Asociere teraeutica in cancerele de sfera ORL

chimio-radioterapie

Argumente fiziopatologice pentru asocierea radiochimioterapie

Modificarea curbei supravieturii celulare post RT apare fenomenul repopularii, moment optim de administrare a chimioterapiei (celulele aflate in diviziune sunt prin definitie chimiosensibile)

Argumente fiziopatologice pentru asocierea radiochimioterapie

Inhibarea repararii leziunilor subletale ale ADN apoptoza (citostaticul va inhiba repararea leziunilor subletale ale ADN induse de radioterapie si celulele tumorale vor urma calea apoptotica)

Argumente fiziopatologice pentru asocierea radiochimioterapie

Prevenirea rezistentei incrucisate (chimioterapie adresata subpopulatiilor celulare radiorezistente, si invers, radioterapia va tinti supopulatiile chimiorezistente)

Argumente fiziopatologice pentru asocierea radiochimioterapie

Coperare spatiala si temporala (radioterapie pe un camp limitat care sa permita cresterea dozelor asociata cu chimioterapie care sa aiba drept tinta eventuale leziuni microscopice invazive situate in afara campului de iradiere)

Argumente fiziopatologice pentru asocierea radiochimioterapie

Reducerea masei tumorale cresterea oxigenarii (celulele hipoxice sunt radorezistente, reducerea masei tumorale va imbunatati circulatia locala, va favoriza reoxigenarea si in consecinta radiosensibilitatea)

Argumente fiziopatologice pentru asocierea radiochimioterapie

Modularea farmacologica a concentratiei intracelulare a citostaticului prin radiatia ionizanta (prin acelasi mecanism al imbunatatirii circulatiei locale consecutiv radioterapiei va creste concentratia citostaticului la nivel tumoral)

Modalitati de asociere
Radiosensibilizare Radiochimioterapie concomitenta Chimioterapie locala + radioterapie Radiochimioterapie secventiala Chimioterapie pre-iradiere Chimioterapie post-iradiere

Citostatice utilizate
Cisplatin 5 Fluorouracil + Cisplatin, asocierea clasica in radiochimioterapie concomitenta 5 Fluorouracil + Carboplatin Paclitaxel Docetaxel Bleomicina Metotrexat

Protocoale terapeutice Cavitatea bucala

Stadiul I T1 N0 M0

Buza
Tratament standard:
Interventie chirurgicala Radioterapie

Determina rate similare de raspuns. Alegerea metodei in functie de rezultatele cosmetice si functionale.

Portiunea anterioara a limbii

Tratament standard:
Chirurgia pentru tumorile care pot fi abordate transoral Radioterapia sau interventia chirurgicala pentru tumorile T1 mai mari.

Contoverse in ceea priveste iradierea ganglionilor laterocervicali.

Mucoasa bucala
Tratament standard:
Leziuni < 1 cm
Daca comisura intermaxilara nu este afectata interventie chirurgicala. Daca este afectata comisura intermaxilara radioterapie.

Leziuni > 1 cm Interventie chirurgicala cu grefa de piele sau radioterapie.

Planseul bucal
Tratament standard:
Pentru leziuni T1 - interventia chirurgicala sau radioterapia determina rate similare de raspuns. Leziuni < 0,5 cm excizie simpla daca intre tumora si gingie exista mucoasa sanatoasa. Pentru leziuni mai mari: Interventie chirurgicala daca leziunea implica si periostul. Radioterapie daca exista invazia limbii.

Gingia inferioara
Tratament standard:
Leziuni mici rezectie intraorala cu sau fara rezectie de os. Radioterapia este recomandata post interventie chirurgicala.

Trigonul retromolar
Tratament standard:
Rezectie limitata de mandibula pentru leziuni incipiente fara invazie osoasa. Daca nu se poate efectua rezectie limitata se recomanda radioterapie; interventia chirurgicala ramanand optiunea in cazul esecului radioterapiei.

Gingia superioara si palatul dur

Tratament standard:
Rezectie chirurgicala Radioterapie postoperatorie.

Stadiul II T2 N0 M0

Buza
Tratament standard:
Interventie chirurgicala leziuni mici T2 localizate la nivelul buzei inferioare. Radioterapie (externa sau brahiterapie) cu rezultate cosmetice si functionale mai bune.

Portiunea anterioara a limbii

Radioterapie Pentru tumori T2 cu minima infiltratie Cu prezervarea functiei deglutitiei si a vorbirii. Interventie chirurgicala in cazul esecului radioterapiei. Evidare limfoganglionara in cazul utilizarii brahiterapiei ca prima intentie terapeutica. Leziuni adanc infiltrative interventie chirurgicala, radioterapie sau tratament combinat.

Mucoasa bucala
Tratament standard:
Leziuni T2 < 3 cm radioterapie Leziuni T2 > 3 cm radioterapie, interventie chirurgicala, tratament combinat Radioterapia daca leziunea implica si comisura. Interventia chirurgicala daca tumora invadeaza mandibula sau maxilarul.

Planseul bucal
Leziuni T2 < 3 cm:
Interventie chirurgicala daca tumora este atasata de periost. Radioterapie daca tumora invadeaza limba.

Leziuni T2 > 3 cm
Interventie chirurgicala sau radioterapie. Pentru tumorile mari se recomanda iradiere postoperatorie.

Gingia inferioara
Leziuni mici rezectie intraorala cu sau fara rezectie de os. Radioterapia este recomandata post interventie chirurgicala.

Trigonul retromolar
Tratament standard:
Rezectie limitata de mandibula pentru leziuni incipiente fara invazie osoasa. Daca nu se poate efectua rezectie limitata se recomanda radioterapie; interventia chirurgicala ramanand optiunea in cazul esecului radioterapiei.

Gingia superioara si palatul dur

Tratament standard:
Rezectie chirurgicala Radioterapie postoperatorie.

Stadiul III T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0

Buza
Tratament standard:
Interventie chirurgicala sau radioterapie in functie de marimea si localizarea tumorii

Optiuni terapeutice:
Chimioterapie: preoperatorie, inaintea iradierii sau adjuvanta Radioterapie hiperfractionata.

Portiunea anterioara a limbii

Tratament standard:
Leziuni minim invazive radioterapie externa cu sau fara brahiterapie Leziuni adanc infiltrative interventie chirurgicala urmata de radioterapie.

Mucoasa bucala
Tratament standard:
Interventie chirurgicala Radioterapie Interventie chirurgicala urmata de radioterapie.

Optiuni terapeutice:
Chimioterapie: neoadjuvant sau adjuvant

Planseul bucal
Tratament standard:
Chirurgie:
Rezectie + limfadenectomie cervicala Mandibulectomie partiala + limfadenectomie cervicala

Radioterapie externa asociata sau nu cu brahiterapie.

Optiuni terapeutice:
Chimioterapie neoadjuvanta sau adjuvanta Radioterapie - noi scheme de fractionare.

Gingia inferioara
Tratament standard:
Leziuni extinse cu distructie moderata a osului, cu sau fara metastaze in ganglionii limfatici:
Interventie chirurgicala asociata cu radioterapie. Inerventie chirurgicala ca unica metoda terapeutica.

Trigonul retromolar
Tratament standard:
Rezectie chirurgicala urmata de radioterapie.

Optiuni terapeutice:
Chimioterapie neoadjuvanta sau adjuvanta Radioterapie - noi scheme de fractionare.

Gingia superioara
Tratament standard:
Radioterapie leziuni superficiale cu extensie la nivelul gingiei, palatului dur si palatului moale Asociere chirurgie radioterapie leziuni infilterative la nivelul osului.

Palatul dur
Tratament standard:
Radioterapie leziuni superficiale cu extensie la nivelul gingiei, palatului dur si palatului moale Asociere chirurgie radioterapie leziuni infilterative la nivelul osului.

Optiuni terapeutice:
Valabile pentru toate localizarile: asocerea radioterapiei cu chimioterapia in cazul tumorilor local avansate nerezecabile.

Palatul dur - optiuni terapeutice pentru ganglionii limfatici:

Disectia limfoganglionara cervicala sau iradierea ganglionilor limfatici in cazul tumorilor avansate. Riscul de metastazare la nivelul ganglionilor limfatici este marit de: gradul histologic mare, marimea tumorii, diseminarea la nivelul mucoasei buzei sau mucoasa orala sau invazia muschilor. Radioterapie singura sau disectie limfoganglionara
N1 (0-2 cm); N2b sau N3

Radioterapie + disectie limfoganglionara

N1 (2-3 cm), N2a, N3

Palatul dur - optiuni terapeutice pentru ganglionii limfatici:

Interventie chirurgicala urmata de radioterapie:
Ganglioni pozitivi multipli Metastaze controlaterale subclinice Efractia capsulara N2b sau N3

Radioterapie urmata de interventie chirurgicala:

Limfoganglioni cu dimensiuni crescute si fixati.

Stadiul IV
IVA
T4a N0,1,2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0

IVB

T3 N2 M0 orice T N3 M0 T4b orice N M0

orice T orice N M0

IVC

Buza
Tratament standard:
Interventie chirurgicala tehnica chirurgicala depinde de marimea si localizarea tumorii. In cazuri selectionate se practica evidare ganglionara. Radioterapie iradiere externa cu sau fara brahiterapie.

Optiuni terapeutice:
Iradiere externa hiperfractionata

Portiunea anterioara a limbii

Tratament standard:
Interventie chirurgicala: modalitati combinate (glosectomie totala, uneori laringectomie) + radioterapie postoperatorie. Iradiere externa paliativa in cazul leziunilor avansate.

Mucoasa bucala
Tratament standard:
Interventie chirurgicala. Radioterapie externa. Interventie chirurgicala + radioterapie postoperatorie

Planseul bucal
Tratament standard:
Interventie chirurgicala + radioterapie postoperatorie. Ganglioni limfatici fixati > 5 cm iradiere externa preoperatorie.

Gingia inferioara
Tratament standard:
Leziunile avansate cu distructie mandibulara si invazia ganglionilor limfatici prognostic nefavorabil
Interventie chirurgicala, radioterapie sau terapie combinata.

Palatul dur
Frecvent leziuni extinse si infiltrative interventie chirurgicala + radioterapie. Tratament standard ggl limfatici:
Radioterapie singura sau limfodisectie:
N1 (0-2 cm), N2b sau N3, ggl<2 cm.

Radioterapie si limfodisectie:
N1 (2-3 cm), N2a, N3.

Palatul dur
Tratament standard ggl limfatici:
Limfodisectie urmaa de iradiere:
Ganglioni pozitivi multipli Metastaze controlaterale subclinice Efractia capsulara N2b sau N3

Radioterapie urmata de interventie chirurgicala:

Limfoganglioni cu dimensiuni crescute si fixati.

In trialuri clinice radiochimioterapie pentru formele inoperabile.

Boala recurenta

Boala recurenta
Tratament standard:
Interventie chirurgicala daca prima intentie terapeutica a fost radioterapia. Radioterapie si chirurgie daca prima atitudine a fost interventia chirurgicala Radiochimioterapie pentru cazurile inoperabile.