Sunteți pe pagina 1din 1

Către

IMPACT SANATATE SRL


Str. Fagului nr. 33, mun. Iași, jud. Iași
Tel: 0727396805, 0740868084
Email: office@impactsanatate.ro

Subsemnata/ul, ..............................................................., solicit evaluarea impactului


asupra sănătății populației în zona de amplasament a obiectivului de investiție …. (Titlu
complet, cf. Certificatului de urbanism) situat în ………(Adresa completa), urmare a adresei
DSP (Județ) nr….. din data…..

Solicitant
Numele si adresa completa (inclusiv
telefon/fax/email): ................................................................................................................. ......
.............................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Date de
facturare:.............................. ............................................. .................................... ..... ...............
................ ......................................................................................................... ...........
....................................................................................................................................................

Numele si adresa completă (inclusiv telefon, email) a persoanei de contact (la care se găsește
dosarul
obiectivului): ...................................................................................................... .........................
....................... .............................................................................................. ................................
.........................

Adresa de corespondenta, persoana de contact și număr de telefon (pentru


curier): ...................................................................................................... ..................................
.............. ........................................................................................................................................
...............

   Semnătura (si ștampila) solicitantului


.......................

S-ar putea să vă placă și