
lucru este frecvent asociat cu senzația de arsură genitală severă, ceea ce face ca pacientul
să se simtă mult mai rău.

198
• Menținerea tensiunii arteriale la valori normale cu fluide i.v. (substanțe coloidale

sau cristaloide): persistența hipotensiunii arteriale poate solicita suplimentarea de
agenți vasopresoare.
• Traheotomia poate fi necesară dacă există edem laringian major.
• Internarea pentru observație este necesară (risc de reacții tardive); o perioadă de 8 ore
este de obicei suficientă.
• Mare grijă și atenție trebuie dată pacienților alergici la latex în situația în care personalul
medical, poartă mănuși de latex și manevrele de resuscitare sunt efectuate cu
echipamente care conțin latex (măști, catetere, etc.). Pacienții pot face reacția paradoxal
mai gravă în timpul resuscitarii.
Măsuri profilactice
A) Pacienții care au prezentat reacții severe trebuie instruiți pentru a-și auto-administra
adrenalină.
• Indicații pentru prescripția de adrenalină pentru auto-injectare (EpiPen, Anapen, Jext):
− când pacientul a avut o reacție alergică severă;
− când există un risc de re-expunere sau alergenul nu poate fi evitat;
− când pacientul a avut o reacție moderată, dar accesul rapid la asistență medicală este
imposibil;
− sarcina nu este o contraindicație, deoarece riscul fetal de hipoxie datorită anafilaxiei
este mai mare decât riscul la adrenalină.
− Adrenalina nu trebuie administrată în cazul în care:
− reacția este ușoară (urticarie sau urticarie cu angioedem minim), iar alergenul poate
fi evitat;
− pacientul este incapabil să folosească un dispozitiv de injectare;
− pacientul care are sau prezintă risc de boli cardiace ischemice: vârstnici, tratament cu
β-blocante-aceasta este o contraindicație relativă și există unele dovezi care arată
faptul că efectul nu este semnificativ: cu toate acestea, se recomandă ca doza de
adrenalină să fie redusă la jumătate la pacienții cu β-blocante pentru a evita
hipertensiune arterială paradoxală;
− pacienții care se află pe antidepresive triciclice sau care fac abuzuri de cocaină (risc
crescut de aritmii cardiace);
− Anual trebuie susținute cursuri de asistenăă medicală pentru a se asigura că pacienții
rămân competenți în utilizarea injectorului de adrenalină.
B) Purtarea unei doze de antihistaminice poate fi de ajutor.
C) Pacienților considerați a fi expusi riscului de șoc anafilaxic, este preferabil să nu li se
administreze tratament cu β-blocante deoarece acești agenți vor interfera cu acțiunea adrenalinei.
D) Inhibitorii de enzimă de conversie a angiotensinei (IECA) trebuie evitați pentru ca efectele
mediate de bradikinină se vor înrăutăți în timpul reacțiilor anafilactice.
E) Pacienții trebuie să primească consiliere cu privire la modul de a evita alergenul. Dacă
este implicat vreun aliment, acest lucru trebuie efectuat de un dietetician cu experiență în alergii
alimentare. Multe alimente pot fi "ascunse", astfel încât consumatorul nu este constient de
conținut. Pentru socul anafilactic provocat de albine/viespi, pacienții trebuie avertizați să evite

199
purtarea de haine viu colorate și utilizarea de parfumuri care atrag insectele. Pacientți trebuie
să stea departe de fructe și coșuri de gunoi căzute.
F) Desensibilizarea este posibilă. Acesta este un proces care necesită o dedicare
considerabilă din partea pacientului și personalului medical.
G) Pacienții alergici la latex trebuie să fie avertizați cu privire la posibile reacții la produsele
alimentare (banane, avocado, kiwi, castane, cartofi, și tomate). Este important ca ei să le spună
medicilor și stomatologilor că pot fi declanșate reacții anafilactice în timpul operațiunilor cu
mănuși chirurgicale sau echipamente de anestezie și în timpul unor investigatii, cum ar fi clisma
pe baza de bariu (manșetă de cauciuc pe tuburi).
REACȚIILE “ANAFILACTOIDE”
În cele mai multe cazuri acestea sunt cauzate de activarea directă a celulelor mastocitare
sau prin intermediul altor mecanisme care activează în mod indirect mastocitele. Aceste reacții
pot fi la fel de severe ca reacțiile mediate prin IgE.
Cauze
a) Stimularea directă a mastocitelor: medicamente (opiacee, tiamină, vancomicină,
unele medicamente anestezice), alimente (căpșuni), stimuli fizici (exercițiu fizic, frig,
traume), veninuri.
b) Formare de complexe imune circulante cu eliberare de anafilatoxine C3a, C5a:
reacții la Ig i.v., la alte produse din sânge și antiseruri heteroloage.
c) Inhibitorii de ciclooxigenaza: medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
(pot stimula direct celulele mastocitare).
d) Ingerare masivă de histamină: consumul de macrou și alți pești (otrăvire prin
transformarea histidinei musculare în histamină prin alterare bacteriană).
• Anamneza oferă, de obicei, indiciul.
• Nu există teste specifice. Provocarea este foarte riscantă.
• Triptaza mastocitară va fi crescută.
• IgE specifice nu vor fi detectabile.
Tratament
Tratamentul reacției acute este același ca și pentru anafilaxie. Pentru pacienții care necesită
substanță de contrast i.v. și sunt cunoscuți sau suspectați de a reacționa, tratamentul prealabil
cu corticosteroizi pe cale orala (40 mg prednisolon cu 13 ore, 7 ore și 1 oră înainte de
examinare) împreună cu un antihistaminic (cetirizină 10-20 mg sau fexofenadină 120- 180 mg
oral, cu 1 oră înainte) și un blocant – H (cimetidină 400 mg oral, cu 1 oră înainte) trebuie
utilizat. Substanța de contrast cu osmolaritate scăzută ar trebui folosită întrucât aceasta prezintă
o incidență mai mică a reacțiilor anafilactoide.

200
ANGIOEDEMUL
Angioedemul reprezintă un edem al țesutului subcutanat, care trebuie diferențiat de urticarie.
Se însoțește de o senzație de disconfort la aplicarea unei presiuni și uneori prurit. În angioedemul
ereditar și, uneori, în angioedemul idiopatic, apare adesea o senzație de furnicătură înainte de
apariția umflăturii. Poate fi implicată orice parte a corpului (inclusiv intestinul).
Cauze
• Bolile alergice (angioedemul este însoțit și de alte caracteristici, cum ar fi urticaria,
anafilaxia, etc.).
• Deficit ereditar de inhibitor al C1-esterazei sau deficit dobandit (autoanticorpi, LES,
limfom).
• Deficit congenital al enzimei de conversie a angiotensinei.
• Factori fizici (presiune, vibrații).
• Medicamente (IECA, AINS, statine, inhibitori ai pompei de protoni).
• Idiopatic (rareori implică laringe) – când sunt excluse alte cauze.
• Mecanismul constă în activarea sistemului kininelor cu producere de bradikinină,
ceea ce duce la apariția edemului.
• ECA inhibă degradarea bradikininei.
• Inhibitorul de C1-esterază este o proteină de control pentru cascada kininelor.
• Histamina nu este implicată.
• Se știe că există un polimorfism al acestor enzime, dar nu se știe dacă asta se corelează
cu tendința de a dezvolta angioedemul.
Diagnostic
Anamneza ofera informații utile: antecedente heredocolaterale, boli ale țesutului conjunctiv,
limfom, expunere la diverse droguri, asociere cu stimulii fizici. Valoarea C4 va fi scăzută chiar
și în perioadele asimptomatice. Inhibitorul C1-esterazei va fi scăzut în tipul I, dar crescut în
tipul II. Dacă este suspectat deficitul dobândit de inhibitor de C1-esterază se caută semne clinice
și paraclinice ale unui limfom (adenopatie și splenomegalie, imunoglobulinele serice,
electroforeza proteinelor serice sau urinare, lanțuri ușoare libere în ser, CT toracic/CT
abdominal).
Dozarea nivelului ACE exclude deficitul ereditar de ACE. Bolile țesutului conjunctiv
trebuie excluse prin detectarea de autoanticorpi (anticorpi antinucleari, dsADN).
Diagnosticul diferențial este vast. Angioedemul însotit de urticarie exclude angioedemului
ereditar. În angioedemul neînsotit de urticarie, deficitul de inhibitor al C1-esterazei ar trebui
exclus.

201
Condiția clinică Caracteristici

Dermatita de contact edem facial și periorbital urmat de descuamare; de
obicei apare după folosirea cosmeticelor; se ia în
considerare alergia la plante (iedera otrăvitoare) -
vezicule ce apar mai ales primavara
Celulita/Erizipelul eritem și senzatie de căldură a pielii, febră; markerii

inflamatori și leucocitele sunt crescute; după
vindecare poate apare descuamarea
Limfedem facial apare cu rozaceea; însoțit de roșeață feței (alcool,
alimente condimentate, temperatură); debut lent
Blefarita edem palpebral recurent ce duce la atrofie și
modificări de culoare (în special copii și tineri); se
observă depozite de Ig A – patologie imună
Hipotiroidism mixedem
Obstrucția venei cave edem generalizat și semne de congestie venoasă
superioare
Granulomatoza orofacială
Edem idiopatic
Diagnosticul diferențial al edemului facial
Teste imediate Teste suplimentare

C3, C4, Dozarea imunoglobulinelor
inhibitor de C1-esterază Electroforeza (ser, urină)
β2 –microglobulina (dacă urticaria
este absentă)
Triptaza (dacă urticaria este ANA, ds-ADN, ENA (când se
prezentă) suspectează boli ale țesutului
conjuctiv)
ACE (enzima de conversie a CT abdomen/torace când este
angiotensinei). suspectat un limfom
Teste pentru angioedem
Tratament
Tratamentul fazei acute este în funcție de cauza angioedemului.
• Deficitul dobândit de inhibitor de C1- esterază, datorită unui limfom, sau angioedemul
asociat bolilor autoimune vor fi ameliorate prin tratamentul efectiv al bolii de bază.
Uneori poate fi necesară administrarea de inhibitor de C1- esterază purificat, în doze
repetate, din cauza prezentei autoanticorpilor. În cazurile severe, se practică
plasmafereza și imunosupresia.

202
• În angioedemul idiopatic, administrarea de inhibitor C1-esterază concentrat nu se

recomandă, fără evidența deficienței acestuia.
• Antagonistul receptorului B2 de bradikinină (Icatibant) poate avea un rol în
managementul angioedemului sever recurent; poate fi auto-administrat s.c.
• În atacurile acute de agioedem, adrenalina, antihistaminicele și steroizii sunt mai puțin
eficiente decât în anafilaxie. Edemul laringian este mai puțin frecvent în formele non-
ereditare.
• Pentru alte tipuri de angioedem recurent, fără manifestări sistemice, se administrează
prednisolon 20mg plus cetirizină 20 mg. Administrarea prelungită de steroizi nu este de
folos.
Tratament profilactic
Profilaxia se face cu ajutorul antifibrinoliticelor (acidul tranexamic 2-4 g/zi), sau
androgeni modificati (stanozolol 2.5-10 mg/zi; danazol 200-800 mg/zi): monitorizarea
testelor funcționale hepatice (TFH) la fiecare 4-6 luni, ecografii hepatice regulate (la fiecare 1-
3 ani). Forma idiopatică (alte cauze excluse) răspunde cel mai bine la acid tranexamic.
Managementul angioedemului alergic constă în evitarea declanșării și aplicarea
tratamentului profilactic cu antihistaminice cu acțiune de lungă durată non-sedative.
Pacienților cu antecedente de angioedem, nu li se administrează IECA, deoarece aceste
medicamente le pot pune viața în pericol.
Angioedemul episodic asociat cu eozinofilia

• Angioedem asociat cu creșterea în greutate (până la 15%), febră, urticarie și eozinofilie.
• Cauză necunoscută.
• Se spune că reprezintă o formă benignă.
URTICARIA
Este frecvent întâlnită, afectează 10-20% din populație la un moment dat. Poate apărea fie
singură, fie însoțită de simptome sistemice, incluzând angioedemul. Urticaria poate fi acută sau
cronică (durată mai mare de o lună).
Cauze
• Idiopatice: urticaria cronică este adesea idiopatică (75% din cazuri) și poate dispărea
spontan după 1-2 ani.
• Stresul
• Infecții virale banale, faza acută a hepatitei B, boala Lyme, boala ghearelor de pisică;
infecții bacteriene acute sau cronice, infecții cu helicobacter pilori, infecții parazitare.
• Alergii: alergeni ingerați (alimentari), alergeni injectați ( zgârietură de pisică).
• Boli autoimune: boli ale țesutului conjunctiv: LES.
• Agenți fizici: lumina soarelui (porfirie), vibrațiile, presiunea (dermografism), căldura, frigul
(crioglobulinele, criofibrinogen). 5% din populație poate dezvolta o urticarie fizică
• Mecanism colinergic: (pustule mici, de multe ori declanșate de căldură și transpirație).

203
• Contact (urticarie de la culcat pe iarbă, purtarea de mănuși de latex, aero-alergeni).

• Urticarie pigmentară: boală rară cu apariție pe piele de macule roșu-brun (acumulări
de mastocite).
• Vasculită: vasculită leucocitoclastică, durerosă, dar fără prurit;
• Hormonale: legat de ciclul menstrual; administrarea de steroizi poate provoca aceeași
reacție; hipotiroidism.
• Mușcăturile de insecte: urticarii papuloase (pot dura mai multe zile).
• Deficitul de fier, vitamina B12 sau de acid folic
• Activarea mastocitelor reprezintă principala cauză, cu eliberare locală de mediatori și
activarea altor căi, sistemul complement și sistemul kininelor. Autoanticorpii anti-IgE
și anti-receptorul IgE (FcrRI) participă în mecanismul imunologic la unii pacienți cu
urticarie cronică. Aceștia determină activarea mastocitelor prin legarea la IgE sau la
receptorii de IgE de pe suprafața lor.
• Mastocitele pot fi stimulate și prin alte căi, fie direct prin intermediul medicamentelor,
de exemplu, fie prin intermediul anafilatoxinelor C3a, C5a (tip II) și prin complexe
imune (tip III). În urticaria colinergică, mastocitele sunt deosebit de sensibile la
stimularea cu acetilcolina eliberată de nervii colinergici locali.
Diagnostic
• Anamneza este cea mai importantă. Alte teste diagnostice depind de cauza probabilă.
• Agenții fizici pot fi de obicei reproduși în clinică pentru a confirma diagnosticul: testele
de presiune, testul cubului de gheață. Alimentele pot juca un rol important în urticaria
acută.
• În urticaria cauzată de frig se cercetează antecedentele heredocolaterale, se verifică
prezența crioglobulinelor și se caută posibile cauze ale acestora (electroforeza
proteinelor în ser, infecții, boli ale țesutului conjunctiv, boli limfoproliferative).
• Autoanticorpii (ANA, ENA, ADNdc) și studiul sistemului complement (C3, C4), pot fi
relevante în anumite cazuri. În LES cu urticarie, e nevoie de autoanticorpi C1q. De
asemenea, trebuie verificate funcția tiroidiană, răspunsul de faza acută,
hemoleucograma completă, sau exclusă o cauză infecțioasă.
• Biopsia pielii ar trebui să fie luată în considerare în cazul în care există manifestări
atipice și se suspectează vasculita urticariană.
Tratament
• Urticaria poate fi dificil de tratat, în special urticaria cauzată de frig.

• Urticaria acută trebuie tratată cu antihistaminice non-sedative potente.
− Antihistaminice cu durată scurtă de acțiune, cum ar fi acrivastină, sunt
adecvate pentru atacurile intermitente.

204
− Antihistaminicele non-sedative cu durată lungă de acțiune, cum ar fi

fexofenadină, levocetirizină și cetirizină sunt utile pentru profilaxia atacurilor
frecvente.
• Dacă antihistaminicele nu sunt eficiente ca monoterapie, se poate adăuga un blocant H2.
− Nu există nici o dovadă care să sugereze dacă ranitidină sau cimetidină este
de preferat.
− Loratadina și desloratadina se asociază cu o mică creștere a malformațiilor
minore dacă sunt luate în timpul sarcinii. Dozele de până la patru ori doza
normală poate fi necesară în cazurile dificile.
− Doxepin, este un antidepresiv care are și activitate de blocant H1 si H2.
− Ketotifenul are activitate de stabilizare a mastocitelor și anti-H1.
• Blocantele canalelor de calciu pot avea un efect benefic deoarece pot stabiliza
mastocitele (nimodipina pare a fi mai bună decât nifedipina).
• β2-agoniști (terbutalina) și inhibitori ai fosfodiesterazei (teofilină) pot ajuta în cazuri
rare.
• Urticaria cauzată de frig non-familială poate răspunde la ciproheptadină, blocante ale
canalelor de calciu, β2-agonisti și inhibitori ai fosfodiesterazei.
• Urticaria cauzată de frig familială nu răspunde la antihistaminice, dar poate răspunde
la AINS.
• Pentoxifilina reduce sinteza de citokine de către macrofage.
• Colchicina este de ajutor în urticaria întârziată, dar este prost tolerată.
• Antagoniști ai leucotrienelor pot fi de ajutor la unii pacienți.
• Urticaria rezistentă poate răspunde la warfarină în doză mică (mecanism
necunoscut).
• Androgenii modificați (stanozolol, danazol) necesită monitorizarea funcțiilor hepatice.
• Metotrexatul-reduce acumularea de neutrofile și scade sinteza de leucotriene.
• Steroizii pot fi eficienți, dar ar trebui să fie utilizați în ultimă instanță ca terapie de lungă
durată. Cure scurte de steroizi pot fi de ajutor pentru boala acută. Oprirea administrării
de steroizi este adesea marcată de apariția unor erupții cutanate.
• Ciclosporina sau tacrolimusul pot fi de ajutor dar boala recidivează odată ce
medicamentul este retras. Efectele adverse (hipertensiune, nefrotoxicitate) fac ca aceste
medicamente să nu mai fie folosite în tratamentul urticariei, cu excepția cazului în care
simptomele sunt severe.
• Micofenolatul a fost de asemenea utilizat.
• Doze mari de IgIV au fost folosite în cazurile rezistente, dar beneficiile sunt variabile.
• Omalizumab poate fi încercat.
Orice terapie de lungă durată, trebuie întreruptă la anumite intervale de timp pentru a vedea
dacă mai este necesară, având în vedere posibila remitere spontană. Trebuie luat în considerare
un program de management al stresului.

205
MASTOCITOZA
Mastocitoza include o serie de tulburări caracterizate prin acumulări excesive de
mastocite în țesuturi.
Clasificare
1. Mastocitoza cutanată:
- urticarie pigmentară;
- mastocitom solitar;
- mastocitoza cutanaăa difuză (rar);
- telangiectazie macularis eruptivă perstans.
1. Mastocitoza sistemica: la nivelul intestinelor, măduvei osoase, os.
2. Mastocitoza în asociere cu tulburări hematologice: leucemie, limfom, sindrom
mielodisplazic.
3. Limfadenopatie cu eozinofilie.
4. Leucemie cu celule mastocitare.
Clinic
• Macule cutanate de culoare maro: semnul Darier- urticarie la frecarea sau zgârierea
leziunii cutanate (dermografism)
• simptomele sistemice: greață, vărsături, diaree, cefalee, dispnee, înroșirea feței,
palpitații, pierderea conștienței, stare generală alterată și letargie.
• Atacurile sistemice sunt declanșate de căldură, emoție, aspirină, opiacee.
• Înțepăturile de albine/viespe pot determina reacții severe.
• Simptomele pot fi confundate cu tumori carcinoide și feocromocitom.
• Se vor căuta boli maligne hematologice asociate
Diagnostic
• Biopsie de piele, de intestin.
• Examinarea măduvei osoase dacă se suspectează forma sistemică.
• Endoscopia va fi necesară dacă intestinul este implicat.
• Triptaza mastocitară (pot fi necesare măsurători în serie).
• Dozarea metilhistaminei urinare este utilă, dar nu întotdeauna disponibilă.
• Excluderea tumorilor carcinoide prin dozarea 5-HIAA, feocromocitomul prin
catecolamine urinare/metanefrinele serice.
• Imunoglobuline serice și electroforeza serică și urinară.
• Frotiul de sânge.
• CT/RMN osos pentru aprecierea infiltrării osoase.
Tratament
• Antihistaminice in doza mare (H1 și H2).
• Aspirina poate reduce producția de prostaglandine care cauzează înroșirea feței, dar
trebuie utilizată cu precauție deoarece poate activa direct mastocitele;
• Antagoniștii leucotrienelor (monteleukast) previn simptomele legate de leucotriene.
• Administrarea pe cale orală a cromoglicatului de sodiu poate ajuta dacă avem
simptome intestinale.

206
• Atenție cu consumul de droguri: se evită administrarea de opiacee și alte medicamente

care activează direct mastocitele (substanța de radiocontrast, dextrani); anestezia trebuie
abordată cu atenție.
• α-lnterferonul are rezultate slabe.
• PUVA poate ajuta la leziuni ale pielii.
INTOLERANȚA LA HISTAMINĂ
Intoleranța la histamină poate fi cauzată de afectarea activității enzimei diaminoxidaza
(DAO), responsabilă pentru metabolizarea histaminei. Activitatea scăzută a DAO poate
predispune la reacții anafilactice severe și recurente.
Cauze:
• defecte genetice;
• asociere cu medicamente, insuficiență renală și hepatică cronică;
• urticarie cronică.
Tratament
O dietă săracă în histamină poate fi benefică. Suplimentarea cu vitaminele C si B6 se spune
că ajută la creșterea activității DAO.
Medicamente asociate cu reducerea activității DAO: substanțe de contrast, antibiotice
(cefuroxima, acid clavulanic), miorelaxante, aminofilina, morfina, cimetidina, aspirina,
ciclofosfamida, metoclopramid, amitriptilina.
ASTMUL
Astmul este una dintre bolile atopice și se caracterizează prin bronhospasm. De
asemenea, este o boală inflamatorie cronică. Cu toate acestea, cauza este multifactorială, cu o
interacțiune complexă dintre factorii genetici și factorii de mediu.
Cauze
• Expunerile profesionale.
• Cauze genetice: Există o tendință familială, cu transmitere mai evidentă pe linie maternă.
Locusurile implicate sunt controversate: locusuri de pe cromozomul 5 (regiunea care
conține genele pentru IL-4, IL-5 și β-adrenoreceptor) și cromozomul 11.
• Alergia: alergenii inhalatori (aero-alergeni) cum ar fi polenul, blana, acarienii, etc., pot
fi triggeri puternici (IgE sunt implicate). Alergia nu a fost demonstrată în astmul cu
debut tardiv.
• Echilibrul Th1:Th2: o tendință către reacții mediate de Th2 va determina o producție
crescută de IgE și de citokine Th2 (IL-4 IL-5.) și va scădea răspunsurile Th1.
• Factorii iritanți: unii agenți determină apariția astmului fără implicarea IgE. În parte,
ei intervin prin inducerea unei inflamații nespecifice cu recrutarea eozinofilelor și
eliberare de mediatori și citokine independent de IgE. Fumatul și infecțiile virale pot
contribui prin acest mecanism și prin deteriorarea directă a celulelor epiteliale. Aerul
rece și exercițiul fizic pot fi, de asemenea, triggeri nespecifici ai hiperreactivității căilor
respiratorii.

207
• Anomalii ale musculare netede: Un număr scăzut de B-adrenoreceptori a fost

evidențiat în astm. Aceasta poate contribui la reactivitatea căilor aeriene.
• Factori neurogeni: Buclele axonale locale care implică fibrele de tip-C si eliberează
substanța P și neurokinina A contribuie la contracția musculară.
• Răspunsul inflamator cronic: Inflamație acută nespecifică din plămâni participă, prin
eliberare de citokine, la inflamația cronică, cu afectarea epiteliului bronșic și cresterea
depozitelor de colagen, ceea ce duce la stadiu terminal de boală ireversibilă a căilor
respiratorii.
Activarea celulelor mastocitare duce la eliberarea imediată și întârziată a mediatorilor și
sinteza de citokine, chemotactice și stimulatoare a eozinofilelor (IL-3, IL-4, IL-5). Eozinofilele
pulmonare pot fi crescute marcat, continuând procesul inflamator prin eliberarea de citokine.
Limfocitele sunt recrutate și activate, eliberând citokine Th2 și stimulând mai departe producția
de IgE. Faza cronică poate fi considerată o reacție de hipersensibilitate de tip IV.
Diagnostic
Diagnosticul depinde de anamneza și de examinarea clinică. Există adesea un fond atopic
și un istoric familial de boli atopice. Respirația suierătoare este mai puțin frecventă la copii,
care tind să tușească în schimb.
Spirometria ar putea arăta modelul tipic astmatic. Reactivitatea căilor respiratorii poate
fi demonstrată cu teste de provocare. Un IgE total mare se corelează mai bine cu astmul, dar
nu se corelează bine cu simptomele. Un IgE mic exclude numai bronhospasmul IgE-mediat.
Testele cutanate la alergeni comuni pot fi pozitive, dar anamneza va indica dacă acestea sunt
relevante clinic. Poate fi o eozinofilie pe hemogramă, dar rareori este marcată și este prezentă
doar la aproximativ 50% din astmatici; eozinofilia în sputa este mult mai frecventă.
Au fost propusi și alți markeri serici pentru evaluarea severității bolii și adaptarea terapiei.
Acestea includ CD23 (o citokină implicată în producția de IgE) și proteină cationică eozinofilică
(ECP), despre care se spune că se corelează bine cu inflamația eozinofilică cronică. Aceste teste
sunt scumpe și rolul lor în procesul de monitorizare rămâne să fie stabilit.
Tratament
• Baza tratamentului rămân bronhodilatatoarele inhalatorii cu acțiune de scurtă și

lungă durată (β2-agoniști, anticolinergice), împreună cu corticosteroizi inhalatori.
• β2-agoniștii ameliorează simptomele, dar au puține sau chiar niciun efect asupra
inflamației. Medicamentele cu acțiune de lungă durată, cum ar fi salmeterolul pot avea
un anumit efect antiinflamator intrinsec.
• Antagoniști ai leucotrienelor (monteleukast) sunt valoroase.
• Pot fi necesare cure de corticosteroizi pe cale orală.
• Cromoglicatul de sodiu inhibă degranularea mastocitelor doar din țesutul
conjunctiv și inhibă activarea neutrofilelor, eozinofilelor si monocitelor. Acesta este
cel mai eficient la copii și în astmul indus de exercițiile fizice.

208
• Nedocromilul sodic este similar, dar inhibă mastocitele atât la nivelul țesutului
conjunctiv cât și la nivelul mucoasei și este un inhibitor puternic al activării neutrofilelor
și eozinofilelor.
• Inhibitorii fosfodiesterazei (teofilina), utilizarea lor este în scădere. Aminofilina
intravenoasă nu mai este recomandat pentru atacurile acute; magneziu intravenos este
înlocuitorul acestuia.
• Terapia imunosupresoare experimentală cu methotrexat în doză mică sau ciclosporină
a fost folosită cu succes în boala severă.
• Omalizumab este un anticorp monoclonal anti-IgE, s-a dovedit a fi extrem de benefic.
Administrarea de Omalizumab este limitată de creșterea IgE-total și costul crescut.
• Antihistaminicele au un efect redus în crizele de astm acut.
• Imunoterapia injectabilă a fost folosită în cazul în care există alergie la un singur
agent. Acest lucru poate fi extrem de periculos, și în ghidurile actuale se exclud
astmaticii de la procedurile de desensibilizare. Imunoterapia cu administrare
sublinguală poate fi mai sigură la astmatici.
• Alte forme de imunoterapie, care au drept țintă comutarea răspunsurilor imune de la
Th2 la Th1 utilizând peptide sau mijloace de inginerie genetică BCG, au demonstrat
rezultate considerabile.
• Controlul mediului este foarte important atât în casa cât și în contextul astmului
ocupațional.
– Trebuie făcute încercări în a reduce expunerea la praf/acarieni.
– Se recomandă reducerea temperaturii ambiante și se va evita umiditatea mare
– Se evita covoare groase, perdele grele.
– Aspiratul regulat cu un aspirator cu randament ridicat (ciclonic sau filtru HEPA)
este necesar
– Husele pentru saltele și toate lenjeriile de pat ar trebui să fie spalate la
temperaturi ridicate.
– Dacă blana animalelor reprezintă o problemă, animalul ar trebui să dispară din
viața pacienților astmatici.
ALERGIA LA SULFIȚI
Unele persoane sunt deosebit de sensibile la sulfiți. Acești agenți includ dioxid de sulf,
metabisulfit și sulfit de sodiu și potasiu. Ele sunt utilizate pe scară largă în alimente și băuturi
ca antioxidanți și conservanți.
Prezentare
• wheezing sever însoțit de eritem și tahicardie;
• dacă simptomele sunt severe, ele pot mima anafilaxia;
• urticaria și angioedemul nu apar în mod obișnuit.
Cauze
• Mecanismul nu este clar, dar probabil implică stimularea directă a mastocitelor și
acțiunea colinergică.
• Anticorpi IgE au fost detectați ocazional.
• Nu pare să existe nicio reactivitate încrucișată cu alți agenți.

209
Diagnostic
Anamneza oferă de obicei diagnosticul: reacțiile alergice apar de obicei după consumul de
vin alb sau bere, băuturi răcoritoare, murături, salam și carne conservate, fructe uscate, creveți
și salate semipreparate. Anumite medicamente injectabile pot conține sulfiți, în special
adrenalina sau anestezicele locale folosite de stomatologi.
Nu există teste specifice pentru diagnostic, pentru excludere se recomandă re-provocare în
condiții speciale și controlate (cu facilități pentru resuscitare).
Tratament
• Evitarea consumului de alimente ce conțin sulfiți.
• Precauție la prescrierea medicamentelor.
ALERGIA LA ASPIRINĂ
Prezentare:
Alergia la aspirină determină triada lui Samter: astm, polipoză nazală și rino-sinuzită
hiperplazică
Cauze
Efectul se datorează unei sensibilități la inhibarea ciclooxigenazei, prin urmare poate avea
loc și cu alte AINS. Paracetamolul are o funcție inhibitoare slabă a COX-1 și rareori poate
provoca angioedem. Unii pacienți cu intoleranță la aspirină vor reacționa și la tartrazină sau
coloranți azoici.
Există o scădere a prostaglandinelor care ar produce bronhodilatație, lăsând cale liberă lipo-
oxigenazei cu producerea de leucotriene care induc bronhoconstricție.
Diagnostic
• Testele IgE specifice au o valoare incertă.
• Flow-CASTc : testul poate da rezultate pozitive la unii pacienți.
• Provocarea alergiei la aspirină nu este recomandată, cu excepția cazului în care există
îndoieli cu privire la diagnostic.
Tratament
Excluderea din dietă a salicilaților poate fi de ajutor în cazul în care simptomele astmatice
și polipii nazali sunt supărătoare. Polipii nazali care determină obstrucție trebuie îndepărtați
chirurgical. Reapariția după o intervenție chirurgicală poate fi prevenită prin dietă și terapie
medicamentoasă cu steroizi topici nazal și cu administrare orala. Polipii nazali de dimensiuni
mari pot necesita tratament cu picaturi betnesol pentru o perioadă scurtă de timp, înainte de
spray-uri nazale cu steroizi. Picăturile nazale cu furosemid (50mcg pe nară) pot fi foarte
eficiente în reducerea dimensiunii polipilor. Tratamentul trebuie continuat pe o perioada lungă
de timp. Combinația de antihistaminice orale și monteleukast poate fi de ajutor.
Desensibilizarea la aspirină poate fi încercată. Riscurile de declanșare a astmului acut sever
sunt mari, iar tratamentul trebuie să fie întreprins în unități cu ATI.

210
RINITA ALERGICĂ
Rinita alergică trebuie diferențiată de rinitele non-alergice, cum ar fi rinita vasomotorie,
rinita medicamentoasă și rinite de cauză infecțioasă. Acest lucru nu este întotdeauna ușor.
Momentul apariției simptomelor (sezoniere versus perene) va oferi indicii utile.
Cauzele rinitelor:
• Rinita alergică.
• Rinita vasomotorie.
• Rinita non-alergică cu eozinofilie (NARES).
• Medicamente: spray-uri nazale cu α-agonisti, abuzul de cocaină, antihipertensive.
• Iritanți: fum, solvenți.
• Infecții: virale, bacteriene, lepra, dischinezie ciliară.
• Vasculite: granulomatoza Wegener.
• Cauze mecanice: polipi nazali, deviație de sept, corpi străini, tumori, sarcoidoză.
• Sarcină ultimul trimestru (legat de nivelul de estrogeni).
• Mecanismele rinitei alergice sunt foarte asemănătoare cu cele descrise pentru astm, deși
eliberarea de histamină joacă un rol mai important, iar rolul mecanismelor neurogene
este mai puțin bine stabilit.
• Histamina și leucotrienele sunt responsabile pentru senzația de mâncărime, strănut,
rinoree, obstrucție nazală, hiperemie.
• Alergenii implicați sunt similari cu cei implicați în astm (aero-alergeni).
• Eozinofilia este prezentă în țesut și secreții.
• Rinita perenă poate fi o manifestare aparută în urma expunerii cronice la un antigen și,
prin mecanisme de hipersensibilitate de tip IV, pot determina leziuni tisulare cronice
cu proliferarea țesutului conjunctiv.
• Polipii nazali pot apărea ca rezultat al stimularii alergice cronice.
Diagnostic
Diagnosticul se bazează foarte mult pe anamneză și pe examinarea clinică a nasului.
Rinoscopia poate fi necesară pentru a obține o imagine bună; utilizarea unui otoscop este
adecvată pentru majoritatea scopurilor.
Nivelul eozinofilelor în sânge este rareori ridicat și este un marker de diagnostic slab. IgE
totale crescute pot indica o bază alergică, dar IgE normale nu exclud alergia.
Testele cutanate la alergeni pot demonstra sensibilitatea la aero-alergeni, dar relevanța
clinică poate fi obtinută numai de anamneză.
IgE specifice (RASTs) se testează doar pentru confirmarea testelor cutanate. Atât RASTs
cat si SPTs pot da rezultate negative chiar și în prezența unei alergii locale semnificative dacă
IgE specifice nu sunt libere să circule în fluxul sanguin. În cazul în care alergenul suspect este
disponibil, testele de provocare nazale pot fi încercate.
Examinarea secrețiilor nazale pentru determinarea excesului de eozinofile poate fi de ajutor,
deși există o situație de rinită non-alergică cu eozinofilie (NARES).

211
Tratament
• În cazurile ușoare se poate recomanda administrare de antihistaminice topice sau
sistemice.
• În cazurile mai severe necesită steroizi topici sau agenți inhibitori pentru mastocite cum
ar fi cromoglicat de sodiu sau nedocromil de sodiu.
• Bromura de ipratropium este deosebit de utilă în rinita vasomotorie.
• Decongestionantele nazale ar trebui să fie utilizate cu prudență (sau deloc), datorită
creșterii efectului de rebound a simptomelor.
• Cazurile foarte grave pot necesita cure de corticosteroizi pe cale orală.
• Daca terapia medicamentoasă nu oferă rezultate bune, atunci imunoterapia poate fi
adecvată în cazul în care un singur alergen este responsabil și nu există contraindicații,
cum ar fi astmul sever, sarcina, β-blocante sau boala cardiacă ischemică. Imunoterapia
trebuie efectuată numai în spital. Rezultatele sunt excelente pentru rinite alergice
sezoniere.
• Chirurgia poate fi necesară, dacă tratamentul cu steroizi nu reușește să reducă
dimensiunea polipilor nazali.
• Controlul mediului poate fi o măsură adjuvantă importantă. Se încearcă evitarea
alergenilor pe cât mai mult posibil. Aerul rece, alcoolul, precum și alimentele
condimentate pot agrava simptomele în rinita vasomotorie.
CONJUNCTIVITA ALERGICĂ
Conjunctivitele alergice însotesc adesea rinitele. Mecanismele sunt identice.
Prezentare
Manifestarile tipice includ prurit, lacrimare, congestie conjunctivală. Formele severe includ
keratoconjunctivita vernală, în care papile gigante apar pe suprafața tarsală a pleoapei. În
această boală, componenta alergică este cauza principală. Această boală este dificil de tratat,
dar poate dispare după 5-10 ani.
Diagnostic
• La fel ca la rinite.
• IgE specifice pot fi detectate în lacrimi, dar este rar luat în considerare ca un test de
diagnostic.
• Testele de provocare pot fi de ajutor în circumstanțe foarte rare.
Tratament
• Antihistaminicele topice și agenții de stabilizare a mastocitelor (cromoglicat de
sodiu și nedocromilul) pot ajuta la ameliorarea simptomelor.
• Lodoxamida este un alt stabilizator al mastocitelor disponibil în mod special pentru
probleme alergice oculare.
• Antihistaminicele orale se administrează în caz de simptome severe.

212
• Steroizi topici pot fi administrați, dar trebuie prescriși numai sub supraveghere
oftalmologică pentru ca utilizarea lor pe termen lung poate duce la apariția de glaucom
și cataractă.
• Cure scurte de steroizi pe cale orală pot fi folosite în caz de simptome severe care nu
răspund la tratament local.
• Ciclosporina și AINS (flurbiprofen și diclofenac) administrate local, au fost, de
asemenea, folosite cu succes în conjunctivita vernală.
• Imunoterapia (fie sub forma injectabilă, fie sub forma sublinguală) este recomandată;
cu toate acestea, conjunctivita vernală răspunde mai puțin bine.
SINUZITELE
Cauze
• Alergia complicată cu infecții secundare, datorită edemului, determină închiderea
ostiumului de drenaj.
• Secundar unor deficiențe imune umorale.
• Intoleranță la aspirină.
• Etmoidita la copii poate mima conjunctivita.
• Boala inflamatorie cum ar fi granulomatoza Wegener.
• Sinuzita cronică fungică.
Prezentare
• De obicei, apare durere la nivelul sinusurilor.
• Sinuzita maxilară se poate prezenta ca dureri dentare în molarii superiori.
Diagnostic
• Radiografiile nu sunt recomandate; CT este cel mai sensibil.
• Pe froțiurile nazale se pot observa eozinofile dacă există o cauză alergică, iar neutrofilele
vor fi prezente în cazurile infecțioase.
• Răspunsul imun umoral (imunoglobuline, subclasele de IgG și anticorpi specifici) și
ANCA pot fi luate în considerare în sinuzita cronică.
Tratament
• Trebuie tratată cauza.
• În caz de obstrucție a sinusurilor se recomandă drenajul.
• Decongestionantele nazale și steroizi topici ajută la reducerea edemului și promovarea
drenajului liber.
• Antibioticele sunt necesare în caz de infecții. Haemophilus influenzae și Pneumococul
sunt cele mai frecvente organisme. Ciprofloxacin, claritromicina și azitromicina sunt
recomandate. Dacă nu ajută, se încearcă o cură prelungită cu un antifungic oral cum ar
fi itraconazol.
ECZEMA ATOPICĂ (DERMATITA)

Eczema atopică este cea mai comună manifestare a bolii atopice. Aceasta apare încă din
copilarie, atenuându-se cu vârsta în 80% din cazuri. Aceasta afectează în special obrajii și
zonele flexurale și este un factor de risc pentru dezvoltarea dermatitei de contact. Astmul sau
rinitele apar la 50-75% din pacienți. Manifestările pot să apară și la nivelul ochilor sub forma
de kerato-conjunctivită atopică sau, în cazuri severe, cataractă subcapsulară.

213
Cauze
• Există o bază genetică, așa cum s-a demonstrat prin studii pe gemeni.
• În plus față de factorii imunologici, există anomalii ale lipidelor de la nivelul pielii și
anomalii la nivelul sistemului nervos autonom (dermografism alb). Există un prag redus
pentru mâncărime, ceea ce duce la un cerc vicios de mâncărime și zgâriere, rezultând
lichenificarea eczemei cronice. Agenți iritanți non-specifici, cum ar fi lâna, căldura și
stresul pot accentua simptomatologia.
• Infecția stafilococică este obișnuită și poate juca un rol în exacerbarea bolii; IgE
împotriva bacteriei pot fi detectate, deși rolul lor este neclar. Infecțiile fungice cutanate
pot exacerba boala.
• Rolul dietei este controversat. S-a sugerat că dieta mamei în timpul sarcinii sau lipsa
alăptarii pot contribui. Contribuția dietei în stabilizarea simptomele este chiar mai
controversată, deși unii copii sunt ajutați de diete restrictive. Adulții sunt rar ajutați de
manevre dietetice.
• IgE sunt mari și pot fi detectate IgE specifice față de diverși aero-alergeni și alergeni
alimentari.
• Celulele Langerhans de la nivelul pielii nu prezintă receptori IgE, astfel rolul lor în
eczema atopică este speculativ. Keratinocitele eliberează citokine atunci când sunt
deteriorate, ceea ce va determină un răspuns imun (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8).
• Există mai multe dovezi pentru reacția de tip IV cu infiltrat de celule T CD4+ la nivelul
epidermei și dermei; cele mai multe dintre aceste celule sunt de tip Th2 care induc
producția de IgE. Ca parte a răspunsului inflamator, eozinofilele, mastocitele și
bazofilele sunt în numar crescut la nivelul dermului afectat.
Diagnostic
• Eozinofilia sanguină este frecventă.
• 80% din cazuri prezintă IgE mare, adesea> 1000kU/L. IgE-specifice pot fi detectate,
dar acest lucru rareori ajută în management.
• Infecțiile virale, cum ar fi eczema herpetica, molluscum contagiosum sau verucile sunt
obișnuite în eczema atopică. Ele nu indică o imunodeficiență generalizată, ci sunt o
manifestare a unei dereglari imune locale.
Tratament
• Reducerea senzației de mâncărime prin utilizarea de emolienți și antihistaminice,
reducerea inflamației prin utilizarea de steroizi topici și a suprainfectiei stafilococice
prin administrarea de antibiotice orale.
• Ciclosporina este de ajutor în boala severă ca o măsură temporară, dar la oprirea
tratamentului, boala recidivează. Agenți topici (tacrolimus și pimecrolimus) pot fi
eficace și nu au aceleași efecte adverse ca steroizii.
• Doze mari de Ig i.v. s-au dovedit a fi benefice în cazurile rezistente.
• Evitarea oului, laptelui sau a cerealelor ar putea ajuta unii copii.

214
DERMATITA DE CONTACT (ALERGICĂ)

Prezentare
Dermatita de contact este o reacție de tip IV localizată, datorată contactului cu un
alergen. Reacția este de tip eczematos, de multe ori cu vezicule și edem. Aspectul erupției
cutanate coroborat cu istoricul expunerii identifică, de obicei, posibilii alergeni. Trebuie
diferențiată de o dermatită iritantă simplă, cauzată de un efect toxic localizat, care nu implică
sistemul imun. Astfel de agenți iritanți pot fi solvenții, acizii, bazele și alte substanțe chimice.
Cauze
• Alergia la nichel este cea mai frecventă dermatită de contact ce afectează lobii
urechilor, pielea din spatele ceasurilor sau acolo unde vine în contact cu capsele
blugilor.
• Coloranții pe bază de anilină folosiți la colorarea pieilor determină apariția dermatitei
care afectează în poziție și în cazul în care curele din piele vin în contact cu suprafața
pielii.
• Cromul: eczema la nivelul mâinii, de obicei la cei care lucrează cu ciment.
• Cobaltul: folosit ca stabilizator pentru capace de bere.
• Latexul si cauciucul sintetic
• Vopsele de păr, formaldehida, parfumuri și cosmetice (biocide, fenilendiamină,
parabeni).
• Antibioticele topice (gentamicina, neomicina, bacitracina, benzocaines).
• Plante: lămâi, smochine, lemn de pin, iedera, crizantema, primula.
• Medicamente, inclusiv sulfonamide, tetracicline, fenotiazine și produsele de protecție
solară (acidul p-aminobenzoic, ulei de bergamotă).
Unii alergeni necesită expunerea concomitentă la soare pentru ca dermatita să se dezvolte.
Mecanismele de hipersensibilitate de tipul I și IV pot coexista. În cele mai multe cazuri,
alergenii sunt substanțe cu greutate moleculară mică care penetrează ușor pielea și determină
formarea de neoantigene. Ca în toate răspunsurile mediate de limfocitele T, sensibilizarea
precede reactivitatea. Leziunile active arată infiltrate cu rare limfocite T CD4+ și puține
eozinofile.
Diagnostic
• Anamneza și examinarea clinică oferă cele mai importante informații.
• Acestea trebuie suplimentate cu teste cutanate patch.
• Dozarea IgE totale este de mică valoare.
Tratament
• Trebuie să fie efectuat de un dermatolog specialist.
• Antihistaminicele pot fi necesare pentru a controla pruritul.
• Compresele umede pot fi necesare pentru eczeme veziculoase.
• Unguentele cu steroizi și îndepărtarea alergenului duc, de obicei, la vindecare.

215
ALERGIA ALIMENTARĂ
Alergia alimentară cauzează probleme mai mari decât orice alt aspect imunologic. În
general, populația incriminează mâncarea pentru diversele stări de rău ce pot apare. În orice
caz, viziunea populației cu privire la alergia alimentară nu este întotdeauna cea corectă,
deoarece, la scala largă, mare parte a populației nu prezintă studii în domeniu. Adevarata
intoleranță la aditivii alimentari este foarte rară (<0,23% din populație), existând teste pentru
depistare. Alergia alimentară (în care intervin IgE) trebuie deosebită de intoleranța
alimentară (aceasta putând avea diferite cauze) și de cauzele psihogene.
Simptomele pentru adevarata alergie alimentară sunt invariabil limitate la intestin, piele și
tractul respirator. Simptomele ce apar în afara acestor sisteme fac mai puțin probabilă
prezența alergiei alimentare. Nu există nicio dovadă a faptului ca alergia alimentară ar putea fi
o cauză a sindromului de oboseală cronică și ca urmare, terapiile de "desensibilizare" nu sunt
de mare ajutor.
Cauze
Alergia alimentară este o problemă reală și se poate manifesta sever în unele cazuri. Se
manifestă cel mai frecvent la copii (până la 0,5% pot fi alergici la laptele de vacă). Aproape
orice aliment poate cauza alergie alimentară. Majoritatea alergenilor implicați în alergia
alimentară sunt rezistenți la căldură (gătit) și la acid (acidul gastric). Pot exista și excepții în
care alimentele (în general fructe și legume) devin alergenice după ce sunt gătite.
• Alergia la laptele de vacă este una dintre cele mai comune, în special în rândul copiilor
sub 5 ani. Proteinele responsabile pentru declanșarea alergiei sunt β-lactoglobulina, α-
lactalbumina, cazeina, albuminele serice și imunoglobulinele bovine. De regulă,
sensibilitatea este dată de mai mult de un antigen. Alergia dispare de cele mai multe ori
după vârsta de 5 ani. Rar, poate apare și hemoragia intestinală, însoțiăa de anemie
rezultată din deficitul de fier și hemosideroza pulmonară.
• Alergia la ouă, lapte și grâu sunt comune până la vârsta de 5 ani, și de obicei dispar
odată cu înaintarea în vârstă. Antigenele majore sunt ovomucoidul și ovalbumina.
Reacția încrucișată la carnea de pui este rar întâlnită.
• Alergia la pește poate fi severă, chiar și inhalarea alergenilor din vaporii ce apar în
urma gătirii peștelui sau contactul cu o persoană ce a mâncat pește (sărut), putând fi
suficiente pentru a declanșa reacțiile. Alergenii sunt specifici de specie în 50% dintre
cazuri, dar există și alergeni comuni tuturor peștilor. Alergia la pește este de cele mai
multe ori permanentă. Restricții similare se aplica și la crustacee (creveti, crabi și
homari) și la moluște (midii, scoici, stridii).
• Legumele (alunele și soia) cauzează foarte des reacții alergice severe. Sensibilizarea
poate fi extremă foarte rar, încât, chiar urme de proteine din uleiul de alune, sunt
suficiente pentru a declanșa reacții. Sensibilizarea poate apare prin utilizarea uleiului
de arahide în formulele de lapte. Pe de alta parte, uleiul de arahide mai este folosit ca și
carrier în injecțiile intramusculare. Nucile pot cauza probleme în egală măsură. Aceste
alergii sunt de cele mai multe ori prezente toată viața.

216
• Cerealele pot cauza reacții alergice în mod direct dacă sunt ingerate sau ca urmare a
intoleranței la gluten (boala celiacă). Făina cauzează de asemenea astm ca boală
ocupațională. Grâul, orzul și secara provoacă reacții similare. Simptomele nu sunt
foarte grave și se presupune că din cauza proteolizei care ar reduce alergenicitatea.
Alergiile la orez și porumb sunt rare.
• Sindromul alergiei orale presupune alergia la polen și alergiile încrucișate la mâncare
(de obicei non-anafilactice). Alergenii tind să fie sensibili la căldură (preparare, gătire).
• Alergia la polenul de mesteacăn cu alergia la alune, mere, pere și morcovi.
• Alergia la polenul de mesteacăn cu alergia la prune, piersici, cireșe și migdale.
• Alergia la ambrozie cu pepene, banane.
• Alergia la polen de iarbă, roșii, pepene.
• Alergia la polen de pelin cu țelină, morcovi și condimente.
• Alte asocieri pot fi latexul cu banane, avocado, kiwi, castane, salata verde, ananas și
papaya.
• Ocazional, urme de alergeni, cum ar fi urmele de antibiotice din carne (folosite de
fermieri pentru a grăbi creșterea în greutate a animalelor) pot determina reacții alergice
la carne și la medicamentele terapeutice.
• Administrarea concomitentă a inhibitorilor de pompă de protoni ce reduc acidul
gastric poate determina creșterea riscului de apariție a alergiei la mâncare.
Diagnostic
• Anamneza poate da indicii utile despre alimentele ce pot cauza probleme.
• Testele cutanate sunt utile pentru alimentele ce cauzeaza reacții severe (lapte, ouă, pește,
alune, nuci), fiind în același timp lipsite de importanță pentru alte grupe alimentare.
Testele la alimentele proaspete pot fi periculoase pentru cei care au reacții anafilactice
severe. Dozele nu sunt standardizate.
• IgE total nu este util în special.
• Practicianul alergolog trebuie să cunoască foarte bine cum sunt grupate familiile
biologice de plante, deoarece aceasta ajută la explicarea modelelor de reactivitate.
Membrii aceleiași familii de plante au de obicei antigene comune.
• Dieta joacă un rol important în diagnosticare, dar este un proces de durată și ar trebui
realizat doar în colaborare cu un dietician. Eliminarea alimentelor (alimentația oligo-
alergenică) și apoi reintroducerea acestora gradual, într-o manieră controlată, poate fi
utilă în identificarea alimentelor dăunătoare.
• Diferențierea de intoleranța alimentară necesită o analiză amănunțită a antecedentelor
pacientului. Pacienții ar trebui investigați pentru a vedea dacă există malabsorbție (fier,
acid folic, factori de coagulare, calciu și fosfatază alcalină) sau o boală celiacă; dacă
există și diaree este necesar un examen microscopic și cultura din scaun.
• Creșterea proteinelor de fază acută indică prezența unei boli inflamatorii intestinale.
Radiologia intestinală poate fi relevantă și biopsia trebuie luate întotdeauna în
considerare. Nivelul enzimelor poate fi măsurat, boala celiacă putând fi rapid
confirmată. În faza incipientă a bolii celiace, histologia poate arăta doar o infiltrare
limfocitară fără o atrofie completă a vilozităților.

217
• Suprainfecția bacteriană, intoleranța la lactoză și insuficiența pancreatică pot fi

diagnosticate prin teste radioizotopice specifice. Elastaza fecală este un test foarte util
pentru a evalua funcția pancreatică exocrină.
Tratament
• Educarea pacienților cu privire la simptome și cauze. Acest lucru poate fi greu de
realizat, mai ales în cazurile în care pacienții au deja preconcepția ca el/ea are o alergie
alimentară.
• Managementul alergiilor alimentare este în principal evitarea alergenului, menținând
în același timp un regim alimentar. Este nevoie de sprijin dietetic specializat.
• Antihistaminicele (H1 și H2) pot avea valoare dacă sunt luate în scop profilactic la
pacienții cu alergii alimentare adevărate, care mănâncă în condiții nefamiliare; utilizarea
de rutină nu este necesară.
• Pacienții care au avut anafilaxie trebuie sa dețină adrenalină pentru auto-injectare.
• Cromoglicatul de sodiu oral poate ajuta pacienții ocazional.
• O cură scurtă de steroizi poate fi necesară pentru bolile severe (gastropatie
eozinofilică, enterită).
• Managementul intoleranței alimentare depinde de cauză.
INTOLERANȚA ALIMENTARĂ
Trebuie făcută diferențierea dintre alergia alimentară și intoleranța alimentară precum
și recunoașterea simptomelor ce nu au legătură directă cu alimentația.
Cauze
• Farmacologic: cafeina și teobromina (tahicardii la băutorii de cafea/ceai), alcoolul
(simptome evidente, plus diaree la băutorii de bere ), AINS.
• Toxic: scombrotoxin (histamina din macrou), cartofi verzi, flatoxine (alune), lectina,
toxiinfecții alimentare (Bacillus cereus, staphylococcal toxins), monosodium glutamate
(cefalee, transpirație, greață— Chinese restaurant syndrome).
• Deficiențe enzimatice: deficiența la lactază (obișnuită în Asia → diaree prin efectul
laxativ al lactozei), la zaharază și maltază.
• Intoleranța la fructoză: excesul de fructoză nedigerată cauzează diaree, crampe
abdominale și balonare.
• Alte boli intestinale: boala Crohn, boala celiacă, infecții (Giardia, Yersinia),
suprainfecție bacteriană (se asociază cu scăderea motilității intestinale, scleroza
sistemică), sindrom de colon iritabil.
• Insuficiența pancreatică: fibroza chistică de pancreas, Schwachman's syndrome .
• Psihogen: “mirosuri“, tulburări somatice.
Pentru reacțiile alergice adevărate este necesar să existe o sensibilizare prealabilă. Colonul
conține un subset specific de celule mastocitare (MCT), care sunt armate cu IgE. Celulele T
activate sunt și ele prezente. Modelul reacțiilor este probabil similar cu mecanismele ce implică
celule mastocitare din alte zone, dar este mai puțin studiat din cauza inaccesibilității. Anomaliile

218
imunității la nivelul mucoaselor pot contribui la producerea de anticorpi IgE față de alimente.
Deficienta IgA poate fi un factor predispozant pentru bolile alergice în general și, de asemenea,
pentru boala celiacă, deși relația cauză - efect nu a fost dovedită dincolo de orice indoială.
Expunerea unui sistem imun imatur la nivelul mucoaselor poate fi de asemenea un factor, prin
urmare cel mai mic risc de a avea alergii alimentare îl au copiii hrăniți la sân și înțărcați târziu.
Se sugerează faptul că reacțiile la mâncare cu debut lent ar implica reacțiile de hipersensibilitate
de tip III (cu complexe imune). Aceasta este dificil de demonstrat deoarece anticorpii IgG față
de alimente nu sunt neobișnuiți la persoanele sănătoase.
ALERGIILE ALIMENTARE DE CONTACT

Cauze
• Dermatita iritantă: sucuri de citrice, soiuri de muștar, porumb (de obicei agricultorii și
lucrătorii de la prelucrare), ananas (bromelina - enzimă proteolitică), condimente, ardei
iute (capsaicină).
• Dermatita de contact alergică (obișnuită la bucătari): seva de mango (și alimente
înrudite - caju), soiuri de muștar, ulei de măsline, citrice, anghinare, sparanghel, țelină,
morcovi, pătrunjel, păstârnac, usturoi, condimente (în special scorțișoară).
• Urticarie de contact: de cauză imunologică sau neimunologică.
• Dermatită fototoxică: reacții fotoxice în principal din cauza psoralenilor (țelina,
citrice).
• Dermatita fotalergică este rară - în principal la usturoi.
Imunologie și diagnostic
• Anamneza expunerii și tipul erupției cutanate sunt cruciale.
• Testarea cu plasturi poate fi utilă.
• Pot fi necesare teste Photopatch.
SINDROMUL DE ALERGIE ORALĂ

Sindromul de alergie orală este cauzată de IgE la alergeni din fructe, labili termic. Aceste
imunoglobuline sunt foarte cross-reactive. Simptomele sunt de obicei ușoare și limitate la
orofaringe (mâncărime și umflături locale).
• Soluțiile comerciale standard de testare și testarea IgE specifice in vitro nu identifică în
mod eficient alergia, mai ales atunci cand alergenele sunt labile.
• Testele cutanate directe, cu fructe/legume proaspete pot fi de ajutor.
• Utilizarea de alergeni recombinanți poate ajuta.
• Poate fi legat de alergii la polen (Bet v1, Bet v2).
• Cunoașterea reactivităților încrucișate este de ajutor.

219
Tratament
• Este nevoie de o revizuire dietetică atentă; pacienții trebuie să fie constienți de potențiale
reacții încrucișate.
• Pentru alergenii labili la căldură, fructele fierte nu sunt, de obicei, o problemă. Pentru
fructe proaspete (mere), 10-15 secunde într-un cuptor cu microunde sunt de obicei
suficiente pentru a distruge alergenii care sunt concentrați sub coajă.
• Trebuie să se facă o estimare a riscului de reacții severe (necesită adrenalină pentru auto-
injectare).
• Pacienții tipici necesită doar regimul de așteptare cu antihistaminice + prednisolon.
Desensibilizarea la produsele alimentare
• Desensibilizarea la arahide folosind făină de arahide a fost folosită cu succes.
• Identificarea alergenilor cheie poate să conducă la vaccinuri imunoterapeutice adecvate.
• Terapia anti-IgE (omalizumab) poate fi valoroasă ca terapie unică sau adjuvantă.
Grup de alergeni Alimente Alergeni

esențiali
Bet v1 – asociați cu alergii Alune Cor a1
la polen Fructe din familia Rosacea (mere, migdale, caise, Ara h8
Alergenii sunt termo-labili vișine, piersici, pere, căpșune) Gly m4
– simptomele sunt tipice. Morcovi, țelină, pătrunjel , sparanghel, varză
Cele mai frecvente reacții Arahide, soia, cartofi, ardei,
la fructe și legume întâlnite mango, pepene galben
în nordul Europei.
Non-specific lipid-transfer Alune, arahide, nuci Cor a8
proteins (nsLTPs) Fructe din familia Rosacea Ara h9
Alergenii sunt termo-stabili morcovi, țelină, salată verde, roșii
- simptome severe, de Ricin, ulei de rapiță, semințe de floarea soarelui
multe ori sistemice strugure, lămâi
Cele mai frecvente reacții orez, grâu, orz
intâlnite în sudul Europei
Profilina (Bet v2) Alune, arahide , ulei de rapiță Cor a2
Cross-reactive fructe din familia Rosacea Ara h5
Alergeni termo-labili Sparanghel, grâu, orez, cartofi, roșii Gly m3
ardei, morcovi, țelină,pătrunjel,
mango, ananas, lămâi, banană,
ALERGIA LA LATEX
Alergia la latex este o problemă din ce în ce mai mare în spitale, fiind generată în principal de
utilizarea mănușilor din latex. Până la 20% din personal poate deveni sensibil la latex.
Prezentare
• Reacțiile de tip I se manifestă prin anafilaxie, astm, angiodem, rinoconjunctivită și
urticarie de contact.
• Aria produselor medicale sau casnice, care conțin latex este foarte mare: mănuși,
prezervative sau haine elastice.

220
• Reacția încrucișată cu alimente este frecventă: banane, avocado, kiwi, cartofi, roșii,
nuci, salată, ananas, papaya.
• Reacțiile de tip IV apar din cauza plastifianților folosiți în producție (nu latex), care
cauzează o dermatită localizată.
Cauze
• Reacțiile de tip I se dezvoltă din cauza unor proteine prezente în latex.
• Testele curente pentru IgE specifice (RAST) identifică doar 85% dintre pacienșii
alergici.
• Testele cutanate cu soluții comerciale de latex (de preferat de la 2 producători diferiți)
identifică 96% din pacienții alergici.
• O parte din pacienți au un istoric clar al reacțiilor la expunere, dar nu și teste pozitive
 sunt necesare teste de provocare.
• Reacțiile de tip IV sunt identificate prin testare patch.
Management
• Pentru reacțiile de tip I este recomandată prevenția. Aceasta necesită educarea
pacienților și angajaților.
• Latex-ul este o substanță considerată ca fiind riscantă pentru sănătate. De aceea
angajatorii sunt fortați de lege să minimizeze expunerea și să efectueze analize de risc
acolo unde este folosit latex-ul.
• Deseori, pacienții alergici la latex dezvoltă depresii din cauza incapacității de a evita
latex-ul și reacțiile ulterioare  Este nevoie de suport psihologic.
• Poate fi luata în calcul ținerea sub control a anafilaxiei, ceea ce include auto-
administrarea hidrocortizonului.
• Farmaciile vor anunța conținutul de latex al medicamentelor. Latex-ul este folosit la
capacele flacoanelor de medicamente.
• Departamentele de distribuție trebuie să poate accesa informații despre conținutul de
latex al produselor medicale.
• Spitalele trebuie să mențină cutii inscripționate cu echipament fără latex în arii cheie.
• Ministerul Sănătății le cere tuturor angajatorilor să aibă politici în privința expunerii la
latex.
• Spitalele trebuie să aibă un comitet special de control al riscului, pentru a revizui aceste
politici pentru personal și pacienți.
ALERGIA LA MEDICAMENTE
Medicamentele pot cauza reacții alergice prin toate cele 4 tipuri de hipersensibilitate sau
prin combinarea lor. De exemplu, penicilina poate cauza anafilaxie (tip I), anemie hemolitică
(tip II), bola serului (tip III) si nefrita interstitiala (tip IV). Medicamentele pot cauza reacții și
prin folosirea altor mecanisme cum ar fi: eliberarea directă de histamină (opiacee, substanță
de radiocontrast) sau activarea sistemului complement.

221
Febra este principala manifestare a reacțiilor adverse la antibiotice. Este greu de detectat
atunci când medicamentul este un antibiotic folosit la tratarea unei infecții. PCR va fi crescută
în timpul unei asemenea febre.
Alergia la penicilină
• Alergia la penicilină este foarte comună, întâlnită în peste 8% din tratamente.
• Majoritatea reacțiilor sunt banale. Reacțiile severe sunt rare și apar de obicei după
administrare parenterală. Pacienții reacționează aparent la prima expunere și s-a sugerat
că sensibilizarea ar fi cauzată de antibioticele prezente în mâncare.
• Pot apare toate cele 4 tipuri de reacții de hipersensibilitate.
• Există determinanți antigenici majori (nucleul benzilpeniciloil) și minori
(benzilpenicillina), deși ambele tipuri pot cauza reacții imediate severe.
• Până la 75% dintre pacienții care au avut reacții la penicilină, o vor tolera ulterior. Acest
lucru se aplică, probabil, pacienților cu reacții nespecifice, de etiologie alergică suspectă
(greață, vărsături, diaree), dar mai multă atenție trebuie acordată pacienților care au avut
angioedem, sindrom Stevens-Johnson etc.
• Există un nivel ridicat de reactivitate încrucișată cu alte peniciline semi-sintetice care
au un inel P-lactam, cum ar fi carbapenemii și monobactamii (până la 50% în cazul
imipenemului), pentru reacții IgE-mediate.
• Cefalosporinele și cefacarbamele reacționează și ele încrucișat, dar la un nivel mai
scăzut: pănă la 5,6% dintre pacienții alergici la penicilină pot reacționa și la
cefalosporine. Se spune că anafilaxia la cefalosporina este puțin probabilă dacă nu sunt
răspunsuri la determinanții majori și minori ai penicilinei. În unele cazuri, IgE-ul nu este
direcționat împotriva nucleului penicilinei, ci împotriva unei catene laterale, ce poate fi
comună la penicilină și cefalosporină (de ex. aztreonam și ceftazidime).
Management
• Controlul pacienților alergici la penicilină depinde de obținerea unui istoric clar de la
pacient.
• Prevenția este cea mai bună metodă pentru pacienții cu reacții severe, incluzând și alte
antibiotice β-lactamice semisintetice.
• Dacă penicilina sau un echivalent sunt esențiale, pot fi folosite programe de
desensibilizare rapidă, deși există un risc ridicat de reacții pentru care este necesară
terapia de susținere. Desensibilizarea nu este urmată de o toleranță de lungă durată.
Desensibilizarea nu trebuie încercată la cei care au prezentat reacții de tip Stevens-
Johnson.
Alte antibiotice
• Pacienții cu HIV prezintă o rată ridicată a reacțiilor la trimethoprim-sulfamethoxazole.
Aceasta a fost asociată cu IgE față de un derivat al sulfamethoxazolului.
• Reactivitatea încrucișată la sulfonamide poate implica și alte medicamente asociate,
precum furosemidul și captoprilul.
• Testările skin-prick și intradermice pot fi efectuate acolo unde sunt suspicionate reacții
de tip I (dar nu la pacienți cu reacții Stevens-Johnson).

222
Alergia la anestezice
• Este dificilă investigarea reacțiilor la anestezice deoarece multe medicamente sunt
administrare aproape simultan.
• Pacienții care suferă de o reacție acută la anestezice trebuie trimiși la un centru de
specialitate pentru investigații.
• Confirmarea reacției necesită analiza triptazei mastocitară, complementului C3 și C4 și
albuminei.
• Dozarea IgE specifice la momentul reacției nu este utilă, deoarece un nivel scăzut poate
fi datorat consumului.
• Unele anestezice (derivați opioizi) sunt capabile să inducă degranularea mastocitelor, în
timp ce solvenți precum cremoforul folosit la dizolvarea medicamentelor lipofile, pot
activa sistemul complement.
• Există o reactivitate încrucișată între agenții blocanți neuro-musculari; nu este nevoie
de o expunere anterioară (este posibilă reacția încrucișată cu produse microbiene sau
expunerea anterioară la antitusivul folcodine).
• Testele RAST pentru IgE sunt limitate comercial la suxametonium și tiopental, deși e
posibil ca centrele de cercetare să aibă teste și pentru IgE împotriva altor agenți.
• Testarile skin-prick și intradermale sunt necesare pentru a identifica agenții etiologici și
pentru a identifica alternativele sigure.
• Testele de provocare a reacțiilor sunt permise doar având aparate de resuscitare la
îndemână.
Anestezice locale
Anestezicele locale se împart în două grupuri:
– grupul I reprezentat de esteri ai acidului benzoic incluzând benzocaina și procaina;
– grupul II reprezentat de amide incluzând lidocaina, bupivacaina și prilocaina.
Există o reactivitate încrucișată redusă între cele două grupuri, dar deseori apare o
reactivitate încrucișată între componentele aceluiași grup.
• Anestezicele locale pot cauza reacții de hipersensibilitate de tip I și IV, de aceea un
istoric corect este necesar pentru a identifica natura reacțiilor și pentru a ghida testările
următoare.
• Alergia la anestezice locale mediate de IgE este rară.
• Supradozele de anestezice locale pot cauza reacții adverse semnificative; este esențială
excluderea acestei posibilități.
• Administrarea intravenoasă neglijentă poate da naștere simptomelor nespecifice;
acestea nu se datorează alergiei și nu contraindică utilizarea ulterioară.
• Anestezicele locale pot conține sulfiți (în particular, adrenalină) și alți conservanți ca
parabenii, care pot cauza reacții adverse.
• Articaina pare să fie anestezicul local cel mai puțin probabil să cauzeze reacții alergice,
de aceea este medicamentul utilizat atunci când sunt dubii cu privire la istoricul
reacțiilor anterioare.

223
Diagnostic
• Diagnosticul reacțiilor la medicamente necesită o anamneză bună.
• Ideal, ar trebui să fie posibilă dozarea complementului (C3d, C3a, C5a) și
metilhistamina urinară dar, de obicei, aceste teste adiționale nu sunt făcute.
• Teste pentru specifice IgE sunt disponibile doar pentru anumite medicamente
(thiopental, suxamenthonium, determinanți majori ai penicilinei).
• Este necesar ca testele cutanate sa fie urmate de testare intradermală.
• Teste de provocare sunt mai valoroase, dar consumă mai mult timp și sunt periculoase.
Tratament
• Tratamentul tuturor reacțiilor la medicamente implică oprirea imediată a administrării
medicamentului respectiv și, dacă reacția este severă, se face resuscitarea ca în cazul
anafilaxiei.
• Trebuie incluse mesaje de atenționare în prescripții.
• Pacienții trebuie informați despre cauza reacției și trebuie sfătuiți să poarte o brățară de
tip Medic-Alert sau ceva asemănător.
Sindromul Stevens-Johnsons indus de medicamente
• Medicamentele, în special sulfonamidele ăi penicilinele, pot cauza sindromul Stevens-
Johnson. Mecanismul immunologic este incert.
• Sindromul Stevens-Johnson reprezintă o contraindicație la orice formă de testare de
provocare cutanată sau la administrarea în continuare a medicamentului.
SINDROMUL DRESS
DRESS: Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms

Medicamente implicate: sulphonamide, dapsona, minocycline, carbamazepine, phenytoin,
modafinil, allopurinol
Prezentare
• Începe după câteva săptămâni de administrare a medicamentului.
• Manifestări clinice: iritație (generalizată), febră (>38 C), adenopatii, anomalii
hematologice (eozinofilie, limfopenie/limfocitoză, trombocitopenie), afectarea a cel
puțin unui organ intern (ficat - 80%, rinichi - 40%, plămân - 33%)
• mortalitate de până la 10%.
Diagnostic
• Manifestări clinice tipice legate de tratamentul cu un anumit medicament.
• Testele imunologice sunt nespecifice.
Teste în urgență Teste efectuate ulterior

Triptaza mastocitară, C3, C4 Investigații imunologice/alergenice
Abumina serică IgE specifice, teste cutanate și

intradermice, DBPC (double-blind
placebo-controlled challenge)

224
Tratament
• Întreruperea medicamentului.
• Tratament cu corticosteroizi.
• Testare pentru alergia la medicament.
REACȚIILE ALERGICE FAȚĂ DE VACCINURI

Vaccinurile au fost acuzate pentru o multitudine de probleme medicale. Preocupările
principale sunt legate de alergia la ou și vaccinare, de alergia la latex și alergia la antibiotic.
Compoziția vaccinurilor depinde de vaccin. Pot conține proteine din ou (vaccinuri virale
crescute în ouă), antibiotice (neomycin), componente din latex, conservanți.
Alergia la ou  Pacienții cu un istoric nesigur trebuie să fie investigați de un
alergolog/imunolog pentru a confirma diagnosticul de alergie la ou. Aproape toți pacienții vor
tolera vaccinurile cu un conținut scăzut de ovalbumină, în afară de persoanele care prezintă
reacții severe la ouă.
Alergia la latex  se pot obține informații despre conținutul de latex al vaccinurilor gripale.
Alergia la antibiotice  Pot fi necesare teste de confirmare (patch testing pentru neomycin).
Boala indusă de adjuvanți
• Controversată  Dovezile imunologice lipsesc până acum.
• Se presupune că adjuvanții pot genera un proces autoimun.
ALERGIA LA VENIN
Alergia la veninul de albină și viespe poate fi însoțită de reacții severe. Este foarte
întâlnit la cei cu factori de risc profesional (apicultori, grădinari, pădurari, combatarea
dăunătorilor).
Prezentare
• Reacții sistemice (anafilaxie)
• Reacții locale extinse (de obicei nelegate de IgE)
Diagnostic
• Testele cutanate cu concentrații gradate ale veninului sunt utile. Înțepăturile de albină
sau viespe trebuie întotdeauna testate, exceptând cazul în care incidentul este foarte clar
(apicultorul înțepat la stup).
• Dacă istoricul este clar și testele cutanate negative, trebuie luată în considerare testarea
intradermală.
Tratament
• Prevenție: de evitat parfumurile, îmbrăcămintea de culoare aprinsă, mersul desculț prin
grădină, fructele căzute.
• Pentru reacții sistemice severe se aplica tratamentul de urgență: adrenalina pentru
autoinjectare, prednisolone, cetirizine.

225
• Se va lua în considerare imunoterapia. Reacțiile locale extinse nu au indicație pentru

imunoterapie.
– Imunoterapia poate fi făcută de rutină sau în regim de urgență/semiurgență, în
funcție de caz.
– Nu trebuie efectuată în timpul sezonului de zbor al insectelor (risc de înțepătură ).
– Bolile cardiace nu sunt o contra-indicație, căci riscul decesului de la o înțepătură
este ridicat.
– ß-blocantele pot asigura cardio-protecție și nu sunt neapărat o contraindicație.
– Inhibitorii ACE trebuie opriți deoarece reacțiile vor fi severe și însoțite de
hipotensiune.
– Nu există un consens privind durata tratamentului (3-5 ani)
– Riscul unor reacții severe poate reapare după 10 ani de la imunoterapie.
ALVEOLITA ALERGICĂ EXTRINSECĂ (AAE)

Prezentare
• Caracteristicile tipice AAE sunt febra, scurtarea respirației și tusea apărute la 4-6 ore
de la expunerea la alergeni, adică mult mai lent față de reacțiile de tip I. Roncusul este
prezent, precum și hipoxemia acută.
• Aproape 10% din pacienți sunt astmatici și prezintă și reacții imediate (de tip I) si tardive
(de tip III).
• Pentru alergenii profesionali, simptomele sunt deseori mai pronunțate în zilele de luni
dimineața (după un weekend fără expunere) și se ameliorează spre sfârșitul săptămânii
(“Febra de Luni dimineața”).
• Expunerea cronică la alergeni duce la o deteriorare subtilă, dar cu efecte grave, a
plămânilor, de regulă cu o scurtare progresivă și constantă a respirației.
Cauze
• AAE este o reacție de hipersensibilitate mediată de IgG, în principal o reacție de tip III,
deși poate fi la fel de bine o reacție de tip IV. Antigenele sunt inhalate și trebuie să aibe
dimensiuni astfel încât să penetreze alveola (<5mm).
• Diverse antigene au fost asociate cu acest tip de boală, inclusiv alergeni animali, fungici,
bacterieni ai plantelor sau alergeni chimici. Mulți dintre aceștia sunt asociați cu
expunerea profesională.
• În mod curios, fumatul pare să aibă un efect protector împotriva dezvoltării AAE.
Aceasta se poate datora inhibarii funcției macrofagelor.
Imunologie
• IgG total este adesea crescut și se pot detecta repede anticorpii IgG împotriva
alergenilor. Totuși, acești anticorpi specifici sunt un semn al expunerii și nu se corelează
cu prezența bolii.
• Nivelurile IgE nu sunt ridicate, de obicei, iar un IgE specific nu este detectat.
• Testul cutanat nu are niciun rol în diagnosticarea reacțiilor de tip III.

226
• În stadiul acut, există mai degrabă neutrofilie în sângele periferic, decât eozinofilie
ca în reacțiile de tip I.
• Analiza lavajului bronhoalveolar (LBA) arată o limfocitoză cu inversarea proporției
raportului celulelot T CD4+:CD8+ datorita creșterii populației de celule T CD8+.
• Celulele T CD8+ exprimă markeri de activare (CD25 si VLA).
Diagnostic
• Diagnosticul se bazează pe simptomele tipice împreună cu dovada expunerii la alergeni.
• Boala cronică, cu modificări interstițiale, poate fi dificil de diagnosticat, dar LBA poate
ajuta la diferențierea de sarcoidoză și fibroză pulmonară idiopatică.
Tratament
• Prevenția este prioritară. Poate implica decizii dificile atunci când stilul de viață al
pacientului este afectat, de aceea este nevoie de dovedirea clară a cauzei prin teste de
povocare.
• Dacă boala este identificată timpuriu și expunerea la alergen a încetat, nu vor apare
leziuni permanente. În cazurile cronice, leziunile pulmonare fibrotice sunt ireversibile.
• Corticosteroizii administrați pe cale orală pot ajuta la tratarea simptomelor acute.
ASPERGILOZA BRONHOPULMONARĂ ALERGICĂ (ABPA)

Prezentare
• ABPA este o entitate specifică ce are la baza reacții de hipersensibilitate de tip I și tip
III la Aspergillus.
• Manifestarile clinice includ wheezing, febra, tuse și hemoptizie.
• Pot dezvolta bronșiectazii.
• Radiografiile pulmonare arată infiltrate tranzitorii.
• Simptomele apar de regulă iarna.
• Simptome similare unui răspuns mix de tip I si III la Aspergillus, pot apare la pacienții
cu fibroza chistică și reprezintă factori de prognostic slab.
Cauze
• Ciuperca în cauza, Aspergillus, este de obicei prezentă în sputa pacientului cu ABPA.
Poate fi observată la microscop și deseori cultivată.
Imunologie
• Se pot detecta ambele tipuri de anticorpi, IgE și IgG, specifici pentru Aspergillus.
Tratament
• Tratamentul include hidroxicarbamide, α-interferon și inhibitori de tirozin kinază.
• Anticorpii monoclonali anti-IL-5 (mepolizumab) pot fi de folos.
• Monitorizarea cardiacă poate fi necesară.

227
Cursul 20: BOLILE ȚESUTULUI CONJUNCTIV
• Artrita reumatoidă
• Artrita cronică juvenilă (ACJ) și boala Still
• Boala Still la adult
• Spondilită anchilozantă (SA) și spondiloartropatiile conexe
• Sindromul SAPHO
• Artrita psoriazică
• Artrita reactivă
• Lupusul eritematos sistemic (LES)
• Sindromul Sjogren
• Boala mixtă a țesutului conjunctiv
• Polimiozita (PM) și dermatomiozita (DM)
• Sindroame Overlap
• Scleroza sistemică (SS) - CREST și variantele localizate
• Fasciita eozinofilică (sindromul Shulman)
• Sindromul antifosfolipidic
• Fenomenul Raynaud
• Livedo reticularis
• Febra reumatică
ARTRITA REUMATOIDĂ (AR)

Etiologie
AR este o boală multisistemică în care artrita este o componentă majoră. Un trigger
infecțios a fost căutat de mai mulți ani, dar fără succes. Cei mai probabili patogeni implicați
sunt: EBV, Mycobacterium tuberculosis, Proteus mirabilis. Factorii genetici includ: DR4
(DRB1* 04:01), DR1 (DRB1* 01:01) la caucazieni, DR10 (DRB1* 10:01) la pacienții spanioli
și italieni, DR9 (DRB1* 09:01) la cilieni, DR3 (DRB1* 03:01) la arabi. Alte polimorfisme:
TCR, TNFα, IL-10, IgG, PTPN22.
Caracteristici clinice
• Semne clinice timpurii: rigiditate matinală, oboseală ± febră ușoară.

• Dureri articulare, urmate de tumefacția articulației. Artrita este adesea deformantă.
Articulațiile mâinii sunt de obicei afectate.
• Modificările radiologice sunt tipice.
• Afectările non-articulare includ: sindromul Sjogren, limfadenopatie, sclerită,
vasculită cutanată și ulcerații, noduli atât în piele cât și în plămâni, pleurezie, alveolită,
pericardită, endocardită (cu implicarea valvulară), splenomegalie (cu ulcerații și
neutropenie = sindrom Felty), miozită, mononevrita multiplex și compresia măduvei
spinării.
• Amiloidoza este o complicație pe termen lung determinată de inflamația cronică.

228

Caracteristici ale sindromului Felty
Imunopatologie:
• Cea mai mare parte din patologie este situată la nivelul articulației:
– activarea celulelor T, macrofagelor și celulelor endoteliale crește vascularizația
sinovială;
– atât CD4 + cât și CD8 + T se găsesc în țesuturile articulare, predomină celulele
T “cu memorie” (CD45RO +, CD29 +)
– cantități mari de citokine pot fi detectate în lichidul articular.
• Activarea celulelor endoteliale și producția de chemokine (interleukina-8 (IL-8),
RANTES, MCP-1, Gro-α, ENA-78 (peptida epitelială de activare a neutrofilelor)) sunt
responsabile pentru afluxul de celule inflamatorii:.
• Autoanticorpi sunt produși, incluzând:
– Factorul reumatoid (FR)
– Anticorpii anti-nucleari, inclusiv anticorpi nucleari anti-neutrofile
– Anti-keratina
– Anti-peptide ciclice citrulinate (anti-CCP)
– Anti-Sa (antigen necunoscut)
– Anti-filagrin.
• Rolul patogenic al acestor autoanticorpi este incert. S-a dovedit că molecule de IgG din AR
au o reducere semnificativă a glicozilării, dar semnificația acestui fapt este incertă.
• Activarea complementului are loc cu eliberarea de anafilotoxine, C3a, C5a.

229
Teste imunologice
• Factorii reumatoizi (FR) se găsesc la 67-85% dintre pacienți, în funcție de tipul de test
folosit, dar nu este un test diagnostic in AR. Cel mai frecvent FR detectați sunt de clasa
IgM, dar la pacienții cu FR “negativ” ei pot să aparțină altor clase de imunoglobuline,
nedetectate prin teste standard. Nu există nici o corelație între activitatea bolii și nivelul
titrului de anticorpi  Cele mai mari titruri de FR se găsesc la pacienții cu boala extra-
articulară.
• Anticorpii anti-CCP sunt valoroși, ca markeri mai specifici în identificarea precoce a
bolii.
• Anticorpii anti-filagrin și cheratina au fost, de asemenea, declarați a fi mai specifici
pentru AR. Testele nu sunt disponibile pe scară largă.
• Crioglobulinele de tip II sau tip III pot fi găsite, de multe ori în asociere cu sindromul
Felty.
• Hipergamaglobulinemia datorată inflamației cronice este de obicei prezentă și este
invariabil policlonală, deși mici benzi monoclonale pot fi prezente.
• Complementul C3/C4 este de obicei crescut, ca proteine de fază acută, deși pacienții
cu sindrom Felty pot avea niveluri reduse.
• Anticorpii ANA sunt cel mai frecvent întâlniți în sindromul Felty. Aceștia includ
anticorpi împotriva antigenului nuclear RA-33, o ribonucleoproteină (acest anticorp este
de asemenea găsit la pacienții cu LES).
• Sunt detectați, de asemenea, anticorpi împotriva nucleului granulocitelor (GS-
ANA); aceștia sunt de asemenea asociați cel mai puternic cu sindromul Felty.
• Sindromul Sjogren asociat va fi însoțit de prezența anticorpilor anti-Ro și / sau La.
• CRP este markerul cel mai sensibil de activitate, fiind markerul cel mai util pentru a
monitoriza răspunsul la tratament.
• Alți markeri de activitate a bolii care au fost studiați includ: citidin-deaminaza,
calprotectina și hialuronatul seric. Nici unul dintre acestea nu sunt folosite în mod
curent.
• Monitorizarea citokinelor nu este utilizată în mod curent.
• Anemia din bolile cronice este adesea prezența și ar putea fi însoțită de limfopenie
(atât celulele CD4 + cât și CD8 +).
Tratament
• Tratamentul suportiv adecvat (fizioterapie, terapie ocupațională) este esențial.
• Terapia medicamentoasă de primă linie include AINS (de obicei cu protecție gastrică)
și analgezice.
• Corticosteroizii în doze mici sunt acum din nou introduși pentru a încetini progresia
bolii erozive (prednisolon 5-7.5 mg / zi).
• Medicamentele anti-reumatice care modifică boala (Disease-modifying antirheumatic
drugs – DMARDs) includ: sulfasalazina, sărurile de aur (interferează cu producția de
TNF), penicilamina, methotrexat (doze mici săptamânal), hidroxiclorochina
(interferează cu producția de TNF), azatioprina, leflunomida, ciclosporina și
tacrolimusul au fost utilizate pentru a reduce activarea celulelor T CD4+.

230
• Imunoterapia cu agenți biologici include: anticorpii monoclonali (mAbs) anti-CD4,

anti-CD52, agenții anti-TNF (adalimumab, infliximab, etanercept, certolizumab,
golimumab) sunt foarte eficienți, antagonistul receptorilor IL-1 (anakinra) pare mai
puțin eficace, rituximab (anti-CD20), anti IL-6 receptor (tocilizumab)
• Alți agenți aflați în perioada de testare sunt: medicamente anti-TNF orale, anticorp
umanizat anti receptor IL-6 (tocilizumab), LTCA4-Ig (abatacept), anti-CD2, anti-IL-15,
anti-IL-12, anticorpi anti-proteine stimulatorii ale limfocitelor-B (BLyS) (belimumab);
• Problemele cu terapiile bazate pe mAb au inclus: un nivel ridicat de reacții la proteinele
xenogenenice, limfopenie severă și persistentă a celulelor T (chiar dacă au fost făcute
încercări de a umaniza anticorpii) și creșterea îngrijoratoare a riscului de infecții
oportuniste.
• Înlocuirea chirurgicală a articulatiilor deteriorate poate restabili funcția și calma
durerea.
Poliartrita reumatoidă în copilărie
Debutul în copilărie al unei poliartrite reumatoide seropozitive este rar și, de obicei, se
prezintă cu stare de rău general și poliartrită la nivelul articulațiilor mici ale mâinilor și
picioarelor. Deoarece Factorul Reumatoid (FR) apare frecvent după infecții, ghidurile europene
recomandă ca, pentru confirmarea diagnosticului, trei teste să fie pozitive pe o perioadă de 3
luni, deși, având în vedere timpul de înjumătățire a anticorpilor, acesta este, probabil, un interval
prea scurt. Această boală este asociată cu DR4. Poliartrita cu FR-negativ este, de asemenea,
observată la copii și poate fi severă. Aceasta este asociată cu DR5 și DR8. Diagnosticul și
managementul sunt aceleași ca și la boala adultului.
Teste pentru artrita reumatoidă juvenilă

231
ARTRITA CRONICĂ JUVENILĂ (ACJ) ȘI BOALA STILL

ACJ este împărțită clinic în două forme: pauci-articulară și sistemică. Acesta din urmă
este cunoscută ca boala Still.
Etiologie și Imunopatologie
• Etiologia nu este bine cunoscută  Virusul rubeolei a fost implicat ca un posibil trigger.
• Imunogenetica bolii pauci-articulare este complexă: DR8 si DR5 au cea mai mare
corelație cu boala pauci-articulară. Alte gene incluse sunt DPB1 și A2. Boala sistemică
este de asemenea puternic asociată cu DR5 si DR8, dar și cu DR4.
Semne clinice
• Diagnosticul clinic al bolii pauci-articulare este unul de excludere.
– Vârsta obișnuită de debut este de 1-3 ani, cu predominanță de 4: 1 feminină.
– Semnele sistemice sunt absente, iar semnele obișnuite sunt tumefacția
dureroasă sau nedureroasă la una sau două articulații.
– Uveita se poate dezvolta și este necesar screening-ul periodic, atunci când sunt
detectați ANAs.
• Boala Still are de obicei:
– febră mare , însoțită de stare generală de rău și frisoane.
– O erupție cutanată pală, roz-somon, intermitentă, este de obicei prezentă în
paralel cu peak-ul de febră.
– Hepatosplenomegalia și limfadenopatie generalizată sunt de obicei prezente.
– Poliartralgie și poliartrită.
– Pericardita și pleurezie sunt de asemenea comune.
– Un sindrom de activare a macrofagelor a fost rar descris, cu encefalopatie
hepatică, coagulare intravasculară diseminată (CID) și hemofagocitoză.
– Amiloidoza poate fi o complicație pe termen lung.
Teste imunologice
• Factorul reumatoid este rar (<5%) în boala pauci-articulară și, atunci când este
prezent, sugerează că boala va evolua ca o formă poliarticulară.
• Anticorpii ANA sunt frecvent prezenți, și este important ca titrurile normale să fie
ajustate pentru populația pediatrică: la copii mici, titrurile de 1/10 și 1/20 sunt
semnificative, pe când la adulți aceste titruri nu vor fi considerate importante.
• Anticorpii anti-histone H1 și H3 sunt asociați cu uveita.
• Anticorpii față de antigenul-S retinian poate fi prezent (în 30%).
• Detectarea anticorpilor anti-ADNdc ridică suspiciunea unui lupus cu debut în
copilărie.
• Este important de menționat că detectarea anticorpilor utili pentru diagnostic mai
degrabă urmează decât precede dezvoltarea bolii clinice. Prin urmare, măsurarea
nivelului de anticorpi la fiecare 3 luni, se recomandă în cazul în care există suspiciunea
clinică de boală.
• Consum ridicat al complementului cu nivel ridicat de C3d, chiar și atunci când
nivelurile de C3 sunt în limite normale.

232
• Proteinele de faza acută sunt minimal crescute.

• VSH crescut ar trebui să determine o căutare pentru alte cauze, inclusiv leucemie și
infecție.
• În boala Still nu există teste specifice.
– VSH și CRP sunt foarte mari, cu anemie, leucocitoză și trombocitoză.
– Există o hipergamaglobulinemie policlonală, desi incidența deficitului de IgA
este crescută.
– O mică parte din pacienți pot avea FR și o proporție mai mare poate avea ANA
(37%).
– Activarea complementului poate fi prezentă.
– Nivelurile IL-6 și TNFa pot fi crescute.
Tratament
• AINS rămân temelia tratamentului pentru boala pauci-articulară, în pofida riscurilor de
sindrom Reye.
• DMARDs pot fi necesare pentru cazurile mai severe.
• Uveita poate fi tratată cu etanercept, metotrexat sau micofenolat mofetil.
• Sunt de asemenea folosiți agenți biologici și terapii experimentale ca pentru AR.
• În boala Still:
– AINS sunt utilizate inițial, iar steroizii sunt rezervați pentru esecul de răspuns la
tratament.
– Methotrexatul este agentul steroidic cel mai eficient;
– Sărurile de aur și sulfasalazină sunt contraindicate.
• Transplantul de măduva osoasă și celule stem este folosit cu succes în prezent pentru
cazurile severe.

Teste pentru ACJ și boala Still

233
BOALA STILL LA ADULT

Manifestări clinice
• Caracteristicile clinice sunt foarte similare cu cele ale bolii Still din copilărie, dar apare
la adulții tineri.
• Este prezentă febra tipică (mai mult de o săptămână) și erupții cutanate (roz somon),
adesea însoțite de durere în gât.
• Hepatosplenomegalia și limfadenopatia sunt comune  Excluderea limfomului
poate fi dificilă.
• Poliserozita apare frecvent.
• Poliartralgie sau poliartrita cu durată > 2 săptămâni.
• Poate fi complicată de hemofagocitoză (sindrom de activare a macrofagelor).
Teste de diagnostic
• Nu există teste diagnostice diferite de markerii inflamatori nespecifici.
• Neutrofilia este obișnuită.
• FR și ANA vor fi negativi.
• Nivelul feritinei poate fi în mod excepțional ridicat și în mod disproporționat în
comparație cu alți markeri de faza acută.
• Nivelurile feritinei sunt controlate de IL-18 și un polimorfism al genei IL-18 ar putea
explica nivelul ridicat al feritinei identificat la pacienții adulți cu boala Still.
• Hiperferitinemia poate fi identificată dacă hemofagocitoza este prezentă și poate fi, de
asemenea, găsită în alte sindroame hemofagocitare.
Tratament
• AINS, corticosteroizii, DMARD sunt toate necesare.
• AINS au risc de inducere a hepatitei și eventual, de declanșare a hemofagocitozei.
• Răspuns bun la terapii anti-IL-1 și methotrexat.
• Rolul terapiei anti-TNF nu este clar.
• Ciclosporina poate fi benefică dacă există sindrom de activare a macrofagelor.
• Boala poate avea un curs progresiv cronic, recurent-remisiv sau de remisiune completă.
SPONDILITĂ ANCHILOZANTĂ (SA) ȘI

SPONDILOARTROPATIILE CONEXE
Acestea sunt un grup de artrite seronegative (FR negativ), puternic asociate cu HLA-
B27. Grupul include spondilita anchilozantă, artrita reactivă, artrita enteropatică, artrita
psoriazică și spondiloartrita nediferentiată.
• Caracteristicile clinice tipice ale SA includ durerea spinală și restricții ale mișcării,
în special în regiunile lombare și toracice, însoțite de sacroileită demonstrată pe
radiografii.
• Mai frecventă la bărbați decât la femei.
• Poate fi asociată cu boala inflamatorie a intestinului.
• Complicațiile includ: uveita anterioară, leziuni cardiace care implică aorta proximală
și valva aortică, pericardita și bloc de conducere, fibroza pulmonară în lobul superior.

234
Imunopatologie
• TNF α pare să joace un rol cheie: nivelurile sunt ridicate în cazul articulațiilor afectate,
care sunt infiltrate cu celule T CD4 + și CD8 + .
• Nivelele IL-6 sunt de asemenea crescute.
• HLA B27 este critic pentru dezvoltarea bolii: șoarecii transgenici B27 dezvoltă
spondilita spontană.
• Infecțiile bacteriene (în special cu bacterii intestinale) sunt puternic asociate.
• Autoanticorpii au fost identificați la agrecan (un proteoglican din cartilaj) și la
proteinele de șoc termic (acestea nu sunt valoroase pentru diagnostic).
Diagnostic
• Prin definiție, aceasta este o artrită seronegativă și nu există anticorpi care o definesc.
• Proteinele de faza acută pot fi normale sau ridicate.
• IgA este adesea crescută.
• Fosfataza alcalină și creatin kinaza (CK) pot fi de asemenea crescute.
• Mai mult de 90% din cazuri vor fi HLA-B27 pozitive, dar acesta este un antigen comun
în populația caucaziană (8%) și , prin urmare, valoarea diagnostică a HLA-B27 este
limitată.
• 5-10% din persoanele B27 pozitive vor dezvolta SA, în timp ce 20% vor dezvolta o
artropatie reactivă după infecția cu agenți cum ar fi Salmonella sau Chlamydia.
• DR4 este asociat cu implicarea articulațiilor periferice.
Tratament
• Anterior, de bază a fost tratamentul cu AINS (cu exerciții și fizioterapie), sulfasalazină
și methotrexat.
• SA răspunde foarte bine la medicamente anti-TNF (etanercept, infliximab,
adalimumab, Golimumab), desi uveita asociată răspunde mai puțin bine și ar putea avea
nevoie de alți agenți imunosupresivi.
• Tocilizumab (anti-IL-6R) și rituximab (anti-CD20) sunt de asemenea utile.
• Alte terapii benefice includ bifosfonații și talidomida.
Complicații: se poate dezvolta amiloidoza și există o asociere recunoscută cu nefropatia IgA.
SINDROMUL SAPHO
• Sindromul include Sinovita, Acnee, Pustuloza palmo-plantara, Hiperostoza, Osteita
(cu granulom).
• Acneea este severă.
• Hidradenita supurativă este, de asemenea, prezentă.
• Hiperostoza în special a articulației sternoclaviculare și a coloanei vertebrale.
• Artrita periferică la 92% din cazuri.
• VSH este mare.
• Există o asociere slabă cu HLA-B27.

235
• Poate răspunde la tratament anti-TNF și antibiotice (utilizate pentru acnee pe baza

faptului că Propionobactehum acnes a fost izolată din biopsii osoase).
• Bisfosfonații au fost, de asemenea, folosiți cu succes.
ARTRITA PSORIAZICĂ
• De obicei, se dezvoltă la pacienții cu psoriazis clinic, iar dacă leziunile cutanate
nu sunt prezente, diagnosticul poate fi dificil.
• Artrita este frecvent asimetrică și implicarea coloanei vertebrale este comună,
în contrast cu AR cu care se aseamănă cel mai mult.
Imunopatologie
• Boala este asociată cu HLA-B27 și B7. Artrita periferică se asociază cu DR4
• Există o asociere directă între psoriazis și infecțiile streptococice.
• Procesul patologic major este dezvoltarea excesivă a keratinocitelor, determinată
în principal de celulele T CD4 + activate rezultând eliberarea de citokine și factori
de creștere.
• Psoriazisul este asociat cu HLA Cw6 (de asemenea DR7, DQ3 și B57);
Diagnostic
• Nu există teste imunologice specifice pentru artropatia psoriazică.
• Până la 10% din pacienți vor avea FR pozitiv (titru scazut) și, deasemenea, pot
avea titrul ANA scăzut și autoanticorpi împotriva antigenelor din piele.
• Există hipergamaglobulinemie policlonală .
• Proteinele de fază acută sunt crescute.
• Anemia este comună şi poate fi cauzată de bolile cronice și de deficitul de acid
folic datorate proliferării celulare crescute.
• Creșterea turnover-ului celular poate provoca hiperuricemie și gută.
Tratament
• Agenții anti-TNF sunt extrem de eficienți.
• Atenție: unele AINS şi antimalaricele pot agrava psoriazisul.
• Sărurile de aur, penicilamina, hidroxiclorochinona, methotrexatul, sulfasalazinele,
azathioprina, ciclosporina, PUVA și retinoizii s-au dovedit a fi eficienți
ARTRITA REACTIVĂ (INCLUSIV SINDROMUL REITER)

Acest grup de boli prezintă o artrită pauci-articulară a articulațiilor mari însoțite de
dureri de spate (sacroiliita) și simptome non-articulare: balanita, uretrita, cervicita, keratoderma
blennorrhagica, pericardita , conjunctivita.

236
Imunopatologie
• Simptomele pot fi declanșate de o varietate de infecții urogenitale și intestinale, inclusiv
Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Klebsiella, Proteus, Escherichia coli,
Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma.
• De asemenea este asociată cu boala inflamatorie intestinală și infecția cu HIV.
• 55% din cazuri vor fi HLA-B27, dar cele mai multe dintre acestea vor fi la pacienții cu
implicarea coloanei.
Diagnostic
• VSH / CRP vor fi crescute, asociate cu anemie și leucocitoză.
• FR și ANA vor fi absenți. Atipic P-ANCA poate fi detectată atunci când există boli
inflamatorii intestinale.
Tratament
• Tratamentul standard este cu AINS, împreună cu tratamentul infecției sau bolii
intestinale asociate.
• Răspunsul la agenții anti-TNF este variabil.
Boala intestinală și artrita

• Alte boli intestinale care sunt asociate cu artrita includ următoarele:
– Boala celiacă (se verifică anticorpii IgA endomisiali / anticorpii
transglutaminaza), care răspund prompt la o dieta fără gluten.
– Chirurgia intestinală by-pass / suprainfecția bacteriană.
– Boala Whipple cauzată de infecția cu Tropheryma whippelii (sindrom de
malabsorbție cu artrita migratoare);
• Nu există teste specifice în afară de detectare pe bază de PCR a organismului patogen,
dar hipogamaglobulinemia poate să apară.
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC ȘI VARIANTELE LUI

Criteriile clinice au fost definite de către Asociația Americană a Reumatismului (ARA):
4 din cele 11 criterii sunt suficiente pentru a confirma diagnosticul. Cu toate acestea, mulți
pacienți au în mod clar boala, chiar dacă acestea nu se potrivesc criteriilor. LES este puternic
asociat cu alte boli autoimune printr-un fond comun imunogenetic.
Etiologia și Imunopatologie
• Există un fond puternic multigenic la LES. Principalii factori care contribuie sunt:
– Deficit de complement homozigot (mai ales deficit C1qrs, C2, C4).
– Deficit TREX1 (gena X-linked): gena funcției endoteliale.
– HLA-A1, B8, DR3.
– alte gene HLA asociate cu caracteristici specifice și/sau autoanticorpi (DQw1,
DQw2 cu anti-Ro; DR2 cu anti-Sm; DQw6, 7, 8 cu anticorpi
antifosfolipidici.).
• Rasa (mai frecvent la West Indieni).

237
• Sex feminin (M: F = 1: 10-20). Bărbații cu sindrom Klinefelter au un risc crescut de

LES. Mamele de băieți cu boala cronică granulomatoasă X-linkata au un risc crescut de
lupus.
• Cauza exactă a lupusului este necunoscută, cu toate că pe modele experimentale pe
șoarece s-a dovedit a fi prezent un deficit al mecanismelor pentru controlul
apoptozei limfocitelor (fas).
• Medicamente pot declanșa, de asemenea, lupus, deși asocierea cu unele dintre acestea
este slabă. Probabilitatea ca un medicament să cauzeze probleme este determinată de
statusul acetilator (statusul acetilator lent are risc crescut de LES).
• LES este prototipul bolilor cu complexe imune. Mulți anticorpi considerați a fi
nepatogeni sunt acum cunoscuți a fi capabili să penetreze celulele viabile și să
interfereze cu o enzimă țintă intracelulară.
• Nu există o prezentare tipică și boala poate afecta orice organ.
• Orice grup de vârstă poate fi afectat, dar este cel mai frecvent la femeile mai tinere.
• Oboseala, starea generală de rău și pierderea în greutate sunt adesea întâlnite faza
de prodrom .
• Limfadenopatia și splenomegalia sunt obișnuite.
• Prezentarea numai cu boli de piele este mai limitată (și poate progresa), lupus discoid
și lupusul cutanat subacut.
• Lupusul C2-deficient tinde să dea o boală foarte bogată în simptome vasculitice
cutanate și este invariabil anti-Ro pozitiv.
• Artrita cu poliserozită recurentă este o prezentare comună.
• Boala poate fi declanșată de stres și de lumina UV (la pacienții care sunt fotosensibili).
• Infecția poate fi un factor declanșator, de asemenea, dar rolul imunizării este
controversat.
• Deoarece boala afectează de multe ori femeile tinere, sarcina devine o problemă
frecventă și efectul LES asupra sarcinii este imprevizibil.
– Concepția este puțin probabilă la femeile cu boala activă severă.
– Boala se poate agrava sau remite în timpul sarcinii.
– Boala se agravează frecvent post-partum (datorita modificarilor hormonale
bruște).
– Autoanticorpii sunt invariabil IgG și traversează placenta.
– Anti-Ro și, eventual, anti-La au fost asociați cu bloc cardiac congenital complet
din cauza deteriorării sistemului de conducere cardiac sau cu lupus neonatal care
dispare când anticorpii materni sunt îndepărtați din circulație.
– Bloc cardiac complet apare la copii de la 1 din 20 de femei pozitive pentru
anticorpi, dar dacă a existat un copil afectat în prealabil, riscul crește la 1 din 4.

238
Caracteristicile clinice ale LES și anticorpii asociați
Testarea imunologică
• Detectarea autoanticorpilor și anomaliilor complementului formează baza
diagnosticului.
• Screening-ul diagnostic trebuie să includă:
– ANA, ADNdc, ENA, celule Hep-2 (pentru proliferarea antigenului celular
nuclear (PCNA) și pattern-ul de colorare), anticoagulantul lupic;
– autoanticorpi cu specificitate de organ (tiroida, celule parietale gastrice, altele în
funcție de manifestările clinice);
– C3/C4, C2, imunoglobulinele serice și electroforeza, crioglobulinele dacă
sindromul Raynaud este prezent.
• Specificități multiple pot fi prezente la un singur pacient.
• Anticorpii anti-histone dacă se suspectează lupus indus medicamentos.
• Alți anticorpi pot fi solicitați, în funcție de caracteristicile clinice.

239
• ANA omogeni sunt de obicei asociați cu anticorpi anti-ADNdc și anti-histone.

• O parte din pacienții cu LES sunt ANA negativi: acești pacienți sunt de obicei anti-Ro
pozitiv.
• Celule Hep-2 au niveluri mult mai ridicate de antigen Ro, deci proporția de lupus ANA-
negativ scade atunci când acest substrat este folosit pentru screening.
• Celule Hep-2 permit de asemenea detectarea PCNA, un alt anticorp specific-LES.
• Anticorpii anti-Ku pot fi prezenți (dar sunt, de asemenea, observati la alte CTDs).
• Anticorpii anti-ADNdc trebuie verificați, indiferent de rezultatul ANA dacă LES este
suspectat.
• Anticorpii suplimentari detectați prin screening ENA oferă alte informații utile.
• Anti-Sm este un anticorp rar, care este foarte specific pentru LES și se găsește mai ales
la indienii din Vest .
• Anti-RNP pot fi găsiți în LES, dar întotdeauna cu anti-ADNdc (dacă anti-RNP este
singura specificitate, atunci mult mai probabil este o “Boală mixtă de țesut conjunctiv”
(MCDT).
• Anti-Ro și anti-La sunt asociate cu sindrom sicca secundar, precum și cu bloc
congenital cardiac complet, lupus neonatal și fotosensibilitate.
• Anticorpii anti-Clq par a fi asociați cu nefrita lupică, precum și cu vasculita urticariană.
• ANCA pot fi, de asemenea, găsiți în LES, desi este dificil să se identifice cu precizie în
prezența titrului înalt ANA.
• Anticorpii anti-lipoprotein lipaza au fost asociați cu patogeneza nefritei lupusului.
• Factorul reumatoid este de obicei prezent, dar contribuie puțin la diagnostic.
• Anticorpi antifosfolipidici.
Studiul complementului  este esențial
• Reducerea C4 este obisnuită și nu este corelată cu activitatea bolii.
• Nivelurile C3 sunt reduse în boala activă, deși, din cauza unui răspuns de faza acută cu
sinteză crescută, nivelul nu poate scădea sub limita inferioară a intervalului normal.
• Este necesară o măsurare a fractiunilor C3 (C3d), dar testele adecvate pentru
laboratoarele de diagnostic de rutină nu sunt disponibile.
• Măsurarea complementului hemolitic pentru monitorizarea activității bolii nu este
recomandată.
• Măsurarea complementului hemolitic este esențială atunci când LES este considerat a
fi din cauza unei deficiențe complete, iar această testare trebuie întotdeauna urmate de
măsurarea componentelor individuale.
• Pot fi necesare teste genetice pentru deficit.
• Testele pentru detectarea complexelor imune sunt dificile (imposibil de standardizat).
• Rar pacienții cu angioedeme dobândite pot avea anticorpi anti-Clq sau anti-inhibitor de C1.
Biopsiile ("testul bandei de lupus")
• Biopsiile cutanate arată depozite tipice de IgG și C3 / C4 de-a lungul joncțiunii
dermoepidermale. Ar putea fi, de asemenea, depozite în jurul vaselor de sânge cutanate.
Modificările apar atât pe biopsiile din pielea normală cât și pe biopsiile din zonele de piele
afectată. (acest lucru este folosit pentru a forma "testul bandei de lupus").

240
• Biopsia renală poate fi de ajutor, având în vedere gama largă de anomalii histopatologice
care pot fi identificate.
Anomalii ale imunoglobulinei
• Imunoglobulinele serice sunt în mod normal crescute policlonal; benzi monoclonale
mici pe un fond policlonal pot fi văzute pe electroforeză.
• Electroforeza serului poate indica o reducere a regiunii-β datorită scăderii C3 și o
reducerii albuminei și o banda-α2 ridicată se va vedea dacă există un sindrom nefrotic.
• Deficitul de IgA este comun în LES și, rar, pacienții pot fi panhipogamaglobulinemici
(diferențiere de hipogamaglobulinemia secundară la imunoterapia agresivă).
• Crioglobulinele, dacă sunt prezente, vor fi de tip II sau tip III.
Răspunsul de faza acută
• VSH este crescut în boala activă, dar paradoxal CRP este fie normală sau doar puțin
crescut .
• Valori mari ale CRP la pacienții cu LES sugerează infecții intercurente.
Alte teste
• teste pentru evidența hemolizei (reducerea Hb, cresterea MCV, confirmat de nivelul
scăzut/ absent haptoglobinei și Test Coombs Direct pozitiv), trombocitopenie,
precum și alte citopenii.
• Monitorizarea regulată a creatininei și electroliților, testele funcționale hepatice și
tiroidiene, analiza urinei (celule roșii, proteine) sunt esențiale.
• Imagistica este esențială pentru a confirma problemele organelor specifice, iar RMN-ul
este deosebit de valoros.
Monitorizarea LES
Monitorizarea pacientilor cu lupus trebuie să cuprindă:
• HLG, Cr & Electroliți, teste funcționale hepatice și tiroidiene, analiza urinii (proteine,
sânge, cilindrii), CRP/VSH, C3 / C4.
• Un titru de anticorpi anti-ADNdc în cresșere anunță de multe ori recidiva.
• Studiile complementului și markerilor de fază acută dau un indicator al activității
curente, cu toate că acest lucru trebuie să fie întotdeauna interpretat în lumina
simptomelor clinice.
• Nu există nici o valoare în monitorizarea titrurilor ANA.
• Frecvența monitorizării depinde de activitatea bolii și de tipul de medicamente folosite
(mai frecvente când sunt utilizate citotoxice).
• Întreaga serologie trebuie verificată periodic (la fiecare 6-12 luni), întrucât anticorpii
apar și dispar, iar forma clinică de boală poate evolua sau se poate schimba în paralel.
• Deoarece timpul de înjumătățire al anticorpilor este de aproximativ 3 săptămâni,
detectarea autoanticorpilor mai frecvent decât lunar nu este recomandată (cu excepția
cazului în care pacientul primește plasmafereză).

241
Teste pentru LES
Tratamentul LES
• Protocoalele de tratament se schimbă periodic deoarece sunt introduse noi medicamente.
• Boala ușoară poate fi, de obicei, gestionată cu AINS, deși există rapoarte în care pacienții
cu LES sunt mai predispuși la a dezvolta anomalii hepatice și meningite aseptice.
• Rash-ul poate fi tratat cu steroizi local.
• Ochelarii de soare sunt esențiali pentru protecția solară .
• Oboseala, artralgiile și boala de piele răspund bine la antimalarice: hidroxiclorochina
este cel mai sigur. Mepacrin este o alternativă (atenție la decolorarea pielii).
• Boala sistemică răspunde de obicei la steroizi în doze mici (20-30mg/zi). Azatioprina
(2-4 mg/kg zilnic), poate fi folosită ca un agent de înlocuire a steroizilor.
• Micofenolat mofetil (MMF) este o alternativă la azatioprină (și este valoros în cazul în
care există boli renale).
• Methotrexatul (săptămânal oral sau SC) este acum folosit pentru artrită.
• Afectarea mai gravă a organelor (de exemplu, glomerulonefrita, anemie hemolitică)
impune terapie agresivă cu steroizi în bolus IV (5-10mg / kg / administrare) sau
ciclofosfamida oral (2-4 mg / kg pe zi).

242
• Implicarea neurologică este dificil de tratat și nu există un consens. Steroizii în doză mare
pot fi încercați, dar pot fi mai probabil declanșatorii unei psihoze steroidiene. Rolul
citotoxicelor este incert.
• Plasmafereza poate fi un adjuvant în formele severe în timp ce se așteaptă un efect clinic
de la citotoxice, dar nu ar trebui să fie utilizată singură datorită potențialului de rebound
a bolii.
• În timpul sarcinii, dacă este posibil, se evită alte medicamente cu excepția prednisolonului
(metabolizat prin placentă), dar Dexametazona poate fi utilizată pentru a trata
complicațiile fetale în uter (bloc cardiac) deoarece nu este metabolizată de placentă.
• Hidroxiclorochina poate crește riscul afectării cohleare și retiniene.
• Ig IV trebuie utilizate cu grijă, deoarece pot face mai rău componentelor complexului imun
al bolii (contraindicate în cazul în care există un titru mare FR, insuficiența renală).
• Ablația imună cu transplantarea de celule stem a fost folosită pentru boala severă
la adulți și copii.
Scopul ar trebui să fie întotdeauna administrarea celei mai mici doze de tratament
pentru menținerea remisiei.
Utilizarea agenților biologici

• Belimumab (atc. monoclonal umanizat care inhibă factorul de activare al limfocitelelor
B-BAFF).
• Rituximab (anti-CD20) în combinație cu corticosteroizi și ciclofosfamidă a fost folosit
în boala refractară.
 !!! Leucoencefalopatia progresivă multifocală (LPM) poate fi un risc.
• Rituximab singur pare a fi fără efect.
• Alți agenți anti-celule B sunt în curs de studiu.
• Atacicept: proteină de fuziune dintre TACI și IgG (pare să crească în mod semnificativ
riscul de infecții dacă se administrează în asociere cu MMF).
• Epratuzumab (anti-CD22).
• tratamentele cu agenți anti-celule T sunt în faza de studiu: abatacept (proteina de
fuziune LTCA4).
Alte caracteristici importante de tratament
• Terapia cronică cu steroizi necesită terapia protecției osoase (bifosfonați, calciu,
vitamina D).
• Contraceptivele orale nu sunt contraindicate, dar în cazul reducerii estrogenului sau
progesteronului ar trebui să fie utilizate numai pastilele.
• Splenectomia poate fi necesară pentru trombocitopenie când aceasta este mediată de
anticorpi și rezistența la terapia imunosupresoare. Se impune atenție la acești pacienți
datorită riscului infecțios crescut.
• Pacienții cu orice formă de terapie imunosupresoare necesită monitorizarea statusului
imun umoral și celular și măsuri preventive, cum ar fi dozele mici de cotrimoxazol și
antifungice, pot fi necesare.
• Sindromul anti-fosfolipidic necesită anticoagulare.

243
LES pediatric
Boala la copii este foarte similară cu cea a adulților. Înainte de pubertate, raportul dintre
bărbați și femei este crescut comparativ cu adulții (1: 5).
Dificultățile apar deoarece anticorpii marker nu sunt frecvent prezenți decât după ce copilul
a fost bolnav ceva timp, ceea ce face diagnosticul dificil. Există, de asemenea, de multe ori o
suprapunere cu simptomele CTDs. Utilizarea testelor de diagnostic ar trebui să se aplice la fel
ca și în boala adultului. Cu toate acestea, în cazul în care există o suspiciune mare a bolii, dar
fără anticorpi, testele trebuie repetate la intervale regulate (la fiecare 2-3 luni) deoarece
anticorpii pot apare mai târziu. De meționat că titrurile semnificative de autoanticorpi vor fi mai
mici la copii decât la aduți.
Managementul urmează aceleași linii ca la adulți, deși o mai mare grijă trebuie să fie luată
cu privire la utilizarea de steroizi, pentru a evita oprirea creșterii.
LES indus medicamentos

Un număr mare de medicamente au fost asociate cu inducerea lupusului. Medicamentele
cheie sunt: hidralazina, procainamida, metildopa, chinidina, clorpromazina, minociclina
(în special asociată cu hepatita autoimuna), (infliximab, etanercept, etc.), IECA.
Caracteristicile chimice ale medicamentelor asociate cu LES includ prezența de grupări
arilaminice sau grupări sulfidril hidrazină.
Factorii care țin de pacient includ: statusul acetilator, polimorfisme ale enzimelor
citocromului P450.
Specificitatea anticorpilor anti-nucleari este, de obicei, dar nu exclusiv anti-histone (>
95%). Anticorpii recunosc complexe de dimeri de histone + ADNdc. În LES indus de
hidralazina sunt specifici anticorpii anti-histone H1 și H3/H4, iar anticorpii anti-ADNdc sunt
de obicei absenți. Prezența ANCA a fost de asemenea asociată cu lupusul indus de hidralazină
(cu glomerulonefrită).
Este important să se identifice istoria medicamentoasă atunci când pacienții sunt identificați
cu ANCA, în scopul de a exclude posibilitatea lupusului indus medicamentos.
Simptomele tind să fie ușoare. Anticorpii antinucleari indusi medicamentos pot să apară
fără simptome. De multe ori boala se remite odată ce medicamentele incriminate sunt retrase.
Pacienții cu simptome persistente trebuie tratați în mod corespunzator.
SINDROMUL SJÖGREN
Sindromul Sjögren poate să apară fie ca o tulburare primară, sau să însoțească alte boli ale
țesutului conjunctiv. Există o asociere puternică cu alte boli autoimune, boli tiroidiene în special
și ciroza biliară primitivă (CBP).

244
Patologia primară este un infiltrat limfocitar în glandele exocrine, care afectează glandele
salivare și lacrimale, precum și glandele tractului genital și respirator. Infecția cu VHC poate
conduce la simptome similare și trebuie să fie exclusă de la bun început.
• Cauza este necunoscută, deși există unele dovezi care sugerează că infecțiile virale,
inclusiv EBV, HCV și retrovirusurile pot contribui în mod substanțial.
• Există un fond imunogenetic comun asociat bolilor autoimune, inclusiv B8 și DR3.
Există o asociere puternică, independentă de origine etnică cu DQA1* 05:01.
• Factorul de activare a celulelor B (BAFF) este ridicat, în special la pacienții cu
hipergamaglobulinemie. Posibil produs de celule epiteliale glandulare, ca răspuns la
interferon tip I.
• Celule B CD40+ sunt mai rezistente la apoptoză.
• Protooncogenele sunt exprimate și boala este frecvent însoțită de expansiunea
monoclonală a celulelor B din cadrul glandelor, însoțite de producția de paraproteine
de tip lgM și dezvoltarea crioglobulinelor de tip II.
• Boala evoluează frecvent către limfom, de obicei un LNH extranodal de risc scăzut.
• Ochii uscați, gura uscată, dificultăți la înghițire, parotidita recurentă și gingivită,
infecțiile recurente (bronșiectazii), dispareunie și principalele simptome sicca.
• Ar putea fi prezente pancreatitele subclinice.
• Oboseală și stare generală de rău sunt marcate și sunt caracteristici timpurii.
• Creșterea IL1ra se găseste în LCR, sugerând că IL-1 poate media oboseala.
• Artralgii, artrita și durerea fibromialgică sunt comune.
• Bolile pulmonare interstițiale pot fi găsite prin scanare CT.
• Poate să apară un sindrom Fanconi.
• Implicarea SNC și nervilor periferici au fost raportate: hemipareza, mielopatia
transversală, convulsiile, tulburările de circulație și meningita aseptică.
• Caracteristici ale altor boli autoimune vor fi prezente.
• Sindromul Raynaud poate fi prezent dacă există crioglobuline.
• Glandele salivare se pot mări  Luați în considerare CT de glandele salivare ± biopsie
(biopsia glandelor salivare minore poate fi utilă pentru diagnostic).
• Limfadenopatia trebuie întotdeauna luată în serios dacă nu se rezolvă odată ce infecția
locală a fost tratată (risc de limfom).
• Sindromul Sjogren secundar pare a fi mai limitat (simptome sicca).
• Diagnosticul clinic se poate face prin testul lui Schirmer (normal> 15 mm de umectare
în 5 minute, <5 mm este anormal);
• colorarea corneei cu Rose Bengal poate demonstra deteriorarea corneană.
Teste imunologice
• Testele de diagnostic ar trebui să includă ANA, ADNdc, ENA, FR, anticorpii
tiroidieni și mitocondriali, C3/C4, imunoglobulinele serice și electroforeză,
crioglobulinele, β-microglobulina, CRP , VSH si IgG.

245
• De obicei asociată cu anticorpi anti-Ro (Ro52 și R06O) și anticorpii anti-La.

• Dacă ANA este negativ și sindromul Sjögren primar este suspectat, anticorpii glandelor
salivare pot fi de ajutor.
• FR va fi găsit la 90% din pacienții care dezvoltă artrită, 70% vor fi pozitivi pentru anti-
Ro, precum și 40% pentru anti-La.
• Anticorpii anti-ADNdc vor fi negativi.
• Anticorpii tiroidieni sunt frecvenți (30%) și anticorpii mitocondriali vor fi găsiți la
pacienții care dezvoltă PBC.
• Complementul va fi de obicei normal sau crescut (aceasta nu este o tulburare
consumatoare de complement). Nivelurile scăzute ar trebui să ridice întrebări cu privire
la diagnostic.
• Există invariabil o hipergamaglobulinaemie cu clonalitate marcată.
• Creșterea IgG se limitează la IgG1, cu reduceri ale lgG2, lgG3, și IgG4, prin urmare
apar la electroforeză. Măsurarea subclaselor de IgG este un test adjuvant util, cu
excepția mielomului.
• Crioglobulinele ar trebui căutate întotdeauna, mai ales în cazul în care nu există nici o
implicare cutanată.
• β-microglobulina trebuie monitorizată ca marker al limfoproliferării.
• VSH și CRP sunt mari, cu anemie specifică bolii cronice.
• Fosfataza alcalină de origine hepatică crescută poate indica PBC.
• Funcția tiroidiana trebuie să fie verificată la momentul inițial și periodic după aceea.
• Monitorizarea pe termen lung a pacienților ar trebui să fie întreprinsă la nivel clinic.
Controalele regulate pentru paraproteine și dovezi ale limfoproliferarii sunt esențiale.
Controalele clinice ar trebui să includă tiroida și ficatul, având în vedere asocierea
puternică cu sindromul Sjögren.

246
Teste pentru sindromul Sjögren
Tratament
• Tratamentul simptomatic formează baza tratamentului. Ochelarii ajută la reducerea
efectului de uscare a aerului.
• Igiena orală meticuloasă reduce problemele infecțioase orale.
• Pilocarpina a fost de asemenea utilizată pentru a crește fluxul de salivă.
• Hidroxiclorochina este valorosă pentru artralgie și oboseală.
• Ciclosporina topică oculară a fost aprobată de FDA.
• Rolul steroizilor și citotoxicelor este mai puțin clar, și s-a sugerat că acestea pot crește
rata de progresie a limfomului. Cu toate acestea, ele sunt necesare în cazul în care există
implicare extraglandulară și / sau vasculită.
• Methotrexatul (săptămânal, oral sau subcutanat) poate fi folosit.
• Medicamentele anti-TNF nu par a fi de ajutor.
• Alți agenți biologici (rituximab, epratuzumab) sunt în curs de investigare.
• Pe termen lung urmărirea trebuie să fie instituită pentru identificarea precoce a
malignității.
• Leziunile suspecte se investighează prin CT/RMN și biopsie.

247
BOALA MIXTĂ A ȚESUTULUI CONJUNCTIV

Etiologie și patogeneză: este asociată cu DR4 și DQ3.
• Artralgie (96%), tumefacția mâinilor (88%), sindrom Raynaud (84%), motilitate
esofagiană anormală (77%), miozită (72%), limfadenopatie (68%), serozită,
sclerodactilie.
• Leucopenie, trombocitopenie.
• Fibroza pulmonară, hipertensiune pulmonară(cauza majoră de deces),
• Neuropatia trigemenului poate să apară la 10% și, de asemenea, meningita aseptică.
• Oboseala și stare generală de rău sunt comune în prodrom.
• Până la 50% din pacienți dezvoltă nefrită.
Diagnostic
• Există hipergamaglobulinemie policlonală.
• Crioglobulinele pot fi detectate.
• C3 / C4 pot fi reduse.
• Autoanticorpii arată ANA prezent, nivel absent sau redus de anticorpi anti-ADN
dublu catenar (prezența unor niveluri ridicate de anti-ADNdc sugerează LES nu
MCTD) și anti-U1 RNP puternic pozitiv (90-100% din pacienți MCTD)  anticorpii
anti-U1 RNP 68kD și o proteină A sunt asociați cu creșterea severității simptomelor.
• FR este pozitiv în 40-60%.
• Anticorpii anti-fosfolipidici pot fi asociați cu hipertensiunea pulmonară.
• VSH / CRP sunt crescute și există o anemie specifică bolilor cronice.
• Trombocitopenia poate fi din cauza anticorpilor anti-plachetari sau prezenței
anticorpilor antifosfolipidici.
• CK pot fi crescute prin implicarea musculară, dar și în meningita aseptică și neuropatia
trigemenului.
Tratament
• Tratamentul este cu AINS și / sau hidroxiclorochina pentru oboseală, mialgie, și
poliartrită.
• Steroizii plus agenții citotoxici (azatioprina, ciclofosfamida) sunt folosiți în cazurile
cu afectare severă a organelor. Methotrexatul este utilizat în cazul în care există dovezi
de boala erozivă a articulatiilor.
• Anticoagularea este utilizată pentru anticorpii anti-fosfolipidici.
• Alte simptome organ specifice sunt gestionate în mod corespunzator.

248

Teste pentru boala mixtă a țesutului conjunctiv

POLIMIOZITA (PM) ȘI DERMATOMIOZITA (DM)

Polimiozita și dermatomiozita pot fi idiopatice (fără boala asociată cunoscută) sau pot fi
asociate cu boli maligne. Formele rare de miozită includ: miozita cu corpi de incluziune,
miozita cu eozinofile, miozita granulomatoasă și miozita orbitală (tumori pseudo-orbitale). De
asemenea, există forme juvenile.
• Aceste boli au tendința de a fi mai frecvente la pacienții de origine africană decât la
caucazieni (4:1) si, de asemenea, la femei (2:1).
• Pacienții în vârstă tind să fie mai afectați, dar bolile pot apărea la orice vârstă.
• PM este asociată cu HLA DR3 (DRB1*03:01 și DQB1*02:01) și DR52 (75% din
cazuri).
• DM juvenilă este asociată cu DQA1*05:01.
• La pacienții adulți există o asociere puternică cu unele boli maligne: carcinom, mai
rar, limfom. Manifestarile musculare apar de multe ori într-un moment în care tumora
este încă ocultă și se remit odată cu tratarea bolii neoplazice.
• Există un infiltrat muscular cu limfocite T CD4+ și CD8+.

249
• Fibrele musculare exprimă antigene CMH de clasa II și există o creștere în expresia

locală a moleculelor de adeziune (ICAM-1).
• Complementul este implicat în distrugerea fibrei musculare.
• Rolul dozelor mari de Ig IV în PM/DM este de a interfera cu activarea complementului.
• O gamă foarte largă de autoanticorpi au fost identificați, dar mulți nu sunt disponibili în
mod curent pentru diagnosticul de laborator. Anticorpii asociați DM/PM cuprind unul
dintre seturile cele mai complexe ale unei boli autoimune. Subgrupul cel mai important
de anticorpi specifici PM/DM este asociat cu ARN-transfer sintetaza, în aproximativ
30% din cazuri.
• Cel mai important este anticorpul anti-Jo-1. Acesta împreună cu alți anticorpi rari,
identifică sindromul anti-sintetaza caracterizat de miozita agresivă însoțită de o incidență
mare a bolilor pulmonare interstițiale, sindrom Raynaud, poliartrita inflamatorie,
sclerodactilie și sindromul sicca. Răspunsul acestui subgrup la tratament este mai slab, dar
este mai puțin probabil să se asocieze cu malignitate. Anticorpii Anti-Jo-1 cresc frecvent
înainte de debutul semnelor musculare , indicând un posibil rol patogen.
• Alți anticorpi care recunosc alte antigene nucleare, au fost identificați:
– Anti-particula de recunoaștere a semnalului (PRS) la adulții cu PM (boala
pulmonară mai puțin obisnuită); boala este asociată cu miopatie severă și
agresivă.
– Anti-Mi-2 în dermatomiozită.
– Anti-KS in PM asociată cu sindrom Raynauds și boala pulmonară.
– Anti-Zo în PM și boli pulmonare;
– Anti-anexina XI dermatomiozita juvenilă (60%).
– Anti-hPMS-1 (enzima de reparare a ADN-ului) în 7,5% din cazurile de miozită.
– Anti-CDM 140 în DM amiopatică
• Polimiozita poate apare și ca parte a unor sindroame suprapuse, cum ar fi: MCTD (anti-
U1 RNP), polimiozită-sclerodermie (anti-PM-Sd), LES-miozita (anti-Ku).
Anticorpii asociați PM/DM și antigenele țintă corespunzatoare

250
• Debutul poate fi acut cu febră.
• Semnul clinic major este slăbiciunea musculară proximală cu durere.
• Implicarea musculară distală este rară și indică alte diagnostice posibile - infecții
(virale, bacteriene, parazitare), miozită cu corpi de incluziune și probleme
metabolice.
• Papulele Gottren sunt adesea văzute pe încheieturi, iar erupția heliotropă tipică în
jurul ochilor și o erupție cutanată eritematoasă generalizată sunt marca DM.
• Semnele de artrită inflamatorie și sclerodermia (“mâna mecanică" (îngroșarea și
crăparea pielii)) identifică sindromul anti-sintetază.
• Dispnee prin implicare pulmonară (boala pulmonară interstițială). Dacă se însoțește de
durere se suspectează embolia pulmonară.
• Deși inima este rareori implicată, prezentarea cu dureri în piept atipice face diagnosticul
dificil din cauza CK ridicat.
• Implicarea diafragmatică duce de obicei la dispnee când persoana stă în poziție culcată.
• Boala gastro-intestinala poate sa apara (incetinirea tranzitului, reflux).
• Boala renală este rară, dar nivelurile serice ridicate ale mioglobinei pot declanșa
insuficiență renală dacă există miozita activă.
Diagnostic
• Trebuie luate în considerare biopsia musculară și electromiograma (EMG). Boala
poate fi reprezentată neuniform într-un muschi, ca urmare o biopsie normală nu exclude
categoric boala.
• Biopsia nu este necesară într-o prezentare tipică asociată cu autoanticorpi tipici.
• RMN-ul este excelent pentru identificarea neinvazivă a muschilor afectați.
• Testele funcționale pulmonare, inclusiv transferul de gaze și CT al plămânilor sunt
esențiale.
• Anti-Jo-1 recunoaște în primul rând un antigen citoplasmatic. Anticorpii anti-Jo-1 ar
trebui să fie solicitați în mod special dacă PM/DM sunt suspectate,.
• Anticorpii anti-Mi-2 sunt mai degrabă asociați cu DM decât cu PM.
• ANA pot fi, de asemenea prezenți, deși aceștia pot fi găsiți la pacienții cu sclerodermie.
• Anticorpii anti-Ku, SRP, Mi-2, PM-Scl și alte sintetaze pot fi disponibili în anumite
centre specializate.
Tratament
• Managementul este cu steroizi în doze mari.
• Imposibilitatea de a controla boala cu un nivel acceptabil de steroizi este o indicație
pentru terapie de linia a doua: methotrexat săptămânal, azatioprină, micofenolat
mofetil, ciclofosfamidă, eventual tacrolimus.
• Atât steroizii cât și ciclofosfamida pot fi administrați ca puls-terapie intravenoasă, mai
ales dacă există boala pulmonară progresivă.
• Intoleranța, contraindicațiile sau esecul agenților de prima și a doua linie ar trebui să
conducă la luarea în considerare a utilizării dozelor mari de Ig IV.
• Pacienții cu boli maligne asociate PM/DM răspund slab la tratamentul imunosupresor,
la fel ca cei cu sindrom anti-sintetază.

251
• Rituximab a fost folosit în boala rezistentă.

• Hidroxiclorochina poate ajuta în formele cu afectare cutanată rezistente la alte terapii.
• Infliximab și etanercept au fost folosite.

Teste pentru PM/DM
SINDROAME OVERLAP
Pacienții prezintă de multe ori caracteristici ale mai multor boli ale țesutului conjunctiv.
Mai mult decât atât, caracteristicile clinice se pot schimba pe o anumită perioadă de timp, iar
acest lucru poate fi însoțit și de schimbări în profilul serologic. Sindroamele Overlap
recunoscute includ următoarele:
– Boala mixtă a țesutului conjunctiv - profilul anticorpilor marker este anti-U1RNP în
absența anti-ADNdc.
– “Rhupus” - o formă de lupus cu artrită distructivă mai agresivă, similară celei din artrita
reumatoidă, dar asociată și cu alte caracteristici tipice lupusului. Nu există markeri
serologici specifici, mulți pacienți cu LES au factori reumatoizi, dar fără a dezvolta
caracteristici evidente de AR.
– Suprapunerea polimiozită-sclerodermie - caracteristici ale polimiozitei și
sclerodermiei, deși miozita poate fi ușoară. Serologic este definită prin detectarea anti-
PM-Scl. Calcinoza poate fi severă, iar tratamentul acesteia este dificil: blocante ale
canalelor de calciu, warfarină în doze mici și agenți anti-TNF pot fi benefice.
– Suprapunerea SLE-miozită - caracteristici ale LES cu miozită proeminentă. Serologic
este definită prin detectarea anti-Ku.

252
SCLEROZA SISTEMICĂ (SS) - CREST ȘI VARIANTELE

LOCALIZATE
Există multe variante de sclerodermie, incluzând forme localizate și sistemice. Există, de
asemenea o suprapunere considerabilă cu alte boli ale țesutului conjunctiv (LES, MCTD,
PM/DM). Procesul patologic este foarte similar cu cel al bolii cronice de grefă contra gazdă.
Sindromul CREST (Calcinoză, sdr. Raynaud, afectarea motilitatii esofagiene, sclerodactilie și
telangiectazie) formează un subgrup complet distinct clinic și serologic. Sclerodermia
localizată include morphoea și sclerodermia liniară.
Etiologie
• Există o preponderență a femeilor (M:F = 1:4).
• Debutul în copilarie este rar.
• O gamă largă de antigene CMH au fost asociate cu variante ale sclerodermiei, inclusiv
DR1, DR3, DRw52, DR5.
• Există variații semnificative rasiale  indienii Choctaw din Oklahoma au o incidență
foarte mare a SS asociată cu anomalii în gena fibrilina-1 (FBN1).
• Au fost detectați autoanticorpi împotriva fibrilinei 1.
• Anomaliile cromozomiale (cromozomii inel, rupturi de cromatide etc.) sunt frecvente
în SS și semnificația lor este incertă.
• Parvovirusul B19 a fost asociat cu dezvoltarea SS.
• Există o asociere puternică între formele scleroderma-like și factorii de mediu:
expunerea la praf, solvenți organici cum ar fi clorura de vinil, rășini, "ulei toxic"
contaminat cu anilină, medicamente/droguri cum ar fi cocaina, pentazocina, bleomicina,
fenfluramină, contribuția implanturilor mamare de silicon pentru sclerodermie este
incertă.
Implicarea imunologica este neclară, dar țintele sunt celulele endoteliale și fibroblastele
cu producerea de citokine care conduc la creșterea sintezei de colagen, schimbări evidente
vasculare, cum ar fi instabilitatea vasomotorie (sdr. Raynaud), dar și leziuni directe ale vaselor
de sânge, vizibile mai ales în capilarele subunghiale. Spre deosebire de alte boli ale țesutului
conjunctiv, există un răspuns inflamator sistemic (CRP/VSH) redus sau normal.
Imunopatogenie
O varietate de autoanticorpi au fost identificați, deși semnificația unora dintre ei nu a fost pe
deplin elucidată.
• Anticorpii anti-nucleolari sunt obinuiți.
• Anticorpii anti-celule endoteliale (AECA) au fost raportați și pot conduce la apoptoza
celulelor endoteliale, declanșând o cascadă de leziuni tisulare.
• Anticorpii anti-centromeri și anticorpii anti-Scl-70 se exclud reciproc. Doar două
cazuri de prezență a ambilor anticorpi au fost raportate.
• Anticorpii anti-ARN Pol III se găsesc la pacienții cu sclerodermie cutanată difuză și
sunt un marker pentru riscul crescut de criză renală.
• Anticorpii anti-U3-RNP (fibrillarin) sunt asociați cu un risc crescut de hipertensiune
pulmonară și implicarea musculaturii scheletice.

253
• Anticorpii anti-32-glicoproteina I (observați la APS) sunt de asemenea asociați cu

bolile macrovasculare și sunt un factor de risc pentru ischemia digitală și hipertensiune
pulmonară.
• Anticorpii anti-Th / To sunt markeri pentru hipertensiune pulmonară.
• Creșterea TGF-B și factorului de creștere derivat din trombocite (PDGF) poate
juca un rol în fibroză.
Anticorpi anti-nucleolari în SS
• Antigene nucleare țintă
– Centromer (CENP-A, CENP-B, CENP-C) - 80%
– Scl-70 (topoizomeraza I) - 30%
– SS - 10% (sclerodermie limitata)
• Antigene nucleolare țintă
– ARN polimeraze I, II,Ill: 23% boală sistemică (colorație nucleolară cu aspect
pătat pe Hep-2)
– Scl-70 (topoizomeraza I) 30%
– Fibrilarin (colorație nucleolară neomogenă, sub formă de grămezi)
– PM-Scl (colorație nucleolară omogenă): suprapunere sclerodermie-miozită
– To/Th (colorație nucleolară omogenă): rar, sclerodermie limitată
• Formele localizate includ morphoea liniară și sclerodermia limitată în care
modificările sunt limitate la extremități, fără manifestări sistemice.
• Fenomenul Raynaud este sever.
• Sindromul CREST are manifestări mai generalizate, și tardiv se poate complica cu
hipertensiune pulmonară și mai rar cu afectare renală
• Scleroza sistemică, pe de alta parte, duce la afectarea renală și pulmonară majoră.
Implicarea rinichiului poate conduce la debutul rapid al hipertensiunii arterială severe
și insuficientă renală, datorită obliterării glomerulare (rinichi sclerodermic ).
• Boala pulmonară include fibroza interstițială, un risc crescut de carcinom,
bronșiectazie, și hipertensiune pulmonară.
• Implicarea gastro-intestinală duce la reflux esofagian sever, sindrom de malabsorbție
din cauza motilității scăzute a intestinului subțire, și suprainfecție bacteriană.
Probleme secundare pot apărea de la un deficit de vitamine și minerale esențiale.
Scăderea motilității colonului poate duce la pseudo-obstrucție.
• Există o asociere cu bolile tiroidiene, ciroza biliară primară și implicarea
neurologică rară (neuropatie).
• Tulburările vasculare pot conduce la ischemie a vârfurilor degetelor care, dacă nu este
tratată rapid, va duce la gangrenă uscată și reabsorbția progresivă a falangelor terminale.
• Formele sistemice sunt adesea însoțite de un prodrom de stare generală de rău și
oboseală.
• Rar, poate exista afectare renală și pulmonară fără implicare cutanată.

254
Diagnostic
• Screening-ul pentru anticorpii anti-nucleari poate dezvălui prezența pattern-urilor de
colorare nucleolare, sau modele cu aspect pătat datorită prezenței anticorpilor anti-
centromer (specifici CREST). Celulele Hep-2 oferă cea mai bună diferențiere
modelelor de colorare și acestea ar trebui să fie urmate de teste specifice pentru Scl-70
(specifice SS). În sindromul CREST pot exista, de asemenea, anticorpi contra
antigenului M2 (25%), 30% vor fi pozitive pentru factorul reumatoid.
• VSH/CRP vor fi scăzute.
• Toti pacienții trebuie testați pentru boli tiroidiene.
• Toți pacienții cu sindrom Raynaud ar trebui să fie, de asemenea, verificați pentru
crioglobuline.
• Termografia este utilă pentru a confirma răspunsuri anormale la frig.
• Capilaroscopia unghiilor este valorosă pentru diagnostic și monitorizarea obiectivă a
progresiei.
• Funcția pulmonară de bază, inclusiv schimbul gazos, CXR ± scanare CT ar trebui
efectuate pentru toate formele sistemice.
• Ecocardiografia trebuie efectuată pentru a monitoriza dezvoltarea hipertensiunii
arteriale pulmonare.
• Funcția renală trebuie evaluată la prezentare și apoi monitorizată regulat.
• Nu există teste imunologice precise pentru monitorizare.

Teste pentru SS

255
Tratament
• AINS și steroizii trebuie evitați, dacă este posibil, deoarece pot agrava sau declanșa
dezvoltarea crizelor renale.
• Penicilamina și colchicina au fost folosite, cu unele dovezi că ar putea încetini
progresia bolii.
• Steroizii, administrați pe perioade scurte, sunt utili în bolile inflamatorii active, cum
ar fi miozita sau artrita .
• Citotoxicele, cum ar fi azatioprina și ciclofosfamida pot avea unele beneficii;
methotrexatul în doza mică este mai benefic.
• Imunosupresia în doze mari urmată de transplant autolog de celule stem a fost încercată,
dar rata de supraviețuire a fost scăzută.
• Agenții anti-TNF pot fi de ajutor la pacienții selecționați.
• Ciclosporina poate fi benefică (dar ai grijă la funcția renală!).
• rituximab și anti-TGF au fost încercate, fără prea multe beneficii.
• Inhibitori ai tirozin kinazei (imatinib și analogi) sunt promitatori.
• sindromul Raynaud poate fi dificil de controlat. Evitarea frigului și purtarea de
îmbrăcăminte călduroasă poate ajuta. Dozele mici de aspirină pot îmbunătăți
circulația. Alte tratamente care urmează să fie încercate includ: doze mari de ulei de
pește, blocante ale canalelor de calciu (nicardipina, felodipina amlodipina,
nimodipina), Inhibitori ai ECA, blocante ale receptorilor angiotensinei-2, topici
NGT (gliceril trinitrat unguent).
• Pentoxifilina, inhibitori ai fosfodiesterazei (sildenafil și analogi) sunt valoroase
pentru cazurile severe.
• Ischemia acută ar trebui să fie tratată cu infuzii de analogi de prostaciclină
(epoprostenol, iloprost);
• Infecția în pielea sclerodermatoasă necesită tratament agresiv, de multe ori cu
antibiotice pe cale intravenoasă.
• Malabsorbția trebuie tratată: oxitetraciclină administrată continuu poate reduce
suprainfeția bacteriană.
• Omeprazolul, eritromicina în doze mici sau octreotidul ajută la tratarea refluxului și
îmbunătățirea motilității intestinale.
• Hipertensiunea arterei pulmonare poata fi tratată cu inhibitori ai fosfodiesterazei
(sildenafil și analogi) și antagoniști ai receptorilor endotelinei 1 (bosentan).

256
FASCIITA EOZINOFILICĂ (SINDROMUL SHULMAN)

Este o boală rară cu eritem și edem cu indurație la nivelul membrelor și trunchiului
din cauza creșterii depunerilor de colagen și infiltrării cu eozinofile.
• Cauza este incertă.
• Infiltrarea fasciei cu limfocite, plasmocite și eozinofile.
• IFN-y, IL-5 și IL-10.
• Histamina circulantă .
• edem, de multe ori cu aspect de coajă de portocală;
• indurație lemnoasă a țesuturilor profunde;
• Durere musculară și slăbiciune  perimiozita poate fi prezentă;
• Artrită în 40%Ș
• Poate fi asociată cu tiroidita;
• Asociere cu mielom, limfom, leucemie.
Diagnostic
• Eozinofilie în sânge periferic.
• Creșterea VSH .
• Paraproteinele și crioglobulinele pot fi prezente.
• Imagistica RMN a țesuturilor moi va fi anormală.
• Biopsia este esențială pentru confirmarea diagnosticului.
Tratament
• Corticosteroizii sunt prima linie de tratament.
• Hidroxiclorochina poate fi utilizată ca alternativă.
• PUVA, ciclosporina și lV lg în doze mari au fost folosite în cazuri rezistente.
SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC (SAF)

Acest set de sindroame (acum denumit și sindromul Hughes) este asociat cu anticorpi
împotriva unor fosfolipide ce au funcții biologice importante.
Etiologie și imunopatologie
• Ambele sexe pot fi afectate, deși pare a fi mai frecvent la femei.
• O treime din pacienții cu LES pot avea anticorpi antifosfolipide (APL).
• A fost raportată asocierea cu CMH (DR4, DR7).
• Apariția anticorpilor APL poate fi declanșată de infecții virale (EBV, HIV, virusurile
hepatitice), infecții bacteriene, malarie, leishmanoza, sifilis și Pneumocistis carinii.
• Anticorpii APL pot fi de asemenea observați în asociere cu bolile maligne (limfom,
tumori solide), sindromul Klinefelter, și alte boli autoimune (anemie pernicioasă,
diabet, boala inflamatorie a intestinului, PTI).
• Anticorpii par să recunoască o varietate diferită de fosfolipide, dar anticorpii patogeni
par a necesita prezența unui cofactor, 32-glicoproteina-l (apolipoproteina H). Anticorpii
anti-fosfolipidici care apar ca urmare a infecției (cum ar fi sifilis, infecție cu EBV), nu

257
necesită prezența 32-glicoproteina-l și par să nu provoace o tulburare de coagulare.

Spectrul de anticorpi includ anticorpi anti-cardiolipina și anticoagulanții lupici.
Oricare poate fi găsit în absența celuilalt, dar semnificația clinică este identică.
Activitatea anticorpilor în vivo este complexă, dar include activarea trombocitelor,
interferarea cu funcția celulelor endoteliale (producție prostaciclină redusă, reducerea
funcției trombomodulinei), activarea complementului și reducerea nivelului de
proteine C și S, ceea ce are efecte procoagulante. Un "al doilea factor" poate fi necesar
pentru a declanșa tromboza (pilulele contraceptive orale, sarcina, tumorile maligne,
etc.).
• Alți anticorpi APL care pot fi găsiți includ: anti-protrombina, anti-anexina V,
anticorpi anti-fosfatidilserina, fosfatidilinozitol, fosfatidiletanolamina.
• Anticorpii anti-fosfolipidici pot apărea fie izolat fie în asociere cu alte boli de țesut
conjunctiv, de obicei LES.
• Caracteristicile clinice majore sunt trombozele arteriale și venoase, cu embolie
pulmonară, avort spontan recurent și trombocitopenie. Deoarece sistemul arterial poate
fi afectat, accidentul vascular cerebral la tineri trebuie să fie întotdeauna investigat.
Ocluziile vasculare cerebrale minore recurente pot duce la o demență multi-infarct.
Pierderea fetală recurentă este frecventă.
• AFS este asociat cu purpura trombocitopenica idiopatică (PTI) și anemie hemolitică.
• Alte sindroame clinice asociate includ: sindromul Budd-Chiari, coreea, mielita
transversă, hipertensiunea pulmonară, precum și leziuni valvulare cardiace.
• Livedo reticularis este un marker cutanat util, și pot fi asociat cu sindromul lui Sneddon
(hipertensiune, boli cerebrovasculare și livedo).
• SAF catastrofale: insuficiența multiplă de organ, asociat cu sindromul de detresă
respiratorie a adultului (ARDS).
Diagnostic
• Suspiciunea clinică ar trebui să conducă la testarea pentru anticorpii IgG și IgM anti-
cardiolipina (ACA) și teste de coagulare pentru anticoagulantul lupic (ACL), care
ar trebui să includă APTT (prelungit) și testul cu venin de viperă Russell diluat
(TVVRd) (prelungit).
• 85% din pacienți vor avea atât ACA cât și ACL, dar fiecare poate fi prezent singur.
• HLG ar trebui să fie verificată pentru trombocitopenie.
• Semnificația IgM ACA singure este incertă, dar, dacă se asociază cu semne clinice de
tromboză recurentă, acest lucru ar trebui tratat cu seriozitate.
• IgA ACA au fost descrise. Ele pot fi asociate cu tromboză.
• Un test VDRL fals-pozitiv poate fi observat, dar acest lucru nu este de ajutor pentru
diagnostic.
• Testele pentru β2-glicoproteina-l sunt disponibile și pot ajuta pentru a distinge între
anticorpii fără nicio semnificație declanșați de infecție și cei de importanță patogenă.

258
Tratament
• Pacienții asimptomatici nu necesită tratament sau doar doze mici de aspirină. Odată
ce a apărut tromboza, aspirina singură nu este suficientă.
• Pacienții simptomatici necesită tratament pe viață cu warfarină cu menținerea INR la
valoarea 3-4. În cazul în care evenimente trombotice continuă, trebuie să se adauge doze
mici de aspirină.
• Rolul steroizilor ± citotoxicelor este controversat, dar pot fi încercate în cazul în care
există în continuare evenimente trombotice catastrofale.
• Hidroxiclorochina poate fi de ajutor (inversează activarea trombocitelor)
• Plasmafereza poate fi încercată, dar poate determina rebound-ul anticorpilor.
• SAF catastrofal (mortalitate 50%) este tratat cu:
 metilprednisolon IV 1g/zi x 3, cu heparinizare totală.
 Plasmafereza și lV lg în doze mari au fost de asemenea folosite.
 375mg Rituximab/m2 poate fi folosit ca o alternativă. Este nevoie de sprijin ITU.
• În timpul sarcinii, nu se face tratament sau se administrează doze mici de aspirină
la femeile cu antecedente de pierdere a sarcinii în primul trimestru. Dacă în antecedente
există cel puțin două sarcini pierdute în primul trimestru sau sarcini pierdute în al treilea
trimestru, tratamentul se face cu doze mici de aspirină ± heparină subcutanat. Dacă
există antecedente de tromboză, aspirina în doze mici și heparina sunt sugerate, chiar și
pentru primele sarcini.
• Trombocitopenia este rareori severă, dar, în cazul în care este, lV lg în doze mari și
steroizii pot ajuta. Splenectomia poate crește tendința la tromboza din cauza rebound-
ului trombocitelor. Danazol poate fi, de asemenea, benefic.

Teste pentru SAF

259
FENOMENUL RAYNAUD
Fenomenul Raynaud se referă la un răspuns vascular exagerat la rece (și uneori la
emoții). Este frecvent la femei, fără semne ale unei boli subiacente (primar), dar poate fi asociat
și cu boli ale țesutului conjunctiv (LES, AR, dermatomiozită, sclerodermie, sclerodermie
limitată), boli ocluzive arteriale (coaste cervicale), hipertensiune pulmonară, boli neurologice,
paraproteinemie (inclusiv crioglobulinemie, infecția cu VHC, macroglobulinemie Waldenstrom),
traumatisme, socuri electrice, medicamente (derivați de ergot, β-blocante, bleomicină, vinblaștină
și cisplatină). Fenomenul Raynaud primar tinde să fie mai puțin sever.
• Schimbare de culoare indusă de frig (albastru-alb-roșu la reîncălzire).
• Poate afecta urechile și nasul dacă este sever. Cazurile severe pot duce la ulcerații
ischemice și gangrena dacă nu sunt tratate.
• Poate fi asociat cu migrenă.
• Trebuie diferențiat de acrocianoza și eritromelalgia:
– acrocianoza afectează femeile tinere și provoacă predominant modificări de
culoare persistente de tip cianotic. Nu cauzează daune pe termen lung și
tratamentul nu este necesar;
– Eritromelalgia afectează predominant bărbații și cauzează roșeața la picioare și
mâini. Aceasta poate fi primară sau asociată cu policitemia vera, trombocitoza
esențială, boli ale țesutului conjunctiv și terapia medicamentoasă (bromocriptina
și analogi). Poate răspunde la aspirină.
Diagnostic
• Se exclud formele secundare, de exemplu din boli autoimune și paraproteinemii.
• Se caută crioglobulinele și dovezi ale infecției cu VHC.
• Termografia cu provocare la rece este utilă.
• Capilaroscopia va identifica caracteristicile timpurii vasculare ale sclerodermiei.

260
Tratament
• Evită expunerea la frig, în special schimbările rapide de temperatură.
• Fumatul interzis !!
• Aspirina în doze mici și omega-3 din uleiul de pește poate fi de ajutor pentru cazurile
ușoare.
• GTN unguent topic este foarte util pre-expunere.
• Blocante ale canalelor de calciu (nifedipina, nicardipina, nimodipina, amlodipina,
diltiazem) sunt de prima linie. Preferabil să se utilizeze formule cu eliberare lentă sau
medicamente cu acțiune prelungită.
• Inhibitori ACE și inhibitori ai angiotensinei 2 pot fi utilizaț,i dar cei mai mulți
pacienți cu sdr. Raynaud au tensiune arterială scăzută și tolerează prost
antihipertensivele.
• Dozele mari de vitamina E sunt o alternativă utilă.
• Perfuziile cu Alprostadil (PGE1) și epoprostenol (PGI2) poate da o alinare prelungită
a simptomelor. Sunt esențiale dacă există ischemie critică a degetelor.
• Heparina (nefracționată sau cu greutate moleculară mică) poate fi, de asemenea, de
ajutor în cazurile severe (probabil datorită proprietaților ei reologice și antiinflamatorii).
• Sildenafilul și analogii sunt eficienți.
• Chirurgia poate fi necesară pentru leziunile de compresiune sau pentru a efectua
simpatectomia. Poate fi necesară amputarea.
LIVEDO RETICULARIS
Marmorare a pielii, care este mai accentuată la expunerea la frig. Forma benignă primară
este mai frecventă la femei. Formele secundare pot fi asociate cu boli ale țesutului conjunctiv
și ulcerații. Este asociat în mod particular cu sindromul antifosfolipidic și cu LES și sindromul
lui Sneddon. Se poate întâlni în crioglobulinemie și sindroamele de hipervascozitate.
Tratamentul este cel al bolii de bază.
FEBRA REUMATICĂ
După o perioadă de declin, febra reumatică este acum din nou în creștere, în paralel cu
creșterea infecției cu streptococi din grupa A.
Etiologie și imunopatogenie
• Boala se datorează mimetismului molecular între proteinele M streptococice și N-acetil-
β-D-glucozamină găsită în anumite tulpini de streptococi de grup A (SGA) sș proteinele
miocardice (răspuns autoimun datorită reactivității încrucișate).
• Faringita este un precursor esențial.
• Exprimarea CD44 în faringe poate fi importantă - leagă SGA.
• Există o asociere slabă, în unele grupuri rasiale, cu antigenele CMH de clasa II.
• Criterii majore: cardita, poliartrita migratorie, coreea, nodulii subcutanati, eritem
marginat.

261
• Criterii minore: febră, artralgii, proteine de fază acută crescute, interval PR prelungit
pe EKG.
• Dovada de infecție recentă cu SGA (creșterea ASLO, cultura pozitivă sau detectarea
antigenului).
Diagnostic
• Nu există teste imunologice specifice.
• Diagnosticul este clinic, susținut de serologie/bacteriologie.
Tratament
• Se tratează în faza acută cu doze mari de aspirină, împreună cu antibiotice anti-
streptococice.
• Steroizii pot fi utilizați în cardită (prednisolon 2mg /kg /zi , timp de 1-2 săptămâni, apoi
se scade treptat doza).
• Profilaxia cu Penicilina V pe termen lung (500 mg /zi timp de cel puțin 10 ani).
• Vaccinuri streptococice pot fi utile, dar sunt dificil de dezvoltat din cauza reactivității
încrucișate.

262
Cursul 21: SINDROAME VASCULITICE
• Cauzele vasculitelor
• Purpura Henoch-Schönlein (PHS)
• Nefropatia cu IgA (boala Berger)
• Boala Buerger (tromboangeita obliterantă)
• Vasculita “alergică”
• Poliarterita microscopică (PAM)
• Angeita primară a SNC (APSNC)
• Boala Behçet
• Poliarterita nodoasă (PAN)
• Sindromul Churg-Strauss (SCS)
• Sindromul Kawasaki
• Granulomatoza Wegener
• Granulomatoza limfomatoidă
• Arterita cu celule gigante (ACG)
• Polimialgia reumatică (PMR)
• Boala Takayasu (sindromul arcului aortic)
• Vasculita urticariană
• Eritemul nodos
• Policondrita recurentă
• Infectia ca trigger al vasculitei
• Vasculite asociate bolilor maligne
• Vasculite asociate medicamentelor
• Crioglobulinemia și criofibrinogenemia
CAUZELE VASCULITELOR
Termenul "vasculită" implică o inflamație care afectează în principal vasele de sânge.
Efectele depind de localizarea procesului inflamator și de dimensiunea și tipul vasului implicat.
Deși, în prezent, vasculita este împărțită în primară și secundară, este foarte probabil ca, în timp,
să se identifice factori declanșatori din mediu pentru cele mai multe dintre așa-numitele
"vasculite primare".
Vasculite primare: Au fost propuse multe clasificări pentru vasculita primară, dar cele mai
satisfacatoare se bazează pe mărimea vaselor de sânge implicate și de prezența sau absența
granulomului. Cu toate acestea, există o suprapunere considerabilă în ceea ce privește mărimea
vaselor implicate.

263
Vasculite secundare:
• Infecții: bacteriene (streptococi, endocardita bacteriană), spirochete (sifilis, borrelia),
fungice (Histoplasma), micobacteriene, rickettsii, virale (EBV, HIV, CMV, VZV,
hepatita A, B și C) cu și fără crioglobuline.
• Malignități: leucemie cu celule păroase, limfom, leucemie mieloidă acută, cu și fără
criofibrinogen.
• Medicamente: biologice (boala serului), contraceptive orale, sulfonamide, peniciline,
tiazidice, aspirină, droguri ilicite (cocaină, amfetamine, LSD).
• Secundară altor boli autoimune: ciroză biliară primitivă, Sindromul Goodpasture,
LES, AR, scleroză sistemică, sindromul Sjogren, polimiozită / dermatomiozită,
urticarie, policondrită recidivantă.
• Secundar bolilor inflamatorii intestinale: colită ulcerativă, boala Crohn. De
asemenea, operația de bypass intestinal.
• Deficiente ale componentelor complementului: deficit de α1-antitripsină.
• Imită vasculita: emboli colesterolici, embolie myxomatoasă, ergotism.
Clasificarea vasculitelor primare

264
Teste diagnostice
Biopsia
• Cel mai important test de diagnostic este de multe ori biopsia organului afectat, ceea
ce este deosebit de convenabil dacă organul afectat este pielea.
• Unele vasculite pot mima neoplazii, boala Wegener și granulomatoza limfomatoidă,
cazuri în care poate fi dificil să se facă distincția pe imagistică.
• Fragmentele biopsice mici sunt adesea nediagnostice dacă vasele de sânge nu sunt
incluse.
• Biopsia arterei temporale este esențială în arterita cu celule gigant
Răspunsul de faza acută
• Răspunsul de fază acută este în cea mai mare parte ridicat (cu excepția LES și
sclerodermiei).
• În unele vasculite, ceruloplasmina este semnificativ crescută. Așa se explică culoarea
verzuie a serului de la pacienții cu vasculită activă.
• Feritina este mare (> 1000) la adulții cu boala Still.
• Nivelele complementului vor fi crescute: atât C3 cât și C4 sunt proteine de fază acută.
• Electroforeza serică va arăta reducerea albuminei (proteina negativă de fază acută) și
creșterea benzii α (α1-macroglobulina).
• Nivelurile de fibrinogen vor fi de asemenea crescute.
• Monitorizarea regulată a răspunsului în faza acută oferă informații utile cu privire la
răspunsul bolii la tratament.
Hemoleucograma va arăta de multe ori anemia din bolile cronice, asociată cu trombocitoza.
Deseori apare limfopenie.
Imagistica
• Imagistica este o sursă importantă de informații diagnostice în vasculita craniană
(RMN-ul este mai bun decât CT), cu excepția cazului în care biopsia invazivă este
considerată justificată.
• Angiografia este deosebit de utilă în identificarea bolii vaselor mari și medii. MR
angiografia este mai puțin invazivă decât angiografia convențională.
• În cazul în care este suspectată implicarea arterelor coronare, ECG-ul, ecocardiografia
și angiografia coronariană vor fi necesare.
Teste imunologice
• Măsurarea imunoglobulinelor serice contribuie foarte puțin la diagnostic, nivelul fiind
crescut non-specific.
• Electroforeza este necesară pentru identificarea paraproteinelor.
• Se vor cerceta crioglobulinele și criofibrinogenul seric.
• Măsurarea complementului (inclusiv produși de degradare ai complementului sau alte
teste ale complementului) sunt esențiale, în special în vasculita secundară.
• Testarea autoanticorpilor ar trebui să includă ANA, ENA, ADNdc și ANCA (inclusiv
MPO).
• Rolul anticorpilor anti-celule endoteliale (AECA) nu se determină pentru ca acești
anticorpi nu par a fi specifici bolii.

265
PURPURA HENOCH-SCHÖNLEIN (PHS)

• HSP este o boală a vaselor mici de sânge, caracterizată prin purpura palpabilă și
declanșată de infecții, medicamente, alimente, înțepături de insecte și ocazional
malignitate.
• Creșterea policlonală a IgA.
• Complexele imune care conțin IgA pot fi detectate în țesuturile afectate, inclusiv la
nivel glomerular. Acestea implică atât lgA1 și lgA2, dar pot conține polimeri de IgA
în cea mai mare parte.
• Factorii reumatoizi IgA sunt de asemenea detectabili și nivelurile sunt cele mai
ridicate în faza acută a bolii;
• IgA ANCA pot să apară la unii pacienți (dar nu suficient de frecvent pentru a avea rol
diagnostic).
• Complementul C3 și C4 este normal, dar C3d este crescut, indicând o creștere în
turnover-ul complementului.
• Nivelurile properdinei sunt scăzute în timp ce nivelurile de C1q sunt normale,
sugerând activarea pe cale alternă.
• Depozitele de properdină și C3 pot fi detectate în rinichii afectați.
• Există o incidență crescută a PHS la pacienții cu deficit de C2 și C4.
Cauze ale PHS

266
Prezentare clinică
• În principal, este o boala a copiilor mici, cu debut în jurul vârstei de aproximativ 3
ani, adesea precedată de o infecție a tractului respirator superior, dar poate apărea chiar
și la adulți, la care se prezintă sub formă de boală cronică.
• Predominanta masculină.
• Semnul clinic tipic este purpură palpabilă în special în zonele de presiune (șosete).
Prezintă o componentă urticariană și pot deveni confluente.
• Febra apare în 45-75% din cazuri și de multe ori cu artralgie migratorie.
• Există implicare gastro-intestinala, de multe ori cu hemoragie GI, colici, vărsături și
invaginație (3%).
• Boala renală cu nefrită apare la 50% din pacienți, dar în cele mai multe cazuri se remite
spontan și nu duce la leziuni renale pe termen lung. Poate recidiva pe un rinichi
transplantat în proporție mică, cu leziuni renale progresive (4-14%). Boală renală poate
fi mai frecventă la adult.
• Implicarea testiculară, hemoragia pulmonară, pancreatita și implicarea SNC sunt
toate complicații foarte rare.
• Implicarea miocardica apare la adulți și rareori la copii.
• Episoadele purpurice pot recidiva la câteva săptămâni sau luni și sunt considerate a fi
declanșate de streptococii β- hemolitici.
Diagnostic
• Diagnosticul se bazează pe semne și simptome, iar dacă există dubii, se face biopsie.
• În practică, doar complementul C3, C4 și imunoglobulinele totale vor fi măsurate.
• IgA este crescut în numai 50% din cazuri. Testele pentru complexele imune cu IgA și
factorii reumatoizi IgA nu sunt disponibile de rutină.

Teste pentru PHS
Tratament
• Tratamentul nu este necesar în general, PHS fiind o boală auto-limitată.
• Aspirina ar trebui să fie evitată, deoarece va exacerba hemoragia intestinală.
• Steroizii reduc simptomele, dar nu scurtează boala; ei pot reduce riscul de dezvoltare
a nefritei.

267
• Factorul Xlll, care este necesar pentru vindecarea peretelui intestinului, a fost folosit
experimental, introdus prin perfuzie, pentru a reduce hemoragia Gl.
• Nu există dovezi concludente pentru a sprijini utilizarea de plasmafereza sau
citotoxicele, deși acestea din urmă ar putea fi utilizate în cazul în care exista o implicare
glomerulară cu proteinurie semnificativă.
NEFROPATIA CU IGA (BOALA BERGER)

Nefropatia IgA (boala lui Berger) este probabil strâns legată de PHS și, cum leziunea
glomerulară este identică (depunere IgA, cu C3) poate fi considerată o formă a PHS cu boală
renală, dar fără erupție cutanată. Spre deosebire de PHS, poate fi familială, dar nu au fost
identificate gene specifice. Adesea este precedată de o infecție a tractului respirator superior.
Antigene ale membranei Haemophilus Parainfluenze au fost detectate în rinichi, și se crede că
acesta poate fi antigenul declanșator.
Boala are o preponderență masculină și poate apare afectarea intestinală și artralgii. Se
asociază cu complexe imune cu IgA, factor reumatoid IgA și creșterea persistentă și
policlonală a IgA. Recidivele și remisiuni sunt obisnuite, dar prognosticul pe termen lung este
bun. Poate recidiva în rinichiul transplantat.
BOALA BUERGER (TROMBOANGEITA OBLITERANTĂ)

• Afectează cu predominanță arterele și venele mici și mijlocii.
• Apare mai ales la bărbații fumători > 30 de ani (<5% din pacienți sunt nefumători).
• Se prezintă ca tromboflebită migratoare cu claudicație la nivelul membrelor
inferioare, și mai puțin frecvent la nivelul membrelor superioare.
• Fenomenul Raynaud este obișnuit.
• Semnele sistemice sunt de obicei absente.
• Fără răspuns de fază acută.
• Histologia prezintă infiltrarea precoce a vaselor de sânge cu neutrofile, și ulterior cu
celule mononucleare. În cele din urma fibroza survine la nivelul venelor.
• Leziuni inflamatorii active se îmbunătățesc când fumatul încetează, sugerând un
efect toxic direct, dar leziunile fibrotice nu se vor îmbunătăți.
• Diagnosticul se face pe baza anamnezei completată de angiografie.
• Cea mai importanta intervenție terapeutică este încetarea fumatului.
• Aspirina, vasodilatatoarele, anticoagulantele nu au nicio valoare dovedită, deși perfuzii
cu epoprostenol pot ajuta.
• Poate fi necesară amputarea.
VASCULITA "ALERGICĂ”
Acesta este un termen generic, care este mai puțin utilizat în prezent, pentru vasculita
vaselor mici cutanate.
• Poate fi cauzată de:
 Medicamente - hydralazine, Propylthiouracil, alopurinol, tiazide, sulfonamide,
fenitoină, aur, penicilină.

268
 Infecții.
 LES / SS.
 Crioglobuline.
 Boli inflamatorii intestinale.
 Purpura Henoch Shönlein:
• Manifestările clinice tipice sunt:
 purpură
 urticarie
 ulcerații
 vezicule
 Manifestări sistemice (febră, artralgii, mialgii).
POLIARTERITA MICROSCOPICĂ (PAM)

Etiologia și imunopatogenia
PAM este o vasculită agresivă a vaselor mici, care este diferită de poliarterita nodoasă.
Poate apare la mai mulți membrii ai unei familii, sugerând fie implicarea unui agent transmisibil
fie prezența unui fond genetic. Se crede că ANCA joacă un rol patogenic în dezvoltarea bolii
renale.
Semne clinice
Boala are un debut relativ brusc cu un prodrom scurt de febră, stare generală de rău și
mialgii/artralgii, urmat de apariția glomerulonefritei cu hipertensiune arterială și
insuficiență renală. Poate exista hemoragie pulmonară mimând sindromul Goodpasture.
Aceasta complicație are o mortalitate ridicată (75%).
Complicațiile extra-renale includ:
– pierderea în greutate
– mononevrita multiplex
– vasculită cutanată
– episclerită
– rareori implicare coronariană
– plămânii și căile respiratorii superioare nu sunt afectate.
Diagnostic
• Leziunile renale sunt similare cu cele găsite în granulomatoza Wegener  Biopsia
renală arată o glomerulonefrită necrozantă fără granulom.
• Pe biopsie se observă puține imunoglobuline și complement (GN pauci-imună).
• Angiografia vaselor mezenterice nu arată microanevrisme, distingându-se astfel PAM
de poliarterita nodoasă (PAN).
• P-ANCA, cu specificitate anti-mieloperoxidază pe ELISA, poate fi detectat în serul
a 75% dintre pacienți. Câțiva pacienți au C-ANCA cu specificitate față de proteinază
3. Unii pacienți pot avea anticorpi anti-GBM.
• C3, C4 vor fi normale sau crescute.
• VSH/CRP vor fi crescute.
• Anemia normocitară normocromă este de așteptat.
• Creatinina poate fi crescută.

269
• Hematuria microscopică este constantă și nu va fi proteinurie (> 3g / 24 ore).

• Alte anomalii raportate includ eozinofilie (14%)
Tratament
• Tratamentul este cu doză mare (de obicei intravenos) de steroizi și ciclofosfamidă
(bolus IV sau oral continuu).
• Plasmafereza poate ajuta la păstrarea funcției renale.
• Rituximab poate fi o alternativă eficientă la ciclofosfamidă
• Azatioprina sau methotrexatul pot fi utilizate ca terapie de întreținere după ce
remisiunea a fost obținută.
• Profilaxia infecției cu Pneumocystis este necesară.
Teste pentru PAM
ANGEITA PRIMARĂ A SNC (APSNC)
Etiologie
Boala este rară și afectează în primul rând arterele mici ale cortexului și meningelui.
Vasculita cerebrală primitivă este foarte dificil de diagnosticat ante-mortem fără a recurge la
biopsie, care are riscuri semnificative. Reprezintă un diagnostic de excludere în cazul
pacienților cu un deficit neurologic dobândit. Caracteristici similare au fost găsite în urma
consumului de cocaină, amfetamine și fenilpropanolamină, în ergotism și în feocromocitom,
sugerând o origine vasospastică. Este suspectată o asociere cu infecțiile virale (virusuri
herpetice) și cu Mycoplasma. Infecții cum ar fi HIV și VZV trebuie să fie excluse.
Manifestări clinice
• Apare la pacienții mai în vârstă cu dureri de cap, tulburări de funcții mentale și
accident vascular cerebral.
• Bărbații sunt mai frecvent afectați.
• La femei a fost descrisă mai frecvent o variantă mai benignă (angeita benignă a SNC).
• Simptomele sistemice sunt absente (dacă sunt prezente, mai probabil este vorba de o
vasculită sistemică cu afectare cerebrală).

270
Diagnostic
• Histologia arată în cele mai multe cazuri un infiltrat granulomatos în jurul vaselor de
sânge (angeita granulomatoasă a SNC (GACNS)).
• LCR poate fi normal sau prezintă proteinorahie și un numar crescut de celule.
• Poate fi necesară scanarea RMN și angiografia pentru a stabili extinderea bolii.
• Nu există teste imunologice specifice utile.
• Testele pentru vasculita sistemică (ANA, ANCA), fac parte din criteriile de excludere.
Tratament
• Tratamentul este cu steroizi și ciclofosfamidă ca și pentru granulomatoza Wegener.
• Azatioprina (AZA) și methotrexatul (MTX) pot fi folosite pentru a menține remisia.
• Utilizarea vasodilatatoarelor cerebrale (nimodipina, nicardipina) este indicată pentru a
diminua vasospasmul.

Teste pentru APSNC
BOALA BEHÇET
Este o vasculită multisistemică care implică atât venele cât și arterele.
• Cauza bolii este necunoscută.
• Boala este comună în țările est-mediteraneene în cazul în care există o asociere
puternică cu HLA-B51 și cu DR2, DR7 și DR52.
• Polimorfisme au fost identificate în ICAM-1, VEGF și gena FMF (MEFV), printre
altele. Semnificația este necunoscută.
• Histologia prezintă inflamația transmurală vasculară cu implicare arterială și
venoasă.
• A fost incriminat un răspuns anormal la antigenele Streptococului mutans și
Helicobacter pylori.

271
• Anticorpi IgA specifici pentru proteina de șoc termic de 65kDa bacteriană.
• Anticorpi anti-celule endoteliale detectabili (sunt nespecifici).
• Nivelele reduse ale lectinei de legare a manozei se asociază cu forme mai grave de
boală.
• Există o alterare în ambele subseturi Th1 și Th2 și în producerea de citokine.
• Au fost identificați autoanticorpi specifici pentru diferite antigene, inclusiv
Saccharomyces cerevisiae (ASCA), ca în bolile inflamatorii intestinale, antigenul S-
retinian, alte antigene retiniene și anti-kinectin. Nu au specificitate diagnostică.
Caracteristici clinice și de prezentare
• Boala se caracterizează prin ulcerații orogenitale recurente, similar cu ulcerațiile
aftoase, dar mai profunde, care se pot vindeca cu cicatrice.
• Poate apărea eritem nodos.
• Afectarea oculară este adesea prezentă: uveita anterioară și posterioară, hipopion,
vasculita retiniană, atrofie optică.
• Caracteristici vasculare: tromboflebita, tromboza venoasă profundaă(TVP), arterita (vas
mare).
• Artralgii/artrite, sunt adesea asimetrice și de obicei afectează articulațiile mari, în
special genunchii.
• Afectarea SNC se datorează vasculitei și de obicei provoacă leziuni pontine.
– Alte complicații ale SNC includ: pseudotumora cerebrală, mielita, meningita,
tromboza de sinus dural, sindroame cerebrale organice.
– Boala SNC este rară, dar cu un marker de prognostic slab.
• Hemoragie pulmonară (cu infiltrate difuze).
• Nefrită (rar).
• Afectare gastro-intestinală: boli inflamatorii intestinale clinic și histologic similare cu
boala Crohn.
• Tromboza venoasă poate duce la sindrom Budd-Chiari și obstrucția venei cave.
• Amiloidoza este o complicație tardivă.
Diagnostic
• Nu există markeri de diagnostic de rutină; diagnosticul este clinic.
• Criteriile internaționale de diagnostic sunt: ulcerații orale recurente asociate cu cel puțin
două din urmatoarele:
– ulcerații genitale recurente;
– leziuni oculare;
– leziuni ale pielii;
– fenomenul de pathergy = formarea de pustule sterile la la locul unui traumatism
al pielii (ex. la locul unei punctii cu ac).
• Există un răspuns de fază acută semnificativ.
• Complementul C9 este adesea crescut.
• Există niveluri circulante ridicate ale factorului von Willebrand (FvW).
• Anticorpii anti-cardiolipină pot fi crescuți în unele cazuri.

272
• 25% dintre pacienți pot avea crioglobuline.

• Imunoglobulinele sunt crescute policlonal.
• Cazurile CMH-asociate arată fenomenul de pathergy. Testarea intenționată pentru
pathergy poate fi folosită ca un test de diagnostic.
Tratament
• Tratamentul este dificil și în principal vizează controlul simptomelor.
• Ulcerațiile orale și genitale pot fi tratate cu steroizi topici (granule de hidrocortizon,
unguent cu triamcinolon, spray-uri cu steroizi pentru astm pulverizate direct pe ulcere).
• Corticosteroizii au un efect benefic pe termen scurt, dar există puține dovezi pentru
beneficii pe termen lung și utilizarea cronică ar trebui evitată.
• Ulcerațiile cutanate pot fi tratate cu colchicină sau talidomidă.
 Colchicina provoacă diaree în doze mari.
 Thalidomida nu trebuie utilizată la femei în perioada fertilă  risc teratogen.
 Thalidomida determină neuropatie  testarea conducerii nervoase este
obligatorie și este necesar consimțământul.
• Artrita este de obicei tratată cu AINS.
• Vasculita sistemică justifică utilizarea de ciclosporină, tacrolimus, azatioprină,
micofenolat mofetil sau doze mici de methotrexat oral săptămânal.
• Implicarea ochilor și a SNC indică un prognostic slab. Azatioprina, micofenolatul,
ciclosporina, tacrolimusul s-au dovedit a fi de un beneficiu semnificativ, deși, de obicei,
boala recidivează când medicamentele sunt întrerupte.
• Medicamentele anti-TNF (etanercept, infliximab) sunt valoroase în boala severă.
• Pentoxifilina este un agent oral alternativ (slab!) la anti-TNF.
• lnterferonul-α (3-19mU, 3x pe săptămână) este benefic pentru ulcerațiile greu de
rezolvat și în afectarea oculară sau neurologică.
• Alte medicamente care au fost folosite includ dapsona și clofazimine.
• Anticoagulantele trebuie să fie folosite cu grijă și sunt contraindicate dacă există o
afectare a retinei.

POLIARTERITA NODOASĂ (PAN)
• Asociere foarte puternică cu infecția cu virus hepatitic B (10-30% din cazuri) 
Incidența foarte mare în zonele în care VHB este endemic. Incidența este în scădere
odată cu utilizarea tot mai mare a vaccinurilor VHB.
• Imunofluorescența demonstrează antigene HBV, IgM și complement în pereții vaselor.
• De asemenea, este asociată cu tuberculoza și infecția cu HIV.
• Există o legatură foarte puternică cu leucemia cu celule păroase și o vasculită similară.
PAN poate fi prima caracteristică a procesului leucemic.
• Inflamația necrozantă a arterelor mijlocii, provoacă dilatarea anevrismală.

273

• Febră, scădere în greutate
• leziuni nodulare ale pielii, dureroase (care trebuie să fie diferențiate de cele ale
eritemului nodos)
• hipertensiune (de multe ori cu un tahicardie)
• dureri abdominale (colecistita poate fi o caracteristică)
• mialgii, artralgii, mononevrită multiplex, neuropatie periferică
Diagnostic
• Principalele caracteristici de diagnostic sunt prezența de micro-anevrisme pe
angiografia vaselor mezenterice și renale și absența ANCA.
• Biopsiile arată că modificările inflamatorii sunt limitate la arterele de dimensiuni medii
și nu există nici o dovadă de implicare a arterelor mici.
• Există un răspuns accentuat de faza acută și, de obicei, o leucocitoză.
• Prognosticul nefavorabil este indicat prin proteinurie (>3 g pe 24 ore), insuficiență
renală, pancreatită și cardiomiopatie.
Tratament
• Tratamentul este cu corticosteroizi și citotoxice, fie ciclofosfamidă, fie azatioprină (ca
pentru granulomatoza Wegener).
• S-a sugerat că vidarabina ± α-IFN (agenți antivirali) trebuiesc folosite pentru formele
asociate cu VHB în combinație cu plasmafereza pentru a reduce încărcătura antigenică.
Acest lucru este încă experimental.
• <10% din cazuri recidivează după un tratament de succes.
Teste pentru PAN

274
SINDROMUL CHURG-STRAUSS (SCS)

• SCS este considerat a fi un subtip de PAN la persoanele atopice.
• De obicei, prezintă un prodrom alergic, în mod tipic astm, care durează de mai
mulți ani, înainte de debutul vasculitei.
• Poate să apară la astmaticii tratați cu antagonisti de leucotriene, deși acest lucru se poate
datora și retragerii steroizilor.
• Asocierea cu bolile căilor respiratorii superioare și inferioare sugerează că trigger-ul
este un antigen inhalat, deși nici unul nu a fost identificat până în prezent.
• Histologia prezintă vasculita necrozantă a arterelor mici și a arterelor medii și
inflamația intimei cu infiltrat eozinofilic (granulom eozinofilic).
• Nivelul proteinei cationice eozinofilice (ECP) este ridicat în boala activă. Această
proteină este cunoscută a fi neurotoxică și, prin urmare, poate fi responsabilă pentru
unele dintre sechelelor neurologice.
• Debutul vasculitei este marcat de febră, stare generală de rău și pierderea în
greutate.
• Mononevrita multiplex este obișnuită (până la 80% din cazuri).
• Alte caracteristici sistemice includ: implicarea gastrointestinală cu sângerare,
simptome inflamatorii intestinale, colecistită, implicarea cardiacă cu o fibroză
miocardică eozinofilică, endocardită, sau pericardită, leziuni vasculitice cutanate,
sinusurile și căile respiratorii superioare sunt adesea implicate.
Diagnostic
• Diagnosticul este în principal unul de suspiciune clinică, susținut de biopsii.
• Radiografia toracică poate arăta infiltrate pulmonare  Este nevoie de testarea funcției
pulmonare.
• Ecocardiografia poate arăta exsudat pericardic, funcție alterată a ventriculului stâng și
endocardită.
• Imagistica sinusurilor este utilă (CT).
• Anemia normocromă normocitară este prezentă.
• Eozinofilie marcată în sângele periferic (> 1.5X109 / l).
• IgE totale sunt, de asemenea, adesea ridicate, deși acest lucru este mai puțin util ca un
instrument de diagnosticare sau de monitorizare.
• VSH și CRP sunt semnificativ crescute.
• Autoanticorpii anti-peroxidaza eozinofilică pot fi prezenți.Valoarea lor diagnostică
rămâne incertă.
• 60% din pacienți au anticorpi anti-mieloperoxidază (P-ANCA) și 10% anticorpi anti-
proteinaza 3 (C-ANCA).

275
Tratament
• Tratamentul este cu steroizi și citotoxice, de obicei ciclofosfamidă, ca și pentru alte
tipuri de vasculite.
• Terapia cu steroizi poate fi necesară pe termen lung pentru tratamentul astmului bronsic.
• Hidroxicarbamida (hidroxiuree) poate fi luată în considerare  are o activitate puternic
anti-eozinofilică.
• Terapiile ce includ rituximab, omalizumab, interferon-α, mepolizumab (anti-IL-5) aduc
beneficii într-un numar mic de cazuri.
• Recidivele sunt obișnuite.
Teste pentru SCS
SINDROMUL KAWASAKI
• Sindromul Kawasaki a fost descris pentru prima dată în Japonia, deși este cunoscut
acum în întreaga lume.
• Forma endemică este asociată cu HLA-B51.
• Caracteristicile histologice ale leziunilor vasculare sunt identice cu cele ale PAN.
Uneori este menționat ca PAN infantilă.
• Etiologia este obscură, dar gruparea pe cazuri sugerează un agent infecțios  Posibila
asociere cu parvovirusul B19.

276
• A fost, de asemenea, sugerat, pe baza utilizarii genei receptorului celulei T, ca boala

se poate datora stimulării super-antigenice, probabil determinate de super-antigenele
toxinelor stafilococice sau streptococice.
• Acesta poate fi asociat cu polimorfisme ale genei ITPKC, un regulator negativ al
activării celulelor T.
• Caracterizat printr-o febră mare pentru mai mult de 5 zile, însoțită de: conjunctivită
bilaterală, leziuni ale mucoaselor (buze, limbă), erupții cutanate pe mâini și picioare
cu descuamare, exantem macular difuz, limfadenopatie cervicală.
• Alte cauze infecțioase trebuie să fie excluse.
• Complicația cel mai de temut este dezvoltarea de anevrisme coronariene, care au o
mortalitate de 1-2% (mai mare, dacă nu sunt recunoscute)  Anevrismele pot de
asemenea să apară în altă parte.
• Poate apărea infarctul miocardic.
Diagnostic
• În prezent nu există teste de diagnostic specifice.
• Atât ANCA cât și AECA sunt detectabile, dar acestea pot fi, de asemenea, găsite și în
alte boli febrile la copii.
• S-au detectat nivelurile ridicate de receptor TNF solubil circulant, însă nu este un test
de rutină disponibil.
• Există de multe ori trombocitoză.
• VSH/CRP crescute semnificativ.
• Ecocardiografia și ocazional angiografia sunt necesare pentru a evalua arterele coronare
evidențiind anevrismele.
Tratament
• Tratamentul cu doze mari de Ig IV împreună cu aspirina (80-100 mg kg/zi, timp de 14
zile), ar trebui să înceapă imediat ce diagnosticul este suspectat.
• Acest regim previne dezvoltarea de anevrisme coronariene dacă e început mai devreme,
dar nu are nici un efect odată ce acestea sunt stabilite.
• 10% dintre pacienți sunt rezistenți la Ig IV.
• Corticosteroizii nu sunt de obicei folosiți (poate crește riscul de anevrisme coronariene),
dar pot fi valoroși în cazurile rezistente.
• În cazul în care anevrismele sunt documentate, ar trebui să fie continuat tratamentul cu
doze mici de aspirină ± anticoagulante.
• Infliximabul a fost folosit în câteva cazuri.
• Au fost necesare by-pass-ul arterei coronare și transplantul cardiac.

277
GRANULOMATOZA WEGENER
Granulomatoza Wegener este o vasculită sistemică granulomatoasă.
• Cauza este necunoscută.
• Rapoartele conform cărora cotrimoxazolul poate influența cursul bolii au indicat
posibilitatea declanșarii de către o infecție.
• Se asociază cu dezvoltarea de autoanticorpi specifici împotriva-proteinazei 3 (Pr3 -
enzima din granulațiile neutrofilelor).
• Autoanticorpii sunt cunoscuți pentru pătrunderea în celulele intacte și inhibarea
funcționarii enzimei prin legarea în apropierea situs-ului său catalitic, precum și prin
interferarea cu inactivarea sa de către α-antitripsina.
• Autoanticorpi potențează, de asemenea, funcțiile neutrofilelor: chemotaxia, adeziunea
la endoteliu, producerea de oxid nitric.
• Pr3 pot fi, de asemenea, exprimate de celulele endoteliale.
• C-ANCA poate crește moleculele de adeziune și de activare (E-selectina, VCAM-1,
ICAM-1) precum si IL-8.
• Toate aceste efecte vor intensifica interacțiunea inflamatorie dintre neutrofile și
endoteliu.
• Granulomatoza Wegener apare în două forme:
– boala sistemică, care prezintă întotdeauna o glomerulonefrită necrozantă;
– forma limitată, în care boala tinde să fie localizată (tractul respirator superior
și inferior) fără afectare renală.
• În ambele forme există adesea un prodrom prelungit cu stare generală de rău,
artralgii și mialgii.
• Sinuzita și otita sunt obișnuite.
• Apar cruste nazale, ulcerații și sângerare.
• Cartilajul nazal este adesea erodat, ceea ce duce la colaps treptat al seii nasului.
• Stenoza subglotică este foarte tipică și conduce la prezentarea acută cu stridor.
• ar putea apare hemoptizia și radiografia toracică poate prezenta leziuni multiple, aspect
de “plămân împușcat", de multe ori cu cavitate.
• Boala endobronhială poate apărea, cauzând obstrucția tractului respirator inferior.
• Poate să apară eroziunea în arterele principale ale capului și gâtului.
• Implicarea pielii poate include o vasculită leucocitoclastică.
• Alte complicații includ hipertrofie parotidiană, endocardită, mielită transversă,
neuropatie periferică, boala intestinală granulomatoasă, episclerită și uveită.
• Forma limitată rareori se dezvoltă sistemic. Forma limitată poate fi invazivă local cu
morbiditate și mortalitate considerabile.

278
• Forma sistemică tinde să prezinte insuficiență renală fulminantă, de multe ori cu

implicare pulmonară, febră mare, artralgii, stare generală de rău. Leziunile pulmonare
pot fi confundate cu tumorile.
Diagnostic
• Testul diagnostic este prezența ANCA. Antigenul țintă major este proteinaza 3.
• 95% din pacienții au ANCA detectabili, iar dintre aceștia 85% vor avea C-ANCA (anti-
proteinaza 3) și 10% P-ANCA (anti-myeloperoxidaza).
• Aproximativ 5% din cazuri sunt seronegative.
• Biopsia va arăta vasculită granulomatoasă, de multe ori cu necroză fibrinoidă.
Biopsia renală va arăta, de obicei, o glomerulonefrită necrozantă
• Alte caracteristici includ: anemie normocromă normocitară, trombocitoză,
leucocitoză (ocazional reactți leucemoide), ușoară eozinofilie (se distinge de SCS).
• Răspunsul de fază acută (VSH/CRP) este marcat.
• Factorii reumatoizi sunt detectabili în aproximativ 50%.
• Imunoglobulinele sunt de obicei normale.
• Monitorizarea bolii se face cu markerii de fază acută (CRP / VSH) și detectarea seriată
a ANCA. Titrul de anticorpi nu se corelează cu gradul de activitate al bolii. Creșterea
titrului poate anunța recidiva, dar nu întotdeauna. ANCA rămâne pozitiv mai mulți ani
după ce remisia clinică a fost obținută și tratamentul oprit.
• Funcția renală trebuie monitorizată regulat, iar sedimentul urinar inspectat pentru
evidențierea deteriorării glomerulare.
Teste pentru granulomatoza Wegener

279
Tratament
• Standardul de aur al tratamentului sunt steroizii, administrați oral sau intravenos,
împreună cu ciclofosfamida, fie ca terapie orală continuă sau puls-terapie orală /
intravenoasă.
– Terapia orală continuă cu ciclofosfamidă poate fi mai eficientă, dar poate crește
riscul efectelor adverse pe termen lung (neoplazia vezicii urinare, leucemie
mieloidă).
– ciclofosfamida IV trebuie să fie însoțită de mesnă pentru a preveni cistita
hemoragică.
• Azatioprina și micofenolatul mofetil nu sunt utilizate pentru inducerea remisiei, dar
pot fi utilizate pentru terapia de întreținere.
• Dozele mici de methotrexat săptămânal (20-30mg/săptămână) au fost, de asemenea
eficace ca terapie de întreținere (a se evita în cazul în care există boli hepatice sau
insuficiență renală).
• Cotrimoxazolul poate avea oarece efect, dar ar trebui să fie folosit ca agent unic numai
atunci când există doar boala căilor respiratorii superioare.
• Toți pacienții trebuie să primească tratament cu doze mici ca profilaxie împotriva
pneumoniei cu Pneumocystis carinii secundară imunosupresiei.
• Ciclosporina (până la 5 mg/kg/zi, cu monitorizarea nivelurilor sanguine) poate fi
eficace în combinație cu steroizi.
• Dozele mari de Ig IV (0,4 g/kg/zi timp de 5 zile, repetat lunar) a fost sugerat ca o
alternativă în anumite studii.
• Alte terapii folosite în boala rezistentă includ alemtuzumab (anti-CD52, Campath),
rituximab, infliximab și 15-deoxispergualina.
• Traheostomia poate fi necesară pentru boala laringiană.
GRANULOMATOZA LIMFOMATOIDĂ
Este o afecțiune neobișnuită în care există o proliferare și infiltrare limfocitară afectând,
în principal, arterele și venele mici  limfoproliferarea celulelor B, EBV+ este însoțită de
reacția celulelor T. Poate imita granulomatoza Wegener, dar nu este o vasculită adevărată. Apare
la pacienții cu boli autoimune și în asociere cu HIV.
• Afectare pulmonară cu dispnee și tuse  Radiologic apar noduli multipli.
• Afectarea căilor respiratorii superioare, inclusiv a sinusurilor, este obișnuită.
• Leziuni cutanate, incluzând noduli și ulcere, prezenți la > 50% dintre pacienți.
• Afectare renală cu proteinurie și hematurie.
• Afectarea SNC fie din cauza leziunilor de masă nervoasă sau este un proces mult mai
difuz din cauza infiltrării vasculare.
• Adenopatiile și splenomegalia sunt foarte rare și lipsa lor ajuta la diferențierea de un
limfom adevărat.
• Mialgii și artralgii.

280
Diagnostic
• Nu există un test de diagnostic specific, decât biopsia.
Tratament
• Tratamentul cuprinde steroizi plus ciclofosfamidă, deși dificultatea de a distinge boala
de limfom a însemnat că protocoalele de limfom agresive au fost de asemenea folosite.
• Iradierea poate fi utilă pentru boala localizată.
ARTERITA CU CELULE GIGANTE (ACG) ȘI POLIMIALGIA

REUMATICĂ (PMR)
Aceste două boli sunt strâns asociate și predominant afectează persoanele în vârstă, cu un
vârf al incidenței la cei peste 70 de ani. Poate să apară la pacienții mai tineri la care diagnosticul
nu poate fi luat în considerare. Afectează aproape exclusiv rasa caucaziană, fiind foarte rară la
rasa neagră.
• Predominanța feminină de 3:1.
• Incidența este > 170 la un milion.
• Asociere cunoscută cu HLA-DR4.
• Cauza este necunoscută, deși pot să apară în asociere cu leucemie mieloidă acută și
infecția cu HTLV-1. Clonalitatea limitată a celulelor T sugerează un stimul antigenic
localizat.
• Macrofagele produc niveluri ridicate de IL-1 și IL-6.
• Prezentarea tipică de ACG este cu dureri de cap, febră și anemie specifică bolilor
cronice.
• Arterele temporale sunt adesea tumefiate, roșii și sensibile la palpare.
• Alte caracteristici ale GCA includ: claudicația maxilarului/limbii, orbire bruscă
(apare la 10% prin ocluzia arterei retiniene sau orbire corticală), paralizii musculare
extra-oculare, simptome de ischemie în brațe și picioare, accident vascular
cerebral, infarct miocardic, anevrisme inflamatorii ale aortei și ramurilor mari,
febră de origine necunoscută la vârstnici.
• Caracteristicile PMR includ: durere la nivelul centurilor membrelor, rigiditate
marcată dimineața, sinovită ușoară fără boală erozivă.
Diagnostic
• Nu există teste imunologice specifice în prezent.
• Diagnosticul este clinic susținut de biopsia arterei temporale.
• Pan-arterita este prezentă.
• Există un infiltrat de celule T, predominant celule T CD4 + și macrofage de
tip celule gigant.
• Celulele T infiltrante au o clonalitate limitată.
• Pre-tratamentul timp de o săptămână cu steroizi nu va modifica aspectul histologic tipic.
• Scanarea (IRM) și angiografia (ARR) pot fi necesare pentru a delimita afectarea
vaselor mari (aortă și ramuri).

281
• Răspunsul de faza acută (CRP / VSH) este marcat  Ocazional, pacienții au o

deficiență în răspunsul de fază acută, în ciuda dovezilor bolii pe biopsie.
• Anemie normocitară normocromă.
• Imunoglobulinele și complementul sunt normale.
Tratament
• Pentru ACG se utilizează steroizi în doze mari (60-100mg/zi inițial), care sunt reduse
rapid la niveluri de întreținere (7,5-10 mg / zi) și se continuă timp de 18-24 luni.
– Este utilizată doza minimă necesară pentru a controla boala, determinată prin
monitorizarea răspunsului de fază acută și a simptomelor clinice.
– CRP este mai util pentru monitorizarea decât VSH.
• Imposibilitatea de a controla boala cu doze mari de steroizi poate necesita utilizarea de
agenți citotoxici, cum ar fi azatioprina sau ciclofosfamida.
• Tratamentul PMR în absența ACG necesită steroizi în doze mai mici, de obicei nu mai
mult de 20 mg / zi.
BOALA TAKAYASU (SINDROMUL ARCULUI AORTIC)

• Este o boală ce predomina la pacienții din Orient.
• Asociere puternică cu HLA B52 și B39.
• 85% din cazuri sunt femei. Vârsta de debut este, de obicei < 40 ani, de multe ori în
adolescență și la femei tinere.
• Histologia prezintă un infiltrat granulomatos cu celule gigante multinucleate cu o
distribuție neuniformă.
• Boala începe în tunica medie și există o proliferarea intimală. În faza tardivă (fără puls),
există scleroza transmurală .
• Complexele imune circulante au fost evidențiate.
• Există o fază de pre-fără puls cu dispnee de efort, tuse, tahicardie.
• După un interval variabil, se instalează faza subacută cu febră, stare generală de rău,
transpirații nocturne, greață și claudicația membrelor inferioare/ superioare.
• Poate apărea eritemul nodos.
• Există de multe ori artralgie cu sinovită. Boala poate fi asociată cu artrita reumatoidă
juvenilă sau spondilita juvenilă sau a adultului .
• Poate implica arterele coronare.
• Aorta și / sau arterele pulmonare sunt implicate la 50% dintre pacienți.
• Alte complicații includ durerile de cap, accidentul vascular cerebral, pierderea
vederii, boala pulmonară interstițială, hipertensiunea pulmonară, hipertensiune
renovasculară și glomerulonefrită.
• Retinopatia Takayasu se datorează ischemiei.
• În sarcină boala poate fi accelerată, cu hipertensiune arterială marcată.
• Boala se poate “stinge” după 5 ani, lăsând cicatrici vasculare.

282
Diagnostic
• În funcție de implicare arterială sunt recunoscute cinci tipuri de boală :
• Tip IA: aorta ascendentă, arcul aortic, și vasele fără anevrisme.
• Tip IB: ca IA, dar cu anevrisme.
• Tip II: aorta toraco-abdominală.
• Tip III: arc aortic și aorta toraco-abdominală.
• Tipul IV: arterele pulmonare.
• Nu există teste de diagnostic, în afară de angiografie (ARR) și biopsie.
• Răspunsul de fază acută (VSH / CRP) este ridicat în faza inflamatorie acută precoce
a bolii.
• Imunoglobulinele sunt crescute în unele cazuri.
• Anemia și leucocitoza sunt prezente pe hemoleucograma completă.
• Au fost detectați anticorpi anti-aortă și AECA.
• Poate să apară proteinurie (ușoară) și hematurie.
Tratament
• În etapa inflamatorie boala răspunde la steroizi în doze mari.
• Medicamentele citotoxice (ciclofosfamidă, methotrexatul) pot fi utilizate atunci când
există un răspuns slab la steroizi.
• Chirurgia sau angioplastia percutană cu stent poate fi necesară pentru bypass-ul
arterelor sclerotice în stadiul terminal al bolii.
VASCULITA URTICARIANĂ (VASCULITA URTICARIANĂ

HIPOCOMPLEMENTEMICĂ)
• Trei tipuri sunt recunoscute:
– varianta normocomplementemică - idiopatică și benignă
– varianta hipocomplementemică - asociată cu alte boli ale țesutului conjunctiv
– varianta hipocomplementemică - asociată cu autoanticorpi anti-C1q.
• Predomină la sexul feminin.
• A fost identificat un autoanticorp față de regiunea colagenoasă a C1q care poate activa
calea clasică a complementului. Pot să apară în asociere cu LES.
• Crize recurente de urticarie prelungite atipice, persistente timp de > 24 ore (poate fi
de până la 72 de ore) care lasă pigmentarea maro a pielii din cauza celulelor roșii
extravazate.
• Leziunile cutanate tind să fie mai degrabă dureroase decât pruriginoase.
• Adesea însoțite de artrită (non-erozivă);
• glomerulonefrită în 40% din cazuri.
• Apare frecvent în asociere cu alte boli ale țesutului conjunctiv: LES, sindrom Sjogren
și crioglobulinemie.
• Pot să apară boala obstructivă pulmonară (mai gravă la fumători) și boala valvulară
cardiacă.
• Inflamație oculară.

283
Diagnostic
• Leziuni tipice ale pielii - biopsia va confirma vasculita (leucocitoclastică).
• Creșterea răspunsului de fază acută.
• Biopsiile renale arată IgG granular de-a lungul membranei bazale glomerulare.
• CH100 este scăzut/absent, și C1q, C2 și C4 sunt reduse.
• Detectarea anticorpilor anti-C1q.
Tratament
• Steroizii, antimalarice, colchicina sau dapsona (afectează chemotaxisul și activitatea
lizozomală a neutrofilelor și adeziunea neutrofilelor)
• Terapia imunosupresoare cu corticosteroizi, azatioprină, ciclofosfamidă, methotrexat,
sau micofenolat a fost folosită în cazurile severe.
• Plasmafereza poate fi utilizată (atentie !!! fenomen de rebound dacă nu este combinată
cu imunosupresia celulelor B).
• Cazurile severe pot răspunde bine la rituximab.
ERITEMUL NODOS
• Aceasta este o formă de vasculită a vaselor mici care afectează în special grăsimea
subcutanată.
• Este invariabil secundar unei injurii infecțioase sau toxice. Cauzele sunt multiple, dar
cea mai frecventă cauză este infecția cu micobacterii (TBC și lepra).
• Poate fi cauzat și de alte infecții:
– virale (EBV);
– fungice (Histoplasma, blastomicoza);
– bacteriene (Yersinia, tularemie, boala ghearelor de pisică, limfogranulomul
veneric).
• De asemenea, este asociat cu: boală inflamatorie intestinală, sindromul Behçet,
leucemie și limfom, sarcină, pilule contraceptive, sulfonamide.
• Caracteristică este tumefacția eritematoasă, dureroasă mai ales pe gambe și mai
puțin frecvent pe brațe.
• Aceasta se remite încet, de multe ori cu descuamarea pielii, lăsând o zonă pigmentată
maro.
• Poate recidiva în cazul în care boala de bază nu este identificată.
• De multe ori apare febră, stare generală de rău și artralgii.
Diagnostic
• Cel mai important este istoricul pacientului, inclusiv medicamentele și călătoriile,
urmate de o radiografie toracică.
• Alte investigații vor fi determinate de tipul bolii de bază suspectate.
• Răspunsul de fază acută va fi semnificativ crescut.
Tratament
• Tratamentul este în primul rând pentru boala de bază.
• AINS elimină disconfortul.
• Corticosteroizii reduc, de asemenea durerea, dar nu viteza de rezoluție

284
POLICONDRITA RECURENTĂ
• Boala autoimună rară care afectează cartilajul Există un infiltrat celular
mononuclear al cartilajului.
• Boala vârstei mijlocii și mai în vârstă.
• Incidența pe sexe este egală.
• 20% din pacienți au anticorpi anti-colagen de tip II, dar valoarea lor diagnostică sau
predictivă este mică.
• HLA-DR4 este prezent la 56% din pacienți, dar nu există nici o asociere cu anumite
alele HLA-DRB1 și nici o asociere cu HLA-B27, în ciuda asemănărilor cu spondilita
anchilozantă.
• Există o vasculită necrozantă a vaselor mici/medii de sânge, însoțită de o vasculită
cutanată.
• Depozitele de Imunoglobulina și complement se găsesc la situs-urile de inflamație.
• Afectează în mod obișnuit cartilajul nasului și urechii care devin roșii și extrem de
dureroase.
• Mai rar, apare deteriorarea cartilajului traheei (cauzând insuficiență respiratorie),
laringelui (cauzând răgușeală), inelelor valvelor cardiace (cauzând insuficiența aortică)
și a joncțiuni costochondrale.
• Există de multe ori o artrită non-deformantă, pierderea auzului, febră și stare
generală de rău.
• Evoluția poate fi fluctuantă.
• Afectarea oculară include episclerită, conjunctivită.
• Este important să se diferențieze de granulomatoza Wegener, de cauzele infecțioase și
chondrodermatitita nodulară cronică, care este limitată la ureche.
Diagnostic
• Răspunsul de fază acută este crescut (VSH, CRP și complementul).
• Hemograma prezintă anemie specifică bolilor cronice și leucocitoză.
• Pot fi detectate titruri scăzute de FR, C-ANCA, P-ANCA și ANA.
• Funcția pulmonară trebuie investigată pentru evidențierea traheomalaciei.
• RMN căilor respiratorii superioare este valoros.
Tratament
• AINS în cazul în care boala este ușoară.
• Steroizi ± ciclofosfamida sau ciclosporina în cazul în care boala este mai diseminată.
• Dapsona a fost de asemenea utilizată.
• Pot fi necesare înlocuirea valvei aortice și stenturi traheale.

285
INFECȚIA CA TRIGGER AL VASCULITEI

Multe dintre vasculitele discutate sunt suspectate sau cunoscute ca fiind declanșate de o
infecție.
Cauzele includ următoarele:
• Invazia microbiană directă a arborelui vascular: aortita cu criptococ, Aspergillus,
Salmonella, Pseudomonas, emboli septici.
• Replicarea patogenilor în celulele endoteliale:
 Vasculită rickettsială (Rickettsia se găsesc în celulele endoteliale ale
membrelor cu gangrenă).
 VZV la pacienții imunodeprimați cu limfom (vasculită cutanată cu VZV în
celulele endoteliale).
 HIV este recunoscut că provoacă o gamă largă de răspunsuri cu vasculită, cum
ar fi vasculita vaselor mici similară celei din PAN și PHS (leucocitoclastică și
cu neutrofile) și vasculita cerebrală.
 Tuberculoza poate cauza o boală similară PAN.
 Vasculita CMV explică ulcerul gastro-intestinal, pneumonia și leziunile
cutanate (ulcere).
 Sifilisul produce o endarterită.
 Borrelia este asociată cu o vasculită care afectează în mod special SNC (boala
Lyme).
 Bartonella este de asemenea asociată cu o vasculită.
• Alte mecanisme pot include:
 depunerea complexelor imune și activarea complementului cu recrutarea
secundară de celule inflamatorii
 hipersensibilitate de tip IV cu formarea de granuloame și activarea celulelor T,
cu leziuni tisulare directe sau eliberare de citokine
 reacții încrucișate cu anticorpii împotriva agenților patogeni pot afecta direct
componentele gazdei.
VASCULITE ASOCIATE BOLILOR MALIGNE

Vasculita poate să apară ca un fenomen paraneoplazic
 Asocierea PAN cu leucemie cu celule păroase (asociere puternică, vasculita se
remite odată cu tratamentul HCL, care include α-IFN).
 Vasculita leucocitoclastică a fost asociată cu leucemie mielomonocitară, limfom
cu celule T, tumora Wilms și carcinom renal.
 Vasculita este puternic asociată cu limfocitoza cronică cu celule NK (vasculita,
urticarie, PAN și glomerulonefrita acută).
Neoplaziile se pot prezenta ca "vasculita"
 Myxomul (diagnosticat prin demonstrarea materialului mixomatos pe biopsie).
 Limfom angiocentric cu celule T (leziuni cutanate, mai ales la vârstnici) mimeza
PAN, GW și LG.

286
Vasculita se poate prezenta ca un neoplasm

 Granulomatoza Wegener și limfomatoidă.
 O prezentare testiculară de PAN este adesea confundată cu tumori testiculare.
Biopsia va face diferența între cele două și va preveni orhiectomia inutilă.
VASCULITE ASOCIATE MEDICAMENTELOR

Vasculitele asociate medicamentelor sunt responsabile pentru 10-20% din toate vasculitele
dermatologice. Orice medicament este un potential declanșator al reacției vasculitice.
Manifestările pot apare în orice moment după ce medicamentul a fost administrat, uneori
după mulți ani de terapie. Adesea sunt însoțite de febră, artralgii, hepatită și limfadenopatie.
Complicația vasculară sistemică este variabilă și poate include plămânii, cordul, SNC și rinichii.
Pot exista manifestări tipice ale bolii serului.
Cauzele frecvente includ: aspirina, penicilina, tiazidele, sulfonamidele, AZT, citokinele, α-IFN
(care poate fi utilizat pentru tratarea vasculitei asociată cu HBV și HCV) și factorii de stimulare a
coloniilor cum ar fi G-CSF (vasculita este legată de creșterea numărului de neutrofile).
Cazuri rare au fost raportate cu medicamente/droguri ilegale (amfetamine, cocaina,
heroina, LSD), dar în multe dintre rapoarte rolul virusurilor hepatitice nu a fost exclus.
CRIOGLOBULINEMIA
• Crioglobulinemia mixtă esențială (de tip II) este asociată cu purpura, fenomen Raynaud,
artralgii, neuropatie periferică severă, sindrom Sjogren, glomerulonefrită, afectare
hepatică.
• Există, de obicei, o paraproteinemie IgMk cu activitate de FR și o boală
limfoproliferativă de risc scăzut.
• Boala este foarte frecventă în nordul Italiei unde există o asociere puternică cu infecție
cronică cu VHC.
• Mai puțin frecvent întâlnită în infecțiile cu VHB și EBV.
• Alte infecții cu cronice bacteriene, cum ar fi nefrita, endocardita, pot, de asemenea, duce
la formarea de crioglobuline.
• Studiile arată complement C1, C2, C4 scăzut.
• Vâscozitatea plasmei este crescută.
• Unii pacienți cu glomerulonefrită au un anticorp pentru un antigen renal de 50 kDa,
deși natura antigenului este necunoscută.
• Plasmafereza poate fi necesară și α-IFN cu ribavirina, pot fi încercate pentru a elimina
VHC.
CRIOFIBRINOGENEMIA
• Se comportă într-un mod foarte asemănător cu crioglobulinemia, cu purpura, ulcerele
hemoragice și tromboza vaselor de sânge superficiale la nivelul extremităților expuse.
• Poate fi idiopatică sau asociată cu malignitate

287
PURPURA HIPERGAMAGLOBULINEMICĂ
WALDENSTRÖM
• Boală benignă caracterizată prin leziuni purpurice și o creștere policlonală a
imunoglobulinelor.
• Niveluri ridicate de complexe imune pot fi detectate.
• Există o vasculită cutanată necrotizantă.
• Cauza este necunoscută.
• Tratamentul nu este necesar.
• Simptomele pot fi cronice.
MIXOMUL ATRIAL
• Mixoamele atriale imită vasculita când embolii sunt eliberați în circulație.
• Embolii ajung în vasele de sânge mici distale și determină apariția leziunilor cutanate
tipice vasculitelor vaselor mici, cu multiple hemoragii.
• Embolii mai mari pot determina complicații mai grave (accidente vasculare cerebrale).
• Prolapsul tumorii prin valva mitrală poate fi identificat prin auscultație cardiacă.
• Tumorile pot secreta IL-6 și, prin urmare, sunt însoțite de stare generală de rău, febră,
CRP / VSH crescute, și o creștere policlonală a imunoglobulinelor.
• Testul de diagnostic este ecocardiografie.
• Tratamentul este indepartarea chirurgicală  Deoarece tumorile sunt benigne,
îndepărtarea este curativă și recurența este puțin probabilă.
BOALA SERULUI
• Caracterizată prin febră, poliartrită, limfadenopatie și urticarie la 7-14 zile de la
expunerea primară și 1-3 zile după expunerea secundară la proteine străine sau la
proteine proprii modificate de medicamente (penicilină).
• CRP și VSH vor crește în timpul bolii.
• Nivelurile complementului pot crește temporar.
• Tratamentul este simptomatic; corticosteroizii pot ajuta.
• Boala este de obicei auto-limitată; complexele imune sunt eliminate și va exista o
creștere a produșilor de degradare a C3.
• Funcția renală se poate deteriora.

288
Cursul 22: BOLI CU DETERMINISM MIXT
• Sarcoidoza
• Amiloidoza - AA amiloidoza
• Febra mediteraneană familială
• Sindromul periodic asociat cu receptorul factorului de necroză tumorală
• Sindromul hiper Ig-D
• Sindromul Muckle-Wells și alte sindroame înrudite
• Sindromul oboselii cronice (SOC)
SARCOIDOZA
Sarcoidoza este o boala multisistemică caracterizată prin granulom non-cazeos.

Prezentare
• Simptomele comune includ:
– limfadenopatie bihilară asimptomatică (sindrom Lofgrens)
– eritem nodos
– artrită
– febră uveoparotidiană (sindrom von Heerfordt)
– afectare cerebrală primară
– simptome multisistemice - poate afecta toate organele.
• Alte semne clinice includ:
– artralgii
– afectare tegumentară (lupus)
– semne și simptome de hipercalcemie.
Diagnosticul diferențial al granuloamelor non-cazeoase este variat și include:
– infecții (Toxoplasma, Bartonella)
– limfom, carcinom
– berilioză cauzată de expunerea la berilium
– vasculită și boli ale țesutului conjunctiv
– boala Chron
– boala granulomatoasă cronică.

289
Cauze și imunopatogeneză
• Formarea granulomului non-cazeos este tipică, dar nu este patognomonică.
• Granulomul conține o zonă centrală cu macrofage, celule epitelioide și celule gigante
Langerhans înconjurate de limfocite (majoritatea CD4 + si plasmocite) monocite și
fibroblaste.
• Macrofagele sunt activate și eliberează enzime si 1,25 - dihidroxicolecalciferol = >
tendință la hipercalcemie.
• IL-12 este eliberată; IL-18 se asociază cu formarea granulomului.
• Limfopenie în sângele periferic (celule T si B), anergie cutanată, proliferare
limfocitară slabă la testele in vitro.
• Celulele T au un fenotip “activat”  Manifestările bolii se asociază cu fenotip Th 1.
• Imunoglobunlinele serice sunt crescute și poate rezulta nivel scăzut de
autoanticorpi Anticorpi Ig M anti celule T pot fi detectați.
• Lavajul bronhoalveolar (LBA) arată limfocitoză (predominant celule T CD4+ cu
expresie crescută a markerilor de activare și de adeziune) și monocite /macrofage
(de asemenea activate, cu expresie crescută a CMH clasa II).
• Markerii de activare solubili, precum slL-2R, sunt crescuți.
Investigații
• Nu există teste specifice pentru sarcoidoză.
• Niveluri crescute de ACE se găsesc la aproximativ 60% din pacienți (eliberate de
celulele epitelioide din granulom).
• Hipercalcemie și hipercalciurie.
• Imunoglobulinele serice arată o creștere poligonală a tuturor claselor, dar
predominant IgG.
• Factori reumatoizi în titru scăzut sș anticorpi anti-nucleari pot fi prezenți.
• În sângele periferic – limfopenie generalizată, cu o scădere proporțională a tuturor
tipurilor de celule.
• DTH arată anergie. Nu este nevoie de a evalua proliferarea limfocitelor in vitro.
• Biopsia și testarea imunohistochimică sunt utile pentru diagnostic.
• Testul Kveim (era folosit în trecut)  se injectează subcutan un extract din splina
afectată de sarcoidoză și se face biopsie cutanată după 4 - 6 săptămâni  se formează
un granulom la locul injecției.
• Analiza LBA este utilă în cazul în care există afectare a plămânului, deși modificările
nu sunt specifice bolii.
• Imagistica cu galium-67 este utilă în identificarea granulomului.
• Testele funcționale pulmonare și examenele radiologice sunt esențiale.

290
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
ACE din ser ACE din ser
Nivelul vitaminei D VSH/PCR
VSH/PCR Calciu
Imunoglobuline serice HLG
Calciu seric și urinar Creatinină & Electroliți
HLG Imagistică (CXR, CT, GALIU-67)
Creatinină & Electroliți
Imagistică (CXR, CT, GALIU-67)
Biopsie
Teste pentru sarcoidoză
Tratament
• Boala asimptomatică descoperită incidental la radiografie toracică nu necesită
tratament specific.
• Tratamentul eritemului nodos se face cu AINS inițial.
• Boala simptomatică necesită doze scăzute -> moderate de steroizi.
• Ocazional pacienții necesită alte imunosupresoare (ciclofosfamidă, methotrexat și
azatioprină).
• Ciclosporina și hidroxiclorochina pot fi de ajutor prin efectele lor asupra activării
limfocitului T.
• Infliximab a fost de asemenea utilizat.
• Pacienții cu uveită pot necesita tratament agresiv pentru a păstra vederea.
• Boala pulmonară progresivă poate fi o indicație de transplant de plămân, dar boala
recidivează în 30-80% din cazuri.
Prognostic
• Boala asimptomtică deobicei se remite spontan după câtiva ani.
• Boala simptomatică este de obicei cronică.
AMILOIDOZA
Reprezintă un grup de boli care produc afectare multisistemică, deseori neremarcată la
examenul clinic. Se caracterizează prin depunerea de proteine polimerizate sub forma β-sheet
insolubilă, fie sistemic, fie într-un organ, în funcție de tipul proteinei polimerizate. Odată ce s-
au format depozite, acestea sunt imposibil de eliminat. Multiple proteine au fost asociate cu
formarea de amilod. Au fost descrise și forme ereditare.

291
Proteinele Precursorii Sindroame clinice

amiloidului proteinelor
AL, AH Imunoglobuline cu Idiopatic, mielom multiplu, boala

lanțuri ușoare sau grele lanțurilor grele γ
AA Amiloid A seric Reactive, secundare: artrita

inflamatorie,sindromul hiper-IgD,
TRAPS (febra periodica), boala Behçet,
boala Crohn
Aβ2M Β2-microglobulina Amiloid dializabil
Acys Cistatin C Angiopatie cerebrală ereditară
Alys, AFibA Lizozim, Fibrinogen Aα Amiloid non-neuropatic ereditar cu

boala renală
AIAPP Insule amiloidice Diabet zaharat tip II, insulinom

polipeptidice
AANF Peptidul natriuretic Amiloid cardiac senil

atrial
Acal Procalcitonina Carcinomul medularei tiroidiene
Ains Insulina porcină Iatrogenic
ATTR Transtiretina Polineuropatia amiloidă familială,

Amiloid cardiac senil
Aβ Precursorul proteinei Aβ Boala Alzheimer
AprP Proteine prioni Encefalopatia spongiformă

Tipuri de amiloid
AL – AMILOIDOZA
Cauze și imunopatogeneza
• În acest tip de amiloidoză depozitele de proteine derivă din lanțurile ușoare ale
imunoglobulinei (spre deosebire de cele găsite în mielom).
• Deseori se asociază cu boli limfoproliferative. 20% din pacienții cu amiloidoză de tip
AL au mielom, ceilalți au alte paraproteinemii.
• Rareori, amiloidul de tip AL a fost asociat cu depunderea de lanțuri grele.

292
Prezentare
Este o boală care apare în special la bătrâni. Manifestarile clinice tipice sunt:
– hepatosplenomegalie
– insuficiență cardiacă , cauzată de infiltrare
– sindrom nefrotic
– neuropatie periferică (în special sindrom de tunel carpian)
– microglosia poate fi prezentă
– depozite pot fi găsite intracutanat
– tendința la sângerare (hemoragie) data de absorbția selectivă a factorilor
coagulării.
Investigații
• Serul și urina trebuie verificate pentru a evidenția prezența imunoglobulinelor
monoclonale și a lanțurilor ușoare libere  pot fi necesare tehnici sensibile pentru a
demonstra prezența paraproteinelor care sunt prezente la până 80% din cazuri.
• Nivelul paraproteinelor este deseori scăzut.
• Unele paraproteine nu pot fi detectate din cauza prezenței în ser a lanțurilor ușoare
anormale și polimerizate, astfel încât ele nu reacționează cu antiserul, iar banda specifică
la electroforeză se suprapune cu alte benzi proteice.
• Biopsia unui organ afectat și colorația cu roșu de Congo va da o refringentă verde
(green-apple) specifică.
• Testele imunohistochimice cu ser anti-lanț ușor pot da reacții, deși structura alterată
a proteinei poate impiedica reacția.
• Examinarea măduvei osoase este esențială.
Tratament
• Nu există tratament curativ, dar steroizii, Melfalanul și Colchicina pot încetini rata de
progresie a bolii.
• Iododoxirubicina se leagă de amiloidul AL și îi favorizează resorbția.
• Bortezomid (Velcade), un inhibitor de proteasom, poate fi util.
• Tratamentul simptomatic specific de organ va fi necesar.
• Transplantul de celule stem hematopoietice (HSCT) poate fi necesar.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare

Imunoglobuline serice și Cuantificare paraproteine
electroforeza, imunofixare
Electroforeza proteinelor urinare Lanțuri ușoare libere din ser
Cuantificare paraproteine
Lanțuri ușoare libere din ser
Examinare măduva osoasă
Biopsie (colorare cu roșu de Congo)
Teste pentru amiloidoza AL

293
AA - AMILOIDOZA
Cauze și imunopatogeneza
Cauzată de polimerizarea proteinei serice amiloid A (SAA), o proteină de fază acută a
cărui nivel crește ca urmare a stimularii prin IL-1 si IL-6. Este o complicație a:
– Infecției sau inflamației cronice (TB, bronșiectazii, artrită reumatoidă,
spondilită anchilozantă)
– sindroamelor cu febră periodică: febra mediteraneană familială, sindromul cu
Ig D, sindromul Muckle- Wells, urticaria familială.
Prezentare
• prezentare predominant cu hepatosplenomegalie, sindrom nefrotic și malabsorbție.
• afectarea cardiacă și a sistemului nervos este rară.
Investigatii
• biopsia va confirma prezența depozitelor de amiloid
• serul va conține nivele înalte de proteine de fază acută (CRP)
• SAA poate fi măsurată de rutină în special în condiții amiloidogenice precum bolile
autoinflamatorii sub tratament.
• scanarea SAP poate ajuta la localizarea depozitelor.
Tratament
• Tratamentul se adresează bolii de bază și are ca țintă eliminarea tendinței acumularii
de SAA.
• Colchicina este valoroasă ca agent profilactic în sindroamele cu febră periodică.
ALTE AMILOIDOZE DOBÂNDITE

Amiloidoza legată de dializă
• cauzată de polimerizarea beta2-microglobulinei (beta2- MG)
• determinată de eșecul unor membrane vechi de dializă (cuprophane) de a elimina beta2-
MG. Membranele actuale au o eficiență mai bună.
• depunerile extinse de beta2-MG se pot resorbi lent după un transplant reușit sau prin
schimbarea membranelor de dializă cu unele mai permeabile.
• nivelul beta 2-MG în ser va crește foarte mult (>20mg/L)
Boala Prionică
• Depozitele de amiloid au fost asociate cu prionii din boala Creutzfeld-Jakob, unde
proteina prionică PrP suferă mutații și devine amiloidogenică.
Boala Alzheimer
• Proteina beta-amiloid a fost identificată și în unele cazuri de boala Alzheimer și se
asociază cu noduli neurofibrilari tipici.
• Proteina derivă dintr-un precursor mai mare de amiloid, beta-precursor protein
(AbetaPP). În Alzheimer procesarea este alterată, ducând la formarea unui beta-amiloid
anormal.
Amiloidoza cardiacă de senescență
• Este foarte obisnuită la persoanele în vârstă și este datorată depunerii de factor
natriuretic atrial polimerizat.

294
Diabetul
• depozitele de amiloid au fost găsite la pacienții cu diabet de tip II
• proteina amiloidogenică se crede a fi polipeptidul insular amiloid (IAPP) care este
secretat în mod normal odată cu insulina.
• acest tip de amiloid poate apărea în asociere cu insulinoamele.
Carcinomul medular tiroidian
• Poate fi asociat cu o formă de amiloid derivat de la pro-calcitonină și calcitonină.
Amiloidoze ereditare
• Sunt boli rare, ereditare și se datorează unor mutații rare la nivelul a diferite
proteine, cum ar fi:
– Transtherytin
– Apolipoproteina A-1
– Gelsolina
– Fibrinogen
– Cistatina C
– Lizozim
• Aspectele clinice sunt variabile, dar afectarea renală și a sistemului nervos (central și
periferic) este obișnuită.
• Diagnosticul se pune prin identificarea genei mutante.
FEBRA MEDITERANEANĂ FAMILIALĂ

• boala cu transmitere autosomal recesivă
• asociată cu mutații în gena MEFV (16p13.3) care codifică pyrina (cunoscută ca și
marenostrină), o proteină care reglează caspaza 1 și secreția de IL-1.
Prezentare
• Cel mai frecvent apare la evrei, arabi, italieni, turci și armeni (în special la cei care
trăiesc în jurul bazinului mediteranean).
• Manifestările clinice includ:
– crize dureroase abdominale cu febră înaltă, care mimează o peritonită acută, dar
care se atenuează în 24-48 de ore;
– dureri de tip pleuritic în torace;
– artrita (care poate fi destructivă și poate mima artrita reumatoidă);
– rash eritematos;
– pericardita apare rar.
• Atacurile încep de obicei înainte de vârsta de 20 de ani (90% din cazuri)
• Puseele tipice durează 24-72 ore și pot fi declanșate de efortul fizic, stres și
menstruație.
• Periodicitatea este variabilă și imprevizibilă.
• AA amiloidoza poate fi o complicație tardivă a puseelor repetate, în special la evrei

295
Investigații
• în sângele periferic: leucocitoză, anemie ușoară
• VSH și CRP crescute în timpul puseelor
• nivelul fibrinogenului este crescut
• Ig serice sunt crescute non-specific, policlonal
• seroasele prezintă infiltrat inflamator, în special cu neutrofile
• lichidul articular arată, de asemenea, un număr crescut de neutrofile în timpul puseului
• autoanticorpii nu au fost detectați
• dacă se suspicionează amiloidoza AA este necesară biopsia.
• testul genetic este cel ce confirmă suspiciunea.
Tratament
• Colchicina în doză zilnică de 1-1,5 mg va reduce marcat frecvența și severitatea
atacurilor și reduce riscul apariției amiloidozei.
• Colchicina luată din neatenție de către femeile gravide crește riscul apariției sdr. Down
la făt.
• 5-10 % din cazuri sunt rezistente la colchicină.
• Anakinra s-a dovedit eficace.
SINDROMUL PERIODIC ASOCIAT CU RECEPTORUL

FACTORULUI DE NECROZĂ TUMORALĂ (TRAPS)
TRAPS = TNF-receptor-associated periodic syndrome
• Mutații în gena TFRSF1A (12p13) care codifică receptorul TNF.
• Mutațiile au loc în domeniile externe ale receptorului, afectând modul de pliere și
funcția acestuia.
Prezentare
• Atacuri recurente de pleurezie, peritonită, pericardită, rash eritematos, artrită și
mialgii cu debut în copilărie.
• Conjunctivită, rar uveită.
• 15% dezvoltă amiloidoză.
• Atacurile durează de obicei > 7 zile.
Diagnostic
• demonstrarea mutațiilor TNF –R
Tratament
• corticosteroizii sunt mai eficienți decât colchicina
• agenți anti-TNF (etanercept) – tratamentul de elecție
• Anakinra
SINDROMUL HIPER IG-D

• Mutații în gena MVK (12q24) care codifică mevalonat kinaza.
• apare mai ales la olandezi și nord-europeni
• 24% din cazuri nu au mutații în zona codantă a genei.

296
Aspecte clinice
• sindrom autosomal recesiv rar care se manifestă prin crize de tuse și febră,
limfadenită și ocazional oligoartrită, rash difuz.
• peritonita și pleurezia sunt frecvente
• pot apărea ulcerații orale și vaginale
• puseele durează 3-7 zile.
• reacțiile imunologice severe sunt un semn distinctiv
Investigații
• răspunsul imun umoral poate fi sărac, cu IgM scazute, IgG crescute și nivel foarte
crescut de IgD.
• IgA poate fi deasemenea crescut.
Tratament
• AINS pentru febră
• Anakinra și anti-IL 1 – tratament de elecție
• medicamente anti-TNF pot fi încercate
• Statinele pot avea un rol benefic (mevalonat kinaza este parte din calea HMG-CoA
reductazei).
SINDROMUL OBOSELII CRONICE (SOC)

Oboseala cronică este o cauză frecventă de prezentare la medic. Acesta nu este un sindrom nou
și a fost bine descris încă din perioada victoriană (neurastenie). Cauzele sunt multiple și stabilirea
unui diagnostic este consumatoare de timp  SOC este un diagnostic de excludere.
Cauze și imunopatogenie
Virusologice
• Antecedente de infecție acută virală pot fi documentate la aproximativ 50% din pacienții
cu SOC.
• Virusul Epstein-Barr – persistența EBV IgM pozitiv (EBV cronica)  apare numai la
10% dintre indivizii infectați cu EBV
• Citomegalovirus
• Asocierea cu infecțiile enterovirale este dovedită.
• Asocierea cu XMRV (retrovirus murin) nu a fost demonstrată.
Alți agenti infecțiosi (răspuns nespecific) - infecții severe bacteriene, toxoplasmoză.
Imunologice
• Nu există dovezi pentru o cauză imunologică primară. Anomaliile identificate ar putea
fi secundare.
• Anomaliile descrise sunt:
– anomalii minore ale subclaselor de IgG
– creșterea numărului celulelor B CD8 + CD19 +
– funcția celulelor B deficitară
– niveluri scăzute de autoanticorpi (FR)
– reducerea numărului celulelor T CD4 + și creșterea celulelor T CD8 +
– creșterea markerilor de activare a celulelor T
– anomalii ale celulelor NK și monocitelor
– modificări în producerea de citokine
– anticorpi împotriva antigenelor nucleare au fost găsiți la 60-70% din pacienții SOC.
• Anomalii imunologice semnificative ar trebui să ridice îndoieli cu privire la diagnosticul
de SOC.

297
Anomalii genetice
• Ar putea fi o predispoziție genetică de a dezvolta boala: alți membri ai familiei pot fi
afectați, mai multe gene implicate.
Afecțiuni musculare
• Fără anomalii caracteristice: CK pot fi crescute ușor, studiile RMN demonstrează
metabolism anormal, cu incapacitatea de a elimina lactatul.
• Cardiomiopatia poate să apară.
Afecțiuni neurologice
• Fără anomalii care pun diagnosticul. Cu toate acestea, o serie de anomalii au fost
documentate, dar semnificația lor este nesigură în prezent.
• Scanarea RMN poate arăta afectarea materiei albe.
• Tomografia cu emisie de fotoni (SPET) reflectă anomalii regionale ale perfuziei
cerebrale.
• Anomalii mai mici identificate SPET în trunchiul cerebral sunt raportate la pacienții
cu depresie.
• Anomalii ale funcțiilor autonome sunt frecvente și pot să apară și în alte afecțiuni care
se manifestă prin oboseală. Sindromul de tahicardie posturală ortostatică (POTS)
este o varianta de SOC cu anomalii autonome marcate. Severitatea tulburărilor
vegetative se corelează cu oboseala.
Afecțiuni endocrine
• Teste dinamice ale axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale demonstrează răspunsuri
anormale.
• Subgrupul pacienților SOC poate avea Cortizolul scăzut  de exclus boala Addison.
Tulburări psihice
• Nu există dovezi convingătoare pentru a demonstra că SOC este o tulburare psihiatrică
pură.
• Depresia este de obicei secundară.
• Există un risc crescut de a dezvolta tulburări psihiatrice la pacienții SOC (2-7.5 ori
comparativ cu bolile cronice).
Prezentare
• Oboseală semnificativă, debilitantă, cu o durată de 6 luni.
• Aproximativ jumătate din cazuri au un debut brusc, de multe ori după un eveniment
infecțioas acut; restul au debut progresiv (neclar dacă aceste tipuri diferă).
• Se identifică numeroase "evenimente majore în viață" în anul precedent prezentării.
• Alte simptome includ: somn neodihnitor, tulburări de somn, memorie slabă pe termen
scurt și probleme de concentrare, dificultate în exprimare , artralgii non-specifice, fără
artrită, mialgii, dureri de cap, percepția disturbată a temperaturii, dureri de gât, depresie
secundară, intoleranță la alcool; activitatea agravează toate simptomele.
• Pierderea în greutate nu este caracteristică și ar trebui să ridice suspiciunea unei cauze
medicale sau chirurgicale.
• De multe ori pacienții se auto-diagnostichează. Acest lucru este periculos.
• Pacienții pot dobândi convingeri bizare despre cauza și tratamentul simptomelor
acestora, obținute din diverse surse: medicina alternativă, publicații, internet.

298
• Sindromul de oboseală cronică face parte din sindroame diverse: sindrom de colon
iritabil, alergii alimentare, fibromialgie (FM), tulburări de somatizare, sindromul de
efort, pacienții cu durere atipică, pacienții cu tulburări medicale/psihiatrice
semnificative (până la 47% din prezentările la spital).
Criteriile UK și SUA pentru SOC - Criteriile au evoluat și nu toți pacienții se vor potrivi
criteriilor
• Oboseală severă care afectează funcționarea fizică și mentală.
• Durata simptomelor - minim 6 luni.
• Oboseală mentală fără alte simptome.
• Nu există dovezi ale altor boli medicale. Cauzele fizice ale oboselii excluse.
• Testele de sânge de screening normale.
• Tulburări psihice excluse, inclusiv: psihoza, tulburare bipolară, tulburare de alimentație,
boli cerebrale organice.
Epidemiologie
• Focare epidemice instituționale (boala Royal Free). Acestea diferă substanțial de bolile
sporadice.
• "Oboseala cronică", definită vag, este foarte comună în comunitate: prevalență de 20-30%.
• 10-20% din cei care solicită asistență medicală primară se plâng de oboseală cronică
(definită vag).
• Pentru 5-10% din persoane acesta va fi motivul principal pentru consultație.
• Doar o minoritate respectă definiția de caz pentru SOC.
• Raportul F/M 2:1.
Evaluare
• Judecarea pacientului din punct de vedere obiectiv (se va încerca ignorarea interpretării
evenimentelor de către pacient).
• Sunt criteriile pentru SOC întâlnite?
• Care este gradul de invaliditate?
• Care sunt convingerile pacientului despre boală?
• Există simptome/semne ale altor probleme medicale?
• Febra, pierderi musculare, hipotensiune ortostatică, paloare, dispnee, tremor.
• Pierderea marcată în greutate, limfadenopatia, febra > 38°C necesită investigații
suplimentare și nu ar trebui să fie acceptate ca parte a SOC.
Investigații
• Nu există teste diagnostice specifice.
• Screeningul de bază trebuie să includă:
 HLG, răspunsul de fază acută (dovezi pentru o boală inflamatorie - VSH / CRP)
 Teste funcționale hepatice și tiroidiene, Cr&E, glicemie, CK, analize ale urinei
(proteinaurie/ glucozurie).
• Alte teste ar trebui să fie efectuate numai dacă există constatări suspecte în istoric sau la
examinare.
 Serologie virală (EBV, HIV).
 Cortizolul, screening-ul pentru boli ale țesutului conjunctiv.
 Nu există nici un sens pentru serologia virală de rutină, subgrupurilor
limfocitare, sau screeningul autoanticorpilor.

299
Diagnostic diferențial
• Infecții cronice: EBV, HIV, coxsackie virus, Toxoplasma, Brucella, Yersinia, Borrelia;
• Boli ale țesutului conjunctiv: LES, sindromul Sjögren, artrita reumatoidă, polimiozita
și polimialgie reumatică au adesea un prodrom lung de oboseală;
• Alte boli autoimune: în special boli tiroidiene, boala Addison, diabet zaharat, boala
pituitară.
• Boli gastro-intestinale: PBC, hepatita autoimună, boala celiacă.
• Boli neurologice: miastenie, boala degenerativă (inclusiv CJD), boala Parkinson (stadii
incipiente), boala musculară primară.
• Apneea de somn și alte tulburări de somn primare.
• Boală cardiacă: cardiomiopatie (alcool, deficit de tiamină).
• Otrăvire: monoxid de carbon, metale grele, medicamente (β-blocante, analgezice
minore, opiacee).
• Malignitate.
• Tulburări psihice: depresie, tulburări din spectrul autist, tulburări de somatizare, de
stres.
Management
• O abordare holistică este necesară - ”oferirea atenției/înțelegerii pacientului“.
• Se vor evalua evenimentele de viața și fondul psihologic.
• Identificarea depresiei secundare semnificative și tratarea acesteia.
• Reasigurarea că nu au fost identificate afecțiuni grave.
• Explicarea detaliată a teoriilor actuale ale SOC
• Recuperarea fizică, exerciții fizice graduale, igiena somnului
• Terapia medicamentoasă este simptomatică (nu curativă).
 Valproatul de sodiu este bine tolerat de durere.
 Amitriptylina în doze foarte mici poate ajuta în tulburările somnului și controlul
durerii din FM.
 Duloxetina este recomandată pentru FM.
 Melatonina este utilă pentru adolescenții cu SOC și cu tulburări de somn.
 Antidepresive pentru depresia reactivă: citalopram este mai bine tolerat decât
fluoxetina/ paroxetina.
• Sprijin psihologic. Sprijin general de la o echipă medicală empatică.
 Terapie comportamentală cognitivă.
 Terapie cu lumină.
 O formă accelerată de psihoterapie bazată pe programarea neurolingvistică
(NLP) îi ajută pe unii pacienți.
 Terapie ocupațională.
• Nu este nici un loc în management pentru: imunoglobuline (intramuscular/intravenos),
antihistaminice, interferoni (de obicei agravează simptomele), antivirale (cu excepția
cazului în care există o infecție persistentă EBV dovedită), antifungice, magneziu,
clisme, tratament anti-Candida.
• Homeopatia, aromaterapia, reflexoterapia, acupunctura pot ameliora simptomatologia.
• Sesizările medicale repetate perpetuează boala.

300
Evoluție
• Prognosticul este variabil  Rata de vindecare este 6-13%.
• Cei mai mulți pacienți prezintă ameliorare semnificativă după 2 ani, dacă sindromul a
fost identificat din timp și au intrat într-un program de management corect.
• Dacă nu există nici o îmbunătățire după 2 ani, recuperarea este puțin probabilă.
• Este important să se discute adaptarea stilului de viață al pacientului la boala sa.
• Nu există markeri de laborator care să prezică evoluția.
• Progresia simptomelor poate însemna că diagnosticul inițial este greșit  se impune
reevaluarea.
• Se vor evalua și trata toate simptomele noi  doar pentru că un pacient are un diagnostic
de SOC nu înseamnă că nu va dezvolta alte boli.
O evoluție proastă este asociată cu:
 prezentarea târzie la medic
 nerezolvarea factorilor psihosociali; reabilitarea inadecvată
 managementul defectuos (“Nu este nimic în neregulă cu tine, totul e în mintea ta")
 perpetuarea unor convingeri bizare (sindromul Candida, sindromul alergiei totale).
SOC LA COPII
• Sindromul nu este atât de rar la copii cum se credea anterior!
• Evaluarea precoce a unui copil obosit este necesară  atenție la "sindromul
Münchausen".
• Managementul este mult mai complicat și trebuie să abordeze problemele familiei.
• Depresia este frecventă (60-80% din cazuri SOC în copilărie).
• Aceleași principii ca la adult se aplică în investigare și management.
• Factorii psihosociali (agresiune) și probleme psihice trebuie tratate.
• Se va evita școlarizarea acasă, deoarece aceasta încurajează izolarea socială.
• Scopul este un program de recuperare, inclusiv exercițiu fizic și intelectual.
SINDROMUL DE TAHICARDIE POSTURALĂ ORTOSTATICĂ

Este o afecțiune predominantă la femeile tinere, de multe ori, dar nu exclusiv asociată cu
SOC. Poate fi asociat cu sincopa vasovagală. Caracteristicile clinice includ: amețeli posturale,
sete excesivă, palpitații, alte simptome ale SOC.
Simptomul clinic caracteristic este tahicardia ce apare la trecerea pacientului din
poziție orizontală în ortostatism  Pulsul ar trebui să crească cu > 120bpm. Este important
să se recunoască acest sindrom deoarece poate ceda la tratament (și în contextul SOC reduce
oboseala generală).
Tratamentul include:
– creșterea aportului de lichide și sare
– evitarea alcoolului
– fludrocortizon
– Midodrine
– β-blocante (nu sunt bine tolerate în SOC)
– ivabridine (experimental)

301
Cursul 23: PSIHO-NEURO-IMUNOLOGIE ȘI

NEURO-ENDOCRINO-IMUNOLOGIE
• Interacțiuni între sistemul nervos și sistemul imun

• Citokine și chemokine în sistemul nervos central
• Modificări comportamentale și răspunsuri imune defectuoase
• Bucla autoreglării endocrino-imune
• Bucla autoreglarii neuro-imune
• Exprimarea receptorilor pentru noradrenalină de către celulele imune
• Modularea funcției celulelor imune de către neuropeptidele opioide
• Sinteza și secreția moleculelor neuroendocrine de către celulele imune
• Comunicarea dintre sistemul imun și sistemul nervos central (SNC)
• Producerea de citokine de către celulele SNC
• Imunologia sportului
• Boli imunologice de sarcină
INTERACȚIUNI ÎNTRE SISTEMUL NERVOS ȘI

SISTEMUL IMUN
În ultimii ani, mai multe studii științifice au arătat existența unor mecanisme de comunicare
între sistemele nervos, endocrin și imun. S-ar părea că, în cadrul acestor trei sisteme, există
celule care prezintă receptori asemănători pentru neurotransmitatori, hormoni și
respectiv citokine. În plus, aceste celule sintetizează și secretă câteva molecule identice din
clasa citokinelor și neuropeptidelor. Prin urmare, fiecare dintre cele trei sisteme este capabil
să moduleze funcțiile celulare din cadrul celorlalte două.
S-ar părea că trigger-ul care declanșează comunicarea între sisteme este apariția
antigenului în organism. Căile neuro-endocrino-imune sunt declanșate de către antigen.
Imediat după apariția antigenului în organism se declanșează un răspuns imun. Astfel, celulele
imune activate sintetizează citokine și le eliberează în circulație. Pe măsură ce nivelul de
citokine crește, se produce o modificare a frecvenței de activare a neuronilor din hipotalamus,
având drept urmare declanșarea a două căi distincte de transmitere între creier și organele
limfoide periferice.
1) eliberarea factorului de eliberare a corticotropinei (CRF) de către hipotalamus
2) activarea sistemului nervos simpatic (SNS).

302
Citokinele sintetizate de către celulele SNC pot atât să protejeze cât și să afecteze
neuronii/celulele gliale
BUCLA AUTOREGLĂRII ENDOCRINO-IMUNE
• Antigen –> activarea celulelor imune –> eliberarea IL-1 –> hipotalamus –>
eliberarea CRF –> hipofiza –> eliberarea ACTH -> corticosuprarenala –>
eliberarea de corticosteroizi –> imunosupresie –> reducerea secreției de IL-1 –>
reducerea secreției de corticosteroizi.
Pe prima cale, eliberarea de interleukina-1 de către sistemul imun declanșează eliberarea de
CRF la nivelul hipotalamusului, care la rândul său stimulează producția de proprio-
melanocortină (POMC) în hipofiză. POMC este convertită enzimatic fie în hormonul endocrin
adrenocorticotropina (ACTH), fie în neuropeptidul β-endorfină.
ACTH-ul eliberat din glanda hipofiză, induce secreția de corticosteroizi de către
corticosuprarenală. Aceștia acționează în mod direct asupra celulelor imune,
suprimându-le activitatea. Este interesant faptul că toate moleculele intermediare implicate
în eliberarea corticosteroizilor, în special CRF, β-endorfina și ACTH, au capacitatea de a
acționa în mod direct asupra celulelor imune, modulându-le activitatea. Acțiunea poate să fie
de stimulare sau de suprimare, în funcție de concentrația lor și de tipul celulei imune afectate.
Ulterior, sistemul imun activat revine la nivelul de bază, deoarece calea descrisă mai sus începe
să genereze bucla autoreglarii.
1) Într-o prima etapă, corticosteroizii suprimă eliberarea de IL-1 din celulele imune
activate.
2) Eliberarea de IL-1 poate fi diminuată și prin îndepărtearea antigenului de către
celulele fagocitare. Dispare astfel trigger-ul antigenic necesar activării imune.

303
În acest fel, ambele mecanisme au ca efect îndepărtarea semnalului IL-1 către hipotalamus.
Oricum, organismul nu tolerează o suprimare prea accentuată a sistemului imun (a se avea în
vedere că unele celule imune efectoare trebuie să producă în continuare anticorpi sau să
îndepărteze celulele infectate). Din acest motiv, corticosteroizii exercită un feed-back atât
asupra hipotalamusului cât și asupra hipofizei, pentru a inhiba eliberarea de CRF și respectiv
secreția de ACTH. Scăderea nivelului de CRF și ACTH duce la diminuarea eliberării de
corticosteroizi din corticosuprarenală și, prin urmare, la îndepărtarea semnalului de inhibiție a
celulelor imune.
Exprimarea receptorilor pentru hormoni neuroendocrini de
către celulele immune
Celulele imune exprimă receptori pentru CRF, ACTH și glucocorticoizi. Prin urmare,
activitatea lor poate fi modulată de oricare dintre moleculele eliberate la nivelul buclei
autoreglării endocrino-imune. Este interesant faptul că eliberarea multora dintre hormonii
prezentați mai sus poate fi stimulată de situații de stres.
 Dacă factorul stresant intervine înaintea unui răspuns imun, este posibil ca antigenul să
nu poate activa celulele imune, acestea fiind inhibate în prealabil de corticosteroizi.
 Pe de altă parte, dacă stresul intervine în timpul unui răspuns imun, nivelul de
corticosteroizi poate să fie mai ridicat și să rămână astfel pentru o perioadă mai lungă
de timp, ducând la inhibiția prelungită a funcției celulelor efectoare.
BUCLA AUTOREGLĂRII NEURO-IMUNE

• Antigen –> activarea celulelor imune –> eliberarea IL-1 –> hipotalamus –>
eliberarea CRF –> activarea SNS –> eliberarea NA ->
imunosupresie/imunostimulare –> eliberare scăzută de IL-1 –> scăderea activității
SNS.
A doua cale de comunicare între creier și periferie implică activarea sistemului nervos
simpatic (SNS). Parte integrantă a sistemului nervos vegetativ, SNS menține un mediu intern
constant în organism, prin reglarea activității mai multor sisteme care nu se află sub control
conștient, voluntar. Noradrenalina (NA) este principalul neurotransmițător eliberat la
nivelul SNS.
La fel ca pe calea imuno-endocrină, eliberarea de IL-1 în cadrul sistemului imun
declanșează eliberarea de CRF de către hipotalamus. De data aceasta însă, CRF nu mai
stimulează eliberarea de ACTH de către hipofiza, ci activarea SNS și eliberarea
consecutivă de NA. De asemenea, citokinele eliberate de către celulele imune pot să ajungă
în SNC și să stimuleze alte căi care duc la activarea SNS.
Fibrele nervoase simpatice care conțin NA se găsesc în organele limfoide primare și
secundare. În splină și ganglioni, terminațiile acestor fibre iau contact cu limfocitele CD4+ si
CD8+ de la nivelul tecii limfoide periarteriolare (PALS) și cu macrofagele localizate în
zona marginală. În schimb, fibrele nervoase simpatice iau rar contact cu limfocitele B.
Exprimarea receptorilor pentru noradrenalină de către celulele immune

304
NA trimite semnale la celule prin legarea de receptorii α- sau β-adrenergici. Studiile

efectuate cu celule imune în stare de repaus pun în evidență existența unor receptori β-
adrenergici de mare afinitate, exclusiv din clasa β2, care pot să lege noradrenalina.
Receptorii exprimați de celulele imune par să fie mai numeroși pe limfocitele CD8+,
urmate de macrofage, limfocitele B și limfocitele CD4+. Prin legarea de acești receptori, NA
poate să influențeze funcția celulelor imune. Efectul exercitat este de obicei unul inhibitor,
dar această inhibiție este în strânsă legatură cu modalitatea în care sunt activate celulele
(antigene solubile vs. corpusculare), cu citokinele produse de către celulele activate (IL-2 vs.
IL-4) sau cu răspunsul imun specific care este supus reglării (producere de anticorpi vs.
proliferare celulară). De exemplu:
 stimularea receptorului β2-adrenergic exprimat pe limfocitele Th-1 pare să inhibe
producerea de IL-2 și interferon-γ, dar nu pare să afecteze producerea de IL-4 de către
limfocitele Th-2;
 stimularea receptorului β2-adrenergic de pe limfocitele B pare să determine creșterea
numărului de limfocite B mature, capabile să evolueze ulterior spre producția de
anticorpi specifici atât împotriva unor antigene solubile cât și corpusculare.
Ulterior însă, sistemul imun activat revine la starea de repaus printr-un mecanism
asemănător cu bucla de autoreglare imuno-endocrină descrisă mai sus. Practic, îndepărtarea
antigenului duce la scăderea producției de IL-1, care inhibă eliberarea de CRF și apoi activarea
SNS.
Activarea oricăreia dintre cele două căi, care implică fie eliberarea de corticosteroid fie de
NA, are loc probabil în momente diferite din cadrul răspunsului imun. De exemplu,
noradrenalina pare să intervină în prima parte a răspunsului imun, deoarece fibrele nervoase
sunt în contact direct cu celulele corespunzătoare, ceea ce face ca semnalul inițial să fie transmis
rapid, eficient și productiv. În schimb, creșterea nivelului de corticosteroizi are loc mai târziu
în cadrul răspunsului imun, atunci când acesta este în descreștere.
În prezent, rolul buclei neuro-endocrino-imune în etiologia sau progresia diverselor
afecțiuni este circumstanțial. De exemplu, scăderea legată de vârstă a numărului de fibre
nervoase care ajung la organele limfatice poate să ducă la creșterea nivelului de susceptibilitate
a unei persoane în vârstă la infecțiile virale sau bacteriene, în timp ce declinul funcțional imun
legat de vârstă poate să determine disfuncții comportamentale și cognitive asociate cu
îmbătrânirea. Deși aceste posibilități sunt pur speculative, ele subliniază nevoia de a înțelege
mai bine mecanismele prin care un sistem reușește să influențeze un alt sistem, fie pentru a
menține homeostazia, fie pentru a influența etiologia și progresia afecțiunilor nervoase și imune.
Modularea funcției celulelor imune de către neuropeptidele opioide
În același timp cu eliberarea de ACTH și noradrenalina, are loc eliberarea neuropeptidelor
opioide endorfina și respectiv encefalina. Celulele imune exprimă receptori de mare
afinitate pentru neuropeptidele opioide.
Endorfinele sunt eliberate ca urmare a metabolizării POMC, iar encefalinele sunt depozitate
împreună cu noradrenalina în terminațiile fibrelor simpatice, sub forma unei molecule
precursoare numită proencefalina. Encefalinele nu sunt eliberate doar de terminațiile nervoase
simpatice, ci și de medulosuprarenală. Endorfinele și encefalinele sunt neuropeptide care
aparțin unei familii de peptide opioide, din care fac parte și dinorfinele.

305
Celulele imunocompetente exprimă receptori pentru aceste neuropeptide care transmit

semnale de stimulare sau de inhibare a funcțiilor imune, în funcție de subtipul și concentrația
neuropeptidului implicat în răspuns (Met-encefalina vs. Leu-encefalina) și de tipul celulelor
vizate. De exemplu, concentrațiile foarte scăzute de Met-encefalină par să inhibe sinteza de
anticorpi de către limfocitele B, în timp ce concentrațiile ridicate pot stimula producerea de
citokine de către limfocitele T.
Sinteza și secreția moleculelor neuroendocrine de către celulele imune
Deși s-a considerat în mod clasic că endorfinele, encefalinele, CRF și ACTH pot fi eliberate
doar de către celulele sistemului neuroendocrin, influențând cu predilecție funcția acestora, studii
mai recente au arătat că și celulele imune activate pot să sintetizeze aceste neuropeptide și
hormoni. Limfocitele T CD4+ și macrofagele sunt două surse celulare principale pentru aceste
peptide și hormoni. Prin urmare, eliberarea de neuropeptide și hormoni de către sistemul nervos
sau imun poate să influențeze funcțiile celulelor din ambele sisteme.
COMUNICAREA SISTEMULUI IMUN CU SISTEMUL

NERVOS CENTRAL (SNC)
Până de curând, SNC a fost considerat un loc privilegiat din punct de vedere imunologic,
în sensul că s-a crezut că aici nu se găsesc celule imune. Cu toate acestea, studii mai recente
arată că celulele imune activate în periferie pot să traverseze bariera hemato-encefalică
(BHE) și să se localizeze la nivelul SNC, unde influențează apariția și evoluția anumitor
afecțiuni ale acestui sistem. Prin eliberarea de citokine de către celulele imune activate sau
prin deplasarea acestora la nivelul SNC, se creează un mecanism prin care sistemul imun poate
să comunice cu SNC, semnalând că homeostazia imună a fost amenințată. Pe de o parte, în
cadrul acestei comunicări, sistemul imun poate să “ceară ajutorul” sistemului nervos pentru a
stimula sau inhiba activitatea celulelor imune din periferie, determinând apariția bolilor
autoimune la nivelul SNC. Pe de altă parte, tot în baza acestei comunicări între cele două
sisteme, pot să apară manifestări neurologice asociate cu infecții bacteriene și virale.
Mecanismul prin care celulele imune din periferie ajung la nivelul SNC, provocând boli
autoimune precum scleroza multiplă, abia acum începe să fie înțeles. Citokinele eliberate
de către celulele imune activate par să determine creșterea permeabilității BHE. În acest fel,
celulele imune din periferie ajung la nivelul creierului, unde eliberează citokine care determină
potențarea răspunsului imun și/sau afectare neuronală. De exemplu, limfocitele Th1 CD4+ din
periferie, care recunosc specific proteina bazică a mielinei (MBP) pot fi detectate la nivelul
SNC în momentul apariției sclerozei multiple, o boală demielinizantă. Aceste limfocite
reacționează inițial la afectarea nervoasă din periferie, unde MBP este acum expusă, acționând
ca un antigen. Prin recunoașterea specifică a MBP de către limfocitele Th1 CD4+, acestea din
urmă devin active și eliberează citokine care duc la creșterea permeabilității BHE. Limfocitele
Th1 traversează această barieră și redevin active prin recunoașterea proteinelor bazice ale
mielinei, prezentate de către microglii.

306
Leziuni mediate autoimun la nivelul SNC

Limfocitele Th1 activate în periferie pot să traverseze barier

a hemato-encefalică, afectând SNC

Microgliile
Microgliile sunt celule cu originea în măduva osoasa, localizate la nivelul SNC și care
funcționează ca celule prezentatoare de antigen. Odată activate, aceste limfocite Th1
eliberează interferon-γ și factor de necroză tumorală alfa (TNFα) care activează și alte
microglii ce vor prezenta antigene, producând o afectare neuronală severă. Această suferință de
la nivelul SNC, alături de demielinizarea din periferie, determină tulburările neurologice
asociate cu scleroza multiplă.
Producerea de citokine de către celulele SNC
Prezența citokinelor la nivelul SNC reflectă atât producerea lor în periferie și pasajul în
SNC, cât și sinteza locală de către celulele rezidente la acest nivel, cum ar fi microgliile și
astrocitele. Citokinele sintetizate și eliberate de către celulele imune pot fie să provoace
afectare neuronală, fie să stimuleze procesul de reparație neuronală. Capacitatea citokinelor
de a influența funcțiile celulelor SNC depinde de exprimarea receptorilor pentru citokine de
către celulele rezidente. Receptorii pentru majoritatea citokinelor sunt exprimați de către celule
din regiuni variate ale SNC. De exemplu:
 receptorii pentru IL-1 sunt localizați în special în hipocamp, cerebel și
hipotalamus
 receptorii pentru IL-2 sunt localizați mai ales în hipocamp și cerebel
 receptorii pentru IL-6 se asociază în principal cu astrocitele și hipotalamusul.
Citokinele din SNC nu numai că influențează lezarea și refacerea neuronală, dar unele
dintre ele, precum IL-1, acționează și ca pirogeni endogeni care duc la apariția febrei din cadrul
răspunsului imun inflamator.
Din studii mai reiese că:
 IL-1 stimulează somnul lent non-REM, activitatea receptorilor opiozi de la
nivelul creierului, precum și producerea de β-endorfine din hipofiză;

307
 IL-2 împiedică proliferarea oligodendrocitelor și inhibă activitatea colinergică

din diverse regiuni ale SNC;
 IL-6 acționează sinergic cu IL-1 în ceea ce privește creșterea nivelului circulant
de ACTH in vivo.
Prin urmare, citokinele produse în afara SNC au potențialul de a influența funcțiile
neuronale, comportamentale și cognitive.
Rolul relației neuro-endocrino-imune în dezvoltarea, latența și evoluția bolilor este un
subiect intens cercetat. Având în vedere că celulele sistemului imun influențează dezvoltarea,
latența și evoluția bolilor, după cum se constată din studii, este foarte important să fie analizate
mecanismele prin care organismul stimulează sau inhibă funcția acestor celule. În schimb,
având în vedere că celulele sistemului imun și citokinele secretate de către acestea sunt
implicate în apariția și evoluția unor afecțiuni neuroendocrine, este foarte important să fie
analizate mecanismele imune prin care organismul stimulează sau inhibă funcția celulelor
neuroendocrine. Prin înțelegerea acestor mecanisme, vom dobândi cunoștințe noi în ceea ce
privește funcțiile celulelor sistemelor neuroendocrin și imun și, în primul rând, vom putea
formula abordări noi pentru prevenția și evoluția bolilor.
Comunicarea neuro-endocrino-imună

PSIHO-NEURO-IMUNOLOGIA
Sistemul imun este unul din numeroasele sisteme fiziologice ale organismului. Este integrat
într-un “întreg” și influențat în diferite moduri de semnale “ne-imunologice”. Știm că știința
modernă caută explicații cauzale pentru fenomene. Ar trebui să avem în vedere faptul că, deși
s-ar putea să nu obținem aceste explicații în cursul vieții noastre, aceasta nu înseamnă că
fenomenele respective sunt mai puțin reale.
Psiho-neuro-imunologia este un domeniu care și-a câștigat cu greu credibilitatea, dar care
începe să ofere o bază științifică solidă pentru observații care adesea sunt vechi de secole sau
chiar mai mult. Parțial, relația dihotomică dintre răspunsurile biologice celulare (moleculare) și
cele comportamentale a rezultat din separarea fermă făcută de Descarte între “minte” și “trup”.

308
Societatea convențională ne spune că așa ceva nu se poate. Cu toate acestea, cât de des nu ne
dăm seama că “stress-ul”, în oricare din multele sale manifestări (fizice sau de alt tip), ne face
susceptibili la infecții ușoare (de exemplu, “gripa”)? În ultimii 20 de ani, studiile pe modele de
tip Pavlov au arătat că anumite răspunsuri imune pot fi influențate de semnale “din mediul
înconjurător”, așa după cum câinii lui Pavlov au început să saliveze imediat ce au auzit pașii
stăpânului (care pentru ei era semnalul că primesc hrana). Am considerat că ne putem opri
asupra acestui domeniu deoarece, la ora actuală, există o paradigmă științifică ce poate fi
utilizată, corect sau nu, pentru înțelegerea acestor fenomene. Credem că numai prin studii
aprofundate acest domeniu va reuși să ocupe locul care i se cuvine în medicina contemporană.
Rămâne de văzut dacă pe viitor vom reuși să manipulăm răspunsurile imune astfel încât să
obținem efecte benefice, precum reactivitatea anti-tumorală (dincolo de efectele
imunosupresoare ale stress-ului) sau atenuarea inflamației.
Interacțiuni între sistemul nervos central și sistemul imun
Mulți ani la rând s-a considerat că sistemul imun și sistemul nervos central (SNC)
funcționează independent unul de celălalt. Acest fapt a fost, însă, pus la îndoială de datele
conform cărora celulele sistemului imun exprimă receptori pentru mai multe molecule, printre
care catecolaminele, histamina, endorfinele și altele. Pe baza acestor date a fost avansată ideea
că, în condiții fiziologice, situația ar fi alta. Studiile de început au arătat că exista o corelație
între catecolamine și nivelurile hormonului steroid de stres la animalele supuse unui șoc
inevitabil sau evitabil, cu sau fără implant tumoral. Completări ulterioare s-au obținut prin
studierea semnificației funcționale a inervației simpatice a organelor limfoide și prin utilizarea
acestor informații în investigațiile pe modele animale cu scleroză multiplă (SM),
encefalomielită alergică experimentala (EAE), precum și în studii clinice pe pacienți cu SM.
S-a constatat că inervația simpatică nu influențează doar sistemul imun periferic, ci și
dezvoltarea imunității de la nivelul mucoaselor.
Citokinele și chemokinele în sistemul nervos central
Citokinele și chemokinele sunt implicate în reglarea imunității. Deși s-a considerat că

funcția principală a chemokinelor este de a regla circulația celulelor, în prezent se știe că aceasta
este mult mai complexă. Există multe date care arată că dețin un rol important în infecția cu
HIV, activarea celulară, boli autoimune, neoplazii și chiar în ateroscleroză. La ora actuală,
există multe dovezi că aceste molecule nu sunt sintetizate numai de către celulele sistemului
imun și că anumite citokine, chemokine precum și receptorii lor au într-adevăr un puternic
impact asupra SNC. Investigațiile au avut în prim plan chemokinele și citokinele implicate în
patogeneza unor boli neuroinflamatorii importante, de la SM și accident vascular la
encefalopatia HIV.
Chemokinele – legătura dintre SNC și sistemul imun
• Pe lângă implicarea lor în diverse afecțiuni, chemokinele și receptorii acestora joacă un
rol important în comunicarea celulară atât în SNC al adultului cât și în cel în curs de
dezvoltare.

309
• Factorul-1 derivat din celulele stromale/CXC12 (o chemokină), care este sintetizat

constitutiv în creierul în curs de dezvoltare, pare să joace un rol primordial în migrarea
neuronală din timpul formării stratului granulos al cerebelului. În plus, există multe alte
chemokine care sunt capabile să regleze căile de transmitere a semnalului implicate în
diverse funcții celulare de la nivelul SNC, de la transmitere simpatică până la creștere
neuronală.
Citokinele – legătura dintre SNC și sistemul imun
• S-a descoperit că citokinele sunt sintetizate și în SNC (de către celulele gliale și
astrocite, precum și de limfocitele de la acest nivel) și că IL-1 și TNF reglează
dezvoltarea țesutului nervos. Având în vedere că atât IL-1 cât și TNF pot să traverseze
bariera hemato-encefalică, aceste citokine pot să afecteze axul hipotalamo-hipofizo-
suprarenalian (HHS) chiar și după sinteza lor în periferie.
• De asemenea, citokinele pot să intervină în reglarea răspunsurilor celulelor nervoase. De
exemplu, IL-4, IL-10 și TGFP (transforming growth factor-β) pot să modifice producerea
de citokine inflamatorii, indusă de lipopolizaharid (LPS), de către celulele gliale.

NEUROPEPTIDELE ÎN SISTEMUL IMUN

Neuropeptidele sunt proteine scurte, care se comportă ca neurotransmițători sau ca hormoni.
Există în prezent numeroase dovezi care arată că nu numai celulele țesutului nervos, ci și cele
ale țesutului limfoid pot să exprime acid ribonucleic mesager (ARNm) pentru o serie de
neuropeptide. În tesutul limfoid sunt incluse și macrofagele și celulele dendritice (celule
prezentatoare de antigen), celulele considerate primordiale pentru inițierea majorității
răspunsurilor imune. Teoria conform căreia neuropeptidele ar fi implicate nu doar în reglarea
răspunsurilor imune, dar și în inițierea acestora, suscită un interes din ce în ce mai mare.
Extractele de timus
• Studiile privind exprimarea unor neuropeptide, printre care și polipeptidul
prosomatostatină în extractele de timus de la șoarece, au arătat o multiplicare de până la
10-20 de ori a exprimării peptidelor în celulele cu densitate de flotație scăzută, care s-
au colorat și pentru markerii de suprafață F4/80 (macrofage) sau DEC205 (celule
dendritice). Neuropeptidele au fost exprimate diferențial de către celulele dendritice și
macrofage de la acești șoareci sănătoși.
Sistemul hepatobiliar
• Într-un studiu anatomic, a fost analizată prin imunocitochimie relația dintre filetele
nervoase și celulele dendritice prezentatoare de antigen ce exprima CMH clasa a II-a,
la nivelul sistemului hepatobiliar al șobolanului. S-au pus în evidență contacte între
filetele nervoase colorate pentru neuropeptidul prosomatostatină, peptidul înrudit
genetic cu calcitonina, calretinina și pentru polipetidul vascoactiv intestinal (VIP) și
celulele dendritice. Această constatare confirmă faptul că fenomenul prezentării
antigenelor în țesutul nervos este reglat de sistemul nervos autonom.

310
Tubul digestiv și pielea

• La nivelul tubului digestiv, neuropeptidele prosomatostatina, VIP și somatostatina sunt
prezente în terminațiile nervoase ale plexului mienteric. Prosomatostatina se mai găsește
și în terminațiile nervoase din piele. Se consideră că, la pacienții cu dermatită atopică,
aceasta este prezentă într-o proporție exagerată. La acești pacienți, s-a constatat și o
disproporție marcată între producția de citokine de tip 1 și cea de tip 2, care se pare că
ar fi implicată în fiziopatolgia acestei afecțiuni. Într-un alt studiu, VIP a avut, la
concentrații fiziologice, un efect inhibitor asupra producerii de interferon gamma (IFNγ)
(citokina de tip I) si IL-4 (citokina de tip 2).
Reglarea producerii de citokine de către prosomatostatină
• Într-un model experimental, un agonist și un antagonist al prosomatostatinei au fost
injectate intradermic, cu scopul de a modifica hipersensibilitatea de contact la haptenele
aplicate local. Agonistul a avut un efect stimulator asupra hipersensibilității de contact
indusă de dozele convenționale, dar nu optime de haptene, în timp ce antagonistul a avut
un efect inhibitor la doze optime de haptene. Aceste rezultate dar și altele au arătat încă
o dată că agonistul stimulează producerea de semnale imunogenice hapten-specifice la
nivelul dermului, cu toate că pentru acest model nu a fost studiat și rolul citokinelor.
Într-un alt studiu, prosomatostatina a avut, la concentrații fiziologice, un efect stimulator
asupra producerii de IFN-γ si IL-4. IFN-γ a influențat diferențierea limfocitelor Th în
Th1, în timp ce IL-4 a influențat evoluția către fenotipul Th2.
Efectele stresului acut (frig) asupra reglării iNOS de către prosomatostatină
• Un grup de cercetători a studiat modul în care prosomatostatina influențează producția
de oxid nitric (NO) indusă de expunerea acută la temperaturi scăzute, de către
macrofagele peritoneale stimulate prin lipopolizaharide. Cercetătorii au constatat că
prosomatostatina a stimulat producerea de NO la șoarecii supuși stresului față de cei
neexpuși. Aceste rezultate confirmă ipoteza conform căreia prosomatostatina intervine
în reglarea producției de NO de către macrofage.
Efectele prosomatostatinei asupra secreției de histamină la nivel digestiv
• Bolile inflamatorii intestinale se caracterizează prin hiperplazia mastocitelor din tubul
digestiv. Cu toate acestea, rolul lor în cadrul acestei afecțiuni rămâne neclar. Pornind de
la premisa că interacțiunea dintre mastocite și filetele nervoase ar putea influența
inflamația intestinală, un grup de cercetători a investigat dacă prosomatostatina ar putea
să determine producerea de histamină de către mastocitele de la nivelul mucoasei
tubului digestiv. La subiecții control, cu o mucoasă normală din punct de vedere
histologic, nu s-a observat o activare a mastocitelor. Pe de altă parte, specimenele
prelevate dintr-o mucoasă intestinală inflamată sau dintr-o mucoasă sănătoasă la un
pacient cu Boala Crohn au arătat creșterea secreției de histamină în prezența
prosomatostatinei, fie singură, fie în combinație cu anti-IgE. Aceste rezultate contrazic
ipoteza conform căreia interacțiunile dintre mastocite și filete nervoase ar fi implicate
în eliberarea de histamină.

311
Neurotrofinele în cadrul sistemului imun

• Neurotrofinele sunt o familie de proteine care intervin în procesele de creștere și
diferențiere neuronală. Ele sunt reprezentate de factori de creștere cu structură
asemănătoare. Printre aceștia, se numără factorul de creștere neuronală (NGF), factorul
neurotrofic derivat din creier (BDNF) și neurotrofinele-3 și -4 (NT-3 și NT-4), despre care
se cunoaște că sunt implicați în dezvoltarea, diferențierea și supraviețuirea seturilor de
neuroni. Recent, la cunoștințele din domeniul comunicării moleculare între SNC și
sistemul imun s-a adăugat și aceea că neurotrofinele pot fi produse de către celulele imune,
putând influența activitatea acestora. De exemplu, în condiții de inflamație, s-a constatat
că limfocitele T și B activate, macrofagele și neuronii pot să sintetizeze BDNF.
Efectele factorului de creștere neuronală asupra celulelor sistemului imun
Despre NGF se cunoaște că stimulează dezvoltarea și diferențierea mastocitelor și

bazofilelor. Cercetările care vizează efectul NGF asupra limfocitelor mature au arătat că acesta
ar putea să modifice pragul de răspuns la stimuli imunologici convenționali, inclusiv la cei care
induc sinteza de citokine de tip 2 și IgE, predispunând, deci, la reacții alergice.
Există și studii privind nivelurile anormale de NGF și neurotrofine și rolul acestora în
diverse afecțiuni autoimune și/sau inflamatorii, inclusiv în lupusul eritematos sistemic (LES),
SM și în lichidul de lavaj bronșic al pacienților astmatici după o stimulare alergică. Este
interesant faptul că trkA (tyrosine kinase receptor A), un receptor pentru NGF, este exprimat
predominant în țesutul timic al nou-născutului, ceea ce confirmă faptul că în timpul vieții fetale
transcrierea neurotrofinelor este mai accelerată ca oricând.
SCHIMBĂRI COMPORTAMENTALE ȘI RĂSPUNSURI

IMUNE ANORMALE
Mai incitante sunt studiile care au vizat capacitatea modificărilor comportamentale de a
influența imunitatea. Astfel, pe un model animal, s-a studiat inducerea encefalomielitei
autoimune experimentale (EAE) la șobolanii preselectați pe baza răspunsurilor la apomorfină.
Prin înmultire selectivă, au fost obținuti șobolani cu susceptibilitate înaltă și respectiv scăzută
la apomorfină, aceștia fiind denumiți APO-susceptibili și respectiv APO-nesusceptibili.
Șobolanii APO-nesusceptibili au prezentat un răspuns imun mai slab la stress-ul acut, ceea ce
s-a reflectat într-o activitate locomotorie mai redusă și în inhibiția axului HHS. În plus, acești
șobolani au fost susceptibili la inducerea EAE după imunizarea cu proteina bazică a mielinei în
adjuvant Freund, spre deosebire de șobolanii APO-susceptibili.
Pornindu-se de la premisa că EAE este mediat de o citokină de tip 1, o altă descoperire
interesantă a fost aceea că celulele șobolanilor APO-susceptibili au fost mai predispuse la
producerea de citokine de tip 2 decât celulele de la șobolanii APO-nesusceptibili. Nepotriviri
între producerea de citokine de tip 1 și cea de tip 2 s-au observat și în schizofrenie, deși relația
cu boala rămâne încă neclară.

312
RĂSPUNSURILE CONDIȚIONATE
Pentru a înțelege reglarea răspunsurilor imune, a fost testată și paradigma clasică a
condiționării. Aceste demersuri au fost încurajate de rezultatele unui studiu pe un model de
aversiune la gust la șobolani. Într-o primă fază, animalele au fost imunizate cu un antigen străin
(eritrocite de oaie) în contextul unui stimul necondiționat – ciclofosfamida (substanța
imunosupresoare nespecifică) și apoi în prezența unui stimul condiționat (zaharină). S-a
constatat o producere scăzută de anticorpi când șobolanii au fost injectați cu antigen în contextul
zaharinei (fără ciclofosfamidă). Aceasta inhibiție a producerii de anticorpi a avut loc
independent de axul HHS. Studiile care au urmat au arătat însă că răspunsul redus în anticorpi,
în prezența zaharinei (fără ciclofosfamidă), poate fi îndepărtat prin expunerea repetată la
stimulul condiționat (zaharină), în absența celui necondiționat (ciclofosfamidă).
Aceste rezultate au fost reproduse pe mai multe modele experimentale, pe baza cărora au
fost studiate activarea conditionața a limfocitelor natural killer (NK) și chiar fenomenul de
respingere a grefei de piele. În plus, mai mulți cercetători au utilizat această paradigmă a
condiționării pentru a influența răspunsurile în modelele animale ale unor afecțiuni precum
SLE, cancer și boli infecțioase.
Care sunt mecanismele responsabile pentru controlul biocomportamental al
imunității?
Mecanismul(e) fiziologic(e) din spatele imunității condiționate reprezintă mai degrabă un

mister. Există totuși un anumit număr de sudii care afirmă, explicit sau implicit, că inhibiția
condiționată a imunității reflectă fenomenul de răspuns indus de stress (al axului HHS). De
exemplu, nivelurile de glucocorticoizi sunt ridicate în situație de stress, fiind adesea
proporționale cu acesta, și s-a arătat că inhibă independent unele răspunsuri imune. Prin
urmare, este de înteles de ce unii cercetători susțin această explicație a condiționării. Există
totuși mai multe argumente care ar putea să contrazică această idee.
Condiționarea independentă de axul HHS
Există mai multe studii asupra imunosupresiei condiționate în absența răspunsurilor
corticosuprarenalei. De exemplu:
1) studiile despre impactul ritmicității circadiene asupra eficacității condiționării au arătat
că inhibarea condiționată a fost evidențiată cel mai ușor la acele animale la care
nivelurile de corticosteroizi endogeni se aflau la valoarea minimă (nu maximă);
2) există date care arată că stimularea animalelor pentru a obține un răspuns puternic din partea
corticosuprarenalei duce la răspunsuri imune energice (nu slabe);
3) experimentele publicate arată că clorura de litiu (LiCl), un agent care, ca și
ciclofosfamida, induce o aversiune puternică față de gust și niveluri crescute de
corticosteroizi, este ineficientă ca stimul necondiționat pentru condiționarea
răspunsurilor în anticorpi;
4) există date care arată că, prin eliminarea stimulilor din mediu care ar putea să reprezinte
factori de stress, nu este eliminată imunosupresia condiționată.
Oricum, nici unul din aceste argumente nu neagă neapărat faptul că imunosupresia
condiționată reflectă o schimbare neuroendocrină condiționată per se!

313
MEDIATORII NEUROIMUNI ÎN MODELELE DE

CONDIȚIONARE
Dacă modificările la nivelului axului HHS nu sunt principalele responsabile pentru modificările
condiționate, atunci ce alți factori ar putea fi implicați? Probabil avem de-a face cu un mare număr
de procese, deci diverși factori ar putea să aibă rolul cel mai important în modelele
experimentale/situații fiziologice. Într-adevăr, este posibil ca mai multe mecanisme diferite să
intervină atunci când condiționarea este suprapusă peste un sistem imun în repaus vs. în stare
activată. Acest fapt este posibil deoarece există o multitudine de potențiali mediatori neuroimuni.
Prin legarea acestora, celulele în repaus se activează diferențiat față de cele activate.
Având în vedere că (1) sistemul imun este inervat, (2) leucocitele și neuronii au mulți
receptori asemănători pentru neuropeptide/neurotransmițători și că (3) limfocitele și celulele
țesutului nervos produc și răspund la multe molecule obișnuite, printre care citokine,
chemokine, neurotrofine, neuropeptide și/sau neurotransmițători convenționali, nu ar trebui să
fie surprinzătoare interacțiunile între SNC și sistemul imun la animalele condiționate. Pot să
aibă loc schimbări condiționate în cadrul căilor de activare neuroendocrină care afectează
limfocitele și activarea acestora. Alternativ, pot să aibă loc schimbări condiționate în ceea ce
privește eliberarea de produși limfocitari, care afectează în schimb celulele nervoase.
Rolul dual al citokinelor
În ultima vreme, a crescut interesul cercetătorilor pentru rolul dual al citokinelor în SNC,
unde se comportă atât ca stimuli cât și ca modulatori ai inflamației. De exemplu, șoarecii
transgenici care supraexprimă interferon alfa (IFNα) prezintă multe modificări fenotipice,
caracteristice bolilor neurodegenerative umane, deși aceste animale sunt rezistente (în mod
paradoxal) la numeroase virusuri neurotrope. În ceea ce privește IL-6, s-a descoperit că aceasta
stimulează producerea de argininvasopresină, care duce la apariția sindromului secreției
inadecvate de ADH (SIADH), sindrom ce poate însoți inflamația cronică. În SIADH,
organismul reține apa, așa că nivelurile de electroliți pot să scadă.
Rolul dual al hormonilor
Acțiunea duală a hormonilor derivați din creier a fost de asemenea bine documentată. De
exemplu, hormonul stimulant al α-melanocitelor inhibă un răspuns inflamator, cel mai probabil
pe calea NFkB/lkB. Există dovezi că noradrenalina poate să inducă expresia diferențiată a
genelor pentru citokine la nivelul limfocitelor și că sensibilitatea lor la această semnalizare este
strict legată de starea lor de activare precedentă. Interacțiunile dintre SNC și sistemul imun vor
deveni un subiect din ce în ce mai interesant atât pentru cercetarea fundamentală cât și pentru
cea clinică.

314
IMUNOLOGIA SPORTULUI

Imunologia sportului este interesantă, din cauza sensibilității crescute la infecțiile generate
de activitatea sportivă la nivel înalt. Schimbările pot fi datorate efectelor acute datorate
competițiilor și schimbărilor adaptive pe termen lung sau pot fi secundare modificărilor
neuroumorale. Schimbarea cronică este de obicei legată de antrenamentul intensiv. Utilizarea
medicamentelor/substanțelor ilegale poate afecta funcția imună.
Răspunsul de fază acută
• Exercițiile cresc proteinele de fază acută (CRP, fibrinogen, haptoglobină) deși sunt
necesare >2 ore de antrenament.
• Nivelurile de IL-1 (deși este discutabil), IL-6, α- și β-interferon și TNFa în ser sunt
crescute.
• LPS care stimulează eliberarea de citokine de către monocite, sunt crescute de
adrenalină, care este prezentă la niveluri ridicate în cursul efortului.
• Nivelurile IL-2 sunt reduse.
Răspunsul imun înnăscut
• C3a crește semnificativ ca urmare a antrenamentului- direct proporțional cu durata
exercițiilor.
• Deteriorarea fibrelor musculare poate induce activarea complementului pe cale alternă.
• După perioade scurte de exerciții, leucocitoza este prezentă datorită mobilizării crescute
 adrenalina poate avea rol în mobilizare
• Dupa maratoane, este evidentă o leucocitoză marcată și persistența cu neutrofilie și
monocitoză.
• Neutrofilele sunt activate și componentele granulare pot fi detectate în circulație.
• Numărul celulelor NK este crescut, iar activitatea NK este crescută, cu excepția
exercițiului de mare intensitate (cum ar fi un maraton) atunci când este redus.

315
Imunitatea specifică
• Următoarele modificări au fost documentate privind celulele B, în timpul și
imediat după efortul acut:
 nicio schimbare semnificativă a numărului de celule B
 reducerea IgA salivar după exercițiul de lungă durată
 reducerea celulelor circulante producătoare de anticorpi
 supresia indusă de monocite (care poate fi inhibată de indometacin, sugerând
rolul prostaglandinelor).
• Următoarele modificări au fost documentate privind celulele T, în timpul și
imediat după efortul acut:
 creșterea celulelor T (CD8 +> CD4 +)
 raport C4D: CD8 modificat
 răspuns proliferativ redus la PHA și ConA
 cresterea raspunsurilor proliferative la IL-2, LPS
 creșterea markerilor de activare solubili, după exercițiu de lungă durată (slL-2R,
sCD8, slCAM-1, sCD23, sTNF-R, neopterina).
• Multe dintre efectele asupra sistemului imun sunt mediate de modificările
hormonale locale și din circulația sistemică:
 Catecolamine
 Hormonul de creștere
 Endorfine
 Cortizolul ( poate fi responsabil pentru efectele tardive).
• Hipoxia și hipertermia pot contribui, de asemenea.
• Reducerea glutaminei ca urmare a cererii musculare crescute pentru glutamină ca sursă
de energie, epuizează sistemul imun de un precursor metabolic esențial, ceea ce duce la
afectarea funcției imune.
Schimbări adaptive în timpul antrenamentului

Imunologia sportivilor în timpul antrenamentului nu prezintă, în mod normal, modificări
dramatice. În timpul antrenamentului de mică intensitate există o scădere a numărului de
limfocite totale, cu o reducere a raportului CD4:CD8. Antrenament mai intens tinde să aibă
efect mai redus. Numărul celulelor NK crește ușor.
Cei mai mulți sportivi au numărul de neutrofile ușor mai ridicat, deși unii alergatori de lungă
distanță pot avea neutropenie, dar funcția neutrofilelor (și monocitelor) este normală.
Modificările acute ale parametrilor imunologici văzute la sportivii antrenați, sunt mai mici
decât la persoanele sedentare care efectuează un volum de muncă similar.
Efortul fizic și infecția

Modificările acute precizate mai sus, pot determina o fereastră de sensibilitate crescută la
infecții, post-exercitiu. Fereastra poate dura până la două săptămâni. Riscurile par a fi prezente,
în principal, la alergătorii pe distanțe lungi (maraton).

316
SINDROMUL ANTRENAMENTULUI EXCESIV

• Nivelurile scăzute și moderate de exercițiu îmbunătățesc funcția imună; nivelurile
ridicate duc la insuficiență imună. Este dificil să se stabilească pentru un anumit individ
nivelul de exercițiu care va compromite funcția imună.
• Sindromul antrenamentului excesiv are multe caracteristici în comun cu sindromul
oboselii cronice. Oboseala pe termen scurt este o consecință normală a exercițiului.
Oboseala prelungită este de obicei un indicator de antrenament excesiv: antrenamente
necorespunzătoare și/sau programe competitive care nu permit perioade de recuperare
corespunzătoare.
• Natura sindromului este incertă, dar ar putea fi legată de supraproducția cronică de
citokine de fază acută (TNF) și hormoni (cortizolul și hormonii tiroidieni sunt crescuți,
în timp ce testosteronul scade).
• Poate să apară interferența cu axa neuroumorală, iar pacienții pot avea caracteristici de
anxietate și depresie
• Deficitul cronic de glutamină poate fi un factor care contribuie minor.
• Drogurile ilicite și suplimentele nepotrivite pot contribui.
• Exercițiul de mare intensitate poate fi o formă surogat de anorexie, în special la femeile
tinere. Astfel de sportivi au un risc ridicat de complicații grave din cauza nutriției
inadecvate și exercitiilor excesive: fracturi de stres, osteoporoză prematură și anemie
feriprivă.
Imunologie
• Modificările imunologice sunt dificil de analizat, dar includ:
 creșterea numărului de celule NK și a activității
 modificări minore în numărul de celule T- și de celule-B
 puține schimbări în imunoglobulinele serice
 nivelurile crescute de markeri solubili, cum ar fi IL-2R, sCD8, slCAM-1, sCD23
și sTNF-R.
• Antrenamentul foarte greu și/sau competiția tind să reducă numărul și funcția celulelor
și nivelul de anticorpi.
• Exercițiile tind să mobilizeze celulele din rezervele de stocare (splină, celule marginale),
dar acest efect este tranzitoriu.
• În sindromul antrenamentului excesiv: numărul de limfocite și celule NK-sunt reduse,
există dovezi de activare in vivo pe baza expresiei markerilor de activare CD25, CD69
și HLA-DR (pe celulele T), in vitro răspunsul mitogen sunt redus, funcția celulelor
fagocitare este afectată.
Investigații
• Similare cu cele pentru oboseala cronică.
• Investigațiile trebuie să fie orientate spre excluderea altor factori care contribuie la
oboseală:
 Hemograma completă cu formula leucocitară;
 Răspunsul de fază acută (VSH / CRP);
 Glicemia și testarea funcției tiroidiene și hepatice;
 Teste serologice pentru infecții cronice (EBV, Toxoplasma);

317
 Statusul vitaminelor și mineralelor (fier, mai ales la femei, acid folic, B12);
 Ig serice și markerii de suprafață ai limfocitelor dacă există antecedente de
infecții semnificative.
• Analiza de rutină a subseturilor de limfocite și testele in vitro privind funcția celulelor
T si NK, nu sunt necesare, în mod normal pentru management.
Tratament
• Se recomandă o perioadă de câteva luni de reducere a antrenamentului la nivelul de bază
urmată de o creștere treptată.
• Necesitatea de a avea perioade de vârf și de recuperare în programul de antrenament
este esențială.
• Atenție la dietă, vitamine și suplimente minerale.
• Nu există dovezi științifice că doze mari de vitamina C ajută, dar multi sportivi au
constatat empiric că aceasta reduce sensibilitatea la infecții. Cu toate acestea, vit. C
poate provoca litiază renală deoarece este metabolizată la oxalat. Acest lucru poate fi o
problemă deosebită la sportivii care sunt predispusi la deshidratare în timpul
competiției, de aceea este important să se sublinieze necesitatea hidratării adecvate.
DEPRESIA ȘI FUNCȚIA SISTEMULUI IMUN

Există o legătură strânsă între starea mentală și funcția imună. Limfocitele au receptori pentru
anumiti neurotransmitatori (catecolamine), precum și pentru neurohormoni (endorfine).
Citokinele, cum ar fi IL-1, afectează funcția cerebrală (febră, eliberare de hormoni).
Stresul acut sever sau cronic, poate fi imunosupresor și duce la un risc crescut de infecții, prin
mai multe căi neuroumorale. Modificări similare sunt observate in bolile depresive prelungite.
 Limfopenie minoră și reducerea celulelor NK
 Funcția alterată a celulelor NK
 Reducerea răspunsului imun.
• Investigația de rutină a sistemului imun nu este justificată decât dacă există dovezi ale
unei sensibilități mari la infecțiile bacteriene sau virale.
• Recunoașterea și tratarea cauzei sunt esențiale.
BOLILE IMUNOLOGICE ȘI SARCINA

Sarcina este o formă de alogrefă și absenta rejetului este un proces complex multifactorial.
Modificări imunologice pot fi documentate în timpul sarcinii:
– reducerea celulele T (în special CD4 +), care atinge un vârf în jurul lunii a șaptea,
reducerea nr. de celule NK;
– numărul și funcția celulelor B, sinteza anticorpilor și nivelele de Ig din ser sunt
în esență neschimbate;
– răspunsul la vaccinare este normal.
În ciuda schimbării de la Th1 la Th2, nu există nicio dovadă pentru susceptibilitatea crescută
la infecții, cu excepția Listeriei care are un tropism pentru placentă și necesită macrofage și
celule T pentru clearance (acestea sunt suprimate la nivel local). Nu există modificări în
toleranța alogrefei de organ solid în timpul sarcinii.

318
Bolile autoimune se pot comporta imprevizibil  Lupusul se poate agrava sau îmbunătăți în
timpul sarcinii, dar poate recidiva imediat după naștere, datorită schimbărilor hormonale bruște.
Preeclampsia
Avorturile spontane recurente - Există mai multe teorii imunologice pentru avorturile
spontane recurente.
• Teoria medierii de către anticorpi.
– Anticorpii anti-fosfolipide: bine fundamentate.
– Anticorpii anti-spermă: nu se justifică.
– Anticorpii anti-trofoblast: nu se justifică.
– Deficitului de anticorpi blocanți (anticorpi anti-paterni): acești anticorpi sunt
bine documentați, dar par a fi irelevanți pentru evoluția sarcinii (femeile și
șoarecii agamaglobulinemici au sarcini normale).
– Absența proteinelor reglatorii ale complementului CD55 și CD59 la nivelul
trofoblastului : nici o dovadă până în prezent.
• Teoria medierii celulare
– Răspunsul Th1 excesiv: exista unele dovezi de creștere a citokinelor Th1 și a
răspunsului Th1 la antigenele trofoblaștice în avorturile recurente.
– Deficitul de celule/citokine Th2: nici o dovadă încă la om.
– Deficitul de celule "supresoare" deciduale: incert dacă aceasta este cauză sau
efect.
– Expresia inadecvată a CMH de clasa I și II : dovezi numai ls șoareci, niciunul
la oameni.
– Homozigotismul HLA: nu există dovezi convingătoare ca speciile de șoareci
consangvinizați se reproduc în mod normal.
Investigații de laborator
• Screeningul pentru anticorpi anti-fosfolipide (cauza microtrombilor placentari cu
insuficiență placentară):
– anticorpi anti-cardiolipină IgG și IgM, anticorpi anti-cardiolipina IgM -sunt
semnificativi dacă persistă;
– anticorpi anti Iglicoproteina-1 (daca sunt disponibili);
– anticoagulantul lupic  determină un APTT prelungit.
9
•Numărului de trombocite (trombocitopenie moderată, 80-120x10 / L).
•Anticorpii anti-peroxidază tiroidiană (microzomală), anticorpi anti-nucleari, anticorpi
la ENA (în special Ro si La)
• C3 și C4.
• Aceste din urmă teste ar trebui să identifice cazurile de LES nesimptomatic.
Management
• Gestionarea în comun, obstetrică și medicală, este necesară pentru astfel de pacienți.
• Poate fi necesară aspirina în doze mici sau heparina.
– Pacientele cu sindrom anti-fosfolipidic (APS), fără antecedente de tromboză sau
pierderi de sarcină se tratează cu doze mici de aspirină.
– Cele cu antecedente de tromboză ar trebui tratate cu heparină.
– Cele cu avorturi spontane recurente și antecedente de tromboză ar trebui să fie
tratate cu aspirină plus heparină.

319
• Heparina este asociată ocazional cu osteoporoza severă in timpul sarcinii. Nu este încă
clar dacă acest efect se observă și la heparine cu greutate moleculară mică.
• În cazul în care aceste tratamente nu sunt eficace, se iau în considerare dozele mari de
Ig IV ca agenți imunomodulatori. Exista riscuri potențiale de infecții (hepatită,
encefalopatii spongiforme).
• Tratamentul optim pentru avorturile spontane recurente care nu sunt asociate cu
anticorpii antifosfolipidici este necunoscut.
• La 58% din pacientele netratate sarcina poate evolua la termen, iar această cifră se
ridică la 85% cu ajutorul psihoterapiei de susținere.
• Nu există dovezi convingătoare că transfuziile de leucocite, steroizi, ciclosporină,
progesteronul (imunosupresor în doze mari), sau alte medicamente fac o diferență
semnificativă.
Bolile autoimune
Bolile autoimune de la mamele gravide, care sunt însoțite de autoanticorpi IgG pot să apară
la făt/nou-născut ca urmare a transmiterii placentare a anticorpilor: miastenia gravis, boli
tiroidiene. Aceasta confirmă patogenitatea unor anticorpi.
Mamele cu LES care au anticorpi anti-Ro sau anti-La pozitivi, au risc crescut de a avea
copii afectați de:
– lupus neonatal;
– erupții cutanate fotosensibile (se agravează în cazul în care copilul este supus
fototerapiei pentru icter) - auto-limitante și dispar după primele 6 luni odată cu
catabolizarea IgG materne;
– dezvoltarea in utero de bloc cardiac complet (Ro + = 2%; Ro&La + = 5%).
Blocul cardiac congenital complet este cauzat de anticorpii anti-Ro care
traversează placenta între săptămânile 8 și 12 de gestație; cauzează inflamație și
fibroza ulterioară a sistemului de conducere cardiac. Moartea poate să apară in
utero. Supraviețuitorii necesită inserarea pacemaker-ului cardiac imediat la
naștere (și necesită stimulatoare cardiace pe tot parcursul vieții).
– dexametazona administrată în timpul sarcinii traversează placenta și poate
reduce inflamația. Trebuie să se administreze devreme pentru a fi eficientă.
Prednisolonul este metabolizat de placentă și este ineficient.
• 1 din 20 mame Ro+ vor fi afectate; în cazul în care a existat o sarcină cu probleme in
antecedente, riscul crește la 1 din 4.
• Anticorpii anti-La pot fi, de asemenea, asociați cu bloc cardiac complet congenital.
• Copiii cu lupus neonatal sau bloc cardiac complet congenital au un risc crescut de a
dezvolta lupus.
Imunodeficiențe
Deficitul primar de anticorpi poate fi diagnosticat în timpul sarcinii, atunci când testarea
de rutină nu reușește să identifice isohemaglutinine la mama gravidă. Terapia de substituție
trebuie începută imediat pentru a asigura un nivel aproape normal al transferului placentar.
Imposibilitatea tratamentului duce la un risc crescut de infecții ale nou-născutului în timpul
primelor 6-9 luni de viață. În cazul în care mama nu a fost tratată, copilul ar trebui să primească
cel puțin 6 luni de Ig IV, în doze normale, în timp ce continuă să primească imunizările specifice
copilăriei.

320
Deficitul secundar de anticorpi: Infecțiile materne, inclusiv rubeola și virusuri herpetice, în

timpul sarcinii și în special peripartum, pot duce, de asemenea, la imunodeficiență neonatală.
Infecția cu HIV prezintă riscuri particulare de transmitere verticală. Tratamentul profilactic cu
medicamente antiretrovirale sunt utilizate pentru a reduce riscul de transmitere. Infecția HIV
congenitală poate provoca hipogamaglobulinemie și sunt cazuri care se pot prezenta cu infecții
bacteriene recurente, mai degrabă decât infecții oportuniste observate la adulți.
Preeclampsia și sindromul HELLP
Este un sindrom care apare tardiv in cursul sarcinii (5-7% din cazuri), cu hipertensiune
arterială severă și edem periferic, care netratat determină insuficiență multiplă de organ. Cauza
este necunoscută, dar eliberarea excesiva de IL-6 și o tirozin kinaza placentară pot contribui la
activarea endoteliului matern.
Factorii de risc includ: sindromul anti-fosfolipidic, femeile nulipare, prezența anticorpilor
anti-tiroidieni, vârsta extremă a mamei, diabetul, hipertensiune arterială și/sau boală renală
preexistentă. Complementul C4 este redus.
Sindromul HELLP este o formă severă de pre-eclampsie cu hemoliză, creșterea enzimelor
hepatice, trombocite scăzute. Tratamentul de urgență al hipertensiunii și nasterea rapidă sunt
necesare pentru controlul sindromului.

321
Cursul 24: CANCERUL ȘI SISTEMUL IMUN
• Cancerul este o problemă a sistemelor de control din organism

• Clasificarea celulelor canceroase
• Supravegherea imună împotriva cancerului
• Folosirea sistemului imun în tratarea cancerului
• Imunoterapie și cancer
• Vaccinarea pentru prevenirea neoplaziilor cauzate de virusuri
CANCERUL ESTE O PROBLEMĂ A SISTEMELOR DE

CONTROL DIN ORGANISM
Cancerul apare atunci când mai multe sisteme de control dintr-o celulă sunt afectate. Aceste
sisteme de control sunt de două tipuri:
– sisteme care promovează înmulțirea celulelor (proliferare);
– sisteme de apărare care protejează împotriva creșterii “necontrolate” a
celulelor.
Când este controlată adecvat, proliferarea celulelor este un lucru pozitiv. Organismul unui
adult este format din trilioane de celule, astfel încât o proliferare continuă trebuia să aibă loc
din momentul în care suntem un embrion și până la momentul în care devenim adulți. Cu toate
acestea, odată ce o persoana ajunge la maturitate, proliferarea majorității celulelor încetează.
De exemplu, când celulele din rinichi au proliferat suficient de mult încât să aducă organul
respectiv la dimensiunea normală, ele înceteaza proliferarea. Pe de altă parte, celulele pielii și
celulele mucoaselor trebuie să se înmulțească aproape continuu pentru a înlocui celulele care
se pierd ca urmare a uzurii sau eroziunii.
Proliferarea celulelor de-a lungul ciclului lor de viață trebuie să fie controlată cu
atenție pentru a se asigura ca are loc în organism la locul și la momentul potrivit.
De obicei, sistemele de promovare a creșterii din celulele noastre funcționează în parametrii
normali. Cu toate acestea, ocazional unul dintre aceste sisteme poate funcționa eronat și o celulă
poate începe să se înmulțească în mod inadecvat  acea celulă a făcut primul pas spre a deveni
o celulă canceroasă. Deoarece aceste sisteme sunt alcătuite din proteine, de obicei o funcționare
defectuoasă apare când o genă specifică uneia dintre aceste proteine este mutantă. O genă care
în urma mutațiilor poate determina o înmulțire necontrolată a celulelor se numește proto-
oncogenă, iar versiunea mutantă a acestei gene este numită oncogenă.
Pentru a se proteja împotriva funcționării defectuoase a sistemelor care promovează
înmulțirea celulelor, mama natură a înzestrat celulele cu sisteme interne de apărare. Aceste
sisteme de apărare sunt formate din proteine și există două tipuri generale: sisteme care ajută
la prevenirea mutațiilor și sisteme care gestionează aceste mutații odată ce ele au loc. De
exemplu, celulele au sisteme de refacere care pot repara ADN-ul deteriorat, protejând împotriva
mutațiilor. Aceste sisteme de reparare a ADN-ului sunt foarte importante pentru că mutații se

322
produc permanent în ADN-ul celulelor noastre. De fapt se estimează că, în medie, fiecare celulă
suferă aproape 25.000 de mutații ăn fiecare zi. Din fericire sistemele de reparare muncesc
continuu și, dacă deteriorarea ADN-ului este relativ mică, poate fi reparată imediat. Cu toate
acestea, uneori, sistemul de mentenanță și reparare poate rata o mutație. Când aceste lucru se
întâmplă, un al doilea tip de sistem de apărare intră în schemă – unul care monitorizează
mutațiile nereparate. Dacă mutațiile nu sunt multe, acest sistem de apărare oprește dezvoltarea
celulei pentru a-i da sistemului de reparare mai mult timp pentru a rezolva situația. Dacă mutația
genetică este majoră, sistemul de apărare determină celula să se “sinucidă”, eliminând
posibilitatea ca acestea să devină o celulă canceroasă. Unul dintre cele mai importante
componente ale sistemului de apărare este proteina p53. Proteinele de tipul p53, care asigură
protecția împotriva creșterii necontrolate a celulei, sunt numite proteine supresoare tumorale,
iar genele care le codifică se numesc antioncogene. Mutații în p53 au fost detectate în
majoritatea tumorilor umane și acum oamenii de știință au făcut experimente pe șoareci de
laborator cu gene p53 mutante. Spre deosebire de șoarecii normali, care rareori se
îmbolnăvesc de cancer, șoarecii cărora le lipsesc proteinele p53 funțtionale, de obicei mor
de cancer înainte de a împlini șapte luni.
De reținut: fiecare celulă normală are atât proto-oncogene cât și gene supresoare
tumorale. Lucrurile devin periculoase atunci când proto-oncogenele suferă mutații, astfel încât
celulele proliferează în mod inadecvat și genele supresoare tumorale sunt mutante astfel încât
celula nu mai poate să se apere impotriva proto-oncogenelor  cancerul apare atunci când
sistemele de control din interiorul unei celulele, atât cele de promovare a creșterii, cât și
cele de apărare sunt “corupte”. Se estimează că sunt necesare între patru și șapte astfel de
mutații pentru a produce cele mai comune tipuri de cancer. Acesta este motivul pentru care
cancerul apare la vârste mai înaintate: de obicei durează o perioadă mai lungă de timp pentru a
acumula mutații multiple care sunt necesare pentru a activa în mod inadecvat sistemele de
promovare a creșterii și a dezactiva sistemele de apărare.
Mutațiile care afectează sistemele de promovare a creșterii și sistemele de apărare se pot
produce în orice ordine. De exemplu, un tip de mutație care de regulă este subtilă este o
modificare genetică care afectează funcționarea sistemului de apărare cu rol în repararea
ADN-ului mutant. Când acest fenomen are loc, probabilitatea de a se produce o mutație în cadrul
unei celule crește, făcând mult mai posibilă acumularea de mutații multiple necesare să o transforme
într-o celulă canceroasă. Acest tip de defect, de “accelerare a mutațiilor” se găsește în multe
(probabil in toate) celulele canceroase. Într-adevar, una din caracteristicile unei celule canceroase
este condiția genetică instabilă în care genele suferă constant mutații.
CLASIFICAREA CELULELOR CANCEROASE

Celulele canceroase /cancerele pot fi grupate în două categorii generale: cancere/tumori
solide și cancere ale celulelor sanguine. Ulterior tumorile solide sunt clasificate în funcție de
tipul de celulă proliferantă. Carcinoamele, cele mai comune tumori prezente la oameni, sunt
cancere ale celulelor epiteliale și afectează plămânii, sânii, colonul, cervixul. Aceste tipuri de
cancere pot fi letale atunci când produc metastaze în organele vitale. Sarcoamele sunt cancere
ale țesuturilor conective și structurale și sunt relativ rare în comparație cu carcinoamele.
Probabil cel mai cunoscut tip de sarcom este cancerul osos (osteosarcom).

323
Cancerele celulelor sanguine sunt reprezentate în principal de leucemii și limfoame.

Aceste tipuri de cancere apar când descendenți ai celulelor stem se opresc din procesul de
diferențiere și maturare și doar proliferează în mod continuu. În leucemie, celule imature se
acumulează în măduva osoasă și împiedică alte celule să se maturizeze. Drept rezultat, pacientul
moare din cauza anemiei (număr redus de celule roșii) sau infecțiilor (deficit al celulelor
sistemului imun). În limfom, mari “aglomerări” de celule imature se formează în ganglionii
limfatici sau alte organe limfoide secundare, care într-un fel se aseamănă cu tumorile solide.
Pacienții care suferă de limfom de regulă mor din cauza unor infecții sau a funcționării
inadecvate a organelor.
Există un alt mod de a defini tipurile de cancer la oameni: spontane și cauzate de virusuri.
Majoritatea tumorilor umane sunt considerate ca fiind spontane pentru că apar când o singură
celulă acumuleaza o serie de mutații care o fac să dobândească proprietățile unei celule
canceroase. Aceste mutații pot fi rezultatul unor erori de copiere a ADN-ului în timpul diviziunii
celulare sau apar sub acțiunea unor compuși mutageni (carcinogeni) care sunt fie produși
secundari ale metabolismului celular normal, fie sunt preluați din aer sau mâncare. De
asemenea, mutațiile pot fi cauzate de radiații (incluzând radiațiile UV) sau de erori care apar în
asamblarea segmentelor de ADN când se formează genele pentru receptorii celulelor B și T.
De-a lungul vieții aceste mutații apar “spontan” dar sunt și anumiți factori care pot accelera
rata mutațiilor: fumatul, dieta bogată in grăsimi, expunere crescută la radiații.
Pe lângă mutațiile genelor care afectează sistemele de creștere și apărare a celulelor,
anumite virusuri produc proteine care pot afecta buna funcționare a acestor sisteme în celulele
infectate. Cancerele asociate cu virusuri sunt “spontane” în ceea ce privește mutațiile din ADN,
dar au un factor accelerant adițional, infecția virală. De exemplu, aproape toate cancerele
cervicale implică o infecție cu Papilloma virus. Acest virus transmis pe cale sexuală afectează
celulele care captusesc colul uterin și produce în aceste celule proteine virale care pot incapacita
cele două sisteme de apărare, incluzând sistemul p53. De asemenea, virusul hepatitei B poate
provoca o infecție cronică a celulelor ficatului, care inactivează p53 și care acționează ca un
factor accelerant pentru cancerul de ficat. Deci, efectul acestor infecții virale este că scad
numărul genelor care trebuie să sufere mutații pentru a transforma o celulă normală într-o celulă
canceroasă. Specificul cancerului provocat de virusuri este că doar un mic procent din indivizii
infectați se îmbolnăvesc de cancer, dar la cei care o fac, genele virale pot fi regăsite in celulele
tumorale. De exemplu, mai putin de 1% din femeile infectate cu virusul papilloma se vor
îmbolnăvi de cancer cervical, dar genele virusului au fost găsite în peste 90% din carcinoamele
cervicale examinate. Motivul este că, virusul în sine nu poate cauza cancer, doar poate accelera
acumularea de mutații care provoacă cancer. Aproape 1/5 din toate cancerele umane au o
infecție virală ca factor accelerant.
APĂRAREA IMUNĂ ÎMPOTRIVA CANCERULUI

Este evident ca în interiorul unei celule există mecanisme puternice de apărare (proteine
supresoare tumorale) care luptă împotriva celulelor care tind să devină canceroase. Nu este clar
însă dacă sistemul imun joacă un rol major în protejarea noastră impotriva majorității tipurilor

324
de cancer. De asemenea, este clar că un sistem imun slăbit poate crește șansele de îmbolnăvire
de cancer, dar datele publicate nu dovedesc acest lucru în mod convingător, mai ales în ceea ce
privește cele mai frecvente tipuri de cancere: tumorile solide și cancerele neasociate cu infecții
virale. De exemplu, un studiu a arătat că pacienții care au suferit un transplant de inimă și au
luat imunosupresoare pentru a evita respingerea grefei, au avut o incidență a cancerului de
plămân de 25 de ori mai mare decât populația generală. Cu toate acestea, indivizii care au suferit
alte tipuri de transplanturi (ex. rinichi) și care de asemenea au primit imunosupresoare, nu au
avut o rată mai mare de îmbolnăvire de cancer de plămâni. Prin urmare, creșterea îmbolnăvirilor
de cancer pulmonar la pacienții cu transplant de inimă poate reflecta faptul că mulți dintre
aceștia erau fumători.
Deși sistemul imun poate avea un rol în apărarea organismului împotriva cancerelor
celulelor sanguine sau a celor legate de infecții virale, în cele mai multe tipuri de neoplazii,
rolul său nu este probabil unul major. Pentru a înțelege de ce sistemul imun poate fi mai eficient
în anumite tipuri de cancer, trebuie să examinăm rolul pe care celulele sistemului imun il au în
protejarea împotriva cancerului – ținând cont de faptul că diferite tipuri de cancer pot fi
percepute în mod diferit de aceste celule.
LIMFOCITELE T CITOTOXICE (LTc) ȘI TUMORILE

SPONTANE
Majoritatea neoplaziilor umane sunt tumori spontane care nu afectează celulele sanguine și
s-a sugerat că celulele T killer ar putea asigura apărarea împotriva acestor tipuri de cancer.
Imaginați-vă că, un fumător înrăit, într-un final acumulează suficiente mutații în celuleIe sale
pulmonare astfel încât una dintre ele se va transforma în celulă canceroasă. Amintiți-vă că e
nevoie de o singură celulă “rea” pentru a cauza cancer. Și să presupunem că datorită acestor
mutații, celula exprimă proteine care ar putea fi recunoscute ca fiind “străine” (non-self) de
către LTc. Unde sunt aceste celule T naive, în timp ce tumora crește în plămâni? Ele circulă prin
sânge, limfă și organele limfoide secundare. Pătrund ele în țesuturile pulmonare? Nu, până când
nu sunt activate  Deci este evident că avem o problemă de circulație, de trafic.
Pentru a proteja self-ul, natura a creat un sistem de trafic/circulație al celulelor sanguine, astfel
încât celule T naive să nu patrundă în țesuturi unde pot întâlni antigene care nu sunt prezenți în
timus în timpul inducerii toleranței. Drept urmare, este puțin probabil ca celulele T sa “vadă”
vreodată antigenele tumorale din plămân, pentru că ele nu ajung acolo. Ce avem aici este un
conflict serios între nevoia de a apăra toleranța față de self (și de a evita bolile autoimune) și
nevoia de a apăra organismul împotriva tumorii care apare și, toleranța câstigă.
Uneori, celulele T nu respectă regulile și se răspândesc prin țesuturi. Deci ne putem imagina
că, astfel, celulele T au șansa de a intra în contact cu celulele tumorale pulmonare și de a se activa.
Dar asteptați! De ce este nevoie pentru activarea celulei T? Mai întâi, celule T killer trebuie să
recunoască antigenele produse în interiorul celulei și exprimate pe suprafața celulei în asociere
cu moleculele CMH de clasa I. Aceasta înseamnă că, celula tumorală trebuie să funcționeze ca o
celulă prezentatoare de antigen. Dar, pe de altă parte, LTc necesită costimulare din partea celulei

325
care prezinta antigenul. Va asigura celula tumorală această costimulare? Nu cred! Această celulă
nu este o celulă prezentatoare de antigen. De regulă celulele plămânului nu exprimă molecule
costimulatoare. Prin urmare, dacă LTc încalcă regulile privind traficul celulelor sanguine, intră în
plămân și recunoaște antigenul tumoral exprimat de celula tumorală, cel mai probabil, aceste LTc
vor deveni anergice sau vor muri pentru că celula tumorală nu poate asigura costimularea necesară
pentru supraviețuirea lor. Din nou apare un conflict între inducerea toleranței și supravegherea
tumorii. Cele două procese, recunoașterea specifică a antigenului și costimularea, au fost astfel
concepute încât, celulele T care recunosc antigene self din țesuturi dar nu primesc co-stimularea
necesară, să devină anergice sau să moară pentru a preveni autoimunitatea  din această
perspectivă, se înțelege de ce este greu ca celulele T să fie activate de către celulele tumorale
fixate în țesuturi.
Ideea principală este ca LTc ar trebuie sa întreprindă acțiuni care nu îi sunt specifice pentru
a putea fi activată de tumora din țesut: ar trebui să încalce regulile sistemului circulator și să
evite cumva să devină anergică sau să moară. Aceasta s-ar putea întampla, dar ar fi ineficient
în comparație cu activarea LTc ca răspuns la o infecție virală.
Un alt scenariu posibil este că celulele canceroase din tumora primară pot metastaza la
nivelul ganglionilor limfatici, unde celule T se pot activa. Cu toate acestea, în momentul când
se produce acest fenomen, tumora originală probabil este destul de mare și va prezenta o
problemă adițională. Celulele canceroase suferă mutații în mod continuu și astfel pot apare
diferite mutații care să împiedice recunoașterea sau prezentarea antigenelor. De exemplu, gena
care codifică antigenul tumoral poate să sufere ea însăși mutații, astfel încat antigenul nu mai
poate fi recunoscut de LTc-urile activate, sau nu se mai potrivește în cavitatea moleculei CMH
pentru a fi prezentat. În plus celulele tumorale pot suferi mutații care determină oprirea
productiei de molecule CMH pe care LTc-urile trebuie să le recunoască. Aceasta se întâmplă
destul de frecvent, aproximativ 15% dintre tumorile care au fost examinate au pierdut expresia
a cel puțin unei molecule CMH. De asemenea, genele care codifică transportorii TAP, pot suferi
mutații și astfel antigenele tumorale nu vor mai fi transportate în mod eficient pentru a se lega
la moleculele CMH de clasa I.
Într-adevăr, rata ridicată a mutațiilor într-o celulă tumorală este marele avantaj pe
care aceasta îl are asupra sistemului imun și care menține aceste celule cu un pas înaintea
protecției oferite de LTC. Prin urmare, chiar dacă apărarea prin LTC este funcțională, de
obicei aceasta este “ prea puțină și prea târzie” (“too little, too late”).
LIMFOCITELE T CITOTOXICE (LTc) ȘI CELULELE

CANCEROASE SANGUINE
LTc-urile nu asigură o protecție serioasă împotriva tumorilor spontane care nu sunt legate de
celulele sanguine. Dar ce se întâmplă cu cancerele sanguine precum leucemia și limfomul? Poate
că LTc-urile sunt eficiente împotriva lor. Indivizii cărora le sunt administrate imusupresoare sunt
mai predispuși să se îmbolnăvească de leucemie și limfom comparativ cu persoanele cu un sistem
imun integru. Aceasta sugerează că s-ar putea să fie ceva fundamental diferit la modul în care

326
sistemul imun percepe tumorile din țesuturi și organe față de modul în care percepe celulele din
sange care au devenit canceroase. Hai să vedem care sunt aceste diferențe.
Una dintre dificultățile pe care LTc -urile le au în protejarea împotriva tumorilor care apar în
țesuturi este că acestea nu se află pe traseul pe care circulă normal celulele T și este greu să ne
imaginăm cum pot LTc -urile să asigure protecția împotriva unei tumori pe care nu o percep.
Pe de altă parte majoritatea cancerelor de sânge se dezvoltă în sânge, limfă și organele
limfoide secundare și acest lucru este ideal pentru ca ele sa fie observate de LTc care trec prin
aceste zone permanent  celulele canceroase și celulele T se pot intersecta.
LIMFOCITELE T CITOTOXICE (LTc) ȘI TUMORILE

ASOCIATE CU INFECȚII VIRALE
Anumite infecții virale pot predispune la anumite tipuri de cancer. Pentru ca celulele T
killer sunt destinate apărării împotriva infecțiilor virale, este ușor de imaginat că LTc-urile ne
pot apăra și împotriva tumorilor asociate cu infecții virale. Din păcate această apărare este destul
de limitată din următoarele motive:
• Majoritatea virusurilor cauzează infecții “acute” în care toate celulele infectate sunt
destul de rapid distruse de către sistemul imun. Și pentru că o celulă moartă nu va
provoca o tumoră, virusurile care produc infecții acute nu au niciun rol în îmbolnăvirea
de cancer. Așa se explică de ce majoritatea infecțiilor virale nu sunt asociate cu cancerul
uman.
• Există virusuri care pot evita sistemul imun și determina infecții pe termen lung. Este
important de știut că toate virusurile care au rol în cancer sunt capabile să provoace
infecții pe termen lung, timp în care se “ascund” de sistemul imun. Pentru ca LTc-urile
nu pot distruge celulele infectate de virusuri care se ascund, se poate susține că LTc nu
asigură o protecție eficientă împotriva cancerelor asociate cu virusuri.
Desigur putem pretinde că fără celulele T killer, mai multe celule ar putea fi infectate în
timpul atacului unui virus, prin urmare sporind numărul de celule în care virusul ar putea sta
ascuns pe termen lung și acest fapt este probabil adevărat. De fapt, aceasta ar putea explica de
ce oamenii cu imunitate deficitară au o rată mai mare de cancere asociate cu diverse virusuri.
Cu toate acestea, LTc-urile nu pot asigura protecție împotriva celulelor infectate de virus o dată
ce acestea au devenit canceroase, pentru că aceste cancere rezultă numai în urma unor infecții
virale îndelungate pe care LTC-urile nu le pot detecta sau pe care nu le pot combate.
APĂRAREA IMUNĂ PRIN MACROFAGE ȘI CELULELE NK

Macrofagele sau celulele killer pot asigura protecție împotriva anumitor tipuri de cancer.
Macrofagele hiperactivate secretă TNF și o elimină la suprafață. In vitro, TNF poate distruge
anumite celule tumorale, dar ce se întâmplă in vitro nu este ceea ce se întâmplă in vivo. De
exemplu, există celulele sarcomatoase la șoareci care sunt foarte rezistente la TNF in vitro. Pe de
altă parte, când șoarecii cu același tip de sarcoame au fost tratați cu TNF, tumorile au fost rapid

327
distruse. Studiile legate de acest fenomen au arătat că motivul pentru care TNF este capabil să
distrugă tumora in vivo, este acela că, această citokină de fapt atacă vasele de sânge care hrănesc
tumora, oprind aprovizionarea cu sânge ceea ce determină moartea celulară. Acest tip de moarte
este numita necroză, și este observația care a determinat oamenii de știință să numească această
citokină “factor de necroză tumorală”.
La oameni, există exemple de terapii pentru cancer în care macrofagele activate joacă un
rol major în distrucția tumorii. O astfel de terapie presupune injectarea tumorii cu bacili
Calmette-Guerin (BCG). BCG hiperactiveaza macrofagele și când este injectat direct în tumoră
(melanom), aceasta se umple cu macrofage foarte activate care pot distruge cancerul. De fapt,
unul dintre tratamentele standard pentru cancerul de vezică este injecția cu BCG un
tratament care este extrem de eficient în eliminarea tumorilor superficiale, probabil prin
acțiunea macrofagelor hiperactivate.
Dar cum fac macrofagele diferența dintre celulele normale și celulele canceroase?
Răspunsul la această întrebare nu se cunoaște în întregime, dar studiile sugerează că macrofagele
recunosc celulele tumorale care au la suprafață molecule neobișnuite. Ceea ce simt macrofagele
este o moleculă grasă numită fosfatidilserină, iar unele celule tumorale exprimă fosfatidilserina la
suprafața lor. Se consideră ca exprimarea anormală a moleculelor de suprafață, permite
macrofagelor activate să facă diferența între celulele canceroase și celulele normale.
In vitro, celule NK pot distruge celulele tumorale. în plus, există dovezi că celulele NK
pot distruge celulele canceroase și in vivo. Ținta celulelor NK sunt celulele care prezintă
niveluri reduse ale moleculelor CMH de clasa I și care exprimă la suprafață molecule
neobișnuite (proteine care indică că celulele țintă sunt “stresate”).
Există unele avantaje în a avea macrofage și celule NK care să asigure apărarea împotriva
celulelor canceroase în devenire. Mai întâi, spre deosebire de LTC, care necesită o săptămână
sau mai mult ca să se activeze, macrofagele și celule NK sunt destul de rapide. Aceasta este o
caracteristică importantă deoarece, cu cât durează mai mult înmulțirea celulelor anormale, cu
atât mai mare este probabilitatea ca ele să acumuleze noi mutații și să metastazeze. În plus o
dată ce tumora devine mai mare, este mult mai dificil să fie gestionată. Deci ar fi bine ca armele
care protejează împotriva celulelor cu potential canceros să fie gata atunci când celulele încep
să sufere cele mai mici modificări. De asemenea, ar fi bine ca armele împotriva tumorii să se
concentreze pe diverse ținte, pentru că o singură țintă poate suferi mutații devenind de
nerecunoscut. Atât celulele NK cât și macrofagele recunosc diverse structuri țintă, astfel încât
șansele ca acestea să fie păcălite de o singură mutație este mică. În plus macrofagele sunt
localizate în țesuturile unde apar majoritatea tumorilor astfel încât pot intercepta celulele
canceroase în stadiu incipient.
Cu toate acestea, sunt unele probleme cu macrofagele ți celulele NK care asigură protecția
împotriva cancerului. Macrofagele trebuie să fie hiperactivate înainte de a distruge celulele
canceroase. Astfel, dacă o celulă care tinde să devină canceroasă apare într-o zonă inflamată
unde macrofagele sunt deja hiperactivate, atunci este perfect. Dar dacă nu are loc nicio reacție
inflamatorie, probabil macrofagele vor rămâne în stare latentă și pur și simplu vor ignora
celulele canceroase.

328
Spre deosebire de macrofage care se găsesc în număr mare în țesuturile noastre, majoritatea
celulelor NK se găsesc în sânge. Așa că celulele NK, precum neutrofilele, sunt “on call”. Celulele
pe care le “cheamă” sunt macrofagele activate și celulele dentritice. Deci, dacă nu există o reacție
inflamatorie în țesut, majoritatea celulelor NK vor continua să circule în sânge.
Pe măsură ce tumoarea crește, devine atât de mare încât vasele de sânge din apropiere nu mai
pot asigura nutrienții și oxigenul necesar și unele dintre celulele canceroase încep să moară.
Celulele canceroase de asemenea mor atunci când acumuleaza mutații care sunt letale. Ulterior,
într-un stadiu tardiv, celulele canceroase muribunde dau semnalele necesare pentru activarea
macrofagelor, care pot recruta celule NK din sânge. Deci, macrofagele și celulele NK pot distruge
cel puțin unele dintre celulele tumorale. În plus, deoarece celulele NK nu trebuie activate în
prealabil, cele care circulă în sânge pot fi capabile să distrugă celulele canceroase derivate din
sânge sau celulele desprinse dintr-o tumora solidă primară și care metastazează.
În consecință, în anumite circumstanțe, macrofagele și celulele NK pot asigura protecție
împotriva anumitor tipuri de celule canceroase.
FOLOSIREA SISTEMULUI IMUN ÎN TRATAREA

CANCERULUI
Sistemul nostru imun nu este atât de bun să ne protejeze împotriva celulelor canceroase
pentru că există un conflict intern între evitarea autoimunității și protejarea împotriva cancerului
și pentru că rata ridicată de mutații apărute în celulele canceroase le transformă în “ținte în
mișcare”. Cu toate acestea, imunolgii au descoperit că anumite celule canceroase exprimă
“antigene asociate tumorii” care pot fi recunoscute de către receptorii celulelor T și că LTC-
urile de la anumiți pacienți bolnavi de cancer pot distruge celulele tumorale in vitro. Deci, este
posibil să manipulezi sistemul imun astfel încât să poată fi folosit pentru tratarea cancerului?
Într-adevăr, pentru că tratamentele de chimioterapie și radioterapie pot fi devastatoare pentru
un pacient bolnav de cancer, există un interes mare pentru dezvoltarea terapiilor bazate pe
imunitate, care pot fi mai puțin epuizante.
Țintele pentru terapiile bazate pe stimularea imunității
Deoarece cancerul apare atunci când genele care sunt specifice anumitor proteine celulare
suferă mutații, s-a considerat initial că celulele killer ale unui pacient bolnav de cancer vor
recunoaște peptidele derivate din aceste gene mutante. Cu toate acestea, când celulele T killer
de la pacienții bolnavi de cancer au fost analizate, aceasta s-a dovedit a fi mai degrabă excepția
decât regula. Deși unii pacienți aveau celule T killer care recunoșteau formele mutante ale
proteinelor precum RAS (care este implicat în controlarea creșterii celulare), în majoritatea
cazurilor, țintele celulelor T killer erau peptide derivate din proteine celulare normale. Aceste
proteine normale devin ținte din două motive. În anumite cazuri, aceste proteine produse de
celulele canceroase sunt localizate în anumite părti ale organismului sau apar în momente când
sistemul imun nu se asteaptă să le întâlnească. De exemplu, anumiți pacienți aveau LTC-urile
specifice pentru antigenul carcinoembrionar care, de obicei, apare numai în timpul dezvoltării
fetale. În alte cazuri, celulele canceroase supraexprimă proteine celulare normale și, prin aceasta
excesivă abundență, ele devin ținta LTC.

329
În acele situații în care antigenele asociate tumorilor au fost proteine mutante, imunologii
au considerat că s-ar putea trata cancerul “încurajând” sistemul imun să producă cantiățti mari
de LTC care să aibă drept țintă aceste proteine mutante. Pe de altă parte când antigenele asociate
tumorilor erau proteine normale, se spera că celulele T killer ale pacientului să poată fi
“păcălite” în încălcarea toleranței și să distrugă cancerul. Desigur, încălcarea toleranței crește
posibilitatea ca tratamentele bazate pe imunitate să inducă o boală autoimună.
Două mari abordări sunt testate în încercarea de a folosi sistemul imun în tratarea
cancerului: imunoterapia activă și pasivă.
Imunoterapia activă
Imunoterapia activă se bazează pe ideea că sistemul imun poate fi capabil să distrugă o
tumoră dacă poate fi mobilizat un număr suficient de celule T killer specifice.
Într-un studiu reprezentativ au fost implicați 127 de pacienți cu cancer avansat de prostată,
metastazat și la care a fost efectuata prostatectomia. De la 82 dintre acești pacienți s-au recoltat
celule dendritice care au fost manipulate genetic să producă o proteină numită PAP, care este
produsă atât de celulele normale, cât și de celulele canceroase din prostată. Celulele au fost
reinjectate apoi fiecărui pacient. Ideea a fost că celulele dendritice modificate ar “putea capta
atenția” sistemului imun al pacientului și l-ar determina să producă celule T killer care ar putea
distruge celulele canceroase metastazate. Pentru a testa eficacitatea procesului, ceilalți 45 de
pacienți au primit injecții placebo. Rezultatul a fost că supraviețuirea mediană pentru pacienții
tratați a fost cu șase luni mai mare decât la pacienții care au primit pacebo.
Într-un alt studiu , 80 de pacienți cu cancer de colon stadiul II au fost tratați prin
imunoterapie activă după ce tumorile lor au fost înlăturate chirurgical. Pentru fiecare pacient,
au fost izolate 10 milioane de celule din tumoră care au fost iradiate, mixate cu bacteria BCG
și apoi au fost injectate pacientului ca și “vaccin”. BCG a fost inclus pentru a amorsa sistemul
imun astfel încât celulele tumorale din vaccin să fie mai “vizibile”. Alți 77 de pacienti cu cancer
de colon stadiul II au fost lăsați netratați. La cinci ani dupa operație, 82 % dintre cei tratați erau
încă în viață, iar dintre cei netratați doar 73% au supraviețuit.
Imunoterapia pasivă
În imunoterapia activă, doctorii se bazează pe sistemul imun al pacientului care să joace un
rol activ. Din contră, în imunoterapia pasivă, sistemul imun al pacientului joacă un rol mai puțin
activ și imunologii fac toată treaba. Recent, imunoterapia pasivă a fost folosită pentru a trata
pacienții cu melanom metastatic.
Mai întâi, din celulele T killer ale unui fost pacient cu melanom, au fost extrase genele care
codifica receptorul celulei T care recunoaște un antigen asociat cu melanomul, numit MART-
1. Proteina MART-1 este secretată în cantități mari de mai multe melanoame, dar este de
asemenea produsă de melanocitele din pielea normală.
Ulterior, au fost izolate celule T de la 15 pacienți cu melanom activ, metastazat. Folosind
ingineria genetică, în aceste celule a fost inserată gena receptorului pentru MART-1. Celulele T
modificate genetic au fost cultivate și crescute pe medii de cultură în laborator timp de o

330
săptămână pentru a le crește numărul, și apoi au fost reinjectate pacienților de la care au fost
recoltate inițial. Rațiunea din spatele acestei proceduri complicate a fost să se creeze “super
celule T killer” care să recunoască proteina MART -1 prezentată de către moleculele CMH de
clasa I de la suprafața celulelor tumorale și astfel, să distrugă cancerul. Rezultatul a fost că s-a
observat o micșorare a tumorilor metastatice doar la 2 dintre cei 15 pacienți. Această rată de
succes este tipică pentru experimentele ce implică imunoterapia pasivă.
Viitorul imunoterapiei în tratarea cancerului
Deși imunoterapia activă sau pasivă nu a fost la fel de eficientă împotriva neoplaziilor
precum ne-am dori, aceste experimente sugerează că, dacă sistemul imun primește suficientă
“asistență”, poate distruge anumite tipuri de cancer. Cu toate acestea, este important să realizăm
că spre deosebire de chimioterapie, în care o anumită substanță poate fi utilizată pentru tratarea
mai multor pacienți cu tipuri diferite de cancer, imunoterapiile active și pasive sunt proceduri
individuale, create pentru fiecare pacient. Prin urmare ele sunt foarte scumpe.
De asemenea, nu numai că imunoterapia este scumpă și relativ puțin eficientă, dar este
dificil ca aceste terapii să fie administrate în mod echitabil. Pentru majoritatea tipurilor de
cancer, există un tratament “standard” care s-a dovedit a fi benefic. În consecință, nu ar fi etic
să ceri unui pacient să renunțe la acest tratament standard în favoarea unui tratament
experimental, care a funcționat pe animale, dar care ar putea să nu funcționeze la oameni. Din
cauza acestei probleme etice, noile terapii sunt testate inițial pe oameni, în condiții care nu sunt
ideale. Imunoterapiile sunt frecvent testate pe pacienți care nu au răspuns la alte tratamente și
care sunt deja foarte slăbiți. Aceste “cazuri extreme” pot fi foarte problematice când se apelează
la imunoterapia activă, deoarece pentru a fi eficient acest tratament, sistemul imun al
pacientului trebuie să fie suficient de puternic pentru a distruge tumora. Adesea, terapiile care
au la bază imunitatea sunt testate impreună cu terapia standard pentru a determina dacă această
asociere este mai eficientă decât tratamentul standard. Aceasta poate fi o problemă deoarece
medicamentele folosite pentru chimioterapie pot slăbi sistemul imun al pacientului, făcând
imunoterapia ineficientă.
Până acum, imunoterapiile au avut succes în tratarea bolii minime reziduale (celule
canceroase care pot rămâne după ce tumora primară a fost înlăturată). În acest context, numărul
mic al celulelor canceroase ar face ca armele sistemului imun să fie mai eficiente decât ar fi
în cazul unei tumori mari. În plus, deoarece puține celule canceroase rămân în urma operației,
există o posibilitate mai mică ca unele dintre aceste celule să aibe mutații care să le facă
rezistente imunoterapiei.
O altă situație în care imunoterapia poate fi folosită este în tratarea pacienților cu neoplazii cu
creștere lentă. Chimioterapia și radioterapia funcționează prin deteriorarea ADN-ului celular. Prin
urmare, ele sunt mai eficiente când tumorile cresc rapid și, prin urmare, lasă mai puțin timp pentru
refacerea ADN-ului. Imunoterapiile nu se bazează pe deteriorarea ADN-ului pentru a distruge
celulele, astfel încât ele pot fi soluția ideală pentru distrugerea tumorilor cu dezvoltare lentă.

331
VACCINAREA PENTRU PREVENIREA NEOPLAZIILOR

ASOCIATE CU VIRUSURI
O infecție cronică cu hepatita B crește riscul dezvoltării cancerului de ficat de 200 de ori și
aproape 20% dintre purtătorii de VHB dezvoltă această boală. În plus, virusul hepatitei B este
unul dintre cele mai contagioase virusuri. Transferul unei picături de sânge este suficient pentru
a răspândi virusul de la un om la altul. Din fericire vaccinurile împotriva infecției cu VHB sunt
disponibile și sunt administrate nu doar personalului din spitale care, în mod curent, intră în
contact cu sânge sau produse din sânge, ci și copiilor. Acest vaccin îi dă sistemului imun o
“imagine” asupra a ceea ce înseamnă o infecție reală cu VHB, permitând celulelor B de
memorie și anticorpilor pe care îi produc să se mobilizeze. Apoi, dacă infecția se produce,
sistemul imun este pregătit să combată rapid virusul, prevenind cancerul de ficat asociat cu
hepatita B.
Infecția cu anumite tipuri “oncogenice” ale human papilloma virus (HPV), poate crește
riscul de cancer de col uterin. Aceste virusuri se răspândesc prin contact sexual și sunt atât de
multe de femei infectate încât carcinomul de col uterin a devenit al doilea cel mai frecvent tip
de cancer, cauzând anual aproximativ 250.000 de decese. Deși sunt aproape o duzină de tipuri
diferite de HPV care sunt asociate cu cancerul de col uterin, două tipuri, HPV -16 și HPV-18
sunt implicate în aproape 70% din cazuri. Recent, două companii farmaceutice, Merck și GSK,
au promovat vaccinuri care sunt eficiente în prevenirea infecțiilor cu amândouă tipurile de HPV.
Acestea sunt vaccinuri făcute din proteine virale de suprafață. În plus, vaccinul Merck conține
proteine de suprafață de alte două tipuri de HPV, HPV-6 și HPV-11, care nu sunt asociate cu
cancerul cervical, dar care cauzează condiloame genitale.
Un studiu asupra vaccinului Merck a inclus peste 500 de femei cu vârste între 16 și 23 de
ani. După cinci ani, niciuna dintre femeile vaccinate nu avea leziuni cervicale pre-canceroase,
în vreme ce la șase femei nevaccinate din grupul de control au fost prezente leziuni pre-
canceroase. Alte experimente au raportat rezultate similare și vaccinul Gardasil a primit
aprobarea de la FDA pentru a fi utilizat de fetele cu vârste ântre 9 și 26 de ani. Deși vaccinurile
Merck și GSK ar trebui să fie extrem de utile în scăderea numărului de decese cauzate de
cancerul de col, din păcate, majoritatea cazurilor apar în țările subdezvoltate, unde imunizarea
prin vaccinuri este problematică. Recent, imunologii au început să testeze dacă inhalarea, mai
degrabă, decât injecția intramusculară, ar putea fi o modalitate de a furniza vaccinul HPV
oamenilor care trăiesc în regiuni unde echipamentele sterile și specialiștii în domeniul sănătății
nu sunt disponibili. Până acum, rezultatele acestor teste au fost încurajatoare.
Deși vaccinurile împotriva infecțiilor cu virusuri asociate cu cancere sunt, în prezent,
vedetele în eforturile de a înrola sistemul imun în bătălia împotriva cancerului, oamenii de
știință nu au fost descurajați de lipsa succesului imediat al altor forme de imunoterapie. Multe
abordări sunt în diferite stadii de testare. Tot ce putem spera este ca aceste experimente să aibe
succes pentru că, la cum se prezintă situația acum, aproape unul din trei oameni se îmbolnăvește
de cancer în timpul vieții.

332
Cursul 25: IMUNOCHIMIE
• Tehnici
• Investigații imunologice
• Autoanticorpii
• Testarea alergiilor
TEHNICI
Electroforeza serului
• Tehnica de bază pentru detectarea proteinelor serice.
• Serul este adăugat într-un electrolit care conține gel de agaroză prin care se aplică un
curent electric. Proteinele sunt separate pe baza încărcăturii electrice de la suprafață.
• Proteinele separate sunt apoi vizualizate prin incubarea gelului cu un colorant ce se
leagă la proteine. Cantitatea de colorant legat este proporțională cu cantitatea de proteină
și ca urmare cantitatea de proteină prezentă în fiecare bandă poate fi calculată din
absorbanța colorantului, în cazul în care concentrația totală de proteine este cunoscută.
Aceasta este metoda utilizată pentru cuantificarea paraproteinelor.
• Sistemele semi-automate rapide folosesc electroforeza capilară .
Imunoelectroforeza/imunofixarea
• Tehnici pentru identificarea naturii proteinelor separate într-o bandă electroforetică.
• Proteinele individuale pot fi identificate prin imunoelectroforeză, în care adânciturile
paralele cu banda electroforetică sunt umplute cu antiseruri, care difuzează spre
proteinele separate.
• Reacția la punctul de echivalență dă un arc de precipitare.
• O tehnică mai rapidă este imunofixarea, în care antiserurile sunt puse peste separarea
electroforetică și proteinele care nu au reacționat cu antiserul sunt spălate înainte de
colorarea cu un colorant care leagă proteinele.
• Ambele tehnici sunt utilizate în principal pentru a identifica imunoglobulinele
monoclonale.
• Electroforeza capilară poate fi adaptată la imunofixare.
Focalizarea izoelectrică și imunobloting-ul
• Tehnicile mai sensibile sunt necesare pentru CSF, deoarece concentrațiile de
imunoglobuline sunt mai mici.
• Separarea electroforetică este realizată prin focalizarea izoelectrică. Gelul conține
amfoliți, care se mișcă sub curent pentru a crea un gradient de pH pe gel.

333
• Ulterior se aplică proteinele care se deplasează către acea partea a gelului în care pH-
ul le determină să devină neutre electric.
• Gelul este tamponat cu filtre de nitroceluloză, care conțin antiseruri împotriva
imunoglobulinelor (imunoblot).
Imunodifuzia radială (RID)
• O metodă simplă, deși lentă, pentru măsurarea oricărei proteine pentru care există un
antiser.
• Antiserul este încorporat într-un gel de agaroză în care sunt tăiate godeuri. Serul care
conține proteina de interes este plasat în godeuri și difuzează în gel formând un
immunoprecipitat care poate fi văzut ca un halou în jurul godeului.
• Concentrația este proporțională cu diametrul inelului.
• Dacă această metodă se folosește pentru măsurarea concentrațiilor de imunoglobuline, sunt
necesare anumite precauții din cauza variațiilor de greutate moleculară (dacă serul conține
mai degrabă monomeri, decât polimeri IgM, cum este cazul în macroglobulinemia
Waldenstrom, aceasta poate cauza valori fals scăzute sau fals ridicate .
Dubla difuzie Ouchterlony

• O tehnică utilizată pentru identificarea non-cantitativă a proteinelor.
• Serul test și antiserul sunt plasate în godeurile unui gel de agaroză și lăsate să difuzeze
unul spre celălalt.
• Se vor forma linii de precipitare care pot fi văzute cu ajutorul unei surse de lumină.
• Tehnica este sensibilă și poate fi folosit pentru detecția unor nivele scăzute de IgA.
• Există și o variantă în care antigenul și anticorpul sunt forțate să migreze prin aplicarea
unui curent electric, dar depinde de mobilitatea electroforetică a anticorpilor și
antigenelor. Acesta este utilizată pentru detectarea anticorpilor la ENA și se numește
imunoelectroforeză contracurent.
Nefelometrie și turbidimetrie
• Aceste tehnici sunt de bază pentru măsurarea automată a proteinelor specifice.
• Ca și în cazul altor tehnici, se bazează pe formarea complexelor imune anticorpi-
antigene. Acestea modifică proprietățile optice ale soluției și absorbanța sau dispersia
luminii pot fi măsurate.
• Reacțiile pot fi îmbunătățite cu ajutorul unui diluant al reacției ce conține polietilen
glicol (PEG), care stabilizează complexul imun.
• Această tehnică este potrivită pentru automatizare, dar depinde de calitatea antiserurilor
monospecifice. Anticorpii monoclonali sunt rareori potriviți pentru acest tip de sistem.
• Orice cauzează tulburarea serului înainte de începerea reacției sau interferează cu
proprietățile optice ale soluției, va provoca dificultăți: seruri lipemice sau probe
hemolizate cu hemoglobina liberă în exces (cu complexe hemoglobină-
haptoglobină).

334
INVESTIGAȚII IMUNOLOGICE
α1 - glicoproteina acidă
• Unitate de măsură: g / L.
• Valori normale:
 Bărbați 0.6 - 1.2g / L
 Femei 0.4 - 1.0 g / L.
• Principii de testare: nefelometrie / turbidimetrie.
• Indicații pentru testare:
 cunoscut și ca orosomucoid, este o proteină de fază acută, indusă de IL-1, IL-6
și TNFa.
 Este utilizată pe scară largă în diagnosticul și monitorizarea bolii inflamatorii
intestinale și s-a considerat a fi specifică pentru această categorie de boli. Nu
există dovezi puternice pentru a susține această afirmație și probabil că CRP
furnizează toate informațiile necesare.
 Rata de creștere este doar de două ori, în comparație cu > 100 de ori pentru CRP.
 Nivelurile sunt diferite în funcție de sex, cu un nivel mai mic la femei. Nivelurile
sunt de asemenea reduse în timpul sarcinii și la pacienții tratați cu estrogen.
 Nu există nicio indicație pentru măsurarea regulată, de rutină, în prezent.
α1 - antichimotripsina
• Unitate de măsură: g/l.
• Valori normale la adult: 0,3 - 0,6 g/l
• Principii de testare: nefelometrie/turbidimetrie.
 Această proteină face parte din familia SERPIN (inhibitori de serin protează) al
cărui rol major este protejarea țesuturilor de proteoliza enzimelor neutrofilelor
și macrofagelor. Este deosebit de activă împotriva catepsinei G.
 Crește rapid în timpul unui răspuns de fază acută (în termen de 8 ore) și are o
rată de creștere de cinci ori (mult mai puțin decât CRP). Rămâne ridicată pentru
mai mult timp.
 S-a sugerat că este un marker util pentru boala inflamatorie a intestinului, dar
există puține dovezi pentru a susține acest lucru și nu este utilizat pe scară largă.
α1 - antitripsina (α1-AT)
• Unitate de măsură: g/L.
• Valori normale pentru adulți: 1.0 - 1.9 g/L
• Principii de testare: nefelometrie / turbidimetrie.
 α1-AT este un inhibitor proteolitic cu o gamă largă de activități inhibitoare. Este
un membru al familiei SERPIN.

335
 Nivelurile scăzute sunt asociate cu ciroza, emfizem și icter neonatal și, de

asemenea, cu boli hepatice la adult. Deficitul poate fi asociat și cu vasculita (mai
ales a pielii) și cu glomerulonefrita membrano-proliferativă.
 Există o serie de alele deficiente, iar atunci când este detectată o valoare scăzută,
ar trebui să fie determinat fenotipul. Alți membri ai familiei ar trebui să fie
analizati și fenotipați.
• Interpretare
 α1-AT reprezintă cea mai mare parte a fracțiunii α1 pe electroforeza serului și
deficiența poate fi rapid detectată pe banda electroforetică.
 În condițiile în care există un nivel ridicat de proteaze circulante se pot forma
complexe protează + α1-AT, cu pierderea benzii α1. Complexele se deplasează
în regiunea α2-β a benzii electroforetice.
 Nivelurile ridicate sunt considerate parte a răspunsului de fază acută, în special
în infecțiile cronice (bronșiectazii).
 Nivelurile sunt, de asemenea, crescute în timpul sarcinii, la pacienții tratați cu
estrogeni și în anumite boli maligne, inclusiv unele tumori cu celule germinative.
 S-a sugerat că măsurarea α1-AT în materiile fecale poate oferi informații cu
privire la pierderea de proteine la nivel intestinal, deoarece este rezistentă la
degradare, deși se pare că există o rată fals-negativ mare. Poate fi o alternativă
utilă la metode radioizotopice pentru dovedirea prezenței unei enteropatii cu
pierdere de proteine. Nivelurile normale sunt <5 mg/g materii fecale uscate.
α2-macroglobulina
• Unitate de măsură: g/L.
• Valori normale:
 < 15 ani 2.8 - 6.7g/L
 > 15 ani 1,3 - 2,0; 3.5 - 5.0 g/L, în funcție de vârstă și sex.
 Nici o valoare în măsurarea de rutină în prezent.
• Interpretare
 α2-MG are activitate anti-protează. Este o proteină de fază acută și, de asemenea,
are rol de carrier al IL-6.
 La adulți, nivelurile sunt ușor mai scăzute la femei și scad cu vârsta.
 Este o componentă majoră a benzii α2 pe electroforeză și contribuie semnificativ
la creșterea fracțiunii α2 observate în condiții inflamatorii cronice.
 Deoarece are o greutate moleculară foarte mare (725kDa), această proteină este
preferențial reținută în sindromul nefrotic, oferind o creștere relativă în raport cu
alte zone ale benzii electroforetice.
 Nivelurile sunt de asemenea raportate a fi ridicate în telangiectazie, ataxie,
diabet zaharat, tratamentul cu estrogeni și sarcină.
 Niveluri reduse au fost găsite în pre-eclampsie și pancreatită acută.
 Deficiența a fost raportată, dar este extrem de rară.

336
Proteinele de fază acută (CRP, VSH, ASA)

• Unități de măsură: CRP = mg/L; VSH = mm/h; ASA = mg/L.
• Valori normale: CRP = 0 – 6 mg/L; VSH = 0 – 25 mm/h; ASA = 0 – 10 mg/L
• Principii de testare:
 Ca și proteinele serice, proteina C-reactiva (CRP) și amiloidul seric A (ASA)
se măsoară prin nefelometrie sau turbidimetrie.
 Măsurarea VSH se face prin cronometrarea ratei de cădere (sedimentare) a
eritrocitelor într-un tub gradat vertical.
 infecții acute și cronice, vasculită, boala țesutului conjunctiv, artrită, boli
autoinflamatorii.
• Interpretare:
 CRP este o opsonină bacteriană și se leagă de ADN-ul liber.
 Medicii sunt de obicei confuzi în privința VSH și CRP- ele nu dau aceleași
informații și ar trebui să fie utilizate împreună.
 VSH depinde în mare măsură de creșterea fibrinogenului, o proteină de fază
acută din ser cu durată lungă de viață, de prezența macroglobulinelelor serice
(α2-MG, IgM) și de morfologia celulelor roșii.
 CRP este ca glucoza din sânge, în timp ce VSH este ca HbA1c!
 CRP crește rapid, în câteva ore, de la debutul inflamației/infecției și scade
rapid odată ce tratamentul este instituit. Timpul de înjumătățire este de 6-8 ore.
Prin urmare, este util pentru diagnosticul rapid și pentru monitorizarea
răspunsului la tratament.
 VSH crește încet, deoarece este dependentă parțial de fibrinogen, și scade la fel
de încet. Timpul de înjumătățire al fibrinogenului este de aproximativ o
săptămână.
 În LES activ, VSH este mare, dar CRP nu este ridicat.
 CRP este determinat de IL-6, precum și de IL-1 și TNFα, și poate fi crescut în
mielom. Măsurarea nivelului de CRP reflectă nivele serice de IL-6 și nu există
nici o valoare suplimentară prin măsurare directă a IL-6 .
 La copii foarte mici, creșterile pot fi mult mai mici pentru un anumit stimul.
 Un număr foarte mic de pacienți nu fac reacții inflamatorii care depășesc
limitele normale. Teste ultrasensitive pentru detectarea nivelului scăzut al CRP
sunt disponibile.
 Unii pacienți cu arterită cu celule gigant nu arată o CRP "crescută".

337
Nivelul CRP Asocieri comune
Scăzut sau fără modificări Majoritatea bolilor virale

(˂ 4 – 100 mg/l) LES activ
Scleroza sistemică și CREST
RhA inactiv
Mielom
Majoritatea tumorilor
Creșteri moderate Infecții CMV/EBV
(100 - 200 mg/l) Infecții bacteriene
Artrita reumatoidă activă
Polimialgia reumatică
Arterita temporalei
Limfom
Creșteri mari ( ˃ 200 mg/l) Sepsis sever bacterian
Legionella
Vasculita activă (Wegener, reumatoidă)
Creșteri foarte mari ( ˃400 mg/l) Sepsis sever
Infecție fulminantă cu Legionella
Deces
Nivelul CRP și asocierile comune

Amiloidul seric A (ASA), precursorul circulant al amiloidului de tip secundar (AA) cu

funcție fiziologică până în prezent necunoscută, este o proteină de fază acută, cu o dinamică
de creștere foarte largă (de 1000 de ori).
• Monitorizarea ASA este valoroasă în bolile ce predispun la dezvoltarea amiloidului AA,
• cum ar fi infecțiile cronice și inflamațiile, în special sindroame autoinflamatorii.
• Testul CRP este mai disponibil pe scară largă și, probabil, oferă aceleași informații.
• În rejetul alogrefei, CRP și ASA evoluează independent. Amiloidul seric P (SAP) este
înrudit cu CRP din punct de vedere structural și este un membru al familiei pentraxinei.
În ciuda acestei similitudini, funcția sa nu este pe deplin înțeleasă și nu funcționează ca
o proteină majoră de fază acută. Măsurarea de rutină nu este justificată în prezent, cu
toate că SAP a fost folosit ca un indicator pentru depozitele de amiloid.
Proteinele amiloidice
• Amiloidul se caracterizează prin depunerea în țesuturi, într-o formă insolubilă, a unor
proteine modificate.
• Proteina precursoare variază în funcție de cauza bolii și poate fi adesea măsurată în mod
specific. Amiloidul este, de obicei confirmat la examenul histologic din biopsie, prin
colorații speciale.
• Măsurarea imunoglobulinelor serice și electroforeza lanțurilor ușoare serice libere, β2-
microglobulinei și CRP sunt esențiale dacă este suspectată o amiloidoză.

338
Proteinele Proteine
Sindom clinic
amiloidului precursoare
Lanțuri ușoare sau grele Idiopatic, mielom multiplu, boli
AL, AH
ale Ig cu lanțuri grele-gamma
Secundare, reactive: arterita

inflamatorie, febra familială
AA Amiloid A seric mediteraneană, sdr. cu hiper-IgD.
Boala Bechet
Boala Crohn
Aβ3M β2 microglobulina Amiloidul legat de dializă

Angiopatia ereditară cerebrală cu
ACys Cistatin C
hemoragie
Amiloidul non-neuropatic ereditar
ALys, AFibA Lizozim, fibrinogen Aα
cu boală renală
Insule de amiloid Diabet zaharat tip II cu boală
AIAPP
polipeptidic renala, insulinom
AANF Peptidul natriuretic atrial Amiloidul cardiac senil
ACal Procalcitonina Carcinom tiroidian medular

Alns Insule porcine Iatrogen
Polineuropatia familială amiloidă
ATTP Transtiretina
Amiloidul cardiac senil
Aβ Precorsor proteic-Aβ Boala Alzheimer
AprP Proteine prionice Encefalopatia spongiformă
Sindroame clinice și proteine asociate amiloidului și proteinele precursoare
Anticorpii bacterieni și virali (anticorpi specifici; anticorpi funcționali)

• Unitățile de măsură sunt variabile: U/L, UI/ml, μg/ml.
• Valorile normale sunt variabile:
 Anticorpii pneumococici > 20 U/L (asplenie > 35 U/L).
 Anticorpii anti-tetanos > 0.1 IU/ml (nivel de protecție minim)
 Haemophilus influenzae tip B (HiB) > 1.0 μg/ml (protecție completă, asplenie >
1.5 μg/ml).
 Anticorpii virali: de obicei testele sunt calitative, semi-cantitative sau se măsoară
titrul.

339
• Principii de testare
 Măsurarea producerii de anticorpi împotriva agenților patogeni sau antigenelor
purificate din agenții patogeni joacă un rol important în cadrul investigației unei
suspiciuni de imunodeficiență.
 Cele mai multe sunt teste sunt de tip ELISA, dar unii anticorpi virali sunt încă
detectați prin hemaglutinare sau prin testul de fixare a complementului.
 Probele post-imunizare ar trebui să fie recoltate la 3-4 săptămâni postimunizare,
pentru a vedea răspunsul optim.
 Probe pre- și post-imunizare ar trebui să fie analizate împreună pentru o comparație
directă.
 Există scheme de control extern pentru tetanos, pneumococi și anticorpi Hib și
standarde internaționale pentru tetanos și Hib.
 Testele au avut tendința de a se concentra asupra agenților pentru care există
vaccinuri sigure şi eficiente  Vaccinurile vii nu trebuie administrate niciodată
la un pacient la care este suspectată o imunodeficiență.
 Anticorpii analizaţi în mod normal în laboratoarele de imunologie includ
polizaharidele pneumococice, Haemophilus influenzae tip B (Hib) și tetanosul.
 Testele pentru serotipuri individuale de pneumococ sunt disponibile în laboratoarele
de referință. Aceastea sunt consumatoare de timp și testarea este costisitoare.
 Anticorpii anti- Pseudomonas și Burkholderia sunt utilizaţi în fibroza chistică (FC).
 Anticorpii anti -antigenele Vi ale Salmonelei sunt studiaţi pentru evaluarea
răspunsului imun la antigene polizaharidice (ca alternativă la anticorpii anti-
pneumococici).
 Anticorpii anti-polizaharidul C meningococic sunt detectaţi în câteva laboratoare
specializate, dar corespondența cu starea clinică a fost slabă și nu există nici scheme
de control extern.
 Anticorpii anti-virali pot fi valoroşi pentru a evalua expunerea naturală sau
imunizarea la antigene , cum ar fi cele din poliomielită, rujeolă, oreion, rubeolă,
varicelă, EBV și hepatita B (dacă este imunizat).
 Isohemaglutininele sunt anticorpi IgM care apar în mod natural și se măsoară ca
parte a unui screening funcțional al anticorpilor.
• Indicaţii pentru testare
 Aceste teste sunt utilizate la pacienții cu suspiciune de imunodeficienţă sau pentru
monitorizarea acestor pacienți.
 Anticorpii anti-Pseudomonas / Burkholderia sunt utilizaţi pentru monitorizarea
pacienților cu fibroză chistică.
 Receptivitatea la imunizare este un marker util ce indică refacerea imunologică în
urma transplantului de măduvă osoasă.
 Monitorizarea anuală poate fi valoroasă la pacienții asplenici, deoarece astfel de
pacienţi pierd imunitatea mai rapid decât o populație eusplenică.

340
• Interpretare
 Interpretarea este dependentă în întregime de context!
 Testele pentru polizaharidele pneumococice determină răspunsul la cele 23 de
tulpini din vaccinul Pneumovax. Acest lucru poate fi înșelător deoarece nu toate
tulpinile reprezentate în vaccin sunt echipotente ca imunostimulatoare. Aceasta
înseamnă că un răspuns "normal" poate însemna de fapt un răspuns bun la tulpinile
imunogene, mascând eșecul răspunsului la tulpinile mai puțin imunogene.
 Evaluarea răspunsului la vaccinurile pneumococice conjugate și măsurarea
răspunsurilor-serotip specifice poate fi de ajutor.
 Prin urmare, evaluarea acestor pacienți trebuie efectuată de către un imunolog cu
experienţă în imunodeficiențe  este mai important răspunsul la imunizare decât
valoarea în sine, de aceea probele pre şi post –imunizare trebuie testate în acelaşi
timp.
 Un răspuns "normal" post-imunizare nu a fost standardizat. Publicațiile utilizează
frecvent criterii diferite, făcând comparația imposibilă.
 O definiție de lucru utilă este următoarea: o creștere de patru ori a titrului faţă de
limitele normale.
 Toate răspunsurile imune trebuie să fie interpretate în lumina istoricului clinic și
infecțiilor/imunizărilor anterioare.
 Unii pacienți pierd anticorpii specifici rapid, în termen de 3-6 luni de la imunizare
(memorie imunologică pe termen lung scăzută). În cazul în care acest lucru este
suspectat, se repetă testul după 6 luni.
β2-microglobulina (β2MG)
• Unitate de măsură: mg/L.
• Valori normale: 1-3 mg/L.
 Testele măsoară β2-microglobulina liberă, care în mod normal formează lanțul
ușor al moleculei HLA de clasa I, dar este prezentă în ser sub formă solubilă
atunci când turn-over-ul limfocitelor este crescut. De obicei este eliminată rapid
prin rinichi.
 Are o greutate moleculară de 11-12kDa.
 Măsurarea se face de obicei cu ajutorul analizorului automat, nefelometriei sau
turbidimetriei.
• Indicații pentru testare
 Indicația principală este monitorizarea de rutină a pacienților cu mielom, limfom și
HIV. Din cauza naturii sale nespecifice și pentru că nivelul seric este influențat de
funcția renală, dozarea β2MG este mai puţin utilizată.
 Dozarea lanțurilor ușoare libere serice înlocuieşte β2MG în monitorizarea
mielomului.
• Interpretare - Nivelurile sunt crescute în următoarele situaţii:
 Infecţia cu HIV - β2MG este considerat a fi un marker predictor al progresiei bolii,
și oferă informații similare cu numărul absolut de celule T CD4+. Cu toate
acestea, dinamica de creştere în HIV este mai mică în comparație cu cea din bolile
limfoproliferative. Numărul celulelor T CD4+ şi încărcătura virală sunt preferate în
Marea Britanie.

341
 Alte infecții virale

 Mielom (marker al masei tumorale) - măsurarea seriată a β2MG este un adjuvant
util în ceea ce privește monitorizarea încărcăturii tumorale şi turnover-ul celular.
Interpretarea nivelurilor este complicată de necesitatea de a lua în considerare
funcția renală. Lanțurile ușoare libere sunt nefrotoxice și pot deteriora tubii,
inhibând astfel reabsorbția, și pot exista, de asemenea, leziuni glomerulare ce
împiedică filtrarea. Prin urmare, efectele asupra nivelurilor serice ale β2MG în
mielom sunt complexe.
o Niveluri < 4 mg/L. sunt asociate cu un prognostic bun, în timp ce nivelul >
20 mg/L. sunt asociate cu un prognostic slab, acest lucru reprezentând
efectele leziunilor renale.
o Tratamentul cu interferon-α crește nivelul seric si trebuie luat în considerare
în timpul monitorizării.
 Limfom
 Imunodeficiențe comune variabile (corelație cu severitate): apare cel mai puternic
corelat cu boala granulomatoasă.
 Dializă renală (în funcție de tipul de membrană): niveluri foarte ridicate pot fi
asociate cu amiloidul.
 Disfuncție tubulară renală, cum ar fi deteriorarea dată de aminoglicozide.
 Rejetul grefei (atenţie la infecțiile virale intercurente): nivelurile vor scădea odată
cu tratamentul.
 Bolile țesutului conjunctiv, cum ar fi sindromul Sjogren si artrita reumatoidă și în
bolile granulomatoase precum sarcoidoza. Niveluri scad atunci când pacienţii sunt
trataţi cu corticosteroizi sau chimioterapie limfocitotoxică.
Ceruloplasmina
• Unitate de măsură: g/L
• Valori normale pentru adulţi: 0.19 - 0.71 g/L
 Ceruloplasmina este măsurată prin nefelometrie.
 Clinic, cea mai importantă indicație de măsurare este în boala Wilson.
 A fost propusă ca un marker util în monitorizarea vasculitei, deși este îndoielnic
dacă oferă informații suplimentare faţă de măsurarea CRP ( cauza de ser verde în
vasculite!).
• Interpretare
 Ceruloplasmina este o proteină de legare a cuprului, cu greutate moleculară de
150kD, cu mobilitate α2 pe electroforeză.
 Nivelurile sunt reduse în cele mai multe cazuri de boală Wilson (degenerare
hepatolenticulară), deși câțiva pacienți vor avea valori normale, de obicei, atunci
când există un stimul intercurent al răspunsului de fază acută.
 Fiind sintetizată în ficat, nivelurile vor fi reduse în boala severă a ficatului
(hepatită și ciroza biliară primară).

342
 Nivelurile sunt reduse în sindroamele de malabsorbţie severe în cazul în care

există deficit de cupru.
 Niveluri vor fi crescute în răspunsurile de fază acută, în special în artrita
reumatoidă și vasculită, în timpul sarcinii, utilizarea contraceptivelor orale și
tireotoxicoză.
Complementul C3, C4 si factorul B
• Unităţi de măsură: g/L sau mg/L.
• Valori normale:
 complementul C3: 0.68 - 1.80 g/L
 complementul C4: 0.18 - 0.60 g/L
 factorul B: 180 - 240 mg/L (rareori măsurat în mod obișnuit).
 C3, C4 şi factorul B sunt, de obicei, măsurate prin nefelometrie sau turbidimetrie.
 Atenţie că venopunctura și transportul pot determina activarea in vitro, reducând
nivelurile de C3 și în special C4 și determinand creșteri false ale produselor de
degradare. Acest lucru poate fi prevenit prin recoltarea probelor pe EDTA pentru că
activarea este Ca dependentă.
• Indicații pentru testare - dozarea este valoroasă în:
 suspectarea LES (C3, C4, C3d)
 deficit suspectat de complement (C3, C4, complement hemolitic)
 suspectarea anafilaxiei (anafilotoxine C4a, C5a)
 suspectarea angioedemului ereditar (C3, C4, C1q, inhibitor de esterază C1)
 monitorizarea LES și în bolile cu complexe imune (SBE, boala serului).
 măsurarea celor trei componente evaluează ambele căi de activare, clasică și alternă;
factorul B nu este de obicei măsurat de rutină.
• Interpretare
 Deficienţa de complement este frecventă (în special deficitul de C4 și C2);
predispune la boli recurente, infecții bacteriene (deficit C3), şi boala complexelor
imune (lupus-like).
 Măsurarea C3 este valoros în monitorizarea LES. Alelele nule C4 sunt frecvente și
afectează nivelul de bază al C4. Nu este posibil să se utilizeze nivelurile C4 ca un
marker de activitate în LES, fără să se știe cât de multe alele nule există.
 Este util în diagnosticul SBE (C3 redus), glomerulonefritei post-streptococicae (C3
scăzut), precum și a altor condiții de activare a complementului.
 Un C3 persistent scăzut poate indica prezența unui factor-C3 nefritic.
 La pacienții cu angioedem, un C4 redus poate indica deficit de inhibitor C1-esterază.
 Atât C3 cât și C4 sunt proteine de fază acută, și, prin urmare, pot fi normale chiar și în
momente de consum rapid  se recomandă evaluarea produselor de degradare a C3.

343
C4 scăzut, C4 normal, C4 scăzut,

C3 normal C3 scăzut C3 scăzut
Deficienţă
GN post-streptococică Sepsis
genetică
Factorul C3-nefritic
LES activ LES activ
(C3 scăzut persistent )
Angioedem
Artrită reumatoidă
ereditar Sepsis cu Gram-negativi (rar)
Crioglobulinemie (activarea căii alterne)
SBE
de tip II
Eclampsie
Nivelurile C3 şi C4 - interpretare teste
CH100/APCH100 (complement hemolitic, teste funcționale pentru

complementul litic)
• Unităţi de măsură: poate fi raportat în unităţi sau procente de plasmă normală, dar mai
bine se raportează ca "normal", "redus“ sau "absent".
• Limita normală: prezent (80-120% din plasma de referință).
 Testele complementului hemolitic evaluează integritatea căilor clasică/alternă și
secvența litică terminală, și folosesc fie eritrocite de oaie acoperite de anticorpi
(CH100 - calea clasică), fie eritrocite de cobai (APCH100 - calea alternă).
 Testele se pot efectua în gel sau în lichid , dar gelul este mai ușor! Dacă un test este
realizat în lichid, rezultatele sunt raportate la punctul de 50% liză (CH50, APCH50).
 Amândouă testele, CH100 și APCH100, trebuie să fie efectuate în paralel.
 Ambele teste sunt dependente de secvența litică terminală.
 Activitatea poate fi raportată ca unități/ml sau, comparând cu un ser standard, se
raportează ca procent. Corect este a se raporta ca "normal", "redus" sau "absent".
 Orice pacient la care este suspectat deficitul unei componente complement.
 Orice pacient cu boală recurentă sau infecţie cu o tulpină neobișnuită de Neisseria.
• Interpretare
 Niveluri reduse ale activităţii hemolitice vor fi văzute în timpul infecțiilor și bolilor
cu complexe imune, cum ar fi boala serului și LES.

344
 Testarea pentru lipsa unei componente trebuie să fie efectuată la un minim de 4-6
săptămâni după recuperarea dintr-o infecţie.
 Absența în ambele teste, CH100 și APCH100, indică o deficiență în secvența litică
terminală C5-C9 (deficit C9 ).
 Absența în CH100 indică o componentă lipsă în calea clasică C1-C4.
 Absența în APCH100 indică deficiență în calea alternă (factor D, factorul B, C3).
 Testarea în dinamica pentru a identifica o componentă lipsă trebuie să fie întreprinse
în cazul în care există o lipsă de activitate în una sau ambele teste.
 Monitorizarea seriată a activității complementului hemolitic a fost utilizată
pentru a monitoriza activitatea bolii în LES, dar nu este sigură sau exactă.
Produsele de degradare C3 sunt mai bune, dacă sunt disponibile.
• Acțiune critică
 Oricine are un singur episod de meningită cu Neisseria determinată de o tulpină
neobișnuită sau o infecţie recidivantă, se presupune a avea deficit de complement
până la proba contrarie. Investigarea complementului hemolitic după recuperare este
obligatorie.
Inhibitorul C1-esterazei (immunochimie și funcțional)
• Unități de măsură:
 imunochimice, g/l
 funcțional, raportat ca activitate procentuală, comparativ cu plasma normală
proaspătă.
• Limite normale:
 imunochimice: 0.18 - 0.54 g/l (intervalele la copii și adolescenți nu sunt bine
definite, dar sunt valori mai mici decât la adulți)
 Funcțional: 80 - 120% plasma normală.
 Detectarea imunochimică este efectuată prin nefelometrie sau RID; testul funcțional
este de obicei un test colorimetric.
 Dacă C4 este scăzut la pacienții cu angioedem şi inhibitorul C1-esterazei este normal
sau ridicat, se suspectează AEE de tip II și se masoară activitatea inhibitorie a C1-
esterazei.
 Dacă inhibitorul C1-esterazei este scăzut/absent, nu există nici o valoare
suplimentară în măsurarea funcţiei inhibitorului de C1-esterază.
 Există mai multe teste specifice pentru funcţia inhibitorului C1-esterazei , inclusiv
teste comerciale colorimetrice. Unele necesită plasmă citrată în timp ce altele
necesită ser și este important să se verifice ce tip de probe sunt cerute de laborator.
 Inhibitorul este labil, iar probele trebuie să fie separate cât mai repede posibil, pentru
a evita niveluri reduse prin artefacte.

345

 Indicația cheie este angioedemul fără urticarie care apare la orice vârstă. Dacă
urticaria este prezentă, diagnosticul nu este aproape niciodată deficitul inhibitorului
C1-esterazei.
 C4 este util: C4 normal în timpul unui atac exclude deficitul inhibitorului C1-
esterazei.
• Interpretare
 Inhibitorul C1-esterazei este o proteină de control a căii clasice. Deficitul de
inhibitor al esterazei C1 cauzează angioedem ereditar.
 Două tipuri principale de AEE sunt recunoscute, ambele fiind autozomal dominante:
o Tipul I (comun, 80%): lipsa de inhibitor C1-esterază prin teste
imunochimice.
o Tipul II (rar, 20%): prezența inhibitorului C1-esterazei nefuncțional: datorită
mutațiilor punctiforme care afectează situs-ul activ enzimatic; niveluri
imunochimice normale sau ridicate.
 AEE se prezintă cu angioedem fără urticarie; poate implica laringele și intestinul;
debut de obicei la pubertate; C4 absent în timpul atacurilor acute.
 Forme rare dobândite ca urmare a autoanticorpilor faţă de inhibitorul C1-esterazei
(LES, mielom, limfom splenic); Nivelurile C1q sunt reduse și o paraproteină poate
fi prezentă.
 Apariţia angioedemului la un pacient în vârstă ridică suspiciunea unei
paraproteinemii (imunoglobuline, paraproteina, β-microglobulina) și trebuie găsită
sursa sa (se verifică ganglionii limfatici și splina,se ia în considerare scanarea CT).
Produșii de degradare ai complementului
Detectarea produşilor specifici de degradare ai complementului, cum ar fi C3b și C3d
sunt valoroşi ca markeri ai turnover-ului complementului.
• Unități de măsură:
 C3d mg/l
 SC5b-9 μg/l
• Limita normală:
 C3d < 150 mg/l
 SC5b-9 < 60 μg/l
• Principii de teste
 Produşii de degradare ai C3 pot fi detectaţi folosind antiseruri specifice, prin teste
de imunodifuzie radială, electroforeză, imunofixare și prin ELISA tip sandwich
(SC5b-9). Nu există standard de aur.
 Deoarece activarea C3 se poate produce odată cu coagularea sângelui, este esențial ca
probele să fie recoltate pe EDTA, care chelează calciul necesar pentru degradarea C3.
 Testarea pentru produsele de degradare C3 este esențială în orice condiții în care
este suspectat un consum de complement.

346
 Deoarece C3 este o proteină de fază acută, nivelurile sale pot fi normale chiar şi în
condiţii de consum crescut. Prin urmare, detectarea produşilor de degradare este
singura modalitate sigură de a detecta procesul consumator de complement.
• Interpretare
 Nivelurile C3d se corelează cu activitatea bolii în LES și sunt, de asemenea, crescute
la pacienții cu boli cutanate difuze severe asociate cu scleroza sistemică.
 Ele sunt valoroase pentru că, așa cum s-a arătat mai sus, C3 este o proteină de fază
acută și nivelurile pot rămâne în limite normale în ciuda consumului semnificativ
dacă există o fază acută.
 ELISA de tip sandwich pentru evaluarea complexului litic terminal C5b-C9 se
corelează bine cu activitatea bolii, dar este mai scump și mai complicat.
Crioglobulinele
Crioglobulinele sunt imunoglobuline care precipită atunci când serul este răcit.
Temperatura la care se întâmplă acest lucru determină dacă va apărea o boală. Dacă sângele
circulă printr-o parte a corpului în care temperatura este sub temperatura critică, proteina va
precipita în capilarele cauzând obstrucție, leziuni vasculare și în cele din urmă necroză.
Motivul insolubilităţii la rece este necunoscut, dar se poate datora structurii anormale de
aminoacizi (paraproteine) și glicozilării anormale (boala țesutului conjunctiv). Toate
imunoglobulinele precipită într-o mică măsură la rece.
Temperatura mâinilor este de aproximativ 28° C la temperatura camerei. Imunoglobulinele
care precipită la sau peste 28° C, vor cauza probleme clinice (evident mai mici dacă temperatura
ambiantă este redusă).
• Unităţi de măsură: de obicei se lucrează calitativ, dar "cryocrit"-ul poate fi măsurat
folosind tuburi capilare, similar cu un hematocrit manual. Cryocritul va fi raportat ca
procent din volumul serului.
• Limite normale: mici cantități de crioglobuline se pot găsi la indivizii normali.
 Pentru a detecta crioglobulinele, sângele se recoltează într-un recipient încălzit, cu
ajutorul unei seringi încălzite și transportat la laborator la 37° C, folosind un termos
care conține nisip sau apă preîncălzite la 37° C. Sângele este lăsat să se coaguleze
la temperatura de 37° C și apoi serul separat se răcește la 4° C.
 Crioglobulinele vor forma un precipitat pe măsură ce temperatura scade. Acest lucru
se întâmplă de obicei în 24 de ore, dar ocazional durează mai mult.
 Precipitatul este apoi spălat și re-dizolvat pentru analiză prin electroforeză și
imunofixare.
 Crioprecipitatul re-dizolvat trebuie să fie testat pentru activitatea de factor
reumatoid.
 Măsurarea prin nefelometrie și turbidimetrie a imunoglobulinelor în seruri cu
crioglobuline va da rezultate înșelătoare. Este necesară RID efectuată la 37° C.
 Crioglobulinele nu sunt acelaşi lucru cu aglutininele la rece (caracteristice în infecția
cu Mycoplasma pneumoniae).

347

 Toți pacienții cu sindrom Raynaud la debut, sau la care apar iarna leziuni purpurice
sau vasculitice la extremităţi.
 Infecția cronică VHC este adesea însoțită de tipul II de crioglobulinemie cu un
sindrom caracteristic: crioglobulinemie mixtă esențială = fenomene autoimune,
artrită, ulcerații, glomerulonefrită, neuropatie. C3 este normal, și C4 este redus.
 Pacienții cu mielom, LES, Sindromul Sjogren şi artrită reumatoidă.
• Interpretare
 Cele mai multe crioglobulinele sunt de tip IgG sau IgM;
 Crioglobulinele de tip IgA și cele din lanţuri uşoare, sunt rare.
 Crioglobulinele asociate VHC sunt foarte frecvente în nordul Italiei.
 În crioglobulinemia declanșată de infecții, imunoglobulinele pot avea specificitate
împotriva agentului infectant.
Tipuri de
Natura crioprecipitatelor
crioglobuline
Tipul I Imunoglobuline monoclonale: mielom, limfom
Imunoglobuline monoclonale cu activitatea

factorului reumatoid:
Tipul II
mielom, limfom,boli ale ţesutului conjunctiv,
infecţii (HCV,SBE)
Factorul reumatoid policlonal: boli ale ţesutului

Tipul III
conjunctiv, infecţii
Criofibrinogenul
• Detectat mai puţin frecvent decât crioglobulinele, și se prezintă cu leziuni vasculitice
tipice induse de frig pe zonele expuse.
• Pentru a se putea detecta criofibrinogenul, probele de sânge se recoltează la 37° C în dublu,
o probă pe simplu (fără anticoagulant) şi o probă pe EDTA (nu heparină) și, la această
temperatură, sunt transportate la laborator, unde serul și plasma vor fi separate la cald și
apoi se răcesc la 4° C. Crioprecipitatul se va forma numai în plasmă pe EDTA.
• Acesta este spălat și redizolvat, iar identitatea sa este confirmată prin măsurare directă
sau imunofixare pe electroforeză.
• Se asociază ăn principal cu malignitatea ocultă și tromboflebita migrans. Tumorile cele
mai comune sunt mielomul, leucemia și carcinomul de prostată.
• De asemenea se asociază cu nefropatie IgA, boala țesutului conjunctiv, sarcina,
utilizarea contraceptivelor orale, diabetul zaharat și urticaria la frig.
• O formă particulară poate fi, de asemenea, observată la pacienții tratați cu heparină, caz
în care heparina acționează ca un cofactor pentru precipitare.

348
Proteine ale LCR

• Unitate de măsură: g/l
• Limitele normale pentru adulţi:
 IgG, 0.01 - 0.05 g/l
 albumină, 0.06 - 0.26 g/l
 raportul IgG: albumină < 22%.
 IgG și albumina sunt măsurate prin nefelometrie.
 Benzile oligoclonale sunt detectate prin immunoblotting din ser și LCR.
 Măsurarea IgG si albuminei din LCR și detectarea benzilor oligoclonale sunt utile
ca teste adjuvante in diagnosticul sclerozei multiple.
 Alte proteine ale LCR (proteina bazică a mielinei) pot fi măsurate ca PRUs; acestea
pot furniza alte probe de confirmare în suspectarea demielinizării.
• Interpretare
 Când bariera hemato-encefalică este intactă, în LCR se găsesc, în principal, numai
proteine cu greutate moleculară mică. Orice boală inflamatorie favorizează trecerea
proteinelor în LCR, inclusiv cele cu greutate moleculară mai mare. Anumite condiții
sunt asociate cu prezența plasmocitelor în creier, ceea ce duce la producția de
imunoglobuline locale, care sunt oligoclonale.
 Contaminarea LCR cu sânge prin puncție lombară.
 Creșterea valorilor IgG din LCR sau un raport de IgG/ albumină> 22% sunt puternic
sugestive pentru sinteza intratecală.
 Benzi oligoclonale IgG in LCR se găsesc în SM, dar pot apărea și în encefalită,
neurosarcoid, neurosifilis, meningită, polinevrite, scleroză subacută, LES și
tumori.
 Dacă o paraproteină este prezentă în ser, aceasta poate fi de asemenea găsită în LCR.
 În cazul în care sunt suspectate infecții neobișnuite, poate fi important să analizăm
raportul dintre titrurile antivirale specifice în LCR și ser cu raportul echivalent al
IgG; dacă raportul este mai mare pentru anticorpii specifici, aceasta sugerează că
există o infecție a SNC.
Precipitine fungice
• Unităţi de măsură: semi-cantitativ.
• Valori normale: pot fi găsite la persoanele sănătoase expuse, cele mai mari titruri la
persoanele expuse puternic.
 Anticorpii IgG precipitanți, specifici pentru antigenele fungice sunt de obicei
detectaţi prin imunodifuzie, dar şi prin tehnici ca ELISA şi fluorescentă.
 Suspiciunile de pneumonie cu hipersensibilitate de tip III la fungi sau alte proteine.

349
• Interpretare
 Plămânul fermierului este de obicei asociat cu anticorpi la Aspergillus fumigatus,
Thermoactinomyces vulgaris, și Micropolyspora faeni.
 Alte boli pulmonare profesionale (plămânul lucrătorului cu malţ, etc.) pot fi asociate
cu alţi fungi, inclusiv Aspergillus davatus.
 Anticorpii nu sunt de tip diagnostic, dar sunt markeri de expunere și ar trebui să fie
întotdeauna interpretaţi în lumina datelor clinice.
 Răspunsul în anticorpi este redus la fumatori.
 Atunci când un aspergilom este prezent, de multe ori într-o cavitate tuberculoasă
veche, anticorpii faţă de antigenele cu greutate moleculară mare pot fi detectaţi.
 Aspergiloza bronhopulmonară alergică (AABP) este o pneumonie eozinofilică, care
este de asemenea asociată cu anticorpi precipitanţi faţă de Aspergillus fumigatus.
IgE totale și IgE specifice faţă de Aspergillus sunt crescute.
 Alte ciuperci care sunt asociate cu un răspuns mediat de IgE includ speciile
Cladosporium, Alternaria, Penicillium. Acestea sunt asociate în principal cu
simptome astmatice.
 Unele hipersensibilităţi pulmonare (plămânul lucrătorului de brânzeturi, febra
umidificatoare (Penicillium), plămânul lucrătorului în lemn (Alternaria)) pot fi
asociate cu precipitine la aceşti fungi, dar testele nu sunt fiabile pentru diagnostic
deoarece fungii sunt ubiquitari, iar persoanele sănătoase au anticorpi.
 Anticorpii IgG la speciile de Candida pot fi găsiţi la indivizii sănătoşi, indicând
natura omniprezentă a drojdiei. Acestea includ anticorpi împotriva componentei
manan (polizaharidă), precum și antigene proteice.
 Absența anticorpilor la Candida albicans manan poate sugera posibilitatea unui
deficit imun umoral.
 Pacienții cu candidoză cutaneo-mucoasă cronică au un nivel ridicat de precipitine
IgG la Candida, cu mai multe linii de precipitare, iar acest lucru este util în
diagnostic.
 Testarea pentru anticorpi la Candida în alte imunodeficiențe, cum ar fi infecţia cu
HIV, atunci când candidoza se suspectează este nesigură. Constrângeri similare se
aplică detectării anticorpilor faţă de Nocardia.
Haptoglobina
• Unităţi de măsură: g/l.
• Valori normale la adult: 1.0 - 3.0 g/l.
 Nefelometrie / turbidimetrie.
 Suspectarea hemolizei.
• Interpretare
 Haptoglobina este o β2-globulină implicată în reciclarea fierului din hem prin legarea
de hemoglobina eliberată.

350
 Nivelurile sunt reduse semnificativ în prezența hemolizei.

 Alte boli care duc la creșterea instabilității hematiilor, cum ar fi siclemia, talasemia şi
deficitul de G6PD, sunt, de asemenea, asociate cu niveluri reduse de haptoglobină.
 A fost raportată lipsa genetică de haptoglobină.
 Nivelurile crescute sunt observate in obstrucția biliară, anemie aplastică și ca parte a
unui răspuns de fază acută.
 Haptoglobina există în forme polimerice, ceea ce determină dificultăți de măsurare prin
RID.
Anticorpii anti-IgA
• Unităţi: titru
• Limite normale: nu sunt definite.
 sunt folosite ELISA și aglutinarea hematiilor.
 Testele detectează anticorpi IgM și IgG, dar nu şi IgE.
 Investigarea reacțiilor transfuzionale inclusiv reacții la Ig iv.
• Interpretare
 Raportaţi în contextul reacțiilor la produsele de sânge și imunoglobuline.
 Apar doar la pacienții cu absența completă a IgA (deficit de IgA selectiv, CVID).
 Considerat a fi rari în XLA în care nu există capacitate de a produce anticorpi de
nicio clasă.
 Pot fi găsiţi la persoanele sănătoase cu deficit de IgA.
 Semnificația clinică este incertă. Anticorpi IgE au fost raportaţi și pot fi mai
semnificativi în contextul reacțiilor transfuzionale acute; acesţia nu sunt detectaţi
prin teste curente.
 Riscul reacțiilor adverse, la persoanele cu deficit de IgA, este estimat la 1 din 15
milioane.
 Probleme similare cu reacțiile transfuzionale au fost găsite la pacienţii cu deficienţe
de C4a sau C4b (grupe de sânge Chido și Rodgers), deoarece acesţia pot detecta C4
străin și să determine un răspuns prin anticorpi.
Imunoglobulinele totale
• Unități: g/l
• Valori normale (numai la adulți):
 IgG: 5.8 - 15.4 g/l
 IgA: 0.64 - 2.97 g/l
 IgM (bărbați): 0.24 - 1.90 g/l
 IgM (sex feminin): 0.75 - 2.30 g/l
 În mod normal prin nefelometrie / turbidimetrie; rareori prin imunodifuzia radială
(aceasta este lentă și mai puțin exactă).
 Pentru analizoarele automate, coeficienții de variație trebuie să fie în intervalul 5-10%.

351
 Laboratoarele ar trebui să furnizeze limitele normale care variază în funcție de vârstă

și sex. Din păcate, multe laboratoare nu au ajustat intervalele în funcţie de vârstă și
sex, putând duce la confuzii.
 Măsurarea imunoglobulinelor din ser este indicată în cazul suspiciunii unei
imunodeficiențe (primară sau secundară): diagnostic și monitorizare.
• Acțiune critică
 Toți pacienții cu infecții recurente trebuie să fie revăzuţi periodic de către un
imunolog sau imunolog pediatric (după caz), indiferent de vârstă. Orice pacient cu
infecții recurente și imunoglobuline serice scăzute are o problemă imunologică,
până la proba contrarie.
 Infecțiile recurente pot fi definite pragmatic ca două sau mai multe infecții majore
(microbiene/virale) dovedite, care necesită spitalizare, în termen de 1 an.
 Pacienții cu infecții neobișnuite, sau cu infecții oportuniste, cu germeni nepatogeni
în mod normal și la pacienții cu infecții cu localizare neobişnuită trebuie avuţi în
vedere pentru investigații suplimentare.
Cauzele hipogamaglobulinemiei
• Agamaglobulinemia X-linkata (celule B absente  toate imunoglobulinele scăzute
/ absente).
• Imunodeficiența comună variabilă (reducerea celulelor B /T  imunoglobuline
scăzute).
• Sindromul hyper-IgM (IgM normal/ridicat; IgG, IgA scăzute/absente ).
• Deficit selectiv de IgA (IgA absentă, IgG , IgM normale).
• Imunodeficiența severă combinată (în special copii; toate imunoglobuline scăzute;
celule T absente).
• Limfoame (IgM redus; IgA normal, IgG normală sau scăzută, boală, chimioterapie sau
radioterapie)
• LES (rar)
• Infecții: HIV (rar), herpesvirusuri (rar, EBV în boala limfoproliferativă X-linkata),
infecții bacteriene acute, rujeolă/rubeolă.
• Medicamente: imunosupresoare (ciclofosfamidă, azatioprină, chimioterapie).
• Plasmafereză.
• Pierdere renală (IgM normală, IgG și IgA reduse).
• Pierderea gastro-intestinală (IgM normală, IgG și IgA reduse).
Cauzele hipergammaglobulinemiei
• Infecție cronică (osteomielită, endocardită bacteriană, tuberculoză) - toate
imunoglobuline crescute
• Inflamație cronică (LES, artrită reumatoidă) - toate imunoglobuline crescute
• Sindromul Sjogren – IgG1 crescut; lgG2, lgG3, IgG4 normale sau scăzute.
• Sarcoidoza - creşterea IgG și IgA; IgM de obicei normale.
• Boli hepatice: ciroza biliară primară (IgM, poate fi foarte mare (> 30 g/l) cu benzi
monoclonale mici pe un fond policlonal ridicat), hepatopatii etanolice (creșterea IgA,
policlonală), hepatită autoimună (IgG , IgA crescute; IgM normale).
• Boala Hodgkin - IgE crescut (și eozinofilie).

352
• Infecții virale:
– infecţii virale acute comune - creşterea IgM; IgG și IgA normale.
– HIV-toate imunoglobulinele crescute (IgG foarte ridicat, dar policlonal)
– EBV - toate Ig crescute.
Subclasele IgG
• Nivelul normal (adulți):
 lgG1: 2.2 - 10.8 g/l
 lgG2: 0.5 - 8.0 g/l
 lgG3: 0.05 - 0.9 g/l
 IgG4: 0.0 -2.4 g/L
 În mod normal, măsurată prin nefelometrie sau turbidimetrie, ocazional prin
imunodifuzie radială.
 Există scheme de control de calitate externă
 Nu există o indicație absolută pentru testare, imunodeficienţă semnificativă poate
apărea în prezența unei subclase normale și invers, absența completă genetică a unei
subclase poate fi complet asimptomatică.
 Măsurarea se face de obicei la pacienţi cu infecţii recurente.
• Interpretare
 Nivelurile scăzute pot fi relevante în contextul prezentării cu infecții recurente.
 Deficitul de lgG1 este similar în efecte cu CVID, deoarece IgG1 reprezintă cea mai
mare parte a IgG seric total.
 Nivelurile lgG2 cresc lent la adulţi. Nivelurile de lgG2 se corelează slab cu răspunsul
la polizaharide.
 Deficitul lgG2 poate fi observat la pacienții cu deficit de IgA și poate fi asociat cu
răspunsuri slabe la antigenele polizaharidice, cum ar fi polizaharidele capsulare ale
bacteriilor.
 Frecvent coexistă deficitul lgG2 și IgG4.
 Deficitul de lgG3, care este implicat în imunitatea impotriva virusurilor, este asociat
cu astm şi epilepsie greu de tratat.
 Deficitul izolat de IgG4 are o semnificație incertă. Acesta poate fi asociat cu boli
pulmonare supurative.
 IgG4 crescut a fost asociat cu o serie de boli autoimune neobișnuite.
 Creşterea policlonală de lgG1 cu lgG2 , lgG3 și IgG4 normale sau reduse se observă
în sindromul Sjogren şi poate fi uneori de ajutor în diagnostic.
 IgG total crescut poate masca o deficienţă a unei subclase.
Subclasele IgA
• IgA există ca două subclase:
– IgA1, forma predominantă din ser
– IgA2, care se găseşte în secreții, în cantități aproximativ egale cu IgA1.
• Au fost descrise deficiențe specifice de IgA1 și lgA2, fie singure, fie în combinație cu
alte anomalii ale imunoglobulinelor.

353
• Nu există nicio indicaţie pentru măsurarea de rutină, dar s-a sugerat că măsurarea
subclaselor IgA poate fi valoroasă în investigarea infecției recurente cu Haemophilus
a tractului respirator.
• Poate fi, de asemenea, valoroasă în investigarea reacțiilor transfuzionale în care sunt
detectate unele IgA, pacientul având deficit al unei subclase și, prin urmare, detectează
alte subclase drept "străine".
IgD
• Este măsurat rareori în practica clinică, funcția sa principală fiind de receptor de
membrană.
• Nivelurile crescute pot fi descrise în sindromul febrei periodice, sindromul hiper-
IgD datorat deficienței de kinază mevalonat și în mielomul secretor de IgD (rar).
• Măsurarea este de obicei prin imunodifuzie radială.
Izohemaglutininele
• Izohemaglutininele sunt în principal de clasa IgM, deși pot fi detectaţi şi anticorpi de tip
IgG.
• Măsurarea izohemaglutininelor este esențială în cazul suspiciunii unei imunodeficienţe,
deoarece acestea sunt singurii anticorpi IgM prezenţi permanent şi care pot fi măsuraţi
cu ușurință.
• Testul nu poate fi utilizat la persoanele cu grupa de sânge AB, care nu dispun de
izohemaglutinine.
• Titrurile sunt foarte scăzute la copiii mici, cu vârsta sub 1 an.
• Prezența titrurilor ridicate de izohemaglutinine IgG în Ig IV a fost asociată cu hemoliză
semnificativă în cazuri izolate.
Receptorul solubil al interleukinei-2
• Nivelurile serice ale receptorului solubil al IL-2 sunt utile pentru monitorizarea
alogrefei de organ solid, deoarece nivelurile cresc la începutul episoadelor de rejet.
• Nivelul crește, de asemenea, în boala acută de grefă-contra-gazdă.
• Nivelurile crescute sunt observate şi în alte stări asociate cu activarea limfocitelor, dar
nu sunt utile din punct de vedere clinic.
• Măsurarea se face, de obicei, prin EIA, dar această abordare este costisitoare și nu se
aplică ușor, la un cost rezonabil, în investigarea foarte rapidă, necesară pentru
monitorizarea respingerii grefei.
Neopterina
• Neopterina este un pteridină care este sintetizată predominant în macrofage.
• Nivelurile sunt crescute în bolile în care macrofagele sunt active.
• Aceasta poate fi măsurată şi în LCR și urină, în plus față de ser.
• Nivelurile sunt corelate cu cele ale β2-microglobulinei și se recomandă dozarea numai
a uneia dintre ele.
• A fost propus ca un marker surogat util în boala HIV, dar nu este un marker specific al
infecției sau progresiei HIV .

354
• Au fost raportate niveluri ridicate în infecţii la protozoare, infecţii virale și bacteriene

(în special TBC), boli inflamatorii intestinale, tumori și sindromul de oboseală cronică.
• Sunt disponibile teste ELISA comerciale. Nu se recomandă utilizarea în diagnosticul de
rutină.
Lectina de legare a manozei (MBL)
• Unitate de măsură: ng/ml.
• Interval de variaţie (adulți):
• < 75 ng/ml - variante alelice homozigote și MBL non-funcționale , asociate cu riscul
cel mai mare de infecție
• 75 - 399.9 ng/ml - deficit MBL funcțional asociat cu un risc crescut de infecție
• 400 – 1300 ng/ml - variante alelice heterozigote; pot prezenta semne de deficit usor
asociat cu un anumit risc de infecții
• > 1300 ng/ml – alele sălbatice; nu prezintă nici o deficiență
 Măsurarea este de obicei prin EIA.
 Pacienții cu infecții inexplicabile, ca parte a investigării deficitului imun.
 La pacienții cu fibroză chistică şi boala Behcet ca marker de prognostic.
• Interpretare
 MBL face parte din familia colectinelor, proteine de legare a carbohidraţilor.
 Structural se aseamănă puternic cu C1q și este capabilă să activeze direct
complementul.
 MBL funcționează ca opsonină nespecifică solubilă, care se leagă la oligozaharide.
 S-a sugerat că deficiența este semnificativă dacă alte componente ale sistemului
imun înnăscut sau specific sunt afectate, atunci când infecțiile cronice, în special
otita medie și diareea cronică, pot să apară.
 La adulți, MBL redus/absent este un cofactor pentru infecții recurente, atunci când
alți factori sunt prezenți.
 Riscul poate fi cuantificat în funcție de gradul deficienţei, care este legat de statutul
genetic.
 Reducerea MBL este asociată cu creșterea severității fibrozei chistice și bolii
Behcet.
Paraproteine analizate prin densitometrie

• Unitate de măsură: g/l.
• Limite normale: proteinele monoclonale nu ar trebui să fie detectabile.
 Testul măsoară cantitatea de imunoglobuline monoclonale prin scanarea unei
benzi electroforetice colorate.
 Este de asemenea necesară detectarea proteinelor totale.

355

 Toți pacienții la care electroforeza serului detectează o proteină monoclonală
discretă.
 Monitorizarea seriată a paraproteinelor oferă un control excelent cu privire la
progresul mielomului și afecțiunilor înrudite.
• Interpretare
 Rezultatele detectării paraproteinelor nu se corelează întotdeauna cu măsurătorile
imunochimice, în special pentru paraproteinele IgM și IgA; acestea pot polimeriza
în ser și dau rezultate eronate la nefelometrie.
 Adulţii sănătoşi nu au niveluri detectabile ale paraproteinelor, dar până la 20% din
pacienții vârstnici cu vârsta de peste 75 de ani vor avea un nivel scăzut al
paraproteinelor (<10 g/l = gamapatie monoclonală cu semnificație nedeterminată
(MGUS)).
 Infecțiile cronice și condițiile inflamatorii cronice pot provoca, de asemenea,
niveluri scăzute ale paraproteinelor, de obicei, pe un fundal de imunoglobuline
policlonale crescute.
 Benzi monoclonale tranzitorii pot apărea după transplantul de măduvă osoasă.
 Benzile care se suprapun pe regiunea β2 nu pot fi scanate cu exactitate din cauza
interferențelor cu alte β2-proteine. Interferența crește când nivelul paraproteinelor
scade. Există formule de corecție complexe, dar nu cresc precizia.
Electroforeza serului
• Unităţi de măsură: nu se aplică la electroforeză (calitativ), paraproteina este
cuantificată prin scanarea densitometrică și raportată în g/l.
• Limita normală: nu se aplică.
 În electroforeza serului sau urinei, proba este aplicată într-un electrolit ce conţine
un gel de agaroză. Un curent este aplicat peste gel și determină proteinele să migreze
prin gel pe baza încărcăturii lor electrice și, în mai mică măsură, pe baza
dimensiunii, până când ajung la un punct neutru în câmpul electric. Proteinele sunt
apoi vizualizate prin colorare.
 Dacă nivelul proteinelor totale este cunoscut, banda electroforetică poate fi scanată
și se măsoară absorbția petei de culoare, care va fi proporțională cu cantitatea de
proteine din regiunea respectivă din gel (scanare densitometrică). Astfel, orice
bandă monoclonală poate fi măsurata direct. Acest lucru este util pentru pacienţii cu
mielom, la care metodele imunochimice de măsurare a imunoglobulinelor pot da
rezultate eronate.
 Imunofixarea este tehnica prin care imunoglobulinele monoclonale sunt identificate
prin suprapunerea de antiseruri anti - lanțuri grele și ușoare peste benzile
electroforezei. Acestea precipită cu proteinele monoclonale din gel, iar antiserurile
nelegate sunt spălate înainte de colorare.

356
 Aceleași tehnici pot fi efectuate cu urina, deși aceasta necesită concentrarea pentru
a obţine rezultate mai bune.
 Sunt disponibile şi instrumente semi-automate.
 Electroforeza și, dacă este necesar, imunofixarea serului este o parte integrantă a
detectării imunoglobulinelor serice.
 Pentru toate cererile de dozare a imunoglobulinelor serice trebuie să fie efectuată şi
o electroforeză, altfel e posibil ca anomaliile importante să fie pierdute.
 Nu se realizarea electroforeză ca un test de sine stătător.
 Suspectarea mielomului, macroglobulinemia Waldenstrom, plasmocitom: diagnostic
și monitorizare.
 Limfom.
 Bolile țesutului conjunctiv.
 Boală hepatică (ciroza biliară primitivă, hepatita, ciroza).
 Sarcoidoza: diagnostic.
 Post-transplant măduvă osoasă /celule stem: monitorizare.
• Interpretare
 Electroforeza serului oferă informații valoroase, nu numai despre starea
imunologică, dar și despre alte organe.
 Rapoartele sunt adesea greşit înţelese de către clinicieni și neexplicate de
laboratoare.
 Rapoartele care vor fi văzute și interpretate.
 Proteinele monoclonale, de obicei IgA , pot polimeriza rezultând mai mult de o
bandă.
 Unii pacienţi vor avea mai mult de o clonă prezentă , producând diferite
imunoglobuline.
 Densitometria nu poate fi utilizată în cazul în care proteinele monoclonale se
suprapun peste regiunea β.
 Măsurarea imunoglobulinelor serice nu induce un diagnostic categoric în nicio
boală.
 Imunoglobulinele serice normale nu exclud imunodeficiența.
 În toate cazurile, măsurarea imunoglobulinelor trebuie să fie însoțită de
electroforeza serului și imunofixare pentru a căuta paraproteine.
 Când IgA este scăzut, teste suplimentare (dubla difuzie Ouchterlony, teste
imunoenzimatice pentru nivele scăzute ale IgA) ar trebui efectuate pentru a dovedi
dacă IgA este scăzut sau absent.
 Reduceri tranzitorii ale tuturor claselor de Ig sunt observate în infecţiile acute
bacteriene. Nu se acționează în urma unei singure determinări, ci se verifică din nou
în convalescență.
 Limitele normale ale IgM la adulți sunt diferite în funcţie de sex (mai mici la
bărbați). Multe laboratoare raportează o valoare medie şi acest lucru este incorect.
 Nivelurile serice ale IgA pot fi ridicate la vârstnicii sănătoși, din cauza unei
modificări în echilibrul dintre sinteză și pierderea la nivelul mucoasei.

357
 Imunoglobulinele crescute, cu aspect policlonal (la electroforeză) indică infecţii

cronice /inflamaţie.
Indicatori Interpretare
Albumină scăzută Inflamaţie cronică, sindrom nefrotic

Absenţa benzii α1 α1-antitripsina absentă/scăzută
Inflamaţie /infecţie cronică, sindrom nefrotic
Creşterea benzii α2 – datorită retenţiei selective a α2-
macroglobulinei
În sarcină (creşte β-lipoproteina) şi deficit de
Creşterea β
fier (creşte transferina)
Punte β-γ creşterea policlonală a IgA, ex; ciroză
Creşterea γ creşterea policlonală a IgG; infecţie/inflamaţie
Cauzat de eliberarea monoclonală în timpul
Benzi slabe pe un fundal
răspunsului policlonal la infecţie/inflamaţie
policlonal
(nu indică prezenţa mielomului)
Banda monoclonală în zona γ mielom, limfom, MGUS
Absenţa/reducerea γ Deficit imunoglobuline moştenit/dobândit
Lanțuri ușoare libere serice (LULS)

• Unitate de măsură: mg/l
• Valori normale la adult :
 Lanţuri K = 3.3 - 19.4 mg/l
 Lanţuri λ = 5.70 - 26.30 mg/l
 Raport K/λ = 0.260 - 1.650
 Nefelometrie
 Lanțurile ușoare libere λ tind să fie dimerice, în timp ce lanțurile K sunt
monomerice.
 Recunoașterea se face cu antiseruri policlonale, specifice pentru lanțuri ușoare
libere, nelegate.
 Diagnosticul și monitorizarea mielomului și a altor stări cu paraproteinemie
(amiloidul AL).
• Interpretare
 LULS sunt un test sensibil pentru lanțuri ușoare libere, de obicei, produse în exces
în mielom.
 LULS poate fi singurul produs al celulelor tumorale.
 LULS sunt susceptibile să înlocuiască β2-MG ca marker al masei tumorale și
electroforeza urinei (aproximativ de 10 ori mai sensibilă).

358
 LULS sunt nefrotoxice și, prin urmare, exprimă mai bine încărcătura tumorală decât
lanțurile ușoare libere urinare.
 În insuficiența renală , raportul și valorile absolute trebuie corectate.
 Ambele lanțuri ușoare K și λ, pot fi crescute la pacienţii cu afecţiuni inflamatorii
cronice și la vârstnici.
 Monitorizarea seriată este necesară.
 LULS sunt utile pentru a determina prognosticul gamapatiei monoclonale cu
semnificație nedeterminată (MGUS).
Electroforeza şi imunofixarea urinei
• Unități de măsură: nu se aplică.
• Limita normală: fără proteine detectabile.
 Urina recoltată la întâmplare este satisfăcătoare, dar urina colectată în 24 de ore
este mai sensibilă.
 Se obişnuia ca urina să se concentreze înainte de electroforeză, dar sistemele
electroforetice moderne au o sensibilitate crescută, care fac această etapă inutilă.
• Indicaţii
 este un test de screening pentru a detecta lanțurile ușoare libere din urină.
 LULS este un test alternativ și poate înlocui electroforeza urinei.
• Interpretare
 Lanțurile ușoare libere monoclonale sunt asociate cu mielomul, macroglobulinemia
Waldenstrom și, rareori, limfomul.
 Lanțurile ușoare libere policlonale pot fi găsite în urină atunci când există leziuni
tubulare renale, precum și la persoane vârstnice sau cu afecțiuni inflamatorii cronice
(artrita reumatoidă).
 Interpretarea electroforezei urinare este dificilă, deoarece în urina pot fi prezente şi
alte proteine care generează un aspect electroforetic similar cu lanțurile ușoare
monoclonale. În special, proteinele prostatice pot apărea în urină la bărbații mai în
vârstă.
 Imunofixarea este esențială pentru a confirma natura oricăror benzi discrete găsite
în urină.
 LULS tind să înlocuiască treptat acest test, deoarece LULS sunt mai sensibile și pot
fi cuantificate.
Lanțurile ușoare libere urinare
• Limite normale: nedetectabil.
 De obicei prin nefelometrie / turbidimetrie.
 Pacienții cunoscuţi sau suspectaţi cu mielom Bence-Jones (produce numai lanțuri
ușoare).
 Monitorizarea seriată la pacienții cunoscuți.

359
• Interpretare
 Nu există în uz nicio tehnică general acceptată.
 Testele nefelometrice utilizează antiseruri care sunt calibrate pentru a fi utilizate în
principal împotriva lanțurilor ușoare legate, nu libere, din ser, nu din urină, de aceea
este necesar să se facă o corecție aritmetică. Corecția se face prin multiplicarea
rezultatului nefelometric cu 0,17.
 În urină sunt detectate atât lanturi K cât și λ, iar raportul K: λ ar trebui să fie în
intervalul 1.0-4.0. Valorile în afara acestui interval sunt extrem de sugestive pentru
lanțuri ușoare libere în exces.
 Funcția renală anormală, care poate fi cauzată chiar de lanțurile ușoare libere, face
testul inutilizabil pentru monitorizare, daca boala progresează.
 Alternative la nefelometrie pentru cuantificarea lanțurilor libere, includ scanarea
prin densitometrie, dar aceasta este mai puțin precisă în urină decât în ser, dacă nu
există proteinurie semnificativă.
 Măsurarea lanțurilor ușoare libere serice este mai precisă, deși este necesară corecţia
pentru funcția renală. LULS ar trebui să înlocuiască cuantificarea urinară.
Transferina
• Limite normale la adult: 2.0 - 4.0 g/l.
 Transferina serică este crescută în deficitul de fier şi în sarcină.
 Este redusă în anemia din bolile cronice, infecții cronice, arsuri, iar lipsa
genetică este rară.
 Este o proteină de fază acută "negativă".
Anticorpii virali
• Detectarea anticorpilor împotriva antigenelor virale, postexpunere și postimunizare, ar
trebui să facă parte din investigaţia de rutină la pacienţii suspectaţi a avea un deficit
imun umoral.
• Absența anticorpilor detectabili la pacienţii care au o expunere clară sau antecedente de
imunizare este suspectă.
• Panelul de analiză trebuie să includă rujeola, oreionul, rubeola, varicela, herpesul
simplex, EBV, CMV, poliomielita şi hepatitele A şi B.
• Este important să se selecteze cazurile la care expunerea/imunizarea este documentată.
• Imunizarea cu vaccinuri vii este contraindicată cand se suspectează o imunodeficiență.
Vâscozitatea
• Unități: se exprimă ca raport.
• Valoare normală la adult : 1,4-1,9 (raport față de apă).
 Pentru măsurători individuale se utilizează un vâscozimetru manual, care compară
curgerea fluidului de la pacient (ser) față de apă, în două rezervoare, conectate
printr-un tub capilar.

360
 Măsurarea vâscozității a înlocuit VSH-ul ca test general de fază acută, în multe

laboratoare fiind disponibile vâscozimetre automatizate. Cu toate acestea,
vâscozitatea nu este indicată în monitorizarea fazei acute, deoarece intervalul
dinamic este foarte mic.
 În schimb, multe laboratoare nu mai au posibilitatea de a măsura vâscozitatea.
• Indicații
 Măsurarea vâscozității serice este utilă în monitorizarea macroglobulinemiei
Waldenstrom și alte mieloame în care apare hipervâscozitate.
• Interpretare
 Hipervâscozitatea poate duce la deteriorarea gravă a organelor. Principalele
complicații sunt insuficiență cardiacă, infarct cerebral, ocluzia venei retiniene și
insuficiență renală.
 Mieloamele IgA sunt predispuse a dezvolta hipervâscozitate, deoarece paraproteina
IgA polimerizează frecvent in vivo.
 Dacă sunt prezente crioglobuline, vâscozitatea trebuie să fie măsurată în condiții de
căldură.
 Monitorizarea seriată este utilă, mai ales atunci când se face plasmafereza.
Autoanticorpii
Introducere
Există multe sute de autoanticorpi declarați, însă nu toți au valoare clinică. Nu toți
autoanticorpii sunt utili pentru diagnostic, deoarece pot avea o sensibilitate și specificitate
scăzută (factorul reumatoid, anticorpii anti-gliadina). Un laborator de imunologie tipic va
acoperi majoritatea autoanticorpilor, însă unii vor fi disponibili numai un laboratoare de
referință specializate sau în laboratoare de cercetare. Când se solicită un anumit test, ar trebui
să fie utilizate următoarele criterii:
– Decide în avans ce informații utile din punct de vedere clinic vor fi obținute prin
efectuarea testului.
– Pentru că un test este disponibil, nu înseamnă că este valoros într- o anumită
circumstanță.
– Dacă un rezultat nu afectează managementul clinic în vreun fel, testarea este
lipsită de valoare.
Autoanticorpii sunt împărțiți în general în două categorii:
• Organ-specifici, unde antigenul țintă are o distribuție restrânsă, limitată de obicei la un
organ, cum ar fi glanda tiroidă.
• Organ-specifici, unde antigenul țintă are o distribuție largă.
• Organ nespecifici dar asociați cu o boală restrictionată la un anumit organ (ciroza biliară
primitivă)  Antigenul țintă este în mitocondrii, care sunt larg distribuite, dar boala
este limitată la ficat.
• Nu este clar de ce autoanticorpii la un antigen larg distribuit sunt asociați cu o boală
organ- specifică.

361
Autoanticorpii pot fi de asemenea divizați în alte două categorii:

• Anticorpi patogeni primari, unde anticorpii mediază un efect funcțional prin:
– interferarea cu o funcție celulară sau moleculară (de exemplu, blocarea
transmisiei neuromusculare de către anticorpi anti-receptor de acetilcolină);
– Lezarea directă a țesuturilor (anticorpi anti-membrană bazală glomerulară).
• Anticorpi secundari, care nu sunt direct implicați în procesul de boală, ci sunt markeri
de existență a procesului.
– Aceștia pot fi instrumente de diagnosticare utile în continuare.
Tipuri de anticorpi
• Autoanticorpii pot apartine oricarei clase de Ig.
– În cele mai multe cazuri anticorpii sunt de tip IgG.
– Autoanticorpii IgM nu au de obicei semnificație clinică, exceptând situațiile cu
titruri foarte mari, persistente.
– Anticorpii IgM anti-cardiolipină sunt considerați semnificativi.
– Autoanticorpi IgA sunt rari, dar pot fi utili pentru diagnostic:
 anticorpii endomisiali IgA au cea mai mare sensibilitate și specificitate
în boala celiacă.
 Valoarea altor autoanticorpi IgA (factorii reumatoizi IgA, IgA ANCA)
este neclară.
• Autoanticorpii apar de obicei după infecții (EBV, adenovirus, HIV, infecții
bacteriene acute si cronice)  Aceștia nu sunt de obicei asociați cu boala clinică și vor
dispărea după 6 luni
– Cele mai comune asociații:
 factor reumatoid – orice infecție
 anticorpii anti-nucleari - adenovirus (copii), HIV, bacterii gram-negative
 anticorpii anticelule musculare netede - adenovirus
 anticorpii microzomali hepatici-renali - HCV
 anticorpii cardiolipină - EBV
 anticorpii anti-ADNdc -rar, HIV.
• Medicamentele pot induce, de asemenea, autoanticorpi  Aceștia pot persista și pot
provoca boli și după ce medicamentul este retras.
– Anticorpii antinucleari (antihistone): procainamida, hidralazina, ACE-inhibitor
clorpromazină.
– Anticorpii microzomali hepato-renali: acid tienilic.
– Anticorpi mitocondriali non-M2: alcool.
Tehnici: Prezentare generală

Pentru a testa autoanticorpii individuali sunt disponibile tehnici multiple, dar rezultatele
pot varia între laboratoare diferite. EQA sunt deseori discrepante  nu există un test “gold
standard”. Introducerea în practică a unui nou test necesită următoarele :

362
a. Revizuirea metodelor existente (dacă este cazul).

b. Evaluarea prin comparație cu alte teste:
 testat la martori sănătoși;
 stare de boală;
 alte stări de boală asemanatoare.
c. Stabilirea sensibilității și specificității.
d. Validarea utilității clinice
e. Stabilirea unor materiale de control intern.
f. Validarea față de materiale de referință standard naționale/internaționale
g. Participarea la controale de calitate externe (dacă sunt disponibile).
h. Evaluarea cost-beneficiu.
Laboratoarele de diagnostic pot utiliza teste in-house sau teste comerciale. Testele
comerciale trebuie să fie marcate CE (Conformite Europeenne) conform reglementărilor EU.
Testele In-house pot aplica pentru marcajul CE, dar acest lucru necesită dovada utilitții testului,
un formular de cerere și o mare sumă de bani!
Teste de aglutinare a particulelor
• Tehnica este veche și fiabilă, ieftină, dar laborioasă.
• Utilizarea aproape a dispărut, în afară de screening-ul de nivel scăzut, de exemplu, factor
reumatoid, DCT.
• Antigenul (pur sau extract) acoperă pe o particulă purtătoare inertă, de obicei, gelatină
sau latex (la origine erau celule roșii). Când se amestecă cu ser conținând anticorpul
corespunzător, particulele sunt aglutinate.
• Principiul este simplu, dar citirea finală a aglutinarii particulelor necesită îndemânare.
• Anticorpii IgM sunt testați preferențial din cauza formei lor pentamerice care permite o
mai bună aglutinare.
Teste de imunoprecipitare
• Acestea depind de formarea de complexe imune insolubile când un anticorp întâlnește
concentrația optimă de antigen.
• Testul prototip este testul de dubla difuzie Ouchterlony.
• Antigenul și anticorpul sunt adăugați în godeuri decupate în gel de agar și lăsate să
difuzeze unul spre altul. Linia de precipitare se formează în punctul de echivalență,
indicând prezența unui anticorp împotriva antigenului.
• Procesul este lent și poate dura până la 72 de ore.
• Tehnica poate fi îmbunătățită folosind un electrolit conținând agaroză și prin aplicarea
unui curent, forțând difuzia anticorpului și antigenului (imunoelectroforeza
contracurent (countercurrent Immunoelectrophoresis - CIE)). CIE este utilizat pentru
detectarea anticorpilor împotriva antigenelor nucleare extractibile.
• Teste comerciale nu sunt disponibile și CIE tinde să fie folosită pentru a completa testele
EIA comerciale pentru ENA în centrele specializate.
• Este foarte laborioasă și consumatoare de timp.

363
• Dacă formarea complexului imun are loc în fază lichidă, proprietățile soluției de
absorbție/împrăștiere a luminii vor fi modificate și pot fi măsurate
(nefelometrie/turbidimetrie).
• Poate fi folosit pentru detectarea anticorpilor pe analizoare automate (Factor reumatoid,
anticorpi tiroidieni).
Imunofluorescența indirectă
Prepararea țesutului
• Este tehnica standard pentru detectarea multor autoanticorpi serici.
• Blocul de țesut corespunzător este înghețat și din el se taie, cu un criostat, secțiuni (de
obicei de 4 mm grosime) care sunt fixate pe lame și uscate la aer.
• Metode similare pot fi utilizate cu suspensii de celule fixate pe lame cu ajutorul unei
citocentrifugi (neutrofile pentru ANCA, celule Hep-2 pentru anticorpii anti-nucleari).
• Cele mai multe laboratoare folosesc lame produse comercial (marcate CE).
Tehnica
• Lamele sunt incubate cu diluții adecvate ale serurilor de testat și de control, spălate și
apoi incubate cu imunoglobulină anti-IgG uman care este conjugată cu izotiocianat de
fluoresceină (FITC).
• Tehnica permite distribuirea intracelulară și extracelulară și legarea autoanticorpilor
pentru a fi vizualizați.
• În a doua etapă, pot fi utilizate alternative pentru FITC, de exemplu enzime
(imunoperoxidaza), care vor da o reacție de culoare atunci când lamele sunt incubate cu
un substrat adecvat.
• Lamele pot fi fixate și contracolorate pentru a pune în evidență structura țesutului.
• Un microscop obișnuit, cu lumină de transmisie este tot ce este necesar.
• Următoarele caracteristici sunt esențiale pentru obținerea rezultatelor de încredere.
 Buna selecție și prelucrare a țesutului.
 Diluația corespunzătoare a serului (pentru a evita legarea serică nespecifică).
 Utilizarea serului și nu a plasmei, căci fibrinogenul provoacă fluorescență
nespecifică.
 Selecție antiserului conjugat cu FITC corespunzător.
– Antiseruri comerciale sunt de obicei folosite  pot exista variații
considerabile de la lot la lot.
– Raportul dintre molecule de fluoresceină și proteine trebuie să fie între 1 și
4,5 pentru a da rezultate rezonabile (dacă este prea scăzut, intensitatea este
inadecvată; dacă este prea mare, fluorescența non-specifică maschează
colorarea specifică).
 Controale interne/externe adecvate (cantitativ cât și calitativ).
 Un microscop cu fluorescență de bună calitate, bine întreținut, cu o sursă de lumină
reglată corect.
 Un tehnician cu experiență care este familiarizat cu pattern-urile de reacție.

364
Blocul multitisular
Pentru confortul laboratorului, este o practică standard de verificare a autoanticorpilor
de bază folosind un bloc multitisular care conține ficat, stomac și rinichi (unele laboratoare
includ, de asemenea tiroida) de obicei de șobolan. Lamele comerciale pot avea "chips-uri" care
conțin țesuturi separate și celule Hep-2. Acestea permit detectarea:
• majorității anticorpilor anti-nucleari
• anticorpilor anti-mușchi neted
• anticorpilor mitocondriali
• anticorpilor anti-reticulină – aceștia nu sunt de obicei raportați, dar pot indica
necesitatea verificării anticorpilor endomisiali sau anti-transglutaminaza tisulară)
• Anticorpilor anti-celule parietale gastrice
• anticorpilor ribozomali
• anticorpilor microzomali hepato-renali (LKM)
• celule Hep-2 permit detectarea pattern-urilor de colorare celulare.
• Celulele Hep-2000 au fost modificate genetic pentru a exprima niveluri mai ridicate de
antigene Ro.
Dezavantajul screening-ului multitisular este că încurajează clinicienii să solicite
“screening-ul autoanticorpilor" fără a se gândi la ceea ce caută în mod specific.
Screening și titrare
• Screening-ul se realizează cu o singură diluție (diluția de screening la adulți este de
1/20), cu un antiser conjugat care recunoaște IgG, IgA și IgM (polivalent)
• Probele pozitive sunt apoi titrate utilizând un antiser monospecific anti-IgG și diluții
seriate până la 1/640 (dacă titrul este mai mare se raportează ca > 1/640).
• Diluția de screening trebuie ajustată la copii la 1/10.
• Nu toți anticorpi trebuie să fie titrați (de exemplu, GPC, reticulină).
• Titrarea este doar semi-cantitativă.
Alte țesuturi
• Aceleași tehnici sunt utilizate și pentru alte țesuturi: esofagul de maimuță (anticorpi
endomisiali, epidermici), pancreas, suprarenale, gonade, intestin subțire, glanda
pituitară, cerebel, glande salivare.
Tehnici alternative
• În prezent, unele laboratoare utilizează sisteme pe bază de laser sau instrumente
automatizate de screening EIA pentru mai multe antigene, cu scopul de a identifica și
elimina rapid probele negative.
• Aceste sisteme sunt de asemenea folosite pentru a detecta antigenelor nucleare
extractibile.
• Acestea completează, dar nu înlocuiesc imunofluorescența indirectă (IIF).
• Caracteristicile de performanță sunt variabile.
• Sunt disponibile sisteme pentru automatizarea diluției și colorației lamelor.

365
Imunofluorescența directă
• Această tehnică este foarte similară celei utilizate în imunofluorescența indirectă, dar
țesutul este obținut direct de la pacient, congelat și secționate anterior incubării cu
antiser conjugat cu FITC c.
• Permite detectarea anticorpilor legați de țesutul pacientului.
• Anticorpii legați de țesuturi pot fi prezenți chiar și atunci când sunt insuficienți pentru
a fi detectați liberi în ser.
• Alți reactanți tisulari, cum ar fi a complementul și fibrinogenul pot fi detectați.
• Imunofluorescența directă este folosită pe scară largă în diagnosticul bolilor de piele
(datorită accesibilității țesutului pentru biopsie) și al bolii renale. Pattern-urile de reacție
pot fi absolut diagnostice, în bolile de piele buloase.
Testele radio-imunologice (RIA)
• Aceste teste sunt foarte sensibile, dar necesită antigen pur și radioizotopi.
• Există puține teste disponibile în prezent, deoarece laboratoarele au trecut de la testele
imunologice izotopice la testele imunoenzimatice.
• RIA este standardul de aur pentru anticorpii anti-receptori de acetilcolină și anticorpii
anti-ADNdc (test Fair).
• RIA este de asemenea folosit pentru anticorpii anti-factor intrinsec.
Testul imunoblot
• Antigenele, supuse electroforezei într-o matrice sau aplicate în godeuri specifice într-o
matrice, sunt incubate cu diluții adecvate ale serului de testat, spălate, apoi incubate cu
antiser conjugat enzimatic, urmat de adaugarea unui substrat  o bandă de culoare.
• Testele sunt de multe ori rapide și potrivite pentru screening-ul de urgență, iar rezultatele
sunt calitative.
• Sunt disponibile kituri comerciale pentru detectarea calitativă a anticorpilor:
ENA, antigene ANCA (PR3, MPO), antigenele ficatului (M2, LKM, SLA, LC),
antigene neuronale, gangliozide.
Teste imunoenzimatice și de imunofluorescență
Acestea au derivat din RIA și, într-o oarecare măsură, din imunofluorescența indirectă.
Antigenul, care este legat de o fază solidă (microsfere sau plăci) interacționează cu serul, apoi
se spală și se adaugă antiserul împotriva imunoglobulinei umane, care este cuplat fie cu o
enzimă (EIA), fie cu un colorant fluorescent (FIA). Etapa finală a EIA este reacția cu substratul,
rezultând o culoare care poate fi măsurată spectrofotometric. În FIA, plăcuța poate fi citită
direct, prin expunerea la o sursă de lumină excitantă corespunzătoare.
Testele au tendința de a fi mai sensibile decât imunofluorescența, dar pot pierde din
specificitate. Este nevoie de antigen pur și ca urmare testele comerciale tind să fie scumpe. Se
recomandă ca probele să fie lucrate în duplicat, sporind astfel costul. Testele au o exactitate și
un raport cost-eficiență mai bune atunci când sunt efectuate cu instrumente automate.

366
Anticorpi anti-receptori de acetilcolină (ARACo)

Unitate de măsură: nmol/l
Valori normale: < 0.2 nmol/l.
Principiile testului
• Anticorpii sunt detectați de către RIA competitiv calitativ.
Indicațiile testului
• ARACo sunt markeri de miastenia gravis.
Interpretare
• Au fost descrise două tipuri de anticorpi :
1) Ac. care se leagă la receptor la situsuri distincte de situsul de legare pentru
acetilcolină
2) Ac. care blochează legarea neurotransmițătorului.
• Valorile de peste 0.5 nmol/l sunt considerate pozitive.
• valorile în intervalul 0.2 – 0.5 nmol/l sunt considerate echivoce, și pot fi întâlnite în
miastenia oculară.
• Unele laboratoare raportează nivelurile doar semi-cantitativ (mare, mic, etc.).
• Cele mai mari niveluri sunt observate la pacienții tineri (<40 ani cu boală generalizată).
• Valori mai scăzute sunt observate:
1) la pacienții mai în vârstă ;
2) în timom;
3) în miastenia indusă de penicilamină.
• Aproximativ 15% dintre pacienții cu miastenie tipică sunt negativi pentru ARACo. Unii
pot avea anticorpi IgM (nu sunt detectați în testele de rutină).
• În miastenia oculară, aproximativ 20% din pacienți vor fi seronegativi.
• Anticorpii persistă la 60% din pacienți, chiar dacă boala este în remisie.
• ARACo au fost identificați și în sindromul miastenic asociat cu utilizarea penicilaminei
(aproximativ 1% dintre pacienții tratați). Acești anticorpi dispar atunci când
medicamentul este oprit.
• Foarte rar, pot apărea tranzitoriu în timpul fazei de reconstituire imunologică în
transplantul de măduvă osoasă.
Anticorpi anti-cortex adrenal

Unitate de măsură: teste calitative.
Limitele normale pentru adulți: anticorpi nedetectabili.
• IIF, folosind un multibloc format din glanda suprarenală, ovar, testicul și glanda
pituitară de la primate.
• EIA sau RIA sunt folosite în cercetare pentru identificarea antigenelor individuale.
• Suspiciune de boala Addison.
• Screening în sindroamele le poliglandulare.
Interpretare
• Autoanticorpii pentru cortexul adrenal (oricare sau toate cele trei straturi) se găsesc la
aproximativ 50% dintre pacienții cu insuficiență suprarenală Addisoniană unde există și
alte boli autoimune  Prevalența scade atunci când apare numai adrenalita autoimună.
• Antigenele țintă sunt, de obicei, microzomii suprarenali.

367
• Anticorpii pentru receptorul de ACTH au fost descriși la câțiva pacienți cu sindrom

Cushing.
• 21-hidroxilaza (P450c21) este antigenul țintă major în boala Addison și în APGS de tip I.
• Frecvent, anticorpii reacționează încrucișat și cu alte celulele producătoare de steroizi,
localizate în teaca internă din ovar (insuficiența ovariană) și celulele Leydig din testicul.
• Alte enzime antigenice din celulele producătoare de steroizi sunt enzima situsului de
clivaj al lanţului citocromului P450 (P450scc) și 17α-hidroxilaza (P450c17).
– Anticorpii P450c17 sunt asociați cu sindromul poliglandular autoimun de tip I.
– Anticorpii P450c21 sunt asociați cu sindromul poliglandular autoimun de tip II.
– Anticorpii P450scc sunt asociați cu insuficiență ovariană prematură.
• Boala autoimună suprarenală este strâns legată de alte boli autoimune organ-
specifice:
– tirogastrice (sindromul Schmidt)
– boli autoimune ale paratiroidei.
• Autoanticorpii endocrini multipli pot fi prezenți în candidoza cutaneo-mucoasă cronică
cu endocrinopatie.
• Este important screening-ul acestor pacienți deoarece autoanticorpii pot apărea înaintea
manifestărilor evidente de insuficiență endocrină.
Anticorpii anti-cardiolipină și anticoagulantul lupic

Unități de măsură: GPLU/ml; MPLU.
Limitele normale pentru adulți:
• IgG <10 GPLU/ml (10-20 borderline);
• IgM <10 MPLU/ml (10-20 borderline).
• EIA.
• Există standarde internaționale pentru AAC tip IgG și IgM .
• O schema de control extern există în Marea Britanie.
• Suspiciune de sindrom anti-fosfolipidic:
• TVP recurente / PE (ca parte a detectării trombofiliei), tromboză arterială și venoasă
mare
• avorturi spontane recurente
• accident vascular cerebral prematur, demență după infarcte multiple
• migrenă severă și /sau atipică
• vasculită (sindrom Behcet)
• bolile țesutului conjunctiv (LES, sindrom Sjogren)
• livedo reticularis
• Sindromul Sneddon (afectare cerebrală și livedo)
• Sindromul Budd-Chiari
Testarea trebuie să includă atât AAC cât și un test pentru anticoagulantul lupic. Pot fi prezenți
ambii sau doar unul, dar semnificația clinică este aceeași indiferent care este prezent.

368
Interpretare
• Anticorpii anti -cardiolipină fac parte din spectrul de anticorpi anti-fosfolipide.
• Alți anticorpi înrudiți includ: VDRL fals-pozitive, anticoagulanți lupici, anticorpi
anti-derivati fosfolipidici
• Standardizarea și reproductibilitatea testelor continuă să fie o problemă majoră. Aceasta
are legatură parțial cu necesitatea prezenței în ser a 32-GPI (apolipoproteina H), ca un
cofactor pentru legarea anticorpilor anticardiolipină.
• Cofactorul se leaga in vivo de fosfolipidele anionice, iar rolul său constă în inhibarea
coagularii și agregarii plachetare.
• Nu există nicio corelație între AAC și infarctul miocardic prematur sau lupusul cerebral
(cu toate că, creierul este plin de fosfolipide).
• Simptomele sunt asociate în principal cu anticorpi de clasă IgG.
• Puțini pacienți cu simptome tipice nu produc anticorpi IgG și vor avea doar anticorpi
de clasa IgM.
• Nivelul anticorpilor (în unități) nu pare să aibă legătură cu severitatea bolii.
• Imunosupresia nu are un efect semnificativ asupra nivelului de AAC și nu afectează
tendința către trombofilie.
• Anticorpi pozitivi tranzitoriu pot fi găsiți după infecții virale (în special cu EBV).
• Anticorpii anti-fosfolipide asociați cu sifilis și alte infecții , de obicei nu reacționează
cu 32-GPI și sunt rareori asociați cu o tulburare de coagulare.
Anticoagulanții lupici sunt anticorpii care interferează cu procesul de coagulare in vitro
și sunt, de obicei, detectați prin APTT prelungit :
• testul de elecție este testul cu venin de viperă Russell diluat (dRVVT).
• Deși s-a sugerat că anticoagulanții lupici sunt mai specifici pentru avorturile recurente
decât anticorpii anti-cardiolipină, ambele tipuri pot fi asociate cu acest sindrom.
• Femeile cu lupus care planifică o sarcină trebuie testate pentru ambii anticorpi anti-
cardiolipină și anticoagulanti lupici, în plus față de testarea pentru anticorpii anti-Ro.
Anticorpii anti-peptide ciclice citrulinate (PCC)
• Artrita reumatoidă a fost asociată cu anticorpi anti-factor perinuclear, anti-keratina și
anti-filagrina pe mucoasa bucală și esofagul de șobolan prin imunofluorescență.
• Un peptid sintetic (PCC) poate fi utilizat în EIA pentru a detecta acești anticorpi.
• Specificitatea pentru Rha este de până la 96%  este folosit din ce în ce mai mult
pentru diagnosticul precoce al AR.
Anticorpii anti-citokeratină
• Anticorpii anti-citokeratină 18 sunt non-specifici și asociați cu:
– artrita reumatoidă;
– psoriazis și artrita psoriazică;
– Boala Crohn;
– boala coronariană.
• Ei sunt identificați prin IIF pe celule Hep-2.

369
Anticorpii anti-cartilaj
• Anticorpii pentru tipurile de colagen I, II și III au fost găsiți în mai multe boli
inflamatorii, atunci când există leziuni ale cartilajului, inclusiv:
– polichondrita recidivantă (colagen de tip II, 60% dintre pacienți pozitivi);
– alte boli țesutului conjunctiv, de exemplu artrita juvenilă (30-40%).
• Specificitatea lor este scăzută și sunt de valoare diagnostică mică.
Anticorpii anti-centromer (kinetocor)

Unități de măsură: teste calitative.
Limitele normale la adulți: anticorpi detectabili.
Principii de testare
• Detectat prin imunofluorescență pe celulele Hep-2 .
• EIA și testele imunoblot sunt disponibile pentru trei antigene principale: CENP-A,
CENP-B, CENP-C.
Indicații pentru testare
• Pacienții cu suspiciune de sclerodermie, fenomen Raynaud, calcinoză cutanată.
• Pacienții cu fenomen Raynaud sever și cu caracteristici ale sclerodermiei ar trebui, de
asemenea, testați pentru ENA Scl-70, asociate cu scleroza sistemică progresivă (SSP).
Interpretare
• Anticorpii pot fi detectați numai pe celule Hep-2.
• Sunt denumiți și anticorpi anti-kinetocore deoarece reacționează cu antigene situate la
nivelul plăcilor kinetocore interne și externe.
– Antigenele sunt proteine de 17, 80 și 100 kDa, implicate în atașarea fibrelor
fusiforme (CENP-A, CENP-B, CENP-C).
– De asemenea, ținte pot fi și antigenele centromerice minore (CENP-D, CENP-
E, CENP-F).
• CENP-B pare a fi antigenul predominant, cu cinci epitopi, unii dintre ei comuni cu
CENP-A și CENP-C.
• Anticorpii determină o condensarea a fluorescenței de-a lungul plăcii metafazei în
celulele care se divid, cu rol diagnostic.
• Anticorpii sunt prezenți în:
– sindromul CREST (denumit uneori ca sclerodermie limitată): aproximativ
70-80% dintre pacienții cu caracteristici de CREST vor avea anticorpi anti-
centromerici;
– 1% din pacienții cu SSP vor fi pozitivi.
– până la 12% din pacienții cu ciroză biliară primitivă pot fi pozitivi pentru
anticorpi anti-centromer, din care aproximativ jumătate vor avea semne clinice
de sclerodermie.
• Detectarea anticorpilor anti-centromer prezintă o importanță prognostică, dar titrarea
anticorpilor nu are nicio valoare.
• SCL-70 și anticorpii anti-centromer par a se exclude reciproc.

370
Aglutininele la rece
Adesea confundate cu crioglobulinele, ele sunt anticorpi care aglutinează reversibil
eritrocitele la rece si astfel determina obstrucția vaselor mici din pielea extremităților, fenomen
Raynaud și anemie hemolitică. Ca si in cazul crioglobulinelor, probele trebuie să fie prelevate
și transportate la laborator la 37°C.
• Cea mai frecventă specificitate este anti-i dar pot să apară și alte specificități cum ar fi
anti-l sau anti-P.
• Adesea declanșate de infecții: Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia, Listeria
monocytogenes, EBV.
– De obicei anticorpii sunt de tip IgMk policlonali, deși EBV poate fi asociat cu
un răspuns anti-I, IgMλ policlonal.
• Pot apărea și în asociere cu boli limfoproliferative unde aglutinina este de obicei
monoclonală (invariabil IgMk):
– în mod tipic o boală a vârstnicilor;
– aglutininele la rece pot precede cu mai mulți ani simptomele evidente ale
limfomului.
• Hemoglobinuria paroxistică la rece este asociată cu anticorpi anti-P
– La rece anticorpii se leagă de eritrocite și fixează complementul, iar liza
eritrocitelor are loc atunci când celula este reîncălzită.
– Boala este rară și, inițial descrisă în asociere cu sifilisul (anticorpi Donath-
Landsteiner), este mai frecvent asociată cu infecții virale, cum ar fi oreion,
rujeolă și varicelă.
Anticorpii anti-ADNdc
Unitate de măsură: UI/ml
Limitele normale pentru adulți (pot varia în funcție de test):
• negativ < 30 UI/ml
• borderline 30 - 50 UI/ml
• pozitiv 50 – 300 UI/ml
• puternic pozitiv > 300 UI/ml
• Standardul de aur rămâne testul Farr (RIA), foarte specific și sensibil.
– ADNdc este precipitat utilizând sulfat de amoniu.
– sunt detectați anticorpii cu aviditate înaltă.
• Sunt disponibile și teste EIA: rezultatele pot să nu fie în concordanță cu cele de la
analiza Farr, din cauza prezenței ADNmc.
– testele EIA sunt foarte sensibile, dar nu întotdeauna specifice.
– pot fi detectați anticorpi cu aviditate scăzută fără semnificație clinică.
• Colorarea kinetoplastului din Crithidia luciliae este specifică, dar nu sensibilă. Ea nu
poate fi recomandată ca un test de screening.
• Suspiciunea de boli ale țesutului conjunctiv și hepatită autoimună.

371
• Se efectuează, ca test complementar, atunci când sunt detectați anticorpi anti-nucleari

cu pattern fluorescent omogen sau periferic.
Interpretare
• este un test de confirmare a LES.
• Sunt măsurați doar anticorpi anti-ADNdc.
• Nivelurile crescute apar predominant în LES, dar și în hepatita cronică "lupoidă“ activă.
• Anticorpii nu se găsesc în alte boli ale țesutului conjunctiv sau la toți pacienții cu LES.
• Deoarece anticorpii persistă în circulație 3 săptămâni, măsurătorile seriate nu sunt utile
pentru monitorizarea activității LES.
• Un titru în creștere poate prezice recidiva clinică, și tratamentul în acest caz, înainte
reapariției simptomelor, poate reduce cantitatea totală de imunosupresie necesaă.
• Titrul anticorpilor cu aviditate înaltă poate fi asociat cu progresia bolii renale.
Anticorpii anti-ADNmc
• Anticorpii anti-ADN monocatenar apar într-o gamă largă de boli ale țesutului
conjunctiv, dar ei au o sensibilitate și specificitate scăzută.
• Anticorpii anti- ADNmc pot să apară în:
– lupusul indus de droguri, precum și în lupusul idiopatic;
– sclerodermie;
– polimiozita.
• Anticorpii anti-ADNmc reduc sensibilitatea și specificitatea testelor EIA pentru ADNdc
deoarece, în aceste teste, substratul poate fi contaminat cu ADNmc produs în timpul
procesului de purificare.
• O serie de teste comerciale s-au dovedit a fi contaminate în acest mod, ceea ce duce la
diagnostice eronate de lupus pe baza rapoartelor fals-pozitive de anticorpi anti-ADNdc.
• Testele pentru anticorpi anti-ADNmc nu au niciun rol clinic, dar sunt utilizate pentru
controlul calității testelor la ADNdc.
Anticorpii anti-ENA
Unități de măsură: teste calitative.
Limitele normale pentru adulți: specifice pentru fiecare antigen
• Nu există un test “gold standard” disponibil.
• Inițial au fost detectați prin imunoelectroforeza serică în contracurent împotriva
extractelor saline de celule (timus, splină).
• Alte tehnici includ: Difuzia dublă Ouchterlony, imunoblotting, EIA.
• pot fi necesare mai multe tehnici pentru identificarea specificitatilor relevante.
• Testele EIA au sensibilitate crescută comparativ cu CIE și dubla difuzie. Semnificația
clinică a acestui fapt este incertă.
• Testarea trebuie să includă un screening de șase antigene (inclusiv Scl-70 și Jo-1).
Screening-ul cu patru antigene nu este adecvat.
• Există standarde internaționale și scheme de control extern.

372

• Suspiciuni de boli ale țesutului conjunctiv.
• Investigarea blocului cardiac complet congenital.
• Sunt teste complementare atunci când, prin IIF, este detectat un titru mare de ANA cu
aspect pătat.
Interpretare
• Acești anticorpi recunosc antigene celulare extrase cu soluție salină și provoacă o
colorare ANA cu aspect pătat.
• Șase specificități importante sunt testate de rutină:
1) anti-Ro (asociat cu sindrom Sjogren, LES, lupus cutanat, lupus neonatal și bloc
cardiac complet congenital);
2) anti-La (asociat cu sindrom Sjogren, LES și lupus neonatal) ;
3) anti-Sm (specific pentru LES, dar frecvent numai la indienii din Vest);
4) anti-RNP (asociat cu LES și, atunci când apar singuri, se spune că identifică
bolile țesutului conjunctiv mixt);
5) anti-Scl-70 (asociat cu scleroză sistemică progresivă);
6) anti-Jo-1 (asociat cu polimiozita și dermatomiozita).
• Au fost identificate numeroase alte specificități. Utilitatea clinică este variabilă.
• În cazul în care este observat un titru mare de ANA cu aspect pătat, dar screening-ul cu
cele 6 antigene este negativ, pot fi adecvate investigații suplimentare prin metode
alternative, dacă este indicat clinic.
Anticorpii anti-endomisium
Limitele normale pentru adulți: negativ.
• IIF pentru IgA EMA pe esofag de primate (substrat preferat) sau vena ombilicală umană
 Înlocuita treptat de EIA pentru anticorpii anti- tTG.
• IgA EMA poate fi un test de depistare mai bun ca IgA anti-tTG.
• IgA anti-tTG poate fi mai bun pe termen lung, ca test de monitorizare.
• Testarea ar trebui să includă și un screening al deficitului de IgA (frecvent în boala
celiacă).
• Testele nefelometrice nu confirmă deficitul de IgA, la cele mai mici niveluri de detecție.
• Difuzia dublă Ouchterlony este mai sensibilă.
• IgG EMA ar trebui căutați la pacienții cu deficit de IgA.
• Suspiciune de boală celiacă.
• Suspiciune de dermatită herpetiformă.
• NICE recomandă, de asemenea, screening-ul periodic (anual) al tuturor copiilor cu DZ
de tip I.
• Orice pacient cu limfom al intestinului subțire trebuie să fie verificat.

373
• Monitorizarea pacienților cunoscuți cu boala celiaca, pentru verificarea respectarii

dietei.
• NICE a recomandat utilizarea de teste tTG pentru screening în asistența medicală
primară, dar acest test este prea sensibil și generează o mulțime de rezultate fals pozitive
care sunt urmate apoi de biopsii ale intestinului subțire.
Interpretare
• IgA-EMA va fi pozitiv la 60-70% din pacienții cu dermatită herpetiformă și la 100%
din pacienți cu boala celiacă netratați.
• Monitorizarea IgA-EMA este valoroasă pentru confirmarea aderenței la un regim
alimentar fără gluten (gluten-free diet - GFD), căci anticorpii dispar după dieta,
împreună cu anticorpii anti-gliadină, și reapar dacă există un aport de gluten, chiar și în
absența simptomelor evidente.
• IgA EMA și IgA tTG dau rezultate în totalitate comparabile.
• Datorită sensibilității și specificității IgA EMA și IgA tTG, biopsia jejunală nu mai este
obligatorie.
• Anticorpii pot fi detectați la pacienții fără dovezi de atrofie a vilozităților la biopsie.
Acești pacienți pot fi în stadiul incipient al bolii. Rezultatul intervenției timpurii, cu
dietă fără gluten, este necunoscut.
• IgA EMA și IgA tTG pot fi negativi la copii < 1 an (dezvoltare incompletă a sistemului
IgA)  Testarea pentru anticorpi IgG poate fi de ajutor (nedovedit).
• Deficitul de IgA crește riscul de boală celiacă de 15 ori.
• Pacienții cu boală celiacă pot avea autoanticorpi pentru membrana bazală criptică a
jejunului uman fetal. Acești anticorpi par a avea aceeași specificitate cu anticorpii anti-
endomisium.
Anticorpii anti-gliadină (AAG)
Valori normale: 15-20% din copii au anticorpi IgA anti-gliadină, în absența bolii celiace.
• EIA pentru anticorpii IgA și IgG specifici pentru fracțiunea solubile în alcool a
glutenului.
• Sensibilitate și specificitate superioară a testelor IgA EMA și IgA tTG fac ca acestea
să fie testele preferate pentru enteropatia prin sensibilitate la gluten.
• Sindroamele de ataxie cerebeloasă prezintă o asociere slabă cu anticorpii anti-gliadina
 Testarea de rutină nu este recomandată din cauza lipsei de specificitate și
sensibilitate.
Interpretarea
• Anticorpii anti-gliadină se găsesc în boala celiacă și dermatita herpetiformă, dar nu
sunt specifici.
• AAG se regăsesc și în boala Crohn și colita ulcerativă.
• La copii, IgA-AAG poate fi detectați în intoleranța la laptele de vacă și sindromul de
malabsorbție post-infecțios.

374
• Anticorpii IgA anti-gliadină sunt, de asemenea, găsiți în glomerulonefrita mezangială

cu IgA, și pot fi utili ca test de diagnostic.
• Rezultate pozitive sunt, de asemenea, observate la:
– copii și adulți cu diabet zaharat (tip I) ;
– rudele de gradul întâi ale pacienților cu boala celiacă;
– pacienții cu sindrom Down (risc crescut de a dezvolta boala celiacă ).
• Anticorpii IgG anti-gliadină care apar singuri nu au semnificație diagnostică și pot fi
prezenți într-o gamă largă de afecțiuni inflamatorii și infecțioase intestinale.
• Sensibilitatea și specificitatea anticorpilor anti-gliadină de tip IgA sunt de aproximativ
100% și respectiv 95%, în timp ce pentru anticorpii IgG sunt de 50% și respectiv, 60%
 IgA EMA și IgA tTG sunt testele preferate pentru utilizarea clinică.
Anticorpii anti-endoteliali
• Anticorpi împotriva unei game largi de antigene endoteliale au fost descrisi într-o
varietate de sindroame vasculitice, dar semnificația lor diagnostică este scăzută:
– LES
– vasculita reumatoidă
– scleroza sistemică
– sindromul hemolitic uremic
– sindromul Kawasaki
– Granulomatoza Wegener
– Rejetul grefei de organ solid.
• Anticorpii celulelor endoteliale au fost detectați prin imunofluorescență. De asemenea,
au fost utilizate EIA, immunoblotting și imunoprecipitarea.
• Tehnicile sunt dificil de standardizat  Testul nu este disponibil în mod curent și are
o valoare clinică incertă.
• În vasculite, titrurile se pot corela cu activitatea bolii.
Anticorpii anti-eritrocitari
• Anticorpii anti-eritrocitari sunt evaluați prin teste de hemoliză sau aglutinare.
• Acest lucru implică testarea eritrocitelor pacientului, a serului și a eluatului de pe
eitrocite.
• Celulele pot fi tratate cu enzime pentru a spori reactivitatea cu anumite sisteme
antigenice.
• În anemia hemolitică la cald, antigenele țintă majore aparțin sistemului Rh, deși multe
alte antigene au fost raportate ca fiind implicate.
• Anemia hemolitică la cald poate fi asociată cu o hemoliza idiopatică sau poate fi
secundară: LES, LLC, limfom, infecții virale.
• În hemoliza indusă medicamentos există de multe ori anticorpi pentru neoantigenele
celulare induse de medicament.
Anticorpii anti-epidermali (inclusiv imunoflurescența directa (DIF) a pielii)
Acești anticorpi sunt utili în diagnosticul bolilor de piele cu vezicule.
• Pemfigus bulos
– Autoanticorpii sunt îndreptați împotriva membranei bazale.

375
– Autoanticorpii recunosc două proteine hemidesmosomale ale keratinocitelor,

BP230 și BP180.
– La DIF, până la 90% din cazuri au depozite de IgG, tipic liniare.
– La IIF serică, numai 70% vor fi pozitivi (folosind esofagul de maimuță ca
substrat).
• Herpes gestațional
– Autoanticorpul este îndreptat împotriva membranei bazale.
– Antigenul este proteina BP180.
– Depozitele de IgG se vad la DIF în doar 25% din cazuri.
– 100% din cazuri vor avea depozite de C3.
– Serul este rareori pozitiv.
• Epidermoliza buloasă dobândită
– Autoanticorpii sunt îndreptați împotriva membranei bazale.
– La DIF, apar depozitele liniare de IgG și C3 care nu au caracteristici distinctive.
– Testul de diagnostic este efectuat pe biopsia realizata la limita dintre derm și
epiderm. Imunofluorescența apare pe partea dermului.
– Antigenul ținta este procolagenul de tip VII.
 Pemfigus vulgaris
– Anticorpii recunosc substanța intercelulară a epidermei și determină o colorație
tipică " chicken-wire staining " la DIF și IIF.
– Antigenul este desmoglein-1, o moleculă de adeziune intercelulară din familia
caderinelor.
 Pemfigus foliaceu
– Anticorpii recunosc substanța intercelulară din epiderm și determină tipic o
colorație “chicken-wire” la DIF și IIF.
– Prin imunobloting, antigenul din pemfigus foliaceu pare a fi diferit de cel din
pemfigus vulgar.
– Cele două afecțiuni nu sunt ușor de distins prin imunofluorescența de rutină.
 Pemfigus paraneoplazic
– O formă paraneoplazică de pemfigus a fost descrisă cu autoanticorpi pentru
desmoplakin I, o proteină desmosomală.
 Dermatita herpetiformă (DH)
– DH determină la DIF depozite granulare de IgA și, uneori, de C3, de-a lungul
papilelor dermice.
– Anticorpii anti-endomisiu și anti-gliadina pot fi prezenți în ser.
– DH trebuie să fie diferențiată de boala cu depozite liniare de IgA (o boală
buloasă), de multe ori cu lgG și C3, la joncțiunea dermo-epidermică.
 LES
– DIF a pielii la pacienții cu LES, prezintă de obicei, depozite granulare grosiere,
inegale de IgG, IgM, C3 și C4 de-a lungul joncțiunii dermo-epidermice (Testul
de “bandă lupică”).
– Caracteristici similare pot fi găsite în pielea expusă cronic la soare, la persoane
fără lupus.

376
 Lichen plan
– DIF a pielii unui pacient cu lichen plan prezintă caracteristic în epiderm,
depozite de fibrină și IgM în formă de flacară.
– În prezent, pentru unele antigene, sunt disponibile teste în fază solidă.
– Imunofluorescența directă a pielii poate fi de ajutor în localizarea colorației.
Anticorpii anti-gangliozide
Anticorpii anti-gangliozide (glicolipide sialilate care fac parte din teaca de mielină) au fost
asociați cu o serie de boli neurologice. Valoarea diagnostică este limitată la susținerea
diagnosticului clinic.
• Anticorpii pentru GM1 (și asialo-GM1) și alte gangliozide au fost asociați cu:
– Sindromul Guillain-Barre (SGB)
– polineuropatia demielinizantă cronică
– neuropatia motorie multifocală
– neuropatii paraproteinemice (de obicei IgM monoclonal cu specificitate anti-
GM1 )
• S-a sugerat că prezența anticorpilor anti-GM1 poate fi un predictor de răspuns la
imunoglobulinele administrate intravenos.
• Anti-GD1b sunt asociați cu:
– SGB
– neuropatie senzorială.
– Anticorpii IgM anti- GD1b sunt foarte specifici pentru o neuropatie ataxică
cronică rară, numită CANOMAD.
• Anti-GQ1b sunt asociati cu:
– varianta Miller Fisher a SGB (oftalmoplegie externa, ataxie, areflexie) - cea mai
specifică este oftalmoplegia
– neuropatia ataxică cronică (anticorpi IgM).
• Anti-GTla sunt asociati cu:
– varianta Miller Fisher a SGB.
Anticorpii anti-celule gastrice parietale (CGP)

Unitate de măsură: teste semi-cantitative.
• IIF folosind stomacul de rozătoare (bloc multitisular).
• Anticorpii heterofili pot genera rezultate fals pozitive pe stomacul uman și de șobolan,
dar nu reacționează la stomacul șoarecelui.
• Sunt disponibile teste EIA.
• Nu există nici un standard internațional.
• Suspiciune de anemie pernicioasă.
• De cele mai multe ori testele sunt efectuate fără solicitare din partea clinicianului, ca
parte a unui "screening de autoanticorpi".

377
Interpretare
• Anticorpii CGP se găsesc la aproape toți pacienții cu anemie pernicioasă (AP), chiar în
stadiile incipiente.
• Frecvența scade cu progresia bolii.
+ +
• Antigenul țintă este H /K - ATPaza (pompa de protoni).
• Anticorpii sunt asociați cu gastrită atrofică (tip A).
• Gastrita antrală (tip B) nu este asociată cu anticorpi CGP, dar poate fi asociată cu
anticorpi anti celulele producătoare de gastrină.
• Anticorpii anti-celule producătoare de gastrină și anti-receptori de gastrină (blocheaza
legarea gastrinei ) au fost de asemenea descriși la pacienți cu AP (8-30%), dar sunt fără
valoare clinică în prezent.
• Anticorpii CGP se pot găsi la persoanele asimptomatice.
• Există o asociere puternică intre AP si afectiunile tiroidiene:
– 50% dintre pacienții cu AP vor avea, de asemenea, anticorpi anti-tiroidieni
– 30% din pacienții cu tiroidită vor avea anticorpi CGP.
• Nu există nici o corelație a titrului de anticorpi cu boala.
Anticorpii anti-factor intrinsec

• RIA sau EIA.
• Momentan nu există o schemă de control extern de încredere sau standarde
internaționale.
• Suspiciunea de anemia pernicioasă.
• Investigație suplimentară atunci cand se depistează anticorpi anti-celule parietale
gastrice.
Interpretare
• Anticorpii anti-factor intrinsec sunt foarte specifici pentru anemia pernicioasă și se
găsesc în până la 75% din pacienți.
• Pot fi detectate două tipuri de anticorpi :
– tipul I blochează legarea B12 la factorul intrinsec
– tipul II blochează absorbția complexului FI-B12.
• Valoarea testării anticorpilor anti-FI este incertă deoarece diagnosticul de anemie
pernicioasă depinde de demonstrarea absorbtiei anormale a B12 prin testul Schilling.
• Datorită îngrijorării cu privire la utilizarea de albumină umană și factor intrinsec porcin
în testul Schilling, testul este mai puțin disponibil pe scară largă.

378
Anticorpii anti-membrană bazală glomerulară (MBG)

Unitate de măsură: de obicei sunt teste calitative
Limitele normale pentru adulți: nedetectabil.
• Testul de electie este EIA
• IIF folosind rinichi de rozătoare, primate sau rinichi uman de grup O, nu este
recomandată din cauza ratei mari de reacții fals-pozitive și fals negative:
• Anticorpii pot fi detectați prin DIF pe biopsii de rinichi și, ocazional, pulmonare
(colorație liniară pe membrana bazală):
– vor fi detectați IgG și C3 si ocazional IgA.
• Cuantificarea este utilă atunci când se efectuează plasmafereza.
• Investigarea unei glomerulonefrite cu debut rapid.
• Investigarea unei hemoragii pulmonare sau a hemoptiziei.
Interpretarea
• Anticorpii anti-MBG sunt markeri pentru sindromul Goodpasture.
• Anticorpii sunt specifici pentru domeniile necolagenice ale colagenulu de tip IV, dar
pot exista și alte antigene țintă.
• Anticorpii sunt exemple de anticorpi patogeni primari, implicați direct în procesul de
boală.
• Fixare complementului se face la locul reacției antigen-anticorp.
• Același antigen este prezent în ambele membranele bazale, glomerulară și alveolară.
• Hemoragia alveolară este de obicei limitată la pacienții care fumează sau sunt expuși la
alți iritanți (vaporii de solvent).
• 10-35% dintre pacienții cu anticorpi anti-MBG pot avea, de asemenea ANCA, cu un
model P-ANCA, de obicei din cauza anticorpilor anti-mieloperoxidaza. Semnificația
este incertă.
• Granulomatoza Wegener se poate prezenta cu hemoragia pulmonară și
glomerulonefrită.
• Screening-ul tuturor pacienților cu glomerulonefrită și/sau hemoragie pulmonară
trebuie să includă atât ANCA cât și anticorpii anti-MBG.
Anticorpii anti-decarboxilaza acidului glutamic (GAD)
Unitate de măsură: AU / ml
• EIA pentru anticorpii GAD65.
• Epitopii pentru IDDM și sindromul persoanei anchilozate sunt diferiți și recunoașterea
în EIA, diferă între teste.
• Anticorpii pentru GAD67 apar de asemenea, dar sunt cross-reactivi cu GAD65.
• Testele individuale nu sunt utilizate clinic.
• Imunobloting-ul poate fi de asemenea utilizat.
• Nu există standard internațional sau scheme de control extern.

379
Indicații
• Suspiciunea de DZ de tip I.
• Screening-ul cu anticorpi anti celule insulare poate fi mai rapid și mai ieftin.
• Suspiciunea de sindromul persoanei anchilozate .
Interpretare
• Anticorpi GAD 1 împotriva epitopilor conformaționali  observați în DZ tip I.
• Reacționează numai cu GAD65 nativ.
• Anticorpii GAD2 împotriva epitopilor liniari  văzuți în sindromul persoanei
anchilozate. Anticorpii anti-GAD65 au fost găsiți la > 60% dintre pacienții cu acest
sindrom.
• Este cunoscut faptul că enzima este concentrată în neuronii GABAergici implicați în
controlul tonusului muscular.
• Anticorpii pentru GAD67 nu se găsesc în DZ tip I.
Autoanticorpii asociați insulinomului (IA2)
• Anticorpii IA2 se găsesc în diabetul latent și diabetul de tip I în combinație cu alți
anticorpi (anticorpi anticelule insulare, antiGAD-65 și anti-insulină) și pot furniza
informații predictive utile.
• Prezența a trei sau patru anticorpi oferă un risc de progresie de 60-100%.
Anticorpii anti-insulină (AAI)
Anticorpii antiinsulină pot fi prezenți în următoarele:
– Tipul I de DZID înainte de tratament (40%):
o la copiii mici cu DZID
o la câțiva adulți cu DZID (4%)
o dispar odată cu distrugerea progresivă a celulelor pancreatice insulare.
– Poliendocrinopatia autoimună
– Tratamentul cu insulină exogenă.
o Epitopii recunoscuți diferă de cei găsiți în DZID pre-tratament.
• Autoanticorpii anti-insulină au fost descriși drept cauză a rezistenței la insulină și sunt
foarte specifici.
• Anticorpi anti-insulină de tip IgE pot fi asociați cu reacții alergice la insulina
administrată (RAST disponibil).
• Anticorpii pentru receptorul de insulină au fost de asemenea descriși în rezistența la
insulină, de obicei, asociată cu acanthosis nigricans.
• Nu este definită combinația optimă de autoanticorpi.
Anticorpii anti-celule insulare pancreatice
Unitate de măsură: unitati JDF.
Intervalul normal la adult: negativ.
Principii de testare:
• Imunofluorescența indirectă folosind ca substrat celule pancreatice umane de grup
sanguin 0.
• Există un standard internațional cu un sistem de unități (unitati JDF).

380
Indicatii de testare:
• Suspiciune de diabet zaharat de tip I.
• Screening-ul rudelor de gradul I.
Interpretare
• Anticorpii interacționează atât cu celule α -cat si cu celule β-pancreatice:
• Pot fi detectați încă de la debutul diabetului zaharat de tip I  Sunt detectabili din
primul an de la diagnostic.
• Sunt pozitivi la >85% din cazurile nou diagnosticate de diabet zaharat de tip 1.
• Apar și în diabetul zaharat de tip II (5-10% cazuri).
• Dispar progresiv, pe măsură ce insulele pancreatice sunt distruse  La un mic grup de
pacienți cu boala endocrină autoimună multiplă, nivelul acestor anticorpi se menține.
• Sunt utili pentru screening-ul rudelor de gradul I. Prezența lor crește riscul de DZ tip I
de 75 de ori. Prevalența lor în rândul rudelor de gradul I este de 3-4%. Dacă sunt
prezenți, iar toleranța la glucoza este scăzută, există un risc >50% de a dezvolta diabet
în următorii 5 ani.
• Nu există dovezi clare care sa arate ca determinarea cantitativă ar aduce informații
clinice utile.
Anticorpii anti-histone
• Anticorpii anti-histone sunt markeri pentru lupusul indus medicamentos (95%).
• De asemenea, prezenți în LES (până la 50%).
• La IIF, determină un pattern de colorație omogen anti-nuclear.
• Antigenele țintă sunt invariabil histonele. Practic toți pacienții cu lupus tratați cu
procainamidă vor avea anticorpi anti-histone.
• Cele mai multe cazuri de lupus indus medicamentos sunt negative pentru anticorpi anti-
ADNdc deși anticorpii anti-ADNmc pot fi prezenți.
• Teste ELISA comerciale sunt disponibile.
• Anticorpii antihistone pot fi detectați prin IIF după eluarea acidă a substratului celular.
• Este esențial ca histonele să fie complet lipsite de contaminare cu ADN. Acest lucru
este dificil, căci ADN-ul trebuie să fie digerat în prezența inhibitorilor de protează
pentru a preveni deteriorarea histonelor.
• Nu există nici o schemă de control extern.
Anticorpii anti-Hsp-90
• Anticorpii pentru proteinele de șoc termic de 90 kDa au fost descrise până la 50%
dintre pacienții cu lupus și la câțiva pacienți cu polimiozită.
• Antigenul este situat în citoplasmă și pe suprafața membranei.
• Ei nu sunt căutați în mod obisnuit.
Anticorpii Jo-1 și anti-transferaza

• Acești anticorpi se întâlnesc la aproximativ 25% din pacienții adulți cu miozită
autoimună și la 68% din pacienții cu miozită, sindrom Raynaud, artrită și boala
pulmonară interstițială (sindromul anti-sintetaza).

381
• În serul pozitiv pentru anticorpi anti-Jo-1, anticorpii anti-nucleari pot să fie negativi.
• În cazul celulelor HEp-2 se poate observa o colorație citoplasmatică palidă variabilă.
• Antigenele țintă sunt aminoacil-ARNt sintetazele. Jo-1 este antigenul major, dar au
mai fost identificate și alte tipuri:
– Jo-1: histidil-ARNt sintetaza
– PL-7: treonil-ARNt sintetaza (nu este reactivă la imunoblot, “epitop
conformațional”)
– PL-12: alanil-ARNt sintetaza
– OJ: isoleucil-ARNt sintetaza
– EJ: glicil-ARNt sintetaza
– lisil-ARNt sintetaza
• Toate se asociază cu miozita.
• Pot fi prezenți și anticorpi împotriva particulelor de recunoaștere a semnalului (“signal
recognition particle” - SRP), în special în dermatomiozită și polimiozită, dar fără
caracteristicile sindromului anti-sintetază.
• În celulele HEp-2, anticorpii anti-SRP conferă citoplasmei o colorație granulară.
• Anticorpii anti-Jo-1 pot fi detectați prin ELISA sau imunoblot.
• Celelate tipuri se determină prin imunoprecipitare din lizate celulare, urmată de
electroforeză în gel de poliacrilamidă.
• Schemele de control extern pentru ENA cuprind doar Jo-1, nu și alte antigene.
• Pentru Jo-1 este disponibil un standard internațional.
Anticorpii anti-Ki
• Recunosc o proteină de 32 kDa.
• Inițial s-a crezut că sunt identici cu anticorpii anti-Ku, însă la ora actuală se cunoaște că
sunt două entități distincte.
• Se întâlnesc în 10% din cazurile de LES și au un nivel ridicat în formă cu afectarea SNC.
• Pot fi depistați prin contraimunoelectroforeză sau ELISA.
Anticorpii anti-Ku (anti-PL-2 sau anti-SL)

• Recunosc două ADN-binding proteins, una de 66 și alta de 86 kDa (protein-kinaze
ADN-dependente, implicate în repararea ADN-ului dublu catenar).
• Se întâlnesc la pacienții cu LES, TMOC, sindrom Sjögren, poliatrita reumatoidă și
sclerodermie (frecvent cu miozită)
• Pacienții prezintă frecvent sindrom Raynaud.
• Mai apar în hipertensiunea pulmonară primară, polimiozită, boala Graves, PTI.
• Au valoare diagnostică scăzută.
• La imunofluorescența indirectă se observă o colorație nucleară și nucleolară punctată,
în funcție de etapa ciclului celular.
Anticorpii anti-La (anti-SS-B)

• Recunosc o proteină de 48 kDa, care formează un complex cu molecule mici de ARN
și care este probabil implicată în procesul de transcriere a ARN polimerazei III.

382
• Această proteină are o secvență comună cu o proteină retrovirală.

• Anticorpii anti-La sunt prezenți în principal în sindromul Sjögren primar.
• Sunt rar întâlniți în sindromul Sjögren secundar asociat cu poliartrita reumatoidă,
sclerodermie sau ciroza biliară primitivă
• Aproximativ 15 % din pacienții cu LES vor avea anticorpi anti-La.
• Acești anticorpi se asociază și cu blocul complet atrio-ventricular congenital, dar nu la
fel de frecvent ca anticorpii anti-Ro.
Anticorpii anti-LKM (liver kidney microsomal) și anti-LM

(liver microsomal)
Unități de măsură: titru (semi-cantitativ).
Intervalul normal adult: negativ.
• Imunofluorescența indirectă pe bloc multitisular.
• pentru confirmare  Imunoblot cu antigen purificat.
Indicații de testare
• Suspiciune de hepatită autoimună.
Interpretare
• Anticorpii anti-LKM se leagă de microzomii din citoplasma hepatocitelor și celulelor
tubilor contorti proximali, dar nu produc colorare și la nivelul tubilor contorti distali.
• Sunt frecvent confundați cu anticorpii anti-mitocondriali, dar aceștia prezintă o reacție
de culoare și cu celule de la nivelul stomacului și alți tubi renali.
• Au fost descrise 3 tipuri de anticorpi anti-LKM: anti-LKM-1, anti-LKM-2 și anti-LKM-3.
– Anticorpii anti-LKM-1 recunosc citocromul P450 2D6 și se asociază cu
hepatita autoimună cronică activă de tip 2a si 2b:
• tipul 2a debutează în copilărie în 50% din cazuri și se asociază cu
anticorpi împotriva celulelor tiroidiene și celulelor parietale gastrice;
• tipul 2b se asociază și cu anticorpi anti-VHC, pe lângă anticorpii anti-
LKM.
– Anticorpii anti-LKM-2 sunt îndreptați împotriva citocromului P450 2C8,
C9 și respectiv C10, și sunt asociați cu hepatita indusă de diureticul
ticrynafen (acid tienilic).
– Anticorpii anti-LKM-3 sunt îndreptați împotriva uridin difosfat glucuronil
transferazei și au fost puși în evidență în hepatita D.
• Se pot întâlni și anticorpi anti-LM (liver microsome), al căror antigen țintă este
citocromul P450 1A2.
– Fluorescența este cel mai bine evidențiată în hepatocitele perivenoase.
– Se asociază cu hepatita indusă de medicamentul dihidralazină.

383
Anticorpii anti-LC1 (liver cytosol type 1)

• Acești anticorpi se întâlnesc în hepatita autoimună de tip 2, asociată cu anticorpi anti-
LKM și în colangita autoimună
• Antigenul este reprezentat de FTCD (forminomontransferase cyclodeaminase)
• Titrul acestor anticorpi se poate corela cu activitatea bolii.
• La imunoflurescența indirectă au acelașii aspect cu anticorpii anti-LKM.
• Prezența lor este confirmată prin imunoblot, folosind o proteină de 58 kDa.
Anticorpii anti-mitocondriali (AMA)
Unitate de măsură: titru (semi-cantitativ).
Intervalul normal adult: titru <1/40.
Principii de testare:
• Imunofluorescența indirectă folosind bloc multitisular.
• Specificitatea este confirmată prin teste bazate pe metoda EIA și pe imunoblot folosind
antigene purificate.
Indicații de testare:
• Suspiciune de afecțiune hepatică autoimună.
Interpretare
• Se observă un model de colorare granulară tipică în citoplasma tuturor celulelor
din blocul multitisular.
• Se pot confunda cu anticorpii anti-LKM, anti-ribozomali și anti-SRP.
• Au fost descrise nouă aspecte diferite, deși nu toate sunt detectabile pe secțiunile tisulare
standard.
• Doar câteva laboratoare utilizează imunofluorescența pentru determinarea specificității
acestor anticorpi.
• Anticorpii M2 se asociază cu CBP, peste 95% din acești pacienți fiind pozitivi.
• Pentru confirmarea specificității, este necesar ca anticorpii anti-mitocondriali să fie
îndreptați împotriva antigenului E2 prin tehnica ELISA sau imunoblot.
• Anticorpii M4 si M8 se întâlnesc de regulă în asociere cu M2. În acest caz boala este
severă.
• Prezența doar a anticorpilor M9 se asociază cu o formă mai puțin severă de boală.
• Pacienții cu hepatită cronică autoimună activă tipul 3 vor avea frecvent anticorpi anti-
mitocondriali. Aceasta entitate poate fi considerată un sindrom de interferență între
hepatita cronică autoimună și CBP.
• Anticorpii anti-mitocondriali sunt descoperiți frecvent la pacienții cu tiroidită
autoimună, poliartrită reumatoidă, sclerodermie și sindrom Sjögren, afecțiuni asociate
clinic cu CBP.
Anticorpii anti-mitocondriali M2
Unitate de măsură: teste calitativ.
Intervalul normal la adult: negativ.
• Metoda EIA folosind antigen E2 purificat
• Imunoblot

384
• Confirmarea specificității AMA prin imunofluorescență.
Interpretare
• La ora actuala, se știe că antigenul autoanticorpilor anti-mitocondriali M2 este
reprezentat de componenta E2 din complexul piruvat dehidrogenază.
• Specificitatea acestor anticorpi pentru CBP se apropie de 100%.
• Antigene țintă sunt și componentele E1-α si E1-β, precum și subunitatea E2 a
dehidrogenazei cu catena ramificată.
• Pentru a detecta o posibilă asociere între anticorpii anti-mitocondriali și alte afecțiuni,
în afara cirozei biliare primitivă, se indică screening-ul serurilor AMA-pozitive, în
vederea identificării anticorpilor împotriva antigenului M2, pentru a stabili
specificitatea acestora.
• Se recomandă ca screening-ul pentru CBP să fie realizat de primă intenție prin
imunofluorescență indirectă (se pot identifica aspecte non-M2).
Anticorp Antigen țintă Caracteristicile Afecțiuni asociate

reacției de culoare
M1 Cardiolipina Tubii distali ++ Sindromul antifosfolipidic din
sifilis (tipul 1 si 2)
M2 Complexul piruvat Tubii distali ++ CBP
(2-oxo-acid) Celulele parietale ++ Se mai întâlnesc și în PR și
dehidrogenaza sclerodermie
M3 Necunoscut Tubii proximali P1, P2, P3 Sindrom lupus-like
++
Tubii distali ++
Celulele parietale ++
M4 Sulfit oxidaza Tubii proximali P1, P2, P3 CBP (asociați frecvent cu M2)
+ Sindrom de interferență între
Tubii distali ++ CBP și sclerodermie
Celulele parietale ++
M5 Necunoscut Tubii proximali P1, P2 ++ Boli de țesut conjunctiv
Tubii proximali P3 + Asociați cu anticorpi anti-β2-
Celulele parietale + GPI în sindromul
antifosfolipidic
M6 Monoamin oxidaza Tubii proximali P1 ++ Hepatita indusă de iproniazid
B Ansa Henle ++
Celulele sistemului APUD,
stomac ++
M7 Sarcozin Tubii distali ++ Miocardita
dehidrogenaza Tubii proximali P2, P3 +
M8 Necunoscut Tubii distali ++ CBP (asociați frecvent cu M2)
Tubii colectori ++
M9 Glicogen Tubii distali ++ CBP (forma mai atenuată)

fosforilaza Tubii colectori ++ Hepatita autominună

385
Factorii nefritici
Factorii nefritici sunt autoanticorpi de tip IgG sau IgM, care stabilizează fracțiunile activate
ale sistemului complement și previn inactivarea lor normală de către proteinele de control. Au
fost identificate patru tipuri.
Factorul nefritic C3
• Autoanticorp împotriva C3-convertazei (C3bBb) care stabilizează convertaza și previne
degradarea acesteia de către factorii H si I.
• Recunoaște componenta Bb a convertazei, permițând activarea continuă și necontrolată
a componentei C3.
• Este identificat datorita efectului asupra mobilității componentei C3 la electroforeză,
utilizând imunofixarea. Rezultatul este redat sub forma prezentei sau absenței sale din ser.
• Pacienții cu glomerulonefrita mezangiocapilară de tip II și/sau lipodistrofie parțială
care prezintă un nivel foarte scăzut al C3, ar trebui supusi screening-ului pentru
identificarea factorului nefritic C3.
• Nu toți pacienții cu lipodistrofie partială care au factor nefritic C3 vor dezvolta afectare
renală, deși sunt expusi la un risc crescut.
• Nu toți pacienții cu factor nefritic C3 prezintă lipodistrofie parțială.
Factorul nefritic C4
• Este un autoanticorp rar întâlnit care stabilizează forma activată a lui C4 (C4bC2a) și
determină o activare intensă a primei părți a căii clasice.
• Nivelurile C3 și C4 sunt de regulă scăzute.
• Se asociază cu LES și cu alte tipuri de glomerulonefrită.
• Se detectează prin studii electroforetice în ser activat, utilizând imunofixarea.
Factorul nefritic dependent de properdină
• Factor nefritic de pe calea alternă care clivează încet C3, C5 și C9 și este dependent de
prezența properdinei
• Este termolabil.
• Apare în alte tipuri de glomerulonefrită mezangiocapilară.
Anticorpii anti-C1q
• Sunt prezenți în LES și glomerulonefrita mezangiocapilară
• Recunosc componenta activată C1q (cuplată cu anticorp sau în fază solidă).
Anticorpii anti-neuronali
• Reacționează cu un antigen de suprafață de 96kDa de la nivelul neuronilor și apar în
special la pacienții cu lupus neuropsihiatric. (aproximativ 74% din pacienți).
• Pot fi identificați în serul pacienților cu LES (11%) chiar și în absența lupusului
neuropsihiatric. S-a sugerat că titrul acestor anticorpi se corelează cu gradul afectării
neuropsihiatrice.
• Sunt mai specifici pentru lupusul neuropsihiatric decât anticorpii anti-ribozomali P.
• Pot fi detectați prin imunofluorescență pe linii celulare de neuroblastom uman sau prin
tehnica Western blot.
• Anticorpii anti-Yo recunosc citoplasma celulelor Purkinje.

386
Anticorpii anti-nucleari neuronali (ANNA)

• ANNA-1 (anti-Hu) reacționează cu toți nucleii neuronali
• ANNA-2 (anti-Ri) reacționează numai cu nucleii neuronali centrali, nu și periferici
• ANNA-3 sunt extrem de rari și recunosc o proteină de 170kDa din neuronii complet
diferențiați și din podocite.
• Anti-Ma1, -Ma2 (Ta), -Ma3 sunt exprimați pe nucleolii neuronali
• Anti-Zic4
Anticorpii anti-neutrofile
• Anticorpii îndreptați împotriva antigenelor de suprafață a neutrofilelor pot să apară în
neutropenia autoimună.
• Datorită receptorilor Fc pentru IgG de pe neutrofile este foarte dificil de dovedit fără
echivoc prezența anticorpilor anti-neutrofile, nici una din tehnicile actuale nefiind
satisfăcătoare în întregime.
• Testele utilizate includ: aglutinarea neutrofilelor, fagocitoza anticorp-mediată a
neutrofilelor de către macrofage, liza anticorp-dependenta, flow citometrie.
• Anticorpii specifici pentru nucleii neutrofilelor, care reacționează cu antigene
necunoscute, sunt prezenți în poliartrita reumatoidă (PAR) cu vasculită, în special
în sindromul Felty (PAR, splenomegalie, vasculită și ulcerații ale membrelor
inferioare, neutropenie).
• Colorația nucleară omogenă este prezentă doar la nivelul neutrofilelor, nu și a
hepatocitelor sau celulelor HEp-2.
Anticorpii anti-citoplasmă a neutrofilelor (ANCA)
Unitate de măsură: titru.
Intervalul normal la adult: titru < 1/10.
• ANCA se identifică pe granulocite umane fixate cu etanol.
• Modelul P-ANCA rezultă din redistribuirea unor antigene citoplasmatice, atunci când
etanolul rece este folosit pentru a fixa neutrofilele umane.
• Antigenul C-ANCA este proteinaza 3 (Pr3), o proteină granulară exprimată și la
suprafața neutrofilelor.
• Rezultatele pozitive ar trebui urmate de teste ELISA sau imunoblot antigen-
specifice.
• Monitorizările seriate ale titrului ar putea fi utile.
• Hemoragia pulmonară din glomerulonefrita rapid progresivă.
• La pacienții noi trebuie determinați întotdeauna atât anticorpii ANCA cât și anticorpii
anti-MBG.
Interpretare
• 90% dintre pacienții cu granulomatoza Wegener (GW) vor fi C-ANCA+. Anticorpii
sunt prezenți atât în forma sistemică cât și în cea localizată de GW. Meta-analizele
publicate până în prezent au aratat o sensibilitate de 66% și o specificitate de 98% a
acestor anticorpi pentru granulomatoza Wegener.

387
• 30% din pacienții cu poliangeita microscopică și sindrom Churg-Strauss vor fi C-

ANCA+.
• Modelul perinuclear (P-ANCA) este mai puțin întâlnit în granulomatoza Wegener și
poliangeita microscopică, și mai frecvent în alte forme de vasculită severă, inclusiv
sindromul Churg-Strauss, LES și vasculită reumatoidă.
• Anticorpii atipici ANCA (X-ANCA) pot să apară în bolile inflamatorii intestinale, în
special în formele cu afectare hepatică (colangita sclerozantă primitivă).
Pattern de
Antigen țintă Asociere clinică
culoare
C-ANCA (90%) GW, poliangeita microscopica, Sd. Churg-
Proteinaza 3
P-ANCA (2%) Strauss (30%)
P-ANCA (70%) GW, poliangeita microscopica, Sd. Churg-

Mieloperoxidaza
P-ANCA (5%) Strauss (60%), GBM (30%)
Azuocidina
P-ANCA Incert
(CAP37)
β-glucuronidaza P-ANCA
Bactericidal C-ANCA (4%) - Incert
permeability- ANCA ‘plat' atipic Fibroza chistică (50%)
increasing protein P-ANCA (5%) Colangita sclerozantă, colita ulcerativă
(BPI) X-ANCA LES (neuro-LES), LES indusă de hidralazină,
Catepsina G P-ANCA (8%) poliartrita reumatoidă, colita ulcerativă
Elastaza X-ANCA
P-ANCA (10%) Boala inflamatorie intestinală, PBC, AIH, LES,

Lactoferina
X-ANCA PAR
C-ANCA
Lizozim Incert
P-ANCA
Interpretarea reacției de culoare ANCA
• Există numeroase antigene care determină producerea de C-ANCA și P-ANCA.
• Monitorizarea seriată C-ANCA poate fi utilă, deoarece un titru în creștere ar putea indică o
recidivă a GW.
+
• Este posibil ca pacienții cu vasculită tratată, în remisie clinică, să rămână slab ANCA timp de
mai mulți ani.
• Nu se cunoaște sigur dacă monitorizarea seriată a P-ANCA are vreo relevanță.
• În purpura Henoch-Schonlein au fost identificați ANCA de tip IgA.
Anticorpii anti-nucleari (ANA)

Unitate de măsură: semi-cantitativ.
Intervale normale:
– vârsta < 18, titru < 1/20
– vârsta 18-65, titru < 1/40
– vârsta >65, titru <1/8

388
• Testarea se realizează prin imunofluorescență indirectă pe celule HEp-2 utilizând
tehnica multitisulară.
• Se consideră că celulele HEp-2 modificate genetic (HEp-2000) exprimă niveluri mai
ridicate de antigen Ro.
• Antigenele Ro pot fi luate din ficatul rozatoarelor, producând astfel rezultate fals-
negative (‘lupus ANA-negativ'). Aceste antigene vor fi identificate prin utilizarea în
paralel a celulelor HEp-2. Celulele HEp-2 sunt mai sensibile. Drept urmare, screening-
ul realizat cu ajutorul acestora va determina o creștere a ponderii de rezultate fals-
pozitive în comparație cu cel realizat pe ficat de rozatoare.
• Celulele HEp-2 sunt utile pentru identificarea pattern-ului de culoare.
• Testele de screening ELISA au rolul de a reduce numărul de teste negative obținute prin
imunofluorescență.
• Numai anticorpii de tip IgG au relevanță clinică. Screening-ul ar trebui realizat cu
anticorpi anti-IgG uman, marcați FITC și nu cu anticorpi polivalenți.
• Rezultatele raportate ar trebui să includă aspectele semnificative.
• Microscoapele moderne fluorescente afectează semnificativ rezultatele titrării.
• Sunt disponibile scheme de control extern și standarde internaționale.
• Suspiciune de boală de țesut conjunctiv.
Interpretare
• Anticorpii anti-nucleari sunt asociați cu bolile de țesut conjunctiv.
• Doar anticorpii de tip IgG sunt semnificativi. ANA de tip IgM sunt nespecifici și apar
frecvent după infecții virale. Ocazional, pacienții cu boală de țesut conjunctiv au doar
anticorpi ANA de tip IgM.
• ANA de tip IgM sunt prezenți în poliartrita reumatoidă (cross-reactivitate cu factorul
reumatoid IgM).
• Titrul ANA de tip IgG este dependent de vârstă. Serurile ANA-pozitive cu titru scăzut,
întâlnite la persoanele în vârstă, trebuie interpretate cu precauție, în contextul semnelor
și simptomelor relevante clinic.
• În funcție de pattern-ul ANA se identifică antigenele corespunzatoare și semnificația
acestora.
• Testele pentru anticorpi anti-ENA și anti-ADNdc sunt necesare pentru a explora în
totalitate specificitatea antigenică identificată prin imunofluorescență indirectă.
• Datorita timpului de înjumatățire lung al autoanticorpilor, nu este necesar ca
determinarea lor să se realizeze mai des decât o data la 3 săptămâni (cu excepția situației
în care pacientul a fost supus plasmaferezei).
• Identificarea unor anticorpi ANA intens pozitivi reprezintă un indicator pentru testele
de confirmare, inclusiv pentru anticorpi anti-ADNdc, anti-ENA și, dacă este cazul, anti-
histone.

389
Pattern-ul de colorație al
lui HEp-2 Antigen(e) Boli asociate
(Colorația nucleară)
Nuclear/nucleolar ADNds, histone, LES
omogen(nucleoli negativi) topoizomeraza 1, KU
Membrana nucleară histone LES, LES indus medicamentos
Pori nucleari Laminele A,B,C Boala hepatica autoimună,
sindromul antifosfolipidic,
vasculita leucocistoclastică
Nuclear periferic Proteina de por gp210 Ciroza biliară primitivă
Matrix nuclear (pete grosiere) ADNds LES
Pete grosiere hh-RNP LES
Pete fine U1-RNP, SM,Ki LES, MCTD
Colorație nucleară granulară Topoizomeraza 1 (Scl-70) Scleroza sistemică
Pete fine și grosiere PCNA LES

Centromeri (condensați în CENP-A,-B,-C CREST, sclerodermia limitată
metafază)
Puncte nucleare (2-6) Nsp-1 coilin p80 Ciroza biliară primitivă
Puncte nucleare (6-10, până la SP100 Ciroza biliară primitivă
30):pseudo-centromere (AMA NEGATIV)
Nucleolar omogen Pm-Scl, Ku, nucleolin Suprapunerea polimiozita-
sclerodermie
Nucleolar stângaci Fibrilarin Scleroza sistemică
Pete nucleolare ARN Pol 1 Scleroza sistemică

Puncte nucleolare Nor-90 (regiune de Sclerodermie
organizare nucleară)
Centriole Centriol Non-specifică (CTDs, post
infecțios)
Anticorpii anti-nucleolari
• Anticorpii anti-nucleolari vor fi identificați la un screening de rutină pe ficat de
rozatoare. Sunt mai ușor de identificat pe celulele HEp-2, pe care se observa trei aspecte
diferite:
1) Aspect nucleolar pătat cu puncte fine nucleare  anticorpii recunosc ARN-
polimeraza I; apare la 4% dintre pacienții cu sclerodermie (afecțiune difuză).

390
2) Aspect nucleolar omogen  Anticorpii recunosc PM-Scl și Ku

3) Aspect nucleolar în grămezi (“clumpy”) cu puncte nucleare  anticorpii
recunosc fibrilarina, asociată cu U3-RNP
• Prezenți la 8% dintre pacienții cu sclerodermie, în special la cei cu afectare
cardiopulmonară.
• Alte antigene nucleolare pentru care s-au identificat autoanticorpi:
1) Nor-90, o proteină de 90kDa de la nivelul organizatorului nucleolar (aspect
nucleolar pătat pe substrat HEp-2)
2) o proteină de 40kDa asociată cu o subunitate 7S sau 8S ARN; se asociază cu
hipertensiune pulmonară și afectare intestinală în sclerodermie
3) o particulă RNP care include ARN polimeraza III.
Anticorpii anti-ovarieni
• Sunt anticorpi identificați prin imunofluorescența indirectă, prin tehnica cu bloc
multitisular (glande suprarenale, ovar, testicul, hipofiză).
• Sunt utili pentru a identifica infertilitatea provocată de insuficiența autoimună
primară.
• Sunt prezenți la 15-50% dintre pacienții cu insuficiența ovariană prematură.
• Pacienții pot prezenta și anticorpi îndreptați împotriva glandelor suprarenale (cross-
reactivitate cu anticorpii împotriva celulelor steroidiene) și glandei tiroide.
• Anticorpii anti-ovarieni recunosc enzima P450scc.
• Anticorpii îndreptați împotriva 3β-hidroxisteroid dehidrogenazei pot fi un marker mai
sensibil pentru insuficiența ovariană prematură (autoimună).
Anticorpii anti-paratiroidieni
• Sunt prezenți la pacienții cu:
 hipoparatiroidism idiopatic;
 hipoparatiroidism asociat cu alte endocrinopatii;
 candida cutaneo-mucoasă cronică.
• Se identifică prin imunofluorescență pe paratiroida umana provenind de la indivizi de
grup 0.
• Sunt imposibil de detectat dacă sunt prezenți ANA sau anticorpi anti-mitocondriali 
prin urmare, acest test ar trebui realizat în paralel cu testarea standard prin tehnica
tisulară multibloc.
• Serurile de control sunt extrem de greu de obținut.
Anticorpii anti-PCNA (proliferating cell nuclear antigen)
• Antigenul recunoscut de acești autoanticorpi este exprimat doar în anumite etape ale
ciclului celular.
• Se poate identifica cu usurință doar pe substrat HEp-2, aspectul fiind de granule de
mărimi variabile în anumite celule
• Antigenul este o proteină de 33kDa ce constituie un cofactor al ADN-polimerazei.

391
• Sunt detectați la aproximativ 3% din pacienții cu LES, dar nu par să identifice un

anumit subgrup clinic.
Anticorpii anti-hipofizari
• Acești anticorpi au fost descriși în mai multe afecțiuni:
 un grup de afecțiuni endocrine, printre care hipofizita limfocitară autoimună
(pozitivi in 70% cazuri) și hipopituitarism autoimun (pozitivi in 30% cazuri);
 Sindromul de “sa goala”;
 anumite tumori hipofizare;
 unii pacienți cu diabet zaharat insulino-dependent.
• Anticorpii se identifică de regula prin imunofluorescență pe secțiuni hipofizare sau pe
linii celulare hipofizare.
• Acești anticorpi recunosc un antigen citoplasmatic de 49kDa.
• Valoarea lor diagnostică este incertă.
• Nu sunt disponibile seruri comerciale de control.
Anticorpii anti-trombocitari
• Autoanticorpii anti-trombocitari (spre deosebire de aloanticorpi) se găsesc la pacienții
cu PTI.
• Se întâlnesc și în alte afecțiuni asociate cu trombocitopenie:
– HIV;
– boli de țesut conjunctiv;
– purpura trombotică trombocitopenică (PTT);
– trombocitopenia indusă de heparină.
• Au fost descrise mai multe tehnici pentru identificarea acestor anticorpi:
– fagocitoza de către neutrofile;
– activarea limfocitară;
– RIA;
– ELISA;
– flow-citometrie.
• Nu există un consens în ceea ce privește cea mai bună tehnică sau valoarea testelor de
rutină.
• Există diverse antigene țintă, printre care și GP lb, lIb și IlIa.
A1
• Aloanticorpii anti-trombocitari reacționează cu antigenul PL .
Anticorpii PM-Scl (sau PM-1)

• Se pot întâlni la pacienții cu dermatomiozită/polimiozită sau cu sclerodermie.
• Se pare ca antigenul țintă este reprezentat de un complex format din 11 proteine
de la nivelul nucleolului  două antigene majore sunt PM/Scl-100 și PM/Scl-75.
• Aspectul imunofluorescenței pe substrat HEp-2 este variabil, fiind caracterizat printr-o
colorație nucleolară omogenă, cu pete nucleare atipice și colorare citoplasmatică.
• Identificarea se realizează de regulă prin imunodifuzie sau imunoblot.

392
Anticorpii RA-33
• Sunt considerați specifici pentru poliartrita reumatoidă.
• Reacționează cu un antigen nuclear non-histonic de 33kDa din celulele HeLa.
• Nu există date suficiente pentru a evalua utilitatea lor.
Anticorpii RANA (Rheumatoid-associated nuclear antibodies)

• Dacă se utilizează ca țintă linii celulare infectate cu EBV, în serul pacienților cu
poliartrită reumatoidă și boli de țesut conjunctiv se pot identifica anticorpi care
reacționează numai cu nuclei infectați cu EBV, nu și cu nuclei normali.
• Acest test nu are valoare de test de rutină.
Biopsia renală (imunofluorescență directă)
• Imunofluorescența directă (IFD) pe piese de biposie renală este o parte esențială din
evaluarea bolii renale.
• IFD ar trebui realizată întotdeauna în paralel cu examinarea biopsiilor prin colorații
standard și microscopie electronică.
• Colorarea ar trebui să includă antiseruri împotriva IgG, IgA, IgM, C3, C4 și
fibrinogenului.
– Depozitele lineare de IgG din glomeruli reprezintă o caracteristică a bolii cu
anticorpi anti-MBG.
– Depozitele de IgA sunt dense într-un model pe segmente în nefropatia cu IgA.
– Purpura Henoch-Schonlein se poate asocia cu depozite de IgA, dar și cu
depozite de fibrină.
– În glomerulonefrita membranoproliferativă de tip II asociată cu un factor
nefritic, există depozite abundente de C3 la nivelul MBG, fără imunoglobuline.
– Depozite difuze de IgG și C3, sau numai de C3, se întâlnesc în glomerulonefrita
post-streptococică.
– În LES poate să apară orice aspect de boală renală, fiind asociată de regulă cu
depozite de IgG, IgM și complement, cu distribuție variabilă.
– În nefrita tubulo-interstitială, pot să existe anticorpi împotriva membranei
bazale tubulare.
Anticorpii anti-reticulină
• Sunt nespecifici. Se întâlnesc în:
– boala celiacă;
– boala inflamatorie intestinală, în special în formele care prezintă și afectare
renală.
– La persoanele în vârstă pot să apară și în absența afectării clinice.
• Vor fi detectați în cadrul “screening-ului autoimun” prin tehnica tisulară multibloc.
• Au fost descrise cinci aspecte diferite de imunofluorescență date de anticorpii anti-
reticulină  Doar aspectul R1 este asociat cu boala celiacă.
• Anticorpii anti-reticulină-R1 de tip IgA sunt puțin mai specifici pentru boala celiacă
decât cei de tip IgG (specificitate de 98% dar o sensibilitate de numai 25%), însă

393
sensibilitatea și specificitatea este mai scăzută decât pentru anticorpii anti-endomisium

și anti-tTG.
• În caz de suspiciune de boală celiacă, identificarea unui aspect clar pentru anticorpii
anti-reticulină-R1 ar trebui să determine testarea automată pentru anticorpii anti-
endomisium sau anti-tTG.
Anticorpii anti-retinieni (S100) și anticorpii CAR (cancer-associated
retinopathy)
• Anticorpii împotriva antigenelor retiniene (S100) au fost identificați în numeroase tipuri
de afecțiuni oculare cronice inflamatorii de la nivelul tractului uveal, inclusiv
sindromul Vogt-Koyanagi-Harada.
• Acești anticorpi nu sunt specifici unei afecțiuni  La ora actuală valoarea lor
diagnostică este incertă.
• Pot să determine demielinizarea fibrelor nervului optic.
• Anticorpii CAR au fost descrisi ca fenomen paraneoplazic la pacienții cu sindrom de
retinoptie asociată cancerului, întâlnit uneori în cancerul pulmonar cu celule mici.
Acești anticorpi se leagă de nucleul celulelor canceroase mici. Antigenul major este
recoverina, o proteină de legare a calciului.
• În uveita indusă de lentile, o afecțiune rară, ce poate să apară după o traumă sau o
intervenție chirurgicală, apar anticorpi circulanți împotriva proteinelor de la nivelul
cristalinului.
• Antigenul țintă din retinopatia asociată melanomului nu este încă bine caracterizat.
Pacienții prezintă fotopsie orbitoare. Autoanticorpii se leagă la celulele bipolare
retiniene.
Factorul reumatoid (FR)

Unități de măsură: titru sau UI/ml
Intervalul normal la adult:
• titru <1/80
• <30 UI/mL
• Testele depistează anticorpii anti-imunoglobulină.
• Inițial, factorul reumatoid a fost identificat prin testul aglutinării celulelor de oaie (testul
Rose-Waaler). În prezent acest test nu mai este utilizat.
• În prezent se identifică prin teste de aglutinare cu latex sau cu particule, teste Elisa,
nefelometrie sau turbidimetrie.
• Este preferată determinarea în UI/ml, însă testele de aglutinare cu latex, sensibile dar
nespecifice, reprezintă o metodă accesibilă de screening.
• Testele semi-cantitative de aglutinare cu particule sunt mai puțin utilizate  pot fi
susceptibile la interferențe cu fibronectina serică.
• Există scheme de control extern și standarde internaționale.

394
• Singurele indicații de testare sunt la pacienții cu poliartrită reumatoidă manifestă
clinic  Nu este test de screening pentru poliartrita reumatoidă.
• Nu are valoare diagnostică la persoanele vârstnice, putând fi prezent în mod normal la
cele sănătoase.
Interpretare
• Este un test nespecific deoarece identifică imunoglobuline de orice subtip, care
reacționează cu regiunea Fc a altor imunoglobuline.
• FR poate să apară în numeroase afecțiuni: infecții virale, infecții bacteriene cronice,
mielom, limfoame, numeroase boli de țesut conjunctiv, vârsta înaintată (în acest
caz nu se asociază cu o afecțiune).
– În mielom, paraproteinele cu activitate de FR pot să determine apariția unei
crioglobulinemii de tip II.
– În infecții și boli de țesut conjunctiv, factorii reumatoizi policlonali pot să
determine apariția unei crioglobulinemii de tip III.
• Pacienții cu PAR pot să fie pozitivi sau negativi pentru FR.
– Cei cu boala progresivă și cu vasculită au, de regulă, titruri ridicate de FR.
– Titrul FR se corelează în mică măsură cu activitatea bolii  determinarea PCR
este mai utilă în acest caz.
• În prezent nu există suficiente dovezi că determinarea FR de tip IgA ar fi utilă.
Anticorpii anti-Ri
• Sunt anticorpi anti-nucleari neuronali rar întâlniți, depistați la câteva femei cu cancer
de sân sau cancer pulmonar cu celule mici, în asociere cu ataxie, mioclonus și
opsoclonus.
• Recunosc două proteine, una de 55kDa și alta de 80kDa (Nova-1, Nova-2), care se
găsesc în toți nucleii neuronali.
• Pot fi detectați prin imunofluorescență și imunoblot.
Anticorpii anti-ribozomali (ribozomali P)

• Anticorpii anti-ribozomali și, în special, cei îndreptați împotriva ribonucleoproteinei
ribozomale (rRNP) se asociază în special cu LES (aproximativ 5-12% din pacienți).
• Majoritatea pacienților cu lupus neuropsihiatric vor avea anticorpi anti-ribozomali P.
• Nivelul anticorpilor se corelează cu activitatea bolii.
• Se pot întâlni și în poliatrita reumatoidă.
• Anticorpii recunosc trei fosfoproteine (PO, P1, P2)
• Antigenele sunt diferite față de anticorpii împotriva RNP.
• Anticorpii anti-ribozomali și anti-ribozomali P sunt identici.
• Reacționează deosebit de puternic cu celulele principale gastrice ale rozatoarelor
precum și cu cele pancreatice.
• La nivelul celulelor HEp-2 există un aspect pătat fin al citoplasmei și o colorare a
nucleolilor.
• Dacă apar la screening, anticorpii ar trebui titrați și raportați.

395
Anticorpii anti-RNP
• Recunosc mai degrabă RNP nuclear, decât ribozomal.
• Există câteva complexe (U1-U6-RNP) care conțin proteine cu ARN nuclear mic.
• Cei mai importanți anticorpi sunt cei îndreptați împotriva U1-RNP, care recunosc
componentele proteice A și C de 70kDa.
• Determină un aspect granulat grosier la imunofluorescență pe celulele HEp-2.
• Sunt prezenți în LES și boala mixtă de țesut conjunctiv (TMOC).
• Nu există nici o relație între titrul anticorpilor anti-RNP și activitatea bolii.
• Unele seruri de la pacienți cu LES conțin anticorpi care reacționează atât cu Sm cât și
cu U1-RNP.
• S-au descris anticorpi care reacționează atât cu U1- cât și cu U2-RNP și care recunosc
proteinele U1-A siU2-B‘.
• Acești anticorpi se întâlnesc în LES și în sindroamele de interferență cu LES, în special în
cele în care există miozită.
• Anticorpii anti-RNP pot fi detectați prin imunodifuzie, contra-imunoelectroforeză ,
ELISA sau imunoblot.
Anticorpii anti-Ro (anti-SS-A)
• Acești anticorpi din grupul ENA recunosc două proteine, una de 60 și alta de 52kDa,
asociate cu ARN Y1-Y5.
• S-au descris anticorpi care recunosc ambele proteine.
• Acești anticorpi se asociază cu: Sindrom Sjogren (cele mai ridicate nivele fiind
prezente în forma primară), LES, LE cutanat, lupus C2-deficient.
• Sunt deosebit de importanți în sarcină deoarece, în general, sunt de tip IgG și traversează
placenta.
 Antigenul Ro este exprimat tranzitor la nivelul țesutului excito-conductor fetal.
 Anticorpii materni anti-Ro se leagă de antigene și produc fibroză, ducând la bloc
atrio-ventricular congenital complet.
 Acești anticorpi sunt responsabili și pentru lupusul neonatal.
• Antigenul este inductibil în keratinocite prin radiații UV, ceea ce explică asocierea
puternică a anticorpilor anti-Ro cu fotosensibilitatea și cu bolile de piele.
• Anticorpii anti-Ro sunt prezenți în ‘lupusul ANA-negativ'.
• Celulele HEp-2 și HEp-2000 prezintă nivele mai mari de antigen Ro și acești anticorpi
prezintă un aspect nuclear pătat fin pe substrat HEp-2.
Anticorpii anti-Scl-70
• Sunt prezenți la 20-40% din pacienții cu sclerodermie sistemică progresivă
(progressive systemic sclerosis, PSS).
• Sunt prezenți la 20% din pcienții cu sclerodermie localizată.
• Se asociază în special cu afecțiuni cutanate severe, cu afecțiuni musculo-scheletice și
cardiopulmonare.
• Anticorpul poate fi un marker pentru dezvoltarea carcinomului pulmonar în PSS.
• Prezența lor la pacienții cu sindrom Raynaud anticipează dezvoltarea ulterioară a PSS.

396
• Antigenul recunoscut este topoizomeraza I, o enzimă implicată în supra-răsucirea

ADN-ului:
• Autoanticorpii interferează cu funcționarea antigenului țintă.
• Anticorpii anti-Scl-70 și anticorpii anti-centromer par să se excludă reciproc, deoarece
s-au raportat numai două cazuri de coexistență a ambelor tipuri.
• Anticorpii anti-Scl-70 dau un aspect nuclear granular atipic pe substrat HEp-2.
• Dovada clară a prezenței lor se obține prin imunodifuzie, ELISA sau imunoblot.
Anticorpii anti-SRP (signal recognition particle)
• Acești anticorpi determină un aspect citoplasmatic pe substrat HEp-2 care poate fi
confundat cu cel al anticorpilor anti-mitocondriali.
• Antigenul este o proteină de 54kDa care formează un complex cu ARN-ul.
• Se asociază cu polimiozita și dermatomiozita.
Anticorpii anti-Sm (Smith)
• Acești anticorpi, denumiți după pacientul la care au fost descrisi prima dată, sunt
specifici pentru LES.
• Apar cel mai frecvent la indienii cu LES din Indiile de Vest și sunt rari la indivizii
caucazieni.
• Acești anticorpi reacționează cu proteinele B7B și D din U1-, U2- și U4-U6-RNP.
• Acest tip de anticorpi se întâlnesc frecvent împreună cu anticorpii anti-U1-RNP.
• Fie că sunt prezenți singuri sau împreună cu anticorpii anti-RNP, acești anticorpi
reprezintă un criteriu de diagnostic pentru lupus.
• Sunt detectați de obicei prin aceleași tehnici cu cele folosite pentru alți anticorpii anti-
ENA.
Anticorpii anti-SM (smooth muscle antibodies)
Unități de măsură: titru (semi-cantitativ).
Intervalul normal la adult: titru <1/40.
• Imunofluorescența indirectă folosind multibloc tisular.
• Subpattern-uri specifice pot fi identificate pe substrat HEp-2.
• Suspiciune de hepatită autoimună.
Interpretare
• Acești anticorpi dau reacție de culoare la nivelul tunicii musculare a arterelor și al
stratului muscular al stomacului, unde colorează și fibrele glandelor intergastrice. Pe
substrat HEp-2 se poate observa o rețea de fibre citoplasmatice fine.
• sunt prezenți în titru ridicat la 50-70% din pacienții cu hepatită automiună
'lupoida‘ (tipul 1). 25% din pacienți pot fi pozitivi și pentru anticorpii anti-nucleari și
anti-ADNdc.
• Apar și în asociere cu antigenul de suprafață al hepatitei B și cu infecția cu
adenovirus.

397
• Titruri ridicate ale anticorpilor anti-SM împotriva F-actinei se observă în hepatita de

tip 4 (care afectează predominant copiii de vârstă mică) și la un subgrup de pacienți
cu ciroza biliară primitivă.
• Se pot identifica și anticorpi anti-SM împotriva tropomiozinei.
Anticorpii anti-SLA (soluble liver antigen)
• Reprezintă markerul caracteristic pentru hepatita de tip 3.
• Poate fi singurul autoanticorp în aproape 25% din cazuri.
• Se consideră că antigenul țintă pentru acești anticorpi este o enzimă unică care face parte
din complexul transferazelor piridoxal fosfat-dependente.
• Testarea se realizează prin imunoblot.
Anticorpii împotriva muschiului striat
• Prezenți la 25-40% din pacienții cu miastenia gravis.
– Aproape toți pacienții (80-100%) cu miastenie și timom sunt pozitivi.
– Acest test de screening simplu reprezintă un instrument important în miastenie
pentru identificarea timomului și ar trebui să facă parte din demersul diagnostic.
– Un subgrup de pacienți cu miastenie, cu vârste < 40 ani pot fi pozitivi în absența
timomului.
• Pot fi întâlniți la pacienții în tratament cu penicilamină.
• Pot să apară în boala grefă-contra-gazdă care apare după transplantul de măduvă.
• Se consideră ca antigenul este o proteină de la nivelul benzii l a miocitului (titină).
• Se detectează prin imunofluorescența indirectă pe mușchi striat provenind de la primate.
Anticorpii anti-Sp100
• Anticorpii împotriva acestui antigen nuclear determină aspectul de puncte multiple
nucleare (6-10 puncte) pe substrat HEp-2.
• Sunt prezenți în ciroza biliară primitivă AMA-negativă.
• În comerț este disponibil un test ELISA pentru acești anticorpi.
Anticorpii anti-spermatici
• Au fost descrisi atât anticorpi care aglutinează cât și anticorpi care imobilizează.
• Pentru identificarea acestor anticorpi se utilizeaza aglutinarea directă, aglutinarea
indirectă și metoda ELISA.
• Se pare că există numeroase antigene care determină apariția acestui tip de anticorpi,
însă doar câteva dintre acestea par să fie implicate în infertilitate.
• Acești anticorpi apar frecvent după vasectomie (50% dintre bărbați).
• Pot să apară după o traumă testiculară.
• Pot să apară și la:
– 1-12% dintre femei
– 10-20% dintre femeile cu infertilitate.
• Anticorpii pot fi de tip IgG sau IgA și pot fi detectați în ser sau în secreții
seminale/cervicale.

398
Anticorpii anti-peroxidază tiroidiană

Unități de măsură: semi-cantitativ (aglutinare cu particule); KU/L (ELISA).
Intervalul normal la adult:
• titru, < 1/800 (aglutinare cu particule)
• 0 - 60 kU/L (ELISA – rezultatele variază între teste).
• Testele de aglutinare cu particule dau rezultate semicantitative:
 Testele de aglutinare cu particule utilizează fie hematii tratate cu acid tanic fie
particule de latex.
• EIA este metoda preferată, fiind un test prin care se obțin rezultate cantitative.
• Nu mai este recomandată imunofluorescența prin tehnica cu multibloc tisular.
• În prezent se cunoaște că antigenul este reprezentat de tiroid peroxidaza.
• În mod ideal, anticorpii anti-TPO ar trebui integrati în testarea tiroidiană standard,
alături de TSH.
• Pentru determinarea acestora este disponibil un standard internațional și există scheme
de control extern.
• Suspiciune de afecțiune tiroidiană.
• Sindroame autoimune poliglandulare.
Interpretare
• Titruri ridicate apar la:
 95% din pacienții cu tiroidita Hashimoto;
 18% din pacienții cu boala Graves;
 90% din pacienții cu mixedem primar.
• Titruri scăzute apar în:
 Gușa difuză, carcinom tiroidian, tiroidita de Quervain (tranzitoriu), la persoanele
sănătoase (ocazional).
 Anticorpii anti-TPO au fost asociați cu risc ridicat de pre-eclampsie, depresie
post-natală și depresie peri-menopauză.
 Pot fi prezenți și la pacienții cu alte afecțiuni autoimune specifice de organ, cum
ar fi anemia pernicioasă, boala Addison etc.
• Nu are valoare diagnostică testarea simultană a acestor anticorpi împreună cu anticorpii
anti-tireoglobuliănă.
Anticorpii anti-tireoglobulină
• Intervalul normal la adult: titru < 1/400 prin aglutinare cu particule.
• Apar în aceleași situații cu anticorpii anti-TPO, cu deosebirea că sunt mai puțin sensibili
și specifici.
• Nu oferă informații suplimentare fațăde rezultatele testelor pentru anticorpii anti-TPO.
• Principala lor utilitate este de a identifica interferențele din testele pentru tireoglobulină
(utilizate pentru monitorizarea cancerului tiroidian).

399
Anticorpii anti-TBG (thyroid-binding globuline) (stimulanți/blocanți)

• Au fost descrise trei clase funcționale de anticorpi anti-TBG:
– anticorpi stimulanți care determină creșterea nivelului de AMPc în tireocite;
– anticorpi care stimulează creșterea și care au rolul de a determina preluarea
timidinei tritiate la nivelul ADN de către tireocite;
– anticorpi blocanți care inhibă legarea TSH de receptorul sau de pe tireocite.
• Au fost puse în evidență mai multe situs-uri de legare a anticorpilor pe receptorul TSH.
• Toate aceste trei tipuri de anticorpi se asociază puternic cu boala Graves, apărând
foarte rar în alte afecțiuni tiroidiene. Pot fi semnificativi din punct de vedere clinic
datorită corelației cu răspunsul la tratament și cu evoluția bolii.
• Identificarea lor se realizează cu ajutorul culturilor in vitro de tireocite sau RIA
competitivă.
• Testele RIA disponibile în comerț pentru anticorpul receptorului pentru tireotropina nu
fac distincție între cele trei tipuri de anticorpi.
Anticorpii anti-tTG (tissue transglutaminase)

• tTG este autoantigenul principal responsabil pentru aspectul anti-endomisium obținut
prin imunofluorescență indirectă pe esofag de maimuță.
• Testele ELISA pentru tTG au sensibilitate și specificitate înalte pentru boala celiacă.
• Testul este considerat prea sensibil pentru testarea de rutină, însă este excelent pentru
monitorizarea complianței pacienților la dieta fără gluten.
• La testele ELISA cantitative se obțin rezultate cu valori arbitrare.
• Testele bazate pe antigen uman recombinat sunt superioare ca performanță față de
testele cu tTG obținut de la cobai.
Anticorpii împotriva canalelor de calciu voltaj-dependente (voltage-gated

calcium-channel, VGCC)
• Anticorpii de tip IgG împotriva canalelor de calciu presinaptice (de tip P/Q) de pe
terminațiile nervoase produc sindrom miastenic Lambert-Eaton (LEMS).
• Numărul de canale este scăzut din cauza internalizării, ceea ce inhibă eliberarea de
acetilcolină. Sistemul complement este de asemenea implicat.
• LEMS se asociază de regulă cu cancerul pulmonar cu celule mici.
• 90% din cazurile de cancer pulmonar cu celule mici asociat cu LEMS vor fi pozitive
pentru anticorpii anti-VGCC.
• 40% din pacienții cu LEMS nu prezintă o tumoră la prezentare, dar aceasta poate să
devină evidentă ulterior.
• LEMS poate să apară și la pacienții care nu au cancer pulmonar cu celule mici.
• Anticorpi asemănători au fost descriși și în scleroza laterală amiotrofică, deși
semnificația lor este incertă (la acești pacienți pot să apară și anticorpi anti-gangliozide).
• Acești anticorpi se detectează prin RIA utilizând precipitarea canalelor de calciu voltaj-
dependente marcate cu ω-conotoxină.

400
Anticorpii împotriva canalelor de potasiu voltaj-dependente (voltage-gated

potassium-channel, VGKC)
• Canalele de potasiu sunt localizate pe terminațiile nervoase și controlează excitabilitatea
nervoasă.
• Au fost asociați cu neuromiotonia dobândită.
• Se detectează prin RIA utilizând precipitarea canalelor de potasiu voltaj-dependente
marcate cu dendrotoxină.
• Raportarea se face astfel:
 >200, pM pozitiv
 <100, pM negativ
Anticorpii anti-vimentină
• Aspect nespecific, asociat cu:
 Ciroza biliară primitivă, hepatita autoimună, infecții, LES
 Sindrom Behcet's
 Limfadenopatie angioimunoblaștică
 Boala Crohn.
• Se identifică pe substrat HEp-2.
Anticorpii anti-Yo
• Anticorpii anti-Yo au fost asociați cu degenerarea cerebeloasă paraneoplazică, care se
asociază în mod tipic cu cancerul ovarian și, mai puțin frecvent, cu cancerul de sân
sau limfomul Hodgkin.
• Apariția sindromului cerebelos poate să preceadă diagnosticarea tumorii ovariane.
• Nu apar în sindromul cerebelos din cancerul pulmonar cu celule mici.
• Antigenul este localizat în citoplasma celulelor Purkinje și determină la
imunofluorescență un aspect granular grosier.
• Antigenul țintă cel mai probabil (CDR34) este exprimat în tumorile epiteliale precum și
în tesutul neuronal (cross-reactivitate cu anticorpii anti-tumorali).
• Anticorpii se detectează atât în ser cât și în LCR și dispar odată cu tratamentul reușit al
tumorii primare.
Anticorpii anti-Zic4
• Anticorpii anti-Zic4 de tip IgG există în asociere cu cancerul pulmonar cu celule mici
atât în LCR cât și în ser.
• Se leagă de nucleii neuronali la imunofluorescență.
• Pot fi prezenți concomitent și anticorpi anti-Hu, ceea ce creează dificultăți de diagnostic.
TESTAREA ALERGIILOR
• Tehnicile folosite in vitro pentru diagnosticul alergiei includ RIA și EIA.
• Citometria în flux are, de asemenea, un rol mic.
• Testele alergice in vitro nu înlocuiesc datele anamnezei, examenul clinic și testarea
directă a pacientului (SPT, patch test, teste de provocare).

401
IgE alergen-specific
Unitate de măsură: kAU/mL
Interval:
• RAST score 0 - < 0.35
• RAST score 1 – 0.35 - 0.70
• RAST score 2- 0.70 - 3.50
• RAST score 3 – 3.50 - 17.5
• RAST score 4 – 17.5 - 50.0
• RAST score 5 - 50.0 - 100
• RAST score 6 - >100
• Detectarea în sânge a IgE specific alergenului se face prin RIA, EIA sau
fluorescență. Există numeroase acronime pentru acest proces, în funcție de metodă
(RAST, MAST, FAST, etc.).
• Radioimunologia este acum foarte puțin utilizată.
• Toate principiile testelor sunt identice, cu alergenul atașat de faza solidă care este
apoi incubat cu un anticorp anti-IgE marcat.
• Testele sunt costisitoare din cauza costurilor de purificare și standardizare a
alergenului.
• Obligativitatea marcajului CE a redus numărul de alergeni disponibili comercial.
• Sunt disponibile standarde internaționale și scheme de control extern.
Indicatii pentru testare

• Skin-prick testing (SPT) rămâne standardul de aur.
• In vitro, testele EIA pot fi utilizate pentru:
– pacienții cu un risc crescut de anafilaxie (SPT contraindicat);
– medicamente care interferează cu SPT (antihistaminice, blocante ale
canalelor de calciu, antidepresive);
– pacienții cu diferite afecțiuni ale pielii;
– copii mici.
• Pacienții cu un IgE total < 20kU/L au o probabilitate scăzută (dar nu zero) de a avea
teste pozitive de IgE specifice.
Interpretare
• Testele sunt executate cantitativ și raportate în unități.
• Gradele RAST 0 și 1 sunt considerate, de obicei, ca rezultat negativ.
• Nivele crescute de IgE totale (> 1000 kU/L) pot cauza rezultate fals-pozitive pentru
IgE alergen-specific, din cauza legării non-specifice a IgE la faza solidă.
• O implicație clinică importantă este aceea că detectarea unui răspuns de gradul 3 la
doi alergeni diferiți nu indică faptul că este prezentă aceeași cantitate de IgE specific
pentru fiecare sau că intensitatea manifestarilor clinice este asemănătoare.
• Nu există o corelație strânsă între gradul RAST și severitatea reacțiilor clinice.

402
• Prezența IgE alergen-specific este doar un marker numai de expunere  rezultate

pozitive pot fi detectate și la pacienți fără manifestari clinice.
• Nivelurile scad în timp, dacă alergenul este evitat pe o perioadă lungă de timp, astfel
ca rezultate negative pot fi obținute chiar la pacienți sensibilizați.
• Ca și în cazul testelor skin-prick, dacă reacția alergică este extrem de restrânsă,
cantitatea de IgE din circulație poate fi foarte scăzută, conducând la un rezultat fals
negativ.
• Rezultatele trebuie să fie întotdeauna interpretate în contextul anamnezei.
Limitări
• Puțini alergeni sunt disponibili pentru identificarea cu acuratețe a IgE la
medicamente.
• Reactivii pentru penicilină conțin factorii determinanți majori dar nu minori. Un
rezultat negativ nu exclude semnificativ alergia și sunt necesare SPT și IDT cu un
amestec de determinanți minori.
• Reactivii pentru alergeni alimentari labili, cum ar fi fructele, nu oferă siguranță 
se va utiliza SPT cu fructe proaspete.
• Alergeni recombinanți pot ajuta la diagnostic, în cazul în care sunt disponibili.
• Dacă există un istoric pentru alergii alimentare de tip I și un rezultat negativ
neașteptat, se ia în considerare SPT cu alimente proaspete.
• 15% dintre pacienții alergici la latex vor avea rezultate negative la testele de IgE
specifice.
• Monitorizari successive sunt justificate în fibroza chistică: IgE la Aspergillus
(marker de colonizare și asociat cu un prognostic rău).
Componente de diagnostic rezolvate:
• Alergeni recombinați cheie sunt acum disponibili prin sistemele Phadia.
• Sunt disponibili și alți alergeni alimentari și inhalanți recombinați, dar stabilirea
rolului precis al multora încă necesită studii clinice.
• Pot exista diferențe considerabile între rezultatele obținute cu ajutorul testelor pentru
alimente integrale, comparativ cu cele obținute cu ajutorul alergenilor recombinanți.
De exemplu, standardul de boabe de soia ImmunoCAP conține foarte puțin din
alergenul recombinat rGly m4 (PR10), un alergen important, care este omologul lui
Bet v1.
Anticorpii IgG alergen-specific

• Se utilizează aceleași tehnici ca și pentru IgE specifice (PAC, UniCAP).
• Nu sunt disponibile scheme de control extern sau standarde.
• Nu există indicații clare
• Posibil pentru evaluarea răspunsului la terapia de desensibilizare.

403
Interpretare
• Se presupune că procedurile de desensibilizare lucrează, în parte, prin producerea
de anticorpi IgG care împiedică legarea alergenului de IgE citofili
• Succesul și durata desensibilizării pot fi determinate prin măsurarea acestor anticorpi.
Acest lucru este discutabil!
• Cu toate acestea, este posibil să se măsoare anticorpii IgG alergen-specifici, la alergeni
cum ar fi veninul de albină sau viespe, polen de graminee, și praful din casă.
Testul de activare a bazofilului
• Se măsoară prin citometrie în flux expresia CD63, un marker membranar care este
crescut pe bazofilele degranulate.
• Sângele este incubat cu IL-3 și alergen (cu controale adecvate) și exprimarea CD63 este
detectată cu ajutorul anti-CD63 marcat FITC
• Nu există indicații clare
• Aceasta este o metodă costisitoare pentru a testa alergiile!
Interpretare
• Depinde de controale adecvate și se știe faptul că nu există efecte de degranulare
specifice alergenilor.
C3a, C4a, C5a (anafilotoxinele)

• Măsurarea anafilotoxinelor poate avea o valoare în cadrul investigației suspiciunilor de
reacții alergice, ca un marker al activării complementului.
• Acest lucru este deosebit de important în condițiile în care IgE nu este implicat (reacții
anafilactice).
• Alte condiții în care anafilotoxinele sunt crescute includ:
 LES
 Artrita reumatoidă
 Nefropatie cu IgA
 bypass cardiopulmonar.
• Probele trebuie să fie colectate în eprubete cu Futhan-EDTA pentru a preveni generarea
in vitro a anafilotoxinelor, dar aceste tuburi sunt mai greu disponibile  Valoarea
testelor în practica clinică este limitată din cauza lipsei de tuburi adecvate.
• Probele trebuie să ajungă cât mai repede la laborator deoarece produsele de degradare
ale complementului sunt instabile.
• Alte teste pentru activarea complementului pot fi mai adecvate și mai accesibile.
TESTELE DE PROVOCARE
• Testele de provocare constituie o parte importantă a diagnosticului de boli alergice.
• Identificarea clară a locului reacției este importantă  pot fi efectuate teste de provocare
nazală, bronșică și pe cale orală.

404
• Se va evita efectuarea testelor de provocare la persoane care au avut o reacție sistemică

severă sau au astm sever preexistent cu componenta alergică.
• Ca și pentru testarea cutanată, este esențial ca pacienții să nu fi luat antihistaminice sau
tratamentul să fi fost întrerupt pentru o perioadă de timp apropiată timpului de
înjumătățire a antihistaminicelor (până la 4 săptămâni, în unele cazuri).
Teste de provocare nazală
• De obicei realizată prin pulverizarea într-o nară a unei soluții diluate a alergenului (1:
1000 de soluție SPT), în timp ce în cealaltă nară se pulverizează numai soluția tampon
diluată.
• Simptomele pacientului sunt înregistrate (rinoree, strănut, mâncărimea ochilor, etc.) și
mucoasa nazală din fiecare nara este examinată pentru semne de inflamație și edem.
• Procesul este limitat la un singur alergen o dată, confirmând sensibilitatea la un singur
alergen suspect.
• Testele de provocare mai complexe implică măsurarea fluxului de aer nazal
(rinomanometrie), dar acest lucru este rar disponibil în afara centrelor de cercetare de
specialitate.
Teste de provocare bronsică
• Cele mai comune teste de provocare bronșică sunt cu metacolină sau histamină.
• Testul se efectuează începând cu soluții foarte diluate și crescând treptat doza și, în
același timp, măsurând secvențial volumul expirator maxim (FEV).
• Reducerea FEV cu 20% din valoarea de bază este considerată ca rezultat pozitiv și
indică hiperreactivitatea căilor respiratorii. Doza care induce această reducere este
notată PD20.
• Dacă doza de metacolină de 25 mg/ml este tolerată fără o reducere de 20% din FEV ,
testul este irevocabil negativ.
• Metacolina poate fi înlocuită cu soluții de alergen , dar principiile sunt aceleași.
• Reacții întârziate pot apărea la 6-8 ore după provocare, ca parte a răspunsului de tip I.
Pacientul trebuie ținut sub observație în această perioadă.
• Entuziastii pot efectua un test de provocare endobronsic printr-un bronhoscop, care le
permite să observe schimbările ce au loc la nivelul mucoasei bronșice și, de asemenea,
să efectueze lavaj bronhoalveolar. Acest lucru este important în cercetare, nu și pentru
diagnosticul de rutină.
Teste de provocare la alimente
• Aceste teste sunt complexe și trebuie realizate de un dietetician cu experiență.
• Standardul de aur este testul de provocare double-blind placebo-controlled (DBPC),
dar este mare consumator de timp.
• Primul pas este de obicei retragerea produsului alimentar suspect, urmat de provocare
deschisă (open challenge).
• Pentru testul de provocare cu produse alimentare, se crește doza de alimente la intervale
de 15 minute, cu monitorizarea tensiunii arteriale, PEFR și simptomelor, înainte de
fiecare creștere.

405
• Pașii sunt: punerea produselor alimentare pe buze (se poate omite) apoi 1%, 4%, 10%,
20%, 20%, 20%, 25%, dintr-o porție normală.
• Până la sfârșit, pe tot parcursul testului de provocare, 100% din porția normală este
administrată.
• În cazul în care sunt suspectate mai multe produse alimentare, o dietă oligoalergenică
poate fi administrată pentru o perioadă pentru a vedea dacă simptomele se remit.
– Dacă simptomele persistă, alergiile alimentare/intoleranța nu reprezintă cauza.
– Daca simptomele se ameliorează, alimentele pot fi reintroduse treptat și se
notează simptomele pacientului.
• Acest test ar trebui să fie urmat de un test de provocare DBPC, în care pacientului, fiind
pe o dietă oligoalergenică, i se administrează la întâmplare, într-o secvență aleatoare
determinată de dietetician, dar necunoscută de pacient, alimentele suspecte ascunse în
capsule gelatinoase opace, intercalat cu capsule identice care conțin o substanță
inofensivă.
• Acest lucru consumă mult timp, unele simptome alergice la alimente pot necesita o
expunere de mai multe zile înainte de a apărea și, la fel, poate dura mai multe zile să
dispară atunci când produsul este retras. Trebuie să existe o perioadă de eliminare între
placebo și capsulele active.
• O metodă de scorificare a simptomelor trebuie neaparat să fie stabilită înainte.
• Ca și la testul de provocare bronșică, unii entuziaști au instilat direct alergenul în
intestinul subțire și au urmărit reacțiile inflamatorii.
Testarea alergiei la medicamente
• Reacțiile de tip I sunt investigate prin SPT și testarea intradermică (IDT).
• Unele medicamente sunt iritante și provoacă reacții non-specifice la IDT.
• Unele medicamente (opiacee, substantă de radiocontrast) determină eliberarea directă
de histamină din celulele mastocitare.
• Doar o gamă limitată de teste sunt disponibile pentru testare in vitro pentru IgE la
medicamente. Multe dintre medicamentele alergenice sunt invalide în practica clinică.
• Sunt disponibile teste prin flow citometrie pentru evidențierea degranulării/activării
bazofilelor, dar se corelează slab cu testarea SPT/IDT.
• Reacțiile de tipul IV sunt investigate prin patch test.
• Reacțiile de tip II și III sunt mai greu de investigat.
• Pacienții cu sindrom Stevens-Johnson nu trebuie să fie testați – reacțiile pot fi severe.
• Testarea necesită mult timp.
• Declanșarea testului de provocare la medicament utilizează doze crescute  1%, 4%, 10%,
20%, 20%, 20%, 25%, dintr-o doză orală standard, la intervale de 15 minute, cu observarea
tensiunii arteriale, PEFR și a simptomelor, înainte de fiecare etapă de creștere.
• După testul de provocare se administrează 100% din doza normală.

406

407

• Suspiciuni de alergie la medicamente, unde testarea va modifica managementul clinic.
• Nu se testează atunci când există alternative sigure și mai rapide (de exemplu, nu se
testează toți pacienții “alergici la penicilină").
Interpretare
• Pentru interpretarea testelor este necesară înroșirea pielii și apariția de pustule. Reacțiile
la medicamente vor fi, de obicei, mult mai mici decât reacțiile tipice la SPT/IDT față de
antigene inhalante.
• Fotografierea rezultatelor pentru dosarul medical este de dorit.
• Este necesară cunoașterea concentrațiilor iritante.
• Acest lucru poate presupune testarea pe voluntari non-atopici.
Sunt necesare obiective clare pentru testare:
• testare pentru a dovedi cauzalitatea;
• testare pentru a demonstra siguranța medicamentelor alternative;
• informațiile trebuie să fie furnizate pacientului, precum și medicului de familie.
• pacientul trebuie sfătuit cu privire la utilizarea de brețări Alert Medical.
Limitări
• Prepararea de diluții necesită mult timp  Este nevoie de asistență de la farmacie.
Prepararea diluțiilor în arealul clinic nu este recomandată.
• În cazul în care testarea se efectuează cu medicamente controlate, eliberarea și primirea
medicamentului trebuie făcută în conformitate cu reglementările locale.
Proteina cationică a eozinofilelor (PCE)

PCE este o proteină din granulele eozinofilelor, iar prezența ei în ser reprezintă un marker
al activării eozinofilelor. Are un efect neurotoxic în sindromul Churg-Strauss. PCE poate fi
eliberata în timpul procesului de coagulare  acest lucru limitează semnificativ utilitatea
testului. Testul folosește o metodologia similară celei utilizate pentru detectarea IgE alergen-
specific. Nivelurile se corelează cu gradul de inflamație subiacent.
• Nivelurile serice sunt crescute în:
– astm (util ca instrument de monitorizare pentru inflamația alergică și eficacitatea
terapiei cu steroizi inhalatori);
– alte boli alergice, inclusiv urticarie;
– Sindromul Churg-Strauss (boală acută activă).
• Nivelurile crescute în lichidul sinovial sunt întâlnite în:
– artrită reumatoidă;
– spondilită anchilozantă.
• Nivelurile crescute în urină întâlnim în carcinomul vezicii urinare.
• Nivelurile crescute în LCR întâlnim în tumori maligne, nu benigne.

408
Numărul de eozinofile
9
Unități de măsură: celule x 10 /L
Valoari normale:
9
• Nou-născuți < 0.85 x 10 /L
9
• Copii 1-3 ani <0.70 x 10 /L
9
• Copii >3 ani și adulți <0.44 x 10 /L
Principiile testului:
• În mod curent se folosesc dispozitive automate de hematologie.
Indicații
• Boli alergice, incluzând reacții la medicamente
• Limfom
• Vasculite
• Infiltrate pulmonare
• Infecții parazitare
Interpretare
9
• Numărul crescut de eozinofile nu este specific pentru bolile alergice; valori >10 x 10 /L
nu se datorează bolilor alergice sau parazitare.
• Creșteri moderate sunt observate în:
 infecții parazitare, reacții la medicamente, limfom (în special limfomul
Hodgkin), după radioterapie;
 vasculite (Churg-Strauss, poliarterita nodoasă), dermatita herpetiformă;
 imunodeficiență primară, ciroză hepatică.
• Excepțional, valori foarte mari de eozinofile sunt observate în:
 larva migrans, sindromul hipereozinofilic;
 vasculite severe (CSS, PAN) și ocazional în limfom și ciroză.
• Numărul eozinofilelor este scăzut în infecție acută, stres, postul de mai mult de 24 de
ore și tratament cu corticosteroizi.
• Examinarea secrețiilor nazale și conjunctivale pentru eozinofile poate confirma o cauză
alergică a unor simptome locale.
• Eozinofilia din secrețiile nazale poate fi întâlnită și în rinita non-alergică (rinita non-
alergică cu eozinofile (NARES)).
Flow-CAST® si CAST-ELISA®
• Aceste teste se bazează pe activarea bazofilelor, direct sau prin intermediul IgE specifice
din serul pacientului.
• CAST-ELISA măsoară prin EIA eliberarea de sulfido-leucotriene din bazofilele
activate.
• Testul este extrem de lent și necesită mult timp și este impracticabil pentru un laborator
de diagnostic.
• Flow-CAST utilizează flow citometria pentru a identifica bazofilele, marcate cu anti-
IgE-FITC, și apoi cu anti-CD63-PE, un marker de bazofile activate, care identifică
bazofilele degranulate.

409
• Producatorul oferă o serie de alergeni specifici, inclusiv aditivi alimentari și

medicamente.
• Ambele teste funcționează bine pentru alergeni inhalanți, dar par mai puțin utile pentru
medicamente și aditivi.
• Modificarea testului Flow-CAST utilizând anti-CD203c în loc de anti-CD63
îmbunătățește caracteristicile testului.
• Rezultatele pentru alergie la medicamente se corelează slab cu cele de la IDT  Testele
nu pot fi, prin urmare, recomandate ca o modalitate non-invazivă de testare pentru
alergia la medicamente.
• Testele sunt mai costisitoare și mai laborioase decât EIA standard pentru alergeni
inhalanți de rutină.
Teste de eliberare a histaminei

• In vitro, eliberarea de histamină din bazofile, ca răspuns la stimularea de către citokine
sau de către alergeni este un test complex.
• Este necesară dozarea histaminei libere (dificil deoarece este instabilă în ser/plasmă).
• Testele sunt valoroase în scop de cercetare. În clinică, testele au fost utilizate pentru
investigarea proprietăților de eliberare a histaminei, ale anumitor medicamente.
Imunoglobulina E (IgE total)

Valori normale:
• vârsta <1 an, <11 kU/L
• vârsta <2 ani, <29 kU/L
• vârsta 2-3 ani, <42 kU/L
• vârsta >14 ani, <100 kU/L
• de obicei, la fel ca și pentru IgE alergen-specific (RIA, EIA).
• unele nefelometre pot lucra Ig E total.
• Bolile alergice
• Limfoame
• Vasculite (Churg-Strauss)
• Imunodeficiența primară
• Mielom
Limitari
• Testarea IgE specific își pierde acuratețea când valorile IgE total sunt foarte ridicate (>
1000 kU/L), din cauza atașării non-specifice.
• Și invers, dacă IgE total este foarte scăzut, nu mai este utilă testarea IgE specifice.

410
Interpretare
• Măsurarea IgE totale poate fi de ajutor în diagnosticarea bolilor alergice.
• Valorile normale se întind pe un interval foarte larg și nivelurile nu se corelează foarte
bine cu simptomatologia clinică.
• Un nivel ridicat de IgE specifice pentru un singur alergen, poate să apară în prezența
unui IgE total în interval "normal".
• La pacienții astmatici, un nivel > 150 kU/L este sugestiv pentru un substrat alergic, în
timp ce un nivel < 20kU/L infirmă alergia. Severitatea simptomelor astmatice se
corelează foarte slab cu IgE totale (se corelează mai bine cu numărul de eozinofile).
• În investigarea unei dermatite, un nivel > 400 kU/L este obișnuit, în timp ce un nivel
<20 kU/L exclude dermatita atopică.
• Nivelurile foarte ridicate de IgE sunt observate în eczema atopică, aspergiloza
bronhopulmonară alergică (ABPA), infecții parazitare (larva migrans, schistosomiaza,
precum și filarioză), limfoame (în special boala Hodgkin) și boli hepatice.
• Valorile pot fi crescute în infecția cu EBV, sindromul Churg-Strauss, scleroza sistemică
și pemfigus bulos, dar este un marker slab al activității bolii.
• Unele imunodeficiente primare sunt asociate cu IgE crescute, cum ar fi sindromul
Wiskott-Aldrich și sindromul Omenn.
• Cele mai crescute valori sunt observate în sindromul hiper-IgE (sindromul Job,
sindromul Buckley), caz în care valorile depășesc frecvent 50.000 kU/L, un nivel foarte
rar întâlnit în boala atopică.
• Mielomul IgE este extrem de rar: diagnosticul se bazează pe electroforeză și
imunofixare.
• Valorile sunt de multe ori mai mari la asiatici, deși nu este clar dacă acest lucru este
doar din cauza unui risc mai mare de boli parazitare.
Monitorizarea IgE
• Justificată în ABPA (o creștere a nivelului de IgE precede recidiva, iar cu un tratament
adecvat nivelul scade).
• Justificată în sindromul Churg-Strauss (răspunde la tratament).
Autoanticorpii IgE / Anticorpi anti-receptor lgE
• Aceștia au fost raportați la pacienții cu afecțiuni alergice.
• Anticorpii anti-receptori IgE au fost raportați ca o posibilă cauză a urticariei cronice,
deși dovezile sunt foarte slabe (utilitatea clinică trebuie să fie confirmată în studiile
suplimentare).
IgG la alergeni alimentari

• S-a sugerat faptul că aceștia pot fi valoroși în cadrul investigării sindromului de colon
iritabil (IgG la grâu, lapte).
• IgG la alergeni alimentari apar frecvent la persoanele sănătoase, în special împotriva
proteinelor de la bovine, ovine, porcine.
• Valoarea clinică rămâne să fie stabilită.

411
Monitorizarea Omalizumab prin IgE atașat de bazofile

Probă: sânge recoltat cu EDTA  este necesară și o proba pre-tratament pentru a evalua
valoarea inițială.
• Măsurare prin flow citometrie
• Bazofilele sunt identificate prin utilizarea anti-CD45 și anti-CD203c .
• Anti-IgE se utilizează pentru a identifica IgE atașat de bazofile.
• Este necesar o măsurare pre-tratament ,de referință.
• Confirmarea reducerii satisfăcătoare a IgE atașat de bazofile.
• Util în cazul în care există motive de îngrijorare cu privire la răspuns.
Interpretare
• La două săptămâni după perfuzie, IgE atașat de bazofile ar trebui să fie aproximativ
10% din nivelul pre-tratament
Triptaza mastocitară
Unitate de măsură: pg/l
Valoare normala la adult: 2 - 11pg /l.
Probă: ser, preferabil mai multe probe/24 h după o reacție acută (triptaza este stabilă în ser).
• Confirmarea degranularii mastocitelor (este un marker specific al granulelor
mastocitare).
• Investigarea reacțiilor alergice atipice
Interpretare
• Nu distinge reacțiile anafilactice de cele anafilactoide.
• Au fost raportate creșteri fals-pozitive din cauza anticorpilor heterofili (factorul
reumatoid).
• Relativ stabilă în ser, fiind catabolizată în ficat cu un timp de înjumătățire de
aproximativ 3 ore.
• Valorile pot fi crescute semnificativ timp de 24 de ore după o reacție acută ce implica
degranularea mastocitelor.
• Există o bună corelație între histamina din plasmă și triptaza mastocitară, ceea ce face
ca triptază mastocitară să fie marker-ul preferat pentru activarea mastocitelor.
• Valorile crescute persistent pot fi observate la pacienții cu urticarie pigmentosa și
mastocitoza sistemică.
• Valori crescute pot fi, de asemenea, detectate în lichidele de lavaj nazal și bronșic
după testul de provocare cu alergen.
• Pentru a evalua semnificatia unui rezultat pe o proba recoltata în timpul unei reacții
acute, este important să se ia o probă si dupa ce pacientul și-a revenit complet.
• Valorile pot fi fals scăzute dacă există o diluție semnificativă datorată administrării de
lichide IV.

412
• Post-mortem, în cazul deceselor prin soc anafilactic, probele de sânge de la vena

femurală pot arăta creșteri ale deceselor anafilactice. Nivelurile crescute au fost
raportate în unele cazuri de sindrom de moarte subită în probele de sânge prelevate de
la inima spre deosebire de venă. Asfixia activează mastocitele.
Patch test (testul cutanat cu plasture)
Scopul patch test este de a identifica hipersensibilitatea de tip IV, de obicei, în contextul
hipersensibilității de contact la agenți de mediu.
• Ca și la SPT, este necesară o suprafață de piele normala. Zona superioară și de mijloc a
spatelui este de obicei adecvată.
• Alergenii, sub forma de vaselina sau soluție apoasă, sunt aplicați pe o hârtie de filtru care
este închisă etanș într-o cameră mică de metal (Finn chamber), care este fixată ferm pe spate
cu o bandă hipoalergenică. Camerele sunt lăsate timp de 48 de ore și li se spune pacienților
să nu se spele în zona respectivă. După îndepărtarea camerelor, se examinează zona căutând
prezența eritemului, veziculelor, precum și dovezi de infiltrat celular  în acest stadiu pot
apare reacții fals-pozitive datorită reacțiilor de tip I și III. Reactivitatea trebuie re-citită la
72-96 de ore (reacțiile fals-pozitive de la 48 de ore vor dispare).
• Panelul standard de alergeni va include metale (nichel, crom), conservanți, arome,
amestec de cauciucuri, lanolină, formaldehidă și colofoniu.
• Atunci când există reacții pozitive la unul dintre reactivii micști (amestec de cauciuc,
parfumuri), există, de obicei paneluri suplimentare ale ingredientelor individuale.
• Dacă pacientul este expus la o substanță neobisnuită se poate face un test patch
extemporaneu, cu condiția ca datele de siguranță adecvate să fie obținute de la
producători.
• Unii alergeni provoacă reacții numai atunci când există o expunere concomitentă la
lumina soarelui. Acest lucru poate fi reprodus în clinică cu ajutorul unui test
photopatch.
• Alergenul este aplicat în duplicat, iar după 24-48 de ore un plasture este scos și zona
este expusă la lumina UVA (10 jouli). Celalalt plasture este scos și reactiile sunt citite
ca pentru un patch test obișnuit  servește ca martor de control.
• Eczema de contact sau dermatită.
• Testele sunt potrivite numai pentru hipersensibilitate întârziată (tip IV).
• Patch test pentru medicamente pot fi evaluat în cazul în care reacțiile sunt atipice și
întârziate.
• Patch test au fost folosite pentru alergeni alimentari în contextul proteinei alimentare
enterocolitei și sindroamelor de gastroenterita eozinofilica. Utilitatea lor este incertă.
Interpretare
Rezultatele pot fi gradate:
• 0 nici un răspuns;
• 1+ eritem și edem;
• 2+ eritem, papule, vezicule mici;

413
• 3+ eritem marcat, indurație și vezicule largi.

• Gradul 2+ și 3+ sunt considerate pozitive.
• Antihistaminicele nu au niciun efect asupra răspunsurilor, dar steroizi topici aplicați în
zona de testare sau steroizii sistemici vor reduce semnificativ sau vor aboli răspunsurile.
Teste cutanate: (skin-prick test- SPT) /intradermice (IDT)
Aceastea rămân metodele cele mai eficiente pentru a determina dacă o persoană este
sensibilizată la un alergen. SPT este potrivit în cele mai multe situații. IDT, folosind soluții
diluate, poate fi folosit pentru medicamente și veninuri, unde SPT dau răspunsuri ambigue
sau negative.
Principiul testului
• SPT are avantajul major că pacientul observă rezultatele pe măsură ce acestea se
dezvoltă, și dureaza numai 15 minute până la citirea reacției.
• IDT este foarte sensibil, dar implică injectarea unei cantități mari de alergen 
Reacțiile adverse sunt mai frecvente.
 Ambele teste depind de eliberarea de histamină din mastocitele sensibilizate 
Testele vor da rezultate false la pacienții care iau antihistaminice.
 Antihistaminicele cu acțiune de scurtă durată trebuie întrerupte cu cel puțin 48
de ore înainte de testare.
 Antihistaminice cu acțiune de lungă durată trebuie întrerupte timp de cel puțin 7
zile.
 Dacă există dubii, în primul rând se administrează histamină de control pentru a
evalua răspunsul.
• Alte medicamente care interferează cu testul includ:
 antidepresive triciclice;
 blocante ale canalelor de calciu;
 steroizii topici nu interferează semnificativ cu testul.
• Locul preferat pentru SPT/IDT este pe partea anterioară a antebratului.
• Distribuția mastocitelor este variabilă și descrește pe braț în sus.
• Intensitatea reacției scade cu vârsta.
• Pacienții cu dermografism sau cu afecțiuni ale pielii nu sunt potriviți pentru testare.
Metoda de testare
• Pentru prick test, se aplică o singură picatură mică de alergen, prin care pielea este
înțepată cu un ac ascuțit și la o adâncime uniformă.
• Se utilizează un ac separat pentru fiecare alergen și se aruncă imediat.
• Întotdeauna trebuie aplicate și un control cu histamină (1 sau 10 mg/ml pentru SPT și
0,01 mg/ml pentru IDT) și un negativ control (glycerina).
• Reacțiile sunt citite la 15 minute  Se măsoară diametrul zonei indurate nu a zonelor
hiperemice.
• Controlul pozitiv ar trebui să dea un răspuns de cel puțin 4 mm.
• Un test se consideră pozitiv dacă diametrul reacției este cu cel puțin 2 mm mai mare
decât controlul negativ.

414
• Pentru indurația neregulată, poate fi măsurat diametrul cel mai mare și apoi diametrul
pe o direcție perpendiculară pe prima.
• IDT expune pacienții la doze de 100-1000 ori mai mari decât SPT.
• O doză (0,02 ml) de alergen diluat (o diluție de 100 de ori a reactivului pentru SPT)
este injectata intradermic iar citirea se face la 15-30 minute.
• Dacă mai multe IDT se efectuează în același timp, cu rezultate pozitive, efectul
cumulativ poate duce la simptome sistemice.
• Nu există nicio standardizare a reactivilor pentru SPT / IDT în ceea ce privește
reactivitatea și conținutul în alergeni.
• Pentru a obține rezultate de încredere, testele trebuie efectuate de persoane bine instruite
în acest sens.
• SPT este standardul de aur pentru diagnosticul alergiei și ar trebui să fie considerată ca
prima alegere pentru testare.
• Testarea ar trebui să fie efectuată în funcție de simptomele clinice, utilizarea de paneluri
de alergeni de rutină pentru fiecare pacient este o risipă și poate fi derutantă (rezultate
pozitive irelevante).
• În cazul în care nu exista anumite antigene disponibile comercial, SPT direct cu
alergeni, cum ar fi produsele alimentare , poate fi de dorit.
• Acesta este un test la alegere pentru alergeni din fructe și legume, care sunt labili.
• IDT este utilizat în continuarea SPT, în special pentru investigarea alergiei la
medicamente.
Interpretare
• Deoarece sensibilizarea depinde de IgE circulante care ajung la mastocitele de la locul
de testare, în cazul în care reacția alergică este strict localizată, este posibil ca rezultatele
obținute să fie negative dacă IgE din circulație este insuficient.
• În cazul în care histamina control nu produce nicio reacție, testele sunt imposibil de
interpretat.
• Reacțiile mai mari decât “pozitivul” controlului negativ pot fi considerate pozitive.
Acest lucru ar trebui să fie confirmat prin teste de sânge.
• Testele fals-pozitive pot fi adesea găsite la alergeni alimentari, deși rata este mai scăzută
cu SPT decât cu IDT. În cazul în care alergenii alimentari comerciali dau un rezultat
fals negativ neașteptat, poate fi utilizat produsul alimentar proaspăt.
• Soluțiile alergenice, presupun o gamă largă de alergeni și sunt disponibile comercial.
Limitări
• Dacă pacienții nu pot întrerupe administrarea de antihistaminice, analizele de sânge pot
fi singurul mod de a stabili diagnosticul.
• Este recomandat să se evite orice formă de test cutanat la pacienții cunoscuți că au avut
o reacție sistemică severă la oricare dintre agenții de testare. O cantitatea mică de
alergen introdusă în timpul SPT poate fi suficientă pentru a declanșa o reacție, la un
individ susceptibil.
• Testele cutanate ar trebui să fie efectuate numai de către personal familiarizat cu
resuscitarea și având la îndemână facilități corespunzătoare.

415
Metil histamina urinară

• Eliberarea de histamină din mastocite este un element cheie al reacțiilor alergice acute
severe.
• Aceasta este îndepartată rapid din circulație  măsurarea histaminei libere este dificilă
și limitată doar în cercetare.
• Metabolitul urinar N-metil histamina este stabil și, prin urmare, este util în a
determina dacă degranularea mastocitelor a avut loc într-o reacție acută.
• Triptaza mastocitară este disponibilă ca alternativă.
• Funcția renală trebuie cunoscută pentru evaluarea corecta a rezultatelor.
IgE și IgG specifice pentru venin

• Măsurarea IgE specifice pentru veninul de viespe și albine este o investigație esențială
în suspeciune de alergie la insecte.
• Aceste teste pot fi realizate și pentru alte IgE alergen-specifice.
• Rezultate negative pot să apară la testele in vitro.
• SPT cu concentrații mari de venin pot fi necesare:
– Un adaos de SPT pentru venin de viespe și albine poate fi efectuat cu soluții de
10, 100 și 300 µg/ml.
• IDT cu venin diluat poate fi necesar ocazional:
– A 10-a parte de la 0,0001 la 1 µg/ml.
• Măsurarea IgG venin-specifice poate fi de ajutor în evaluarea procesului de
desensibilizare.

416
CURSUL 26: INVESTIGAȚII CELULARE
INTRODUCERE
Investigațiile celulare includ:
 identificarea fenotipului celular;
 identificarea proteinelor intracelulare;
 identificarea funcției celulare, inclusiv de activare;
 identificarea produselor secretate (citokine, chemokine);
 identificarea componentelor celulare anormale (leucemie / limfom).
Tehnicile folosite includ:
 EIA și RIA;
 citometrie în flux;
 cultură de țesut;
 PAGE;
 tehnici genetice, tehnici bazate în principal pe PCR.
Dintre testele funcționale, puține sunt standardizate și metodele “gold standard” nu au fost
definite. EQA există doar pentru fenotiparea de bază a limfocitelor și numai în cadrul testării
pentru HIV.
CITOMETRIA ÎN FLUX (FLOW-CITOMETRIA)

Flow-citometria reprezintă piatra de temelie a diagnosticului de imunologie celulară
și depinde de disponibilitatea anticorpilor monoclonali care reacționează cu antigene de
suprafață și intracelulare. Tehnica presupune trecerea unui flux de celule marcate fluorescent
prin dreptul unui laser excitant și detectarea lor ulterioară. Metoda este aplicabilă numai
suspensiilor monocelulare, celulelor sanguine sau celulelor din culturi celulare.
Flow-citometrele moderne utilizează un singur laser excitant (lumină monocromă) și pot
detecta mai multe lungimi de undă diferite emise de coloranții fluorescenți. Există detectoare
de dispersie a luminii înainte și la 90°, care identifică dimensiunea și granularitatea celulelor.
Software-ul permite analize complexe, multiparametrice, inclusiv colectarea și analiza datelor
în timp real.
Anticorpii monoclonali conjugați cu coloranți fluoroscenți sunt folosiți împotriva
antigenelor de suprafață. Tehnicile de permeabilizare celulară permit colorarea antigenelor
intracelulare. Coloranții de suprafață și intracelulari pot fi combinați. Reactivi de control
adecvțti sunt necesari pentru a detecta colorare nespecifică.
Avantajul major al citometrie în flux este faptul că este semi-automată și poate analiza un
număr foarte mare de celule, foarte rapid , în comparație cu microscopia cu fluorescență. În
plus, este mult mai precisă. Cuantificarea absolută și exactă a celulelor este disponibilă pe
analizoare cu o singură platformă folosind tehnologia cu microsfere. Calibrarea regulată a
instrumentului este obligatorie și se face cu microsfere cu fluorescență cunoscută.

417
CULTURI DE ȚESUTURI
În vitro, testele funcționale pot necesita celule purificate (sânge sau alte fluide). Acestea se
obțin prin centrifugare cu gradient de densitate folosind Ficoll, metrizamidă sau soluție dextran.
Densitățile diferite de plutire ale celulelor sanguine permit separarea lor atunci când sângele
este centrifugat printr-un mediu dens. Purificarea suplimentară a populațiilor de limfocite poate
fi întreprinsă utilizând rozetarea cu eritrocite de oaie sau separarea magnetică folosind anticorpi
monoclonali cuplați la microsfere magnetice. Cu cât celulele sunt manipulate mai mult in vitro,
cu atât caracteristicile lor sunt modificate. Acest lucru afectează în principal parametrii de
activare.
Culturile celulare se realizează de obicei în mediu de cultură suplimentat cu antibiotice
pentru a preveni contaminarea cu bacterii, ser fetal de vițel sau ser uman de grup AB (fără
isoaglutinine) sau alți factori necesari pentru creșterea celulară optimă (glutamina). O bună
tehnică sterilă este esențială. Cultura este efectuată într-un incubator umidificat, la 37° C, cu o
atmosferă controlată (de obicei 5% CO2) pentru a menține pH-ul. În prezent sunt disponibile
multe tipuri diferite de medii de cultură tisulară. Majoritatea conțin tampoane pH (bicarbonat)
și indicatori de pH.
TESTE DE PROLIFERARE
Există numeroși stimuli mitogeni care pot fi utilizați. Aceștia se adaugă la începutul culturii.
Celulele sunt stimulate cu timidină tritiată, care este preluată în ADN-ul nou sintetizat în cursul
diviziunii celulare (acesta rămâne standardul de aur). Celulele sunt apoi recoltate pe hârtie de
filtru și expuse lichidului de scintilație. Numărul de celule pe minut este determinat utilizând
un beta-counter.
Teste alternative au fost descrise utilizând citometria în flux (nu cu radio-izotopi): evaluarea
expresiei CD69, analiza ADN-ului cu coloranți intercalați (analiza ciclului celular). Acestea nu
dau rezultate comparabile cu cele cu timidină tritiată și par sa fie mai puțin sensibile.
IMUNOHISTOLOGIE
Imunoperoxidaza și alți coloranți imuno-enzimatici sunt utilizați în diagnosticarea
afecțiunilor ganglionare. Sunt utilizați și anticorpii monoclonali care recunosc limfocitele în
diferite stadii de dezvoltare sau subseturile de celule limfoide. Mulți dintre anticorpi pot fi
utilizați pe secțiuni înglobate în parafină, dar contează în ce măsură, antigenul țintă este stabil
în aceste condiții de fixare. Secțiuni congelate sunt mai bune.
Hibridizarea în situ este utilizată pentru detectarea acidului nucleic viral (EBV, alte virusuri
herpetice).

418
EVALUAREA CITOKINELOR, CHEMOKINELOR ȘI

PROTEINELOR SOLUBILE
Detectarea produselor celulare specifice, cum ar fi anticorpi, citokine și molecule de
suprafață (CD8 solubil, etc.) se realizează de obicei folosind tehnici EIA sau RIA. Citokinele
pot fi, de asemenea, detectate prin metode biologice, utilizând linii celulare a căror creștere
depinde de o anumită citokină. Strict, ar trebui să fie utilizate ambele tipuri de de testare, ținând
cont ca tehnicile EIA pot da rezultate false datorită legării naturale a citokinelor de proteine din
ser (receptori solubili, factori de legare). Testele biologice sunt foarte dificil de standardizat și
de reprodus și nu sunt potrivite pentru utilizare în diagnosticul de rutină.
Detectarea citokinelor intracelulare cu ajutorul anticorpilor monoclonali marcați
fluorescent, în celule permeabilizate, a fost utilizată în combinație cu colorarea de suprafață.
Acest lucru nu indică faptul că citokinele sunt secretate și, prin urmare, nu este echivalentă
testelor funcționale ale citokinelor.
EVALUAREA APOPTOZEI CELULARE

Principiile testării
• Există teste de citometrie în flux pentru identificarea ADN-ului degradat din celulele
apoptotice.
• Metoda preferată este metoda TUNEL- care folosește enzime ce inseră nucleotide în
catena ADN ruptă (Tdt), enzime marcate fluorescent cu biotină. Locurile de clivare
biotin marcate sunt apoi decelate prin reacţia cu streptavidină conjugată HRP
(horseradish peroxidase) şi vizualizate cu DAB (diaminobenzidină), rezultând o culoare
maro. Sunt disponibile teste comerciale .
• Anexina V conjugată cu fluorocrom poate fi folosită pentru detectarea fosfatidilserinei
care este expusă pe suprafața celulelor apoptotice, dar nu și pe celulele normale.
• Exprimarea FAS și a ligandului FAS prin citometrie în flux.
– Un test funcțional este disponibil folosind celule T stimulate cu PHA + Il-2.
Acestea exprimă niveluri ridicate de FAS și pot fi determinate să moară prin
adăugarea ligandului FAS. Co-colorare cu Annexin V (celule apoptotice) și
iodură de propidiu (identifică celule moarte) permite ca răspunsul celulelor
pacientului să fie comparat cu un control normal. Pentru îmbunătățirea
fiabilității testului, se utilizează mai multe diluții ale FAS-ligandului
• Testele proteice sși moleculare de monitorizare sunt necesare pentru a confirma
defectele de apoptoză: doar câteva centre au capacitatea de a rula testele necesare.
Indicații pentru evaluare
• Suspiciunea unor defecte de apoptoză (ALPS, deficit de caspază).
Interpretare
• Este necesară utilizarea atentă a controalelor.
• Probele trebuie să fie prelucrate în stare proaspătă.
• Se recomandă confirmarea microscopică a rezultatelor testului pentru excluderea
artefactelor.

419
MARKERI DE ADEZIUNE
Principiile testării
• Citometrie în flux.
• Analiza trebuie efectuată cu CD18, CD11a (LFA-1), CD11b (Mac-1, CR3) și CD11c
(CR4) pentru LAD-1 și CD15 pentru LAD-2. Trebuie testate neutrofilele și limfocitele.
• Studiile de stimulare privind suprareglarea în prezența PMA sau y-IFN pot fi necesare
în cazul în care există o exprimare parțială a CD18.
Indicațiile evaluării
• Suspiciunea unor deficiențe a moleculelor de adeziune leucocitară .
Interpretare
• LAD 1 este asociată în mod normal cu deficit de CD18, lanțul α pentru integrine, ceea
ce duce la absența CD11a, CD 11b și CD11c, precum și CD18.
• Absența lanțurilor β a fost raportată, dar este extrem de rară.
• LAD 2 este extrem de rară și este asociată cu deficiența receptorului pentru haptenă de
pe neutrofile (CD15).
• În anumite circumstanțe, ar putea fi oportun să verificăm expresia altor receptori ai
complementului: CR1 (exprimat pe eritrocite, eozinofile și celule B) și CR2 (CD21,
receptorul pentru EBV exprimat pe celulele B, celule NK și celule dendritice foliculare
).
• Reducerea CR1 pe eritrocite a fost constatată în LES.
• Unii pacienți cu CVID ar putea să nu aibă CD21 pe unele dintre celulele lor B.
LAVAJUL BRONHOALVEOLAR (LBA)

Principii
• Celulele obținute din bronhii prin lavaj salin în timpul bronhoscopiei pot fi colorate și
numărate. Sunt necesare numărul absolut de celule și procentele diferențiale.
• Subseturile de limfocite pot fi analizate prin citometrie în flux.
Indicații
• Boală pulmonară interstițială inexplicabilă.
• Sarcoidoza.
• Pneumonie de hipersensibilitate.
• Fibroza pulmonară idiopatică (FPI).
• Granulom eozinofilic.
• Boli ale țesutului conjunctiv.
Interpretare
• În sarcoidoză există o creștere marcată a limfocitelor (la aproximativ 30% din totalul
celulelor), cu predominanța celulelor T CD4 +, dând un raport CD4/CD8 (care este în
mod normal de 2: 1) între 4: 1 și 10: 1. Valorile diminuă cu tratamentul, dar nivelurile
și raportul nu prezic severitatea bolii. Ocazional, există o creștere a neutrofilelor și
mastocitelor, ceea ce indică un prognostic mai prost.
• În pneumonia de hipersensibilitate, limfocitoza este reprezentată în principal de celule
CD8+, cu cele mai ridicate niveluri care apar în expunerea acută.

420
• În FPI, o neutrofilie în exces de 10%, mai ales în cazul în care există o creștere a
eozinofilelor, este asociată cu un prognostic prost. Limfocitoza (rară) este asociată cu
un prognostic mai bun și indică probabil un răspuns la steroizi.
• În granulomul eozinofilic (histiocitoza X), există o creștere a celulelor histiocitare
OKT6-pozitive (S-100, CDT) cu până la 20% din totalul celulelor, care este diagnostică.
Valori normale la Valori normale la
nefumatori fumatori
3 3
Nr. total de celule 130-180x10 /mL 300-500x10 /mL
macrofage 80-95% 85-98%

limfocite < 15% < 10%
neutrofile < 3% < 5%
eozinofile < 0.5% < 3%

EXPRESIA LIGANDULUI CD40

Principiu
• Citometria în flux este utilizată pentru a demonstra supraexpresia ligandului CD40
(CD154) după stimularea celulelor T in vitro cu mitogeni (PHA).
• Expresia CD69 este utilizată ca un control al activării.
Indicațiiile
• Suspiciunea unei deficiente a ligandului CD40 .
Interpretare
• Înregistrarea celulelor stimulate poate fi dificilă din cauza aglomerării și modificărilor
dimensiunilor. Rezultatele normale nu exclud diagnosticul.
• Eșecul de supraexpresiei este extrem de sugestiv pentru deficitul ligandului CD40.
Rezultatele anormale trebuie să fie urmate de efectuarea testelor genetice pentru
identificarea unei mutații a genei ligandului CD40.
FACTORII MEMBRANARI DE REGLARE A COMPLEMENTULUI

Principiu
• Citometria în flux este acum utilizată exclusiv. S-a renunțat la testele funcționale de liza
celulară (testul Ham)
Indicațiiile
• Suspiciunea de hemoglobinurie paroxistică nocturnă.
Interpretare
• Deficiențele unui grup de proteine de suprafață cu legarea neobișnuită a glicozil-
fosfatidilinozitolul membranar, sunt asociate cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă
(HPN). Aceasta este o tulburare clonală, care duce la sensibilitate neobișnuită la liza
mediată de complement, în special a eritrocitelor.

421
• Proteinele respective sunt proteine de reglare care împiedică distrugerea celulelor de

către complement și includ:
– factorul de accelerare a degradarii (decay accelerating factor - DAF, CD55);
– factorul de restricție omolog -20 (HRF20, CD59);
– proteina de legare a lui C8 (HRF65);
– acetilcolinesteraza.
DOZAREA CITOKINELOR ȘI A RECEPTORILOR DE CITOKINE
Principii de evalure
• Teste imunoenzimatice (din ser, supernatant de la cultura de celule)
• Teste biologice
• Citometrie în flux pentru citokine intracelulare; colorații de suprafață pentru receptori
• Immunoblotting
• Testele de stimulare in vitro cu antigene micobacteriene și de Salmonella pot fi necesare
pentru a evidenția unele defecte.
• Testele ELISPOT pot identifica producția de citokine specifice ca răspuns la stimulare.
Indicațiile
• Indicația absolută este suspiciunea deficitului de receptori citokinici/citokine
(deficienta de IL-12, receptor de γ-IFN)
• Citokinele intracelulare au fost folosite pentru identificarea echilibrului funcțional
Th1 / Th2.
Interpretare
• Testele EIA nu sunt fiabile din cauza prezenței proteinelor naturale de legare a
citokinelor și a receptorilor solubili.
• Testele biologice sunt dificil de standardizat, consumatoare de timp și nepotrivite în
diagnosticul de rutină.
• IL-6 crește foarte devreme în răspunsurile în fază acută, înainte detectării unei
creșteri a CRP. Totuși:
– CRP este disponibil și este un surogat acceptabil pentru IL-6
– Nivelurile de CRP sunt ridicate în mielom, reflectând acumulări mari de IL-6.
– Nivelurile CRP sunt, de asemenea, ridicate în sindromul Castleman, reflectând
acumulări mari de IL-6.
• Deficiențele citokinelor și receptorilor citokinici sunt extrem de rare.
• Sunt disponibile teste de citometrie în flux pentru detectarea citokinelor intracelulare.
Tehnica funcționează bine pentru IL-2 și γ-IFN, dar prost pentru IL-4. Are avantajul
semnificativ că subpopulațiile de celule T pot fi studiate prin flow-citometrie
multicoloră.

422
STUDIUL PROTEINELOR ȘI STUDII GENETICE

Studiul proteinelor și studiile genetice sunt esențiale pentru identificarea defectelor genetice
în imunodeficiențele primare. Proteinele de suprafață și unele proteine intracelulare, relevante
pentru diagnosticarea unor deficiențe imune primare, pot fi identificate prin citometrie în flux.
Studiul proteinelor (proteine de suprafață și intracelulare) este utilizat frecvent ca test
de screening, înaintea studiului genetic, pentru:
– Boala granulomatoasă cronică (proteinele PHOX)
– Deficitul ligandului CD40
– IPEX (FOXP3)
– Deficit ICOS
– SAP, XIAP
– CD3ξ
Expresia anormala a proteinei ar trebui să fie urmată de analiza mutației moleculare. Analiza
moleculară este necesară, de asemenea, în cazul în care există un grad ridicat de suspiciune
clinică, dar expresia proteinei este aparent normală (expresie a proteinei nefuncționale).
Studiile familiale sunt importante pentru identificarea purtătorilor asimptomatici, care pot primi
apoi consiliere adecvată.
FENOTIPAREA ÎN LEUCEMII
Fenotiparea leucemiei se realizează în vederea identificării originii celulei maligne și
prezenței/absenței markerilor care sunt cunoscuți a avea o importanță prognostică. Aceasta va
fi întotdeauna realizată împreună cu alte studii, inclusiv examene ale frotiurilor de sânge,
frotiuri de măduvă osoasă și colorații pentru markeri enzimatici citoplasmatici și de membrană.
Principii
• Citometria in flux a sângelui periferic și a măduvei osoase: markeri de suprafață,
markeri intracelulari.
• Morfologia celulelor din sângele periferic și măduva osoasă.
• Studii enzimatice.
• Studii moleculare: expresia oncogenelor, rearanjamentul genelor lanțului greu al Ig și
al TCR , cariotipul și anomaliile cromozomiale.
Indicații
• Suspiciune de leucemie sau pre-leucemie.
Interpretare
• Diagnosticul depinde de folosirea mai multor markeri și tehnici.
• De multe ori celulele leucemice corespund anumitor etape de diferențiere celulară, care
pot fi adaptate la ontogeneza celulelor normale, dar pot să apară și antigene aberante
 Aceasta poate duce la o leucemie bifenotipică.
• Este nevoie de cunoașterea pattern-ului de exprexie a antigenelor în fiecare etapă de
diferențiere pentru fiecare linie celulară.

423
• Reexaminarea măduvei osoase după tratament este importantă pentru a detecta prezența
bolii minime reziduale. Aceasta se poate face folosind următoarele tehnici:
– Citometria in flux, care poate detecta o celulă leucemică din 10 000 de celule.
– Tehnici PCR când celulele leucemice prezintă un marker genetic anormal
(oncogenă) sau au un rearanjament specific, fie al genelor imunoglobulinei
(limfocitele B) fie al receptorului celulelor T. Aceste tehnici sunt chiar mai
sensibile.
– Cariotiparea prin citometrie în flux este acum posibilă ca o alternativă la
tehnicile moleculare
Panelul markerilor fenotipici utilizat în leucemii

Leucemiile acute
• Panelul primar de anticorpi marcaţi fluorescent indicat pentru diagnosticul de leucemie
acută cuprinde:
– linia B : CD10 (CALLA), CD19, CD24, HLA-DR, Ig de suprafață și Ig
intracitoplasmatică;
– linia T : CD2, CD3 , CD7 ;
– Limfoblast: TdT;
– linia mieloidă : CD13, CD14, CD33;
– Linia eritroidă: glicophorin A;
– Linia megacariocitară: CD41.
• Un panel secundar poate fi utilizat în cazurile dificile și poate include următoarele:
– linia B : CD22 ;
– linia T : CD1, CD3, CD4, CD8 ;
– linia mieloidă : CD15, mieloperoxidaze citoplasmatice.
Proliferarile limfoide cronice  panelul va fi ușor diferit, după cum urmează:
• linia B:
– panel primar : CD10, CD20, CD5, Ig de suprafață;
– panel secundar: CD11c, CD25, CD38 și FMC7.
• linia T:
– panel primar: CD3;
– panel secundar: CD4, CD8. CDl1b, CD16, CD57.
Subseturile de limfocite
Limite normale la adulți:
9
• Celule T totale (CD3+) 0.69-2.54 x10 /L
9
– Celule T CD4+ 0.41-1.59 x10 /L
9
– Celulele T CD8+ 0.19-1.14 x10 / L
9
• Celule B totale (CD19+) 0.09-0.66 x10 / L
9
• Celulele NK (CD16+ CD56+) 0.09-0.56 x10 / L
9
• Celulele T activate (CD3+ CD25+) 0.1-0.4 x10 / L

424
• Citometria în flux este considerată standardul de aur.
• Nu trebuie utilizată microscopia cu fluorescență.
• Este preferată conjugarea directă a fluorocromului la anticorp.
Rezultatele trebuie raportate ca număr absolut: procentele și rapoartele nu sunt de ajutor
pentru markerii de bază, dar pot fi utile pentru paneluri extinse.
• Diagnosticul și monitorizarea stărilor de imunodeficiență.
• Monitorizarea agenților imunoterapeutici (anticorpi anti-celule T, medicamente
citotoxice).
Interpretare
Disponibilitatea largă a reactivilor comerciali, cu diferiți fluorocromi, permite multe
combinații, folosindu-se citometria în flux cu canale multiple. Unii fluorocromi sunt molecule
mari și colorarea multiplă a celulelor poate da naștere la mascare și legare redusă.
Un panel de bază pentru imunodeficiențele primare ar trebui să includă următoarele:
– Celulele T: CD3, CD4, CD8.
– Celulele B: CD19 sau CD20.
– Celulele NK: CD16 și CD56.
– Celulele activate: CD25, CMH clasa a II-a.
• Markeri adiționali pot fi :
– CD45RA, CD45RO, CD27 (celule T naive și efectoare):
o CD4 + CD45RA, + CD27 + = celule T naive
o CD4 + CD45RA+ CD27 + = celule T naive
o CD4-CD45RA + CD27- = celule T efectoare.
– CD27, slgM, slgD (celule naive, de memorie și de memorie cu schimb de clasă)
o CD27- slgM + slgD + = celulele B naive
o CD27 + slgM + slgD + = celule B cu memorie
o CD27 + slgM-slgD- = comutare a clasei de celule B cu memorie.
– TCR aβ și -yδ.
– Receptori leucocitari de adeziune și pentru complement.
– CMH de clasa I (sindromul limfocitelor goale).
Numărul limfocitelor are un ritm circadian. În monitorizarea seriată, probele trebuie să fie
recoltate în același moment al zilei.
• La un copil cu suspiciune de SCID, prezența, în principal a celulelor T CD8 + activate,
ridică suspiciunea de grefare materno-fetală, în timp ce prezența celulelor T CD4+
activate, însoțite de un număr mare de eozinofile, este sugestivă pentru sindromul Omen
• Absența celulelor T CD8 + este o caracteristică a deficitului de kinază ZAP-70 .
• Anomaliile liniilor celulare T și B sunt, de asemenea, observate în CVID cu limfopenia
celulelor T CD4+, care afectează în special celulele T CD45RA+ și cu lipsa celulelor
B de memorie cu comutare de clase.
• După TCSH, niveluri ridicate de celule T activate indică de multe ori GvHD.
• Numărul foarte mic de celule T CD4+ nu este o caracteristică de diagnostic a bolii HIV.

425
– Reducerea temporară a numărului de celule T CD4+ se întâlnește în anumite

infecții virale banale, în special în faza acută. Aceasta este adesea însoțită de o
creștere a numărului de celule T CD8+ și de celule NK.
– Fenotiparea limfocitelor nu trebuie folosită ca un înlocuitor pentru testarea HIV
fără consimțământul informat al pacientului.
– Raportul CD4/CD8 este de mică valoare. Riscul infecțiilor oportuniste este
determinat de numărul absolut al celulelor CD4.
– Panelul de bază (CD3, CD4 și CD8), împreună cu monitorizarea incărcăturii
virale sunt suficiente.
– Refacerea numărului de celule poate fi observată în urma terapiei cu HAART.
• Persistența limfopeniei celulelor T CD4+ a fost de asemenea raportată ca o cauză de
infecții oportuniste, în absența oricăror dovezi pentru infecția cu HIV-1 sau cu HIV-2
(limfopenia idiopatică a celulelor T CD4+ ).
• Profiluri anormale ale limfocitelor sunt observate și în: limfoame, tumori maligne,
sindromul de oboseală cronică, enteropatia cu pierdere de proteine, sindromul de
suprasolicitare.
• Reduceri proporționale generalizate ale numărului limfocitelor sunt observate în terapia
imunosupresoare pe termen lung.
EVALUAREA IN VIVO A FUNCȚIEI CELULELOR B

Principii de evaluare
• In vivo, producția de anticorpi este evaluată prin măsurarea nivelurilor (a titrului) de
anticorpi serici, initial și după imunizarea intenționată.
• Nivelurile de anticorpi trebuie măsurate la expunerea și la imunizarea la antigene.
• La unele antigene pot fi măsurate si răspunsurile în subclase specifice.
• Răspunsurile-serotip specifice pot fi măsurate la polizaharide pneumococice (nu toate
serotipurile sunt la fel de imunogene).
• Isohemaglutininele, pacienții din grupul de sânge necorespunzător, permit detectarea
răspunsurilor IgM.
• În SUA, bacteriofagul φX174 este utilizat ca imunogen. Acest neoantigen permite
detectarea răspunsurilor primare și secundare ale anticorpilor.
• Anticorpii sunt detectați în mod normal în ser prin metode EIA sau prin teste de fixare
a complementului (anticorpi virali).
• Teste ELISPOT permit detectarea celulelor B specifice producătoare de anticorpi.
• Există scheme de control de calitate pentru anticorpii virali și bacterieni.
Interpretare
• Este nevoie de o infecție completă și de un istoric de imunizare pentru a evalua
răspunsurile. Răspunsurile dinamice după imunizare oferă o imagine mai bună a funcției
celulelor B.
• Ținta, pentru un raspuns normal/de protectie, ar trebui să fie o creștere de minim patru
ori a titrului anticorpilor.

426
• Probele pre- și post-imunizare ar trebui să fie testate în același timp, iar interpretarea
rezultatelor se va face cu precauție. La pacienții cu suspiciune de imunodeficiență se
vor administra doar vaccinuri inactivate sau subunitare.
• Rolul testării subclaselor și serotipurilor specifice este incert în prezent. Testele multiplex
se pot dovedi utile pentru screening-ul rapid al răspunsurilor la mai multe serotipuri.
• Trecerea la vaccinuri polizaharidice conjugate poate determina pierderea de
polizaharide pure pentru testul de imunizare.
Antigen Tipul de Izotip/suclasa Sunt disponibile

antigen teste robuste?
Pneumovax Polizaharid IgG, IgG2 Da
Salmonella Vi Polizaharid IgG, IgG2 Da
Anatoxina tetanică Proteină IgG, IgG1 Da
Anatoxina difterică Proteină IgG, IgG1 Nu
Polizaharidul capsular Polizaharid IgG, IgG1(când este Da

Hib conjugat cu
proteine), IgG2
Polizaharidul capsular Polizaharid IgG, IgG1(când este Nu

al Meningococului de conjugat cu
grup C proteine), IgG2
Poliovirus Proteină IgG, IgGM, IgG1, Da

IgG3
MMR Proteine IgG, IGM, IgG1, Da

multiple IgG2
Antigenul de suprfață Proteină IgG, IgG1, IgG3 Da

al VHB
Izohemaglutinine Polizaharid IgM Da
Antigene utilizate pentru evaluarea in vivo a funcției celulelor B

427
EVALUAREA IN VITRO A FUNCȚIEI CELULELOR B

• In vitro, funcția celulelor B este, de obicei, evaluată prin stimularea celulelor
mononucleare purificate cu: mitogen pokeweed (PWM), anti-IgM+IL-2,
Staphylococcus tulpina A Cowan (SAC), virusul Epstein-Barr (EBV).
• Producția de IgG, IgA și IgM poate fi măsurată în supernatant dupa 7 zile, prin teste
ELISA sensibile.
• Metoda este mare consumatoare de timp.
• În prezent există câteva indicații clinice pentru aceasta.
• Detectarea prin citometrie în flux a celulelor B de memorie cu comutare de clasă, este
mai rapidă și mai ușoară decât folosirea sistemului anti IgM + IL-2 pentru identificarea
subgrupurilor de imunodeficiențe comune variabile mai importante din punct de vedere
prognostic
Interpretare
• Interpretarea depinde de tipul de analiză utilizat și de stabilirea intervalelor normale,
adecvate pentru vârstă și sex.
EVALUAREA IN VIVO A FUNCȚIEI CELULELOR T

• In vivo, funcția celulelor T este evaluată prin hipersensibilitatea de tip întârziat.
• Antigenele sunt introduse în piele prin intepare (Merieux multitest CMI) sau injectate
intradermic.
• Cele mai utile antigene, care sunt disponibile ca antigene unice sau fac parte din bateria
de antigene din Multitest, sunt PPD, Candida, oreion, tetanos și streptokinază
/streptodornaza.
• Testarea are o valoare limitată, cu excepția candidozei cutaneo-mucoase cronice, caz în
care există de multe ori anergie specifică la Candida cu răspunsuri rezonabile la alte
antigene.
Interpretare
• Pot exista reacții precoce, dar acestea sunt cauzate de mecanisme care nu implică
celulele T.
• La 72-96 ore, într-o reacție pozitivă, va exista un infiltrat celular care este palpabil, cu
eritem supraiacent.
• Reactivitatea este scăzut în copilăria timpurie și crește odată cu vârsta
• Răspunsurile slabe sunt observate în:
– deficiențe imune ale celulelor T (primare și secundare); deficit imun combinat;
– la unii pacienți cu CVID;
– leucemii; limfoame; alte boli maligne;
– insuficiență renală;
– în timpul unor infecții cronice ( HIV- stadiul tardiv).

428
EVALUAREA IN VITRO A FUNCȚEI CELULELOR T

• Testarea functiei celulelor T in vitro presupune inducerea proliferarii celulelor T prin
expunerea fie la mitogeni fie la antigene.
• Proliferarea celulelor T este măsurată prin încorporarea de timidină tritiată în ADN-ul
celulelor care se replică.
• Alte metode utilizate pentru a studia funcția celulelor T in vitro includ citometria în flux
pentru următoarele:
– măsurarea fluxului de calciu;
– replicarea ADN (o alternativă non-izotopică la testul de proliferare standard);
– modificări în expresia antigenelor de suprafață ca răspuns la activare: receptorul
IL-2 (CD25), receptorul transferinei (CD71), CD69 și antigenul nuclear Ki-67);
– producerea de citokine în cultură poate fi măsurată, dar acest lucru nu se face în
mod curent și determinarea citokinelor intracelulare prin citometrie în flux, este
mai valoroasă.
• Testele ELISPOT pot fi folosite de asemenea, pentru a măsura producerii de citokine ca
răspuns la antigene.
• Suspiciune de deficiență primară a celulelor T sau de deficit imun combinat.
• Testele funcționale sunt rareori necesare în imunodeficiența secundară a celulelor T .
• Monitorizarea răspunsului proliferativ al celulelor T după HSCT oferă un marker util de
redobândire a funcției acestora.
Interpretare
• Rezultatele vor fi raportate ca număr pe minut (cpm - counts per minute ) pentru
celulele nestimulate și stimulate și ca indice de stimulare.
• Pentru celulele stimulate cu PHA, încorporarea ar trebui să fie > 5000cpm și creșterea față de
celulele nestimulate ar trebui să fie > 4000cpm. Indicele de stimulare trebuie să fie > 10.
• Pentru antigene, cum ar fi Candida, răspunsul este mai mic și o creștere de 2000cpm cu
un indice de stimulare de 3,0 sunt satisfăcătoare.
• Acolo unde este posibil, trebuie testată și o probă de control de la un voluntar sănătos,
de aceeași vârstă / sex cu pacientul. Acest lucru este necesar, deoarece există variații
individuale mari în răspunsuri, chiar la persoanele sănătoase, și există și variații legate
de vârstă.
• Fiecare laborator ar trebui să-și stabilească propriile intervale normale de vârstă și sex,
specifice fiecărui mitogen.
• Stimulii cei mai utili sunt următorii:
– Fitohemaglutinina (PHA): e lectină derivată din fasole. Aceasta se leagă de
reziduuri de zahăr pe o serie de molecule de suprafață, activând astfel celulele
prin mai multe căi simultan, inclusiv prin complexul CD3-TCR.
– Concanavalin A (ConA): o lectină derivată din boabe de fasole Jack. Efectul
său este similar cu cel al PHA cu excepția faptului că depinde de funcția normală
a monocitelor.

429
– Anticorpii monoclonali anti-CD3 mitogenici: anti-CD3 solubili și imobilizații

produc stimularea specifică a celulelor T prin intermediul complexului CD3-
TCR, mimând antigenul.
– Esterii de forbol (acetat de forbol miristat, PMA): această moleculă activează
protein kinaza C direct în celule. Adăugarea unui ionofor de calciu, care induce
creșterea calciului intracelular prin inserarea unor canale de calciu în membrană,
crește efectul PMA asupra PKC, deoarece este o enzimă dependentă de calciu.
– Interleukina-2: are un efect foarte mic și este sinergică cu anti-CD3.
Restabilirea răspunsurilor proliferative la alți stimuli prin adăugarea de IL-2
sugerează un defect în aval ducând la reducerea / absența producției de IL-2.
– Antigenele: multe antigene pot fi folosite, dar cele mai utile sunt Candida,
tetanos, PPD și antigenele virale (CMV, HSV, rubeola), pentru că pacienții sunt
susceptibili de a fi fost expuși sau imunizați. Răspunsurile sunt mai mici cu cât
numărul celulelor T cu TCR corespunzător va fi mic.
DIAGNOSTICUL ÎN LIMFOAME
• Diagnosticul limfomului urmează principii similare celor pentru leucemie, cu excepția
faptului că celulele sunt într-un organ solid.
• Sunt folosite suspensii monocelulare obținute prin dezagregarea țesutului. Cele mai
multe informații se obțin însă pe secțiuni de țesut. Cele mai multe studii pot fi acum
efectuate pe secțiuni de parafină.
• Colorarea se face de obicei cu anticorpi monoclonali, la care se leagă apoi anticorpi anti-
șoarece conjugati cu un reactiv pentru dezvoltarea unei reacții de culoare (peroxidază,
fosfataza alcalină, etc.).
• Imunofenotiparea va fi în mod normal efectuată în paralel cu studiile morfologice,
virusologice și enzimatice.
• Panelul primar include, de obicei:
– CD45 ( antigenul leucocitar comun)
– CD45RA (minoritatea celulelor T și celule B)
– CD3 (celule T)
– CD4 (celule Thelper, plus macrofage și celule dendritice)
– CD8
– C3bR (celule dendritice foliculare, celulele B, macrofage)
– HLA-DR (celule B, celule T activate)
– imunoglobuline de suprafață (lanțuri grele și ușoare)
– Ki-67 (antigen nuclear exprimat în celule proliferante).
• Panelul secundar pentru antigenele celulelor T include: CD2, CD5, CD7 și CD1.
• Panelul secundar pentru antigenele liniei B include CD10, CD21, CD22, CD23,
CD24, CD79a și CD5 (exprimat si pe celulele T).
• Confirmarea prezenței celulelor Reed-Sternberg pot fi obținute prin utilizarea CD30 și
CD15.
• Histiocitele sunt reactive cu CD68.

430
• LMP-1 este un marker de suprafață al celulelor infectate cu EBV și este exprimat pe

celulele Reed-Sternberg.
• Hibridizarea in situ poate fi folosită pentru a detecta expresia oncogenelor și a genelor
virale.
• Materialului extras poate fi folosit ca o sursă de ADN pentru studii moleculare ale
rearanjamentelor genelor TCR și genelor lanțului greu al Ig, ca markeri de clonalitate.
• Orice țesut limfoid excizat, în cazul în care limfadenopatia este o caracteristică, ar trebui
examinat pentru evidențierea limfomului.
Interpretare
• În diagnosticul diferențial al unei adenopatii trebuie să se răspundă la întrebarea "Este
un proces malign sau unul reactiv?".
• Limfoamele exprimă de multe ori pattern-uri aberante ale antigenelor de
suprafață: raportul K : λ > 10:1 , sIg negativ, antigenele liniei B pozitive, co-expresia
antigenelor liniei B si CD5, CD10, CD43, pierderea unui antigen specific al liniei T,
dublă expresie a CD4 și CD8 (în afara timusului) și a terminal deoxitransferazazei (TdT)
sau CD1a (în afara timusului).
• Tumorile limfoide trebuie să fie deosebite de alte tumori maligne (metastazate):
– celulele de origine limfoidă, de obicei, exprimă CD45;
– alți markeri sunt disponibili pentru a distinge celulele din alte surse, inclusiv
antigenul carcinoembrionar, citokeratina. chromogranin, desmina și S-100.
• Boala Hodgkin se distinge prin prezența celulelor Reed-Sternberg caracteristice :
de obicei detectabile prin ex. histologic stndard, când sunt rare pot fi identificate prin
reacția lor cu CD30 și CD15, fără reactivitate cu CD45 sau antigenele liniei T/B.
• Dovada clonalității poate fi obținută prin studii ale rearanjamentelor genei Ig și ale TCR
prin tehnici moleculare: acestea pot fi efectuate chiar și pe ADN extras din secțiuni în
parafină, deoarece din cauza utilizării tehnicilor PCR pentru amplificarea AND-ului de
interes, pot fi analizate mostre foarte mici.
• Expresia anormală a oncogenelor și a genelor supresoare tumorale poate fi detectată
prin hibridizare in situ. Oncogenele verificate de rutină includ: Bcl-2, ciclina D1, p53,
Bcl-6, CD99 (MIC2), c-myc.
• Screening-urile virale includ EBV, CMV, HHV-6, HHV 8.
• Clasificarea limfoamelor este în mod constant în curs de revizuire, prin prisma noilor
descoperiri.
EVALUAREA FUNCȚIEI NEUTROFILELOR

• Primul test constă în determinarea numărului de neutrofile (pentru neutropenia
ciclică-de 3 ori pe săptămână, timp de 6 săptămâni).
• Testul de screening pentru defectele metabolismului oxidativ (CGD) este testul de
reducere a nitroblue tetrazolium (NBT test), în care un colorant intracelular incolor

431
este redus la un compus insolubil albastru, formazan, atunci când metabolismul oxidativ
al neutrofilelor este activat. De obicei, este efectuat ca un test simplu, pe frotiu. Se
poate face și un test cantitativ, cu extragerea și cuantificarea formazanului prin
colorimetrie.
• Citometria în flux folosind reducerea colorantului dihydrorhodamine (DHR), permite
analiza mai rapidă a mai multor celule.
• Teste NBT și DHR trebuie să se facă în paralel pentru că există deficiențe de neutrofile
în care un test este normal, dar celălalt anormal.
• Alte teste ale metabolismului oxidativ includ chemiluminescența (amplificată de
luminol) și testul de iodurare, care se referă la producția de peroxid de hidrogen.
• Fagocitoza poate fi evaluată prin simpla numărarea a microsferelor de latex sau drojdii
ingerate de neutrofile sau, mai sensibil, prin citometrie în flux folosind bacterii marcate.
• Testele de ucidere bacteriană permit evaluarea întregului proces, inclusiv opsonizarea,
fagocitoza și metabolismul oxidativ.
– Microorganismul de testat este incubat cu ser de control sau cu serul pacientului
și apoi fiecare este incubat fie cu neutrofile normale fie cu neutrofilele
pacientului.
– După o perioadă de timp, celulele sunt lizate și lizatul este însămânțat pe plăci
pentru a permite bacteriilor vii reziduale să crească. În mod normal toate
bacteriile vor fi ucise în 30 de minute.
• Testele de chemotaxie sunt de obicei efectuate măsurând migrarea în agaroză sau prin
metoda camerei Boyden, în care celulele migrează într-un filtru microporos care este
examinat la microscop, permițând măsurarea distanței parcurse.
• Monocitele pot fi studiate prin citometrele în flux în același timp cu neutrofilele.
Defectele specifice includ absența receptorilor γ-IFN, IL-12.
• Nu există sisteme de EQA. Prin urmare, laboratoarele trebuie să-si stabilească propriile
intervale normale și configurarea controalelor normale, în paralel cu toate testele
efectuate pe probele pacienților.
• Orice suspiciune a unei deficiențe a neutrofilelor:
– abcese recurente, mai ales dacă sunt localizate profund (ficat);
– ulcerații orale / gingivite extinse;
– boală granulomatoasă atipică;
– infecții bacteriene sau fungice neobișnuite, mai ales cu microorganisme
catalazo-pozitive (Aspergillus, stafilococ).
Interpretare
• Testele NBT pe froțiu pot omite unele cazuri de boală granulomatoasă cronică și, în
cazul în care există un grad ridicat de suspiciune, este esențial efectuarea unui test mai
sensibil prin citometrie în flux.
• Cu teste sensibile de citometrie în flux, heterozigoții pentru mutații CGD pot avea
jumătate din activitatea normală.
• Testele de ucidere bacteriene pot fi anormale la copii sănătoși cu vârsta sub 2 ani.

432
• Chemotaxia este o parte importantă a procesului și au fost raportate defecte rare din
cauza lipsei de receptori de anafilatoxină .
• Testarea funcției neutrofilelor ar trebui să includă întotdeauna testarea pentru deficitul
de molecule de adeziune și de enzime, în special mieloperoxidază (o deficiență
obișnuită de importanță îndoielnică), G6PD, și fosfataza alcalină (redus în deficitul
specific de granule).
• Testele de determinare a numărului de neutrofile trebuie să se facă pe probe proaspete.
• Orice infecție intercurentă va provoca funcționarea anormală.
• Studii proteice și investigații genetice de monitorizare sunt necesare în cazul în care
defectele metabolismului oxidativ sunt identificate în testele de screening.
EVALUAREA FUNCȚIEI CELULELOR NK

• Activitatea de celulel killer nerestricționate de CMH (celule killer naturale), poate fi
evaluată in vitro.
• Linia de celule eritroleucemice K562 este cunoscută a fi predispusă la liză de către
celulele NK.
– Testul se realizează prin incubarea celulelor mononucleare cu celulele K562
marcate, în proportii diferite, urmată de identificarea morții celulelor țintă.
51
– Metoda convențională utilizează țintele marcate la suprafață cu Cr și apoi
măsoară eliberarea în mediu a izotopului de pe celulele moarte.
– Sunt necesare controale adecvate pentru a identifica eliberarea spontană a
izotopului și moartea celulelor țintă fără legătură cu activitatea celulelor
efectoare.
• Testele de citometrie în flux utilizează un colorant verde flurescent legat de membrană
pentru marcarea celulelor țintă.
– Moartea celulelor este identificată prin asimilarea de iodură de propidiu, care dă
o fluorescență roșie.
– Astfel, țintele vii și moarte pot fi separate de celule efectoare nemarcate prin
colorația lor.
– Testele pot fi modificate utilizând ținte diferite pentru a vedea citotoxicitatea
celulară mediată de anticorpi (ADCC) și activatea celulelor killer activate de
limfokine (LAK) .
• Nu există EQA. Laboratoarele trebuie să stabilească limite normale și să utilizeze
controale normale la fiecare test.
Indicații pentru evaluare - Indicațiile sunt limitate.
• Deficiența celulelor NK a fost raportată rar și favorizează infecții severe cu virusuri
herpetice.
• Nu este justificat screening-ul de rutină al pacienților cu leziuni herpetice simple .
• Funcția celulelor NK poate fi relevantă în respingerea grefelor și în evaluare leucemiei
rare cu celule NK.

433
Interpretare
• Citometria în flux este mai sensibilă la leziuni minore ale celulei țintă, permeabilizând
celula la colorantul roșu. Prin urmare, hipersensibilitatea este o problemă.
• Testul de eliberare a a cromului depinde de dezintegrarea completă a celulei.
• Valoarea de diagnostic clinic al testului NK rămâne să fie evaluată în totalitate. Nu se
realizează evaluarea de rutină a ADCC și a activității LAK .
• Activitatea excesivă a celulelor NK a fost asociată cu un risc crescut de pierdere a grefei în
transplantul de măduvă osoasă (în special activitatea celulelor NK ale gazdei).
• Activitatea scăzută / absentă NK a fost raportată rar la pacienții cu infecții recurente cu
virusuri herpetice.
• O activitate foarte mare poate fi găsită în leucemia cu celule NK.
• Numărul de celule NK identificate prin citometrie în flux nu se corelează obligatoriu cu
activitatea.
DEGRANULAREA CELULELOR NK
• CD107a (lysosomal-associated membrane protein 1-LAMP1) este exprimat pe
suprafața celulelor NK care au degranulat.
• Celulele K562 sunt folosite ca țintă pentru celulele NK pentru stimularea degranulării,
deoarece ele nu exprimă antigene CMH de clasa I.
• Expresia CD107a la nivelul celulelor NK (CD3 +, CD56 +) este detectată prin
citometrie în flux după incubarea celulelor mononucleare separate din sânge cu celulele
K562.
• PHA este, de asemenea, utilizată ca un activator nespecific al degranulării.
• Suspiciune de limfohistiocitoză hemofagocitică familială (LHHF).
Interpretare
• Pacienții cu LHHF datorită deficitului de Munc 13-4 și sintaxina 11 vor avea
degranularea absentă.
• Pacienții cu deficit de perforină vor avea eliberare normală de granule.
• Este necesară și testarea în același timp a unei probe de control normală.
• Foarte puține celule NK nestimulate ar trebui să exprime CD107a ; > 7% ar trebui să
exprime atunci când sunt stimulate.
• Testul depinde de accesul la celulele K562 de înaltă calitate.
EXPRESIA PERFORINEI
• Detectarea prin citometrie în flux a perforinei intracelulare, folosind o tehnică de
permeabilizare a celulelor mononucleare separate din sânge .
• Perforina este exprimată în granulele celulelor NK, ale unor celule T CD8 + si celule T
CD56 +

434

• Suspiciune de limfohistiocitoză hemofagocitică familială (LHHF).
Interpretare
• Doar 30% pacienții cu LHHF vor avea un defect de perforină. Dacă expresia perforinei
este normală și există un grad ridicat de suspiciune ar trebui să fie efectuate teste de
degranulare de monitorizare.
RECEPTORII TOLL-LIKE (TLR)

• Citometria în flux bazată pe eliminarea CD62L (Selectina L) de pe suprafaţa
neutrofilelor activate prin TLR
• Toți cei 10 TLR identificați semnalizează prin MyD88 și IRAK-4 (sunt descrise
deficiențe clinice ale ambelor). Patru TLR (TLR3, TLR7, TLR8, TLR9 ) semnalizează
prin UNC-93B.
• Lipopolizaharidul (LPS) este ligandul lui TLR4; CL097 (un imidazoquinoline) este un
ligand pentru TLR7/8. PMA este folosit ca un control pozitiv (activeaza neutrofilele
independent de TLR).
• Suspiciune de deficit de IRAK-4, MyD88 sau UNC-93B.
Interpretare
• Pacienții cu deficit de IRAK-4 și MyD88 vor pierde CD62L în mod normal cu PMA,
dar nu cu LPS sau CL097.
• Pacienții cu deficit de UNC93B vor pierde CD62L în mod normal cu PMA și LPS, dar
nu cu CL097.
REARANJAMENTUL GENEI RECEPTORULUI CELULEI T ȘI

A LANȚULUI GREU AL IMUNOGLOBULINEI
• Testarea este efectuată prin amplificare PCR multiplex urmată de PAGE.
• Panel-uri de anticorpi monoclonali marcați, TCR Vβ specifici, pot fi utilizate pentru a
efectua teste de citometrie în flux.
• Aceasta permite identificarea unei expansiuni monoclonale a celulelor T (limfom, ca
răspuns la infecție cronică) sau identificarea pierderii selective a unei clone (Sindromul
Omenn, sindromul DiGeorge).

435
Valorile normale ale unor parametrii imunologici

436
CURSUL 27: MANAGEMENTUL ȘI CONTROLUL DE

CALITATE ÎNTR-UN LABORATOR
INTRODUCERE
Serviciile clinice și de laborator nu funcționează în mod izolat, ci sunt integrate în cadrul
clinic și managerial al unui spital. Acest lucru asigură o constrângere în ceea ce privește
managementul și serviciile financiare și oferă, de asemenea, un cadru juridic în care serviciile
sunt livrate. Este esențial ca, indiferent de spitalul căruia i se adresează pacientul, acesta
să fie diagnosticat corect și să-i fie administrat tratamentul adecvat.
ACREDITAREA LABORATOARELOR
• Laboratoarele sunt acreditate în România de către RENAR, dar pot fi acreditate și de
către alte organisme internaționale, în funcție de specificul activității (EFI, ASHI,
WMDA, etc)
• Laboratoarele trebuie să furnizeze documente justificative din care să reiasă că
îndeplinesc anumite standarde în ceea ce privește personalul, spațiile, echipamentele și
etapele de manipulare ale probei pre și post-analitice.
• Noile standarde au fost introduse în aprilie 2004 și sunt revizuite periodic de un grup
consultativ.
Procesul de acreditare
• Odată ce un laborator aplică pentru acreditare, inspecția va urma în mod automat.
• Laboratorul aplică inițial pentru acreditare prin depunerea unei cereri, care include
repertoriul de analize și un manual de calitate, care oferă detalii despre modul în care
laboratorul îndeplineste standardele și descrie structura sa de conducere.
• Organismul de acreditare va trimite, de obicei, doi inspectori. În cazul în care un
laborator are un repertoriu mic de analize, poate fi utilizat un singur inspector.
• Dificultățile în a îndeplini standardele vor fi identificate de către evaluatori, iar
laboratorul va fi încadrat în una din cele 2 categorii:
- neconformități critice – însemnând un laborator nesigur;
- neconformități necritice – însemnând că nu afectează siguranța serviciilor.
• Raportul întocmit de către evaluatori este apoi revizuit de către ofițerii organismului de
acreditare și transmis catre membrul competent al Comitetului Consultativ Profesional.
• Imunologia este reprezentată de un consultant și un specialist în științe biomedicale,
care examinează toate rapoartele înainte de a fi emise și au puterea de a modifica
rapoartele întocmite de evaluatori.
• Raportul final este emis în 6-8 săptămâni cel târziu și poate avea urmatoarea finalitate:
– Laborator acreditat fără condiționări.

437
– Acreditare condiționată, pentru o perioadă fixă de timp (de obicei până la un an)
sub rezerva unor condiții care trebuie îndeplinite în aceasta perioadă. Odată ce
condițiile au fost îndeplinite, acreditarea va fi acordată complet.
– Refuzul acreditării în cazul în care laboratorul prezintă neconformități critice,
întrucât acesta devine nesigur. Deciziile transmise laboratoarelor sunt
confirmate de către consiliul CPA.
• În prezent, reinspecția are loc o dată la trei ani.
• O inspecție intermediară are loc la fiecare 2 ani pentru a revizui sistemul de management
al calității.
• Copii ale raportului sunt trimise directorului executiv.
Sistemul de management al calității (QMS)
• QMS definește procesul prin care un laborator asigură faptul că toate aspectele privind
funcționarea sa sunt de cea mai buna calitate.
• QMS solicită documentarea tuturor activităților întreprinse, atât pentru a satisface
cerințele legale cât și pentru a oferi un cadru în care personalul să lucreze cât mai
eficient.
• Un QMS eficient este necesar pentru îndeplinirea standardelor.
• QMS trebuie să includă un control riguros al documentelor, astfel încât doar versiunile
actuale să fie disponibile personalului.
Manualul de calitate
• Manualul de calitate definește modul în care laboratorul îndeplinește fiecare standard
impus de organismul de acreditare.
• Acesta include structura de management și procedurile operaționale pentru laborator.
• Acesta va cuprinde referințe încrucișțate referitor la politicile ce privesc sănătatea și
securitatea, personalul (training, cursuri de perfecționare), vizitatorii, sectorul financiar
și IT, etc.
Manualul laboratorului
• Manualul laboratorului oferă informații esențiale cu privire la serviciile oferite,
incluzaâd datele de contact, lista analiților disponibili, probele biologice adecvate,
valorile normale.
• Manualul trebuie să fie accesibil tuturor utilizatorilor, inclusiv persoanelor din îngrijirea
medicală primară, în format electronic (internet) și pe suport de hârtie.
Revizia anuală a managementului
• Organismul de acreditare solicită laboratoarelor să efectueze o revizie anuală a
managementului, conform standardelor. Acest raport trebuie să fie trimis pentru
reînnoirea acreditării.

438
CONCEPTE DE ASIGURARE A CALITĂȚII ÎN LABORATOR

• Obiectivul principal al tuturor laboratoarelor de diagnostic este de a genera rezultate
precise și reproductibile.
• Toate activitățile de monitorizare a calitatii analizelor dintr-un laborator sunt denumite
control al calității (QC), și pot fi atât interne, cât și externe.
• Asigurarea calității (QA) este un termen mai larg care cuprinde nu numai controlul
calității, dar și fiecare etapă, începând de la recoltarea produsului biologic până la
eliberarea raportului final de analiză.
• Aceasta include modul în care se face cererea de analiză, metodele de lucru, mentenanța
aparatelor, claritatea rapoartelor finale.
• Scopul QA este de a garanta faptul că testul este corect efectuat, pe proba corectă, și
rezultatul testului este transmis clinicianului solicitant cu interpretarea adecvată.
Definiții
• Sensibilitatea unui test = Incidența rezultatelor pozitive obținute când sunt testate
probe de la pacienți cunoscuți că au boala
(nr. rezult. adevarat poz./ suma rezult. adevarat poz. și fals neg.) * 100
• Specificitatea unui test = abilitatea unui test de a indica un rezultat negativ în absența
unei boli
(nr. rezult. adevarat neg./ suma rezult. adevarat neg. și fals poz.) * 100
• Precizie = Gradul de dispersie al rezultatelor atunci când se fac mai multe testări ale
aceleiași probe.
• Acuratețe (exactitate) = apropierea dintre valoarea reala și valoarea gaătă în proba de
analizat
• Coeficientul de variație (CV) este definit ca raportul dintre deviația standard și medie,
exprimată în procent.
Control de calitate intern
• Controlul intern de calitate constă în acele proceduri folosite de personalul laboratorului
pentru evaluarea continuă a tehnicilor de laborator pentru a decide dacă rezultatele sunt
fiabile. Principalele obiective sunt de a asigura o consecvență zilnică a măsurătorilor
și de a cuantifica variațiile.
Probele de control intern
• Pentru a garanta că testul este efectuat corect, este esențial ca probele de control intern
să fie incluse în fiecare run.
Serurile de control trebuie:
– să fie stabile;
– să poata fi depozitate pentru perioade lungi de timp;
– să fie similare în compoziție cu serul pacientului și tratate în același mod;
– să fie standardizate conform unor materiale de referință internaționale (WHO).
• În funcție de testul efectuat, în mod ideal ar trebui folosite mai multe controale: cu
valoare scăzută (low), crescută (high) și la nivel de cut-off.

439
• Toate rezultatele pentru probade control intern trebuie să fie înregistrate, ceea ce va
permite efectuarea unui grafic care poate avertiza dacă apare o deteriorare a
performanței testului.
Înregistrarea datelor de control intern - mai multe modalități prin care aceste date pot fi
reprezentate grafic.
• Diagrama Shewhart  reprezentarea valorilor controlului intern în timp, și cu trasarea
mediei și a una sau două deviații standard (SD).
– Valorile trebuie să fie distribuite în mod egal de fiecare parte a mediei.
– De obicei, vor fi luate măsuri daca mai mult de patru puncte sunt pe aceeași parte
a mediei sau dacă două puncte consecutive sunt dincolo de cele două deviații
standard (regulile Westgard).
• Diagrama Youden  ia în considerare controlul high și low, iar graficul este același ca
și pentru diagrama Shewhart, dar în două dimensiuni. O variabilă este reprezentată cu
media pe orizontală și cealaltă cu media pe verticală.
– Punctele ar trebui să fie distribuite la întâmplare în jurul intersecției celor două
mediane.
• Diagrama Cusum  trasează diferența dintre rezultatul obținut într-o zi și valoarea
medie calculată. Acest grafic va dezvălui dacă media a fost calculată corect și de
asemenea, dacă sunt modificări în ceea ce privește acuratețea.
Procedura standard de operare
• Procedura standard de operare (Standard Operating Procedure - SOP) este o descriere
detaliată a modului în care se efectuează un test. SOP trebuie să identifice:
– numele și scopul testului , precum și toti reactivii utilizați;
– descreierea detaliată a metodei astfel încât oricine, având competență în
laborator, să o poată efectua cu succes;
– riscurile legate de prezența reactivilor;
– modul de raportare al rezultatele testelor;
– valorile normale;
– controlul intern utilizat;
– criteriile de acceptare/respingere a unui run autorul documentului;
– surse de informare (valori normale) și referințe;
– data revizuirii documentului (în mod normal anual).
• SOP-urile sunt documente controlate și toate copiile trebuie să fie numerotate.
• Vechile SOP-uri trebuie să fie arhivate din motive medico-legale.
Evaluarea reactivilor
• Un alt aspect important al controlului intern de calitate este evaluarea reactivilor. Acest
lucru este valabil mai ales pentru orice reactivi de fluorescență.
• Reactivii de imunoglobuline anti-umane conjugate, folosite în imunofluorescența
directă și indirectă, trebuie să fie titrați pentru a determina optimul diluției de lucru.
• Reactivii pentru citometrie în flux trebuie să fie titrați, de asemenea,contra creșterii
numărului de celule.
• Procesul trebuie efectuat de fiecare dată când este achiziționat un lot nou de reactivi.

440
Evaluarea de noi teste

• La evaluarea unui nou test/metodă, în vederea utilizării în laborator, trebuie luate în
considerare următoarele:
– Costul;
– ușurința în operare;
– utilizarea resurselor existente;
– acuratețea, precizia, sensibilitatea și specificitatea;
– comparație cu metoda “gold standard”;
– utilitatea clinică.
• Un analit trebuie testat în mod repetat de cel puțin 20 de ori pentru a determina valoarea
medie și deviația standard (SD).
• Coeficientul de variație (CV) este mai util decât SD, mai multe probe QC la diferite
niveluri pot fi utilizate, iar variabilitatea testului se va schimba.
• Comparația trebuie făcută cu metoda stabilită sau cu o metoda de referință.
• Evaluarea de noi teste necesită testarea în paralel a unui număr mare de probe.
• CV va varia, de asemenea, în funcție de natura testului. CV inter-run este de 4-6% la
testele nefelometrice, în timp ce pentru ELISA, acesta este de 10-20%.
• Intervale de referință exacte sunt de o importanță extremă în practica de laborator.
• Acest lucru ar trebui să implice un eșantion adecvat de indivizi normali din populație.
Este necesar un eșantion de minim 100 de persoane. Intervalul de referință este stabilit
prin includerea a 2 SD de fiecare parte a valorii medii.
Control de calitate extern
• Controlul extern de calitate reprezintă un instrument esențial pentru a garanta faptul că
laboratorul funcționează satisfăcător și furnizează aceleași rezultate ca alte laboratoare.
• Rezultatele satisfacatoare la QC extern reprezintă o condiție obligatorie pentru
acreditare.
• Organismele de acreditare acreditează scheme EQA în același mod în care acreditează
laboratoarele.
• Schemele EQA intră în competența NEQAS.
Procesul EQA
• Elementul esențial constă în repartiția probelor necunoscute la intervale regulate.
• Obținerea de probe adecvate poate fi dificilă și, în unele cazuri, probele sunt modificate
pentru a fi stabile și reproductibile (probe celulare pentru analiza prin citometrie în flux)
.
• Este important ca probele să fie tratate în același mod ca probele normale ale pacientului
pentru ca rezultatele să fie semnificative.
• După ce rezultatele restituite au fost analizate, participanții primesc un rezumat în care
se specifică performanțele lor și cum se compară cu cele ale altor laboratoare.
• Rezultatele vor fi deseori analizate defalcat, în funcție de metoda utilizată, ceea ce va
permite laboratoarelor sa vadă dacă metoda folosită funcționează cum trebuie sau este
greșită.

441
Scheme de control extern

Scheme cantitative
• Pentru probele cantitative, cum ar fi proteinele specifice, metoda utilizată este ABC-
EQA, prin care pentru fiecare probă de analizat este dat un scor A, B, sau C. Scorurile
sunt derivate din bias-ul (%) specimenului, calculat astfel:
bias-ul (%) specimenului = (rezultatul obtinut - țintă) / țintă x 100.
– Scorul A: acuratețe - Aceasta va spune cât de bună este performanța generală.
– Scorul B: bias - Aceasta va spune cât de departe ești de țintă, în functie de
medie.
– Scor C: concordanța biasului - Aceasta va spune dacă aveți același model de
bias, în medie.
– Vechile sisteme de notare (înlocuite treptat) – sunt bazate pe indicele de variație.
Scheme calitative
• Pentru raportul calitativ, performanța globală este judecată prin acordarea unui punct
pentru fiecare clasificare eronată în raport cu o valoare desemnată (misclassification
score - MIS).
Punctele slabe ale EQA
• Problema cu aceste scheme EQA constă în determinarea răspunsului "corect".
• În cazul în care, într-o schema cantitativă, 90% dintre laboratoare folosesc o metodă
care dă răspunsul "greșit" și 10% folosesc o metodă care dă un răspuns diferit, dar
corect, acestea din urmă, aparent au o performanță proastă, atâta timp cât media și SD
sunt determinate de rezultatele majorității.
• Interpretarea imunofluorescenței poate fi subiectivă, și multe laboratoare sunt membre
în scheme EQA regionale. Serurile sunt distribuite în mod regulat, iar participanții se
întâlnesc și discută rezultatele și problemele.
Performanța slabă
• Furnizorii de scheme externe de asigurare a calității vor interveni doar în cazul în care
performanța este slabă în mod persistent, pe o perioadă lungă de timp, redactând o
scrisoare către șeful laboratorului în care este redată problema, întreabă ce măsuri se iau
pentru a o remedia și, dacă este necesar, oferă ajutor.
• Lipsa unui răspuns sau un răspuns inadecvat la această scrisoare poate duce la revizuirea
acreditării laboratorului.
Analiza comparativă
• Analiza comparativă este o altă metodă prin care laboratoarele pot demonstra faptul că
oferă servicii de calitate și raport cost/eficiență cât mai bun.
• Este un proces de măsurare a produselor, serviciilor și practicii comparativ cu liderii
într-un domeniu, ceea ce permite identificarea celor mai bune practici și o performanță
îmbunătățită.
• În Marea Britanie, schema Clinical Benchmarking for pathology funcționează de mai
mulți ani. Raportul analizează 10 domenii de performanță de laborator.
• Punctele slabe includ (pentru imunologie) lipsa de comparabilitate între laboratoare
(personal, portofoliu de analize, etc.).

442
• Cu toate acestea, analiza comparativă nu oferă neapărat răspunsul "corect". Laboratorul

cel mai productiv nu poate furniza cea mai bună calitate.
MANAGEMENTUL LABORATORULUI CLINIC
• Laboratoarele de imunologie acreditate trebuie să aibă o structură de conducere clară.
• Un clinician sau un cercetator trebuie să conducă departamentul, ajutat de un manager
de laborator (medic/cercetator). Ei vor fi răspunzatori de gestionarea departamentului.
• Laboratorul face parte de obicei dintr-un departament mai mare de medicină de
laborator, cu un director care face parte din structura de management superior a
spitalului .
• Șefii de departament vor fi, de obicei, responsabili pentru bugetul descentralizat și ar
trebui să fie implicati în negocierea contractelor, stabilirea bugetului și gestionarea
problemelor de personal.
• Managementul personalului joacă un rol important, iar șefii de departament trebuie să
fie conștienți de legislația ocupării forței de muncă, în special în ceea ce privește
egalitatea în șanse și discriminare.
• Dezvoltarea personalului este importantă și periodic (anual) se întocmesc rapoarte de
evaluare a performanțelor profesionale.
• Studenții/ rezidenții care lucrează în laborator sunt instruiți și supervizați de membrii
calificați din personalul laboratorului, iar activitatea lor trebuie evaluată periodic.
SĂNĂTATE ȘI SECURITATE ÎN MUNCĂ

• Spitalele din cele mai multe țări și, în special laboratoarele, sunt supuse unei legislații
privind sănătatea și securitatea în muncă, iar angajatorii sunt răspunzători prin lege să
asigure că acest cadrul juridic este pus în aplicare. Șefii de departamente pot fi trași la
răspundere pentru încălcarea legislației.
• Deosebit de importante sunt reglementările privind manipularea subsțantele chimice și
biologice în condiții de siguranță deplină.
– Acestea trebuie puse într-o formă scrisă și citite și respectate de către toți
angajații care lucrează cu substanțele respective.
– Trebuie să conțină informații cu privire la conduită ăn caz de răsturnare a
substantelor pe diverse suprafețe.
– Există în comerț un registru din care se pot obține aceste informații, dar
majoritatea producătorilor includ astfel de informații în ambalaj.
• Există reglementări stricte privind folosirea și manipularea de radioizotopi, în special
traseul de eliminare și cantitatea de radioizotopi.
• Fiecare spital va avea un responsabil care se va ocupa cu protecția împotriva radiațiilor,
care va oferi îndrumare și monitorizarea respectării reglementarilor.
• Încălcări ale legislației sunt privite cu seriozitate, și nu numai spitalele dar și persoanele
fizice au fost date iî judecată de Inspectoratul pentru protecția mediului.
• Manipularea probelor biologice cu risc ridicat este reglementată.

443
– Agenții patogeni sunt clasificați în grade de risc și pentru fiecare sunt prevăzute
condițiile de manipulare și alte măsuri de precauție.
– Cei care lucrează în laboratoare ar trebui să trateze toate probele ca fiind de risc
potențial ridicat și să ia măsuri de precauție rezonabile (mănuși, halate de
laborator corespunzătoare, eliminarea probelor în condiții de siguranță după
autoclavare).
• Utilizarea produselor din latex, mănuși - latexul este considerat o substanță periculoasă
pentru sănătate, o evaluare completă a riscurilor este necesară.
• Toți membrii personalului ar trebui să fie imunizati, în special împotriva hepatitei B.
• Tot personalul (inclusiv medici), ar trebui să citească documentația legală necesară și,
de asemenea, politicile locale, ceea ce reprezintă unul dintre standardele de acreditare.
• Anual trebuie efectuate cursuri de prevenire și stingere a incendiilor (PSI) - o cerință
obligatorie.

444
Bibliografie
1. Abbas AK, Lichtman AH. General properties of immune responses. In Cellular and
molecular immunology, 5th ed. Philadephia: WB Saunders Co., 2003.
2. Battler Alexander, Leor Jonathan, Eds, Stem Cell and Gene-Based Therapy, Frontiers
in Regenerative Medicine, Springer - Verlag London Limited.
3. Baxter-Lowe, L.A, and Colombe, B.W., Histocompatibility Testing (19), in Lange
Medical Immunology, Tenth Edition, 2001.
4. Berzofsky JA, Berkower IJ. Immunogenicity and antigen structure. In Paul WE, ed.
Fundamental immunology, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
5. Callaghan, C. J., and Bradley, J. A., Current status of Renal Transplantation Cpt. 1 in
Transplantation Immunology Methods and Protocols edited by Philip Horniclx,
Marlene Rose, Humana Press Inc. 2006.
6. Campbell, R.D. and Trowsdale, J. Immunology Today 18, 43, 1997.
7. Cant Andrew J, Galloway Angela, Jackson Graham: Practical Hematopoietic Stem Cell
Transplantation, Blackwell Publishing Ltd. 2007.
8. Cecka, J.M. and Reed F.E., Histocompatibility Testing, Cross-Matching, and Allocation
of Kidney Transplants in Handbook of Kindey Transplantation, Fourth Edition, Gabriel
M. Danovitch, 2005 by Lippincott Williams & Wilkins.
9. Cecka, J.M., The role of HLA in renal transplantation. Human Immunology 56: 6-16,
1997.
10. Chaplin DD. Overview of the immune response. J Allergy Clin Immunol 2003;
111:S442
11. Chua, M.S., Sarwal, M, Microarrays: New tools for transplantation research. Pediatric
Nephrology, 18:319-327, 2003
12. Constantinescu Ileana: Imunologia transplantului, Editura Universitara "Carol Davila",
Bucuresti, 2009.
13. Danovitch, G.M., Handbook of Kindey Transplantation Fourth Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2005
14. De Meester, J., Persijn, G.G., Claas, F.H.J., Frei, U.: In the queue for a cadaver donor
kidney transplant: new rules and concepts in the Eurotransplant International
Foundation. Nephrology Dialysis Transplantation 15,3, 333-338, 2000.
15. Forsythe John L.R, Transplantation, Fourth Edition, Saunders Elsevier, 2009.
16. Gilks, W.R., Gore, S.M., Bradley, B.A., Matchability in kidney transplantation. Tissue
Antigens; 32:121-129, 1988.

445
17. Hariharan, S., McBride, M.A., Cherikh, W.S., Tolleris, C. B., Bresnahan, B. A., and
Johnson, C. P., Posttransplant renal function in the first year predicts long-term kindey
transplant survival. Kidney Int. 62, 311-318, 2002.
18. Harrison, J, Navarrete, C., Selection of Platelet Donors and Provision of HLA Matched
Platelets, in Histocompatibilitz Testing. Imperial Collage Press, 2000; 379
19. Herczyk, W.F., Luminex, Vendor Forum, ASHI Quarterly, 104, Third Quarter, 2003.
20. Janeway CA, Jr. Evolution of the immune system. In Janeway CA Jr, Travers P, Walport
M, Shlomchik P, eds. Immunobiology: The immune system in health and disease, 6th
ed. Philadephia: Garland Publishing, 2004:665-682.
21. Janeway, C.A., Travers P: Antigen recognition by T lymphocytes. Ed 3 Immunobiology
41-46, 1997, Garland Publishing, New York and London.
22. Jerius, J. T., Taylor, R. J., Murillo, D., and Leone, J. P. Double renal transplants from
marginal donors: 2-year results. Journal of Urology, 163, 423-425, 2000.
23. Johnson, A.H., Katovich, Hurley. C., Hartzman, R.J., Wade, J.A., Human Leucocyte
Antigen: The Major Histocompatibility Complex of Man, 40, 927-946, in Clinical
Diagnosis and Management by Laboratory Methods, John Bernard Henry, M.D., 2001,
Saunders, Twentieth Edition.
24. Jorde Lynn B, Carey John C, Bamshad Michael J: Medical Genetics, Mosby Elsevier,
2010.
25. Little, A-M., Parham, P: Polymorphism and evolution of class I and class II genes and
molecules. Reviews in Immunogenetisc, 1-105-123, 1999.
26. Lucas, D.P., Paparounis, M.L., Meyers, L., Mart, J.M., Zachary, A.A., Detection of
HLA class I specific antibodies by the QuikScreen Enzyme-Linked Immunosorbent
Assay. Clin Lab Diagn Lab Immunol, 1997;4:252
27. Luminex Corporation, 1998-2000. Luminex 100 User Manual Version 1.7 Rev B.
28. Marsh, S.G.E., Parham, P. Barber., Barber L.D., HLA FactsBook, Academic Press,
2000.
29. Moore, S.B., Ploeger, N.A., DeGoey, S.R.: HLA antibody screening: Comparison of a
solid phase enzyme-linked immunoassay with antiglobulin augmented
lymphocytotoxicity. Transplantation 1997; 64:1617.
30. Nyberg, S. L., Matas, A. J., Kremers, W. K., et al., Improved scoring system to assess
adult donors for cadaver renal transplantation. American Journal of Transplantation. 3,
715-721, 2003.
31. Paul WE. The immune system: An introduction. In Paul WE, ed. Fundamental
immunology, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
32. Rhodes, D.A., Trowsdale, J.: Genetics and molecular genetics of the CMH. Reviews in
Immunogenetics, 1:21-31, 1999.

446
33. Robert R. Rich, Thomas A. Fleisher, William T. Shearer, Harry Shroeder, Anthony J.
Frew, Cornelia Weynard, Clinical Immunology: Principles and Practice 5th Edition,
Elsevier, 2019, ISBN-13-9780702068966
34. Rodey Glenn E., HLA Beyond Tears. Introduction to human histocompatibility, second
edition, De Novo, Inc. 2000.
35. Roitt's Essential Immunology, Includes Desktop Edition, 12th Edition, Peter J.
Delves, Seamus J. Martin, Dennis R. Burton, Ivan M. Roitt, April 2011, Wiley-
Blackwell
36. Thelan, D., Rodey, G., American Society of Histocompatibility and Immunogenetics
Laboratory Manual, edn. Lenxa, K.S: ASHY.
37. Trowsdale, J. Immunogenetics 41, 1-17, 1995.
38. Trowsdale, J. In HLA and CMH: Genes, Molecules and Function (Browning, M. And
McMichael, A. Eds), 1996, Bios Scientific Publishers, Oxford.
39. Tsongalis Gregory J, Coleman William B: Molecular Diagnostics a training and study
guide, AACC Press, 2002.
40. Williams, T.M., Human Leucocyte Antigen Gene Polymorphism and the
Histocompatibility Laboratory, Journal of Molecular Diagnostics, 3, 3, 2001.
41. Wood Peter: Understanding Immunology, second edition, 2006.
42. Wujciak, T., Opelz, G., Matchabililty as an important factor for kidney allocation
according to the HLA Match. Transplantation Proceedings; 27: 1403-1405, 1997.
43. Zachary, A.A., Delaney, N.C., Lucas, D.P., Laffell, M.S., Characterization of HLA
Class I Specific Antibodies by ELISA Using Solubilized Antigen Targets: I. Evaluation
of the GTI Quik-ID Assay and Analysis of Antibody Patterns. Human Immunology
2001; 62:3, 228-235.
***American Society for Histocompatibility and Immunogenetics,

http://www.ashi-hla.org
***European Bioinformatics Institute, http://www.ebi.ac.uk/imgt/hla

***Sanger Centre, http://www.sanger.ac.uk./HGP/Chr6/CMH/shtml

447
Director: Prof. Dr. Ing. Victor Lorin Purcărea
Secretar Ştiinţific: Șef de Lucrări Dr. Vlad Mihai Voiculescu
Redactare: autorul
Tehnoredactare: autorul, Elena Celărel
Copertă: autorul (imaginea aparține autorului),
Elena Celărel
Format: A4
Bun de tipar: noiembrie 2019
Apărută: noiembrie 2019
Toate drepturile aparţin Editurii Universitare „Carol Davila”
© Copyright 2019
Editura Universitară „Carol Davila”

B-dul Eroii Sanitari nr. 8, sector 5, Bucureşti
Tel: 021.318.08.62 int. 199

Curs Imunologie Romana - 2019 - Copyright

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Imunologie Romana - 2019 - Copyright

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ATENTIE!

INFORMARE CU PRIVIRE LA DREPTURILE DE AUTOR

ACESTA ESTE UN MATERIAL INTERN AL UNIVERSITĂȚII DE MEDICINĂ ȘI

ORICE ALTĂ UTILIZARE SAU REPRODUCERE VA FI SANCȚIONATĂ CONFORM

PENTRU ORICE INFORMAȚII ȘI SOLICITĂRI ADRESAȚI-VĂ AUTORILOR.

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”

Facultatea de Medicină Generală

PROF. UNIV. DR. ILEANA CONSTANTINESCU

EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA”

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

În conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului Naţional din

EDITURA UNIVERSITARĂ CAROL DAVILA, BUCUREŞTI

Cursul 2: Originea, destinația și structura celulelor și țesuturilor

Cursul 3: Antigenul .....................................................................................32

Cursul 4: Anticorpii ....................................................................................46

Cursul 5: Dezvoltarea limfocitelor B și T .................................................56

Cursul 6: Structura și rolul Complexului Major de

Cursul 7: Magia prelucrării și prezentării antigenului ...........................78

Cursul 8: Receptorul celulei T: structura și rolul său în activarea

Cursul 9: Imunitatea umorală ...................................................................93

Cursul 10: Inflamația ..................................................................................99

Cursul 11: Hipersensibilitatea imediată ................................................. 108

Cursul 12: Hipersensibilitatea de tip întârziat (DTH) ........................... 114

Cursul 13: Citoliza mediată de complement versus citoliza mediată

Cursul 14: Imunitatea antimicrobiană, antivirală și antiparazitară .. 129

Cursul 15: Autoimunitatea ...................................................................... 136

MECANISME DE PIERDERE A TOLERANȚEI CELULELOR B

Cursul 16: Transplantul ........................................................................... 142

Cursul 17: Imunopatologie ...................................................................... 149

Cursul 18: Imunodeficiențele secundare ................................................ 163

Cursul 19: Bolile alergice ......................................................................... 195

Cursul 20: Bolile țesutului conjunctiv .................................................... 228

Cursul 21: Sindroame vasculitice ........................................................... 263

Cursul 22: Boli cu determinism mixt ..................................................... 289

Cursul 23: Psiho-neuro-imunologie și

• Modularea funcției celulelor imune de către neuropeptidele opioide

Cursul 24: Cancerul și sistemul imun .................................................... 322

Cursul 25: Imunochimie .......................................................................... 333

Cursul 26: Investigații celulare ............................................................... 417

Cursul 27: Managementul și controlul de calitate

Cursul 1: DEFINIREA ASPECTELOR GENERALE ALE

Imunologia: ramură a științei biomedicale care se ocupă cu studierea răspunsului

Sistemele imune: înnăscut și dobândit

• Mediatorii solubili preexistenti ai imunității înnăscute sunt anticorpii naturali și

Distrugerea patogenului în fagolizozom

• Imunitatea înnăscută include, de asemenea, o componentă celulară.

Interacțiunile dintre sistemul imun înnăscut și cel dobândit

Celulele Th au un rol central în răspunsul imun dobândit

Activarea celulelor fagocitare prin legarea de Pattern Recognition Receptors (PRRs)

Celulele Natural Killer(NK)

Procesul de selecție clonală

IMUNITATEA CELULARĂ ȘI UMORALĂ

Prezentare generală a procesului imun care implică imunitatea mediată celular

Activarea imunității mediate celular și umoral împotriva unei infecții virale

MIGRAREA LIMFOCITELOR ÎN ȚESUTURILE LIMFOIDE

CELULELE DENDRITICE FOLICULARE (CDF)

SISTEMUL IMUN ASOCIAT MUCOASELOR

• În tractul gastro-intestinal, antigenele solubile sunt preluate de vilozitățile epiteliale, iar

Cursul 2: ORIGINEA, DESTINAȚIA ȘI STRUCTURA

• Măduva osoasă reprezintă aproape 5% din greutatea totală a corpului și este

• Toate celulele sanguine provin din celulele stem hematopoietice pluripotente

• Daca o celula fiică se orientează pe calea diferențierii, ea se transformă în celulă

Celulele sistemului imun – hematopoieza