ROMÂNIA

JUDEŢUL BOTOSANI

COMUNA MIHAI EMINESCU

DOAMNA/DOMNULE DIRECTOR

Subsemnatul(a) _____________________________________, legitimat cu

______ seria_____nr. __________CNP_______________________domiciliat(ă)
în comuna Mihai Eminescu, județul Botoșani, localitatea
_____________________________, str. ______________________ nr._____ bl.
____ sc. ____ ap. _____ prin prezenta, solicit transferarea alocației de stat de care
beneficiară minorul/minora ______________ _________ CNP ________________
CN seria ______ nr. ________, de la A.J.P.I.S. ________________ la A.J.P.I.S.
BOTOȘANI.

Data __________________ Semnătura _________________