ASIST DR PINZARU ANA-MARIA

LP 2 DOCUMENTE MEDICALE UTILIZATE ÎN PRACTICA DE

MF

 EVIDENŢELE PRIMARE:
1. tabele de catagrafie: se folosesc pentru înregistrarea pacienţilor care vor beneficia de
anumite servicii medicale (vaccinări, examene de bilanţ, dispensarizarea bolilor
cronice, examene screening): nume/prenume, CNP, adresa/telefon
2. plan de activitate: cuprinde obiectivele principale ale activităţii ( asistenţa
persoanelor sănătoase, asistenţa persoanelor bolnave, prevenţia primară, educaţia
pentru sănătate, asistenţa comunitară, managementul practicii) şi obiectivele specifice
(ex: pentru activitatea preventivă: programarea vaccinărilor, depistarea BTS ŞI TBC,
examenele de bilanţ, supravegherea gravidelor şi lehuzelor, etc)
3. fişa de consultaţie – copii/adulţi (inclusiv cu formularele pentru examenele de
bilanţ): document medical esenţial în practica zilnică a MF; cuprinde: date privind
unitatea medicală, numărul fişei medicale, date civile de identificare a pacientului
(nume, prenume, vârsta, sexul, data naşterii, situaţia civilă, adresa, telefonul, CNP,
ocupaţia/profesia şi locul de muncă, categoria de asigurat, drepturi speciale-
handicap, legea 118, 189, 309, revoluţionar, veteran de război), antecedentele heredo-
colaterale, antecedentele personale fiziologice, antecedentele personale patologice,
condiţii de viaţă şi muncă, alergii declarate, vaccinările, consultaţii –completare după
modelul SOAP- date subiective-date obiective-diagnostic-plan terapeutic şi de
evaluare
4. registrul de consultaţie (se notează zilnic toate consultaţiile efectuate la cabinet sau
domiciliul pacienţilor): număr de ordine, data consultului, locul consultului,
nume/prenume pacient,CNP, vârsta, sexul, adresa, numărul fişei medicale, diagnostic,
bilete de trimitere, tratamente medicale, recomandări, semnătura pacientului,
semnătura medicului
5. registrul de tratamente (notarea tuturor tratamentelor injectabile efectuate la cabinet
sau domiciliu, curative sau preventive): număr de ordine, data, nume/prenume
pacient,CNP, vârsta, sexul, adresa, tratamentul efectuat (nume medicament, forma
farmaceutică, doză, mod de administrare)
6. registrul de imunizări (notarea persoanelor vaccinate conform programului naţional
de imunizări pe ani şi luni calendaristice): data naşterii, nume/prenume, adresa, datele
efectuării vaccinărilor
7. registrul de gravide (notarea tuturor gravidelor luate în evidenţă, a consultaţiilor
prenatale şi a celor postnatale): număr criteriu, data luării în evidenţă, datele de
identificare a gravidei, vârsta sarcinii la luarea în evidenţă, datele consultaţiilor
prenatale pe luni de sarcină, date fiziologice- greutate, talie, pelvimetrie, înălţime
fund uterin, data ultimei menstruaţii, data perceperii primelor mişcări active fetale,
data probabilă a naşterii, patologie caracteristică sarcinii, evoluţia greutăţii, a tensiunii
arteriale, rezultatele examenului de urină, grupul sanguin/Rh, rezultatul VDRL şi
HIV, vitaminizări, data efectuării vaccinării antitetanice, antecedente- nr sarcini,
naşteri, avorturi, locul unde se recomandă naşterea, data şi locul naşterii, felul
sarcinii, naşterii, lehuziei, date privind nou-născutul, data scoaterii din evidenţă, data
acordării concediului medical prenatal şi postnatal, datele efectuării controlului
lehuzelor şi felul lehuziei

1
ASIST DR PINZARU ANA-MARIA

8. registrul de evidenţe speciale pentru adulţi şi copii (notarea cazurilor de boli

cronice pe aparate; la copii: în plus şi cazurile de rahitism carenţial comun, anemii,
malnutriţie, prematuritate, malformaţii congenitale): nr ordine, nume/prenume
pacient, data naşterii, adresa, data luării în evidenţă, diagnosticul, data efectuării
controalelor periodice, data scoaterii din evidenţă

 EVIDENŢE AUXILIARE:
a. Înscrisuri pe linia demografică:
1. certificat medical prenupţial (datele civile ale pacientului, rezultatul examenului
clinic, evaluarea neuropsihică, rezultatul VDRL şi MRF)
2. certificat medical constatator al naşterii (completat de MF dacă naşterea a avut loc la
domiciliu şi medicul MF a asistat naşterea; această situaţie poate fi valabilă în zonele
rurale izolate; în alte situaţii, certificatul este eliberat din maternitatea unde a născut
femeia)
3. certificat medical constator al decesului (se eliberează de către MF în situaţia
decesului pacienţilor cunoscuţi, înscrişi pe lista proprie, după 24 ore de la deces şi
după constatarea decesului; nu se eliberează de către MF în următoarele situaţii: morţi
subite, morţi violente, morţi suspecte, suicid, omucidere, deces în locuri publice,
deces prin accidente de circulaţie, accident de submersie.
b. Înscrisuri pe linia activităţii curente:
1. registrul de teren: consultaţiile efectuate la domiciliul pacienţilor (curative,
profilactice, active sau pasive): data, ora, nume pacient, vârsta, adresa, diagnostic,
tratament
2. caiet pentru numerotarea fişelor de consultaţie: se numerotează toate fişele medicale
ale pacienţilor înscrişi; cuprinde: nr de ordine(care este nr fişei), nume/prenume
pacient, CNP, adresa, telefonul
c. Înscrisuri pe linia morbidităţii:
1. carnet cu certificate de concediu medical: se eliberează persoanelor salariate care nu
pot frecventa locul de muncă datorită incapacităţii temporare de muncă-ITM (motive
ITM: boală acută, acutizarea/decompensarea unor boli cronice, sarcină şi lehuzie,
îngrijirea copilului bolnav până la 7 ani, urgenţe medico-chirurgicale, traumatisme şi
accidente, boli contagioase,etc); nr maxim de zile de concediu acordate de către MF:
10 zile (excepţie: concediul prenatal şi de maternitate126 zile)
2 centralizatorul morbidităţii din cabinetul medical: cuprinde denumirea bolilor şi
codificarea după OMS a acestora şi codul 1-999; se notează pentru fiecare grupă de
vârstă numărul de afecţiuni întâlnite în practică; centralizatorul se întocmeşte
trimestrial
d. Înscrisuri pe linia sanitaro-antiepidemică:
1. registru de informări epidemiologice: circulare primite privind modul de diagnostic şi
supraveghere a unor boli contagioase apărute în comunitate

2
ASIST DR PINZARU ANA-MARIA

2. registru cu evidenţa bolilor infecţioase: nume/prenume pacient,data naşterii, adresa,

diagnostic, data luării în evidenţă, data scoaterii din evidenţă
3. registru cu evidenţa anginelor streptococice, a bolilor diareice acute, a plăgilor
tetanigene
4. caiet cu transmiterea cazurilor de IACRS, pneumonii, bronhopneumonii, gripă şi a
cazurilor de boli diareice acute
5. caiet cu evidenţa citirii cicatricilor BCG: luna calendaristică, nume/prenume copil,
data naşterii, vârsta copilului la citire, diametrul cicatricei vaccinale
6. caiet cu evidenţa sterilizării instrumentarului din dotare: data şi ora de sterilizare,
temperatura de sterilizare (>1800C), instrumentarul sterilizat, cine a efectuat
sterilizarea
7. fişa temperaturii din frigider
8. caiet cu programarea vaccinărilor: se notează în fiecare lună calendaristică copiii
născuţi şi luaţi în evidenţă, precum şi luna când se vor programa la
e. Alte documente:
1. reţetar (formulare speciale în regim compensat şi gratuit, reţete cu timbru sec-
psihotrope şi stupefiante, reţete simple)
2. bilete de trimitere pentru investigaţii paraclinice:
3. bilete de trimitere pentru consult de specialitate/internare:
4. avize epidemiologice/dovezi de vaccinare: avizele epidemiologice sunt valabile 24 de
ore, sunt necesare la intrarea copilului preşcolar în colectivitate; dovezile de vaccinare
mai pot fi solicitate pentru: plecarea în străinătate, înscrierea la liceu/facultate/şcoală
postliceală/concursuri, angajare
5. adeverinţe medicale: scutirea absenţelor pe motiv de boală, apt/inapt educaţie fizică,
dosar şomaj, încadrare în categorii de persoane cu handicap, înscriere la
şcoală/liceu/facultate, plecare în străinătate, susţinerea examenelor, angajare, evidenţă
boli cronice etc
6. carnete de vaccinări: datele când s-au efectuat vaccinările obligatorii şi suplimentare
7. registru cu evidenţa consultaţiilor: nr consultaţii zilnice la cabinet şi domiciliu, 0-1 an
şi peste 1an
8. registru cu evidenţa consumului medicamentelor din trusa de urgenţă: data, nume
pacient, medicament administrat- doză, stoc
9. caiet de note telefonice
10. caiet de sugestii
11. condica de prezenţă
12. registru de investigaţii paraclinice efectuate la cabinet (de exemplu: testări glicemie,
colesterol, trigliceride, EKG, etc)
13. caiet cu evidența medicamentelor de urgență cu timbru sec (fenobarbital, diazepam)-
este necesar avizul de la Poliție, medicamentele respective se păstrează separat, sub
cheie

f. Raportări statistice:
1. Raportarea activităţii curente (centralizatorul de activitate medicală pentru servicii
medicale): lunar/trimestrial; total consultaţii, consultaţii pe grupe de vârstă,
consultaţii la cabinet / domiciliu, număr tratamente efectuate, număr gravide luate în
evidenţă şi aflate în evidenţă, număr de vaccinări; se raportează la Statistică

3
ASIST DR PINZARU ANA-MARIA

2. Centralizatorul morbidităţii din dispensarul medical: se raportează la Statistică,

trimestrial, toate noile cazuri de îmbolnăvire, pe grupe de vârstă
3. Raportarea vaccinărilor efectuate: lunar; se raportează la DSP: număr vaccinări
efectuate (DTP, VPI, AHB, HIb, ROR, dT), necesar de vaccinuri pentru luna
următoare
4. Raportări epidemiologice (morbiditate, mortalitate, incidenţă, prevalenţă, tabel
bolnavi cronici- noi cazuri luate în evidenţă); se raportează la Statistică, trimestrial
5. Raportarea bolilor diareice acute în sezonul cald: se raportează telefonic, săptămânal
la DSP
6. Raportarea bolilor respiratorii acute în sezonul rece (gripe, IACRS, pneumonii/
bronhopneumonii): se raportează telefonic, săptămânal la DSP (număr total cazuri,
raportarea cazurilor pe grupe de vârstă, recoltări pentru gripă,total consultaţii la
cabinet şi domiciliu, concedii medicale eliberate)
7. Raportarea examenelor de bilanţ 0-36 luni , 2-18 ani, peste 18 ani: lunar; se
raportează la CJAS
8. Raportarea gravidelor şi lehuzelor: lunar; se raportează la CJAS
9. Raportarea persoanelor imunizate: lunar; se raportează la DSP
10. Punctajul serviciilor medicale: lunar; se raportează la CJAS
11. Mişcarea lunară a pacienţilor (intrări, ieşiri): lunar la CJAS
12. Situaţia reţetelor eliberate: lunar; se raportează la CJAS
13. Situaţia consultaţiilor efectuate de MF şi a trimiterilor lunar; se raportează la CJAS
14. Raportarea evenimentelor deosebite (focare epidemice, îmbolnăviri în masă,
accidente colective, catastrofe naturale, etc): imediat, telefonic la DSP