-ANEXA Nr.

3
Unitatea ... adresa
Telefon
NUMELE 5I PRENUMELE LUCRATORULUI
cNP: l_l l_l_l_l_l_t_l*l_l_t_t_l

FI$A de identificare a factsrilor d€ risc pr.ofesional

Denumirea postului gi a Iocului de muncE
- Sectia/Departamentul :

da I I cAte ore
NAVETA: daIlc6teore/.zi? [ ]nutl
Descrierea activit5tii: > in echipi: da [], nu [ ]
Nr. orelzi [ ] Nr,schimburi de lt_icru [ ]Schimb de noapte,l
BandE rulanti [ ]
I Pauze organizate da I lsaunu[]
- Risc de:_ infectareI I /electrocutareI l/inalti tensiuneI-lI /joasdf I /medie tensiunef
-i I /inecaref ]
4::li1,"t:1. 1,./blocare[ .] /microtraumarisme reperaref /tovire t' j /musc;irif f /zgSrierel l
lstriviref I /tEiere[ ] /intepareI l/impu5care [ ]/ardere tllopErlre t tu o"g;rurd [ /misc6l'i
repetitive [ ] ]
- Alte riscuri : ...,.,......
Qonduce ma5ina instituliei: da I l; nu [ ], dacb da, ce categorie: .... .........
Conduce utilaje/vehicule numai intr:auzinal [ ]
Loc de muncS: in condilii deosebite lll?n condilii speciale
operatiuni executate de -- [] sector alimentar; port-arm; 1
"."0*r
lucr5to; in pr:ocesului tennologic:

Descr.ierea spaliului de rucru:

- Dimensiuni ?ncbpere: L ....,.,....., | .

- Suprafata de lucru: verticalS []; orizontal5 | l; ob1ici

[]
- MuncS: in condilii de izolare I llla iniltime-f I la altituoine
ap5 []/suu apb lllnig6 ilTcaoin; etani; illu"."I l/pe [ ]/in migcare
sol [ ]/in aer I
l/pe liber []/altete:
Deplasiri pe teren in interesur serviciurui: da []; nu
ll, daci da, descrrere:
Efort fizic: mic []; mediu []; mare [];,foarte mare []
Pozitie preponderent: or.tostaticd/in picioar:e []; a5ezat
nefiziologice: da fl; nu Ll, dacd da, ce tip: ...
[]; aplecatE ll; mixt5 []/pozilii forlate,
Gesturi profesionale: ......, ..........:,
suprasolicit5ri: vizuale []; auditive []; supr:asoticitdri neurofrlr-r"l";t".i"i"
emofionale []; attele ll ij, l"e da: mentafe [];
suprasolicitSri osteornuscul"oarticulare:'miScdri for.{ate: da
d-a, speciricali zona' ."]:ll:.y"IebjarE (cervicardr'J"
[]; n,u lllrep-etitiver da []; nu [], dacS
rr; ","i'il;'tiracari, oa tt; nu ij, romoar;: oa
il; nu ll), membre superioare (um51; da []; nu 11-coi: oa []';'nu [],, ptrr,no: ji rr, ;; ll), membre
inferioa,re (gold: da [];..nu [, genunchi: da
[]; nul1, gteznE,tu it;'nu t).
Manipulare manualS a maselor: DacS ou, preiizati caracteristicile maseror
manipulate:. ... . .. ; .......
tragere []; purtare; ll; deplasare []
Greutate maxim5 manipulatS manual
Agenti chimici: da []; nu [], dacE da, precizali :
Tipul agentului chimic < V.L.E. > V.L,E. Fp

LegendS: V.L.E. = valoarea-lirniti de expunere profesionalS/Fp = foarte periculos/C

cancerigen/P = pdtrunde pq,qpiele
(Puteti ataga figei un tabel sb-parat.)
AgenIi biologici :
ur upd
AgenIi cancerigeni:
Pulberi profesionale: da []; nu [], dacd da, precizali :

Tipul pulberilor < V.L.E. > V.L.E.

LegendS: V.L.E. = valoar"ea-limitd de expunere profesion.alS

Zgomot profesional: < V.L.E. []/;V:t.E, f]/zgomote impulsive da U/nu tl
Vibrafii mecanice: < V.L.E. []/> V.L.E. [], dac5, da, specificali zona: coloani vertebralS []
membre superioare [] ac[iune asupra intregului organism l]
Microclimat:
Temperaturi aer: ... variatii repetate de temperaturS: da il nu tl
Presiune aer: ;.
Umiditate relativS: .,.....
Radiatii: da ll; nu [], dac5 da:
Radiatii ionizante:_dac5 da, se va completa partea specialS.
. PARTE SPECIALA PENTRU EXPUNEREA PROFESIONALA LA RADII\TII IONIZANTE:
Data intrdrii in mediul ,cu expunere profesionalS la r.adialii ionizante: ZZLLAAAA r_t*t_t*l_r,l*r_i
Clasificare actualS in gr.upa A [] sau 3 [] 9i condilii de expunere:
AparaturS folositi
Proces tehnologic:
Opera[iuni indeplinite :

Surse folosite: inchise []; deschise ["]

Tip de expunere: X externS []; gamma externi []; intern5 []; externE gi, internb [],
Misuri de proteclie individuatS:
Expunere anterioarS:
PerioadS:......, ., nr. ani: [][]
DozS curnulatd prin expunere extern; (mSv): I*l*l_ l,l
DozE ctrmulatS, prin expunere inter:n5: l-l_l..l_l
Dozd total5r l*l_l,l_l
Supraexpuneri anterioare:
eveenf ionale
Tip de expunere: X externd []; gamma extern; []; internd []; extern6 gi intern5 [];
udLd. ..,.
doza (mSv): .....,....,
concluzii:
accidenfale
Tip de expunere: X externS,[]; gamma externS []; interna []; exler.nd 9i intern5 [];

- concluzii : .......................).,..........,
Radialii neionizante'
Tipul: ...
Iluminat: suficient []; insuficient []/natural []; artificial []; mixt []
Mijloace de protectie colectivS:
Mijloace de protectie individualE :

Echipament de lueru:
Anexe igienico-sanitare: vestiar []; chiuvetS: [,]; wc lJ; dus [];,salE de mese []; spaliu de recreere
tl
Altele:

Observalii:

Data completSrii:
Angajator,

(semnitura gi gtampila unitilii)

Lucrdtor desemnat......... s
Serviciul intern de prevenire gi pr-otectie
Se mndlu ra