Sunteți pe pagina 1din 1

Consimtamant informat

Subsemnatul:_______________________________________________________
Date CI:___________________________________________________________
Domiciliu:_________________________________________________________
Declar pe propria raspundere urmatoarele:
- Sufar/Nu sufar de boli psihice. (tratament, spitalizare, daca este cazul)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
__
- Sufar/Nu sufar de alte boli. (tratament, spitalizare, daca este cazul)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
__
- Am fost/Nu am fost evaluat psihologic in ultimul an.
- Detalii privind evaluarile psihologice anterioare. (daca este cazul)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
__
- Am consumat/Nu am consumat in ultimele 24h bauturi alcoolice.
- Am consumat/Nu am consumat in ultimul an substante interzise sau etnobotanice.
- Am/Nu am alte motive pentru a nu fi apt sa sustin evaluarea psihologica.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
__

Sunt de acord ca rezultatele evaluarii psihologice sa fie utilizate in procesul de


resurse umane de catre:
_________________________________________________

Data:

Semnatura: