PANCREATITELE CRONICE

DEFINIIE
INFLAMAIE CRONIC A PANCREASULUI NECROZ i FIBROZA DISTRUCTIE PERMANENTA SI IREVERSIBILA A GLANDEI INSUFICIEN PANCREATIC EXOCRIN SI ENDOCRIN PROCES MORFOLOGIC IREVERSIBIL CARE DETERMINA DURERE SI PIERDERE FUNCIONAL (EXOCRINA SAU ENDOCRINA)

EPIDEMIOLOGIE
INCIDEN = 10 % PREVALEN = 30 %
N CRETERE

GEOGRAFIC
RAR - JAPONIA, ELVEIA FRECVENT - DANEMARCA

3 Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., Saunders, 2010

ETIOLOGIE
SISTEM TIGAR - O

TOXIC METABOLIC (70%, ALCOOLIC) IDIOPATIC (20%) GENETIC AUTOIMUN RECURENT I SEVER, (PANCREATITA ACUT) OBSTRUCTIV
4

ETIOLOGIE
ALCOOLIC (70-80%)
CANTITATE

Minim 150 g / zi n minim 5 ani

Doar 3 15 % din marii consumatori de alcool fac PCR , sugerand existenta unui factor suplimentar (genetic, dieta, tip de alcool, deficit de antioxidanti, fumatul)
Nu exist un prag definit

ETIOLOGIE
FUMATUL
Factor de risc independent pt PCr
Se

asociaza cu un risc crescut de calcificari pancreatice

Risc crescut de cancer pancreatic

PANCREATITA TROPICALA
SV Indiei, Africa, SE Asiei, Brazilia,
varsta medie de debut 24 ani Pancreatita cronica calcifianta Mutatii SPINK1 si gena chymotrypsinogenului
6

ETIOLOGIE
GENETICA
Autosomal dominanta: mutatia PRSS1 (protease serine 1 gene = gena tripsinogenului cationic) - la familiile cu PCR ereditara Autosomal recesive: SPINK1 (serine protease inhibitor, Kazal type 1 gene), CFTR regulatorul conductantei transmembranare = gena fibrozei ghistice (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene)

ETIOLOGIE
GENETICA

Indicaii pentru efectuarea determinarilor genetice in pancreatita cronica

Episoade recurente de pancreatit acut fr etiologie

Pancreatit cronic idiopatic

Istoric familial de pancreatit la rudele de gradul I (prini, copii)

sau gradul II (unchi, mtui, bunici);

Episod neexplicat de pancreatit documentat, aprut n

copilrie, care a necesitat spitalizare

ETIOLOGIE
METABOLICA
Hypercalcemie

Hyperlipidemie
Hypertriglyceridemia Deficitul de lipoprotein lipaza Deficitul de apolipoproteina C-II

ETIOLOGIE
PANCREATITA AUTOIMUNA

Infiltrare a pancreasului si a altor organe cu limfocite si plasmocite care exprima IgG4 pe suprafata lor Modificarile apar in multe organe boala sistemica Teste serologice (IgG4 seric crescut, factor reumatoid, anticorpi antilactoferina, antianhidraza carbonic i antinucleari) Anticorpii reactioneaza cu proteina acinara UBR2 (ubiquitin-protein ligase E3 component nrecognin 2) si O proteina a Helicobacter pylori, PBP (plasminogen-binding protein)

Imagistic tipic (pancreas mrit sausage-like i canal pancreatic ngustat difuz, neregulat) Raspuns promt (regresia modificrilor de pancreatit cronic) la corticoterapie
10

ETIOLOGIE
POSTNECROTICA DUPA PANCREATITA ACUTA RECURENTA SAU SEVERA FIBROZA PANCREATICA ASIMPTOMATICA la
Alcoolici Varstninici Boala renala cronica Diabet zaharat Radioterapie

PANCREATITA CRONICA IDIOPATICA

11

ETIOLOGIE

PANCREATITA CRONICA OBSTRUCTIVA - Obstructia

ductelor pancreatice poate avea cauze benigne sau maligne: Benigne Stricturi traumatice Stricturi dupa pancreatite acute severe Stenoze de sfincter Oddi Chist de perete duodenal Pancreas divisum Pseudochiste de pancreas Boala celiaca Maligne

cancer de duoden cancer de papila adenocarcinom de pancreas IPMT (Intraductal papillary mucinous neoplasm)

12

HISTOPATOLOGIC
Nu se indica de rutina biopsia pancreatica

pentru dg PCr. din biopsii EUS sau chirurgicale:

distrucia acinilor, dilatarea ductelor, fibroza, infiltrate inflamatorii.

13

HISTOLOGIE

14 Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., Saunders, 2010

FIZIOPATOLOGIE
Multifactoriala 2 mecanisme mai importante:

Scaderea secretiei ductale de bicarbonat de cauza: genetica sau obstructiva Activarea intraparenchimatoasa a enzimelor digestive; pot fi determinate genetic modificarile genetice predispun la injurii ale unor toxice, cum ar fi alcoolul
15

FIZIOPATOLOGIE
TEORII
I. A OBSTRUCIEI DUCTALE Hipersecretie de proteine precipitare proteine n tubi calcificarea coagulilor proteici calculi Deficit al unor mecanisme care previn obstrucia scaderea secretiei ductale de bicarbonat Secreia ntr-un duct nchis crete presiunea n amonte i produce leziuni II. TOXIC METABOLIC Injurie direct asupra parenchimului III. NECROZ FIBROZ Injuria parenchimului determin inflamaie i necroz, reparate prin fibroz
16

TEORII

FIZIOPATOLOGIE
IV. ISCHEMIA Cresterea presiunii in ducte determina cresterea rezistentei la fluxul sanguin in pancreasscade perfuzia vasculara In PCr presiunea creste si mai mult datorita pierderii elasticitatii glandei cu un grad de fibroza decompresia ductala are rol favorabil in PCr
V. DEFICIT DE ANTIOXIDANTI: seleniu, vitamina C si E, si methionina O scadere a acestora in celulele stresate cu cresterea formarii de radicali liberi peroxidarea lipidelor alterari celulare VI AUTOIMUNA PCR asociata cu alte boli autoimune: sdr. Sjgren's, ciroza biliara primitiva, acidoza tubulara renala Autoanticorpi serici pt antigen pancreatic in PCr dar si in alte boli autoimune Ex. Pancreatita autoimuna
17

FIZIOPATOLOGIE
LITOSTATINA
Proteina eliberata din celulele acinare pancreatice inhib precipitarea CaCO3 si formarea calculilor in sucul pancreatic = deficitar (2 forme de litostatin ?), precipit CaCO3

PROTEINA GP2
Componenta majora a coagulului proteic situat n mebrana granulei de zymogen de unde se elibereaza si

se secreta in sucul pancreatic similar cu proteina Tamm-Horsfall (n urin in cilindri hialini) meninut solubil n sucul pancreatic de bicarbonatul de Na n PCr.- bicarbonatul de Na i precipit proteina GP2

18

FIZIOPATOLOGIE
ALCOOLUL
secr. pancr. bogat n proteine i saraca in bicarbonat va

precipita n ducte Alcoolul si metaboliii sai sunt toxici asupra celuleor acinilor pancreatici
PANCREATIT ACUT RECURENT episoade repetate de PAC

necrozafibroza ischemie celulara

19

CLINIC
DUREREA

Simptom dominant Epigastrica cu iradiere in spate Uneori insotita de greturi si varsaturi Apare sau se agraveaza la 15-30 min dupa masalimiteaza ingestia de alimenteG Intensitatea poate fi mare, uneori nocturna Influenteaza calitatea vietii Durerea e simptomul ce determina prezentarea la medic, adm de narcotice si Intervetii chirurgicale in PCr In unele cazuri durerea poate lipsi
20

CLINIC
DUREREA
Cauzele durerii

Episoade de PAC suprapus Presiune crescut la nivel canalicular ischemie Tulburri nervoase locale si centrale Durerea determina: Reducerea alimentaiei malnutriie Scderea calitatatii vieii Evolutia durerii: Episodic Continu Se poate atenua in timp
21

CLINIC
A Insuficienta exocrina
pacientii cu PCr
Se manifesta cand destructia perenchimului cu

apare la 50 80% din

reducerea secretiei enzimatice ajunge la 10%

Se manifesta intai deficitul de lipaza cu maldigestia

grasimilor, abia apoi scade secretia de proteaze si aparitia azotoreei (maldigestie proteine).
Absorbtia de carbohidrati e mai bine prezervata si nr

de scaune in 24 h nu e f mare
22

STEATOREEA
CAUZ Digestia de lipide este cea mai afectat fa de digestia de glucide sau proteine Lipaza gastric poate acoperi doar 20% din necesar Lipaza pancreatic scade mai devreme dect alte enzime pancreatice Lipaza pancreatic este mai sensibil la inactivarea acid Lipaza pancreatic este mai sensibil la digestia de ctre proteaze Scderea bicarbonatului determin precipitatea srurilor biliare i deci scderea formrii de chilomicroni
23

CLINIC

CLINIC SCDERE N GREUTATE

CAUZA

Maldigestia datorata insuficientei pancreatice Alimentaia provoac durere Dac alimentaia nu provoac durere atunci nu se produce G compenseaz prin hiperfagie hipercaloric O scadere foarte mare in greutate trebuie sa cautam si alte cauze, eventual complicatii ale PCr (cancer pancreatic, etc)

24

CLINIC endocrina B. Insuficienta

DIABET ZAHARAT
40 80% Apare tarziu in evolutia bolii, in medie la 15 ani Cetoacidoza si nefropatia diabetica sunt rare Neuropatia si retinopatia apar mai frecvent

ALTE rar
Osteopenie (50-70%) si osteoporoz (20%) deficit de vitamina D la pacientii cu steatoree si deficit de absorbtie de vit liposolubile Anemie deficit de vitamina B12 Tulburari vedere nocturna (vit A)
25

EVOLUIE
ACTIV = 5 ani
DURERE

INTERMEDIAR = 10 ani

SECHELE = 15 ani
STEATOREEA, DIABET
26

DIAGNOSTIC PANCREATITA CRONICA

NU EXIST GOLD STANDARD
histologia nu se face uzual, parenchimul nu e

uniform afectat

TRIADA CLASICA: CALCIFICARI PANCREATICE + STEATOREE + DIABET ZAHARAT = APARE TARDIV TOATE TESTELE SUNT PRECISE N BOALA AVANSAT I IMPRECISE N BOALA PRECOCE

27

PARACLINIC - pune in evidenta:

1. ANOMALII STRUCTURALE
IMAGISTIC
RX ECO CT RMN ERCP EUS !!!!

2. ANOMALII FUNCIONALE
EXOCRIN ENZIME ENDOCRIN - INSULIN

ALTE EXPLORRI
28

PARACLINIC
MORFOLOGIC
MODIFICRI STRUCTURA:
DUCTE PRINCIPAL, RAMURI

Dilatatii, stricturi, neregulariti, calculi PARENCHIM Cretere, scdere, atrofie, neomogenitate, lobularitate, calcificari, pseudochiste COMPLICATII stenoza duoden, stenoza CBP, pseudoanevrisme, tromboze, neoplazii

PATTERNURI
BIG DUCTS - DUCTE MARI dilatarea ductului pancreatic pp,

Alcool, paraclinic (+), tratament prin decompresie de ducte SMALL DUCTS DUCTE MICI-normal sau modificari minime paraclinice Idiopatic, paraclinic (-), tratament medical
29

IMAGISTIC
RX ABDOMINAL PE GOL

calcificri difuze (nu focale) n aria pancreatic 30%din pacienti.

ECOGRAFIE
ssb 60-70% / spec 80 90% CT: cea mai sensibil pentru diagnosticul calcificrilor n lipsa tumorilor Util n suspiciunea de neoplazie ssb 75-90 % / spec 85%, RMN : evideniaz modificrile ductale, pseudochistele, comunicante sau nu cu ductul Wirsung; nu evideniaz calculii de preferat pt ca nu iradiaza, este neinvaziva si nu prezinta risc pt pacient Pancreatografia prin rezonanta magnetica (MRCP) cu adm de secretina permite evaluarea functiei secretorii si o buna vizualizare a ductelor nu se vad f bine ductele mici

ECOENDOSCOPIE

utilizat pentru cazuri de dubiu dg cu tumorile pancreatice cu posibilitatea realizrii EUS-FNA Evidentiaza f bine atat modificrile parenchimatoase cat i pe cele ductale
30

RX ABDOMINAL PE GOL

CT

calcificri difuze n aria pancreatic

31

IMAGISTIC
GRADING ECO i CT*
NORMAL
vizualizare complet, de bun calitate, toat glanda

ECHIVOC -unul din :

hipertrofie 1-2 XN, Wirsung 2 - 4 mm

MEDIU / MODERAT- un precedent + unul din :

heterogenitate, neregularitate cap/ corp, chist < 10 mm, P.ac. focal, hiperecogenitate ducte, iregularitai ductale

SEVER - un precedent + unul din:

chist >10 mm, invazie organe de vecintate calcificri, stricturi, dilatri ductale; defecte de umplere intraductale

32

Clasificarea Cambridge a morfologiei pancreatice evaluat prin US i CT Normal - Duct pancreatic principal 2 mm, pancreas de dimensiuni i form normale, parenchim omogen Echivoc - Unul din modificrile urmtoare:
Duct pancreatic principal dilatat 2-4 mm Mrire uoar a pancreasului (pn la 2x fa de normal) Parenchim heterogen Caviti mici 10 mm Ducte neregulate Pancreatita acut focal Creterea ecogenitii pereilor ductului pancreatic principal

IMAGISTIC

Neregularitatea conturului capului/corpului

Modificri uoare : 2 din modificrile de mai sus Modificri moderate la fel ca la modificri uoare Modificri severe- La fel ca anterior , plus 1 modificare dintre urmtoarele:
Caviti mari 10 mm Mrirea pancreasului 2x fa de normal Defecte de umplere intraductal sau calculi Obstrucie ductal, stenoze sau neregulariti Invazia organelor vecine
33

IMAGISTIC
ERCP
Nu se mai foloseste in scop diagnostic de cand MRCP

cu secretina si eventual ecoendoscopia au devenit disponibile Ofera o buna imagine a ductelor pancreatice dar cu cel mai mare risc (pancreatita acuta, iradiere, injectare de substanta de contrast iodata, este o metoda invaziva, etc) Nu ofera informatii despre parenchim decat in mod indirect Se foloseste doar in scop terapeutic!!!

34

IMAGISTIC
ERCP: criterii de pancreatita cronic:
1. Pancreatograma normal.

2. Echivoc - mai puin de 3 ramuri laterale anormale

3.Uor - mai mult de 3 ramuri laterale anormale. 4. Moderat - Ramuri laterale + canal principal modificate 5. Sever - Oricare dintre modificrile anterioare + unul sau

mai multe dintre urmtoarele:

- caviti >10 mm - defecte de umplere intraductal - calculi - stenoze - neregulariti importante ale Wirsungului - interesare organe adiacente.

Cnd afectarea intereseaz < 1/3 din pancreas, modificrile

sunt considerate focale

35

ERCP
Clasificarea Cambridge
3 categorii in functie de modificarile ductale pancreatice:
Cambridge I modificari echivoce;

Cambridge II modificari usoaremoderate; considerabile

Cambridge III- modificari

Duct normal
Pacientii cu ducte normale la ERCP nu au modificari functionale pancreatice

50% din pacientii cu Cambridge II au insuficienta pancreatica

ERCP normal nu exclude o pancreatita cronica

Stenoze de ducte

36

IMAGISTIC - ECOGRAFIA ENDOSCOPIC (EUS)

Criteriile EUS de pancreatit cronic Modificri ductale : 1.Mrimea Wirsungului > 3 mm 2.Canal pancreatic neregulat 3.Imagini hiperecogene intracanalare 4.Perei canalari hiperecogeni 5.Dilatare ramuri secundare canalare Modificri parenchimatoase: 1.Puncte hiperecogene mici 1-3 mm; puncte hiperecogene mari 2.Linii hiperecogene 3. Caviti >5 mm transonice 4.Pseudolobularitate

37

IMAGISTIC - ECOGRAFIA ENDOSCOPIC (EUS)

Dg. EUS de pancreatit cronic

0-3 criterii: dg improbabil sau form uoar 4-5 criterii: dg incert (teste suplimentare utile) sau form moderat 6 criterii: dg cert (chiar n absena altor teste negative)

38

IMAGISTIC - ECOGRAFIA ENDOSCOPIC (EUS)

Clasificarea Rosemount
(2007) criterii de consens pentru pancreatita cronica la EUS Criterii majore: focare hiperecogene cu con de umbra posterior calculi de duct pancreatic principal; Lobularitate continua (> de 3 lobuli) cu aspect in fagure de miere Criterii minore: Chiste Duct pancreatic principal dilatat 3,5 mm in corp si 1,5 mm in coada, Contur neregulat al ductului pancreatic principal, Ducte secundare dilatate1 mm, Perete ductal hiperecogen Focare hiperecogene 2 in ambele dimensiuni, fara con de umbra posterior

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. Linii hiperecogene 3 mm lungime, in cel putin 2 directii 11. Lobularitate necontinua
39

IMAGISTIC - ECOGRAFIA ENDOSCOPIC (EUS)

EUS permite o buna vizualizare atat a ductelor cat si a parenchimului

40

FUNCIONAL EXOCRIN
DIRECTE determinare ENZIME N INTESTIN LA STIMULARE CU SECRETIN - CCK
Cel mai bun, dar nu 100% Nu e disponibil in practica, complicat dpdv tehnic

INDIRECTE determinare ENZIME N SNGE TRIPSINOGEN N SER

Specific pt PCr si sensibil pt insuficienta exocrina avansata cand nivelele <20ng/ml Ieftin, destul de sensibil

41

FUNCIONAL EXOCRIN

INDIRECTE determinare ENZIME N SCAUN

CHYMOTRIPSINA FECAL
Interfera cu enzimele exogene

ELASTAZA 1 FECAL
Ieftin, destul de sensibil si specific Specificitaea e compromisa in B Crohn, enetropatie la gluten, DZ tip 1 < 100 mcg/g fecale insuficiena sever >200 mcg/g fecale normal 100-200 mcg/g fecale sugestiv pentru insuficiena pancreatic dac exist i alte criterii

Ambele sunt mai sensibile in boala

42

FUNCIONAL EXOCRIN

INDIRECTE evidentierea ACIUNII ENZIMELOR PANCREATICE

GRSIME FECAL steatoree determinare
dupa ingestia unor mese cu cantitati cunoscute de grasime (100g/zi timp de 72 h); Normal in scaun<7g/24 Disponibil

INDIRECTE determinarea METABOLIILOR N URIN

BENTIROMIDA PANCREOLAURIL Ingestie de pranz cu NBT-PABA sau fluorescein dilaurat urmate de determinarea PABA sau fluoresceinei in ser sau urina

INDIRECTE teste RESPIRATORII

43

EVOLUIE

44

FUNCIONAL ENDOCRIN
EVALUARE PENTRU DIABET ZAHARAT

GLICEMIE TTGO Hb A1c INSULINA

45

COMPLICAII
PSEUDOCHIST
DEFINIIE - colecie de suc pancratic n exteriorul

ductelor, nconjurat de esut fibros; CLINIC - durere; EVOLUIE > 6 cm - NU se resoarbe spontan COMPLICAII
ruptur = abdomen acut, oc sngerare (intrachistic/ intraperitoneal) infecie abces; necesit drenaj compresie (duoden, CBP, V.splenic HTP segmentar)

46

COMPLICAII
FISTULE
Interne / Externe

TRATAMENT Octreotid

GASTROPAREZ CANCER PANCREATIC

RISC - 4%, la 20 de ani, mai ales cea ereditar, la fumtori DIAGNOSTIC nu exist un test care s fac 100%

diagnostic diferenial CA 19 9 crescut la 70 80%, tardiv LAPAROTOMIE, PANCREATECTOMIE OARB - nu se folosesc, foarte, foarte rar
47

DIAGNOSTIC PANCREATITA CRONICA

Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine 2009, 1st ed

DIAGNOSTIC PANCREATITA CRONICA

Clasificarea M-ANNHEIM a pancreatitei cronice :
Pancreatita cronic definit se bazeaz pe unul sau mai multe dintre urmtoarele criterii: 1. Calcificri pancreatice; 2.Dilatri ductale moderate sau severe (conform clasificrii Cambridge); 3.Insuficien exocrin moderat sau sever definit ca steatoree pancreatic redus de suplimentarea de enzime pancreatice; 4. Histologie tipic dintr-un specimen tisular adecvat. Pancreatita cronic probabil se bazeaz pe unul sau mai multe dintre criteriile adiionale: 1.Modificri ductale uoare (conform clasificrii Cambridge); 2.Pseudochist recurent sau persistent; 3.teste de insuficien pancreatic exocrin patologice (testul elastazei1, secretinei sau secretinei-pancreozimin); 4.Insuficien endocrin (terstul de toleran la glucoz anormal). Pancreatita cronic borderline se definete ca istoric clinic tipic de pancreatit cronic, dar fr criterii adiionale de pancreatit cronic definit sau probabil. Aceast form se consider primul episod de pancreatit acut cu sau fr 1. istoric familial de boal pancreatic (pancreatit acut sau cancer pancreatic) sau 2. factori de risc.

OPIUNI TERAPEUTICE

MSURI GENERALE MEDICAL INTERVENTIONAL- ENDOSCOPIC CHIRURGICAL

TRANSPLANT DE CELULE PANCREATICE

50

INDICAIE DE TRATAMENT

NUMAI IN PANCREATITA CRONIC CU MANIFESTRI CLINICE

51

DUREREA

OBIECTIVE TRATAMENT

SCDERE, DISPARIIE
De urmarit daca apar modificari in caracteristicile durerii complicatii sau alte boli asociate

INSUFICIENTA PANCREATICA EXOCRINA: MALDIGESTIA

PREVENIRE, CORECTARE

COMPLICAIILE

PREVENIRE, TRATAMENT
52

 DIETA

MSURI GENERALE
LA FEL CA LA NORMAL att ct pot Uneori mesele mici si repetate ajuta GRSIMI
LA FEL CA LA NORMAL, ALTFEL SCAD N GREUTATE STEATOREEA ESTE EVITAT PRIN TRATAMENT MEDICAL SUBSTITUIE ENZIMATIC SE REDUC DOAR DAC ACCENTUEAZ DURERILE N PANCREATITA CRONIC SEVER 20g/zi sunt suficiente SAU SE ADMINISTREAZ ACIZI GRAI CU LAN SCURT SAU MEDIU (SE ABSORB DIRECT)

53

MSURI GENERALE
RENUNTAREA LA ALCOOL
Doar 50 % din pacieni pot s ntrerup consumul !

Poate s ncetineasc evoluia

Nu oprete, nu retrocedeaz nu vindec ! Singura abstinenta poate s reduc durerea!!!

RENUNTAREA LA FUMAT
80 % din pacienii cu Pcr. alcoolic fumeaz Oprirea fumatului ncetinete evoluia PCr

54

OPIUNI TERAPEUTICE
MSURI GENERALE MEDICAL INTERVENIONAL CHIRURGICAL

TRANSPLANT DE CELULE PANCREATICE

55

TRATAMENT MEDICAL
ETIOLOGIC

ANALGETIC
DE SUBTITUIE PATOGENIC COMPLICAII AL PUSEULUI ACUT

56

TRATAMENT MEDICAL
ETIOLOGIC
(TIGAR O) NU ESTE POSIBIL DOAR PREVENIRE SECUNDAR (PREVENIREA

AGRAVRII DUP CE PROCESUL DE PANCREATIT A APRUT)

Controlul HIPERCALCEMIEI si

HIPERTRIGLICERIDEMIEI
57

TRATAMENT MEDICAL

ETIOLOGIC ANALGETIC DE SUBTITUIE PATOGENIC COMPLICAII AL PUSEULUI ACUT

58

TRATAMENT MEDICAL DURERE

Tratamentul n trepte al durerii:
1. Masuri generale:
eliminarea injuriei (ex. Alcool i fumat), administrarea de mese mici

2. Analgezice:
paracetamol, algocalmin, piafen, tramadol antidepresiv

3.Tratament decompresiv canalar i al complicaiilor

4.Simpatectomia- eficiena redus n pancreatita cronic

Neuroliza plex celiac

5.Rezecie chirurgical pancreatic

indicatie in durere fara dilatare de duct Wirsung , dup euarea treptelor anterioare de tratament
59

TRATAMENT MEDICAL DURERE

ANALGETIC
PARACETAMOL (ACETAMINOFEN), ALGOCALMIN,

TRAMADOL, NARCOTICE Dependen de narcotice 10 30 %

ASPIRINA OPIOID transdermal (FENTANYL)* CODEINA FOSFORICA OPIOID - efecte i pe tulburrile motorii

ANTIDEPRESIVE TRICICLICE - AMITRIPTILINA in doze

mici, alaturi de analgetice opioide, etc
60

TRATAMENT MEDICAL DURERE

ENZIME PANCREATICE (KREON)
Eliberarea proteazelor in dd sau jejunul proximal inhiba secretia

pancreatica Activeaza sistemul de control prin feedbak al secretiei pancreatice Exista un factor de eliberare a CCK intestinal (un peptid), mult crescut in PCr dat lipsei enzimelor pancreatice care sa il denatureze Enzimele pancreatice (proteaze) cliveaz acest factor Adm. exogen de enzime denatureaza factorul de eliberare a CCK intestinal oprete activarea secretiei pancreatice durerea Atentie, pot fi inactivate de sucul gastric!

AINS
Opiune patogenic interesant pe durere Nu sunt suficiente studii (COX2 selective?)
61

TRATAMENT MEDICAL

ETIOLOGIC ANALGETIC DE SUBTITUIE PATOGENIC COMPLICAII AL PUSEULUI ACUT

62

TRATAMENT MEDICAL

DE SUBSTITUIE
INSUFICIEN EXOCRIN INSUFICIEN ENDOCRIN

63

TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN
ENZIME PANCREATICE
LIPAZ PROTEAZ AMILAZ MOD N STOMAC SE AMESTEC CU ALIMENTELE TREC MPREUN N INTESTINUL SUBIRE UNDE ARE LOC DIGESTIA

64

TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN
PROBLEME
INACTIVARE DATORIT ACIDITATII GASTRICE pH >5 DIGESTIA LIPAZEI DE CTRE PROTEAZE AMESTEC INEFICIENT CU ALIMENTELE

NECESAR OPTIM DE LIPAZ MINIM 10.000 ui

ALT EFECT
ANTIALGIC

65

TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN
PROBLEME
INACTIVARE DATORIT ACIDITATII GASTRICE

SE ASOCIAZ UN ANTISECRETOR GASTRIC

BLOCANT H2 INHIBITOR DE POMP DE PROTONI NU ANTIACIDE CU Mg, Ca - PRECIPIT

SE CONDIIONEAZ N NVELI ENTEROSOLUBIL, REZISTENT LA PH-UL ACID

66

TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN

PROBLEME
MAI GREU DE TRATAT STEATOREEA DECT

AZOTOREEA DIGESTIA LIPAZEI DE CTRE PROTEAZE

(PROTEAZELE ENDOGENE)

SE CONDIIONEAZ N NVELI ENTEROSOLUBIL

67

TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN

PROBLEME
AMESTEC INEFICIENT CU ALIMENTELE

ADMINISTRARE N TIMPUL MESELOR MESE MICI I REPETATE 6 / ZI INVELIUL N MICROSFERE NU ESTE EFICACE TREBUIE CONDIIONATE N MINI-MICROSFERE
68

TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN
PROBLEME
NECESAR OPTIM DE LIPAZ

MINIM

30.000 UI LIPAZ / MAS

se creste doza progresiv

(FIZIOLOGIC

140.000 UI / LIPAZ MAS)

DOZ MARE DE PREPARAT ENZIMATIC (MAJORITATEA PREPARATELOR AU DOAR 3500 UI LIPAZ, DECI TREBUIE 8 CP / MAS)
69

TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN
ALT EFECT
ANTIALGIC
AL PREPARATELOR NONENTEROSOUBILE EFICACITATE DOAR LA 20 25 % PROTEAZELE AJUNSE N DUODEN SCAD SECREIA PANCREATIC PRIN FEED-BACK NEGATIV (DIGER UN ACTIVATOR AL SECREIEI DE CCK, DECI SCAD SECREIA DE CCK I CONSECTIV SECREIA PANCREATIC; SCAD ASTFEL PRESIUNEA DUCTAL, DECI SCAD DUREREA)

70

TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN
POSOLOGIE = 25.000.ui la nceputul mesei

+ 25.000.ui desfacut cps. la mijlocul mesei pentru a se evacua din stomac cu alimentele, n funcie de coninutul caloric al mesei
DA! MALNUTRIIE DIABET PROST CONTROLAT (NTRERUPEREA TRATAMENTULUI DEZECHILIBRUL ENDOCRIN) DURERE

ARE IMPORTAN REZOLVAREA PROBLEMELOR ?

ENZIMATIC

FAVORIZ

71

TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN
KREON
PREPARAT CARE ACOPER TOATE PROBLEMELE ARE I EFECT ANTIALGIC

ENTEROSOLUBIL, NU NECESIT ASOCIERE ANTISECRETOR MINI- MICROSFERE (1,4 MICRONI ) LIPAZA / PREPARAT 10.000 UI SAU 25.000 UI PROTEAZ CU EFECT DE FEED-BACK (SE DIZOLV RAPID N DUODEN)

DE

72

TRATAMENTUL STEATOREEI IN PANCREATITA CRONICA

Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine 2009, 1st ed

TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE INSUFICIEN ENDOCRIN
INSULINA e de cele mai multe ori necesara
Unii pacienti raspund si la medicatie hipoglicemianta

orala (sulfonyluree, thiazolidinedione sau metformin)

Atentie la riscul de hipoglicemie (au rezerve reduse de

glucagon)
74

TRATAMENT MEDICAL

ETIOLOGIC ANALGETIC DE SUBTITUIE PATOGENIC COMPLICAII AL PUSEULUI ACUT

75

TRATAMENT MEDICAL
PATOGENIC
PCr. AUTOIMUNA - CORTICOTERAPIE 40

mg/zi prednison timp de 4 saptamani dupa care se doza initial cu 5 mg/sapt, apoi mai putin, in 12 sapt. Raspuns rapid, in 1-2 saptamani Azatioprina daca nu raspund

76

TRATAMENT MEDICAL
PATOGENIC
In special la alcoolici: mixtura de antioxidanti

(SELENIUM , BETA-CAROTEN, METIONINA, VITAMINA E, C ) Efectul nu e spectaculos dar e fara risc

VIZ GENIC ?

77

TRATAMENT MEDICAL

ETIOLOGIC ANALGETIC DE SUBTITUIE PATOGENIC COMPLICAII AL PUSEULUI ACUT

78

TRATAMENT MEDICAL
ETIOLOGIC ANALGETIC DE SUBTITUIE PATOGENIC COMPLICAII AL PUSEULUI ACUT

79

TRATAMENT MEDICAL
COMPLICAII PCr
PSEUDOCHISTE HDS OBSTRUCTII DE COLEDOC DISTAL, DUODEN, FISTULE PANCREATICE EXT SI INTERNE ASCIT MALIGNITATE

TULB. DE MOTILITATE (GASTROPAREZA)

OCTREOTID (SANDOSTATIN)
derivat de somatostatin

100 - 250 ug sc / 4 h
EFECT scade

secreia pancreatic NU este efect dovedit pe durere

80

TRATAMENT MEDICAL
COMPLICAII
DIAREE
Daca nu cedeaz la KREON se asociaz antibacteriene

(fluorchinolone) cci exist i poluare bacterian

MALNUTRITIE
1% necesit NTP 4% necesita NTE NU regim fr lipide caren vitamine liposolubile

(A,D,E) La nevoie supliment de vitamine liposolubile Glucide crescute dac nu are i diabet ! Fibre sczute cci interfer cu enzimele

81

OPIUNI TERAPEUTICE
MSURI GENERALE
MEDICAL INTERVENIONAL CHIRURGICAL TRANSPLANT DE CELULE

PANCREATICE

82

INTERVENIONAL
RADIOLOGIE US-EUS
puncie, drenaj pseudochist ghidat CT sau EUS Blocarea plexului celiac cu steroizi+bupivacaina sau cu

alcool sub control CT/EUS- DURERE dar efect de scurta durata; posibile complicatii

ENDOSCOPIE
ERCP - sfincterotomie, proteze, extracie de calculi,

litotriie, puncie chist, dilatare stenoze, drenaj

LITOTRITIE EXTRACORPOREAL (ESWL) - dup

sfincterotomie + cateter nazogastric ESWL cu 3.0005000 unde de oc urmata de ERCP pentru extragerea fragmentelor de calculi - DURERE, QOL
83

OPIUNI TERAPEUTICE

MSURI GENERALE MEDICAL INTERVENIONAL CHIRURGICAL TRANSPLANT DE CELULE PANCREATICE

84

CHIRURGICAL
INDICAII
durere, pseudochist, complicaii

METODE - in general proceduri de drenaj rezectii proceduri de denervare

wirsungojejunostomie

- latero-lateral pe ans n Y ( doar pe W dilatat > 8 mm) = operaia FREY derivaie biliar gastrojejunostomie drenaj pseudochist n jejun (nu stomac, intr alimentele n chist ) splenectomie pentru HTP segmentar Rezectia WHIPPLE reduce durerea la 65-95% din pacienti dar mortalitate 3% Rezectie de cap de pancreas cu prezervare de duoden ( BEGER )

NB: ct mai rar, doar n cazuri severe

85

OPIUNI TERAPEUTICE

MSURI GENERALE MEDICAL INTERVENIONAL CHIRURGICAL PANCREATECTOMIE + TRANSPLANT DE CELULE PANCREATICE

86

TRANSPLANTul DE CELULE PANCREATICE

PANCREATECTOMIE + AUTOTRANSPLANT INSULAR
pancreatit cronic END STAGE insule izolate prin digestie semiautomat cu

colagenaz

AUTOTRANSPLANT SEGMENTAL
dup rezecii extensive rezultat bun pe componenta endocrin

87

PROGNOSTIC
Depinde de: Varsta la stab dg Continuarea fumatului si a consumului de alcool, Prezenta comorbiditatilor, ex ciroza hepatica la momentul dg PCr. Mortalitatea in PCr: La 10 ani: 30% La 20 ani: 55% Riscul de cancer pancreatic: 4% la 20 ani
88

CONCLUZII

DIAGNOSTICUL TREBUIE SUSPECTAT LA

ORICE DURERE ABDOMINAL NEEXPLICAT

E IMPORTANT DEFINIREA AFECTRII DE DUCTE PANCREATICE MARI SAU MICI

89

CONCLUZII
AFECTAREA DE DUCTE MICI SE PRETEAZ

LA TRATAMENT MEDICAL

AFECTAREA DE DUCTE MARI SE

PRETEAZ LA SOLUII INTERVENIONALE

( ENDOSCOPICE SAU CHIRURGICALE)
90

CONCLUZII
TRATAMENT MEDICAL CU ENZIME N MINIMICROSFERE CARE S SE DIZOLVE RAPID N DUODEN PENTRU DURERE

TRAT MEDICAL CU ENZIME ENTEROSOLUBILE N DOZE MARI ( SUFICIENTE ) PENTRU STEATOREE

91