Sunteți pe pagina 1din 1

Bon de comandă nr:_________________

Cabinet:_____________________ Dentist:._____________________
Pacient:______________________

Planul Protetic

Detalii:______________________________________________________
______________________________________________________________
Data livrării în lab:_________________________________________
Proba 1:_____________________________________________________
Proba 2:_____________________________________________________
Data livrării în cabinet:____________________________________
Material:____________________________________________________
Culoare:_____________________________________________________
Fotografie:__________________________________________________

Semnătură dentist:

Semnătură tehnician:

S-ar putea să vă placă și