INSEMEX-GANEx Petroșani

DATE PERSONALE

Nume: .......................................................................................................................................
Prenume: .................................................................................................................................
Data naşterii: .................................................
Locul naşterii (localitatea şi judeţul): .............................................................................................
Cod numeric personal: ...................................................................

Persoana juridică angajatoare (denumire societate comercială şi punct de lucru, adresă, fax, tel. etc.):
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Pregătirea profesională de bază (denumirea completă a unităţii de ȋnvăţământ absolvite şi localitatea):

• studii tehnice superioare:

Universitatea / Institutul: ........................................................................................................................

Facultatea: ............................................................................................................................................

• studii medii: .....................................................................................................................................

• şcoală profesională: .......................................................................................................................

Experienţa în domeniu (perioada de timp desfăşurată în domeniul pentru care se solicită autorizarea sau

în domeniul tehnic): ...................... ani

Meseria (inginer, subinginer, maistru, electrician etc.): .........................................................................

Activitatea (activităţile) pentru care se solicită autorizarea:

proiectare montare punere în funcțiune utilizare/exploatare

inspecție întreținere reparare

Data: ........................................ Semnătura: ..........................................