Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
06AMG - Curs 05 - FP - Echilibrul Fluido-Coagulant
06AMG - Curs 05 - FP - Echilibrul Fluido-Coagulant
5 – suport de curs
ECHILIBRUL FLUIDO-COAGULANT
HEMOSTAZA PRIMARĂ
Mecanismul vascular
Mecanismul vascular este primul care intră în acţiune, fiind declanşat de
leziunea locală a peretelui capilar (indiferent de natura acesteia). Este un fapt
verificat experimental că orice vas lezat îşi diminuă calibrul. Proprioceptorii din zona
leziunii sunt excitaţi, ceea ce are ca răspuns o vasoconstricţie locală, indusă fie prin
reflex axonic, fie pe calea unui arc reflex. Scopul ei este multiplu: în primul rând
reducerea la nivelul leziunii a debitului sanguin, deci a pierderii de sânge; în al doilea
rând staza sanguină. Efectele hemodinamice ale vasoconstricţiei sunt:
permite plachetelor din circulaţie să margineze (să treacă din mijlocul
torentului sanguin către periferia sa) şi
dă posibilitatea reacţiilor enzimatice locale să aibă loc.
Mecanismul plachetar
Plachetele reprezintă factorul celular al hemostazei. Trombocitele (plachetele)
participă în toate etapele hemostazei atât prin menţinerea integrităţii peretelui capilar,
realizarea vasoconstricţiei datorită eliberării de adrenalină, catecolamine, serotonină,
cât şi prin formarea dopului trombocitar şi a cheagului definitiv.
Agregarea trombocitelor circulante este declanşată de contactul acestora cu
ţesutul subendotelial rezultând activarea fosfolipidelor, sinteza prostaglandinelor, a
tromboxanului şi eliberarea de ADP. S-a demonstrat că agregarea plachetelor
activează o fosfolipază A2 care eliberează acidul arahidonic; acesta, sub acţiunea
ciclo-oxigenazei plachetare se transformă în endoperoxizi ciclici PGG2 şi PGH2 care
potenţează agregarea trombocitelor. Această transformare enzimatică este inhibată
de aspirină sau indometacin. Endoperoxizii ciclici sunt la rândul lor transformaţi în
cantităţi foarte mici de prostaglandine inactive PGE2 sau PGF2α sau într-o cantitate
mare de agenţi cu potenţial agregant, tromboxani TxA2 sau TxB2, prin intermediul
tromboxan – sintetazei.
COAGULAREA PLASMATICĂ
Timpul plasmatic încheie şi definitivează acţiunile celorlalte două mecanisme,
cărora le succede, dar şi cu care se intrică în parte, realizând hemostaza
permanentă.
Vasculopatii înnăscute
Acest grup de diateze hemoragice este cel mai frecvent întâlnit în practica
clinică dat fiind rolul important pe care îl au trombocitele în menţinerea troficităţii
pereţilor vasculari precum şi în cadrul proceselor de coagulare. Astfel, orice
modificare numerică sau calitativă a lor va determina sindroame hemoragice
complexe, în patogenia cărora intră alterări ale mecanismelor vasculare şi ale
coagulării.
Afectarea plachetară capabilă să ducă la hemoragii poate fi cantitativă
(trombocitopenii, mai rar trombocitemii) sau calitativă prin perturbarea uneia sau a
mai multor funcţii ale plachetelor – trombocitopatii În cadrul anomaliilor cantitative
plachetare se descriu: purpurele trombocitopenice şi hiperplachetozele.
Purpurele trombocitopenice
Extravazarea spontană a hematiilor în derm, determinată de reducerea
numărului de plachete, se poate prezenta fie ca purpură simplă (pur cutanată, sub
formă de echimoze, peteşii), fie hemoragică (atunci când purpura cutanată se
însoţeşte de hemoragii mucoase – gingivoragii, epistaxis, meno – sau metroragii –
şi/sau viscerale: digestive, pulmonare, oculare, renale, cerebro – meningee).
Examenul de laborator în purpurele trombocitopenice relevă plachetopenie (de obicei
sub 50.000/mmc, alungirea timpului de sângerare, testul Rumpell – Leeds pozitiv,
iretractibilitatea cheagului. Determinările de laborator pot oferi date eronate privind
numărul de trombocite, fie datorită fenomenului de aglutinare interplachetară, fie
rozetării plachetelor în jurul PMN, fenomene datorate autoaglutininelor tip IgG, care
devin active sub 34 oC, mai frecvent în cazul utilizării EDTA ca anticoagulant. Aceste
situaţii sunt desemnate cu termenul de “pseudotrombocitopenii”.
Sindromul ALDRICH – WISCOT este o afecţiune ereditară cu transmitere
recesivă legată de sex, afectând exclusiv băieţii. Prezintă 3 semne principale:
trombocitopenie, infecţii repetate (prin deficienţă de imunoglobuline M) şi leziuni
cutanate. Plachetopenia este totdeauna gravă, sub 50.000/mm3, rebelă la
splenectomie şi corticoterapie. În general, megacariocitele sunt diminuate ca număr
în măduva osoasă. Durata de viaţă a plachetelor este normală. Prognosticul este
rezervat, datorită infecţiilor, hemoragiilor şi apariţiei de tumori maligne la cei care
supravieţuiesc mai mult.
Trombocitopeniile dobândite pot fi datorate aplaziei medulare megacariocitare
de cauză infecţioasă (septicemii, tuberculoză la pubertate), virotică (rubeolă, rujeolă,
varicelă, oreillon, hepatită epidemică), parazitară (toxoplasmoza congenitală) sau
secundare, imunologice (medicamentoase) prin mecanism autoimun.
Deficitul de producţie al trombocitelor poate fi asociat cu defecte de producere
şi a ganulocitelor sau reticulocitelor (leucopenii, anemii). Trombopoieza insuficientă
are loc şi în cazul deficitului de vitamină B12 şi acid folic, trombocitopenia însoţind
anemiile megaloblastice şi panmielopatiile.
Purpura trombocitopenică idiopatică acută apare la copii, cu frecvenţa maximă
la vârsta de 2 – 9 ani, în general secundară unei infecţii virale (“trombocitopenia post
– infecţioasă), cu formare de complexe imune. La 2 – 21 zile după agresiunea virală,
diateza hemoragică de tip trombocitopenic survine brusc, cu manifestări severe şi
remisiune spontană după 4 – 8 săptămâni.
Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI) cronică Sinonime: Boala Werlhof,
trombocitopenia esenţială, trombocitopenia autoimună.
Se întâlneşte frecvent la adulţi (20 – 50 ani), în special la femei (F:B = 3:1) şi
nu se remite spontan. Este o boală autoimună, provocată de anticorpi antiplachetari
circulanţi şi/sau fixaţi de membrana plachetelor. Trombocitele acoperite cu
autoanticorpi sunt rapid eliminate din circulaţie, în special prin sechestraţie splenică,
deci au durata de viaţă redusă la câteva ore. La majoritatea cazurilor, splina este
organul principal de producere a autoanticorpilor. Literatura distinge în acest sens
PTI cu distrugere plachetară predominant splenică, tipul mixt şi tipul hepatic. Clinic,
se constată un sindrom hemoragic cutanat şi visceral mai mult sau mai puţin
pronunţat. Splina nu este palpabilă. Prezenţa splenomegaliei sugerează alte entităţi
nosologice. În momentul diagnosticului, numărul de trombocite este sub 80.000/mmc
(chiar 2.500 – 5.000/mmc), uneori remarcându-se pe frotiu plachete gigante sau
fragmente. Puncţia sternală relevă numeroase megakariocite, dar cu inhibiţie de
maturaţie.
Purpura trombocitopenică medicamentoasă. Aproximativ 70 medicamente şi
substanţe chimice pot induce trombocitopenii, cu manifestări clinice şi hematologice
similare purpurei trombocitopenice idiopatice. Numărul trombocitelor este adesea sub
30.000/mmc şi continuarea administrării medicamentului poate avea urmări nefaste.
Din aceste cauze, la adult, etiologia medicamentoasă a unei trombocitopenii se
impune a fi prima luată în consideraţie.
Medicamentele şi unele substanţe chimice induc trombocitopenie prin două
mecanisme:
reducerea producţiei sau
creşterea distrucţiei.
Mecanismul cel mai frecvent de inducere a trombocitopeniei este distrucţia
imunologică a trombocitelor. Medicamentul, sau un compus al său, acţionează ca
haptenă (se leagă de o proteină plasmatică cu care formează un antigen). Antigenul
induce apariţia anticorpilor care se fixează pe medicament. Complexul antigen –
anticorp este absorbit pe membrana trombocitului prin intermediul receptorului Fc.
Sistemul reticuloendotelial îndepărtează rapid din circulaţie trombocitele pe
membrana cărora este adsorbit complexul antigen – anticorp.
Ca urmare a efectelor unor toxine se realizează trombocitopenii prin
mecanism mielotoxic (endogen – uremie sau exogen – benzol, citotoxice, arsuri).
Trombocitopeniile prin tulburări de distribuţie se întâlnesc în bolile splinei.
Mecanismul probabil este sechestrarea plachetelor la nivelul sinusurilor splenice,
ipoteză confirmată de faptul că după splenectomie sau administrare de adrenalină
numărul Tr revine la valori normale.
Trombocitozele (trombocitemii)
Sunt afecţiuni care se caracterizează printr-o creştere peste 500.000/mm3 a
numărului de plachete, putând atinge valori de 1–5 milioane/mm3.
Pot fi primitive în cadrul sindroamelor mieloproliferative sau secundare în
unele stări patologice ca: hipoxia după hemoragie sau consecutiv stazei, prin
mobilizarea elementelor de la nivelul măduvei osoase hematogene (ca mecanism de
compensare), precum şi după splenectomie.
Creşterea numărului de trombocite este un factor favorizant al stărilor de
hipercoagulabilitate şi tromboză.
1. Trombopatii ereditare
2. Trombopatii dobândite
STĂRILE DE HIPOCOAGULABILITATE
Aceste tulburări ale hemostazei pot fi consecinţa scăderii sau lipsei sintezei
unor proteine specifice procesului de coagulare prin defecte genetice (coagulopatii
ereditare) sau prin epuizarea factorilor coagulării (coagulopatii dobândite).
Sindroamele hemoragice realizate prin afectarea hemostazei secundare se
clasifică în funcţie de etapa coagulării predominant interesată în coagulopatii prin:
Tulburări ale etapei de formare a tromboplastinei active sau activatorului
coagulării (protrombinaza);
Coagulopatii prin afectarea etapei de formare a trombinei;
Coagulopatii prin afectarea etapei fibrino-formatoare.
Coagulopatiiile pot fi clasificate, după etiologie în două categorii: înnăscute şi
dobândite, prin deficit sau prin defect calitativ al factorilor coagulării. Sinteza acestora
se produce la nivel hepatic sub dependenţa vitaminei K pentru factorii II, VII, IX, X şi
fără vitamina K pentru factorii I, V, XI, XII şi XIII. Locul de sinteză a F VIII pare a fi
endoteliul vascular.
Coagulopatii înnăscute:
- prin anomalii autosomale recesive, pot fi afectaţi F II, V, VII, X, XI, XII şi XIII,
precum şi fibrinogenul. Se descriu forme cu deficit cantitativ sau calitativ, dar numai
în formele homozigote sau/şi cu afectări multiple se constată sângerări semnificative.
Diagnosticul se face prin determinarea diferenţiată a factorilor coagulării, iar
tratamentul este în exclusivitate substitutiv şi este necesar în cazul hemoragiilor post-
traumatice sau prolifilactice, pre -, intra- şi postoperator, până la vindecarea plăgii;
- prin anomalii genetice recesive legate de cromozomul X.
Afibrinogenemia
Hipoprotrombinemia
Hipoproaccelerinemia
Hipoproconvertinemia
Hemofiliile
Sunt boli hemoragice constituţionale, care au la bază un defect de coagulare
plasmatică comun (lipsa unei globuline antihemofilice), se caracterizează printr-o
simptomatologie clinică asemănătoare şi au o transmitere genetică identică (recesivă
legată de sex). Delimitarea lor în A şi B nu se poate efectua decât prin investigaţii de
laborator; hemofilia A este datorată deficienţei de F.VIII (F. antihemofilic “A”), iar
hemofilia B deficienţei de F.IX (F. antihemofilic “B”, F. Christmas, PTC).
Debutul bolii are loc la finele primului an de viaţă, odată cu momentul
mersului, şi e produs de traumatismele inerente încercărilor de locomoţie. Trebuie
menţionat că manifestările hemoragice ale hemofilicului nu apar niciodată la naştere
(la secţionarea cordonului). Sângerările pot îmbrăca diferite aspecte clinice şi pot
avea diferite localizări. Clasificarea lor cuprinde două mari grupe:
Sângerările externe, variate ca localizare şi reduse ca incidenţă, nu prezintă
gravitate mare. În ordinea descrescătoare a frecvenţei întâlnim: gingivoragii,
epistaxis, hematurie, sângerare digestivă, sângerare din limbă prin muşcături,
sângerări ale pielii şi buzelor.
Sângerările interne sunt mult mai frecvente şi au un indice de gravitate mult
mai mare. Pot fi clasificate în: subcutanate (echimoze şi hematoame superficiale);
intramusculare (hematoamele profunde); intra- şi interviscerale (faringe, laringe,
mediastin, perete intestinal, periost, mezenter şi SNC); intracavitare (abdomen,
pleură, pericard, articulaţii şi spaţiul subarahnoidian). Nu toate sunt la fel de frecvente
şi de grave. Două dintre ele, care sunt caracteristice bolii au şi cea mai mare
frecvenţă: hemartrozele şi hematoamele.
Hemartrozele reprezintă exprimarea clinică cea mai frecventă şi mai redutabilă
a heroragiei la un hemofilic (75 %). Hematoamele reprezintă a doua manifestare
majoră şi caracteristică a hemofiliei (65 %). Distincţia importantă între ele o face
profunzimea lor, criteriu după care se împart în superficiale şi profunde.
Hematoamele superficiale colorează pielea în albastru – vânăt şi sunt uşor de
diagnosticat. Menţiune specială facem pentru câteva, care pot da naştere la
accidente: hematomul scalpului, orbitei, planşeului bucal şi gâtului. Hematoamele
profunde se formează în profunzimea maselor musculare, unde din cauza
învelişurilor fasciale duc la induraţii masive, dar fără a modifica culoarea
tegumentelor (deltoid, biceps, psoas, cvadriceps, triceps şi muşchii abdominali).
Aceste hematoame sunt difuze şi afectează regiuni foarte întinse.
Deficienţa Rosenthal
Deficienţa Hageman
Coagulopatii dobândite
Sunt mult mai frecvente decât coagulopatiile înnăscute şi se caracterizează
printr-un deficit multiplu al factorilor coagulării. Cauzele principale ale coagulopatiilor
dobândite sunt:
deficitul de vitamina K (de aport: antibioterapia orală sau nutriţia
parenterală);
de rezorbţie: icter obstructiv, pancreatită cronică, rezecţii intestinale;
de utilizare: hepatită acută virală sau toxică, ciroză hepatică
afecţiuni hepatice: alături de factorii coagulării dependenţi de vitamina K (II,
VII, IX, X) se constată deficitul F V, fibrinogenului, F XIII, plasminogenului, α1 –
antiplasminei, AT – III, proteinei C şi plachetelor (prin sechestraţie splenică crescută,
CID, toxicitate directă asupra trombocitelor, agresiune imunologică);
transfuziile masive de sânge conservat;
substanţe circulante cu acţiune anticoagulantă (inhibitorii spontani);
coagularea intravasculară diseminată; fibrinoliza primară.
Sindromul fibrinolitic
Sindrom hemoragic cauzat de o activitate fibrinolitică excesivă, poate apare
într-o mare varietate de stări clinice. S-a menţionat că funcţionarea normală a
mecanismului fibrinolizei este asigurată de echilibrul dinamic dintre activatori şi
inhibitori.
Fibrinoliza poate apărea ca o tulburare în sine (primară) sau ca urmare a unei
coagulări intravasculare diseminate (secundară). Fibrinoliza primară poate fi cauzată
de creşterea activatorilor plasminogenului (spontană) sau introducerea în circulaţie
de activatori pentru lizarea anumitor trombuşi (terapeutică). În toate cazurile urmarea
este eliberarea de plasmină, care prin acţiunea sa litică asupra fibrinogenului, F.V,
F.VIII şi fibrinei generează sindromul hemoragic.
Fibrinoliza primară este extrem de rară; cea secundară mult mai frecventă
(vezi CID).
Se recomandă în plus: