Elemente Generale

Definiţie

• Boală infecto-contagioasă
• Boală endemică
• Produsă de Mycobacterium tuberculosis (bacilul
Koch)
• Granuloame + inflamaţie + distrucţie
• Pulmonară, rareori extrapulmonară
• Evoluţie cronică, consumptivă şi deseori fatală
 Etiologie

• Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB):

– M. tuberculosis
– M. bovis – rar (transmitere digestiva)
– M. africanum – rar (Africa Centrala si Occidentala)
• Alte micobacterii:
– patogene: M. leprae (lepra)
– conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum,
complexul MAI (M. avium-intracellulare), etc.
– saprofite
 Caractere MTB

• Rezistent la colorare / decolorare (bacili acid-

alcoolo-rezistenţi = BAAR)
• Creştere lentă – timp de generaţie de 18-24 h (3
săptămâni pe medii solide de cultură)
• Obligatoriu aerob
• Parazit intracelular facultativ
• Distrus de radiatiile ultraviolete
 Transmiterea tuberculozei
-sursa de infectie-
• Bolnavii cu TB pulmonară, în special cei cu
microscopie pozitivă

• Contagiozitatea sursei:
– densitatea bK in sputa (M+ >>> M-)
– frecventa tusei
Transmiterea tuberculozei

Bolnavi cu TB pulmonara

tuse, stranut, vorbire

picaturi mici

nuclei de picatura

Gazda sanatoasa
Transmiterea tuberculozei
 Riscul de infectie

• densitatea surselor de infectie

(TBP/M+)
• durata si proximitatea contactului cu
sursele

• virulenta tulpinilor de bK
• rezistenta indivizilor la infectie
 Scaderea riscului de infectie

• Tratamentul precoce (= depistarea precoce),

corect si complet al surselor de infectie

• Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie

Ciclul de transmitere a tuberculozei
Tuberculoza
extrapulmonara Indivizi
neinfectati
M-

Tuberculoza
Indivizi infectati M+
pulmonara

Indivizi
infectati
 Riscul de boala la infectati TB
Factor de risc Incidenta TB (la 100.000 loc)
infectie TB recenta (< 1 an) 2000 – 8000
infectie TB recenta 1-7 ani 200
infectie HIV 3500 – 14000
toxicomanie iv + infectie HIV 4000 – 10000
toxicomanie iv fara HIV 1000
silicoza 3000 – 7000
anomalii Rx sechele TB 200 – 400
insuficienta renala 400 – 900
diabet zaharat 300
subponderal 200 – 260
absenta factorilor de mai sus 100
 Scaderea riscului de boala la
infectati
• Tratamentul infectiei tuberculoase latente (=
chimioprofilaxie)

• Vaccinarea BCG
 Infectia tuberculoasa

Inhalarea particulei infectante Multiplicarea MTB

Infectia tuberculoasa

meninge

varfuri pulmonare

ficat, splina
corticala renala

ganglioni

oase, articulatii

Diseminare hematogena
Raspunsul imun in tuberculoza
Prezentarea Ag

IL-2
Proliferare clonala
LTh1 (CD4+) IFN-γ

MΦ bactericide
pentru MTB

LTc (CD8+)

Distrugerea MΦ parazitate
 Evolutia primoinfectiei

• Reducerea treptata a populatiei micobacteriene

– eliminare completa
– persistenta unor bacili dormanti

• Rezorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata

de necroza cazeoasa

• Fibroza si eventual calcificarea focarelor de

multiplicare
 Tuberculoza boala - mecanisme
• Evolutie in continuarea primoinfectiei – rara

• Reactivare endogena = multiplicarea MTB

pornind de la bacilii dormanti
– dominant in tarile cu endemie scazuta

• Reinfectie exogena = o noua infectie la o

persoana anterior infectata, urmata de
dezvoltarea bolii
– dominant in tarile cu endemie mare
 Metode de diagnostic

• Examenul bacteriologic

• Examenul histopatologic

• Testarea cutanata tuberculinica

 Examenul bacteriologic
• Microscopie optica (evidentierea BAAR)
– Sensibilitate 10000 bacili / ml

• Cultura micobacteriilor si identificarea speciei

– Metoda de electie
– Sensibilitate 100 bacili / ml

• Inocularea la cobai
– Costisitoare, lenta, doar in cercetare
– Sensibilitate 1-10 bacili / ml
 Probe clinice
• TB pulmonara (contaminate)
– Sputa spontana sau indusa cu aerosoli
– Mai rar alte

• TB extrapulmonara (sterile)
– Lichid pleural, peritoneal, pericardic
– Lichid cefalorahidian
– Lichid articular
– Urina
– Fragmente bioptice
 Examenul microscopic

Coloratia Ziehl-Neelsen

• Standard

• Relativ laborioasa (in special citirea lamelor)

 Rezultate semicantitative

Numar BAAR Rezultat

absenti negativ

1-9 BAAR / 100 campuri nr. exact BAAR

10-99 BAAR / 100 campuri +

1-9 BAAR / 1 camp ++

≥ 10 BAAR / 1 camp +++

Marire 1000x (obiectiv cu imersie)

 Examenul microscopic

Coloratii fluorescente

• Rapide

• Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N

 Cultura micobacteriilor

• Metoda standard de diagnostic al TB

• Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen

– Standard
– Crestere in 4-6 saptamani

• Medii lichide
– Rapide (incepand de la cateva zile)
– Mult mai scumpe
 Testarea sensibilitatii

• Dificila, costisitoare, grevata de erori

• Rezistenta MTB la antituberculoase este definita

cantitativ (> 1% bacili rezistenti)

• Este obligatorie:
– Pentru izoniazida si rifampicina
– La retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta
initiala
 Examenul histopatologic

Probe clinice

• Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar

toracoscopica)
• Ganglion
• Fragment pericardic sau peritoneal
• Os sau membrana sinoviala
• Perete bronsic, laringe, plaman
• Rar alte
 Testarea cutanata tuberculinica

• = injectarea strict intradermica de antigene din

MTB (denumite PPD = derivat de proteina
purificata)
• ce provoaca o reactie de hipersensibilitate
intarziata
• ce consta in acumularea locala de limfocite si
macrofage
• exprimata macroscopic printr-o induratie la locul
injectarii
Intradermoreactia (IDR) la tuberculina
 Rezultate

• Pozitiva (infectie tuberculoasa)

∀ ≥ 10 mm
∀ ≥ 5 mm la cei infectati HIV

• Negativa (absenta infectiei tuberculoase)

• < 10 mm
• < 5 mm la infectati HIV
 Rezultate la testari succesive

• Viraj tuberculinic = pozitivarea reactiei cutanate

la tuberculina
– Diagnostic de infectie tuberculoasa recenta

• Salt tuberculinic = cresterea cu minim 10 mm a

diametrului reactiei cutanate la tuberculina
– Semnificatie incerta
 Rezultate false
• Fals pozitive
– Vaccinare BCG
– Contact cu micobacterii atipice
• Fals negative
– Erori de tehnica
– Sarcoidoza activa, boli hematologice maligne, infectii
virale acute (oreion), vaccinari antivirale cu virus viu,
infectia HIV
– Tratamente imunosupresoare de durata (inclusiv
corticoterapia)
– Faza initiala a infectiei tuberculoase