UNITATEA _____________________________________ ID CLIENT ______________________________________________

DELEGATIE
Client (denumire PJ/ PFA) ________________SC A&B PHARM CORPORATION SA__________________________
prin Reprezentant legal / Imputernicit pe cont avand functia _____________ADMINISTRATOR__________________________
NUME __TAMBA______PRENUME ______ADRIANA________________
CNP _______________________________________
Data _17__/_08__/ __2016______________ Semnatura Reprezentat legal __________________________________
Autorizam delegatarea persoanelor mentionate in continuare (denumiti in continuare Delegati) , in scopul reprezentarii Clientului
in relatia cu BRD Groupe Societe Generale, in urmatoarele limite:
1) NUME _______________________________ PRENUME _____________________________________________________
Tip act de identitate BI
CI
Pasaport
Adeverinta de identitate
Permis de sedere Altul ___________________
Seria _________ Nr. ________________ CNP _________________________ Data nasterii (zz/ll/aaaa) __/ __/ ______/
Locul nasterii: ____________________________Sexul M
F
Cetatenia Romana
Alta
_______________________
Adresa: ________________________________________________________________________________________________
sa efectueze in conturile si in numele meu urmatoarele operatiuni:
Depunere documente
Ridicare documente
Ridicare extrase de cont
X Depunere numerar pe baza documentelor semnate de Imputernicitul pe cont
Ridicare numerar pe baza documentelor semnate de Imputernicitul pe cont
Depunere numerar in nume propriu (puncte de lucru)
Privind

Toate conturile curente prezente si viitoare

Urmatoarele
_____________________________________________________________________________________
Prezenta delegatie este valabila (pe o perioada de / pana la data de) _____________________

conturi:

Data _______/_______/ ________________________ Semnatura Delegat 1

__________________________________________

2) NUME _______________________________ PRENUME

_____________________________________________________
Tip act de identitate BI
CI
Pasaport
Adeverinta de identitate
Permis de sedere Altul
___________________
Seria _________ Nr. ________________ CNP _________________________ Data nasterii (zz/ll/aaaa) __/ __/
______/
Locul nasterii: ____________________________Sexul M
F
Cetatenia Romana
Alta
_______________________
Adresa:
________________________________________________________________________________________________
sa efectueze in conturile si in numele meu urmatoarele operatiuni :

 Depunere documente
Ridicare documente
Ridicare extrase de cont
X Depunere numerar pe baza documentelor semnate de Imputernicitul pe cont

Ridicare numerar pe baza documentelor semnate de Imputernicitul pe cont

Depunere numerar in nume propriu (puncte de lucru)

Privind
Toate conturile curente prezente si viitoare

Urmatoarele
_____________________________________________________________________________________

conturi:

Prezenta delegatie este valabila (pe o perioada de / pana la data de) _____________________*
Data
_______/_______/
________________________
__________________________________________

Semnatura

Delegat

(Nota: in cazul in care exista mai mult de 2 delegati se va copia cate o sectiune marcata pentru fiecare delegat)
Clientul isi asuma intreaga raspunderea pentru toate operatiunile efectuate de oricare din Delegatii desemnati prin prezenta
delegatie, Banca avand doar responsabilitatea verificarii identitatii acestor persoane.
Subsemnatul, in calitate de Delegat al Clientului sunt de acord in mod expres ca Banca sa prelucreze datele cu caracter
personal ce imi apartin si sunt menionate in prezentul formular, n conformitate cu Legea nr.677/2001 pentru protectia
persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date. Declar ca mi-au aduse la
cunostinta drepturile de care beneficiez in baza acestei legi, respectiv: dreptul de informare, dreptul de acces la aceste date,
de interventie asupra acestora, de opozitie, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale si dreptul de a ma adresa
ANSPDCP sau justitiei cu privire la prelucrarea acestor date.
In toate cazurile in care prin prezentul formular sunt desemnati 2 sau mai multi Delegati, declaratia prevazuta in prezentul
paragraf va fi intepretata ca fiind realizata de fiecare Delegat in parte.
*In cazul in care Clientul nu va mentiona in Delegatie durata de valabilitate a acesteia, se vor aplica regulile si principiile
prevazute de Conditiile General Bancare.
Spatiu rezervat Bancii
Semnatura de primire Banca
Nume, Prenume:________________________________________ Functie:
_____________________________________________
Data _______/_______/ ________________________