CURSUL NR.

6 / TRATAMENTUL NEOPLAZIILOR MALIGNE

Afecţiunile maligne necesită în majoritatea cazurilor un tratament complex care asociază tratamentul chirurgical,
radioterapic, chimioterapic şi hormonal.
Tratamentul oncologic multidisciplinar este individualizat în funcţie de boală şi bolnav, şi realizat sub îndrumarea unei
echipe de medici care să includă chirurgul, radioterapeutul, oncologul.
Decizia terapeutică se bazează pe: stadiul bolii, localizarea bolii, statusul de performanţă al pacientului, factorii de
histoprognostic, tratament anterior.
a. Tumorile localizate:
Chirurgia este indicată în cazul tumorilor localizate ca şi radioterapia de altfel, ambele au rol în controlul locoregional
al bolii.
Asocierea radiochirurgicală poate îmbunătăţii controlul locoregional, deoarece chirurgia îndepărtează centrul tumorii
care este radiorezistent, iar radioterapia acţionează asupra bolii microscopice reziduale.
Rezultatul tratamentului poate fi reprezentat de vindecarea pacientului sau creşterea supravieţuirii pacientului la cei la
care nu se poate obţine vindecarea.
b. Tumorile local avansate:
Sunt tumori maligne extinse spre organele din jur şi spre ggl. limfatici regionali.
Toate modalităţile terapeutice sunt utilizate, atât pentru controlul local al boli( radiochirurgia), cât şi pentru posibila
diseminare la distanţă( chimioterapia, hormonoterapia).
Tratamentul urmăreşte vindecarea pacientului, dar de cele mai multe ori se obţine doar: o ameliorare a supravieţuirii, o
prelungire a intervalului liber de boală până la apariţia recidivei şi metastazelor sau o ameliorare temporară a simptomatologiei
în cazul în care boala îşi continuă evoluţia.
c. Tumorile maligne metastazate :
Sunt cazuri iniţial metastazate sau cazuri la care metastazele au apărut în evoluţia bolii.
Necesită în primul rând tratament chimioterapic paliativ la care asociază, în funcţie de caz, şi celelalte metode de
tratament( radioterapia, chirurgia, hormonoterapia).
Tratamentul este paliativ deoarece nu reuşeşte să vindece bolnavul, permiţând doar ameliorarea simptomatologiei,
prelungirea supravieţuirii.
Există câteva excepţii, acestea sunt reprezentate de tumorile foarte chimiosensibile, care chiar în prezenţa metastazelor
pot fi vindecate uneori cu ajutorul chimioradioterapiei( coriocarcinomul, carcinomul testicular, unele limfoame).

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL NEOPLAZIILOR MALIGNE

Chirurgia a reprezentat prima metodă eficientă de luptă împotriva cancerului şi a mult timp a fost singura metodă care
putea aduce vindecarea bolii. Continuă să aibă un rol important în tratamentul cancerelor localizate, dar necesită obligatoriu
asocierea altor tratamente în cazul stadiilor local-avansate.
Chirurgia oncologică este o supraspecialitate a chirurgiei generale presupunând atât cunoştinţe de oncologie,
chimioradioterapie, dar şi însuşirea temeinică a tehnicii şi a protocoalelor chirurgicale ce trebuie aplicate în cazul cancerelor.
Rolul chirurgiei în cazul neoplaziilor maligne este multiplu: diagnostic, de stadializare, terapeutic, profilactic,
reconstructiv.
 Rol diagnostic: constă în recoltarea unui fragment fie din tumora primară, fie dintr-un ggl. metastazat
sau dintr-o metastază.
Biopsia unui ggl. este o situaţie frecventă pentru diagnosticul unui carcinom sau limfom malign. Fiecare situaţie
trebuie abordată în funcţie de suspiciunea preoperatorie.
Astfel, în cazul unui posibil limfom malign biopsia ggl. trebuie să includă un ggl. în întregime care să fie cât mai puţin
traumatizat intraoperator pentru a permite identificarea tipului şi subtipului de boală( important este a se păstra intactă
arhitectura ggl. extirpat). Utilizarea unei puncţii aspirative cu ac fin când există suspiciunea de limfom nu este indicată deoarece
nu permite un diagnostic corect, acesta poate fi incomplet sau chiar fals negativ întârziindu-se începerea tratamentului.
Diagnosticul carcinoamelor necesită de obicei cantităţi mai reduse de material decât în cazul limfoamelor, astfel chiar
o puncţie aspirativă cu ac fin, o biopsie incizională sau îndepărtarea subtotală a unui ggl este suficientă pentru diagnostic.
Pe de altă parte metoda de diagnostic trebuie individualizată la fiecare boală în parte: puncţie aspirativă, biopsie
incizională sau excizională.
Pentru localizările aerodigestive superioare se recomandă biopsia incizională cu recoltarea unui fragment tumoral de la
periferia tumorii deoarece în acea zonă se identifică cea mai mare parte din celulele tumorale viabile. Adâncimea biopsiei este
importantă deoarece trebuie să permită o apreciere cât mai aproape de realitate a invaziei tumorii maligne în peretele organului
afectat.
Tumorile mamare, în momentul în care sunt clinic şi paraclinic probabil maligne, pot fi diagnosticate cu o acurateţe
mare (aproape 100%) prin puncţie aspirativă cu ac fin(FNA).
Totuşi, un diagnostic mai fidel şi din punctul de vedere al identificării factorilor de prognostic este biopsia excizională.
Biopsia incizională mamară nu este indicată de obicei. Se poate efectua când FNA iniţială este negativă, când tumora
mamară are dimensiuni mari şi în stadiile metastazate, cazuri la care chirurgia nu se recomandă ca prin timp terapeutic sau nu
au indicaţie de chirurgie.
Rol în stadializarea bolii maligne, în aprecierea extensiei reale a bolii care permite adaptarea tratamentului
oncologic.

1
 Sunt numeroase exemple, unul dintre ele ar fi chirurgia neoplasmului de ovar. În acest caz se recomandă: histerectomie
totală cu anexectomie bilaterală completată de omentectomie, lavaj peritoneal pentru recoltarea de eventuale celule maligne în
cavitatea peritoneală, excizie sau biopsie din oricare masă tumorală identificată în cavitatea peritoneală, biopsie din cupola
diafragmului bilateral, etc.
Toate acestea sunt necesare pentru o stadializare cât mai corectă a boli în cauză. În acest caz chirurgia are rol atât în diagnostic,
în stadializare cât şi terapeutic.
În alte cazuri, chirurgia completează datele referitoare la diagnostic( recoltare de material pentru examen
histopatologic), la stadiul bolii şi permite aprecierea oportunităţii intervenţiei chirurgicale radicale, a operabilităţii bolii.
De exemplu, înaintea unei preconizate gastrectomii radicale pentru un cancer gastrice se recomandă efectuarea unei
laparoscopii cu rol în stadializarea bolii şi a operabilităţii cazului respectiv.
Acelaşi protocol se recomandă şi înaintea unei pancreatectomii preconizate pentru un neoplasm de pancreas la care se justifică
efectuarea unei laparoscopii iniţiale(rol diagnostic, în stadializare, aprecierea operabilităţii).
În protocolul operator chirurgul trebuie să precizeze extensia leziunii, prezenţa ggl., intervenţia efectuată, prezenţa sau
nu de reziduu tumoral, prezenţa eventualelor metastaze macroscopice.
Rol terapeutic: constă în îndepărtarea masei tumorale, adenopatiilor, uneori a metastazelor.
Are ca principii:
- radicalitatea intervenţiei chirurgicale,
- prezervarea funcţionalităţi organului respectiv cât mai mult posibil,
- evitarea contaminării intraoperatorii cu celule maligne a structurilor adiacente şi a metastazării bolii,
- beneficiu maxim de supravieţuire, făcându-se diferenţă între operabilitatea tehnică şi cea oncologică
Pentru realizarea acestor deziderate chimio- radioterapia ca parte a tratamentului multidisciplinar sunt esenţiale alături
de chirurgie.
 Chirurgie radicală cu viză sau intenţie curativă, care poate vindeca pacientul, constă în îndepărtarea largă
a întregii tumori(cu margini de siguranţă în ţesutul sănătos adiacent) şi a adenopatiilor locoregionale pentru tumorile
limfofile.
Intervenţiile radicale necesită de cele mai multe ori rezecţie în organele învecinate sau ţesuturile adiacente, cu intenţia
de trecere în ţesutul „sănătos” (macroscopic) şi de creare a unei „margini de siguranţă”.
De multe ori se extirpă în întregime organul afectat ridicându-se în bloc tumora şi adenopatiile, tocmai pentru a
manipula cât mai puţin tumora şi a scade riscul desprinderii de celule tumorale intraoperator.
În cancerul de colon manipularea şi palparea excesivă a tumorii poate avea ca rezultat însămânţarea de celule maligne în
lumenul tubului digestiv din aval de tumoare. Din acest motiv se recomandă legarea precoce a segmentului superior şi inferior
de tumora de colon în cazul rezecţiei, precum şi ligatura primară a vaselor ca timp iniţial (principiul Turnbull).
Tendinţa actuală este de a evita efectuarea unor intervenţii radicale mutilante, preferându-se de multe ori o intervenţie
conservatoare, care completată cu un tratament radioterapic oferă acelaşi control locoregional a bolii ca şi intervenţia mutilantă
cu observaţia că tot mai multe studii credibile afirmă lipsa unui avantaj real pentru intervenţiile largi, în termenii ratei de
supravieţuire şi a ratei recidivei locale.
Este cazul sarcoamelor de părţi moi la care amputaţia unui membru afectat poate fi evitată printr-un tratament
conservator chirurgical( rezecţie compartimentală) la care se asociază obligatoriu radioterapia externă şi eventual chimioterapia
intraarterială.
Tratamentul chirurgical al glandei mamare pentru neoplasmul mamar exclude mastectomia radicală de tip Halsted
practicată mai demult, care avea un caracter mutilant, efectuându-se mastectomii radicale modificate de tip Madden, Patey. O
parte din tumorile mamare maligne se pretează la tratament chirurgical conservator la care se asociază tratamentul radioterapic
pentru controlul loco-regional al bolii. În acest caz rezultatul estetic este mult mai bun decât la operaţiile de tipul mastectomiei
totale.
Chirurgia radicală include pe lângă îndepărtarea tumorii şi limfadenectomia locoregională( excizia limfonodulilor
locoregionali).
Există noţiunile de: limfadenectomie de principiu şi limfadenectomie de necesitate.
a) Limfadenectomia de principiu se referă la cazurile în care chiar în absenţa clinică a afectării ggl. se
recomandă efectuarea limfadenectomiei locoregionale. Tumorile care dau frecvent metastaze ggl sunt cele
vizate, rolul acestei limfadectomii este de a a aprecia prognosticul bolii în funcţie de prezenţa sau nu de
metastaze ggl.
b) Limfadenectomia de necesitate se recomandă atunci când ggl. sunt clinic prezenţi, rolul limfadenectomiei
este în primul rând terapeutic, dar şi prognostic.
Identificarea limfonodului santinelă
În câteva boli(melanom malign, cancer mamar) s-a putut identifica un model de metastazare ganglionară
locoregională, astfel încât se poate identifica în bazinul limfatic colector un ganglion santinelă, ganglion care este primul
metastazat în cazul diseminării limfatice.
Utilitatea identificării acestui limfonodul santinelă se are în vedere la cazurile fără adenopatii clinice, dar la care
metastazarea histopatologică a limfonodulului. santinelă obligă la disecţia limfatică a tuturor ganglionilor locali.
Utilizarea acestui concept permite în primul rând evitarea morbidităţii adiacente disecţiei largi din limfadenectomia
radicală. Această abordare permite evitarea limfedemul membrului superior homolateral, cu impotenţă funcţională a acestuia,
tulburări de sensibilitate posibile după efectuarea unei evidări ganglionare axilare largi pentru un cancer mamar, de exemplu, la
care examenul histopatologic al limfonodulilor excizaţi a fost negativ.

2
 Tehnica identificării ggl. santinelă constă în injectarea de blue patent intradermal la locul leziunii primare sau adiacent
cicatricei de biopsie dacă tumora a fost excizată. După aproximativ 5 minute se efectuează o incizie în bazinul limfatic regional
în care se disecă şi se efectuează excizia limfonodulului santinelă colorat în albastru.
Se poate efectua identificarea limfonodulului santinelă utilizând un radiotrasor injectat la nivelul tumorii primare,
urmată de identificarea intraoperatorie cu ajutorul unei sonde gama portabile a limfonodulului santinelă.
Combinarea celor 2 tehnici permite detecţia ggl. santinelă în 95% din cazuri.
La examinarea limfonodulului santinelă este obligatorie atenţia sporită şi din partea morfopatologului, uneori
suplimentarea examinării standard cu teste de imunohistochimie pentru un diagnostic corect.
 Chirurgie de citoreducţie
Se efectuează pentru îndepărtarea cât mai mult posibil a maselor tumorale pentru a facilita răspunsul la tratamentul
chimioterapic.
Acest tip de chirurgie este util în cazul neoplasmului de ovar la care se recomandă îndepărtarea cât mai mult posibil a
maselor tumorale. Cu cât reziduul tumoral este mai mic cu atât efectul chimioterapiei va fi mai bun în cazul acestor tumori
maligne.
 Chirurgie de asanare
Se efectuează cu scop paliativ, de a reduce o eventuală sângerare, suprainfecţie cauzată de tumora malignă ( de
exemplu, mastectomie de curăţire pentru un cancer mamar ulcerat, sângerând).
 Chirurgie paliativă
Din păcate, multe cazuri presupuse iniţial curabile se dovedesc intraoperator în afara posibilităţilor de radicalitate
astfel încât se recurge doar la un tratament chirurgical paliativ. Un exemplu ar fi cancerele digestive gastrointestinale la care se
efectuează o derivaţie digestivă internă(gastrojejunoanastomoză, anastomoză colo-colică) sau externă(colostomă iliacă) care să
ocolească tumora obstructivă inoperabilă.
 Chirurgie de urgenţă pentru rezolvarea complicaţiilor bolii:
- Ocluzie intestinală consecutivă unui neoplasm colorectal- hemicolectomie, rezecţie segmentară sau doar
derivaţie internă, colostomă pentru cazurile inoperabile şi metastazate;
- hemoragie vaginală în cazul unui neoplasm de col uterin avansat iradiat- colpohisterectomie totală , sau doar
ligatură de artere hipogastrice pentru cazurile inoperabile;
- neoplasm de colon perforat- tratamentul peritonitei şi a bolii în sine dacă se pretează la tratament chirurgical;
- metastaze vertebrale cu afectare neurologică, paralizie, plegie- laminectomie pentru decompresiunea
medulară vertebrală).
 Chirurgie de second look efectuată după un tratament oncologic iniţial pentru un neoplasm de ovar, în urma
căruia s-a obţinut remisiune clinică, biologică şi paraclinică completă.
În acest caz se efectuează, la 6-12 luni după terminarea tratamentului oncologic, chirurgie de second look pentru
identificarea unor eventuale mici reziduuri tumorale. Se recoltează biopsii ţintite şi prelevare de material pentru citologie din
cavitatea peritoneală, etc.
Scopul este diagnostic, terapeutic, stabilindu-se şi conduita terapeutică ulterioară( de exemplu continuarea
chimioterapiei intraperitoneale sau sistemice, radioterapie intraperitoneală sau externă în cazul unui reziduu tumoral
microscopic sau macroscopic de cancer ovarian)
 Chirurgia metastazelor:
În unele cazuri(sarcoame, cancer de colon, mamar etc.), metastazele pot fi obiectul chirurgiei curative atunci când
sunt: de dimensiuni mici, numeric reduse(1-3 metastaze), localizate într-un organ, abordabile chirurgical, boală controlată
locoregional.
Fiind un semn de diseminarea a bolii tratamentul chirurgical al metastazei se asociază cu tratamentul sistemic chimioterapic sau
hormonal.
 Chirurgie cu rol reconstructiv( proteze mamare pentru cancerul mamar operat radical, proteze osoase-
osteosarcom, reconstrucţie cervico-facială în cazul cancerelor ORL operate radical)
 Chirurgie cu rol profilactic
Se recomandă în cazul stărilor premaligne pentru a preîntâmpina evoluţia spre un cancer invaziv:
- excizia leziunilor cutanate din boala Bowen,
- tratamentul chirurgical al nevilor congenitali mari,
- colectomia pentru rectocolita ulcerohemoragică,
- polipectomia în cazul polipilor viloşi (sau chiar rezecţii de diverse întinderi),
- mastectomie bilaterală pentru carcinomul lobular in situ,
- orhectomie sau orhidopexie în funcţie de vârsta pacientului cu criptorhidie pentru prevenirea apariţiei
cancerului de testicul.