S.C.

________________________
Nr______Data ________________

CERERE

Subsemnat (ul/a)______________________________ domiciliat in _______________

str. ______________________nr. _____, bloc____, scara_____, etaj____, ap.____,
judet/sector ________________, telefon_________________, act identitate _____, seria____,
nr_____________, CNP ______________________________ eliberat de _______________la
data__________, in calitate de________________ la SC ______________________________
avand numar de ordine in registrul comertului _________________, cod unic de inregistrare
_______________, cu sediul social in localitatea _________________________, str.
________________________, nr. _____, bloc___, scara____, etaj___, ap.___, judet/sector
______________, cod postal ___________, casuta postala______ telefon_______________,
fax____________, e-mail______________, solicit eliberarea autorizatiei sanitare veterinare
pentru export/comert intracomunitar conform legislatiei sanitare veterinare in vigoare, pentru
urmatoarele activitati (denumire activitate şi cod CAEN):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
care se vor desfasura la punctul de lucru situat in localitatea _________________________
str. ___________________________, nr. _____, bloc___, scara____, etaj___, ap.___,
judet/sector ___________, cod postal _______________, casuta
postala_________telefon_________________,fax________________, e-mail____________

Anexez alaturat urmatoarele documente :

- copii de pe certificatul unic de inregistrare,
- certificatul constatator eliberat de oficiul registrului comertului,
- proiectul de amplasare,
- proiectul constructiei si al dotarii, cu identificarea fluxului tehnologic si/sau
utilitatilor,
- memoriul tehnic justificativ,
- copia autorizatiei sanitare veterinare.

Data ____________ Semnatura si stampila ________________