Cardiopatia ischemică

-reprezintă un grup de afecţiuni care au în comun o suferinţă cardiacă de origine ischemică produse de un
dezechilibru între aportul de oxigen la miocard şi necesităţi
-prin termenul de sindroame coronariene acute sunt denumite angina instabilă,IMA şi moartea subită coronariană
-clasificări:
1. clasificarea OMS
 CI dureroasă
 angina pectorală de efort stabilă
 angina pectorală de efort instabilă
 infarctul miocardic acut
 CI nedureroasă
 moartea subită coronariană
 insuficienţa cardiacă de origine ischemică
 tulburările de ritm şi de conducere
2. clasificarea Societăţii Internaţionale de Cardiologie
 oprirea cardiacă primară
 angina pectorală de efort şi angina instabilă
 infarctul miocardic
 insuficienţa cardiacă din cardiomiopatia ischemică
 aritmii cardiace
-epidemiologie:
-prevalenţa în USA 2.9%;în România 10.9%
-mortalitatea în USA 25%;în România 60.6%
-în România reprezintă 1/3 din cauzele de deces
-reducerea mortalităţii în USA s-a făcut prin dietă,reducerea fumatului,activitate fizică şi tratament adecvat
-etiologie:
 ateroscleroza coronară
 non-aterosclerotică
-anomalii congenitale ale arterelor coronare
-anevrisme coronare
-embolii,disecţie,spasm,traumatism
-arterite->boala Takayasu,LES,boala Kawasaki
-tulburări metabolice,proliferare intimală,compresie externă,tromboză primară
-boala vaselor coronare mici->cardiomiopatie hipertrofică,amiloid,DZ,transplant cardiac
-stenoză aortică,HTA sistemică,tireotoxicoză
-factori de risc:
 nemodificabili
-vârsta,sex,ereditate,clima
-tip constituţional->tip A coronarian
 modificabili
-dieta->asociere pozitivă:grăsimi,proteine animale,zaharuri,cafea
->asociere negativă:făină,vegetale
-profesie->incidenţă crescută la staff-ul bancar,conducătorii de autobuz
-lipide serice->colesterol,VLDL,LDL
-HTA,diabet zaharat,obezitate
-hipercoagulabilitate sanguină
-activitatea fizică->incidenţa ↓ prin activitate fizică obişnuită,sport sau mişcare fizică ca destindere
-fumat->activ sau pasiv (în familie sau în colectivităţi)
-agitaţie,anxietate,frică->tip constituţional A
-stress-ul social->statusul marital şi statusul profesional
-consumul de alcool->în cantităţi mici (<24g/24h) efect benefic;în cantităţi mijlocii-mari efect nociv

1
-patogeneză:
1. determinanţii consumului de oxigen
 tensiunea parietală ventriculară->consumul de oxigen ↑ cu unele elemente ale postsarcinii,cu
mărimea inimii şi cu grosimea peretelui ventricular
 starea contractilă a miocardului
 frecvenţa cardiacă
2. determinanţii aportului de oxigen
 presiunea de perfuzie coronariană = diferenţa dintre presiunea aortică şi cea din AD->irigarea VS
se face exclusiv în diastolă iar cea a VD şi în sistolă şi în diastolă
 presiunea extravasculară->forţele compresive miocardice care pot produce colapsul arteriolelor şi
capilarelor;este dată de compresia musculară sistolică şi de presiunea diastolică ventriculară
 durata diastolei->↓ în timpul tahicardiei ->↓ fluxul coronarian
 rezistenţa vasculară coronară->prezintă anumiţi factori de control:
 autoreglarea coronariană
 influenţe neuro-umorale
-receptori α-adrenergici->vasoconstricţie
-receptori β-adrenergici->vasodilataţie
-stimularea parasimpatică determină o uşoară coronarodilataţie
 factori endoteliali
-substanţe vasodilatatoare->adenozină,EDRF,prostaciclină
-substanţe vasoconstrictoare->endotelină
-substanţe antitrombotice->adenozină,EDRF,prostaciclină,heparină
-substanţe procoagulante->inhibitori de plasminogen,plasmină
 factori farmacologici
-morfopatologie:placa de aterom poate fi concentrică,excentrică,pot apărea stenoze multiple neregulate;placa
poate fi moale sau dur-fibroasă;evoluţia plăcii de aterom prezintă mai multe faze:
 faza I->tip I-III
 faza II->tip IV-Va->este o fază de vulnerabilitate datorită friabilităţii date de conţinutul lipidic şi de
conţinutul bogat în macrofage
 faza III->se produc complicaţii
 faza IV->tip VI->sdr.coronariene acute
 faza V->tip Vb-Vc->angina pectorală
-consecinţele ischemiei:
1. modificări biochimice şi ultrastructurale
 acidoză intracelulară
 ↓ producţia de ATP prin fosforilare oxidativă
 ↑ glicolizei anaerobe şi a producerii de lactat
 eflux de K cuplat cu influx de Na;↑ Ca intracelular
 edem celular
 eliberarea de enzime proteolitice şi fosfolipaze,generare de radicali liberi
2. modificările contractilităţii->depind de severitatea reducerii fluxului coronarian,de durata ischemiei şi
de extinderea zonei ischemice
 funcţia diastolică->este afectată prima;↑ timpul de relaxare izovolumică;↓ complianţa ventriculară
 funcţia sistolică->asinergie,hipokinezie,akinezie,diskinezie
3. tulburările funcţiei electrice
 ↓ nivelului potenţialului membranar de repaus
 ↓ pantei fazei 0 a depolarizării
 scurtare a fazei 2
 alungire cu ↓ pantei fazei 3
 ↑ fazei 4 în celulele Purkinje
 aritmogeneză datorită ↑ automatismului local şi fenomenului de reintrare
4. apariţia sau absenţa durerii ischemice
-miocardul siderat->disfuncţie tranzitorie a VS postischemică,în absenţa unor modificări morfologice
ireversibile şi cu flux coronar normal

2
 -miocardul hibernat->disfuncţie de repaus a VS datorată unei reduceri cronice de flux coronar;sunt
prezente anomalii de motilitate cronică parietală,hipoperfuzie cronică şi posibilitatea recuperării
funcţionale după reperfuzie
-precondiţionarea ischemică->o ischemie de scurtă durată (minute) urmată de reperfuzie modifică
miocardul astfel încât acesta supravieţuieşte la episoade mai lungi de ischemie

Angina pectorală
-este definită ca o durere retrosternală sau în regiunile toracice adiacente care are caractere relativ specifice
-etiologie:
 ateroscleroza coronariană
 cauze non-aterosclerotice->stenoză aortică,cardiomiopatia hipertrofică,HTAP severă
-morfopatologie:
-↓ lumenului coronarian cu 50%->angina apare doar dacă se suprapune spasm arterial
-↓ lumenului coronarian cu 75-80%->angina apare la efort
-↓ lumenului coronarian cu 90%->angina apare în repaus
-fiziopatologie:ischemia se poate produce prin:
 ↑ nevoilor de oxigen ale miocardului în prezenţa unei stenoze coronariene
 ↓ tranzitorie a fluxului coronar ca o consecinţă a vasoconstricţiei coronare
 spasmul coronar->angină vasospastică (Prinzmetal)
 ↑ nevoilor de oxigen ale miocardului în condiţiile unui flux coronarian normal
 răspunsul anormal al microvascularizaţiei coronariene datorat disfuncţiei endoteliale
-consecinţele ischemiei:
 modificări biochimice şi infrastructurale
 modificări hemodinamice
 modificări electrice
 eventual durere
-clinic:
-durere->prezintă următoarele caracteristici:
 localizare->usu.retrosternală;rar precordială,epigastrică,interscapulară sau doar în zona de
iradiere
 iradiere->usu.în umărul stâng şi pe faţa internă a antebraţului şi în ultimele 2 degete ale mâinii
stângi sau la baza gâtului
-în tot toracele anterior,în ambii umeri,interscapular,în mandibulă,dinţi,epigastru
 caracter->constricţie sau presiune,înţepătură sau junghi
 durată şi intensitate->durată de 3-5 minute,maxim 10 minute,de intensitate medie
 condiţii de apariţie->efort fizic,expunere la frig,factori psihoemoţionali
 frecvenţa
 condiţii de dispariţie->spontan după încetarea efortului sau la administrarea de nitroglicerină
sublingual (1-3 minute)
 simptome de acompaniament->dispnee,transpiraţii,greaţă,slăbiciune,sincopă,anxietate,senzaţie
de moarte iminentă
-examenul cardiac poate fi normal în afara crizelor;în timpul crizelor poate apare tahicardie,↓ intensităţii
zgomotului I,dedublarea tranzitorie a zgomotului II,suflu sistolic apical mezo- sau telediastolic
-forme clinice de angină pectorală:
1. angina pectorală cronică stabilă
2. angina “de novo”->angină de efort sau repaus cu debut sub 1 lună
3. angina agravată->angină ce şi-a modificat caracterele:durere mai frecventă sau mai intensă,
apare şi în repaus,cedează mai greu la nitraţi
4. angina nocturnă->angina de decubit (Vaquez) sau angină asociată cu REM şi vise
5. angina de repaus
6. angina precoce postinfarct->angina cu apariţie în primele 14 zile după IMA
7. angina Prinzmetal->ischemie transmurală importantă datorată spasmului unei coronare
epicardice

3
-paraclinic:
 ECG->unii pacienţi nu au modificări pe ECG de repaus->se efectuează monitorizare Holter sau ECG
de efort
-subdenivelarea segmentului ST de cel puţin 1 mm
-modificarea undei T->T negative,simetrice şi ascuţite,sau bifazice
 ecocardiografie->evidenţierea anomaliilor de cinetică sau determinarea prin echo-Doppler a fluxului
sanguin coronarian
 scintigrafie miocardică->stabilirea gradului de perfuzare
 angiografie radioizotopică->urmărirea funcţiilor sistolice şi diastolice ale VS
 coronarografie->determinarea stenozei coronariene şi a gradului ei,alte tipuri de modificări coronariene
(anevrisme coronare,punţi miocardice)
 cateterism cardiac
-diagnostic diferenţial:
 alte cardiopatii ischemice->IMA,angină instabilă
 boli cardio-vasculare->stenoză aortică strânsă,pericardită,anevrism aortic şi disecţie de aortă,prolaps de
valvă mitrală,sindrom X coronarian
 boli pulmonare->pleurezie,pneumotorax,mediastinite,tromboembolism pulmonar
 boli neuromusculoscheletale->costocondrită,bursite,periartrite ale umărului,fibromialgie
 boli digestive->esofagită de reflux,hernie hiatală,ulcer gastric,colecistită,pancreatită
 condiţii psihogene->stare anxioasă,nevroze obsesive,depresie,hiperventilaţie,atacuri de panică

Angina pectorală instabilă

-morfopatologie:
-ateroscleroză coronară stenozantă->puţin diferită de cea din angina pectorală stabilă
-elementul definitoriu este fisurarea plăcilor de ATS esp.a celor cu conţinut mare lipidic şi cu conţinut
bogat în macrofage
-fisurarea plăcii poate determina agregare plachetară,tromboză coronară şi spasm şi vasomotricitate
coronară
-clinic:
1. angina “de novo”->angina apărută în ultima lună la o persoană fără istoric coronarian
2. angina agravată->accese dureroase mai intense sau mai frecvente sau cu durată mai mare,apărând la
eforturi mai mici sau cu răspuns tardiv la nitroglicerină
3. angina de repaus->dureri adesea nocturne,mai prelungite şi mai intense şi care nu au un factor evident
declanşator
4. angina precoce postinfarct->reapariţia durerilor coronariene la mai puţin de 1 lună de la un IMA,
stabilizat din punct de vedere clinic şi hemodinamic
5. angina Prinzmetal->datorată vasospasmului coronarian
-examen obiectiv->normal în afara crizelor dureroase
-galop ventricular,insuficienţă tricuspidiană,semne de insuficienţă cardiacă
-paraclinic:
 ECG->subdenivelarea segmentului ST cu mai mult de 1 mm
-modificări ale undei T->unde T negative,simetrice;unde T ample,ascuţite;unde T aplatizate
-se efectuează şi monitorizare Holter şi test de efort pt.pacienţii cu ECG normal în mod repetat
 coronarografie->sediul,tipul şi gravitatea leziunilor stenozante;numărul de vase afectate;prezenţa
trombilor coronarieni;existenţa circulaţiei colaterale;contractilitatea şi performanţa VS

Tratamentul anginei pectorale

1. măsuri generale
 reducerea factorilor de risc ai ATS->întrerupere fumat,↓ greutăţii,tratarea hiperlipidemiei,
echilibrarea diabetului
 modificarea stilului de viaţă->evitarea stress-ului emoţional şi a factorilor psihogeni
 exerciţii fizice regulate->cel puţin 30 minute,preferabil prin plimbări cu pas mai rapid,gimnastică
organizată sau chiar ciclism

4
2. tratament medicamentos
 nitraţi
 nitroglicerină sublingual 0.15-0.75 mg;spray;plasture->accesul dureros cedează în 1-3 minute;la
nevoie se poate repeta la 3-5 minute
 isosorbid dinitrat->oral (10-60 mg),sublingual (2.5-10 mg);unguent;transdermal
 isosorbid mononitrat->oral (10-40 mg de 2 ori pe zi)
 β-blocante
 propranolol->40-120 mg
 atenolol->50-100 mg
 metoprolol->150 mg
 betoxolol->10-20 mg/zi
 pindolol->30 mg
 nandolol->80-120 mg
 blocante ale canalelor de Ca
 nifedipină->10-30 mg
 verapamil->80-160 mg
 diltiazem->90 mg
 alte medicamente antianginoase->molsidomina (1-4 mg de 2-3 ori/zi);nicorandil (10-20 mg) de 2
ori/zi
3. tratament de revascularizare
 by-pass coronar->simptome severe ce nu pot fi controlate prin tratament medicamentos şi afectează
viaţa pacientului
 angioplastie transluminală percutană coronară->pacienţi cu probe obiective de ischemie miocardică
sau cu funcţie ventriculară stângă normală sau uşor redusă şi cu stenoze semnificative cuprinzând
una sau două artere coronare
 transplant cardiac