ASIST DR PINZARU ANA-MARIA

LP 5. SUPRAVEGHEREA MEDICALĂ A GRAVIDEI ŞI LĂUZEI

ROLUL MEDICULUI DE FAMILIE
 luarea în evidenţă în primul trimestru de sarcină
 efectuarea controalelor prenatale (1 consultaţie /lună în trimestrul I şi II, 2
controale/lună în trimestrul III)
 supravegherea stării de sănătate a gravidei şi a dezvoltării produsului de concepţie
 recomandarea investigaţiilor paraclinice la luarea în evidenţă şi pe parcursul
monitorizării sarcinii
 depistarea gravidelor la risc
 depistarea patologiei asociate sarcinii
 depistarea decompensării unor afecţiuni cronice preexistente sarcinii
 educaţia gravidei (dirijarea normelor de igienă generală, igiena muncii şi alimentaţiei;
pregătirea gravidei pentru naştere, lăuzie şi creşterea copilului)
 efectuarea vaccinării antitetanice
 efectuarea profilaxiei carenţei în vitamina D3, profilaxiei anemiei şi recomandări
pentru vitaminoterapie
 acordarea concediului medical prenatal şi postnatal (126 zile calendaristice)
 supravegherea lehuzelor la externarea din maternitate şi la 4 săptămâni de la naşterea
copilului
CONSULTAŢIA PRENATALĂ: MONITORIZARE CLINICĂ ŞI PARACLINICĂ
I. PRIMA CONSULTAŢIE PRENATALĂ - LUAREA ÎN EVIDENŢĂ
1. Anamneza completă
a. date personale: date de identificare, stare civilă, vârstă, domiciliu, ocupaţie, grup
sanguin şi Rh
b. date despre soţ: vârstă, ocupaţie, antecedente patologice (BTS, TBC, boli cronice),
stare de sănătate, grup sanguin şi Rh
c. condiţii de viaţă: obiceiuri- fumat, consum de cafea, alcool, medicamente, droguri,
alimentaţie, diete speciale, condiţii de locuit
d. condiţii de muncă: microclimat, noxe profesionale, specificul activităţii, risc
profesional, boli profesionale
e. antecedente heredo-colaterale: afecţiuni genetice, boli cu incidenţă crescută-HTA,
DZ, cancere, epilepsie, afecţiuni ale glandei tiroide, boli psihice, etc
f. antecedente personale fiziologice: menarha, caracteristicile ciclului menstrual, sarcini,
avorturi, naşteri
g. antecedente obstetricale: durata sarcinilor anterioare, felul naşterilor - pe cale normală
sau cezariană, sarcini oprite în evoluţie, sarcini extrauterine, distocii-de travaliu, de
prezentaţie, naşteri laborioase, manevre obstetricale, aplicaţii de forceps, HTA indusă
de sarcină, incompatibilitate Rh şi de grup sanguin, greutatea la naştere a copiilor,
scorul Apgar, evoluţia stării de sănătate a copiilor, naşteri de feţi morţi, decese ale
nou-născuţilor în primele 7 zile, sarcini multiple, evoluţia în lăuzie (eventuale
complicaţii-infecţii, hemoragie, mastite, etc)
h. antecedente personale patologice: boli contagioase, afecţiuni generale, boli cronice,
afecţiuni genitale, intervenţii chirurgicale, traumatisme, boli cu transmitere sexuală,
TBC, etc
i. mijloace contraceptive utilizate anterior sarcinii prezente
j. verificarea diagnosticului de sarcină:

1
ASIST DR PINZARU ANA-MARIA

Semne sugestive pentru sarcină:

 amenoreea: DUM (se va calcula vârsta gestaţională, DPN, data perceperii primelor
mişcări active fetale)
 tulburări digestive: greţuri, vărsături, sialoree, pirozis, modificarea apetitului,
pervertirea gustului, constipaţie
 tulburări neurovegetative: instabilitate emoţională, irascibilitate, astenie, inversarea
ritmului somn-veghe
 tulburări urinare: polakiurie
 modificări generale: senzaţie de gonflare, creşterea temperaturii bazale, mici edeme
palpebrale
 modificări ale sânilor: mastodinii, creşterea în volum şi indurarea sânilor,
hiperpigmentarea areolei primare, apariţia areolei secundare, formarea mamelonului,
tuberculii Montgomery, reţeaua venoasă Haller
Semne de probabilitate pentru sarcină:
 test de sarcină pozitiv
 examen ginecologic efectuat (tuşeu vaginal)
Semne de certitudine pentru sarcină:
 echografia pelvină
2. Examen clinic general pe aparate şi sisteme si consemnarea urmatorilor
parametrii:
- modificări legate de sarcină
- talia
- greutatea anterioară sarcinii şi greutatea actuală
- tensiunea arterială
- pulsul
- temperatura
- pelvimetria externă: diametrul antero-posterior Baudeloque=20cm, diametrul
bispinos=24cm, diametrul bicrest= 28cm, diametrul bitrohanterian=32cm, diametrul
biischiadic=11cm
- examenul sânilor
3. Investigaţii obligatorii:
 Hemograma completă
 grup sangiun/Rh (pt ambii parteneri)
 VDRL
 Test HIV
 Ag HBs
 Ac-VHC
 TGO, TGP
 Uree, creatinina
 Glicemie +/- HbA1c dacă glicemia a jeun este > 95 mg/dl
 Sideremie
 Calcemie
 TSH, FT4
 anticorpi anti-D la femei Rh negative cu soţ Rh pozitiv
 Examen de urină

2
ASIST DR PINZARU ANA-MARIA

 Urocultură
4. Investigaţii suplimentare:
- determinare anticorpi IgM/IgG pentru: rubeolă, toxoplasma, toxocara, virus
citomegalic, herpes virus 1 și 2 (screening TORCH), Chlamydia, Mycoplasma
- hiperglicemie provocată (la femei cu antecedente familiale de diabet zaharat şi naşteri
de feţi macrosomi)
- ecografie 3D/4D pentru morfologia de trim 1 (S11-13)
5. Completarea documentelor medicale
- fişa de consultaţie cu anexa pentru supravegherea medicală a gravidei
- registrul de evidenţă a gravidelor şi carnetul gravidei
- registrul de consultaţie
- bilete de trimitere pentru analize sau consult de specialitate
6. Tratamente şi acţiuni
 profilaxia malformaţiilor de tub neural (spina bifida, anencefalie, alte defecte de tub
neural, etc):
- acid folic 5mg/zi până în săptămâna 14 de amenoree
 tratamente progestative, la recomandarea medicului specialist (progesteron)
II. CONSULTAŢIA PRENATALĂ ÎN TRIMESTRUL AL II-LEA
1. Anamneză: scurt interogatoriu privind evoluţia sarcinii de la ultima vizită
- stare generală
- adaptarea femeii la noile condiţii
- respectarea recomandărilor de igienă
- eventuale acuze: lombalgii, dispnee, edeme, vărsături, tulburări micţionale şi de
tranzit, varice, hemoroizi, dureri abdominale, pierderi de sânge, astenie, modificarea
stării afective
- perceperea primelor mişcări active fetale
- rezultatele investigaţiilor paraclinice şi ale consultului ginecologic de specialitate
2. Examen clinic general
- stare generală şi psihică
- evaluarea pe aparate şi sisteme-adaptarea la condiţiile de gestaţie
- greutatea şi creşterea ponderală: normal – creştere de 1 kg/lună până la săptămâna 28,
apoi 500mg/lună uniform, până la termen (total: 12-12,5 kg); creşterea bruscă în
greutate, creşterea accentuată (>15-20 kg), creşterea redusă (< 8 kg)-sunt considerate
patologice şi reprezintă factor de risc
- temperatura
- alura ventriculară
- tensiunea arterială
- modificări de sarcină: masca de sarcină, hiperpigmentarea liniei albe, pigmentarea
regiunii vulvo-perineale, vergeturi, modificări ale sânilor
3. Examen obstetrical
- examenul sânilor
- examenul abdomenului:
 inspecţia (mărirea de volum a abdomenului şi orientarea axului mare al abdomenului)
 palparea: manevrele Leopold; înălţimea fundului uterin -ÎFU= (vârsta sarcinii în luni-
1)x 4 şi circumferinţa abdominală (CA); tonusul uterin (existenţa contracţiilor uterine

3
ASIST DR PINZARU ANA-MARIA

dureroase); MAF (percepute de la 4 luni- S17-20 la multipare şi 4,5 luni-S18-21 la

primipare); prezentaţia
 auscultaţia: BCF =120-160 bătăi/minut (clinic din luna a 5-a)
4. Investigaţii paraclinice:
- hemoleucograma
- examen de urină
- urocultura (dacă există tulburări micţionale)
- glicemia
- sideremie
- calcemie
- titru de anticorpi anti-factor D
- screening pentru sindromul Down: dublul test (beta HCG, PAPP-A) in S11-13 sau
triplu test (AFP, beta HCG, estriol): săptămânile 14-20 la gravidele > 35 ani sau cu
antecedente sugestive de anomalii cromozomiale; dacă testul este pozitiv, se
recomandă amniocenteza
- echografie (aprecierea dezvoltării fetale, cantitatea de lichid amniotic, inserţia
placentei, aprecierea vârstei de sarcină); morfologia fetală: săptămânile 22-26;
5. Completarea documentelor medicale
6. Tratamente şi acţiuni: profilaxia anemiei (fier, acid folic, vitamine), tratamentul
anemiei, infecţiilor urinare
III. CONSULTAŢIA PRENATALĂ ÎN TRIMESTRUL AL III-LEA
1. Anamneza:
- starea generală
- evoluţia sarcinii
- respectarea regulilor de igienă şi a celorlalte recomandări primite anterior
- eventuale acuze: dureri abdominale, leucoree, sângerare, astenie, dispnee, dureri
lombare, edeme, tulburări micţionale
2. Examenul clinic general
- depistare sindroamelor infecţioase, anemice, hemoragice, hipertensive, etc
- evaluarea aparatelor şi sistemelor
- aspectul tegumentelor
- edeme, varice
- greutatea
- temperatura
- alura ventriculară
- tensiune arterială:
- efectuarea roll-over testului: se măsoară TA în decubit lateral stâng, 15 minute, de 3
ori, apoi se măsoară TA cu gravida în decubit dorsal la 1 minut şi 5 minute; dacă
diferenţa TA diastolice > 20mmHg în decubit dorsal, gravida are risc de HTA indusă
de sarcină (preeclampsie) şi va fi îndrumată pentru evaluare la ginecolog şi cardiolog
3. Examenul obstetrical
- manevrele Leopold: ÎFU, CA, MAF, CUD, prezentaţia (definire dupa 7 luni si 2
saptamani)
- BCF
4. Investigaţii paraclinice:
 Hemograma

4
ASIST DR PINZARU ANA-MARIA

 VDRL
 Test HIV
 Ag HBs
 Ac-VHC
 TGO, TGP
 Uree, creatinina
 Glicemie
 Sideremie
 Calcemie
 TSH, FT4
 Timp Quick, timp sangerare, timp coagulare
 anticorpi anti-D la femei Rh negative cu soţ Rh pozitiv
 Examen de urină și Urocultură
 Ecografie 3D/4D morfologie de trim 3 :S32-36
5. Educaţia gravidei
6. Completarea documentelor medicale: inclusiv concediile medicale prenatale
7. Tratamente
 profilaxia anemiei
 profilaxia rahitismului: vitamina D3 500ui/zi în perioada însorită şi 1000ui/zi în
perioada rece; calciu 1000-2000mg/zi, 10 zile/lună
 profilaxia tetanosului neonatorum: conform schemei de vaccinare
GRAVIDA CU RISC
a. Factorii de risc
1) Circumstanţe psiho-sociale:
- sarcina nedorită
- familii dezorganizate, mamă singură
- femeia necăsătorită
- domiciliu în zone greu accesibile
- nivel socio-economic şi educaţional scăzut
2) Factori generali
- vârsta < 18 ani sau > 35 ani (în special primipare)
- marile multipare (4-5 naşteri)
- marile multigeste (avorturi numeroase-spontane, chiuretaje, terapeutice)
- înălţimea < 155 cm
- greutatea < 45 kg
- boli generale grave (boli autoimune, boli cardiovasculare, etc)
- toxice: expunere la radiaţii, alte noxe profesionale cu caracter teratogen, abuz de
cafea, alcool, fumat, medicamente, consum de droguri/stupefiante
3) Patologia ginecologico-obstetricală anterioară
- infantilism genital
- uter cicatricial
- malformaţii uterine
- tumori utero-ovariene
- operaţii plastice în sfera genitală
- sarcină după tratament pentru sterilitate

5
ASIST DR PINZARU ANA-MARIA

- avorturi spontane repetate/avorturi complicate

- naşteri premature < 32 săptămâni
- sarcini extrauterine
- naşteri întârziate > 42 săptămâni
- ultima naştere la interval < 1 an
- sarcini patologice (infecţii, hemoragii, HTA de sarcină, tromboze, embolii, diabet
gestaţional, izoimunizare materno-fetală)
- naşteri complicate: distocii mecanice, de dinamică, de dilataţie, de prezentaţie,
hemoragii în periodul III-IV, intervenţii obstetricale (cezariană, aplicaţie de forceps)
- patologia generaţiei progene: născuţi morţi, decedaţi în perioada neonatală,
macrosomi (> 4500g), distrofici (< 2500 g), malformaţi
4) Patologia obstetricală actuală
- distocia osoasă
- distocia de prezentaţie (transversală, frontală, facială, bregmatică, pelviană)
- HTA indusă de sarcină
- Disgravidie de prim trimestru – forme severe
- Contracţii uterine dureroase
- Sângerări în primele 2 trimestre
- Sângerare în ultimul trimestru: placenta praevia, decolare prematură de placentă
normal inserată, apoplexia uteroplacentară)
- Creştere anormală de volum a uterului (hidramnios, sarcină multiplă, malformaţii
fetale)
- Incontinenţa cervico-istmică
- Uter contractil (ameninţare de naştere prematură)
- Incombatibilitate feto-maternă de grup sanguin/Rh
- Suferinţă fetală acută/cronică
- Moarte intrauterină a produsului de concepţie
- Patologia de travaliu
- Membrane rupte prematur
- Distocie de dinamică/dilataţie
- Prolabarea sau procidenţa de cordon
5) Boli preexistente şi/sau asociate sarcinii
- afecţiuni cardiovasculare
- patologia hematologică (anemii severe)
- afecţiuni respiratorii, renale, digestive, hepatice, dermatologice, alergii, ORL,
oftalmologice, neuropsihice, osteoarticulare, endocrino-meatbolice (nanism , diabet,
afecţiuni tiroidiene)
- boli infecto-contagioase
- boli cu transmitere sexuală
- alte infecţii (mycoplasma, chlamydia, papiloma virus, herpes virus, etc)
- intoxicaţii cronice: plumb, mercur, alte substanţe
- intervenţii chirurgicale cu/fără complicaţii
EDUCAŢIA GRAVIDEI
 Repere
- mod de viaţă echilibrat

6
ASIST DR PINZARU ANA-MARIA

- muncă, activitate casnică- obişnuită, cu evitarea exceselor sau eforturilor fizice mari
şi de durată; evitare condiţii neprielnice de microclimat
- plimbări, recreere, exerciţii fizice şi sporturi permise
- alimentaţie: echilibrată (produse animale şi vegetale), bogată în vitamine, calciu, fier
- igiena personală, genitală şi a sânilor (prevenirea ombilicării mamelonului)
- activitate sexuală (de preferat evitarea raporturilor sexuale în ultimul trimetru de
sarcină)
- odihnă şi somn
- rolul nociv al fumatului, alcoolului, excesului de cafea
- medicamente contraindicate (ex cloramfenicol, nitrofurantoin, acid nalidixic, biseptol,
aminoglicozide, etc)
- prevenirea bolilor infecţioase
- riscul expunerii la radiaţii (examinarea radiologică)
- concediul prenatal (de la 7 luni şi 2 săptămâni poate intra în concediu prenatal)
- posibilitatea apariţiei unor semne legate de sarcină: edeme, hemoroizi, vergeturi,
masca de sarcină, varice
- semne de alarmă: contracţii uterine dureroase, sângerare vaginală, edeme persistente
după 24 ore de repaus, creştere anormală în greutate, necorelarea vârstei gestaţionale
cu înălţimea fundului uterin, creşterea tensiunii arteriale > 140/90 mmHg, proteinurie
> 0,3g/24 ore
- semne premonitorii ale travaliului-căderea dopului gelatinos, apariţia CUD care cresc
în frecvenţă, durată, intensitate
- necesitatea prezentării la medic atunci când apar semnele de alarmă
- consiliere la femeile HIV pozitive
- consiliere socială pentru cazurile cu situaţie socio-economică precară
- înţelegerea necesităţii dispensarizării
- importanţa controalelor ginecologice de specialitate
- imunizările: se acceptă doar vaccinarea antitetanică
- prezentarea unor materiale referitoare la igiena sarcinii, psihoterapie, creşterea
copilului
- pregătirea fizică şi psihică pentru naştere
- consult cu medicul anestezist, neonatolog
- cunoaşterea maternităţii unde va avea loc naşterea
SUPRAVEGHEREA LĂUZEI
 Lăuzia durează 42 zile
 Lăuzele vor fi supravegheate de către medicul de familie la externarea din maternitate
şi la 4 săptămâni. La 6-8 săptămâni de la naştere este recomandat un consult
ginecologic de specialitate.
 Elementele clinice de supravegheat
1. starea generală
2. greutatea corporală
3. temperatura
4. tensiunea arterială şi pulsul
5. diureza (frecvent poliurie fiziologică)
6. tranzitul intestinal (frecvent constipaţie şi hemoroizi)

7
ASIST DR PINZARU ANA-MARIA

7. involuţia uterului (în ziua a 2-a uterul este la nivelul ombilicului, în ziua a 6-a – la
jumătatea distanţei dintre ombilic şi simfiza pubiană, în ziua a 12-a ajunge sub
simfiza pubiană, la 6-8 săptămâni ajunge la dimensiuni normale anterioare
sarcinii)
8. aspectul lohiilor (sanguinolente în primele 3-4 zile, sero-sanguinolente în
următoarele 3-4 zile, seroase până la 4 săptămâni)
9. starea sânilor şi mamelonului
10. lactaţia (ziua 2-3: colostru, apoi secreţie lactată care este întreţinută de suptul
copilului)
11. aspectul regiunii perineale şi a cicatricei de episiotomie sau perineotomie (zona
cicatriceală trebuie să fie suplă, nedureroasă, să nu bombeze, să nu sângereze,
tegumentele trebuie să aibă aspect normal)
12. starea psihică (labilitate psihică)
 Atitudinea în lăuzie
- supravegherea involuţiei uterului (aplicarea unei pungi de gheaţă la nivel abdominal
pentru grăbirea involuţiei uterului)
- toaleta vulvoperineală cu apă, săpun, soluţii antiseptice şi pansament steril
- aplicarea unei pungi cu gheaţă la nivel perineal în primele ore după naştere
- supravegherea tranzitului intestinal şi combaterea constipaţiei: alimente bogate în
fibre, lichide, la nevoie-laxative uşoare
- supravegherea lohiilor (se poate recomanda ergomet, dacă lohiile sunt abundente;
orice modificare de miros şi culoare reprezintă un semn de alarmă)
- dietă bogată în calciu, vitamine, fier
- administrare de fier 3 luni după naştere
- îngrijirea sânilor: igiena înainte de fiecare alăptat, combaterea ragadelor (creme
emoliente-Garmastan); în cazul „furiei laptelui”- comprese reci, antitermice
- ciclul menstrual la femeia care nu alăptează se reia după 6-8 săptămâni, primul ciclu
fiind anovulatoriu; la femeia care alăptează, mentruaţia se reia mai târziu, primele
două cicluri fiind anovulatorii
- reluarea contactului sexual se face după 40 zile de la naştere şi după un control
ginecologic prealabil
- se fac recomandări privind îngrijirea nou-născutului
- principalele complicaţii în lăuzie sunt hemoragia şi infecţia; în cazul semnelor de
alarmă, pacienta va fi îndrumată către medicul ginecolog