Farmacologia clinică a

medicamentelor utilizate
în insuficiența c a r d i a c ă
DR. ANDRA MADULARE
INSUFICIENȚA CARDIACĂ = Un sindrom rezultat din afectarea structurală și
funcțională a ventriculului (umplere și ejecție)

Insuficienta cardiaca cu Insuficienta cardiaca cu

fractie de ejectie fractie de ejectie
redusa pastrata
 Insuficiența cardiacă
▶ Mortalitate la 5 ani 50%
▶ Cauze:
▶ Boala arterială coronariană
▶ HTA
▶ Sistolică
▶ Reducerea funcției de pompă
(contractilitate)
▶ Reducerea fracției de ejecție
▶ Diastolică
▶ Alterarea relaxării cu afectarea umplerii și a
outputului cardiac
 Obiectivele
tratamentului

▶ Reducerea simptomelor și
încetinirea progresiei în
timpul perioadelor stabile
▶ Managementul episoadelor
acute de decompensare
 Principii generale d e tratament

▶ Restrictionare aport sare

▶ Restrictionare aport lichide, in c a z d e hiponatremie
▶ revizuire medicatie ca re p o a t e agrava
▶ inotrop negative (e.g . verapamil)
▶ cardiotoxice(e.g. daunorubicin, etanol, imatinib, gefitinib,
trastuzumab)
▶ Retentie hidrosalina(e.g . NSAID).
▶ Terapie anticoagulanta – cazuri individuale
 Mecanisme compensatorii extrinseci
(neurohormonale)

▶ Vegetativ – reflexe
simpatice
▶ Sistem RAA

Antagonistii neurohormonali
reduc mortalitatea in IC
Mecanisme compensatorii intrinseci

▶ Hipertrofie
▶ Remodelare
 Tinte terapeutice in insuficienta
cardiaca
▶ Contractilitatea –
inotrop pozitive
▶ Non-cardiace
 Tinte ale farmacoterapiei

↑
↓ presarcina ↓ postsarcina ↓ remodelare
contractilitate
 Tinte ale farmacoterapiei

↓ presarcina ↓ postsarcina ↑ contractilitate ↓ remodelare

• diuretice • ACEIs • digoxina • ACEIs

• ACEI • ARBs • beta agonisti • ARBs
• ARBs • arteriodilatatoare • PDE III inhib itors • spironolactona
• ve nodilato a re • beta blocante
 Medicaţia inotrop pozitivă

▶ digitalice (tonicardiace, glicozizi cardiaci)

▶ inhibitorii fosfodiesterazei
▶ amrinona, milrinona

▶ simpatomimetice (adrenergice si dopaminergice):

▶ dobutamina
▶ dopamina
▶ adrenalina
▶ Dopexamina
▶ Sensibilizatori la Ca (Levosimendan)
Medicatie “non-cardiaca”

▶ ACEI, ARB
▶ Betablocante
▶ Antagonisti aldosteron
▶ Vasodilatatoare
▶ Diuretice
▶ Studii clinice pe termen lung au arătat că țintele
non-cardiace ale tratamentului sunt mai valoroase
decât țintele tradiționale ale agenților inotrop
pozitivi (digitala)
 Principii d e tratament (non-inotrop pozitiv)
Modulare neuro- Scaderea Scaderea Scaderea
hormonala frecventei
presarcinii postsarcinii
cardiace
A CEI/A RB Hidralazin a -
Diuretice izosorbit
dinitrat Ivabradina
BB

ACEI/ARB ACEI/ARB
↓ remodelare
M RA
• ACEIs
• ARBs
Veno- Arteriolo-
• spironolactona
ARNI dilatatoare dilatato are
• beta blocante
(sacubitril)
Pathophysiologic mechanisms of systolic heart
failure (HFrEF) and therapeutic interventions.

Goodman & Gilman's the Pharmacological Basis of

Therapeutics
Tratamentul IC cronice

▶ Diuretic (de ansa + spironolactona)

▶ ACEI
▶ BB
▶ Digoxina – daca disfunctia sistolica e marcata
 Insuficienta c a r d i a c a a c u t a

▶ Identificarea cauzelor de decompensare

▶ HTA, FiA/alte aritmii, TEP, IR
▶ Farmacologice: noncomplianta la tratament, medicamente inotrope
negative, AINS sau COX2 inhibitori, corticosteroizi, chimioterapice
cardiotoxice
▶ Obiectivele terapiei:
▶ Ameliorare simptomatologie
▶ Recompensarea rapida
▶ Supravietuirea pe termen scurt
▶ Reducerea respitalizarilor

No single drug given to patients experiencing a cu te decompensation

Has yet been shown to improve the long-term prognosis.
 Tratamentul IC a c u t e

▶ Diuretice de ansa
▶ Vasodilatatoare: nitroglicerina, nitroprusiat de sodiu
▶ Se evita daca TAS este mai mica de 110 mmHg
▶ Neseritida (rBNP) (aprobata FDA)
▶ Inotrop pozitive
▶ Dobutamina – prima alegere
▶ Dopamina
▶ Levosimendan
▶ Inhibitori PDE III
IC a c u t a

▶ Infuzia iv p e termen scurt d e agenți inotropi p o a t e fi luată în

considerare la pacienții c u hipotensiune (TAS <90mmHg)
și/sau semne/simptome d e hipoperfuzie în ciuda volemiei
a d e c va te, pentru a putea crește debitul cardiac, TA, pentru
a îmbunătăți perfuzia periferică și perfuzia organelor vitale
 Terapii care prelungesc supraviețuirea
în IC cronică

▶ ACEI
▶ ARB
▶ Anumite b et a blocante ▶ SISTOLIC Ă ȘI DIASTOLIC Ă
▶ Antagonisti ai receptorilor pentru aldosteron
▶ Combinația hidralazina-nitrati

Glicozidele c a rd i a c e reduc simptomatologia în ICCr sistolică

 Medicaţia inotrop pozitivă

▶ digitalice (tonicardiace, glicozizi cardiaci) – singurele utilizate

in IC cronica

▶ inhibitorii fosfodiesterazei
▶ amrinona, milrinona

▶ sim p a tomimetice (adrenergice si dopaminergice):

▶ dobutamina
▶ adrenalina
▶ do pa mina
▶ Dopexamina
▶ Sensibilizatori la C a (Levosimendan)
 Mecanism
digitala
▶ Inhiba Na/K ATP-aza
=> creste nivelul de Na
in celula cu blocarea
schimbului de Na/Ca++
la nivelul NCX => nivel
crescut de Ca++ in
celula =>
CONTRACTIE
 Efectele digitalicelor

▶ Cardiace

▶ Extracardiace
▶ Digestive: Greaţă, vărsături, anorexie,
diaree
▶ SNC: Modificări ale percepţiei
culorilor, dezorientare, halucinatii
(varstnici)
▶ Rar, ginecomastie
 Efecte la nivel cardiac

Dromotrop negativ
Inotrop pozitiv = diminuarea
= amplificarea conductibilitatii
contractiei impulsului

Cronotrop negativ
Batmotrop pozitiv = diminuarea
= cresterea frecventei
excitabilitatii contractiilor
cardiace
 Toxicitate digoxina

▶ Forme usoare, cu manifestari exclusive ocular sau GI –

reducerea dozei
▶ In forme severe
– de obicei au hiperpotasemie, automatismul este de obicei
deprimat
- Antiaritmicele pot induce stop cardiac; se pot utiliza clasa IB –
Fenitoina, Mexiletina
- Tratament: insertie pacemaker temporar si administrare de
anticorpi anti digoxina Fab !!
 Evaluarea eficacităţii

Creşterea Ameliorarea
Reduc e re a Ameliorarea Ameliorarea
volumului edemelor dispneei fatigabilităţii
culorii
urinar te gum entare

Interval terapeutic la valori ale digoxinemiei 0.5 - 2

ng/mL
 Monitorizarea tratamentului
Măsurarea pulsului timp d e 1
minut înaintea administrării
• bătăi neregulate?
• Pulsul este mai mic d e 60 la dulti si
100 la copii mici
• Aritmii noi

Funcţia renală

• Potasiu – hKE risc aritmii

Electroliti • Calciu
• Magneziu
Monitorizare

Electroliţi
• potasiu
• calciu
• m a g neziu
Interactiunea cu Ca, Mg

▶ Ionii d e C a faciliteaza efectele toxice ale digitalei la

nivel c a rd i a c
▶ Nu se administreaza C a iv la pacienti digitalizati
▶ Ionii d e M g efect protector

Este necesara monitorizarea electrolitilor in cursul

tratamentului
• Hipopotasemie
• Hipomagneziemie
• Hipercalcemie

Automatismul
ectopic este
favorizat de
 Interactiuni

▶ Farma c o d i n a m i c e – m e d ic amente c a re produc hKE

▶ Diuretic e
▶ ß-a g o n isti
▶ G l u co c o rticoizi
▶ Farmacocinetice
▶ c h inidina
▶Prin deplasare d e p e situsurile d e legare tisulara si scaderea
clearence-ului renal
▶ A m iodaro n a – doza d e digoxin a se reduce c u 50%
 Medicaţia inotrop pozitivă

▶ digitalice (tonicardiace, glicozizi cardiaci)

▶ inhibitorii fosfodiesterazei
▶ amrinona, milrinona

▶ simpatomimetice (adrenergice si dopaminergice):

▶ dobutamina
▶ adrenalina
▶ dopamina
▶ Dopexamina
▶ Sensibilizatori la C a (Levosimendan)
▶ Dobutamina
▶ Primul beta adrenergic d e ales in IC a c sistolica
▶ Profil favorabil cardiac/vascular in IC a c sistolica
▶ Stimuleaza output cardiac
▶ S c a d e presiunea pulmonara
▶ piv 2-3mcg/kg/min predomina efecte p e beta1, NU are efecte D
▶ D o p am in a – in IC a c u t a (a 2a-a 3 a o p tiune)
 Medicaţia inotrop pozitivă

▶ digitalice (tonicardiace, glicozizi cardiaci)

▶ inhibitorii fosfodiesterazei
▶ amrinona, milrinona

▶ simpatomimetice (adrenergice si dopaminergice):

▶ dobutamina
▶ adrenalina
▶ dopamina
▶ Dopexamina
▶ Sensibilizatori la Ca (Levosimendan)
 Substante inotrop
pozitive in studiu

LEVOSIMENDAN
▶ Sensibilizator la Ca al
sistemului troponinei
= sensibilizeaza
celula la Calciu =>
contractie
▶ Inhibitor al PDE
▶ Creste contractilitatea
▶ Vasodilatator
▶ Utilizat in tratamentul IC
acute
Medicamente cu actiune asupra
“tintelor non-cardiace”

▶ ICC ▶ IC ac
▶ DIURETICE ▶ DIURETICE
▶ ACEI ▶ vasodilatatoare
▶ ARB
▶ Antagonisti aldosteron
▶ Betablocante
 Medicatia insuficientei c a r d i a c e –
principii d e tratament
Modulare neuro-
hormonala
Scaderea Scaderea Scaderea
presarcinii postsarcinii frecventei
A CEI/A RB cardiace

Diuretice Hidralazina-
izosorbit Ivabradina
BB
dinitrat

MRA

ARNI
(sacubitril)
 DIURETICE

▶ cresc procesul de formare a

urinei, diureza
▶ clase
▶ Diuretice de ansă
▶ Diuretice tiazidice
▶ Antialdosteronice
▶ Inhibitoare ale anhidrazei
carbonice
▶ Diuretice osmotice
 DIURETICE in IC

▶ Diuretice de ansă
▶ Diuretice tiazidice
▶ Antialdosteronice
Diuretice d e ansă

FUROSEMID BUMETANIDA
Inhibă
mecanismul de
transport
Na+K+/2Cl- in
ACID segmentul
TORSEMID
ETACRINIC ascendent al
ansei Henle
 Ansa lui Henle

▶ porţiunea asce ndentă – impermeabilă

pentru a p ă
▶ 25% din N a + reabsorbit
▶ mecanisme d e simport
▶ N a +K + /2Cl –
▶ N a +C l –

 principalul loc de reabsorbţie a Ca şi Mg

DIURETICE DE ANSĂ
 Diuretice d e ansă

▶ La nivelul ansei ascendente

▶ Acţiune intensă
▶ Efect
▶ rapid şi d e scurtă durată
▶ dependent d e doză

 Cresc în mod caracteristic fluxul sangvin renal

 Diuretice d e ansă

- Inhiba co-transportorul Na+, K+, 2Cl-

- Inhibă reabsorbţia de Na

- Cresc excreţia K+, Mg ++ şi Ca 2+

-Acidifierea urinii

Alte efecte:
- ↑ flux sg. renal (PG?)
- iv: venodilataţie→↓preS
Diuretice d e ansă
BUMETANIDA
FUROSEMID
Oral, abs. mai bună
Oral sau iv
40 x potenţa furosemidului
Oral 50% abs.
0.5-2 m g
20-80 m g

TORSEMID
ACID ETACRINIC
Oral
Similar furosemid
tp ½ mai mare
50-200 mg
2.5-20 m g
Farmacocinetica

▶ oral – debutul actiunii -

2 h (furosemid).
▶ IV- furosemid - vasodilatatie in 5 minute, diureza
in 20 min
Farmacocinetica

▶ Toate se l e a g a d e proteinele plasmatice in proportie

mare
▶ T1/2
▶ 45 minutes (bumetanida)
▶ 3.5 h (torsemid)
▶ Eliminare
▶ Furosemid – 65% renal, restul metabolizat
▶ Torsemid – 20% renal, 80% m eta bolizat
Utilizare clinica

▶ In hiponatremie severa – utile in combinatie c u solutie

salina, interfera c u c a p a c i t a t e a rinichiului d e
concentrare a urinei
▶ In edemele asociate bolii cronice renale – curba doza-
raspuns deplasata la d rea p t a – sunt necesare doze
mai mari
Furosemid in IC

▶ Pacientii c u dispnee si semne d e supraincarcare

lichidiana/congestie – administrare furosemid bolus iv
40-80 mg – d o ze in functie d e tabloul clinic
 Efecte adverse
▶ deshidratare, hTA posturală
▶ Dezechilibre electrolitice
▶ hipopotasemia – !!!în IC (digita la),
asoc. c u g c
▶ Clorură d e potasiu
▶ hipomagnezemie
▶ scăderea c a l c e m ie i – a g ravare
tetanie latentă (rar)
▶ Deficit Na+/- alcaloză metabolică
Contraindicaţii
 hipovolemie
 deshidratare
 hipopotasemie marcată
 intoxicaţie digitalică
 hipomagnezemie marcată
 ciroza decompensată
 Efecte adverse Contraindicaţii

▶ Hiperuricemie (f rar)  Gută - relativ

 Diabet - relativ
▶ Hiperglicemie (f rar)
 NU se asociază cu AB
▶ Ototoxicitate aminoglicozidice/alte
▶ la doze foarte mari (IR) otoxice
▶ Hiperaldosteronism secundar
▶ asociere antialdosteronice
▶ administrare discontinuă
 NU se amestecă în seringă
cu soluţii acide
Alergii incrucisate medicamente care
contin grupari sulfonamide

▶ Inhibitori ai anhidrazei carbonice

▶ Toate diureticele d e ansa, exceptie a c i d
etacrinic
▶ Tiazide
▶ Sulfamide antibacteriene
▶ Sulfamide antidiabetice
▶ celecoxib
 DIURETICE

▶ Diuretice d e ansă
▶ Diuretice tiazidice
▶ Antialdosteronice
▶ Inhibitoare ale anhidrazei
carbonice
▶ Diuretice osmotice
Diuretice tiazidice/thiazide like

HIDROCLOROTIAZDA INDAPAMIDA
(Nefrix®) (Tertensif®)

CLORTALIDONA
METOLAZONA
CLOPAMIDA
 Diuretice tiazidice

▶ Inhibă reabsorbţia sării fără

apă
▶ La nivelul tubului contort distal
▶ Acţiune d e intensitate
moderată, relativ durabila
 Diuretice tiazidice

▶ Inhibă cotransportorul responsabil

d e reabsorbţia N a şi Cl
▶ Stimuleaza reabsorbţia C a
▶ Urina concentrată in Na, Cl, K, M g
DAR săracă în Ca
▶ La doze mari inhibă anhidraza
carb o ni că
▶ Hiperpolarizare celule musculare
netede (vaso d ilatatie ) si cellule
b et a pancreatice (scad secretia
d e insulina)
Comparaţie diuretice d e ansă - tiazide
Comparaţie diuretice d e ansă - tiazide

DIURETICE DE ANSĂ TIAZIDE

Indicaţii

▶ Edeme cardiace, renale, sau hepatice

▶ Insuficienţa c a r d i a c ă cronică – efect posibil insuficient
▶ HTA
▶ Hipercalciuria idiopatică
▶ Diabet insipid rezistent la vasopresina (nefrogen)
▶ Intoxicatia c u Br
Tiazidele in IC

▶ Rol limitat
▶ Plafon al efectului maximal
▶ C U exceptia Indapamidei si a Metolazonei, sunt
inefic iente la RFG < 30 ml/minut
▶ Pot fi utile in combinatie, in c a z d e rezistenta la
diuretice d e ansa
▶ Risc m ai mare d e hKE d e c a t diuretic e le d e ansa – in
combinatie, monitorizarea K e obligatorie
 Efecte adverse Contraindicaţii
(relative)

▶ Dezechilibre electrolitice  hipovolemie, deshidratare

▶ hiponatremie  hipopotasemie marcată
▶ hipopotasemie  hipercalcemie
 hipomagnezemie marcată
▶ creşterea calcemiei
 ciroza decompensată
▶ Deficit Na+/- alcaloză
metabolică (<)
 Efecte adverse Contraindicaţii

▶ Hiperuricemie  Gută
▶ Hiperglicemie  Diabet
▶ Pot agrava IR  Insuficienţă renală
▶ Hiperaldosteronism
secundar
▶ asociere antialdosteronice
▶ administrare discontinuă
▶ Hipercolesterolemie
▶ parestezii, spasme musc
Diuretice d e tip tiazidic

HIDROCLOROTIAZDA INDAPAMIDA
(Nefrix®) (Tertensif®)
Oral 25–100 m g Oral 2.5 m g
Durata efect: 12 ore Durata efect: 24 ore
DIURETICE

▶ Diuretice d e ansă
▶ Diuretice tiazidice
▶ Antialdosteronice
▶ Inhibitoare ale anhidrazei
carbonice
▶ Diuretice osmotice
 Medicatia insuficientei c a r d i a c e –
principii d e tratament
Modulare neuro-
hormonala
Scaderea Scaderea Scaderea
presarcinii postsarcinii frecventei
A CEI/A RB cardiace

Diuretice Hidralazina-
izosorbit Ivabradina
BB
dinitrat

MRA

ARNI
(sacubitril)
Diuretice antialdosteronice

SPIRONOLACTONA TRIAMTEREN
EPLERENONA

AMILORID
 Diuretice antialdosteronice

▶ Acţiune diuretică slabă

▶ Diuretice care economisesc K

▶ La nivelul TC D şi c a n a l c o lector
 Acţiune
Spironolactona

▶ Indicaţii
▶ Hiperaldosteronism primar
▶ Hiperaldosteronism secundar
▶ Insuficienţa c a r d i a c ă Spironolactona 25-50 mg/zi
▶ Impiedica efectele negative ale stimul. RAA
▶ Favorizeaza efectele peptidei natriuretice atriale
▶ Efect miocardoprotector (inhiba fibroza)
▶ Asociate diureticelor d e ansa sau tiazide pentru reducerea hKE
 Spironolactona

▶ R. Adverse  Atenţie!
 Asociere cu
▶ hiperpotasemie
betablocante, ACEI/ARB
▶ acidoză metabolic ă  NU se asociază cu
▶ ginecomastie administrarea de potasiu
Antagonisti aldosteron

SPIRONOLACTONA, EPLERENONA
▶ scad mortalitatea si morbiditatea la pacienti cu IC
severa tratati cu ACEI
▶ Probabil prin inhibarea fibrozei miocardice si vasculare
posibil indusa de aldosteron si a disfunctiei
baroreceptorilor
SPIRONOLACTONA, EPLERENONA

▶ Recomandate la toti pacientii simptomatici cu LVEF

≤35%
▶ Reduc mortalitate si spitalizari IC
▶ Prudenta:
▶ Pacienti cu alterarea functiei renale
▶ K >5.0 mmol/L
 DIURETICE in insuficienta cardiaca

▶ Reduc retentia hidro-salina, edemele si

amelioreaza simptomatologia
▶ Scad presarcina
▶ La pacientii care asociaza HTA reduc
postsarcina prin scaderea TA
 Eliminare sodiu

▶ Esentiala in IC cr simptomatica, mai ales in prezenta edemelor

▶ Dieta
▶ Diuretic
▶ in forme mai putin severe se p oa t e incerca DIURETIC TIAZIDIC
▶ De obicei este necesar FUROSEMID
▶ Hipopotasemie
▶ periculoasa, in special in conditiile tratamentului c u digitala
▶ Suplimentare de K
▶ ACEI

▶ SPIRONOLACTONA/EPLERENONA – la toti pacientii c u IC moderata/severa

 Medicatia insuficientei c a r d i a c e –
principii d e tratament
Modulare neuro-
hormonala
Scaderea Scaderea Scaderea
presarcinii postsarcinii frecventei
A CEI/A RB cardiace

Diuretice Hidralazina-
izosorbit Ivabradina
BB
dinitrat

MRA

ARNI
(sacubitril)
 Medicamente cu actiune la nivelul RAA

▶ Inhibitori ai enzimei d e conversie (ACEI)

Captopril, Enalapril
Lizinopril, Perindopril,
Ramipril, Quinalapril,
Fosinopril, Trand o la pril

▶ Antagonisti ai receptorilor pentru

angiotensina II (A RB)
End of the road for aliskiren in heart failure
(de tip AT1) ATMOSPHERE fails to show benefit in heart failure
Sartani – patients with diabetes
23 M a y 2016
+ inhibitori renina!! (Aliskiren)- NU a d u c e
beneficii 2016
IEC

▶ Prodroguri (necesita metabolizare pentru a fi activati)

▶ Exc. Captopril, Lisinopril
▶ Captopril, Perindopril – absorbita redusa d e alimente
▶ Eliminare renala
▶ Exc. Fosinopril, Trandolapril – eliminare renala si biliara
▶ IR impune reducerea dozelor
 Sistemul RAA
▶ Sistem umoral ca re controleaza
tensiunea arteriala si nivelul d e
electroliti
▶ “Senzorii” sistemului:
▶ Na, K
▶ Volum vascular
▶ Tensiunea arteriala
• sinteza d e renina aparat
juxtaglomerular determinata de:
• Scaderea presiunii la nivel renal
• Scaderea N a in portiunea distala a
nefronului
• Reflexe baroreceptori SNC –
receptori b eta J G A
• Volum vascular
• Tensiunea arteriala
 Angiotensina II

- Vasoconstrictie sistemica

- Stimuleaza eliberarea de aldosteron

- Stimuleaza eliberarea de ADH

- Faciliteaza eliberarea de NA si inhiba

recaptarea de NA →

↑ functia simpatica

- Stimuleaza hipertrofia vasculara si cardiaca

ACEI utilizare clinica

▶ HTA
▶ ICC
▶ Boala arteriala coronariana
▶ Protectie renala la diabetici
ACEI/ARB

ACEI – prima alegere la pacientii c u disfunctie ventriculara stanga fara

edeme
▶ Studii p e termen lung: ACEI sunt superiori atat p l a c e b o c a t si
vasodilatatoarele c a prima linie in tratamentul ICC (impreuna c u
diureticele)
▶ NU pot inlocui digoxina la pacientii deja tratati c u digitala
▶ La pacientii asimptomatici reduc presarcina si postsarcina → incetinesc
progresia dilatarii ventriculare si d e c i evolutia IC
▶ Benefice in toate treptele d e severitate
▶ Efect d e clasa
ARB – alternativa la cei c u efecte adverse
ACEI

▶ Reduc morbiditatea si mortalitate

▶ Reco man d ate la:
▶ toti pacientii c u ICC c u FE redusa d a c a nu sunt
contraindicate/netolerate
▶ Pacienti c u disfunctie sistolica VS asimptomatica pentru
reducerea riscului d e dezvoltare a IC, spitalizare si d e c es
 ACEI in IC

▶ IC – frecvent scadere perfuzie renala

▶ Tratamentul agresiv c u ACEI p o a t e precipita IRA
▶ Tratamentul se incepe c u doze mici, c u monitorizare
▶ TA, K, creatinina
▶ Dozelese cresc lent, p e parcursul urmatoarelor
saptamani
▶ Agenti c u efecte dovedite in studii clinice (tabel)
ACEI – efecte adverse
▶ Tuse
▶ ↑ creatinina
▶ <25% is normal
▶ > 50%, p o a te indic a stenoza artera renala
▶ HKE
▶ hTA
▶ angioedem
ACEI – interactiuni
▶ FD
▶ Diuretice economisitoare d e K, suplimente K
▶ Ciclosporina
▶ AINS (scade eficacitatea ACEI)
▶ FC
▶ ↑ [Li] in ser
▶ ↑ risc hipoglicemie antidiabetice orale, insulina
▶ Efect crescut in IR
 Medicatia insuficientei c a r d i a c e –
principii d e tratament
Modulare neuro-
hormonala
Scaderea Scaderea Scaderea
presarcinii postsarcinii frecventei
A CEI/A RB cardiace

Diuretice Hidralazina-
izosorbit Ivabradina
BB
dinitrat

MRA

ARNI
(sacubitril)
Beta blocante in IC?

▶ Utilitatea lor a surprins lumea med icala in anii „75-80

▶ Cohorta d e pacienti din Suedia c u IC si frecventa
cardia c m ai m are d e 120 b a t a i/minut – li s-au
administrat BB in doze mici pentru reducerea frecventei
c a rd i a c e (Waagstein et al., 1975)
▶ Trialuri clinice mari:
▶ Crestere c u 35% a sperantei d e viata, in asociere c u
ACEI, diuretic e si digoxin a
 Beta blocante in IC

▶ Reduc mortalitatea si morbiditatea la pacienti simptomatici c u FE redusa,

tratati c u ACEI si diuretic
▶ Nu a u fost testate la pacienti decompensati
▶ Betablocantele si ACEI actioneaza complementar, tratamentul c u
betablocante si ACEI trebuie inceput asociat, la pacientii stabili clinic
▶ Se i n cep e c u doze mici, crescute treptat p a n a la doza maxima tolerata
▶ La pacientii internati c u IC a c u t a tratamentul se initiaza in spital, d u p a
stabilizarea pacientului
▶ La pacienti c u istoric d e IMA si disfunctie sistolica VS reduc riscul d e d eces
 BB in IC

▶ “start low, g o slow” – c u 1/8 din doza tinta

▶ doza se dubleaza la 4 saptamani (posibil la 2-4)
▶ Urmarire 2-3 ore d u p a administrare
Betablocante

▶ BISOPROLOL (CIBIS-II Investigators,1999)

▶ CARVEDILOL – b eta blocant neselectiv si alfa1 blocant
▶ ME TOPROLOL (MERIT-HF Investigators, 1999)
▶ NEBIVOLOL - b e t a 1 blocant selectiv c u efecte asupra
N O ; Nu e aprobat pentru IC si in USA
Metoprolol dezavantaje

▶ t1/2 3-5 ore

▶ Se prescrie numai forma ZOK (zero order kinetics)
▶ Dependenta d e polimorfism CY2D6 – metabolizatori lenti
(8% dintre caucazieni) a u concentratii plasmatice d e
p a n a la 5 ori mai mari, corelate c u raspuns al frecventei
cardiace
Beta blocante - precautii

▶ BAV
▶ Bronhoconstrictie
▶ Astm – c o n traind i c a tie
▶ BPCO – pot fi administrare in siguranta, se
administreaza exclusiv cardioselective
▶ Afectiuni vasculo-spastice perifierice – c u
monitorizare atenta, d a c a se utilizeaza se alege
carvedilol
 Medicatia insuficientei c a r d i a c e –
principii d e tratament
Modulare neuro-
hormonala
Scaderea Scaderea Scaderea
presarcinii postsarcinii frecventei
A CEI/A RB cardiace

Diuretice Hidralazina-
izosorbit Ivabradina
BB
dinitrat

MRA

ARNI
(sacubitril)
 Combinatia SACUBITRIL/Valsartan
(Entresto)
▶ 2015, FDA aprobata pentru reducerea riscului deces CV si spitalizare la
pacienti cu IC NYHA class II-IV si FE redusa.
▶ Sacubitril – inhibitor al neprilizinei, care d eg rad eaza peptide natriuretice
▶ Creste natriureza
▶ Creste G M P c in urina
▶ Aprobat in urma unui singur trial in care riscul d e d eces si spitalizare din
c a u z a IC a fost mai mare la enalapril
▶ Se re c o m a n d a inlocuirea ACEI in ambulator la pacienti IC c u FE redusa
care raman simptomatici in pofida terapiei optime si care indeplinesc
criterii stricte
▶ Se studiaza riscul p e termen lung (deficit cognitive, Alzheimer?)
BNP (brain natriuretic peptide)

▶ Sintetic: NESIRITIDA
▶ Aprobata pentru utilizarea in IC a c u t a
▶ creste G M P c la nivelul fibrelor nete d e musculare si re du c e tonusul
arteriolar si venos in mo de le experim entale
▶ Diureza
▶ Nu a demonstrat ameliorarea mortalitatii sau a ratei respitalizarilor in
studii clinice
▶ t1/2 18 minute – administrat c a bolus iv urmat d e piv
▶ cel mai frecvent efect advers: hipotensiunea excesiva
▶ Utilizat c u m are prudenta , posibil afectare renala si de c e s
 Medicatia insuficientei c a r d i a c e –
principii d e tratament
Modulare neuro-
hormonala
Scaderea Scaderea Scaderea
presarcinii postsarcinii frecventei
A CEI/A RB cardiace

Diuretice Hidralazina-
izosorbit Ivabradina
BB
dinitrat

MRA

ARNI
(sacubitril)
Obiectiv terapeutic scaderea postsarcinii:
Vasodilatatoare

▶ Venodilatatie - scaderea presarcinii

▶ A rteriolodilatatie – scad erea postsarcinii

Studiile clinice c u vasodilatatoare (prazosin, dihidropiridine) – rezultate

negative

EXCEPTIE:
HIDRALAZINA +ISOSORBIT DINITRAT – reduc remodelarea ventriculara,
beneficii dovedite la rasa afro-americana
 Vasodilatatoare

▶ La pacienti c u presiune d e umplere mare la care principalul

simptom este dispeea:
NITRATI cu durata lunga
▶ La pacienti la care oboseala c a urmare a outputului ventricular
stang scazut este principalul simptom
HIDRALAZINA
▶ ICC severa – ambele
Adaugare HIDRALAZINA+IZOSORBIT DINITRAT la ACEI a redus
mortalitatea la pacienti de origine afro-americana
Combinatie fixa BiDil
 Medicatia insuficientei c a r d i a c e –
principii d e tratament
Modulare neuro-
hormonala
Scaderea Scaderea Scaderea
presarcinii postsarcinii frecventei
A CEI/A RB cardiace

Diuretice Hidralazina-
izosorbit Ivabradina
BB
dinitrat

MRA

ARNI
(sacubitril)
 IVABRADINA

▶ 2015, FDA approved the ivabradine

(Corlanor, Corlentor).
▶ Inhiba selectiv si specific I(f) "funny current"
inhibitor
▶ controleaza depolarizarea diastolica
spontana în nodul sinusal si regleaza
frecventa c a rd i a c a
▶ Efecte c a rd i a c e specifice NS
▶ FARA efecte asupra timpului d e c o n du c ere
intra-atriala, atrio-ventriculara sau
intraventriculara sau asupra contractilitatii
miocardice sau a repolarizarii ventriculare.
IVABRADINA - Indicatii

▶ Pentru reducerea riscului d e spitalizare pentru agravarea IC

la pacienti:
▶ cu ICCr stabila simptomatica si angina stabila
▶ LVEF mai m i c a sau e g a l a c u 35%
▶ in ritm sinusal
▶ frecventa c a r d i a c a peste 70bat/min
▶ Tratati c u doza maxima tolerate d e betablocante sau
care a u contraindicatie la betablocante
 Insuficienta c a r d i a c a a c u t a

▶ Diuretic
▶ FUROSEMID
▶ Inotrop pozitive
▶ DOBUTAMINA – utile in special in forme cu hipotensiune severa
▶ DOPAMINA
▶ LEVOSIMENDAN (sensibilizator ca, inhibitor PDE) – EU – studii de non-
inferioritate comparative cu dobutamina
▶ Vasodilatatoare
▶ NITROPRUSIAT DE ▶ Reducerea postsarcinii poate ameliora fractia de
SODIU ejectie, dar ameliorarea supravietuirii nu a fost
▶ NITROGLICERINA demonstrata prin studii clinice
▶ NESIRITIDA
Insuficienta c a r d i a c a a c u t a

▶ Pentru pacientii c u hiponatremie dilutionala, urmare a

cresterii activitatii vasopresinei:
CONIVAPTAN, TOLVAPTAN
▶ Antagonisti ai receptorilor V – pentru tratamentul parenteral al
hiponatremiei euvolemice
▶ In studiu: OMECAMTIV MECARBIL – activator miozinic