MENINGOENCEFALITE

2% din masa individ dar 20% din consumul de oxigen. Hipoxia primul organ afectat Plutete pe LCR. Spaiu limitat carcas osoas Nu regenereaz

MENINGO-ENCEFALITA
PROGNOSTIC
SEVER

DECES

SECHELE

Precizare de termeni
Meningita = inflamaia membranelor ce nvelesc creierul i mduva spinrii MANIFESTRI CLINICE + CELULE LCR

Meningo-encefalita = meningit + afectare semnificativ a creierului

Encefalita = afectare cerebral fr creterea numrului de celule n LCR

Precizare de termeni
MENINGIT

acut
...4 sptmni...

cronic

Cauze meningite
Infecioase
- etiologia viral este cea mai frecvent - urmeaz cea bacterian

Noninfectioase
iritaie chimic alergii (medicamentoase) carcinomatoas

Meningita infecioas - clasificare

Dup etiologie viral

bacterian (pneumococic, meningococic...)

fungic (criptococozic, candidozic...) parazitar sau Dup aspectul LCR

purulent bacterii piogene (pneumococ, meningococ...)

cu LCR clar alte infecii, inclusiv bacteriene (BK, Listeria) cu LCR hemoragic

Patogenie
1. Focar septic primar - cel mai adesea respirator (nazofaringian) - uneori: ORL, cutanat, digestiv...

2. Depirea mecanismelor de aprare locale

3. Invazia SNC - Circulator: -emie (bacterii, virusuri, fungi, parazii) - Direct (vecintate): traume, operator, sinuzote/otite medii - Neuronal retrograd: parazii (rar) 4. Supravieuire/multiplicare SNC - Mecanisme aprare limitate: imunoglobuline, PMN, C 5. Inflamaie meninge

Inflamaie meninge
Stimulare celule (endoteliale, leucocite, macrofage) mediatori inflamaie IL-1, alfaTNF IL-6, IL-8, PG...
*Inflamaie endoteliu crete permeabilitatea BHE edem proteinorahie *Chemotactism pentru PMN

Edem HTIC hipoperfuzie cerebral anaerobioz

suferin neuronal

Etiologii frecvente
bacteriene meningococ, pneumococ, virale enterovirusuri >
herpesvirusuri, urlian

H influenzae
stafilococ, Listeria

...ponderea lor depinde de vrsta pacientului i de circumstane patogenice...

a.Vrsta

Etiologie particulariti

- nou-nscut, sugar: streptococ de grup B, E coli, Listeria

- vrstnic: Listeria, BGN aerobi, pneumococ

b. Patogenie
- neurochirurgie: stafilococ BGN aerobi, inclusiv Ps aeruginosa - Fractur cranian: pneumococ, streptococ grup A,

H influenzae
- unturi ventriculare: stafilococi, BGN aerobi - Imunodeprimai: fungi

Orientare etiologic
sezonalitate - enterovirusuri, epidemii - paramixovirusuri cazuri similare in anturaj: meningococ risc sexual: HIV, HSV lapte insuficient prelucrat termic: Listeria, Brucella contact obolani: CML, Leptospira unt ventricular, implant cohlear: bacterii piogene

SUBIECTIV
Cefalee Fotofobie
FEBR

Vrsturi de tip central n jet

OBIECTIV
Semne de iritaie meningian -Redoare de ceaf -Kernig I si II -Brudyinski al cefei i controlateral

Redoare de ceaf

Kernig

I II

Brudzinski

Al cefei

controlateral

Cauza sindromului de iritaie meningian

- Contractur muscular paravertebral, n scop antalgic
- Inflamaia meningelor rdcinilor nervilor spinali

- Manevrele de evideniere a sindromului meningian sunt dureroase dac una e prezent, nu se mai fac celelalte

SINDROAME CLINICE Sindrom infecios febr, frison

stare general alterat

Sindrom meningian cefalee+ vrsturi n jet + fotofobie

- semne de iritaie meningian

Sindrom encefalitic delir, iritabilitate, confuzie/com

convulsii
paralizii de nervi cranieni

Sindrom de hipertensiune intracranian:

bradicardie, edem papilar, parez oculomotor comun

TABLOU CLINIC
Manifestri sistemice
erupie: rujeoliform, rubeoliform (rujeol, rubeol), vezicule (VZV, HSV) purpur (meningococ), parotidita (oreion) sinuzit, otit - pneumococ rinorahie, otorahie fistul LCR

adenomegalie, hepatosplenomegalie EBV, HIV, CMV

Edem cerebral

Diagnostic suspiciune clinic

meningita: cefalee + febr + redoare de ceaf
encefalit: + convulsii, tulburare contien sau

evaluare posibile focare septice (stri septice cu focar septic neidentificat)

confirmare
ALGORITM DIAGNOSTIC

Algoritm diagnostic
Suspiciune meningit

Evaluare risc angajare dup puncie lombar (PL)

NU DA

Hemoculturi

CT cerebral

PL
Terapie AB de prim intenie Terapie patogenic

Hemoculturi 2g Ceftriaxon

fr procese expansive

Examenul LCR este decisiv pentru stabilirea diagnosticului tabloul clinic poate fi neconcludent!...

...totui, uneori se prefer temporizarea PL cnd aceasta ar putea agrava riscul de angajare cerebral.

Cum se produce aceast angajare cerebral? A. ntre LCR i encefal exist un echilibru presional la un nivel mai ridicat fa de normal (edem cerebral, procese expansive) B. Extragerea LCR reduce presiunea un nou echilibru se stabilete prin expandarea encefal ntr-o cutie cranian neextensibil C. Herniere prin orificii existente: - foramen magnum - cort cerebel

Elemente care s orienteze asupra unui asemenea risc: - edem papilar - convulsii nou aprute, repetitive - semne neurologice focalizate - afectri SNC preexistente

Ce se poate face?
1. Temporizare PL pn dup efectuare CT/RMN cerebral ! = poate identifica proces expansiv intracranian nu mai este indicat PL = n caz de edem cerebral marcat terapia antiedem poate permite efectuarea PL dup un anumit interval de timp
2. Recoltarea de hemoculturi este i mai important n aceste cazuri dac se menine suspiciunea de meningit !

Algoritm diagnostic
Fr PL PL

Continu terapia iniial

Adaptare n funcie de: -date nespecifice laborator (viral? bacterian?) -Hemoculturi, culturi din alte focare concomitente - imagistic - evoluie

Adaptare n plus n raport cu: - suspiciunea diagnostic iniial (biochimie, celularitate, teste rapide) - culturi, amplificare genic

Punctie lombar
Meningism
Sindrom de iritatie meningian cu LCR normal

Reactie meningian
Sindrom de iritatie meningian cu minime modificari ale LCR

Meningit

Urmrim
Aspect Tensiune Pandy Nr celule Sediment Albumin Cloruri Glucoz Culturi Latex agl Altele

Normal
Clar, ca apa de stnc Pic cu pic negativ 0-4-6/mmc -

Virale
Clar sau opalin hipertensiv +, ++ cu sutele (rar peste 1500/mmc) 90% limfocite polimorfe

Bacteriene TBC
Tulbure, zeam de varz HT, hT (!) +++, ++++ cu miile 90%PMN;se pot vedea germeni - 300-6001000 mg% Pot fi pozitive Poate fi + pt mn, pn, HI Acid lactic Clar sau hemoragic HT, hT (!) +++, ++++ cu zecile (nu depete 500) 80-90% limfocite mici, monomorfe, adulte - ajunge pn la 1000mg% Pozitive dup 45z negativ PCR, ADA etc

20-40 mg%

~ 100mg%
Normal Normal Negative Negativ PCR - HSV

~ 700mg%
glicemie negative negativ -

Examen LCR - macroscopic

Clar

(= celularitate ) Bacterii piogene (rar) virusuri

Tulbure

Hemoragic

I. MENINGITE CU LCR CLAR

-Virale -BK

-Fungice
-Bacterii speciale- Listeria monocytogenes Spirochete Leptospira

Borrelia
Treponema -Piogeni cultur pur decapitat - Parazitare

1. Viral
-limfocite polimorfe pe frotiu -cea mai grav este cea herpetic
-asociaz encefalit -poate determina necroz n lobii temporali (apare pe CT dup 7 zile de la debut -necesit acyclovir ct mai repede - cea mai frecvent este cea enteroviral

2. TBC
-evoluie subacut sau chiar cronic (insidioas) -albumin n cantitate mare putnd indica inflamaia important -Cloazonri la baza craniului paralizii de nervi cranieni -Arahnoidit spinal glob vezical -Contractur muscular paravertebral intens ceaf de lemn

Diagnostic etiologic dificil

nicio metod de diagnostic nu depete 60% sensibilitate -Culturi Lowenstein -MB Bact -PCR ADN BK -IF pt Ag mycobacteriene -ADA -AC anti-mycobacterieni in LCR

3. Meningite fungice Cryptococcus, Candida

-la imunodeprimai -se vd inc din camera de numrat -se pun in eviden la coloraia cu Tu de China -se pot determina Ag criptococ Ag manan pt Candida -40-50% PMN -hipoglicorahie

4. Meningite cu bacterii piogene

a. Decapitat parial tratat b. n cultur pur mas de germeni putine celule dac intr inocul mare pneumococ/stafilococ

5. Bacterii speciale
-Listeria -spirochete

II. MENINGITE CU LCR PURULENT

Orientare etiologic n funcie de vrst

Vrst
Nou-nscut

Etiologie
BGN Lysteria Streptococ grup B

Tratament
Ceftriaxon + Ampi

Copil mic
Copil mare Adult

H. Influenzae Meningococ
Meningococ Pneumococ Pneumococ Meningococ

Ceftriaxon
Ceftriaxon Ceftriaxon+/- Vanco

1. Meningita meningococic
-90-95% dintre infeciile cu meningococ sunt rinite (rmn nediagnosticate) Mecanism de obicei prin invazie direct a meningelui - foarte rar apare bacteriemie = meningococemie

-asociaz disfunctie organic multipl

-se poate complica cu Sdr Waterhouse- Friderichsen

-anunat clinic de prezena purpurei fulminans

- este necesar izolarea pacientului risc de contagiune

2. Meningita pneumococic
-de obicei dup infecii n sfera ORL -poate recidiva -precocitatea tratamentului antibiotic este esential -de luat n discuie riscul de pneumococ R la penicilin -Afeciuni cronice ORL -Tratamente repetate cu betalactamine

-Tratamente recente cu betalactamine

Important de efectuat examen ORL

Nu uita s recoltezi hemoculturi!

III. LCR hemoragic

Accident de puncie

Meningit hemoragic

Hemoragie subarahnoidian

III. MENINGITE CU LCR HEMORAGIC

1. Tuberculoz

2. Pneumococ
3. Listeria 4. Antrax
Greu de difereniat de o hemoragie subarahnoidian, n special n cazul TBC Eseniale - hipoglicorahia semnalat n meningit - sedimentul n cazul evidenierii germenilor - culturile

Diagnostic etiologic
1. Izolare i identificare (bacterii, fungi) Culturi LCR Hemoculturi Culturi din alte focare septice concomitente (focare cutanate n meningococemie) 2. Identificare Ag sau acizi nucleici (bacterii, fungi, virusuri, parazii)

Latex aglutinare din LCR

PCR din LCR (BK, HSV)

IMAGISTICA
Radiografia pulmonar: focar septic concomitent (pneumococ, stafilococ, virusuri, TBC...) CT cranian: - elimin procese cerebrale localizate - eventuale focare septice ORL: mastoid, sinusuri S NU DETERMINE TEMPORIZAREA TERAPIEI!

TRATAMENT INIIAL AB utile PK

penicilina G, aminopeniciline cefalosporine 3G (ceftriaxona, cefotaxima); 4G (cefepima)

meropenem
cotrimoxazol, cloramfenicol F-chinolone aminoglicozide de regul inactivate de pH acid; utile n infecii sistemice sugar RIF, HIN, PZM

TRATAMENT INIIAL

n cazurile severe unele meningite bacteriene iniierea precoce a terapiei (primele 1-2 ore de la prezentare) crete ansele de supravieuire

TRATAMENT INIIAL circumstane

Dac nu exist elemente patogenice particulare, ne orienteaz vrsta!
Nou-nscut: Streptococ grupB, Listeria, E coli:
Ampicilin + C3G Sugar- copil mic: meningococ, H influenzae:

C3g
Adult : pneumococ, meningococ C3G + vancomicin peste 50 ani: pneumococ, meningococ, Listeria: C3G + vancomicin + ampicilin

TRATAMENT INIIAL circumstane

Circumstanele de apariie permit suspiciunea etiologic! Fractur cranian: pneumococi, streptococi, HI: C3G + vancomicin posttraumatism deschis (neurochirurgical sau nu): BGN (inclusiv Pseudomonas), SA, SCN meropenem (cefepim) + vancomicin infecie ORL: pneumococ, HI, Pseudomonas (otite cronice): C3G + vancomicin + F-chinolon

TRATAMENT ETIOLOGIC INTIT

Pneumococ PenicilinS: penicilinaG, ampicilin, ceftriaxon PenicilinI: C3G, cefepim, meropenem penicilinR: vancomicin rifampicin, moxifloxacin

Meningococ
penicilinS: penicilina G sau ampicilin Penicilin I/R: C3G, cloramfenicol, meropenem H influenzae ampicilin, C3G, cloramfenicol

TRATAMENT ETIOLOGIC INTIT

Listeria: Ampicilin aminoglicozid; cotrimoxazol

Streptococ grup B: ampicilin, C3G

Stafilococi meticilinS: oxacilin meticilinR: vancomicin, linezolid, cotrimoxazol BGN: C3G, florchinolone, meropenem

Piocianic: cefepim aminoglicozid, meropenem

TRATAMENT ETIOLOGIC INTIT

M. tuberculosis: RIF+HIN+PZMEMB, apoi RIF+HIN 1an Lues: penicilina G Virusuri: HSV acyclovir HIV - HAART Fungi: Criptococcus (frecvent n SIDA): amfotericin B, apoi fluconazol; PL repetate dac exist hidrocefalie Candida: amfotericin B, apoi fluconazol

TRATAMENT PATOGENIC 1.Dexametazona: 4-5 zile (pn la 6 spt pentru tbc) 2. Combaterea edemului cerebral

3. Antipiretice: reducere pierderi lichidiene

4. Corectarea hiponatremiei (SIADH? Diluie?) 5. Drenaj ventricular n hidrocefalie/HTIC mare

PROGNOSTIC
LETALITATE: bacterii, fungi > virusuri Markeri prognostic defavorabil: -vrste extreme

- imunodepresia
- celularitatea minim n infecii cu piogeni - afectarea encefalic: tulburarea strii de contien, convulsii - unele etiologii: pneumococ, Listeria

MONITORIZARE
Eficiena terapiei - clinic i biologic (sindrom inflamator) - specific - LCR/imagistic: imagistic: dac se agraveaz starea neurologic (AVC? Abces? Hidrocefalie?) LCR: dup 24h de terapie adecvat nu se mai gsesc bacterii

! Exist AB care trec greu n LCR, mai ales dac se asociaz dexametazon (ex. vancomicina)

Complicaii
disfuncii de organ (MODS): necesit TI complicaii cerebrale: abces cerebral,
hidrocefalie,

comiialitate, AVC masiv

deficite neurologice localizate: mono/hemipareze, empiem subdural

SECHELE:
Hipoacuzie tulburri de memorie deficite motorii persistente tulburri afective

epilepsie
hidrocefalie intern

Abces cerebral

Abces cerebral

hidrocefalie

Este contagioas?
Unele etiologii DA!
meningococ: rifampicin 2 zile 300mg x 2/zi ceftriaxon, ciprofloxacin doze unice

PROFILAXIE PREEXPUNERE Vaccinare

anti H influenzae: la copilul mic, imunodeprimat antipneumococ: vrstnic, afeciuni cardiace i respiratorii cronice antimeningococ: la plecare n zone hiperendemice antirujeol, antiurlian

antipneumococ,

antimeningococ, anti H influenzae: asplenic

Profilaxie postexpunere
contacii cazului-index au risc important s devin purttori i s fac ulterior meningit

meningococ, H influenzae
Izolare Chimioprofilaxie H influenzae tip B: rifampicin 4 zile meningococ: rifampicin 2 zile

ceftriaxon doz unic

ciprofloxacin doz unic

Profilaxie secundar: antifungice la ID

ERORI MAJORE
1. S nu te gndeti la meningit! 2. S temporizezi iniierea terapiei (pentru imagistic, de ex) 3. S nu aplici profilaxia specific necesar contacilor!