BOLILE AORTEI, ARTERELOR PERIFERICE SI VENELOR

ARTERIOPATIA PERIFERICA
Etiologie: -ateroscleroza= afectiune difuza cu leziuni discontinue -patogenie similara cu a bolii cardiace ischemice (coronare);formarea placii de aterom -factori de risc:-fumat -HTA -DZ -dislipidemie Manifestarile sint diferite,functie de localizarea placilor de aterom: -circulatia cerebrala:AIT,amaurosis fugax,insuficienta circulatorie vertebrobazilara,AVC -carotide -coronare -aa.renale:HTA,IR -aa.mezenterice:infarct enteromezenteric -mb.inferioare:ischemie cronica(claudicatia intermitenta) ,ischemie acuta

ARTERIOPATIA PERIFERICA CRONICA

Factorii care influenteaza manifestarile clinice ale AP: Mecanismul lezional: -hemodinamic:placa de aterom ce reduce progresiv lumenul(>70%:stenoza critica);stenoze mai putin severe pot determina simptome la diferite praguri de efort -trombotic:ocluzia unei stenoze critice/nu; fisura, ruptura unei placitromboza supraadaugata ,instabilizare placa -tromboembolice:fi.a ,trombi intracardiaci,trombi la niv AA

 Circulatia colaterala dezvoltata in conditii de ischemie prin angiogeneza si dilatarea micilor anastomoze vasculare existente,intre regiunile pre- si poststenotice ale arterei
Modul de debut: -debut insidios cu evolutie lenta in timp,cu dezvoltare de circ.colaterala -debut brusc-ischemie acuta -mb.inferioare-segm.aortoiliac -femuropopliteu -infrapopliteu -afectarea este variabila si asimetrica - 2 entitati clinice: -claudicatia intermitenta -ischemia critica

CLAUDICATIA INTERMITENTA
durere ischemica a musculaturii mb.inferioare(crampa musculara) ,precipitata de mers si remisa in repaus,reapare la reluarea efortului ; manifestari atipice la virstnici localizare in functie de localizarea obstructiei(picior,gamba,coapse,fese) apare dupa o distanta de mers=indice de claudicatie pattern ciclic-determinat de dezvoltarea circulatiei colaterale

Clasificarea Leriche Fontaine:

-stadiul I:absenta simptomelor de ischemie;dg.prin ex.clinic sau dif.metode de explorare -stadiul IIa:claudicatie intermitenta>200 m de mers IIb:claudicatie intermitenta <200m -stadiul III:ischemie de repaus; -stadiul IV:ischemie de repaus;dureri +tulburari trofice cutanate (ulceratii ,necroza,gangrena)

Evaluare
1.clinica existenta altor determinari aterosclerotice -pulsuri diminuate sau absente(se precizeaza sediul de unde pulsatiile devin mai slabe,palpare bilaterala) -sufluri (atesta turbulenta fluxului) -temperatura scazuta -paloare( la ridicarea mb.inferior la 60-75 +miscari in articulatia gleznei :semnul Buerger) -timpul in care se recoloreaza picioarele ( N :10 sec;obstructie moderata 25-30 s;severa >40 s) -atrofie musculara -reducerea pilozitatii,unghii friabile -ulcere ischemice :margini neregulate,dureroase,de obicei pe fata dorsala a piciorului dar si pretibial

Evaluare
2.masurarea indexului tensional glezna brat ( TA sistolica glezna/TAs brahiala ); - N>0,9; -afectare usoara 0,41-0,90 -afectare severa <0,41 -se coreleaza cu riscul de evenimente c-v 3.Ecografie vasculara +.ex .Doppler color :determina variatiile vitezei de scurgere a singelui in artera; -ecografie intravasculara (permite vizualizare peretelui endovascular) 4.oscilometrie 5.arteriografie:metoda de referinta pt. explorare morfologica;evaluarea severitatii,si topografiei obstructiei, starea patului vascular distal si a circulatiei colaterale;stabilirea tipului de procedura de revascularizare

Diagnostic diferential:
-dureri de sciatica -dureri din insuficienta venoasa cronica -dureri musculare -dureri articulare

Tratament:

medical:-intreruperea fumatului -controlul TA,DZ,dislipidemiei -antiagregante plachetare(aspirina,clopidogrel);utile si in mentinerea patentei grafturilor periferice) chirurgical: dupa arteriografie -indicatie:durere de effort invalidanta,salvarea de amputatie -angioplastie percutana transluminala (sonde cu balonas,implantare de proteze endovasculare (stent) -endarterectomie -bypass (de obicei cu v.safena interna,sau cu proteze artificiale(Dacron) ,bioproteze(materiale biologice de origine animala) -simpatectomia lombara ( in prezent cu indicatii limitate ;rezectia ggl.2,3,4din lantul simpatic lombar- denervarea simpatica cu suprimarea tonusului vasoconstrictor) -amputatia membrului inferior

ISCHEMIA PERIFERICA CRITICA

-durere nocturna ( de repaus) necesitind analgezice sau care asociaza leziuni trofice( ulceratii, gangrena), durata >2 saptamini, indice a/b<0,5(TAs glezn.a <50mmHg)

PICIORUL DIABETIC
(boala vasculara diabetica,macroangiopatie diabetica)
-5-10%din pacientii cu claudicatie intermitenta au DZ

Cauze si caracteristici: -calcificari arteriale -imunitate compromisa(celulita ,gangrene osteomielita) -afectare arteriala multisistemica(cerebrala,coronara,periferica) -boala vasculara distala

BOALA BUERGER( TROMBANGEITA OBLITERANTA)

-afectiune inflamatorie distincta fata de ateroscleroza -elemente genetice ,predominenta la barbati,fumatori,20-40 ani -afectiune ce intereseaza si venele(tromboflebite superficiale) -biologic :hipercoagulabilitate secundara unor procese imunologice din cadrul bolii -angiografic:leziuni distale ,sub genunchi(artere de calibru mic si mediu); histopatologic:leziune tip inflamator panarterita /panflebita+tromboza ,fara necroza peretelui vascular -oprirea fumatului -simpatectomie -prostaglandine(PGI2,PGE2)

SINDROM LERICHE

Absenta pulsului femural bilateral,dureri la nivelul mb.inferioare sus situate,atrofie musculara bilaterala a mb.inferioare= ocluzie aortoiliaca cronica

ISCHEMIE CRONICA A MEMBRELOR SUPERIOARE

-a.subclavie este cea mai afectata -cauze:ateroscleroza,coasta cervicala,b.Takayasu

-clinic:claudicatie a bratului rara -ateroembolism:sd.de deget albastru ( mici embolii la nivelul a .digitale)

ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA

=intrerupere brutala a fluxului sanguine Cauze: ocluzie trombotica ( a unui segment arterial cu stenoza preexistenta) tromboembolism(Fi.a cronica,trombi intraventriculari,valve artificiale,vegetatii,trombi peretele aortei) ;embolii paradoxale (tromb din venele profunde in conditiile unui foramen ovale patent) spasm arterial intens traumatism iatrogen

ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA

Simptome: -durere brusc instalata -paloare(distal de obstructie) -lipsa puls -temperatura scazuta -parestezii -pareza ,paralizie ischemica a membrului respectiv

-locul in care dispare pulsul arterial si tegumentele devin mai reci este situat cam cu un nivel de articulatie mai jos de locul obstructiei -forme speciale:ocluzie acuta aortoiliaca,ischemie arteriala acuta a membrelor superioare)

ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA

Tratament: heparina iv bolus,pev;limitarea propagarii trombului,protejarea circulatiei colaterale;uneori desi lumenul se repermeabilizeaza trombul deja extins pe colaterale determina persistenta simptomelor si a semnelor);tromboliza chirurgie vasculara a)embolectomie cu sonda cu balonas Fogarty -timp limita de 4-6 ore b)endarterectomie c)by-pass tratament anticoagulant postoperator pentru a evita reocluzia arteriala si complicatiile trombotice venoase

TULBURARI VASCULARE FUNCTIONALE

(perturbari ale circulatiei arteriale a extremitatilor prin dereglari ale vasomotricitatii) FENOMENUL RAYNAUD defineste o secventa caracteristica: paloare ( vasospasm)-cianoza (singe deoxigenat)-roseata (hiperemie reactiva) aparuta in conditii de frig -ischemie paroxistica,tranzitorie F.R primar (boala Raynaud) F.R secundar (sd.Raynaud):

F.R secundar (sd.Raynaud):

-apare in asociere cu : microtraumatisme profesionalecronice sd.de tunel carpal sd.de coasta cervicala boli de colagen(sclerodermia,LES,poliartrita reumatoida) trombangeita obliteranta intoxicatia cu ergotamina,plumb etc boli hematologice (crioglobulinemii)

-complicatii :sclerodactilie (degetele se efileaza),ulceratii periunghiale ce se vindeca cu mici cicatrici -tratament:blocante de calciu,prostaglandine

ACROCIANOZA
=cianoza simetrica a miinilor,mai rar a picioarelor -temperatura locala scazuta -variabil hipersudoratie -agravata de frig -vasoconstrictie anormala a arteriolelor distale (sensibilitate locala la frig ,hipertonie simpatica) -secundar spasmului :dilatare capilara cu desaturare a hemoglobinei -80%din cazuri la femei,frecvent la pubertate

LIVEDO RETICULARIS
=cianoza neomogena ce realizeaza un aspect marmorat al tegumentelor -picioare,gambe ,uneori coapse,rar mb.superioare -se intensifica la frig -vasoconstrictie arteriolara distala -poate insoti: intoxicatii cu plumb boli de sistem(LES,poliarterita nodoasa) crioglobulinemii

ERITROMELALGIA(eritermalgia)

-vasodilatatie paroxistica la nivelul picioarelor,rar la miini -durere intensa,eritem,cresterea temperaturii locale -declansate de caldura -idiopatica (60%),sau insotind policitemia vera,intoxicatii cu metale grele,boli neurologice -pulsatii arteriale normale -uneori tulburari trofice minime,dar fara ulceratii sau gangrena

AFECTIUNILE VENELOR

TROMBOZA VENOASA =prezenta unui tromb in vena Clasificare: -superficiale -profunde

TROMBOZA VENOASA PROFUNDA

-cauze:triada lui Virchow: staza venoasa -insuficienta cardiaca dreapta -imobilizare -gravide -varice si insuficienta venoasa cronica -staza(calatorii indelungate ) leziunea peretelui venos -catetere venoase -solutii chimice iritante hipercoagulabilitatea sanguina,hiperactivitate plachetara -deficit de proteina C,S -scadere AT III(cofactorul I al heparinei) -crestere concentratie PAI- I(inhibitorul activatorului de plasminogen) -anticorpi antifosfolipidici

Factori de risc: -traumatisme(chirurgicale/nechirurgicale) -imobilizare prelungita -virsta >60 ani -neoplazii -insuficienta cariaca dreapta -varice,sd.posttrombotic -obezitate -stari septice -anticonceptionale orale(estrogeni) -sarcina -hipercoagulabilitate sanguina

 Clinic.Semne si simptome:

-durere(accentuata de mers,ortostatism,palpare) -edem -dilatarea retelei venoase superficiale -phlegmatia alba dolens/coerulea dolens

Forme de TVP:
-mb.superioare: idiopatic:efort violent cu abductie a bratului secundar:interventii chirurgicale de vecinatate cateter in v.subclavie -vena cava inferioara: rar,de obicei prin extensia unei tromboze ileofemurale edem al mb.inferioare bilateral circulatie venoasa evidenta la nivelul peretelui abdominal inferior,regiunea lombara si radacina coapselor complicatie :embolie pulmonara masiva -vena cava superioara:urmare a unui sd.mediastinal

Diagnostic paraclinic
-flebografie cu substanta de contrast -venografie radioizotopica (macroagregate de serumalbumina marcata cu Tc99 sau hematii marcate) -CT ,RMN:mai ales pentru trombozele venelor abdominale -pletismografie prin impedanta: -ecografie cu compresie -ecografie Doppler color

 Complicatii: -embolia pulmonara -sd.posttrombotic

Tratament: -anticoagulant,fibrinolitic

TROMBOFLEBITE SUPERFICIALE
-afectiuni inflamatorii ale peretilor vv.subcutanate -de obicei nu embolizeaza -cauze: varice substante iritante administrate iv catetere venoase intepaturi (venin insecte) infectii propagate din vecinatate(celulite, limfangita) trombangeita obliteranta,vasculite Semne si simptome: -cordon ferm,dureros spontan si la palpare,cu semne locale de inflamatie

Forme speciale: 1.flebita migratorie(phlebitis migrans) -afectare succesiva a mai multor teritorii venoase ,apropiate sau la distanta -forma idiopatica -secundar(neo digestive,respirator,boli inflamatorii generale ,trombangeita obliteranta) 2.Boala Mondor -tromboza localizata la nivelul venelor toraco epigastrice -cu predilectie partile laterale ale toracelui -cauza necunoscuta -frecvent dupa mastectomie

SINDROMUL POSTTROMBOTIC
hipertensiune in sistemul venos profund,secundar unei TVP vindecata cu sechele frecvent este insotita si de o insuficienta limfatica Semne si simptome: -edem -dilatatia venelor subcutanate (spre deosebire de varicele idiopatice .in care reteaua profunda este N,varicele secundare nu se golesc repede la ridicarea membrului inferior -modificari trofice cutanate: tegumente atrofice,lucioase frecvent eczema

 petesiile produse prin extravazarea hematiilor se transforma in pete brune =dermatita ocra ulcerul de gamba:pe fata antero interna a gambei,supramaleolar Profilaxie si tratament: -compresie externa -drenaj postural