Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cerer
Cerer
1. NUME
G A S C A
2. PRENUME
C O S M I N
3. CNP/CID
5 0 0 1 0 3 1 0 4 7 7 8 1
4. Solicit eliberarea cardului duplicat și declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din
Codul penal cu privire la falsul in declarații, următoarele:
Motivul solicitării cardului duplicat:
a) PIERDERE;
b) FURT;
c) DETERIORARE;
Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal de către CASAOPSNAJ, in conformitate cu prevederile
Regulamentului (UE) nr. 679/2016 și a reglementărilor interne în vigoare, în scopul asigurării funcționării sistemului de
asigurări sociale de sănătate.
0770664006
Nr. tel.: ___________________
DATA SEMNĂTURA
23.10.2023
___________________ ____________________