Diagnosticul tuberculozei

Dr. Irina Strambu

Sef Lucrari
• Diagnosticul TB la copil
– Infectia tuberculoasa
– Tuberculoza primara
– Tuberculoza extrapulmonara la copil
• Diagnosticul TB pulmonare a adultului
– Clinica
– Radiologie
– Bacteriologie
– Evolutie
Tuberculoza copilului
 Tuberculoza la copil
• Suspiciune in fata unui context sugestiv:
– copil din focar de tuberculoza
– copil simptomatic
• Mai multe fenotipuri clinice
• Suspiciune sustinuta de IDR si de
examenul radiologic
• Confirmata rar prin examen bacteriologic
(10%)
 1. Primoinfectia tuberculoasa

• Asimptomatica in majoritatea cazurilor

• Trece neobservata

• Diferita de tuberculoza boala

2. Tuberculoza pulmonara primara
• Primoinfectie cu manifestari clinico-
radiologice
• 10% din cazurile de primoinfectie
• Mai frecventa sub varsta de 5 ani
 Tuberculoza pulmonara primara:
simptomatologie
• Simptome generale:
– Febra usoara
– Scadere ponderala
– Apatie/indiferenta
– Rar febra inalta, letargie
• Manifestari cutaneo-mucoase:
– Eritem nodos
– Conjunctivita flictenulara
 Tuberculoza pulmonara primara:
tablou radiologic
• Complex primar tipic:
– Opacitate alveolara acinara (3-10 mm)
– Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata
• UNILATERALA!
– Atentie: dg diferential adenopatii (timus, limfom)

• Uneori opacitate segmentara sau lobara prin

atelectazia produsa de adenopatie (lobul mediu
sau lingula)
 Tuberculoza pulmonara primara:
diagnostic
• Context epidemiologic
• IDR (eventual cu retestare in caz de test
negativ)
• Anomalii radiologice compatibile
• Eventual endoscopie: confirma adenopatia
• Confirmare bacteriologica: < 10%
– Aspirat bronsic
– Aspirat gastric
 Tuberculoza pulmonara primara:
evolutie

• De obicei evolutie benigna, vindecare

chiar in absenta tratamentului

• Risc de a dezvolta tuberculoza secundara

dupa o periada de latenta variabila
Tuberculoza pulmonara primara:
complicatii
• Complicatii locale imediate:
– Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie
• risc de obstructie bronsica acuta la copiii mici
• Bronhoscopie: fistula, aspirat bronsic bK +
– Tuberculoza pulmonara cavitara primara –
necroza la nivelul condensarii pulmonare
• Complicatii locale tardive:
– Bronsiectazii
– Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu (prin
compresia adenopatiei calcificate)
– Hemoptizie
 3. Tuberculoza pulmonara primo-
secundara
• Rar la copilul mic
• La adolescent sau copilul mare in conditii de
malnutritie
• Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la
adult (imagini cavitare)
• Confirmare prin examen bacteriologic al sputei,
aspiratului bronsic sau gastric
• Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult
 4. Tuberculoza extrapulmonara:
forme grave
• Meningita tuberculoasa
• Tuberculoza miliara

• Forme grave, adesea mortale

• Incidenta scazuta de vaccinarea BCG
 Meningita tuberculoasa
• Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult:
– Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi
– Uneori coma si rigiditate a membrelor
– Afectare nervi cranieni
• Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza primara sau
imagine miliara
• Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi
• LCR:
– Lichid clar, normotensiv
– nr. moderat crescut de celule, predominanta limfocite,
– proteine crescute, glucoza scazuta
– culturi deseori pozitive pentru BK
 Meningita tuberculoasa
• Diagnostic suspectat in:
– Context epidemiologic
– Neconfirmarea altei etiologii a meningitei
– Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent)

• Tratament instituit rapid (fara a astepta

rezultatul culturilor)
 Tuberculoza miliara
• Simptome:
– Debut in primele saptamani de la primoinfectie (4-6)
– Forma severa de boala:
• febra inalta
• varsaturi, diaree
• dispnee, cianoza, uneori insuficienta respiratorie
• Radiografie toracica: aspect de miliara ± adenopatie
• Fund de ochi si LCR: semne de diseminare
• IDR rareori pozitiva
 Tuberculoza miliara:
diagnostic

• Suspiciune in caz de:

– Context epidemiologic
– Rx toracica: miliara
– IDR pozitiva

• Tratament instituit rapid

 5. Alte forme de tuberculoza
extrapulmonara
• Tuberculoza ganglionara: peste 50% din
cazurile de tuberculoza extrapulmonara la
copil

• Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor

• Tuberculoza seroaselor: pleurezia si

peritonita
 Concluzii (TB copii)

• Suspiciune intr-un context clinic si

epidemiologic
• Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a
bacililor
• Evolutie frecvent benigna, autolimitativa
• Risc de dezvoltare a bolii ulterior
• Uneori apar forme diseminate cu prognostic
grav in absenta tratamentului
Tuberculoza pulmonară (TBP)
a adultului
Tuberculoza pulmonară a adultului
• Importanţă:
– Cea mai frecventă manifestare a tuberculozei (5/6 din
cazuri)
– Sursă de infecţie

• Localizare pulmonară izolată, rareori diseminare

si in alte organe

• Diagnosticul precoce + tratamentul corect şi

complet = cea mai eficientă profilaxie a
tuberculozei în comunitate
Manifestări clinice - Debut
Manifestări generale
Insidios Simptome respiratorii

Pseudogripal

Acut Pseudopneumonic

Hemoptizie

Asimptomatic Imagine radiologică patologică

 Manifestări generale
• Astenie fizică
• Anorexie
• Scădere ponderală (semnificativ > 10%
din masa iniţială)
• Transpiraţii
• Ascensiune termică variabilă (posibil
absentă)

• Amenoree nejustificată (femei)

 Simptome respiratorii
• Tuse persistentă (peste 3 săptămâni) =
simptomul central

• Expectoraţie mucoasă / mucopurulentă,

posibil absentă

• Hemoptizie (uneori inaugurală)

– deseori mică (spute hemoptoice)
– rareori masivă (ameninţătoare de viaţă)
 Examen fizic toracic
• Frecvent sărac

• Raluri localizate (crepitante sau

sibilante/ronflante)

• Sindrom de condensare – rar

• Suflu amforic – excepţional (cavernă

situată superficial)
 Manifestări clinice
• nespecifice

• uneori absente

• tusea persistentă = cel mai important

semn de apel pentru tuberculoza
pulmonară
 Radiografia toracică

• Element central în diagnosticul tusei

persistente

• NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv

• Element de orientare diagnostică

 Leziuni radiologice
• Opacităţi de tip alveolar (condensări acinare)
– Mărime diferită (subsegmentare → lobare)
– Omogene sau neomogene (zone transparente în
interior)

• Imagine cavitară
– Pereţi relativ subţiri
– Fără nivel lichidian
– +/-bronhie de drenaj
– Unică, rareori multiple
– Localizare caracteristica: apical, dorsal LS, apical LI
– Adesea insotita de leziuni mai tinere (noduli, infiltrate)
Imagine cavitara
 Forma extensiva
(“bronhopneumonica”
 Leziuni radiologice nodulare

• Micronoduli (<3mm) = diseminare hematogenă

• Noduli acinari (4-10mm) – uneori confluenţi

(dimensiuni de câţiva cm) = diseminare
bronhogenă

• Macronodul (>10mm), uneori calcificat, stabil în

timp (tuberculom)
Tuberculom
 Alte leziuni radiologice

• Sechele:
– Complex primar calcificat
– Fibroză localizată
– Fibroză extinsă (fibrotorax)

• Complicaţii
– pneumotorax / piopneumotorax
– pleurezie de însoţire
 Criterii radiografice de
suspiciune a tuberculozei
• Localizarea leziunii principale cu precădere în:
– Segmentele apical şi posterior ale lobului superior
– Segmentul apical al lobului inferior
• Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi radiografie
(cavitati, noduli, leziuni fibroase)

• Asocierea de leziuni la distanţă (doi lobi / ambii plămâni)

• Dinamică lentă în timp a leziunilor

Dx diferenţial - tuse persistentă
Rx. normală Astm bronşic
Patologie ORL
Boala de reflux gastroesofagian
Bronhoree purulentă
Exacerbări infecţioase
Bronşiectazii

Dispnee progresivă
Tuse Sindrom obstructiv
Bronşită cronică / BPOC
> 3 săptămâni
Istoric de fumat
Rx +/- bronhoscopie
sugestive Neoplasm bronhopulmonar
Expunere profesionala,
imagine Rx
Pneumoconioză
Semne clinice, ECG,
EcoCG
Stenoză mitrală / IVS
Dx diferenţial - imagine cavitară

Debut insidios
Tuse şi expectoraţie cronică
Abcesul pulmonar Spută fetidă
Rx: imagine hidroaerică

Istoric de fumat
Cancerul pulmonar Rx: cavitate cu perete gros
Frecvent adenopatii

Istoric de vomică cu lichid clar

Chistul hidatic Rx: cavitate cu perete subţire
Membrana proligeră
 Dx diferential condensare
acinara

Tuberculoza pulmonara trebuie sa constituie

diagnosticul diferential al oricarei
pneumonii cu evolutie necorespunzatoare
sub tratament antibiotic !!
 Examene de sputa bK
• Elementul esential pt diagnosticul si
monitorizarea TB
• 1 control de sputa initial
– 3 produse de sputa, insotite de un bon la laborator
– Ex. Microscopic (BAAR) : 24 h
• Ziehl-Neelsen
• Fluorescenta (auramina-rodamina)
– Ex. Cultura (tipul de micobacterie): 4-8 sapt
– (Antibiograma: doar HR sau extinsa)
• Monitorizare: T2, T4-5, T6, T10-12
 Diagnostic TB pulmonara
I. Decizia administrarii tratamentului antituberculos
– argumente:
• Epidemiologice
• Clinice
• Radiologice
• Microscopia sputei
≥2 esantioane pozitive
≥un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic
compatibil
– Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic
sugestiv (decizia unui pneumolog)
 Diagnostic TB pulmonara
II. Confirmarea diagnosticului de TB
pulmonara:

• Cultura pozitiva a sputei

• Evolutie clinico-radiologica favorabila sub

tratament, in absenta unuui diagnostic
alternativ
 Evoluţia bolii
• In absenta tratamentului corect:
– Agravare progresiva cu extensie lezionala
– Frecvent deces
– Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie)

• Sub tratament corect

– Resorbţia lentă a infiltratelor
– Reducerea în dimensiuni şi închiderea cavităţilor
– Fibroză localizată
– Oprirea eliminarii de bacili
 Complicaţii în cursul
tratamentului
• Hemoptizie (masivă) – eroziunea unui
perete arterial bronşic

• Pneumotorax – ruperea unei cavităţi în

spaţiul pleural (piotorax)

• Pleurezie de vecinătate
 Sechele şi complicaţii tardive
• Hemoptizie – ruperea anevrismelor cicatriceale

• Bronşiectazii secundare
 Hemoptizii
 Infecţii recurente

• Insuficienţă respiratorie cronică

 Distrucţie parenchimatoasă întinsă
 Fibroză pulmonară secundară

• Aspergilom în cavitatea restantă (hemoptizii)