db

2003

BronhoPneumopatia
Obstructivă Cronică
(BPOC)

Dragoş Bumbăcea
 db
2003

Ce este BPOC?
Bronhopneumopatia obstructivă cronică
(BPOC) este o boala caracterizată prin
limitarea fluxului aerian care este incomplet
reversibilă.
Limitarea fluxului aerian este de obicei
progresivă şi asociată cu un răspuns
inflamator anormal al plămânilor la particule
şi gaze nocive.
 db
2003

Bronşita Cronică
= tuse + expectoraţie:
 în majoritatea zilelor
 > 3 luni/an, > 2 ani consecutiv
 fără altă cauză

= termen CLINIC util

 db
2003

Emfizemul Pulmonar
= mărirea permanentă a spaţiilor aeriene
distal de bronşiola terminală, cu distrucţie
a pereţilor

• centroacinar (bronhiole respiratorii)

• panacinar (întregul acin)

= termen PATOLOGIC puţin util în clinică

 db
2003

Factori de Risc
Gazdă: Mediu (expuneri):
• deficitul de α1- • fumul de tutun
antitripsină • pulberi şi gaze

?
• hiperreactivitatea
bronşică
ocupaţionale
• poluare casnică şi

?
• dezvoltarea
plămânului
de exterior

?
• infecţii

?
• status socio-
economic
 db
2003

Factori de Risc - Fumatul

• Fumatul de ţigarete:
– factor de risc major (80-90%)
– relaţie doză – efect (PA)
– alţi factori implicaţi (15-20% fac BPOC)

• Fumatul de ţigări de foi, de pipă: risc

mai mic

• Fumatul pasiv ?
 db
2003

Patogenia BPOC
Microparticule şi gaze

Factori ai gazdei

Inflamaţia pulmonară
Antioxidanţi Antiproteaze

Proteaze
Stres oxidativ
Mecanism reparator

Leziuni morfopatologice
BPOC
 db
2003

Celule inflamatorii în sputa

indusă
90
Mac
80
Neu
70 Eos
60 Limf

50
40
30
20
10
0
Normal Fumatori BPOC Astm

Barnes PJ. Chest. 2000;117:10S-14S

 db
2003

Patogenia BPOC
Cigarette smoke Macrophage
Pollutants
Oxidative stress Neutrophil elastase Neutrophil

Bacteria

Viruses?
? TNFα, IL-1β, IL-8, GRO-α
TNFα

Epithelium

Fibrogenic cytokines
eg.TGFβ , EGF
Neutrophil
Fibroblast MMP, TIMP
IL-6, IL-8, MCP-1 proliferation,
CD8+ T cell LTB4 mucin genes
Proteases
? Oxidants
Defensins
Eosinophil IL-8, LTB4

Tissue damage
(Acute) Remodelling
Mucus hypersecretion
 db
2003

Stressul oxidativ în BPOC

Fumat Antioxidanţi
Celule inflamatorii (glutation, vitamina C,E)

+ --
Activarea NF-kB
↓ antiproteazelor
α1-AT şi SLPI O2-
H2O2 TNF-α IL-8

OH-
↑ secreţiei de mucus ONOO- Recrutare
Neutrofile

Izoprostani Extravazare plasmatică Bronhoconstricţie

 db
2003

Balanţa proteaze-
antiproteaze

Elastaza neutrofilică α1-antitripsină

Catepsine Inhibitor al leucoproteazei
Proteinaza 3 secretorii (SLPI)
Metaloproteinaze Inhibitor tisular al MMP (TIMP)
ale matricei (MMP)

NORMAL
 db
2003

Balanţa proteaze-
antiproteaze

Elastaza neutrofilică α1-antitripsină

Inhibitor al leucoproteazei
Catepsine secretorii (SLPI)
Proteinaza 3 Inhibitor tisular al MMP (TIMP)
Metaloproteinaze
ale matricei (MMP)

BPOC
 db
2003

Morfopatologia BPOC
• Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor
mucoase
• Bronsiolita cu ↑ macrofagelor subepitelial si a
neutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial
+/-eozinofile in exacerbari
• Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor
aeriene
• Emfizem: distructia peretilor alveolari si
marirea spatiilor aeriene
 db
2003

Fiziopatologie
• Hipersecreţie de mucus şi disfuncţie ciliară
• Obstrucţia fluxului de aer şi hiperinflaţie
• Anomalii ale schimbului gazos
• Hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar
cronic (+ policitemie secundară)
• Efecte sistemice (inflamaţie sistemică şi
disfuncţie musculară scheletică)
 db
2003

Obstrucţia fluxului de aer

• Cauze ireversibile:
– Fibroza şi îngustarea căilor aeriene
– Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară)
– Pierderea suportului alveolar al peretelui bronşiilor mici
(distrucţie alveolară)

• Cauze reversibile
– Acumulare de celule inflamatorii, mucus şi exsudat în
bronşii
– Bronhoconstricţie
– Hiperinflaţie dinamică în expir
 db
2003

Hiperinflaţie pulmonară
• Cauze:
– Scăderea reculului elastic (distrucţie
alveolară)
– Colabarea precoce a bronşiilor în expir
– Componentă dinamică (efort inspirator
precoce)

• Iniţial la efort apoi în repaus

 db
2003

Anomalii ale gazelor

sanguine
• Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor
V/Q:
– spatii emfizematoase (V/Q ↑)
– bronşii obstruate (V/Q ↓)
– anomalii vasculare – raspuns hipoxic
vasoconstrictor alterat
• Hipercapnie:
– hipoventilatia alveolara netă
– (prin disfuncţia muşchilor inspiratori)
 db
2003

Hipertensiunea pulmonară
• Mecanisme:
– Vasoconstricţie prin:
• Hipoxie alveolară
• Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelină)
– Remodelarea peretelui arterial pulmonar
– Distrucţia patului capilar pulmonar (emfizem)

• BPOC severă – hipoxie alveolară

 db
2003

Simptome
• Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita
cronica) - uneori absenta
• Dispnee
– expiratorie
– variabila interindividual
– progresiva in ani (efort mare → repaus)
• Spute hemoptoice
• Simptome de SAS
 db
2003

Semne fizice
• obezitate ⇒ caşexie
• frecventa respiratorie variabila
• torace cu diametre crescute
• hipersonoritate
• diminuarea murmurului vezicular
• expir prelungit
• raluri sibilante si ronflante
 db
2003

Semne fizice de severitate

• utilizarea muschilor accesori, tiraj
• FR > 25/min
• AV > 110/min
• oboseala muschilor respiratori
• flapping tremor
• alterarea constientei
 db
2003

Radiografia toracică
• Hiperinflaţie:
– diafragme jos situate şi plate
– spaţiu retrosternal crescut
– vascularizaţie periferică diminuată
– hipertransparenţă difuză
• Uneori: desen pulmonar “murdar”
• +/- bule de emfizem
• CT: preoperator în chirurgia bulelor gigante
 db
2003

Explorarea funcţională
• obstrucţie:
– VEMS/CVF < 70%
– apoi ↓ VEMS
– CVF normală apoi ↓
• ireversibilă (∆VEMS < 12% post β2)
• hiperinflaţie: ↑ VR, CRF, CPT
• scăderea TLco si Kco (~emfizem)
 db
2003

Gazometria arterială
• Normală

• Hipoxemie cu normocapnie

• Ulterior hipercapnie

• pH normal (scazut < 7,3 semnifica

hipercapnie acuta)
 db
2003

ECG - semne de CPC

• rSr’ în V1
• R6 < S6
• S1S2S3 / S1Q3
• Â-QRS > 110º
• P pulmonar

• R dominant în V1 cu ST-T negativ

 db
2003

Strategia diagnostică
• rutină: • moderată / severă:
– VEMS, CV – gazometrie arterială
– test bronhodilatator – ECG
– radiografie toracică – Hb
– HRCT? – volume pulmonare
– TLco ??

Alte investigaţii:
•emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl)
•suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF
•simptome de SAS: studii somnografice
 db
2003

Diagnostic Diferenţial
• Astm
• Tuse cu expectoraţie cronică:
– bronşiectazii
– tuberculoză
• Dispnee:
– insuficienţa ventriculară stângă (congestivă)
– bronşiolita obliterantă
• Hemoptizie:
– cancer pulmonar
– tuberculoză
 db
2003

Istoria naturală a BPOC

VEMS %
100 Nefumători, fumători nesusceptibili

75 Stop la 45 ani
Fumători
50 susceptibili
(15 - 20%) invaliditate
25 Stop la 65
deces
25 50 75
ani
EVOLUTIE ACCELERATA:
∀↓ VEMS cu > 50 ml / an
∀↓ PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)
 db
2003

Severitatea BPOC
Stadiu VEMS/CVF VEMS Simptome

0 risc ≥ 70% ≥ 80% DA

I uşoară ≥ 80%

IIa 50-80% +/-

moderată
IIb < 70% 30-50%

< 30% DA
III severă
30-50% IR / CPC
 db
2003

Tratamentul BPOC
• Controlul expunerii:
– oprirea fumatului
– controlul expunerii profesionale si ambientale
• Tratament de fond:
– bronhodilatatoare
– corticosteroizi
– oxigenoterapie
– reabilitare
• Tratamentul exacerbărilor
 db
2003

Oprirea fumatului
• SINGURA măsură terapeutică care
influenţează evoluţia bolii (inclusiv
prelungeşte supravieţuirea)

• metode farmacologice:
– substituţie nicotinică
– bupropion

• metode nefarmacologice
 db
2003

Bronhodilatatoare
SN SIMPATIC METILXANTINE
β ADRENERGICE
RECEPTOR β 2 ADRENERGIC FOSFODIESTERAZA

cAMP 5’-AMP

CA+ DEPOZIT CA+ DISPONIBIL

BRONHODILATATIE BRONHOCONSTRICTIE

GMP c

RECEPTOR COLINERGIC ANTICHOLINERGICE

SN PARASIMPATIC
 db

β2-agonist cu durata scurta

2003

de actiune (BADSA)
• inhalator
• salbutamol / terbutalina
• eficienta similara cu anticolinergic
• la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore
• folosirea regulata - posibil tahifilaxie
• efecte adverse mici
 db

β2-agonist cu durata lunga

2003

de actiune (BADLA)
• inhalator
• salmeterol / formoterol
• regulat 2 puff la 12 ore
• eficienta similara cu anticolinergic
• fara pierderea efectului (tahifilaxie)
• efecte adverse minime
 db
2003

Anticolinergice

• inhalator

• bromura de ipratropium / oxitropium

• eficienta similara cu β2-agonist

• regulat 2-6 puff la 6 ore

• practic fara efecte secundare

 db
2003

Teofilina retard
• 1-2/zi
• bronhodilatator moderat dar si stimulant al
muschilor respiratori si centrilor respiratori
• efecte secundare mai importante dar rareori
severe
• alternativa la medicatia inhalatorie sau
asociata la aceasta
• ideal monitorizata prin masurarea
teofilinemiei (15-20 mg/L)
 db
2003

Bronhodilatatoare
• Scop - ameliorarea dispneei si cresterea
calitatii vietii:
• Strategie:
– la nevoie: β2-agonist DSA la nevoie
– regulat: anticolinergic ± β2-agonist DLA
– alternativa (sau asociere): teofilina retard
• Alegere in functie de:
– efect
– disponibilitate
– cost
 db
2003

Corticosteroizi inhalatori
• Beneficii:
– NU influenteaza rata declinului VEMS
– Amelioreaza calitatea vietii
– Reduc frecventa exacerbarilor
• Indicatii:
– VEMS < 50% si exacerbari frecvente
– Raspuns simptomatic si functional la CSI
(1.5-3 luni)
• Doza: medie-mare
 db
2003

Oxigenoterapie
• Beneficii:
– creşterea supravieţuirii
– prevenirea agravării HTP
– ameliorarea stării de vigilenţă
– creşterea pragului de efort
• Indicatii:
– PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%)
– PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie
 db
2003

Oxigenoterapie

• concentrator de oxigen / oxigen lichid

• debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)

• > 15h/zi (cel puţin nocturnă)

• pe termen lung (ani)

• la domiciliu
 db
2003

Reabilitare
• ameliorarea simptomelor
• reantrenarea la efort
• corectarea stării de nutriţie
• suport psihoterapic

SCOP: cresterea calitatii vietii.

 db
2003

Ventilatia asistata la
domiciliu
• Non-invaziva (presiune pozitiva)
• Beneficiu:
– mic in stadiul terminal al BPOC
– in asociere cu OT (dar nu prelungeste
supravietuirea)
• Indicatie (?)
– hipercapnie diurna severa
– SAS asociat (nocturna)
 db
2003

Metode chirurgicale

• Bulectomie

• Chirurgie reductionala a volumului

pulmonar

• Transplant pulmonar
 db

Exacerbare = ↑
2003

simptomelor
• Apariţia sau agravarea dispneei
∀ ± alte simptome:
– wheezing şi constricţie toracică
– accentuarea tusei
– creşterea cantităţii şi purulenţei
expectoraţiei
– subfebrilitate / febră
∀ ± semne ale complicaţiilor (CPC,
IRA/IRC)
 db
2003

Diganostic diferential
(BPOC necunoscuta)
• traheobronsita acuta (nu necesita
tratament Ab !!!!)
• pneumonie
• exacerbare astmatica
• infectie bronsica / bronsiectazii, sechele
TB, fibroza interstitiala difuza
• tromboembolism pulmonar
• insuficienta cardiaca
 db
2003

Atitudine în Ex-BPCO

• evaluarea gravitatii si alegerea locului

de îngrijire
• identificarea unei cauze neobisnuite

• tratament adecvat

• supraveghere
 db
2003

Unde il tratam?

Consult

Unitate
Primiri
Urgente
(UPU)
Spital Ambulator

Reanimare
 db
2003

Criterii de exacerbare
severă
• tulburari de constienta (↓ vigilentei ⇒ somnolenta)
• dispnee importanta de repaus
• cianoza agravata sau nou instalata
• folosirea muschilor accesori
• miscari paradoxale abdominale
• FR > 25 / min
• AV > 110 / min
• semne de insuficienta cardiaca dreapta
• instabilitate hemodinamica
• PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)
 db
2003

Decizia de trimitere la UPU

• exacerbare (suspecta a fi) severa
• absenta raspunsului la tratamentul initial
• BPOC severa (stadiul III)
• varstnici
• suport insuficient la domiciliu
• boli asociate semnificative (inclusiv
psihice)
• conditii socioeconomice defavorizate
• risc de noncomplianta
Judecata medicului este primordială !!!!
 db
2003

Cauze obişnuite Ex-BPOC

• infectie traheobronsica
• poluare aeriana
• 1/3 - necunoscuta
 db
2003
Cauze neobişnuite Ex-
BPOC
-comorbiditati-
• pneumonie
• pneumotorax spontan
• tromboembolism pulmonar
• fracturi costale / traumatism toracic
• medicamente: tranchilizante, sedative,
diuretice, β-blocante
• insuficienta ventriculara stânga
 db
2003

Investigaţii în Ex-BPOC
• Non-severe: obisnuit - niciuna
• Severe (uneori in non-severe):
– RgT + ECG (dg cauza)
– Spirometrie (eventual pt dg gravitate)
– Gazometrie arteriala (dg gravitate)
– ex microbiologic al sputei – in special in
esecul tratamentului initial
 db
2003

Mijloace terapeutice
• bronhodilatatoare
• corticosteroizi sistemici
• antibiotic
• oxigenoterapie controlata
• ventilatie asistata
• alte
 db
2003

Bronhodilatatoare

∀ β2-agonist cu durata scurta de actiune

(BADSA)

• Anticolinergic inhalator (AC)

• Aminofilina i.v.
 db
2003

BADSA
• prima intentie, cel mai eficient
• salbutamol sau terbutalina
• pMDI / spacer: 2 puff repetat
• nebulizare: 5 mg la 4-6 ore
• p.i.v.
• Efecte adverse:
– cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar)
– tremor
– scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie
pulmonara)
 db
2003

Anticolinergic
• bromura de ipratropium
• pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore
• Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore
• Efecte adverse:
– retentie urinara
– constipatie
– uscarea secretiilor traheobronsice
– acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a
mastii in cursul nebulizarii)
 db
2003

Aminofilina

• Beneficiu suplimentar limitat

• Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul
respirator
• Asociata in exacerbarile foarte (?) severe
• p.i.v. (teofilina baza):
– 2,5-5 mg/kgc in bolus i.v.
– 0,2-0,7 mg/kgc/ora
• Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l)
• Efecte adverse numeroase
 db
2003
Strategia tratamentului
bronhodilatator in Ex-
BPOC
• Inceperea / Intensificarea terapiei
bronhodilatatoare
• BADSA ± anticolinergic
• Nebulizare > pMDI/spacer
∀ ↑ O2 pe parcursul nebulizarii
• Supraveghere:
– Etanseitatea mastii (glaucom)
– Ritmul cardiac
∀ ± aminofilina i.v.
 db
2003

CS sistemic în Ex-BPOC
• Beneficii:
– Accelerează rezoluţia exacerbării (↑ VEMS şi ↓
duratei spitalizării)
– Intârzierea apariţiei unei noi exacerbări
• Indicaţii:
– Exacerbări severe
– VEMS < 50%
• Doza: prednison 40 mg/zi sau HSHC 200
mg/zi
• Durata: 10-14 zile
• Supravegherea glicemiei
 db
2003

Antibiotic in Ex-BPOC
-argumente-
• Izolarea germenilor este mai frecventa in Ex-
BPOC decat in BPOC stabila
• Eficienta limitata a Ab, mai buna la cei cu:
– sputa in cantitate crescuta si/sau purulenta
– exacerbare severa
• In functie de spectrul local de sensibilitate al
germenilor frecvent intalniti (S. pneumoniae,
H. influenzae, M. catarrhalis)
 db
2003

Germeni izolati in Ex-BPOC

• Haemophilus influenzae
• Streptococcus pneumoniae
• Moraxella catarrhalis
• Alti:
– Chlamydia pneumoniae
– Haemophilus parainfluenzae
– Staphylococcus aureus
–
–
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas } severe

Sethi S, Murphy TF. Clin Microbiol Rev 2001;14:336-363

 db
2003

Sensibilitatea S.
pneumoniae la penicilina
(proiectul BACTRO)
Rezistent
12%

Intermediar
40%

Sensibil
48% Rezistent
19%
1999

Intermediar Sensibil
51% 30%

Rezistent
13% 2000
Intermediar
39%

Sensibil
48%

2001
 db
2003

S. pneumoniae 2001

100%

80%

60% R
96,8 96,8
89,2
98,9
91,5 I
40% 70,2 S
64,9 66,0
58,5 58,5
47,9
20% 38,3

0%
i
gm

n
x

im
x
o
or
G

ax

ro

a
ox

ef

flo

lfe
itr

tr
ni

cl

rit

-tr
tri

Te
m

C
Au

Er
Pe

C
O
Ce

la
ef

Co
A

C
C
 db
2003
Sensibilitatea H.
influenzae la ampicilina
(proiectul BACTRO)
R
16%

I
9%

R
I 11%
8%
S
75%
1999
R
I 13% S
3% 81%
2000

S
84%
2001
 db
2003

0%
20%
40%
60%
80%
100%
Am
pi

83,9
Am
ox
i/C
lav

100
Ce
f ac
lor

98,9
Ce
f ur
ox
im 100
Ce
f tr
i ax
on
Cla a
100

ritr
om
ici
na
86

Of
lox
ac
ina
100

Te
tra
cic
lin
Clo a
88,2

ram
fen
i co
Co l
H. influenzae 2001

94,6

- tr
im
ox
azo
l
48,4
I
S
R
 db
2003

Ab in Ex-BPOC
-principii-
• Tratamentul antibiotic este empiric in
functie de:
– spectrul etiologic al germenilor izolati in
sputa
– spectrul local de sensibilitate al acestor
germeni
• Examenul bacteriologic se recomanda
in cazurile grave sau de esec terapeutic
• Durata tratamentului este de 5-7 zile
 db
2003

Ab în Ex-BPOC usoare
-dispnee minima-
• abtinere de la antibiotic (similar
bronsitei acute)
sau uneori:
• amoxicilina 1g x 3/zi
• doxiciclina 200mg în I-a zi apoi
100mg/zi
• NU eritromicina sau cotrimoxazol
 db
2003

Ab în Ex-BPOC moderate
-dispnee semnificativa-

• aminopenicilina / inhibitor de β-lactamaza

• cef 2 orale
• amoxicilina in doza mare
• macrolide noi (claritro, azitro)
• fluorochinolone antipneumococice
 db
2003

Ab în Ex-BPOC severe
(parenteral)
• aminopenicilina / inhibitor de β-lactamaza
• cef 2/3 parenterale
• macrolide noi (claritro, azitro)
• fluorochinolone antipneumococice

• betalactamina antipiocianica + fluorochinolona

 db
2003

Oxigenoterapie controlata

• Masca > Sonda nazala

• debit mic (2-4 l/min sau FiO2 = 28-35%)
• Obiectiv: PaO2 ~ 60 mmHg, pH > 7.3
• Urmarirea permanenta a PaCO2 si a pH (↑
PaCO2 > 10 mmHg si/sau scaderea pH ⇒
suport ventilator)

!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cu

accentuarea hipercapniei si acidoza
respiratorie severa
 db
2003

Ventilatie noninvaziva
• Indicatii:
– Dispnee moderata-severa
– Acidoza moderata (pH=7.3-7.35)
– FR > 25/min
• Contraindicatii (ventilatie invaziva)
– Stop respirator
– Instabilitate hemodinamica
– Tulburari de constienta si/sau necooperant
– Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii
vascoase si/sau in cantitate mare)
– Factori locali
 db
2003

Ventilatie invaziva
• Dispnee severa
• Oboseala muschilor respiratori
• Tulburari persistente de constienta
• FR > 35/min
• Acidoza severa (pH < 7,25)
• Hipoxemie severa (PaO2 < 40 mmHg)
• Complicatii hemodinamice / alte
• Esecul / contraindicatie VNI
 db
2003

Alte metode terapeutice

• tratamentul conditiilor asociate (insuficienta
cardiaca, aritmii,…)
• hidratare corecta (monitorizare
hidroelectrolitica)
• încurajarea tusei, ± fizioterapie
• evitarea tranchilizantelor, sedativelor si
hipnoticelor
• ± supliment nutritional
• terapie antitrombotica (HGMm)
 db
2003

Tratament ambulator
Ttt bronhodilatator
± antibiotic

ameliorare reevaluare Fara ameliorare

CS oral
continua
ameliorare reevaluare
apoi ↓ medicatiei
agravare
reevaluarea
tt de fond internare
 db
2003

Tratament in UPU / spital

• Evaluare
• Oxigenoterapie controlata – reevaluarea
gazometriei dupa 30 min
• Bronhodilatatoare (spacer/nebulizare)
• Corticoterapie sistemica
• ± antibiotic
• ± VNI
• Monitorizare: hidroelectrolitica, nutritionala
• Tratamentul conditiilor asociate
• Tratament antitrombotic
 db
2003

Criterii de externare
• Necesitatea β2-agonist la intervale
> 4 ore
• Pacientul poate merge, manca si
dormi rezonabil
• Stabilitate clinica si gazometrica >
12 ore
• Pacientul foloseste corect
medicatia
• Stabilirea detaliilor de urmarire si
ingrijire la domiciliu