BOLILE INFLAMATORII CRONICE INTESTINALE

BOALA INFLAMATORIE A INTESTINULUI

(Inflammatory bowel disease - IBD) Definitie

Bolile inflamatorii intestinale idiopatice, rectocolita ulcero-hemoragica

(RCUH) si boala Crohn (BC), reprezinta afectiuni inflamatorii cronice, cu etiologie necunoscuta ale tractului gastro-intestinal care, in absenta unui agent etiologic specific sunt dg pe baza unei combinatii de trasaturi clinice, endoscopice si histologice

Este o denumire generic a dou entiti care au ca i caracteristic

inflamaia peretelui intestinal, net distincte de celelalte boli entero-colonice, cu etiologie neprecizat i evoluie cronic.

n general sunt afeciuni distincte, dar n 10% din cazuri nu pot fi

difereniate clinic, radiologic, endoscopic sau morfopatologic: colita nedeterminata sau inclasificabila

Trasaturi definitorii: boala Crohn

1.

Inflamatia cronica transmurala a tractului gastrointestinal, ocazional granulomatoasa, ce se poate extinde la tesuturile periintestinale si la ganglionii limfatici sateliti Poate interesa oricare segment al tractului digestiv, inflamatia avnd caracter segmentar, discontinuu si asimetric
Potential remarcabil de complicatii intestinale (stenoze, fistule) si extraintestinale Rezectia segmentului inflamat nu este curativa, inflamatia avand tendinta de a recidiva ntr-un interval de timp variabil (afectiune incurabila medical/chirurgical)

2.
3. 4.

Trasaturi definitorii: RCUH

1. 2. 3. 4. Afectiune inflamatorie localizata exclusiv colonic Inflamatia intestinala debuteaza, de regula, la rect, extinzandu-se progresiv catre valva ileo-cecala (extindere unidirectionala, centripeta) Inflamatia intestinala este limitata strict la mucoasa

Leziunile colonice sunt continui, fara arii de mucoasa indemna intre leziuni 5. Potential remarcabil de complicatii intestinale/extraintestinale 6. In formele severe sau rezistente la tratament, proctocolectomia indeparteaza organul tinta, reprezentand o procedura curativa

Epidemiologie (1)

Incidenta anuala: BC: 5 cazuri/100 000 loc/an RCUH: 10 cazuri/100 000 loc/an Prevalenta: BC: 10-100 cazuri/100 000 loc RCUH: 35-150 cazuri/100 000 loc Mare variabilitate geografica: gradient N-S si V-E Tendinte temporale: cresterea incidentei b. Crohn Variatii rasiale si etnice: boala este mai frecventa la rasa alba si la evrei

Repartitie egala pe sexe; Incidenta in raport cu varsta este bimodala cu 2 varfuri de incidenta: 15-40 ani si 50-80 ani

Epidemiologie (2)
Factori de mediu: dietetici (durata redusa a alaptarii, dieta bogata in alimente prelucrate termic excesiv si dulciuri rafinate, consumul redus de fructe si legume), fumatul fumatorii au risc cu 40 % mai mic ca nefumatorii de a face RCUH Fumatorii au risc de 2 ori mai mare ca nefumatorii de a face BC rata recidivei postoperatorii a BC e dubla la fumatori, apendicectomia (in RCUH- eliminarea rolului protector asupra sistemului imun intestinal)

Factori genetici in IBD : 10-25% din pacienti au istoric familial pozitiv (o ruda de gradul I)
de obicei exista o concordanta intre tipul de IBD (RCUH sau BC), extindere, gravitate, severitate, in cadrul aceleiasi familii Factorii genetici pot determina caracteristicile bolii risc 15x (RCUH) si 35x (BC) mai mare printre rudele de gradul I Pacientii cu RCUH cu incidenta crescut a HLA-DR2 sunt cei cu anticoprpi anticitoplasma neutrofilului (ANCA)+

Etiopatogenie - neelucidat (mozaic etiopatogenic)

Inflamatia intestinala - interactiunea complexa a 3 factori:
I.

Factori de mediu initiatori: flora microbiana comensala Interactiunea flora/gazda la nivelul barierei epiteliale intestinale
Susceptibilitatea genetica Anomalii ale raspunsului imun: activarea inadecvata/exacerbata a sistemului imun intestinal

II.

III.

Patogeneza IBD
trigger (necunoscut)

factori de mediu (infectiosi/ dietetici)

susceptibilitate genetica

alterarea raspunsului imunologic

inflamatie tisulara imun mediata

Factori genetici

IBD=Afectiuni poligenice complexe In general gene si familii de gene implicate in reglarea raspunsului imun 2 tipuri de factori genetici: 1. Factori care cresc susceptibilitatea genetica la IBD 2. Sindroamele genetice care sunt asociate cu un risc crescut de a face IBD

Factori care cresc susceptibilitatea genetica

Istoric familial pozitiv (BC>RCUH) concordanta 60-70% la gemeni monozigoti rude gr I ale pacientilor cu IBD au risc de 3-20 de ori mai mare de a face IBD ca pop generala Asociere cu haplotipuri HLA HLA-DR1, HLA-A2, DQw5 in BC HLA-DR2 in RCUH factorii genetici au importanta mai mare in BC ca in RCUH Pattern mostenit al bolii (varsta de debut, gravitate, localizare, evolutie asemanatoare la rude) Alte asociatii genetice posibile: Chromosom 16 (CD), Chromosomii 3, 5, 7, 12, 19 (UC si CD), TNF-(CD); IL-1A (CD), receptor pt IL-23 (CD si UC), ATG I6L1 (CD),

Gene asociate cu susceptibilitate pentru boala Crohn

Gene asociate cu susceptibilitatea genetica in b. Crohn:

Gena IBD1 de pe chromozomul 16 codifica proteina NOD2/CARD15 (rol in apoptoza si recunoasterea LPZ bacterian si apararea antimicrobiana) - ofera susceptibilitate pentru BC ileala si debut timpuriu cu formare de stricturi Gena IBD5 situata pe chr. 5q31 si care codifica OCTN 1 si 2 (rol in transportul cationilor organici - Ag bacteriene) Loci pe chromozomii 5q31-33 (IBD5), 20q13, si 21q22 au fost asociati cu debut precoce (<15 ani) al BC

Sindroamele genetice care sunt asociate cu un risc crescut de a face IBD

Sindrom Turner - absenta unui cromozom X (45 XO) Sindrom Hermansky-Pudlak dezvolta o colita granulomatoasa asemanatoare cu BC Glicogenoze type 1b colita granulomatoasa asemanatoare cu BC

Factori de mediu

Status socio-economic ridicat Agenti microbieni (?) Medicamente (AINS, contraceptive) Apendicectomie Dieta Stress Fumat (Risc BC, RCUH)

Factori de mediu
2 ipoteze etiopatogenice majore privind antigene initiatoare (trigger) din mediul intestinal (microbiene, alimentare): a). Ca raspuns adecvat la un agent patogen necunoscut, neidentificat (micobacterium paratuberculosis, virusul rujeolic, listeria monocitogenes, specii de pseudomonas) b). Ca raspuns inadecvat, excesiv la o expunere antigenica normala, inofensiva (flora comensala intestinala)

Mecanisme imune in IBD

Rolul florei intestinale

Pierderea tolerantei fata de flora comensala

concentratiei bacteriilor patogene asociate mucoasei

Alterarea raspunsului imun mucosal

Afectarea barierei intestinale

Inflamatie intestinala cronica

Inflamatia intestinala
Raspuns imun tip Th1
Activare endoteliu (E-selectine, ICAM-1)

Eliberare de citochine proinflamatorii

(Il-1,-6,-8,-12,-18)

TNF
expresiei CMH clasa II Activare macrofage Inductie apoptoza

Efect procoagulant

Eliberare NO, PAF, PG

ICAM1: intercellular adhesion molecule 1 MHC clasa II: major histocompatibility complex clasa II.

Manifestari clinice - BC
BC prezinta manifestari clinice variate dpdv clinic datorita topografiei variate si a extensiei leziunilor: Simptome caracteristice: diaree, durere abdominala, scadere ponderala, +/rectoragii, scaune cu mucus, tenesme rectale, defecatie imperioasa Manifestari sistemice: inapetenta, febra, astenie, fatigabilitate, scadere ponderala (>20%G la ~20% pacienti) Manifestri extraintestinale (pana la 25% din cazuri);

In raport cu comportamentul clinico-patologic: forma inflamatorie (non-stenozanta, non-penetranta) forma stenozanta forma penetranta (fistulizanta): fistule, abcese

Manifestari clinice - BC
BC in raport cu topografia:
BC ileo-colica (40%)
BC localizata exclusiv la intestinul subtire (30%) BC localizata exclusiv la colon (25%) BC perianala

BC localizata la tractul digestiv superior (1-5%)

Simptomele caracteristice BC intestin subtire: diaree + durere abdominala + scadere ponderala stare subfebrila Simptomele caracteristice BC colonice: diaree + HDI + durere abdominala stare subfebrila scadere ponderala manifestari perianale & extraintestinale Simptomele caracteristice BC localizata la tractul digestiv superior: disfagie, odinofagie, scadere ponderala sindrom dispeptic (durere/disconfort epigastric, greata, varsaturi)

Manifestari clinice - BC

Diareea: caracter diurn si nocturn voluminoasa (IS) sau de volum redus, cu scaune numeroase, frecvente, tenesme, defecatie imperioasa (colon) Durerea abdominala: exprima pasajul printr-un segment intestinal stenozat (crampe postprandial/preced defecatia, distensie abdominala, masa palpabila) exprima inflamatia seroasei peritoneale (vaga, difuza, de tip visceral)

Manifestari clinice - BC

Manifestari extraintestinale: Perianale: fisuri, fistule, abcese Reumatologice: artrita periferic, sacroileita, spondilita anchilozanta, periostita, artrite septice Osteopenie, osteoporoza Dermatologice: eritem nodos, pioderma gangrenosum Oculare: uveita, episclerita Osoase : osteoporoz, osteomalacie Renale: nefrolitiaza (oxalica), Amiloidoza Hepatobiliare: colangita sclerozanta primitiva (CSP), litiaza biliara Manifestari tromboembolice - status hipercoagulant Manifestari vasculitice vasculita granulomatoasa

Fistule in boala Crohn

Stenoze in boala Crohn

Diagnosticul de Boala Crohn trebuie sa cuprinda:

Diagnosticul de BC trebuie sa includa aceste caracteristici: Localizarea topografica forma clinico-evolutiva severitatea puseului inflamator (apreciat prin scoruri de activitate) Prezenta / absenta complicatiilor intestinale (stenoze, fistule)/ extraintestinale Exemplu: Boala Crohn - ileo-colica - forma non-stenozanta nonpenetranta (inflamatorie) - puseu sever de activitate - complicata cu eritem nodos

BC - Stadializare - stabilirea severitatii inflamatiei

CDAI (Crohns Disease Activity Index): Nr. scaune lichide/foarte moi/spt. Suma durerilor abd. din 7 zile (0=fr, 3=severe) Suma strii gen. din 7 zile (0=bun, 4=rea) Nr. simptome asociate (artic., anale, febr) Folosirea de antidiareice Mas abdominal (0=abs., 5=prez.) Scderea Ht (<47%B, <42%F) Scdere ponderal (% sub standard) CDAI>450 - puseu sever; <150 - remisiune x2 x5 x7 x20 x30 x10 x6 x1

BC clasificare ALB Viena 1998

A (age of diagnosis) A1 < 40 ani - A2 > 40 ani L (location) L1 ileonul terminal - L2 colon - L3 ileo-colon concomitent - L4 tractul digestiv superior B (behavior) B1 forma nestenozant, nepenetrant - B2 forma stenozant - B3 forma penetrant fistulizant

Manifestariextensia leziunilorRCUH clinice Se coreleaza cu severitatea si

localizare strict colonica Extensia bolii:

Proctita (limitata la rect) Procto-sigmoidita (rect si sigmoid) Colita stanga (pana la unghiul splenic) Colita stanga extinsa (respecta cecul) Pan-colita

Simptome caracteristice: diareea si rectoragiile.

Se asociaza frecvent: scaune cu mucus si puroi, tenesme rectale, defecatie imperioasa, proctalgii, durere/ disconfort abdominal (hipogastru/ fosa iliaca/ flanc stang)

Manifestari sistemice (in forme severe): febra, paloare, deshidratare, astenie, adinamie, scadere ponderala Manifestari extraintestinale similare celor din BC

Forme clinice RCUH: Clasificarea Truelove & Witts

Severitatea puseului inflamator in RCUH

RCUH e severa atunci cand : 1.diaree sanghinolenta > 6 scaune/zi 2.febra 37,5 > 2 zile din 4. 3.VSH > 30 mm/h 4.AV > 90bpm 5.Anemie cu scaderea Hb < 75 % din Normal (7,5 mg/dl.)

RCUH - forma usoara : 1.diaree , dar intermitent sanghinolenta 2. afebril 3.scaune < 4 /zi 4.VSH < 20 mm/h 5.Anemie usoara (Hb > 9mg/dl.) 6. fara tahicardie
RCUH forma moderata: caracteristici intermediare intre cea severa si cea usoara RCUH in remisiune

Scorul Mayo (UCDAI) pentru aprecierea activitii colitei ulcerative:

I. Numrul de scaune/24 de ore (perioada anterioar declanrii bolii folosete drept comparator) 0 : numrul obinuit de scaune 1 : 1-2 scaune mai mult ca de obicei 2 : 3-4 scaune mai mult ca de obicei 3 : 5 sau mai multe scaune ca de obicei II. Prezena sngelui n scaune 0 : fr snge 1 : urme de snge la unele scaune 2 : snge evident la majoritatea scaunelor 3 : scaune care conin numai snge

Scorul Mayo (UCDAI) pentru aprecierea activitii colitei ulcerative (continuare):

III. Aspectul endoscopic 0 : mucoas normal 1: eritem, granularitate, diminuarea desenului vascular, friabilitate 2: la fel ca anterior, n plus avnd eroziuni i dispariia desenului vascular 3: la fel ca mai sus, n plus avnd ulceraii i sngerri spontane IV. Aprecierea medicului curant 0 : boal n remisiune (pacient asimptomatic) 1 : boal uoar, simptome discrete; se coreleaz cu subscoruri 0/1 la celelalte criterii 2: boal moderat, simptomatologie mai pronunat, subscoruri de 1/2 3: boal sever; pacientul necesit internare; majoritatea subscorurilor sunt 3

Forma clinico-evolutiva in RCUH

Acuta, fulminanta Cronica recurenta Cronica continua

Diagnosticul de RCUH trebuie sa cuprinda:

Diagnosticul de RCUH trebuie sa includa aceste caracteristici extensia leziunilor (strict colonic, incepand de la rect se extind proximal) severitatea puseului inflamator (apreciat prin scoruri de activitate) forma clinico-evolutiva complicatii intestinale / extraintestinale Exemplu: RCUH - extinsa la colonul stang - puseu moderat de activitate - forma cronica recurenta - complicata cu eritem nodos

IBD - Date paraclinice

Biologic: - sindrom inflamator (VSH, CRP, leucocitoz) - anemie de tip feripriv - hipoalbuminemie, etc proteina C reactiva (CRP) se coreleaza cu activitatea BC Explorari biochimice: glicemie, uree, creatinina, electroliti, transaminaze, sideremie, feritina, coagulograma Examenul microbiologic al scaunului coproculturi pt excluderea colitelor infectioase (Shigella, Campylobacter spp., Yersinia, E. Coli) teste pentru Clostridium difficile (toxina A si B) Teste serologice

pANCA in 20%-25% din BC si 60-65% din RCUH ASCA in 41%-76% din BC si 5% in RCUH

ASCA = anti-Saccharomyces cerevisiae antibody; pANCA = perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody

RCUH - Date imagistice

Radiologic (irigografie cu dublu contrast)

util n formele cronice, pentru evaluarea extinderii leziunilor aspect granular al mucoasei, tergerea haustrelor (edem) spiculi marginali, aspect de buton de cma (ulceraii) pseudopolipi forme cronice = haustre disprute, calibru diminuat, distensibilitate redus, aspect de microcolie

Ingustare cu dehaustrare luminala

Ulceraii profunde i superficiale

BC - Date imagistice

Radiologia: (mult mai puin

fidel dect endoscopia); sunt utile irigografia cu reflux ileal, enteroclisma, Ex baritat al intestinului subtire (proba Pansdorf): ulceratii, stenoze ale ileonului terminal (BC) CT/ RMN: utile pt dg complicatiilor din BC (abcese, stenoze, fistule)

Aspect endoscopic RCUH

aspect granular al mucoasei edem hiperemie friabilitate a mucoasei sangerare spontana eroziuni, ulceratii superficiale, pleomorfe exudat muco-purulent si hemoragic Pseudopolipi (nespecifici pt RCUH) Pattern vascular distorsionat leziuni continui, fara mucoasa sanatoasa intre leziuni distributie incepand obligatoriu de la rect, cu extindere proximala, strict colonica, Afectare strict mucosala

Aspect endoscopic Boala Crohn

ulceratia aftoida ulcere serpiginoase si liniare

ulcere profunde
aspect in piatra de pavaj (cobblestone) pseudopolipi (nespecifici)

distributie segmentara, asimetrica,

discontinua (mucoasa normala intre leziuni)

RCUH - morfopatologie
Biopsia - indispensabil pentru diagnostic: o infiltrat inflamator cu predominenta polimorfonuclearelor, limitat la nivelul mucoasei o prezena abceselor criptice (caracteristice n faza acut) o mucoas hiperemic, edemaiat, ulcerat o depletie de mucus o n formele cronice, pseudopolipi inflamatori

Boala Crohn - morfopatologie

Biopsia - indispensabil pentru diagnostic: o infiltrat inflamator limfo-plasmocitar
o colagenizare (fibroza) o ulceratii profunde, fistule o fisuri o ntre ulceraii mucoas indemn

sau cu leziuni cicatriceale

o prezena foliculilor de celule

epiteloide i gigante Langhans, care constituie granulomul caracteristic, granulomul de tip sarcoid prezent numai n 40-60% din cazuri = semnatura histologica a bolii Crohn
o caracter transmural al leziunilor

Videocapsula in IBD

Evaluarea iniial a pacienilor cu BC colonic pentru stabilirea extensiei i severitii bolii Evaluarea pacienilor cu suspiciune clinic/ radiologica de BC i explorri endoscopice negative (EDS si EDI) Evaluarea recurenelor postoperatorii

RCUH - Date imagistice

Ecografia abdominal - util n formele acute, apreciaz ntinderea leziunilor (mucoasa colonic ngroat, peste 5 mm, n general 7-10 mm)

BC - Date imagistice
Ecografia: - ngroarea peretelui intestinal - zone de stenoz sau dilatare - perforaia sau fistule

Complicatii intestinale ale IBD

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

HDI severa Megacolon toxic Perforatia intestinala - peritonita Stenozele (BC) Fistule si abcese (BC) Manifestari perianale (BC) Cancerul colorectal

Complicatii extraintestinale ale IBD

Cele mai frecvente sunt manifestari extraintestinale asociate cu puseul de activitate al bolii inflamatorii intestinale si sunt controlate prin tratamentul eficient al acestuia (artrita, uveita, eritem nodos, pioderma gangrenosum) O serie de manifestari extraintestinale particulare evolueaza independent de inflamatia intestinala (spondilita ankilozanta, colangita sclerozanta primitiva, amiloidoza renala)

RCUH - Complicaii

Complicaii locale: megacolonul toxic (rar la noi) , diametru colon>6cm. Antispasticele si antidiareicele pot precipita megacolonul toxic HDI = sngerare masiv, cu anemie sever cancer de colon (de 30X mai frecv. ca in restul populatiei)

megacolonul toxic

cancer de colon

BC- Complicaii

Complicaiile constituie o regul a bolii, adesea determin diagnosticul (stenoze cu ocluzie, fistule interne sau externe, perforaie, abcese, starea septic)

BC fistul ileo-sigmoidian

BC stricturi duodenale

Colita nedeterminata (CN)

10-15% diagnostic diferential imposibil de BC/RCUH Terminologie Colita nedeterminata: diagnostic diferential imposibil dupa colectomie si ex histopatologic al piesei de rezectie Boala inflamatorie colonica neclasificata: diagnostic diferential imposibil pe criterii endoscopice si histopatologice 60-80% din pacienti vor fi reclasificati ulterior ca BC/RCUH 20-40% raman timp indefinit ca si CN Rolul markerilor serologici: pANCA/ASCA

Diagnostic diferential IBD

RCUH: Colita infectioasa Colita asociata antibioterapiei Amiloidoza Sindromul ulcerului rectal solitar Diareea asociata SIDA Colita de iradiere

Dg dif intre RCUH si BC

B Crohn: Apendicita Poluare bacteriana Tuberculoza intestinala Cancer de intestin subtire Enteropatia la AINS Diverticulita Boala celuiaca Limfomul Sindrom aderential postoperator Boala Behet's Colita ischemica Enteropatia radica

Dg diferential RCUH-BC Aspecte macroscopice/ endoscopice

Caracteristica RCUH BC

Topografia leziunilor Interesare rectala Leziuni continue Leziuni pe sarite Leziuni simetrice Ulceratii aftoide Ulceratii liniare Ulceratii pleomorfe Granularitate Aspect de piatra de pavaj Mucoasa normala intre leziuni Afectare transmurala Fisuri Stenoze Fistule Polipi inflamatori (pseudopolipi)

Strict colonica Intotdeauna Caracteristice Nu Frecvente Nu Nu Caracteristice Da Nu Nu Nu Nu Scurte, largi, reversibile Nu Da

Orice segment al TD Neobligatorie (50%) Nu Caracteristice Nu Caracteristice Caracteristice Rareori Rar Caracteristice Caracteristic Frecventa Caracteristic Caracteristice Caracteristice Da

Dg diferential RCUH-BC Aspecte microscopice

Caracteristica
Inflamatie transmurala Inflamatie limitata la mucoasa Infiltrat inflamator cronic (L-P) Infiltrat inflamator acut (PMN) Agregate limfoide Granulom sarcoid Criptita/abces criptal Atrofia criptica Distorsiunea criptelor Depletie de mucus Fibroza Fisuri

RCUH
Nu Da Da (+) Da (+++) Nu Nu Da Da Da Da Nu Nu

BC
Da Nu Da (+++) +/Da Caracteristic Nu Nu Nu Nu Da Da

Tratamentul IBD

Igieno - dietetic: de cruare digestiv cu evitarea lactatelor, a fructelor i legumelor crude, a dulciurilor concentrate Medicamentos

Chirurgical

Clase de medicamente

Salazopirina & Mesalazina (5-ASA) oral local (microclisme, supozitoare, spume) Corticosteroizii (conventionali, budesonid) oral local (microclisme, supozitoare, spume) parenteral Imunomodulatoare Azatioprina (AZA) si 6-Mercaptopurina (6-MP) Metotrexat (MTX) Ciclosporina A (CyA) Agenti biologici (Infliximab) Antibiotice Probiotice

Salazopirina si Mesalazina

Indicatii: formele usoare-moderate de activitate si tratamentul de mentinere a remisiunii (intretinere) Ineficienta in tratamentul formelor severe si fulminante Salazopirina (sulfasalazina) contine: Sulfapiridina si 5 ASA legate prin legatura diazo Doza: 4-6 g/zi ; pentru intretinere: 2g/zi Mecanism de actiune: inhiba ciclo- si 5-lipooxigenaza, inhiband sinteza de leucotriene si prostaglandine proinflamatorii (LTB4) in metabolismul acidului arahidonic Inhiba sinteza citochinelor Activitate imunosupresoare: inhiba producerea de anticorpi si activarea limfocitelor activitate de indepartare a radicalilor liberi inhiba chemotactismul neutrofilelor si macrofagelor Reactii adverse (RA): 15% din pacienti dezvolta RA severe ce impun intreruperea tratamentului (greata, varsaturi, pancreatita, anorexie, cefalee, rash, febra, anemie hemolitica, exacerbarea colitei, diaree, impotenta, infertilitate, pneumonie, pericardita, nefrita, trombocitopenie, hepatita, etc.)

Salazopirina si Mesalazina

Mesalazina (5ASA) are aceleasi indicatii cu Salazopirina:

Doza echivalenta: 3.2-4.8 g/zi

Disponibilitatea in ileonul distal si colon e asigurata prin invelis de etilceluloza (Pentasa) sau ph-solubil (Eudragit) (pH>5-6) (Asacol, Salofalk) Este preferata pentru 2 motive: Tolerabilitate superioara (25% din pacienti au alergie la Sulfapiridina) Disponibilitate in preparate topice, eficiente in tratamentul colitei stangi: supozitoare, clisme, spume.

Se pot administra terapii combinate: preparate orale + preparate topice Au efect protector impotriva dezvoltarii displaziei si a cancerului colorectal (reducere cu 50%) Asociere a 1 mg acid folic/zi la salazopirina Verificarea periodica a functiei renale

Structura moleculara a preparatelor de acid 5 aminosalicilic (5-ASA)

Corticosteroizii (CS)

Indicatie: tratamentul pe termen scurt al formelor moderat-severe si fulminante Doza: prednison 40-60 mg/zi sau budesonid 9 mg/zi pana la rezolutia simptomelor dupa care dozele se scad cu 5-10 mg/sapt pana la 20 mg/zi, apoi cu 2.5-5 mg/sapt pana la ntreruperea tratamentului In formele fulminante/intoleranta orala - administrare parenterala, 40-60 mg/zi n doze divizate sau n perfuzie continua 6-methylprednisolone 48 mg/zi in saptamana 1, se scade pana la 12 mg pana la saptamana 6 si de adm 8 mg pentru mentinerea remisiunii pana la 2 ani Raspuns spectacular: ~85% la 7-28 zile CS sunt ineficienti in mentinerea remisiunii Mecanism de actiune: CS intervin in raspunsul inflamator-imunologic intestinal (inhiba marginatia neutrofilelor, chemotactismul si fagocitoza, interfera cu metabolismul acidului arahidonic, blocand eliberarea de leucotriene si prostaglandine, diminua producerea citokinelor proinflamatorii)

Indicatii: formele bland-moderate ale BC, BC perianala si profilaxia recidivei postoperatorii, in complicatiile septice ale IBD Antibioticele cu spectru larg sunt indicate pentru tratamentul complicatiilor supurative ale BC, sindromului de poluare bacteriana (stenoze, fistule, etc) Mecanisme implicate: Scad concentratia de bacterii si fungi din intetsin Modificarea compozitiei microflorei intestinale Scad invazia tisulara bacteriana Scad translocatia bacteriana si diseminarea sistemica Activitate imunomodulatorie proprie (inhiba marginatia leucocitara si producerea radicalilor liberi): metronidazol & ciprofloxacina pentru tratamentul complicatiilor supurative ale BC (sindromul de poluare bacteriana: stenoze, fistule, etc) Doza: 10-20mg/kgc/zi metronidazol 500 mg x 2/zi ciprofloxacin Asociate

Antibiotice

Imunomodulatoare

Mecanism actiune: agenti care blocheaz proliferarea, activarea si mecanismele efectorii ale limfocitelor; ele sunt incorporate in ribonucleotide exercitand un efect antiproliferativ asupra populatiei de limfocite mitotic active Indicatii: formele corticodependente, corticorezistente si in terapia de ntretinere, dupa instalarea remisiunii Doze: 2-2.5 mg/kgc/zi Azathioprina (Aza) sau 1- 1.5 mg/kgc/zi 6 Mercaptopurina (6-MP); instalarea lenta a actiunii terapia de intretinere; 15-25 mg/sapt im Metotrexat (MTx) sau 2 - 4 mg/kgc/zi iv Ciclosporina (CsA); instalarea rapida a actiunii terapia de atac a formelor severe si fulminante, corticorezistente. RA-Principalul factor limitativ: toxicitate (supresie medulara, pancreatita, neoplazii, toxicitate hepatica, neurologica, renala, infectii, reactii alergice etc.)

Agenti biologici: anti-TNF-

Infliximab (Remicade) este constituit din anticorpi monoclonali

IgG1 anti-TNF- cu structura himerica (75% umani, 25% murini) Indicatii: 1) tratamentul de inductie a remisiunii: formele moderat-severe refractare la tratamentul medical conventional (~20% din cazuri) si formele active fistulizante Se administreaza trei doze la 0, 2 si 6 saptamani in perfuzie iv unica (2 ore) in doza de 5 mg/kgc 2) Terapia de mentinere a remisiunii: 5-10 mg/kgc la 8 sapt Reactii adverse: alergice Riscuri: infectii sistemice, tuberculoza, limfoame hepatosplenice cu celule T

Agenti biologici: anti-TNF-

Adalimumab (Humira) este un agent anti-TNF complet
umanizat de tip IgG1.

Inducia remisiunii se realizeaz cu 2 doze: la 0 i la 2 sptmni Se administreaz subcutanat, 160 mg (sau 80 mg) initial, urmat de 80 mg (sau 40 mg) la 2 sptmni, la decizia medicului prescriptor, n raport cu severitatea puseului i raportul individual risc/beneficiu (efectul apare mai rapid, dar riscul apariiei reaciilor adverse este mai mare la doza de 160/80 mg). La iniierea tratamentului, adalimumab trebuie utilizat concomitent cu corticosteroizi - poate fi utilizat n monoterapie n cazul intoleranei la corticosteroizi sau atunci cnd continuarea tratamentului cu corticosteroizi nu este recomandat. Meninerea remisiunii cu doze auto-administrate la interval de 2 sptmni

Reactii adverse: alergice Riscuri: infectii sistemice, tuberculoza, afectiuni maligne

Probiotice
Microorganisme viabile selectionate care, ingerate in alimente sau

ca suplimente alimentare, restabilesc balanta microbiana intestinala, inhiba bacteriile potential patogene, cresc toleranta la bacteriile comensale si mentin integritatea barierei mucosale intestinale. Indicatii: forme blande-moderate si mentinerea remisiunii Specii de Saccharomyces nepatogene: Lactobacili (VSL = 3) 4 specii liofilizate Bifidobacterii Streptococi (salivarius) E. coli (Nissei)

Individualizarea tratamentului RCUH

Forme blande-moderate proctite, procto-sigmoidite 5-ASA topic Salazopirina sau 5-ASA per os Metronidazol sau ciprofloxacin forme extinse: Salazopirina sau 5-ASA per os Forme severe corticosteroizi per os sau parenteral (metilprednisolon, hidrocortizon) Cyclosporina Infliximab Mentinerea remisiunii Salazopirina / 5-ASA AZA / 6-MP

Algoritm de tratament in RCUH usoara si moderata

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed, 2010

Algoritm de tratament in RCUH severa, activa

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010

Individualizarea tratamentului in Boala Crohn

Afectarea intestinului subtire si forme moderat-severe corticosteroizi per os sau parenteral MTX AZA / 6-MP Infliximab Colita Crohn si forme blande-moderate Salazopirina sau 5-ASA per os Metronidazol sau ciprofloxacin Complicatii si forme refractare interventie chirurgicala Mentinerea remisiunii Salazopirina sau 5-ASA sau antibiotice AZA/6-MP MTX Infliximab

Tratamentul in Boala Crohn

UpToDate 2010

Indicatii chirurgicale in IBD

Cele mai frecvente indicatii :

raspund la terapia patogenica maximala timp de 7-10 zile) RA la terapia medicala (cortico-dependenta) prezenta complicatiilor (n megacolonul toxic, n sngerarea necontrolat sau neoplazie) Obiectivul: indepartarea organului/segmentului afectat; tratamentul complicatiilor dupa esecul terapiei medicale; restaurarea starii de sanatate si QOL Tip: Rezectii, stricturoplastii, drenajul abceselor, fistulectomii (b. Crohn); proctocolectomia (RCUH)
BC este incurabila RCUH este vindecabila

forme refractare (tratamentul chirurgical trebuie oferit pacientilor care nu

Riscul recidivei postoperatorii nu justifica prelungirea inutila a terapiei

medicale ineficiente pentru evitarea interv. chirurgicale. Principiu: maxima economie (boala Crohn) proctocolectomia totala RCUH pentru evitarea riscului recidivei si malignizarii

Algoritm de tratament in RCUH

ASA: acid aminosalicilic

Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed, 2007, Saunders

Algoritm de tratament in B. Crohn

ASA: acid aminosalicilic; TPN: nutritie parenterala

Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed, 2007, Saunders

IBD si cancerul colo-rectal

Factori de risc pentru CCR: RCUH / Boala Crohn extins, cu evoluie ndelungat (peste 810 ani pentru pancolit i peste 15 ani pentru colita extins dincolo de flexura splenic colonic) Factori de risc asociati:
colangita sclerozanta primitiva, istoricul familial de CCR, inflamatia cronica persistenta, stenoze, mase lezionale sau segmente excluse (BC) varsta tanara la debut

Supravegherea cancerului colorectal in IBD

Pancolita: colonoscopie la 1-2 ani dupa 8 ani de evolutie

Colita stanga: colonoscopie 1-2 ani dupa 12 ani de evolutie

Boala Crohn cu interesarea a >30% din colon: colonoscopie la 1-2 ani dupa 8 ani de evolutie

Se preleveaza biopsii multiple din 4 cadrane, din 10 in 10 cm (~30 fragmente) pentru depistarea leziunilor displazice,+ din:
- DALM = displazie asociata cu masa lezionala - Polipi pediculati/nepediculati - Arii de stenoza Displazie usoara: repetare biopsii multiple dupa 3-6 luni Displazie severa/ neoplazie: colectomie totala