DECLARAŢIE DE CONSIMŢĂMÂNT

Subsemnatul/Subsemnata.................................................................................................................,
cod numeric personal ..................................................................................., domiciliat/ă în
Bucureşti, str....................................................................................., nr.............., sc.............,
ap..........., sector................, telefon.........................................................., posesor/oare al/a C.I.
seria.........., nr..........., eliberată de......................................., la data de ................................., în
calitate de părinte/reprezentat legal pentru ..........................................................., declar pe propria
răspundere că îmi dau acordul cu privire la preluarea stimulentului pentru nou-născut de către
domnul/doamna..................................................................................................................., cod
numeric personal....................................., în calitate de
................................................................................................. domiciliat/ă în Bucureşti,
str................................................................................., nr............., sc.............., ap.........,
sector........., telefon ................................................................................, posesor/oare al/a C.I.
seria............................., nr...................................., eliberat de......................................., la data
de.........................................

Anexez prezentei declaraţii copia după actul de identitate al doamnei/domnului

........................................................................

Data: Semnătura părintelui/reprezentantului legal

Durată completare formular: 5 min.

Scop: stimulent financiar pentru nou-născuți