RSPA

Definiie

ocul - sindrom clinico-biologic ce se caracterizeaz prin alterarea hemodinamicii i a metabolismului intermediar, cu evoluie potenial letal, aprut datorit aciunii unor agresiuni severe.

Cauze de oc

traumatisme severe; pierderi volemice importante (hemoragii, plasmoragii, pierderi hidroelectrolitice); arsuri ntinse i profunde;

infecii severe;
cardiopatii severe;

intervenii chirurgicale laborioase.

Elementele definitorii

agresiunea sever; tulburrile hemodinamice severe; tulburrile metabolice severe.

Tulburrile hemodinamice i metabolice (1)

Tulburrile hemodinamice i metabolice din oc sunt ntotdeauna asociate (n toate tipurile de oc), una dintre ele fiind predominant.

Exemple:
- n ocul cardiogen predomin tulburrile hemodinamice (exist i tulburri metabolice); - n ocul toxico-septic predomin tulburrile metabolice (exist i tulburri hemodinamice).

Tulburrile hemodinamice i metabolice (2)

Tulburri hemodinamice i metabolice nu apar doar n stri de oc. Acestea sunt constant prezente n toate tipurile de oc, dar apar i n fazele terminale ale insuficienelor organice (insuficien cardiac, hepatic, renal etc.).

Tulburrile hemodinamice i metabolice (3)

Tulburrile hemodinamice i metabolice din stri de oc sunt severe, se instaleaz rapid, iar apariia lor presupune depirea mecanismelor compensatoare ale organismului.

Agresiunea (1)
Din punct de vedere al severitii, poate fi: 1. agresiune non-ocogen:

determin leziuni tisulare minime sau medii; nu afecteaz homeostazia circulatorie sau metabolic => nu are efect sistemic; de obicei, evolueaz spre vindecare.

Agresiunea (2)
2. agresiune ocogen:

determin leziuni tisulare grave, extensive, uneori invalidante;

afecteaz homeostaziile (circulatorie i metabolic) => are efect sistemic; determin un rspuns al organismului de tip reacie sistemic postagresiv (RSPA).

RSPA: definiie

reacie de aprare nespecific reprezentat de un rspuns neuro-endocrin sistemic (realizat cu participarea ntregului organism) aprut n urma aciunii unui agent agresor scop - limitarea modificrilor homeostaziei determinate de o agresiune sever

Evoluia RSPA (1)

Depinde de:

intensitatea agresiunii capacitatea de compensare a organismului: - dac agresiunea nu are o intensitate foarte mare i/sau capacitatea de compensare a organismului este normal => ocul nu apare; fenomenele sunt reversibile, funciile organismului pot fi reechilibrate i pot aprea condiiile necesare pentru repararea leziunilor care nsoesc agresiunea (evoluie spre recuperarea pacientului);

Evoluia RSPA (2)

- dac agresiunea are o intensitate foarte mare i/sau capacitatea de compensare a organismului este alterat (n condiiile unor boli cronice preexistente) => apare starea de oc. n acest ultim caz, RSPA a fost depit.

Stadializarea strilor postagresive

Stadiul I
- aciunea agentului agresor determin leziuni tisulare severe, precum i alterarea homeostaziilor (circulatorie i metabolic)

Stadializarea strilor postagresive (2)

Stadiul II (RSPA) Cu apariia celor dou mecanisme compensatoare: 1. mecanismul compensator hemodinamic - apare primul - const n rspunsul simpato-adrenergic 2. mecanismul compensator metabolic - apare dup cteva zile de evoluie a RSPA

Stadializarea strilor postagresive (3)

Stadiul III (ocul reversibil) - din punct de vedere hemodinamic, pacientul poate fi compensat sau poate prezenta o alternan a strilor de compensare/decompensare - exist o tulburare sever a metabolismului, cu apariia acidozei metabolice decompensate care marcheaz trecerea de la stadiul de RSPA la stadiul de oc.

Stadializarea strilor postagresive (4)

Stadiul IV (ocul ireversibil) - decompensarea hemodinamic i metabolic sunt ireversibile - pot aprea complicaii grave (coagularea intravascular diseminat) i insuficiene multiple de organ.

RSPA - iniiat i coordonat de la nivelul hipotalamusului care, n condiii postagresive, este puternic stimulat (la nivelul nucleilor vegetativi i endocrini) pe dou ci:

- calea nervoas prin care hipotalamusul primete impulsuri nervoase (n special dureroase) de la nivelul esuturilor lezate - calea umoral prin care hipotalamusul este influenat de modificarea constantelor sanguine (volemie, tensiune arterial, echilibru acido-bazic, presiuni pariale ale gazelor respiratorii etc.) n condiii postagresive.

RSPA evolueaz n trei faze (doar doua, dac evolueaz spre starea de oc):

I. faza de dezechilibru imediat

II. faza catabolic

III. faza anabolic

I. Faza de dezechilibru imediat (1)

rezultatul stimulrii hipotalamusului anterior (mai sensibil i mai prompt stimulat dect hipotalamusul posterior), unde sunt localizai nucleii vegetativi parasimpatici. puternic stimulare parasimpatic, inclusiv la nivel periferic => reacie depresogen cu caracter generalizat care afecteaz majoritatea aparatelor (n special cardiovascular) i sistemelor.

I. Faza de dezechilibru imediat (2)

Principalele efecte cardiovascular:

depresogene

asupra

aparatului

- scderea frecvenei cardiace (bradicardie) - scderea contractilitii miocardice - vasodilataia periferic (scderea rezistenelor vasculare periferice), cu: - hipotensiune arterial - scderea volumului sanguin circulator eficace (VSCE), chiar n condiiile unei agresiuni care nu presupune pierderi volemice.

I. Faza de dezechilibru imediat (3)

dureaz puin (minute sau zeci de minute), deoarece, scderea VSCE i a tensiunii arteriale declaneaz mecanisme reflexe care au ca scop redresarea hemodinamicii stimularea voloreceptorilor i baroreceptorilor sinocarotidieni, precum i a celor de la nivelul SNC, determin stimularea nucleilor vegetativi simpatici i a nucleilor endocrini din hipotalamusul posterior.

I. Faza de dezechilibru imediat (4)

in primul rnd, sunt stimulai nucleii vegetativi simpatici, cu apariia unei puternice reacii simpatoadrenergice pe de alt parte, stimularea nucleilor endocrini din hipotalamusul posterior determin eliberarea unui exces de hormoni, majoritatea cu efect catabolizant

II. Faza catabolic (2)

1. stimulare simpatoadrenergic intens 2. reacie endocrin predominant catabolic

II. Faza catabolic (2)

dac agresiunea nu are o intensitate foarte mare, n condiiile unei reactiviti normale a organismului, dup mai multe zile sau sptmni de evoluie, funciile organismului se reechilibreaz.

dispar stimulii hemodinamici care hiperactivitatea hipotalamusului posterior.

determin

II. Faza catabolic (2)

dac agresiunea are o intensitate foarte mare sau reactivitatea organismului este sczut, faza catabolic nu reuete s reechilibreze funciile organismului, n special din punct de vedere hemodinamic pe msur ce mecanismele de compensare a hipovolemiei sunt depite, perfuzia tisular scade din ce n ce mai mult i apare starea de oc ocul se caracterizeaz printr-un nivel al perfuziei tisulare sub valoarea minim critic la care apar tulburri metabolice grave (acidoza metabolic decompensat), cu evoluie potenial letal.

III. Faza anabolic

se caracterizeaz prin:
- predominan a activitii sistemului nervos vegetativ parasimpatic - reacie endocrin reprezentat de creterea eliberrii unor hormoni cu efect anabolic (insulina, hormonul somatotrop i hormonii sexuali).

Insulina

este secretat n exces datorit hiperglicemiei postagresive i hiperactivitii parasimpatice (parasimpaticul stimuleaz direct celulele -pancreatice) stimuleaz glicogenogeneza, lipogeneza i sinteza proteica astfel, insulina intervine n: - refacerea depozitelor energetice ale organismului - fenomenele de reparaie tisular.

Hormonul somatotrop (STH)

este eliberat n cantitate mare din hipofiza anterioar, sub influena factorului de eliberare secretat de hipotalamusul anterior stimuleaz sintezele proteice (efect anabolizant), intervenind n fenomenele de reparaie tisular.

Hormonii sexuali

sunt eliberai n cantiti mari, datorit existenei unui nivel crescut de hormoni gonadotropi eliberai din hipofiza anterioar, sub influena factorilor de eliberare secretai de hipotalamusul anterior. stimuleaz sintezele proteice (efect anabolizant), participnd la fenomenele de reparaie tisular.

Mecanisme compensatorii n RSPA (1)

Agentul patogen agresor determin stimularea brutal a terminaiilor nervoase receptoare, cu apariia unor impulsuri nervoase care se transmit spre etajele superioare ale SNC pe dou ci:

1. lemniscurile laterale (LL) - transmit impulsuri nervoase spre ariile de proiecie cortical, cu apariia senzaiilor dureroase;

Mecanisme compensatorii n RSPA (2)

2. substana reticulat activatoare ascendent (SRAA) - primete aferene de la LL, cu apariia unei stri de excitaie difuz ce declaneaz reacia de trezire.

Reacia de trezire este ntreinut n timp prin activarea unui centru nervos format din: SRAA, nuclei talamici nespecifici, sistemul limbic i hipotalamus. Stimularea hipotalamusului determin un rspuns neuroendocrin complex care poate determina simultan compensarea hemodinamic i metabolic.

Mecanisme compensatorii n RSPA (3)

Stimularea hipotalamusului posterolateral determin hiperactivitatea simpatoadrenergic (hipersecreie de catecolamine) cu urmtoarele efecte: - centralizarea circulaiei care asigur necesarul de snge cu prioritate la nivelul organelor vitale (cord, creier) - intensificarea proceselor metabolice productoare de energie, cu metabolizarea excesiv a glucozei i a AGL; energia rezultat este necesar funcionrii optime a mecanismelor compensatoare hemodinamice, respectiv a vasoconstriciei.

Mecanisme compensatorii n RSPA (4)

Stimularea axei hipotalamus-hipofiz determin apariia unor secreii hormonale cu rol n mecanismele de compensare:

1) eliberarea din hipotalamus a CRF (corticotropyn releasing factor) care, pe calea sistemului port hipotalamo-hipofizar, ajunge la nivelul hipofizei anterioare i stimuleaz eliberarea de ACTH; ACTH stimuleaz corticosuprarenala (CSR):
- zona reticulat, cu secreie crescut de glucocorticoizi; - zona glomerular, cu secreie crescut de mineralocorticoizi.

Mecanisme compensatorii n RSPA (5)

2) eliberarea din hipotalamus a TRF care, pe calea sistemului port hipotalamo-hipofizar, ajunge la nivelul hipofizei anterioare i stimuleaz eliberarea de TSH; TSH stimuleaz tiroida, cu creterea secreiei de hormoni tiroidieni (n special tiroxin).

Hormonii glucocorticoizi (1)

n RSPA, glucocorticoizii (hormoni de stres, ca i catecolaminele) se gsesc n concentraii plasmatice de 10-15 ori mai mari dect n condiii normale, cu eliminare renal crescut de 17-hidroxisteroizi Creterea nivelului plasmatic de glucocorticoizi n RSPA poate fi explicat prin:
- creterea sintezei de glucocorticoizi la nivelul zonei reticulate a CSR (urmare a eliberrii de ACTH din hipofiza anterioar); - scderea inactivrii hepatice a glucocorticoizilor (n condiiile hipoxiei hepatice indus de fenomenul de centralizare a circulaiei).

Hormonii glucocorticoizi (2)

Dintre corticoizi, cel mai mult crete cortizolul plasmatic (hipercortizolemie), aceast cretere avnd unele caracteristici: - apare precoce (n zeci de minute dup agresiune) n evoluia RSPA
- crete n special fraciunea plasmatic liber a cortizolului, n condiiile n care, este depit capacitatea de legare plasmatic a cortizolului prin transcortin (n plus, sinteza hepatic de transcortin scade datorit disfunciei hepatice indus de hipoxie)

- se menine o perioad de timp ndelungat

Hormonii glucocorticoizi (3)

in condiii normale, creterea nivelului plasmatic de glucocorticoizi inhib secreia factorilor de eliberare (CRF), cu scderea secreiei de ACTH i, respectiv, de glucocorticoizi n RSPA, acest mecanism de feed-back negativ nu funcioneaz. Centrii hipotalamici care secret CRF sunt suprasolicitai de impulsuri nervoase ascendente transmise pe cale nervoas i umoral (de la nivelul terminaiilor nervoase receptoare), precum i de impulsuri nervoase corticale descendente. Din acest motiv, secreia de glucocorticoizi se menine la valori constant crescute, practic, pe toat durata RSPA.

Efectele glucocorticoizilor (1)

a. efecte metabolice

metabolismul glucidic: stimulare a glicogenolizei i gluconeogenezei hepatice, cu creterea eliberrii de glucoz din ficat i apariia hiperglicemiei Gluconeogeneza este favorizat i de nivelul sanguin crescut de glicerol (rezultat din intensificarea hidrolizei trigliceridelor) i amino-acizi (rezultai din hipercatabolismul proteic)

metabolismul lipidic: stimulare a lipolizei (desfacerea trigliceridelor n acizi grai liberi i glicerol).
metabolismul proteic: efect catabolizant (desfacerea proteinelor n aminoacizi), ca i catecolaminele

Efectele glucocorticoizilor (2)

b. efecte cardiovasculare

de tip indirect, aceti hormoni favoriznd efectele cardiovasculare stimulatoare ale catecolaminelor

c. stimularea produciei medulare de polimorfonucleare

efect favorabil n special n agresiunile infecioase

Efectele glucocorticoizilor (3)

d. efecte antiinflamatoare

stabilizeaz membranele lizozomale (limiteaz efectele enzimelor proteolitice lizozomale eliberate la nivel lezional) stabilizeaz membranele mastocitelor (limiteaz eliberarea histaminei prin mastocitelor) perivasculare degranularea

inhib fosfolipaza A2 (scade sinteza mediatorilor cu aciune proinflamatoare: prostaglandine etc.)

Efectele glucocorticoizilor (4)

d. efecte antiinflamatoare

inhib formarea complexelor imune antigen-anticorp ce activeaz complementul (inhib formarea anafilatoxinelor i apariia altor factori cu efect proinflamator) n condiii postagresive, crete cantitatea de antigene exogene (infecioase) i endogene (proteine denaturate care provin din arsuri, necroze, striviri etc.).

Efectele glucocorticoizilor (5)

e. stimularea produciei medulare de trombocite

efect favorabil n special n agresiunile nsoite de hemoragii

f. inhibiia anticorpogenezei

n concentraii mari, glucocorticoizii inhib anticorpogeneza, cu efect defavorabil n agresiunile de tip infecios.

Hormonii mineralocorticoizi (1)

Cel mai important mineralocorticoid, aldosteronul, se secret n cantiti mari n condiii postagresive datorit:

hiperactivitii sistemului renin-angiotensin-aldosteron creterea secreiei de ACTH la nivelul adenohipofizei care stimuleaz secreia de aldosteron la nivelul zonei glomerulare a corticosuprarenalei (n mai mic msur, pe termen scurt).

Hormonii mineralocorticoizi (2)

Hipersecreia de renin din RSPA se explic prin:

stimularea adrenergic direct a aparatului juxtaglomerular scderea fluxului sanguin n arteriola aferent glomerular, explicat prin hipovolemie (scderea VSCE)

vasoconstricia renal indus de catecolamine

Hormonii mineralocorticoizi (3)

Meninerea hiperaldosteronismului secundar poate fi explicat prin:

n RSPA

persistena hiperactivittii sistemului renin angiotensin - aldosteron, n condiiile persistenei factorilor care induc aceast hiperactivitate hiperpotasemia aprut ca rezultat al: - intensificrii catabolismului celular - citolizei induse de aciunea agentului agresor - scderii excreiei renale de ioni de potasiu (prin scderea funciei renale n condiii de centralizare a circulaiei)

Hormonii mineralocorticoizi (4)

Efectele hiperaldosteronismului secundar:

creterea reabsorbiei renale de sodiu (i secundar de ap), cu reducerea pierderilor hidrice renale i posibilitatea refacerii volemiei (efect favorabil n condiiile unor pierderi volemice importante) creterea eliminrilor renale de K, cu scderea riscului hiperpotasemiei (n special a riscului efectelor patogene cardiace) creterea eliminrilor renale de ioni de hidrogen, cu scderea riscului de acidoz metabolic

Hormonii tiroidieni

TSH eliberat din hipofiza anterioar stimuleaz tiroida, cu creterea secreiei de hormoni tiroidieni, n special tiroxin.

Efectele hormonilor tiroidieni (1)

a. efecte metabolice

stimuleaz reaciile oxidative mitocondriale, cu creterea produciei de energie (ATP) ceea ce reprezint un efect favorabil n strile postagresive stimuleaz glicogenoliza, cu creterea eliberrii de glucoz din ficat i apariia hiperglicemiei postagresive

Efectele hormonilor tiroidieni (2)

a. efecte metabolice

stimuleaz lipoliza, cu creterea nivelului plasmatic de AGL i glicerol intensificare a catabolismului proteic, cu creterea nivelului plasmatic de aminoacizi i produi de catabolism proteic.

Efectele hormonilor tiroidieni (3)

b. efecte cardiovasculare

Efectele cardiovasculare stimulatoare ale hormonilor tiroidieni sunt de tip indirect, prin potenarea aciunilor catecolaminelor.

Hormonul antidiuretic (ADH)

Stimularea neurohipofizei n RSPA duce la hipersecreie de ADH i se realizeaz prin:

stimularea nucleilor supraoptic i paraventricular de la nivelul hipotalamusului prin: - aferene de la nivelul baroreceptorilor (carotidieni, aortici, pulmonari) care nregistreaz scderea presiunii sanguine - aferene de la nivelul osmoreceptorilor (hepatici) stimularea zonei perisupraoptice prin aferene de la nivelul osmoreceptorilor existeni la acest nivel aciunea central a sistemului renin-angiotensinaldosteron.

Mecanisme compensatorii metabolice n RSPA i strile de oc

n RSPA, mecanismele compensatorii metabolice sunt reprezentate de intensificarea metabolismelor intermediare care se desfoar pe ci metabolice normale (acestea parcurg aceleai etape ca i n condiii normale).

Caracteristici generale ale mecanismelor compensatorii metabolice n RSPA (1)

1. se instaleaz relativ lent, dup instalarea mecanismelor compensatorii hemodinamice de urgen 2. efect favorabil prin producerea de energie sub form de ATP (necesar susinerii n timp a mecanismelor compensatorii hemodinamice) 3. implic i unele dezavantaje: severitatea hipoxiei tisulare (in functie de gradul reducerii dimensiunilor patului vascular)

Caracteristici generale ale mecanismelor compensatorii metabolice n RSPA (2)

n stri de oc, hipoxia tisular sever induce alterarea metabolismului intermediar, cu apariia (pe ci metabolice anormale) unor produi de catabolism cu efect de alterare a mecanismelor compensatorii hemodinamice => mecanismele compensatorii metabolice aprute n stri postagresive nu sunt autonome, acestea depind de intensitatea mecanismelor compensatorii hemodinamice (de severitatea hipoxiei tisulare).

Caracteristici generale ale mecanismelor compensatorii metabolice n RSPA (3)

n condiiile n care compensarea hemodinamic este adecvat => vasoconstricie periferic moderat (exist hipoxie tisular moderat) => compensarea metabolic este adecvat => se asigura o cantitate adecvate de ATP => susine n timp funcionarea mecanismelor compensatorii hemodinamice => tulburrile fiziopatologice instalate postagresiv se limiteaz la RSPA i pacientul nu intr n oc

Caracteristici generale ale mecanismelor compensatorii metabolice n RSPA (4)

n condiiile n care compensarea hemodinamic este exagerat => vasoconstricie periferic intens i prelungit => hipoxie tisular sever => altereaz mecanismele compensatorii metabolice=> produi de catabolism cu efecte defavorabile asupra mecanismelor compensatorii hemodinamice => decompensare hemodinamic i metabolic => oc ireversibil

Caracteristici generale ale mecanismelor compensatorii metabolice n RSPA (5)

n RSPA apare intensificarea metabolismului, iar n stri de oc apare alterarea metabolismului!

Intensificarea metabolismului n RSPA I. Metabolismul glucidic n RSPA (1) Relativ precoce, n primele faze ale RSPA, se constat un dezechilibru ntre influenele hipoglicemiante i cele hiperglicemiante (care predomin), cu posibilitatea apariiei: - hiperglicemiei - glicozuriei - scderii toleranei la glucoz

I. Metabolismul glucidic n RSPA (2) Hiperglicemia

se datoreaz nivelului crescut de hormoni cu efect hiperglicemiant: catecolamine, glucocorticoizi, glucagon, hormoni tiroidieni creterea nivelului de catecolamine circulante:
- inhib eliberarea de insulin (receptori 2)

- crete eliberarea de glucagon (receptori )

=> mobilizarea substratelor energetice i amplificarea efectelor directe ale catecolaminelor (creterea debitului hepatic de glucoz i stimularea lipolizei)

I. Metabolismul glucidic n RSPA (3) Hiperglicemia

are urmtoarele caracteristici:

se instaleaz relativ precoce

este de lung durat (se menine pn n faza final a ocului reversibil)

se consider c are o intensitate direct proporional cu gravitatea leziunilor induse de agentul agresor

I. Metabolismul glucidic n RSPA (4) Hiperglicemia

are un efect favorabil n RSPA (substrat energetic, utilizabil att de esuturile suficient perfuzate ct i de esuturile hipoperfuzate se realizeaz prin urmtoarele mecanisme: 1) creterea debitului hepatic de glucoz 2) scderea utilizrii tisulare periferice a glucozei

I. Metabolismul glucidic n RSPA (5)

1) creterea debitului hepatic de glucoz

este rezultatul: a) intensificrii glicogenolizei b) intensificrii gluconeogenezei

I. Metabolismul glucidic n RSPA (6)

a) Intensificarea glicogenolizei

este rezultatul creterii nivelului plasmatic al hormonilor hiperglicemiani care acioneaz la nivelul receptorilor hepatocitari i activeaz mesageri secundari

activarea enzimelor implicate n glicogenoliza i gluconeogeneza hepatic se realizeaz prin intermediul receptorilor adrenergici i 2

catecolaminele accelereaz mobilizarea rezervelor hepatice de glucoz prin activarea unei enzime (fosforilaza-b-kinaza) care transform fosforilaza b (form inactiv) n fosforilaza a (form fosforilat, activ)
fosforilaza a declaneaz glicogenoliza prin desfacerea legturii 1-4 din structura glicogenului, cu eliberare de glucozo-1-fosfat (G-1-P) glucoza trece n circulaie dup reacia de defosforilare a G-1-P care are loc n dou etape: - G-1-P, sub aciunea fosfoglucomutazei, trece n glucozo-6-fosfat (G-6-P) - G-6-P, sub aciunea glucozo-6-fosfatazei, trece n glucoz

Epinefrina i glucagonul au efect hiperglicemiant prin: - activarea fosforilazei a - inactivarea glicogensintetazei

Fosforilaza a scindeaz i legtura 1-6 din structura glicogenului dar acest proces este lent, ineficient i limitat n unitatea de timp (scindarea legturii 1-6 din structura glicogenului este un mecanism puin important n glicogenoliza postagresiv)

in condiii normale, glicogenoliza se realizeaz aproape exclusiv prin desfacerea legturii 1-6 in stri postagresive, glicogenoliza realizat prin desfacerea legturii 1-6 este insuficient. Prin acest mecanism se mobilizeaz din ficat o cantitate mic de glucoz (20-25% din glucoza hepatic) Postagresiv, mecanismul compensator metabolic reprezentat de intensificarea glicogenolizei este insuficient pentru creterea debitului hepatic de glucoz.

b) Intensificarea gluconeogenezei

este un mecanism care intervine mai lent

este un proces de lung durat realizat la nivelul ficatului, unde, n condiii postagresive, sunt ndeplinite urmtoarele condiii: 1) exist un aport crescut de substrate neglucidice (amino-acizi glucoformatori, glicerol, AGL)

2) crete activitatea enzimelor implicate n gluconeogenez - fosfoenol-piruvat-carboxikinaza - fructozo-1,6-difosfataza - glucozo-6-fosfataza 3) apare o inhibiie relativ a glicolizei

1) aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat Lactatul

provine din intensificarea glicogenolizei musculare (la nivelul esuturilor periferice ischemiate)
din procesul de glicogenoliz rezult glucozo-6-fosfat => ptrunde n calea glicolizei i se transform n piruvat care poate lua urmtoarele ci metabolice: - transformare n Acetil-coA care : - poate fi oxidat n ciclul Krebs - poate participa la sinteza de AG - poate participa la formarea de corpi cetonici - transaminare, cu formarea de alanin

- reducere la lactat

1) aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat

=> cantiti crescute de lactat care sunt eliberate n circulaie

concentraia plasmatic a lactatului nu crete n RSPA ficatul preia lactatul i l transform (prin ciclul Cori) n glucoz => rol important n meninerea echilibrului acido-bazic n RSPA

1) aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat

Glicerolul

provine din intensificarea lipolizei la nivelul esutului adipos din hidroliza TG rezult acizi grai liberi (AGL) i glicerol

glicerolul este preluat de ficat i transformat n 3-fosfoglicerat, apoi 1,2-dihidroxiaceton-fosfat, cu parcurgerea glicolizei n sens invers, pn la glucoz

1) aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat Aminoacizii

sunt mobilizai n exces de la nivelul esutului muscular, ca efect al intensificrii catabolismului proteic sunt apoi convertii n piruvat sau n acizi ai ciclului Krebs (-cetoglutaric, succinic, fumaric, oxaloacetic)

la nivelul hepatocitelor exist cantiti mari de NADH (rezultat din intensificarea -oxidrii AGL), caretransform oxalo-acetatul n malat
malatul este utilizat (extramitocondrial) gluconeogenez, cu formare de glucoz n

2) creterea activitii enzimelor implicate n

gluconeogenez

fosfoenol-piruvat-carboxikinaza, stimulat de glucagon i cortizol fructozo-1,6-difosfataza, stimulat de cortizol glucozo-6-fosfataza, stimulat de cortizol

3) inhibiia relativ a glicolizei

explicat prin intensificarea -oxidrii AGL, cu apariia unor concentraii crescute de acetil-CoA
permite parcurgerea reaciei n sens invers, dinspre piruvat spre glucoz acest fenomen este posibil n prezena unei cantitiacrescute de piruvat, care provine din transformarea cantitilor crescute de lactat i malat

2. scderea utilizrii tisulare periferice a glucozei

acioneaz ca un mecanism de protecie prin care glucoza poate fi folosit ca substrat energetic de ctre organele vitale

mecanismele prin care scade utilizarea periferic a glucozei sunt:

- deficitul relativ de insulin (hipersecreia hormonilor hiperglicemiani) - intensificarea catabolismului AGL care inhib utilizarea glucozei - vasoconstricia periferic ce reduce aportul de glucoz la nivelul esuturilor

2. scderea utilizrii tisulare periferice a glucozei

=> apare un dezechilibru ntre debitul hepatic (crescut) de glucoz i utilizarea tisular periferic (redus) a glucozei, cu apariia hiperglicemiei, care are efecte favorabile n RSPA
glucoza este principalul substrat energetic utilizabil att la nivelul organelor de importan vital (n condiiile n care, perfuzia acestor organe este conservat destul de mult timp) ct i la nivelul esuturilor periferice (dac vasoconstricia nu este sever)

II. Metabolismul lipidic n RSPA

efect favorabil (cel puin n prima etap a RSPA), prin furnizarea de energie sub form de ATP
hipercatabolismul lipidic din RSPA se datoreaz nivelurilor crescute de hormoni cu efect hiperlipemiant (cortizol, catecolamine, glucagon, hormoni tiroidieni), care determin un deficit relativ de insulin cu urmtoarele efecte: a) crete mobilizarea AGL de la nivelul esutului adipos b) crete utilizarea periferic a AGL n esuturile nc perfuzate

a) creterea mobilizrii AGL de la nivelul esutului adipos

creterea nivelului hormonilor hiperglicemiani stimuleaz sistemul adenilatciclaz-AMPc, cu creterea AMPc adipocitar care activeaz lipaza-hormonosensibil (hidrolizeaz TG n AGL i glicerol) pe de alt parte, procesul de reesterificare a AGL este inhibat, datorit deficitului relativ de insulin, care explic scderea cantitii de glucoz ce ptrunde n adipocite astfel, se formeaz intracelular o cantitate mic de glicerofosfat (necesar procesului de reesterificare a AGL)

a) creterea mobilizrii AGL de la nivelul esutului adipos

glicerolul rezultat din hidroliza TG este eliberat n circulaie de unde este preluat de hepatocite i utilizat n gluconeogenez AGL rezultai din hidroliza TG se acumuleaz n adipocit i apoi trec n circulaie, de unde, sunt preluai de albumine i transportai la nivelul ficatului i al esuturilor periferice nc perfuzate

b) creterea utilizrii periferice a AGL n esuturile nc perfuzate

cantiti mari de AGL trec (prin difuziune) din snge n diverse celule unde sunt metabolizai
metabolizarea intracelular a AGL presupune mai multe etape: 1. activarea AGL are loc intracitoplasmatic (n prezena CoA i a ATP-ului), cu formare de derivai acil-CoA ai AG i este un proces activ (se desfoar cu consum de energie) 2. transferul intramitocondrial al derivailor acil-CoA ai AG se realizeaz de ctre sistemul transportor al carnitinei (acilcarnitin-transferazele 1 i 2)

b) creterea utilizrii periferice a AGL n esuturile nc perfuzate 3. -oxidarea derivailor acil-CoA ai AG la nivel mitocondrial duce la formarea de: - radicali acetil-CoA ce pot fi metabolizai complet n ciclul Krebs (dac hipoxia nu este sever) - cantiti importante de NADH i FADH2 (acestea pot fi reoxidate prin fosforilri oxidative la nivelul citocromilor)

ciclul Krebs i fosforilarea oxidativ necesit cantiti importante de ATP din metabolizarea unei molecule de acid stearic (C18) se formeaz 146 molecule de ATP (utilizat local pentru susinerea mecanismelor compensatorii hemodinamice)

III. Metabolismul proteic n RSPA

hipercatabolismul proteic este explicat prin existena unui nivel crescut al hormonilor cu efect catabolizant (cortizol, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni) aciunea acestor hormoni determin: a) mobilizarea amino-acizilor (iniial numai de la nivelul esutului muscular) b) creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor

a) Mobilizarea amino-acizilor de la nivelul esuturilor periferice Hormonii cu efect catabolizant determin:

proteoliz (cu formare de amino-acizi i creatin) scderea sintezelor proteice (scderea utilizrii aminoacizilor la nivelul esutului muscular)

n aceste condiii, crete eliberarea amino-acizilor n circulaie.

b) Creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor

in etapele iniiale ale RSPA, dei se elibereaz cantiti mari de amino-acizi n circulaia sanguin, nu se constat hiperaminoacidemie, deoarece crete i utilizarea hepatic a acestora
amino-acizii eliberai n circulaie sunt preluai de ficat unde sunt metabolizai (prin dezaminare oxidativ, ct timp hipoxia hepatic nu este sever => transformai n cetoacizi (acid piruvic, acizi ai ciclului Krebs) folosii n gluconeogenez pentru producerea de glucoz resturile amino, provenite din dezaminarea oxidativ a amino-acizilor, sunt utilizate de ficat n ciclul de formare a ureei (ciclul ureogenetic), cu trecerea unor cantiti mari de uree n circulaie

b) Creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor

totui, o perioad de timp n evoluia RSPA, concentraia plasmatic a ureei se menine n limite normale (ct timp rinichiul este suficient perfuzat i poate elimina zilnic o cantitate mare de uree, uneori 30-40 grame/zi) de la nivelul esutului muscular se elibereaz n circulaie i creatinin concentraia plasmatic a creatininei este meninut n limite normale, ct timp perfuzia renal este conservat i funcia de epurare renal se menine valorile plasmatice normale ale amino-acizilor, ureei i creatininei reprezint indicatori importani ai conservrii funciei hepato-renale n RSPA