CA ZU L I

PREZENTARE
. • • ~
Un pac 1en t m vars ta de 68 ani se . . i ma cu O tun a a avu t un episod de~
cru ep 1soade de ame te 1·1 5 urv enit e in orto scan sm. n ur
~ •
prez inta la cam era de aarda pen i'•·
.
mar e apa rut m nm . . • .
pul mer sulm ~1 mso pt de mtu,,. . .. . •
. d I . . • ram
b .. ,, .
nec area vedern ~1senzape e E nos cut hipertens1v m rra ent cu ena lap nl s1 mdapam1da. L-.
tare , exa men ul fizic nu a rele qm . ste cu ,
vat mod ific ari semnificative.

Esre rras eul EC G sugestiv pen

rru pro blem a diag nos tica a paci
entului?
 ,._ • • • ,f. ...

j..:::::: • • • - ' ' • •

1 1 ; 1·: . : ;r=r ·l =!fr >--i : :.;.j r'
t; ~ tt\-1 µ~: H; ~ 4; 4 ♦ l~ ; ; ~

I
... • t • I I ' ~:

; , ! ~~•• It :~;~Wf• ;! :-" I

· .. :t . :1 ~-
I

i-i~_+f! .a.'.;r-'.f-'.:·H-,:+ '-H'.[-lfi\ii ; ~ 7

li
:
t~
·,
-. rrM t 1-H
[W µ..;+;
; !:
i +
[ I1/
41-1:

- ·• . . : 4JL ~T, ; -.
,., t .
1·
:1! :; : ~: \ ~ :tf µ :-i= '
f

L- I .- -:11 } •.....- •
I ; l i'~ :-- :- ; rJ : ;:
t i J .J '1
; t

: , -I
I

JU • I I : : t ~~ ~ •~ ~ t ~ ~ ' ' .
I_ I . I: 1
:~;!ItE[Ii:.J"~ff4f/;·~. ·:::,i)
'I, ' T t ...
..__,;. ,-.
n ! -f f t' r
f t . . . t .
1 R
f ...-
~•• • 1 I
f -
H r • I

~~ . .- ~ - - :ti-n-.
' ,. . ,;
•· ~ ~..;.__-ff- ff-' ' , :~: \~ :
::.:fu ~ .:..l .r 1.:· ...:. · =-i:i.:1- •..

. ~ :1:: . : -~i !'!J ' j;

T
d
· ·· · ,. :;LL I!

. -----·~ r.... . ~ ,_ r 4 .:. ·•

' t
I • I•• • I!•

·LI
j.
~
: :,~ :~~: I l''

't r . t
. ~ - h • 14 I; ..- •

...r • + r · ·1 +~ :1
1 !;:
.,.L r 1 • { :
ttl-l+U411-l-rl-t-Ul+H+l-t U-l-W l+!.H4-: 1-+H!.+m'l+l+lH l l+illH .
! . [ll
Y,, 1: • 11
TIT
I ,,·
:1 l ' ~
i I! r
I ~ j
 EXCRCITII tlfCTROCARDIOGl2Af/Ct I

INTERPRETARE

,. ul ·ttri:11 es te reaubr. cu o freL"ve nt:'i d e 85 6pm . Unch :ttrial:'i (*) este ozitiv"'
h.1m 1 • • I QP S DI D . . •'
d··1 ·inus:i l·'i esre urm:1r:i de un co mp ex '- . cu interva I PR alungir const
::, . P am , 11 ~• neganva m aVR si morfologie normala indicand ritm sinusal. Fiecare
1111
• ., . ·. · ..· _ . . . ,,radul I. C o m lexul RS es (0 24 f: • d . '
. _. ant ' s _afa e maximum 0.09 normal la o frecvc:nra de: 85 bpm) indicand prezenp
bloculut arn ove nt1 IL Ul.11 dl ::, p Q te 0
la101t (0, 16 s) , cu morfolog1c: monofazica de
.. . . . . \' J-\13 Punctul J este cobod. . ·
ri vapt ~1 und:1 S :id:inc:~_m_ . . 1
• t ~ s~gmemul ST (
J tip R in
, DI VL VS V6 b
a ,
d . • d
- , a sc:nra un et q in ac c:~1 C:-/
.d
• . .• _ _· ) este subdenivel at descendent in DI, aVL V5-V6 (max 3 mm in aVL), in timp cc: in
V!-V3 remarci m mod1hc.m Ill o) 111d,t 1ep1ezenta te de ascens1onarea punctului
0

.. . . I .· _ • J si, a segmenrului ST (LJ) . D e Aex1unea

. . . ·d-am
. VS V6
As pectul QRS ~i al modihc.rn lor d~ repo at izaie pledeaza penrru bloc major de ramura mtnnsc:co1 - c:ste al ungn.•a Ia O, 06 s.
stanga cu modificari secundare de repolarizare. Axa QRS c:sre la -45° iar in
Dll ~i DIII m orfo logia co mplexul ui eSre r~ , ceca ce e st e suge st iv penrru hemibloc de ram anrerosupe
rior sting. In prezenfa blocului de ramura stinga. c:ste indicativ
penrru un bloc avansar (grad ul Il l) pe fusciculul anrerosupe rior al ramurii stangi. Inrervalul
QTc este 0,45 s, apreciat in V6.

(ONCLUZI E

Aspecrul esre sugesciv penrru bloc combinat de ramura stanga cu bloc AV de gradul
I sugerand (in context clinic) un bloc bilateral inuavcmtricular.

(OMENTAR II

Blocul de ramura sranga cu dura ta mare, ap cum e in cazul nostru, sugereaza o tulburare
de conducere distala 1 (acest lucru s-ar dovedi prin foane probabila pre-
lungire a incervalului HY la srudiul electrofizio logic). Semnificaf ia prognostic a depinde
de asocierea sau nu a bolii cardiovasculare. Asocierea bJocului AV de g.radul
I esre ericherata uneori ca bloc bilateral (sugerand ca intarzierea de conducere e pe
ramura dreapra - bloc incompler de ramura d.reapra). Toru~i aceasta aserpune
este exagerata ara ra rimp car pacienrul ar putea avea doua sedii de bloc: atrioventri cular
(~i nu neaparat pe ramura dreapta) ~i de ramur:i stingii. in contexrul clinic
pacienrul sugereaza o rulbu rare im portama de conducere distala cu potenrial de progresie
la bloc avansat. Chiar dad episoadde de amefdi nu sunt dovedit legate de
prezenp rulburarilor de co nd uce re descrise, episodul presincopa l aparut in timpul
mersului este sugestiv pentru originea cardiaci. Conform ghidurilor in vigoare2
prezenra sincopei neexplicare asociata blocului complet de ram srang reprezinra o indicarie
de implanrare de stim ulator cardiac. Suspiciune a de bloc bilateral distal
intare~te aceasra indicarie . In cazul de fora s-a recurs la implantare a unui stimulator
cardiac permanent tip D D D.

IJ
 CAZUL 2

PREZENTARE

Pacienta, in var s ra de 72 ani, este cunoscuta cu angina pecrorala srabila, hiperrensiu

ne arreriala ~i diaber zaharar. Urmeaza tratameAnr c u dilri aze m , furosemid, !)(::
dopril ~i aspirina sub care evolufia simptomat ologiei a fast favorabila , durerile anginoase
avand O aparifie foarre rara in prezent. In urma cu o luna s-a prezenta,
medicul de familie pentru o sincopa precedara de amefeli ce a aparut in rimpul mesei
. Examenul fizic releva o pacienta echilibrata hemo dinamic, cu TA de 145,~•
mmHg, fara hipotensiu ne orcosrarid , mic suflu protosisrolic apical.

Ce atitudine afi adopta raporrar la modificari le ECG?

11
 fXtRCITII flfCTROCARDIOCR
- t- - ~ r!. -r ~ ~
1 i :- .!. :j 1 ~

~ ,::~ ~t--:-;tttt-:±liTtt1 l. r - -, ..-1-

, i 71 ti · t

- j •

I·
1: t II 'I I I ,
•• :1 I , I• I
• I ti t t I, • I i ,,

11 , • I >, I . t fip
. ·l
' t ~
I ' I
I • •• I I J • '
I • I ! I I Ii i . '
i Ir 1 ,, : . • lil i -
1 , , ..... « . . .
I i I
• -f r • - · - -4- - -:. ci ~:-:-; •~
++- ,...r-- --:--r· - . , ___., , .... t - - , . ,--; T·

·1 ➔
f I i_!
i 'i ' i " l ~): t fl - , : I I •
•· I
I : : : , : : ·: '. . : ; ( ~ : :~ ) : :· : ~ ; · ~ , / ~
~--~'n/- .,· ·;.: tj•: j::· ·: ·:, : ;T! 'i t ; i t! . ... r ;
ii ;1 I •I
1
~ ;

I·:: 1· . ~
.!. . I I I

i:-,.~:~;:~;-+,1-':+-i-.:...;., . tt,:.
·•H1- ;:-tt111H-r,:-t .1tt:T
.,-:-_t111j ~i:. f ~ 0 :J i +· 11 d. l . :K
. ,. ,i ~ -~ ~~
_ ._
'::: I jf
-
1

{ Hi +i i . i "d :t
...

r~;f-t ~:
.. ti 11 L
f 1
1 ? H· H ·' ~-i
ltrtttTt~ HttttttfflhttOO#\i-tff-1 1 ;
I r;i
I I
; ;Tl i • r~ ' ,
' j ..
.r i : I • i-- J I 1
, J tl

~ ~i1 1 ~ ~ hi
,-I~ 1i-?2;0 ~!
•l ·1 \i. ! I !' • I ' ' ; I I~ .
1 l I I I I J •: : ' ·~

' I · ,, I ..
1
j -~ +~ . 1 i +.
I
. ! ,,

:d
I I

'l l ,
•

• "i
♦ t
i '
j'
. ~~ .; :~
;,j ~ i-
1Y!· " ,, 11
I I it
t II I

.r '
'
I ' i • '.r. "'- . µ ' : ;: i:
I • ! f ' ; I

!· ; .Ii
rt -

L J
 :;I ~ :
. '
jl fl : 1 lH-1 :_
:.J.:.
1;l! : .. T
ij:: . H -: r rrt- 11 ~r:i 1:
t ·r • "! 11I ~
-

,Il 1
1
1
I . I •

l ' I L

1: j ! j !: ! Ii ,: :
i I : . ~ T:f;
li/ ~ I
~ ~~
11 1 1 l

i r-r-ctcTJttr- rr-nnr-.tt / ;
rtn-rn
~ t -~i L:' !:t I
f:
., I ! 1 L I I ,
~ T -;-H H-t+rl+ ITlr~t ~I H .l I
I
I
I
~+ t-'-

Ir li ! i· JI
-t
- ., t • ' '
'J' t .
1 11 +tt-l+t+H +tti-tlrli- tl Hi r l+ I
!.,
~

I, I .• t-'-1 H+t 1-t+HH

+H t·· IH-. H1+· H-
' l • II I I
' I l , I ; 11 I

~~ ; ; '. :2-~ :'r:. I ' ,.. I, • -1 \ 1

l. 11 1 n
I
L
I

·,+ ; 1=f: . . ~- l ,!:·, · t: I •

' t • I ..
. :;
·.r. rt . - ·1 1 I
\ . J:\:
.i ~~ r-:-: 1:- I :- ' I~ I . :L l :
.
I )
. t -
: I 1 I
I t i'
./ :
t.... , ~ . I~ \
'-:,,~ ·,. ,: !': - L
I I II
J, i -i:~~ I
I

'; I i : [d . II , t ,_i" ~ t ! 1:Jt..- ·

I t
, i+

·I
I
! 1,
.\: t l: I
,,
II

+Ii
 mRCITII mCTROCARDIOCRAtlCt I

INTERPRETARE
_ lac cu O frecven~a de 83 bpm. Unda atriala (*) este in . .
Ricmu 1eSre re~~ _, d . tiile inferioare si negativa . VR) ?ropierea undei T ce o precede, avand vizibilitatea cea mai buna in DII ~i DUI. Orientarea
iala (pozmva 1n enva , ' ma , precum s1 morfol ·
vector
_d
RS , . d . .
lex Q , msa con ucerea atnovemnculara st • ogia ~1· d urata norma1e sunt m. d.
1caton. pentru originea sinusala. Fiecare unda P este
. w.
urmaca e un comp , l 600 A l S d" DII D _e e pre 1ungita mtervalul PR ava.nd 0,36 s (fa~a de normalul pentru frecvenp < l00bpm). Axul QRS
hiperdeviat la stanga, a - . spectu r m ' III SI aVF alaturi d d . . lw . . w
esce bl l .r . ' e evierea ax1a a ~1 rotapa A
orara m plan orizontal (unde S ada.nci in deriva~iile sta.ngi
diale) sunr argumente pentru prezenp ocu u1 rasc1cular de ram a t . •
precor bd . l d ST n erosupenor stang. Complexul QRS are o durata de 0, 12 s si morfologie trifazica de, tip
RSR , rn
, VI Se observa su emve are e segment
· . w
de maxim 1 5 m • d • ..1 y V
'
J . '
mm enva~11 e 1- 3 ( ), 1ar unda T este negativa in Vl si bifazica in V2-V3. Deflexiunea
. · secoida in VI este alung1ta la 0 ,08s. Aspectul pledeaza pentru bloc · d
maJor e ramurawd reapta. w ~ d . ..
incnn w . w. In envapile DI, aVL , V4-V6 'se remarca subdenivelare minima: ·,
de segment ST (max. 1mm) care sugereaza modifican de repolarizare posibil ischemice. lncervalul QTc este discret alungit (520 msec) iar unda U este vizibila in V6.

(ONCLUZII

Bloc crifascicular constand in bloc atrioventricular de gradul I, hemibloc sting de ram anterosuperior ~i bloc major de ramura dreapta cu modifi.cari mixte de repo-
larizare, asociar cu alungire de interval QT.

(OMENTARII

Blocul trifascicular reprezinta o entitate electrocardiografica relativ contestata asumand ca, 1n cadrul unui bloc de ramura dreapta asociat cu hemibloc de ramura
stanga ~i bloc AV de gradul I sau II, tulburarea de conducere este distala intraventriculara, complera de doua fascicule de conducere ~i incompleta peal treilea. Acest
lucru poate fi adevarar (demonstrabil electrofiziologic) dar este posibil ~i ca blocul AV sa fie proximal, la nivelul jonqiunii (multi-level block). De aceea se prefera
descrierea individuala a fiecarui bloc in locul termenului "trifascicular". La aceasta pacienta se pune problema daca tulburarile de conducere sunt provocate sau nu
de o condifie reversibila. Asocierea alungirii intervalului QT impune evaluarea unei posibile diselectrolitemii, dar care, in cazul de fata, a fost absenta. Tratamentul
cu dilriazem esre responsabil de alungirea intervalului PR dar nu de rulburarea de conducere intraventriculara. Evaluarea evolutiei electrocardiogramei dupa oprirea
dilriazemului este utila. In plus comparatia cu rrasee anterioare se poate dovedi ~i ea urila; in cazul de fata electrocardiogramele efectuate anterior relevand acelea~
modificari, exceprand intervalul QT care era normal. Acesta din urma, alaturi de modificarile de repolarizare din teritoriul anterolateral pot indica prezenp probabil:
a ischemiei miocardice. Prezenta sincopei ~i riscul mare de progresie catre bloc atrioventricular de grad avansat al blocului trifascicular au impus imp\antarea um.:
;cimularor permanent tip 000 2 •
 CAZUL 3

PREZENTARE

Un pacient de 59 de ani se prezinta pentru episoade de palpitafii cu durata de 1-2 minute ce apar la stress -?i ocazional
seara. Simpromele a u apa ru t d e p eS Ce un an, i.
medicul de familie i-a inifiat terapie cu propafenona 150 mg b.i.d de aproximativ 3 !uni, insa pacienrul neaga o
ameliorare semnificariva. Din anteced en te refinen
isroric de hipertensiune arteriala (maxim 220/ l 00 mm Hg) pentru care i s-a recomandat enalapril -?i amlodipina.
Examenul fizic releva TA d e 150/90 m m Hg, su AL
telesisrolic in zona de auscultafie mirrala -?i galop S3 apical, in rest fiind in limite normale.

Confirma aspecrul ECG atirudinea terapeutica a medicului de familie?

I .',
> mRCITII mCTROCARDIOCl<Af

• : ~ I _._;
·l !·" ·•·
; ~ t __....,. + .i •
.. t-~ '

, .... -t""T.

♦ r , .
1 I I t 1 '

,d -• H t
,t • 1 f
· • ;- · ;
C .\ !:iuz u, A R. DAN CH . A. DAN

' i ,,
I ! t

I f -

H1+ -/+ -; l ii
' '
H. I_
H·

T JI
f. I

. J.
:,t

=
 fXtRCITII m o R0 CAR0I0C R,1f :O l

INTERPRETARE

Rirmul arrial esre sinusal, indi car de prezenp undei P cu morfolo

gie ~i durata normale , pozitiva in DI ~i Oil ~i negativa in
6pm. Conduc erea arrioven rricular a este normala , cu interval aVR (*). Frecven p cardiaca este de 71
PR de 0, 12s. Axa QRS este la -30° dat fiind comple xul QRS
in DII. Majorir atea undelor P sum urmate de un comple x pozitiv in DI, negativ in aVF ~i echidifa zic
QRS cu durata ~i morfolo gie normala . De~i in derivariile
QRS par a fi urmare de segmen t ST ~i unda T fara modificari. De precord iale traseul este parazitat, comple xele
asemen ea interval ul QT/QT c este in limite normale (380/39
inrreruptii de rrei comple xe QRS cu morfolo gie diferitii de 0 msec) . Regular itatea ritmulu i este
a comple xului de baza (•). Aceste complex e sunc precoce, nu
undii monofazica de tip R in DI, aVL ~i V5-V6 ~i sum inso~ite sunt preceda ce de unda atriala, au aspect de
de subdeni velare ST ~i unda T negativa. Aspecru l pledeaza
fe, iar morfologia de bloc de ramurii stangii indica un punct pentru extrasisc ole vencriculare monom or-
de plecare din vencriculul drept. Cum interval ul de cuplare
normal care o preceda) este constan t de 500 msec, originea (distan p intre extrasis tola ~i comple xul QRS
extrasis tolelor este monofo cala. Prima ~i a treia extrasistola
prima ~i a rreia extrasis tola este mai mare fa~a de interval ul sum interpol ate. lnterval ul RR care cuprind e
RR de baza, iar morfolo gia comple xului QRS imediat postextr
o rulburare de conduc ere rranzito rie indusa de extrasis tola asistolic este ill/Of diferit ceea ce sugereaza
vemricu lara (prin conduc ere zisa ,,ascunsa", recrograda a extrasis
urmatii de pauza postexrrasiscolica (compe nsatorie - adid tolei). A doua extrasiscola ventricu lara este
incervalul incre bataia preceda nd extrasiscola ~i cea care o
T a acestei extras is co le este crestata sugeran d conduc erea retrogra postced e este dublul rirmulu i de baza) . Unda
da in atrii a extrasistolei (lJ); refracta ritatea atrialii indusa in
biitaii sinusale a~teptate, explica de ce aceasta excrasiscola nu acest mod, care impiedi ca conduc erea
mai este interpol ata.

(ONCLUZII

Exrrasisrole ventricu lare monom orfe, monofo cale izolate.

(OMENTARII

Exrrasisrolele venuicu lare (ESV) sum un fenome n frecvenc

atat in populat ia normal a cat ~i in cea cu afectare scructu rala
zinra rareo ri o indicacie de tratame nc antiarit mic, finand cardiaca. Excras isrolele ve ntriculare repre-
cone de interval ul terapeu tic ingust al acestora ~i mai ales
de riscul p roari tmic. Scopul terapiei esce strict
simpromaric ~i de ac~ea esre preferab il sa se inceapa cerapia
(dad pacienc ul este foarce deranja t de palpica~ii) cu un tratame
cardiogr afi a a relevat prezen p unei hipercro fii ventricu lare nt beta-blo cant. I n cazul de fa~a eco-
importa nce ceea ce reprezin ta o contrain dica~ie relativa pentru
Vaughan -William s, din cauza riscului proaritm ic. In cazuri propafe no na, un antiaricmic de clasa le
selectat e (un numar foarte mare de ESV inregist rate pe m onitoriz
recurge la remariv a de ablarie a focarul ui ventric ular tinand area de lunga durata - H olter) se poace
cont de posibili tatea de alterare a funqiei ventricu lare (a ritmoca
rdio m iopatie) .
CAZUL4

PREZENTARE

Un pacient de 48 ani este trimis pentru evaluare cardiologica din cauza unor palpitatii insotite de ameteli aparute de
ap rox imati v 2 sa ptam ani . Este hiprne:isi\ ~• -
boala. renala. cronica. (dearence creatinina 42 ml/min) in tratament cu carvedilol, furosemid, amlodipina ~i valsartan.
Es te in evide np serv ici ul ui de nefrologie prn:
boala renala polichistica. Obiectiv paciemul esre echilibrat hemodinamic, cu TA= 120/85 mmHg, suflu sistolic mitral
grad 3/6 ~i sufl u sisrolic tricuspidian grJd 2iG
Are o ecocardiografie efectuata recent care releva funqie sistolica normala, hipertrofie ventriculara stanga, regurgitare
mitrala moderaca ~i reg urgi tare rricuspiJ 1r·
u~oara cu presiune arteriala pulmonara de 42 mmHg.

Care este ritmul paciemului ~i ce conotatie practica clinica are?

 \tR >c}<<X< <'>: · : : '> ; , :\ , , :•••· •·•· .. •·. >·.· >·: <· >• ·•·•·•···•.·•···>•:
ji )J - : ' ·' <' ' . ' ' .. .. -- . . .·.·.• .· . .·..···· - ' - ·-.. . .... ·..·.·. .· . '

·••'('t•·••· .. '. c., •~·_,,__:, •-:c~ •· • /. ··•! •·•: ((. i F i. HY+·••: )!•·•·• ;•H ! •:••·••::••·•\· H•-•; {•! ·•· ,{/••··: •• '• .•.•,•.•.••••• ;,•.CL•~,,;::_•·••····.·.:·:_ .·.:: ..-., .·.•·:·.••:
\ <·. •·· · < 2 ~; : : ' T : T> •••,, ,,,;,, ,, -, ·•, •• , . -' , ; , , ' ·· ' •· •< ••· .·. -.·. · ·. .. , -. ,- . . ~cc~ 7 - c - · •- · .· • ·.·. .· -
I C. A. f>UZEA A. R. DAN CH . A. DAN

~~~ : E : : : : l : '. '. : 1• . ~ : '. : : i ::'. :i::::: .:~ ::::I : '. : : i '. : : : l : : .

24

_j
 mRCITII mCTROCARDIOCRAflCt I

INTERPRETARE

Penrru primele bacai atri ale ritmul atrial este reprezent·H d d . 1 fi

. .. . . _ _ _ . · e un e 1egu ate, cu recvenra- d e 300 b pm, fara- lm1e . . . . •• 1
JZoelectnca mtre ele (v). Undele sunt negative in
denvamle mfenoare, cu pan ta descendenta lenta s1 panta as d · ·d · 1 · fl ·
. _, . . _ . . ,. A -
cen enra rap1 a . .ru;pectu esre sugesnv pentru utter atnal comun tip I, contraorar. Ulterior activitatea
amala esre ma1 purm reaulata , este d1scret m a1 rap1da si mai · d' · - · A
. • t> • • ,, , pupn 1stmcta. cest Iucru d enota- ,, d egenerarea" fl utterulu,· ~i tranzi~ia spre fibrila~ie atriala. ~In unele
manuale .. .vech1 aspectul
. este descns ca ,, fibnlo-Rutter dar acest termen crebui·e ab a nd ona t crean
• d con fiuz1a
· une1· antmu · .. spec1•fi ce can
• d , d e fapt, este vorb d d -
. . a e oua
arirmu remrrante atnale d1fenre: una (flutterul) prin mecanism de macroci·rcui· c alta (fib ·t t' ) ·
, n a,,a pnn m1croc1rcu1te fu ncnon
· · · · ale. Fenomen ul este re lanv · fr ecvent mai·
al_es in flutterul_arrial paroxist ic, la de~utul_ lui. Frecvenp venrriculara este aproximativ 75 bpm. Complexele QRS au durata normala, insa morfologia
de tip rSR'
dm Vl pledeaza pentru O rulburare mmora de conducere intraventriculara dreapta. Nu sunt modificari ale fazei de repolarizare, segmemul ST si unda
T fiind nor-
male. Intervalul QTc variaza in limire normale intre 380-440 msec. '

(ONCLUZII

Flutter atrial tip 1 comraorar ~i fibrilarie atriala cu frecvenra ventriculara medie.

C0"1ENTARII

Flutterul atrial esre o rahiarirmie prin reinrrare, circuitul fiind eel mai frecvent situar in arriul drept. Este frecvent mai rau tolerat deca.t fib rilatia
atriala din cauza
conducerii mai rapide permise de nodul AV. Frecvenr este instabil, degenerand in fibrilarie acriala, insa exista cazuri rare de persiscenra pe parcursul
a mai mulcor
!uni. Managementul esre asemanaror cu eel al fibrilariei atriale, in special in privinp terapiei anticoagulante pentru preventia tromboembolismu lui.
Acest aspect are
o conorarie speciala la acesr pacienr care are boala cronica de rinichi ~i, in consecinta, necesita o monitorizare mai atenta atar cu amicoagulante
dicumarinice cat ~i
cu anricoagulanrele orale non-anrivitamina K. Oat fiind mecanismul de reintrare prin macrocircuit flutterul este una din arirmiile curabile care se
preteaza la ablatia
prin radiofrecventa. Inreresanr, ablatia flutterului atrial poate diminua sau chiar elimina riscul de fibrilatie atriala. i n cazul de fata s-a recurs la
terapie cu acenocu-
marol ~is-a recurs la ablatie prin radiofrecventa. In prezenp blocajului convenabil la nivelul nodului atrioventricular nu se impune o terapie de control
a frecventei
cardiace, iar conrrolul ritmului prin medicarie antiarirmica esre limitat de substratul cardiac ~i de rata inferioara de succes fa ta de ablatie.

25
 CAZULS
PREZENTARE

Un pacienr de 47 ani se prezinr:i penrru farigabilirare ~i dispnee de eforr progresiv:i apiirure de ca reva luni. Inirial a pus simpromarologia pe seama unei intercure:.
respirarorii penrru care a primir rraramenr anribiotic recomandar de medicul de familie. Nu se ~rie cu o parologie cardi ovascul ara ~i nu urmeaza vreun tratarn,
permanent. La prezenrare pacienrul are jugulare rurgescenre ~i reflux abdomino-jugular, suflu holosisrolic apical iradiat spre axila, TA de 110/ 60 mmHg ~i frecvtr
cardiaca de 80 bpm .

Esre sugesriva elecrrocardiograma penrru parologia pacienrului?

 · , 1 ,-
1
11 :i . t l/ l • · •. '
,1 • i-f " ' . t • I
,. 1 • . ;. t . ,t • IL

l . ....... ·•- · f
. · 1-t

.J 1 I

' f
:- ,I

,. , , ; j ' , 1 t: r l• f
I .
-- Y.~ .- .. ·r:· .. · t
., --~· '!--
"I.
•
l 1 I·
t: :~ - ·::U . ---.
·7:7: --~' ,· . J !: i ~ lIT n
-~"' ~ jJ -
H t~ 'h ,.,., ,. ,ll..!.l.!AI
I u Ill

._,l b c: · : : 1- - H i I; t t ; ' \I
··· - ~,:- :--Jj=t:.:: '. --r:i- 1 ;1(:·,1 ·~t ·'' · ,r,r .fl.r~ll l i-1~ \;1
- ) -.;-~ ~~..: r::· "·-: •· I :_._ t "=:ct • • : J ~! J t, i :_ ! ; ; ~ : ;~
·,. : ·· _;.. '_:f: •·-- - - ..... . l ' i itil rt : . t+ :~!l ;:r !l L 1 ' l !! }l t4 i1 ~i :J.l ~
~ :~,~ ::~r; :.7:- ·• - ; ;~
0
:f: rt H· I Ht;-:;_+i 1! \:}! i \ t ,r;,
 5L Zf .o t. . R. o _,. _, C H 4. D .. i-

- I ~ . •- -- "": •
,,. '. f _j
·! •. _ ......... _ •·• ·; ; • ' f ! -· · ' •: I j
. . Jc,-- · , / • 1 , ,. r : 4 • I • ·· 1 I : . . :.i•;J ~ f•
I •· · +---!f • .. , 1 • i • 'l I !• Ll
•·f -
t , I I f • I ~ I•I I• I · IL • i ! , ·
1 -
: t · i' I ;: t I• I ~- \ · •
i-l ~, • t ~i I ·f I •: rt · f '

•i- - , ;_ ,:W:Ft~

•••
l : •. . I·"
..,.. +r .
-
. ~ ! I I f
t~
t ~ :-r ; ' /! -;- . fl' • ff
• I ' o ;... f .-1 • i ' • I: n 1,
i
' I i I , • I: •· ,.,
~·I · ~H
.. ~
q : '. I
- h ' - i - ¼-
I ·· • I • I
;_t I • ! ·t t-:1· 1 .:- : ~I I '' '

. T •, • ' ', ,➔ .:):1 ·: !ii<,~~ l f : -:- ,., I • '·! : I

' I
I f • ·• ' ' .,. , : .
I . ' I ' I ,
:1 .LL! 1 :.:..: ! I l • Tf ; ~ : : ~ , . ! ft;! . ,
! H . ,t- '
, r-rrr · -;; :t, · ' ii
I ' 'I :1 • I ;
• \
I

1- ..f • •

·I t 1 !
·l ; L
, I ; I

l:i .::,~ +;-; .t;;- ·+

; >m1 · ,:0 ::. i~ T i,

; .~( ifu'I w.,..;.: - • . . •"- . - ~. ~ ~ .E --1 J : W ➔..

ff ~1~. frf l7:: ;::~. ~ -1:-!l: --=-f :~, ~

7t
.,
1
· -:--:
c ~;::;•;,r
;:ttt-.i.~•1'v ·-.,!m
· .:..;-:-,
I
·ri 11· II l±H·H•t-H l ll H+I· : t: ·. r .: t. _:_, I · f
j

. I

. t. . :.. .El
.. i1 - f
I . I
 mRCITII moR0CAR DI0CRAflO I

INTERPRETAR E

Ri tmul atrial es te regular, cu o frecventa de 79 bpm (*). Rirmul

regular este increrup t ocaziona l de doua tipuri de bacai prematu
Q RS (A) au morfolog ie RSR ' in Vl , un interval de cuplare de re. Al treilea ~i al nouilea complex
560 msec ~i mici modifica ri ale fazei de repolariz are. Al cincilea
e asemenea rnorfolog ie de tip RSR' in Vl , dar cu
~i al unspreze celea complex (B) au
o amplitud ine rnai mare a undei R', o durata QRS de 170 msec
~i modifica ri de repolariz are mai ample (sub-
enivelare ST ~i unde T negative adanci in V 1-V4) ; intervalu l de
cuplare al acestora este de 520 msec. Aspectul batailor prematu
re este de extrasisto le ventricu lare
olifocale, cu punct de plecare in ventricu lul stang (din cauza morfolog
iei de tip bloc de rarnura dreapta). Unda atriala este sinusala, avand
ale ~i orien tare vectorial a normala (pozitiva DI, DII, aVF ~i negaciva morfolog ie ~i durata nor-
in aVR). Fiecare unda P este urmata de complex QRS cu interval
n acela~i rimp, segmenr ul PR este foarte scurt (60 mm), unda P PR constant de 140 msec.
fuzionan d practic cu complex ul QRS. Ax.a QRS este la -10°. Complex
e unda P au o durata u~or alungita (0 , 11 s) ~i sunt caracteri
ele ventricu lare precedat e
zate de amplitud ine mare a undei R in VS-V6 ~i a undei S in Vl-V2,
a stanga. Aceasca este argumen tata de prezenp mai multor cricerii de voltaj : indicele Sokolov- sugerand hipertrof ie ventricu la-
Lyon (SVl+RV 6) de 52 mm, R in VS-V6> 26 mm, R in DI+
Ill>25 mm. Cu toate acestea se observa o evazare a piciorulu i portiunii Sin
ascenden te a undei R in I, II ~i aVF ~i mai putin evident in derivatiil
cest aspect este sugestiv pentru preexcita tie ventricul ara; polaritat e laterale stangi (t).
ea posibilei unde delta sugereaz a o localizar e septala a fasciculu
utin comparib ila cu intarzier ea de conduce re determin ata de hipertrof lui accesor. Morfolo gia este mai
ia stanga (a~a-zisul bloc parietal unde portiune a descende nta a undei
derivatiile DI , aVL, VS-VG se remarca modifica ri de repolariz are Rare panta diminua ta).
conscand in subdeniv elare descende nta a segmenc ului ST (maxim
), modificare secundar a de repolariz are compatib ila atat cu hipemof 1.5 mm) ~i unda T bifazica (
ia ventricul ara scanga cat ~i cu preexcita tia. lntervalu l QT/QT c
este normal (380/43 0 msec).

observati e pencru preexcita tie vencricu lara de tip WPW; Discurab

ila hipertrof ie ventricul ara stanga. Modifica ri secundar e de repolariz
lifocale izolate. are. Extrasist ole ventricu lare

ezenp hiperrrofiei ventricul are stangi pe electroca rdiogram a de

suprafata este strans asociata cu hiperten siunea arteriala sau cardiom
cazu l de fata istoricul de hiperten siune este absent iar simptom iopatia hipertrof ica. Totu~i
atologia sugereaz a insuficie nta cardiaca cu debut recent. Preexcita
enrofia ve ncriculara. La acest pacienc preexcita tia esre o descoper tia ventricul ara poate mima
ire incidenca la ~i ea rrebuie validaca prin scudiu eleccrofiziologic.
epistat ca rdiomiop atie dilatativa cu funqie sistolica sever alceraca Ecocardi ografi a transtora cica
(fraqie de ejeqie -35%) . Examina rea coronaro grafica a fosc normala
N ridica suspiciun ea de miocardi ca poscinfe qioasa. Diferent ierea iar as peccul exam enului
eleccroca rdiografi ca incre hipertrof ia vencricul ara ~i dilatatia vencricu
p, cliagnos tic ul de preexcita tie nu este incompa tibil cu diagnost icul lara este dificila. In acela~i
clinic la acest pacient.
CAZUL 6

PREZENTARE

0 pacienta de 62 ani este trimisa penrru evaluarea unor modificari elecrrocardiografice depistare la un control de rutina. Nu are simprome ~i nici isroric r:ir<l i01 ...
cular. Examenul obiectiv evidentiaza o pacienra obeza (BM1=3 l kg/m 2) , zgomote cardiace regulate, fara sufluri supraadaugare, TA= 110/80 mmHg, AV=72 hprr.
Are analize de laborator efectuate anterior care sunt in paramerri normali.

Ce semnificatie dati acesrui traseu?

 .
. . . . ... .
· · -0··
-· .. . .
.. . .
. ..

v-
.. .. ; :. .
l- A l'l U ZL A A. R . DAN CH . A. DAN

. .. . ... . • ..~ r· : . .. .. ."

• .
.. . . . .. . : ... . . ,. ~I /
. . . . . . . ~~
~ . ... ·. '' .

,J,:.:.:< .:·/:'

~~~v
:.:+:.:.- ·-~.: ....... ;:· · · ··· :. : .. ·:·~ -~-;-; ::h·i·: :·i•: -:.. · · · · · ·- :.. .:.i- . ---!---: : - · · -· · --
<:~·:V > <•·
.· . -:.. i ·•:•:-- · ·
v •••·•-•·•-•-.--- _- -.•••-••
-
t~:~:> -•··•· - v ,t,7."
·:·:· ::'.."""'.-~- ~:- ,. ;.;_----~ ✓

.... ·- : :: ... :·=·. :: ..·r

y.+:· :~:Af:< ; ;J:-·• i;Jp:{ .': J- - +•;•·- :- - - ---•~--•- - - : -_ -~---

E{0JS~1~S~i3G~~ ~
 EXERCITII ELECTROCARDIOCRAflCt I

h rE RPR ETARE
R. ir rn ul sinusaJ (*) e5 re regular, cu O frecvenra de 65 6pm ~i undele P sinusale sunt
bine vizibile in DII ~i a VF, resrul derivatiilor membrelor fiind parazitate ~i mai
~reu de analizar. Morfologia undei P e 5 re bifazica , cu a doua componen ta bine individuali
zata, ceea ce poate pleda pentru dilatare atriala stanga sau mlburare de con-
ducere inrraa tri ala dar traseul nu e5 re tehni c satisfacator pentru afirmarea acescui diagnostic
(a se remarca hipovoltaju l tehnic in derivatiile precordiale : lmV=5mm ).
Complexele QRS sunt precedate fi ecare de d ee o unda P. Duraca QRS esce de 70
msec, adica in limite normale. Conducere a atriovencri culara nu este constanta.
Primele cinci co mplexe QRS sunt precedace de un interval PR de 320 msec, in cimp
ce urmatoarel e trei inregistreaz a o alungire progresiva a intervalulu i PR de
360 msec, 400 msec ~i respectiv 44 0 msec. Pauza (RR= l 68msec) conrine o unda P blocaca,
iar reluarea ritmului se face cu un interval PR de 260 msec ~i ulterior
320 msec. Alungirea treptata a conducerii atriovenrric ulare este argument pentru un bloc
atriovencricular de gradul II tip Mobitz 1 (Luciani-W enckebach) . In acest caz
comporramenrul este atipic prin existenp unui numar mare de complexe conduse ~i
lipsa alungirii rreptate la bataile inifiale (acest comportam ent este oarecum comun
unor blocuri de gradul II tip 1 cu raca mare de conducere (> 5-6/1). Reluarea conducerii
cu PR alungit semnifica asocierea blocului atriovemric ular de gradul I. Faza de
repolarizare esre dificil de apreciat din cauza conditiilor tehnice ~i a prezentei hipovoltaju
lui tehnic insa, aparent, nu sunt modificari notabile.

Conduzii

Bloc arriovenrric ular grad I. Bloc atrioventri cular grad II tip Mobitz 1 atipic. Hemivolcaj
in derivatiile precordiale .

Comentarii

In majorirarea situariilor blocul atrioventri cular de gradul I ~i/sau gradul II cu perioade

Luciani-We nckebach sum localizate su prahisia n ~i au un rise m ai m ic de
progresie carre forme avansace. Pentru localizarea suprahisian a pledeaza ~i durata
normala a complexul ui QRS. Cercificare a local izarii se face p ri n scudiul electro-
fiziologic. Atirudinea clinica in fap unui pacienr asimptoma tic cu astfel de culburari
de conducere atrioventric ulare implica anamneza pentru o cauza excrinseca
(medicafie etc.) care poate fi incriminat a in etiologie (ceea ce nu e cazul la pacienta
noastra) ca ~i monitoriza rea de lunga durata (H olter sau cu sistem ,,loop recorder" )
pencru a vedea dad paciemul are ~i pauze mai mari (>6sec) sau dad blocul apare
paroxistic; in acesce cazuri, fiind vorba de o afeccare intrinseca a no dului AV se
indica stimularea arrificiala permanent a (pacemake r). Formele cronice intrinseci de bloc
de gradul II tip 1 sunt de obicei benigne ~i nu impun o at irudine de urgen(i
ci doar monitoriza re. Asocierea blocului de gradul I cu eel de gradul II indica doua
sedii diferite de bloc sicuand pacienta inrr-u n grup de rise interm ediar. Pacienra
din acesr caz esre asimptom atid ~i fara isroric de sincopa motiv pentru care se recomanda
urmarire ~i evaluare period ica.

33