Constipatia cronica

CONSTIPATIA CRONICA.
Definitie: existenta unor scaune in numar de mai mic de 3 pe saptamana*, de consistenta inalta, ferma, dura, cu volum mic si expulzate cu efort, durere sau senzatie incompleta de evacuare
*dar mai mult de 3 pe luna

Normal au intre 3 scaune/zi si 3 scaune/ saptamana; Scaunul trebuie sa fie format, de consistenta plastica, cu o greutate intre 150-200 g/ zi, eliminat fara efort si durere.

CONSTIPATIA CRONICA

2-28% din populatia occidentala adulta sufera de Constipatie. 10% din populatie consuma laxative; foarte multe persoane care se plang de Constipatie de fapt nu sufera de aceasta boala. In general frecventa scaunelor este subestimata

CONSTIPATIA FUNCTIONALA DUPA CRITERIILE ROMA III

Sa indeplineasca cel putin 2 din urmatoarele 6 criterii: 1 2 3 4 5 6 Incordare, effort, in timpul a cel putin 25% din defecatii Scaune tari, zgrunurosase in cel putin 25% din defecatii Senzatie de evacuare incompleta pentru cel putin 25% din defecatii Senzatie de obstructie/blocaj anorectal pentru cel putin 25% din defecatii Manevre manuale pentru facilitarea a cel putin 25% din defecatii (evacuare digitala, sustinerea planseului pelvin, etc) Mai putin de 3 scaune pe saptamana

* Criterii ndeplinite n ultimele 3 luni, cu debut al simptomelor cu cel puin 6 luni

naintea diagnosticului. Criteriile nu se aplica atunci cand pacientii iau laxative

9-10 litri de fluide ce ajung zilnic la nivel jejunal La nivelul intestinului subire se absorb aproximativ 90%; n colon ajung 800-1000 ml fluid, din care se absorb, la acest nivel, alte 90%, n scaun eliminndu-se zilnic doar aproximativ 80-100 ml lichide. n mod normal au loc simultan fenomene complexe, att de absorbie ct i de secreie de fluide, primele predominnd de departe. Diareea apare prin perturbarea acestui mecanism: o cretere a eliminrii lichidelor n scaun cu numai 1% este suficient s cauzeze diaree

Schiller LR: Chronic diarrhea. In McNally P (ed): GI & Liver Secrets, 2nd ed. Philadelphia, Hanley & Belfus, 2001

CONSTIPATIA CRONICA

Cand predomina durerea abdominala sau disconfortul, vorbim mai degraba despre un Sindrom de intestin iritabil, decat de constipatie. Nr. de scaune nu e intotdeauna apreciat corect de pacient ar fi utila o agenda a scaunelor datorita dificultatii de a defini scaunul normal nu exista o definitie unanim acceptata a constipatiei. CLASIFICARE: fiziopatologic exista doua mecanisme ce explica constipatia:

prin incetinirea tranzitului - inertia colonica - constipatie de progresiune.

de tranzit, de

prin tulburari de evacuare - dischezie ano-rectala , sau constipatie

evacuare ,constipatie terminala.

Factori de risc pentru constipatie

1 2 3 4 5 6 7

Vartsa inaintata Sex feminin Nivel scazut de educatie Sedentarismul

Status socioeconomic scazut

Etnici nonalbi Anumite medicamente ce dau constipatie

Cauze de constipatie la adulti

1.Mod de viata Dieta saraca in fibre Ingestie insuficienta de lichide Conditii de WC inadecvate Dificultatea de a sta pe scaunul WC Dificultatea de a se deplasa la WC

Cauze de constipatie la adulti

2.Medicamente

Anticolinergice Antidepresive Neuroleptice Antihistamine Antiparkinsoniene antihipertensive Blocanti de canale de calciu Clonidina Opiacee Codeina Morfina Fier Calciu Preparate de aluminiu

Cauze de constipatie la adulti

3.Boli organice locale

Fisuri anale Hemoroizi Rectocelul Invaginatia rectala Prolapsul rectal Ruptura de perineu Anismus Cancerul de colon Stricturi colonice: diverticuli, colita de iradiere, colita ischemica Boala Chagas* Pseudo-obstructia intestinala cronica idiopatica** Megarectul idiopatic***

*Infectia parazitara din boala Chagas distruge celulele ganglionare din plexul mienteric. ** este o boala rara cu episoade recurente de pseudo-obstructie intestinala fara blocaje mecanice, adesea familiala, datorata unei neuro-miopatii interesand intestinul si uneori vezica urinara *** Boala care apare ca urmare unei disfunctii neurogenice

Cauze de constipatie la adulti

4.Boli extraintestinale

hipotiroidism hipercalcemia diabetul zaharat leziuni de maduva spinarii Parkinson scleroza in placi boala Hirschprung**** leziuni de plex parasimpatic induse postoperator amiloidoza dermatomiozita sclerodermia sistemica starile depresive

**** Sau aganglionoza este determinata de absenta de neuroni in plexul minteric, la niv colonului distal; ca urmare dificultate a progresiei fecale prin zona respectiva, cu dilatarea segmentului intestinal in amonte.

Cauze de constipatie la adulti

5. Sarcina

6.Colonul iritabil 7.Constipatia colonica idiopatica:

inertia colonica; se refera la prezenta unui timp prelungit de tranzit la nivelul intestinului gros. disfunctia planseului pelvian. Este determinata de anomalii ale contractiei si relaxarii muschilor puborectali si sfincterieni determinand o dificultate de evacuare rectala

Algoritm de management al pacientului cu constipatie cronica

Arnold Wald, UpToDate 2010

Diagnostic paraclinic

eliminare cauza organica masuratori particulare (defecografie, manometrie anorectala)

Diagnostic paraclinic

Rectosigmoidoscopia si/ sau colonoscopia au ca scop principal decelarea unor obstructii cum este cancerul colo-rectal Irigografia poate decela , obstructii, megacolonul , megarectul, dilatarea segmentara (ex in boala Hirschprung). Tranzitul colonic si timpii de tranzit se investigheaza prin ingestia de markeri radioopaci Manometria anorectala investigheaza tulburari de motilitate ale rectului si sfincterelor precum si reflexele de defecatie. Studiile electromiografice anorectale sunt utilizate pentru demonstrarea unei patologii musculare intrinseci ale sfincterelor. Defecografia este o metoda care investigheaza functia de evacuare; se introduce in rect o substanta baritata de consistenta scaunului si apoi evacuarea ei este urmarita sub ecran fluoroscopic.

TRATAMENT

Trebuie bine individualizat in functie varsta, intensitatea simptomelor, cauze posibile. Inaintea aplicarii tratamentului trebuie sa fim siguri ca nu exista o cauza corectabila

TRATAMENT

Stil de viata Regim ( fibre ) Tratamentul cauzei ! Laxative = de evitat

osmotice= PEG ( Forlax ) Mg SO4, lactuloza ( duphalac ) lubrefiante, emoliente mucilagii, fibre iritante oleu ricin fenolftaleina bisacodyl antrachinonice ( melanosis coli ) locale ( supozitoare )

Clisme Chirurgie?

INTERRELATIA DIAREE CONSTIPATIE

Diaree = malabs.de apa >3sc/zi; >98% apa CLASIFICARE :

SECRETORIE

apoasa, Osm=Plasma,NU regim, NU produse patol. Osm >>Plasma, Normal post atrofii ; inflamatii crescuta; scazuta; IBS

Constipatie = incetinire tranzit,evacuare intarziat <3sc/sapt,<35g,>22%rez CLASIFICARE

DE TRANZIT

OSMOTICA

progresie in colon

DE EVACUARE

HISTOPATOLOGICA

stagnare in rect-sigmoid
atentie CCR

SIMPTOM

DISMOTILITATE

BOALA

atentie automedicatie

RELATIA ENTEROCIT - MIOCIT

ENTEROCIT TULBURARI

Digestie - dizaharide Absorbtie

MIOCIT DIKINEZIEE

Hipomotilitate

malabsorbtie apa malabs ac biliari

sucuri digestive, tumori viloase, patologice atrofie, inflamatie

colon = constipatie poluare bact ->inflam->diaree

secretie

integritate membrana

Atonie =abuz de laxative Hipermotilitate = diaree Dismotilitate = intestin iritabil ( IBS)

REZULTAT = DIAREE

REZULTAT = DIAREE SAU CONSTIPATIE

LAXATIVE -- PURGATIVE

LAXATIVE =induc scaun normal ; act la 8 - 12 h PURGATIVE = elimina tot continutul intestinal ; efect la 2-6 ore CLASE

VOLUMICE

FIBRE MUCILAGINOASE SALINE

DE CONTACT ( IRITANTE ) OSMOTICE LUBREFIANTE RECTALE

LAXATIVE VOLUMICE

FIBRE

Paine integrala, tarate de grau, etc

MUCILAGII
atrag apa, cresc volumul, stimuleaza receptorii Ispaghula si Psyllum, Stercullia, Metilceluloza Agar Agar, Carragen, Seminte de in Galcorin, Agiobulk, Agiolax, Fybogel, Metamucil, Normacol Alvercol

SALINE = SI EFECT OSMOTIC

sunt hipertone = atrag apa in lumen intestinal sulfat de sodiu, sulfat de magneziu, citrat de magneziu, tartrat de sodiu si potasiu

TIPURI

LAXATIVE DE CONTACT = IRITANTE

STIMULANTE PERISTALTICA INTESTIN SUBT.

Oleu de ricin , Rezine vegetale ( Jalapa, Podofilina )
Antracenozidice ( Senna ), Rhamnus frangula ( crusin) , Fenolftaleina ( Ciocolax, carbocif, Laxatin ) Bisacodyl ( Dulcolax ), Oxifenisatina ( Fenisan ), Sulf ( sublimat )

STIMULANTE MOTILITATE COLON

DEZAVANTAJE
crampe ,dureri abdominale hipokaliemie, hipocalcemie osteomalacie, hiperaldosteronism dependenta, maladia laxativelor

LAXATIVE OSMOTICE

MECANISM - constituenti neresorbabili , atrag apa intraluminal TIPURI

saline - saruri de magneziu glucide

Lactuloza ( Duphalac ) - scindata de flora de fermentatie => pH 5. nerezorbabil, efect osmotic Lactitol ( Importal ) - idem Lactoza - resorbabil ( scindat de lactaza in Intestin subtire ) sorbitol

polietilen glicol

DEZAVANTAJE
unele dau crampe, dureri, flatulenta gust dulce, tulburari hidroelectrolitice la alctuloza

POLIETILENGLICOL = MACROGOL 4000

PURGATIV = FORTRANS ; LAXATIV = FORLAX PROPRIETATI Macromolecula neresorbabila, atrage apa, creste volumul continutului intestinal stimuleaza peristaltica AVANTAJE nerezorbabil, nemetabolizabil, nedegradabil, nu influenteaza echilibrul hidroelectrolitic si acidobazic nu induce dependenta CONTRAINDICATII - colopatii organice, ADMINISTRARE - 1-2 plicuri /zi FORLAX; 3-4 plicuri / pregatire FORTRANS

LAXATIVE LUBREFIANTE

MECANISM

film pe suprafata, emolient ,usureaza progresia

TIPURI

oleu de parafina - needigerat, neabsorbit dioctilsulfosuccinat ( colace) - emulsioneaza grasimile, scade absorbtia apei in jejun
scade absorbtia vitaminelor liposolubile, anticoagulante cumarinice, digitalice, corticoizi

DEZAVANTAJE

PREPARATE RECTALE

MECANISM

emolient fecale dure declanseaza reflexul de defecatie supozitoare

TIPURI

glicerina
Bisacodyl, Glicerol, Sorbitol, Fosfat de sodiu

microclisme

DEZAVANTAJE

efect doar pe constipatia de evacuare dezavantajele substantelor respective

MALADIA LAXATIVELOR

DEFINITIE - ingestie masiva prelungita de laxative nerecunoscuta ETIOLOGIE Teren - Femei, Profesii para-medicale, tulburari psihice Laxative - difenilmetani, antrachinone,surfactanti,saline ANATOMIE PATOLOGICA ingrosari de perete, stergere pliuri in jurul valvulei I-C Atrofie mucoasa, Inflamatie , sclerolipomatoza seroasa melanoza colica - Antrachinone absorbite - histiocite in corion cu lipofuscina si melanina FIZIOPATOLOGIE - tulb. motilitate, tulb. schimburi hidroelectrol CLINICA - diaree, anorexie, denutritie, tulb.cardiace, renale LABORATOR - radiologie, endoscopie, electroliti,proteine, evidentierea laxativului TERAPIE - Oprire laxativ, Tratamentul afectiunii psihice