Anexa 2.

4- Lista aglomerărilor asociate proiectului la Ghidul solicitantului pentru stabilirea

condițiilor de reaprobare a proiectelor de apă și apă uzată contractate conform dispozițiilor
art. I din OUG nr. 109/2022

Subsemnatul ... ,CNP ... , posesor al CI seria ... nr. ..., eliberată de ..., în calitate de reprezentant
legal al solicitantului/liderului de parteneriat .... (completaţi cu denumirea organizaţiei
solicitante), avȃnd în vedere responsabilităţile stabilite în vederea implementării și exploatării
investiţiei conform proiectului/Acordului de parteneriat (a se menţine doar varianta aplicabilă)
și cunoscând că declararea necorespunzătoare a adevǎrului, inclusiv prin omisiune, constituie
infracţiune şi este pedepsită de legea penală,

Declar/declarăm (se va selecta) pe propria răspundere ca proiectul depus în cadrul apelului nr.
........., având cod SMIS .............., cu titlul .................. cuprinde urmatoarele aglomerari:

Nr. Județ Denumire Nume Populați Dimensiun

Crt aglomerare localități e e
component aglomerar
e ale e (nr. l.e.)
aglomerării
0 1 4 5

Data: Nume, prenume reprezentatului legal al solicitantului

Semnătura reprezentatului legal