Aprobat Comitet Director

Manager

FORMULAR DE CONSIMMNT PRIVIND

EXTERNAREA LA CERERE

Subsemnatul _________________________________________ domiciliat n ________________

_________________________________________ legitimat cu B.I/C.I. seria _____ nr. _______________
cu CNP: __________________________________ n calitate de:
1.

pacient internat n secia ____________________________

2.

reprezentant legal al copilului _____________________ n vrst de _____ ani

3.

aparintor (so, soie, frate, sor, fiu - n cazul n care pacientul este n incapacitatea de a

decide) al pacientului internat n secia __________________________________ ,

confirm ca am solicitat externarea din spital din motive proprii contrar indicaiilor medicale.
De asemenea, confirm c am fost informat de ctre personalul medical asupra consecinelor
posibile ca urmare a ntreruperii tratamentului i afirm c mi menin dorina de a fi externat din spital.
Semntura pacientului/reprezentant legal ________________ ziua ___ luna ___ anul ________
n situaii deosebite:
Subsemnatul, n calitate de martor, confirm c prezentul formular de consimmnt a fost
completat n prezena mea i semnat de pacient fr ca asupra lui s se fi exercitat vreo constrngere.
Semntura martorului ___________________ ziua ____ luna ________ anul _______