Infarctul miocardic acut al ventriculului drept

-frecvent asociat cu IMA posterior sau inferior al VS

-se caracterizează prin stază venoasă,plămâni clari,hTA (tablou de tamponadă cardiacă)
-ECG->undă Q şi supradenivelarea ST în V3R şi V5R sau semne de IMA inferior şi ST supradenivelat în V2
-tratament:încărcare cu lichide i.v.->↑ debitului VD->↑ presiunii în capilarele pulmonare->↑ presiunii în VS->↑
debitului cardiac
-agenţi inotropi adrenergici

Complicaţiile infarctului miocardic acut

Tulburări de ritm
1. aritmii ventriculare
 extrasistole ventriculare->grave dacă sunt frecvente (>5/minut),multifocale sau sistematizate sau
precoce (cu fenomen R/T)
-tratament->xilină 1 mg/kg în bolus apoi perfuzie continuă de 2-4 mg/minut;amiodaronă 150-300
mg lent i.v.apoi perfuzie cu 300-600 mg în 12 h
 ritm idioventricular accentuat->ritm ventricular cu frecvenţa de 60-110/minut;frecvent asociat cu
reperfuzia spontană sau terapeutică;necesită doar monitorizare atentă
 tahicardie ventriculară->nesusţinută (< 30 s) sau susţinută
-tratament->lidocaină,tosilat de bretiliu,amiodaronă
 fibrilaţie ventriculară->poate fi primară sau secundară (în cazul insuficienţei de pompă)
-tratament->xilină 1 mg/kg în bolus apoi 2-3 mg/minut în perfuzie sau şoc electric
2. aritmii supraventriculare
 tahicardia sinusală->consecinţa hipercatecolaminemiei iniţiale sau a disfuncţiei de pompă,
trombozei intraventriculare,pericarditei,febrei
-tratament->corectarea cauzei,chinidină,amiodaronă,propranolol 3*400 mg
 extrasistole atriale->pot prefigura fibrilaţia atrială
-tratament->chinidină,propafenonă,amiodaronă
 tahicardie paroxistică supraventriculară + flutter atrial->determină ↑ consumului de oxigen şi ↓
perfuziei
-tratament->verapamil 10 mg i.v.;amiodaronă 150 mg i.v.
 fibrilaţia atrială->se poate datora disfuncţiei miocardice,dilataţiei atriale,ischemiei atriale sau
hipercatecolaminemiei
-tratament->digoxin 0.25-0.5 mg i.v.,conversie electrică în ritm sinusal

Tulburări de conducere
1. bradicardia sinusală->se asociază usu.cu infarctele inferioare ce determină ↑ tonusului vagal
2. blocuri atrio-ventriculare->tratament cu atropină 0.5 mg i.v. apoi 1-1.5 mg în 24 h în perfuzie
3. blocuri de ramură->apar usu.în infarcte anterioare întinse şi pot progresa spre bloc atrioventricular
complet

Insuficienţa de pompă
-cuprinde insuficienţa cardiacă şi şocul cardiogen
-funcţia ventriculului stâng se poate aprecia prin măsurarea TA,presiunii telediastolice în VS,presiunii în arterele
pulmonare şi capilarele pulmonare şi a PVC
-1/2-1/3 din pacienţii fără semne clinice de insuficienţă cardiacă au presiune diastolică ↑ în VS,presiune diastolică
↑ în artera pulmonară şi debit cardiac ↓ (fracţie de ejecţie ↓)
-clinic:dispnee,raluri crepitante bilateral,↓ intensităţii zgomotelor cardiace,tahicardie,galop protodiastolic

1
 -semne de IVD->turgescenţa jugularelor,stază hepatică,edeme
-prezenţa şocului cardiogen->TA sistolică < 90 mmHg,semne de hipoperfuzie periferică (paloare,
transpiraţii reci,obnubilare,oligurie)
-clasificare Killip şi Kimball:
 clasa I (IM necomplicat)->fără semne de insuficienţă cardiacă
 clasa II (insuficienţă cardiacă uşoară,moderată)->raluri în 1/3 inferioară la ambele baze şi/sau galop
protodiastolic + tahicardie
 clasa III (insuficienţă cardiacă congestivă severă-EPA)->raluri mai sus de vârful scapulei sau EPA
 clasa IV (şoc cardiogen)->hipoperfuzie periferică,hTA < 90 mmHg,tahicardie
-clasificare hemodinamică după Forrester:
 clasa I->cordul compensat,index cardiac şi PCP normale,TA normală,nu există raluri de stază
 clasa Ib->status hiperkinetic datorită hipercatecolaminemiei;index cardiac ↑,PCP normală sau ↓,
TA usu.↑,tahicardie
 clasa II->congestie pulmonară fără prăbuşirea debitului cardiac;index cardiac normal,PCP > 18 mmHg,
TA normală sau ↑
 clasa III->hipoperfuzie sistemică izolată,fără congestie pulmonară;index cardiac ↓,PCP normală,TA
<90 mmHg,semne de hipoperfuzie periferică incompletă
 clasa IV->şoc cardiogen;index cardiac ↓,PCP mult ↑,hipotensiune,oligoanurie,tegumente umede,reci,
palide,confuzie sau agitaţie,tahicardie,numeroase raluri de stază şi polipnee
-tratament:
1. combaterea factorilor favorizanţi->tulburări de ritm,anevrism,defecte septale
2. ↓ presarcinii->restricţia de Na,diuretice,venodilatatoare
3. ↑ contractilităţii inimii->agenţi inotropi:glicozizi digitalici,agonişti adrenergici (dopamină,dobutamină)
şi inhibitori ai fosfodiesterazei (amrinonă,milrinonă)
-clasa I hemodinamică->clasa Ib necesită tratament β-blocant (esmolol,metoprolol,propranolol)
-clasa II hemodinamică->diuretice (furosemid 20-40 mg i.v. repetabil la 4-6 h)
-nitroglicerină i.v. în perfuzie->10 mcg/minut şi se ↑ cu 10 mcg/minut la fiecare 5-10 minute
-nitroprusiat de Na->0.5 mcg/kg/minut la început şi se ↑ până la 10-20-50 mcg
-agonişti adrenergici->dobutamină (2-3->20-30 mcg/kg/minut),dopamină (5 mcg/kg/minut)
-digitalice esp.în faza subacută sau cronică a IMA sau în prezenţa fibrilaţiei atriale sau a flutter-ului
atrial
-clasa III hemodinamică->administrarea de lichide (1-2 l de ser fiziologic în 30-60 minute +/- dextran 500
sau 1000 ml);dopamină (7-10 mcg/kg/minut)
-clasa IV hemodinamică->↑ debitului cardiac->agenţi inotropi (dopamină,dobutamină)
-↓ presarcinii->venodilatatoare (sub monitorizare)
-balonaş intraaortic de contrapulsaţie
-by-pass coronarian chirurgical

Complicaţii mecanice
1. ruptura de perete miocardic liber->conduce la deces prin tamponadă cardiacă
2. ruptura de sept interventricular->brusc deteriorare hemodinamică cu evoluţie spre şoc cardiogen;apare
un suflu holosistolic aspru,intens,parasternal stâng,însoţit de freamăt
3. insuficienţa mitrală->se poate produce prin ruptura unor elemente ale muşchiului papilar,ischemia
muşchiului papilar sau prin remodelarea miocardului
-ruptura totală a muşchiului papilar este incompatibilă cu viaţa
-ruptura prin ischemie determină un suflu sistolic aspru la vârf,ce iradiază în funcţie de direcţia jetului
dar mai frecvent spre apex
-diagnosticul pozitiv se pune pe baza echografiei Doppler
4. anevrism ventricular->reprezintă o subţiere foarte marcată a peretelui VS->apare o zonă ventriculară
protruzivă,subţire şi akinetică
-ECG->aspect “îngheţat” de IMA->persistenţa supradenivelării segmentului ST
-diagnosticul pozitiv se pune pe baza imaginii echografice,aceasta permiţând şi măsurarea
dimensiunilor anevrismului şi a afectării funcţiei ventriculare
-complicaţii->tromboembolice,aritmice şi mecanice (ruptura anevrismului)
-tratament->anticoagulante,tratament chirurgical
2
Complicaţii tromboembolice
1. tromboembolism sistemic->tromb intraventricular (esp.apexul VS) care ulterior embolizează;apare
aproape exclusiv în infarctele anterioare transmurale întinse
-diagnosticul pozitiv se face echografic
2. tromboembolism pulmonar->usu.cu origine în tromboza venoasă a membrelor inferioare la bolnavii cu
stază sistemică şi mai rar în trombi din cavităţile drepte sau tromboză in situ

Ischemia miocardică postinfarct

1. angina pectorală postinfarct
 angina precoce->10-14 zile;este considerată angină instabilă şi necesită tratament medicamentos
agresiv sau coronarografie
 angina tardivă->apare la 2-4 săptămâni;este stabilă
2. extensia infarctului->o nouă creştere a markerilor enzimatici esp.CPK-MB în primele 48 h de la debut
3. recidiva infarctului->apare la peste 48 h de la debutul infarctului iniţial

Pericardita postinfarct
1. pericardita acută->pericardită fibrinoasă;durere,frecătură pericardică rară
2. pericardită tardivă (sindrom Deissler)->poate apare la 2 săptămâni de la debutul IMA;origine
autoimună ca reacţie la ţesutul miocardic necrozat
-clinic->durere precordială,febră,frecvent pleurită stângă
-tratament->antiinflamatoare->aspirină 3-4 g/zi

Alte complicaţii
1. pneumopatii acute de decubit
2. retenţie de urină->favorizează infecţiile urinare
3. constipaţie de decubit
4. febră
5. astenie fizică şi sdr.vertiginos la mobilizare
6. umăr dureros->dureri foarte intense esp.la nivelul membrului superior stâng

Evaluarea pacienţilor postinfarct

-clinic,ECG,echografie,probă de efort submaximal,scintigrafie miocardică
-clasificare:
 cu ischemie miocardică severă
 cu ischemie miocardică moderată sau uşoară
 fără ischemie miocardică

Profilaxia secundară postinfarct

 β-blocante->timp de 2 ani
 antiagregante plachetare
 anticoagulante->doar în prezenţa riscului tromboembolic
 IECA->IMA extins,anevrism VS
 nitraţi
 antiaritmice->amiodarona