HEMORAGIILE DIN TIMPUL SARCINII II

Placenta praevia

Definiie: Placenta praevia, placenta anormal inserat, placenta jos inserat reprezint inseria placentei pe segmentul inferior, situaie care determin un sindrom redutabil prin hemoragiile aprute n ultimul trimestru de sarcin i n travaliu care pot pune n pericol viaa mamei i a ftului.

Frecvena : Prin diagnosticul clinic n sarcina placent praevia este considerat a fi de 0,3-1% din nateri. n realitate diagnosticul clinic i/sau anatomic postpartum (distana ntre marginea placentei i ruptura membranelor mai mic de 10 cm) pune n eviden mult mai multe cazuri de placente jos inserate.

Etiopatogenie : Etiologic nu se cunosc cauzele reale ale inseriei placentei pe segmentul inferior, ci numai unii dintre factori favorizatori i anume: -multiparitatea (80%), avorturi i chiuretaje preexistente, cicatrici uterine, malformaii uterine, fibroame, inflamaii (endometrite), sarcini gemelare cu placente ntinse sau izoimunizare Rh, mamele diabetice cu placenta mare, antecedente de placent praevia, vrsta mai naintat ,anomalii placentare (placenta difuz, zonaria, reflexe, multilobata).

Patogenie :
Modalitile de inserie i dezvoltarea heterologic a trofoblastului explic dezvoltarea placentei praevia i varietatea sa anatomoclinic. Placenta istmic primar rezult din implantarea primitiv a oului n regiunea istmic Dezvoltarea local d natere placentei praevia centrale (cnd acoper orificiul intern) sau zonaria (inelar) cnd centrul placentei nesusinut trofic de decidual n zona orificiului se atrofiaz, evolund n jurul orificiului, pe segmentul inferior. Placenta istmic secundar. Oul se grefeaz n regiunea corporal din care trofoblastul gsind zone trofice mai favorabile n regiune inferioar evolueaz ctre aceasta, formnd placenta praevia lateral i marginal. Placenta praevia capsular (reflex) se explic prin persistena vilozitilor coriale i pe decidua reflectat care va fuziona cu decidua vera, vilozitile coninnd s se dezvolte. n aceast situaie exist o proporie ridicat de aderene anormale pn la placenta accreta, incret.

Hemoragia, sindrom major al placentei praevia, este explicat prin diferite teorii precum: - Teoria distensiei segmentului inferior Creterea uterului i a placentei se face paralel pn n luna a VI-a de cand ncepe formarea segmentului inferior placenta rmnnd aproximativ aceeai se produce discrepana dintre creterea placentei i suprafaa sa de inserie, ceea ce duce la un clivaj ntre placenta i segmentul inferior avnd ca i consecin hemoragia. - Teoria alunecrii (Schroeder) consider clivajul placenta-segment ca o continuare rapid a formrii segmentului n dilataie, care n mod normal gliseaz segmentul de caduc fr hemoragie, lucru care nu se ntmpl dac n aceast zon este inserat placenta. - Teoria traciunii membranelor (Pinard). Contracia uterin determin creterea presiunii intraamniotice cu bombarea membranelor, care tracioneaz pe marginea placentei. n cazul unei elasticiti normale traciunea este repartizat egal i modulat de elasticitate. n placenta praevia membranele fiind groase, rigide, contracia creeaz o mare tensiune n polul inferior cu traciune corespunztoare pe marginea placentei care se dezlipete urmnd hemoragia.

Presiunea mai ridicat din zona de inserie placentar mpinge sngele spre zona central, de unde acumulare de snge, rupturi vilozitare, sngerare. - In delivren hemoragia poate avea mai multe cauze : - retenia placentar de resturi sau cotiledoame aderente; - retracie i contracie deficitar a segmentului inferior; - aderene anormale ale placentei: placenta parial sau total accreta; - tulburri de coagulare (defibrinare acut prin fibrinoliza sau CID).

Hemoragia este esenial de origine matern prin sinusurile sanghine care rmn deschise i ntr-o mic msur (4%) i fetal.

Anatomie patologic : Placenta este n general neregulat ca form i inegal ca grosime. Este larg, etalat, plat. Pe cnd placenta normal scade ca grosime de la inseria cordonului spre periferie, n placenta praevia situaia este invers. Se observ zone transparente, atrofiate, cotiledoane aberante i infarcte albe i roii. Membranele: sunt groase, rugoase, friabile, uneori fr limite netede cu placenta. Orificiul de ruptura al membranelor este apropiat de marginea placentar distant dintre aceste elemente fiind mai mic de 10 cm. Inseria cordonului: Cordonul se inser de obicei la marginea placentei, deci aproape de orificiul intern fapt ce determin numeroase procidente. Segmentul inferior: Uneori vilozitile ptrund ntre fibrele musculare ale segmentului ceea ce explic fragilitatea segmentului inferior i hemoragiile consecutive (uneori penetraie crescut placenta accret, incret sau percret) ele sunt cauza lipsei de decolare sau decolrii pariale a placentei i retenia de resturi placentare.

Varietile topografice: dup raportul placentei cu orificiul intern al colului, se disting patru varieti de inserii principale: - placenta praevia lateral, cu inserie la distana de orificiul intern; - placenta praevia marginal: circumferina placentei este tangent la orificiul intern;

- placenta paevia parial central: placenta acoper numai o parte a orificiului uterin;
- placenta praevia total central: placenta acoper n ntregime orificiul intern. (Toate aceste varieti sunt traduse de simptomatologia clinic). - placenta praevia anatomic este o inserie joas a placentei, fr simptomatologie clinic. Diagnosticul este pus retrospectiv dup delivren, intraoperator sau ecografic cnd se constat c orificiul de ruptur al membranelor este la mai puin de 10 cm de marginile placentei.

Autorii anglo-saxoni utilizeaz clasificarea n grade a lui Norman White : grd I inserie lateral; grd II inserie marginal; grd III placent parial central; grd IV placent total central.

DIAGNOSTICUL Singura manifestare clinic a placentei praeviua este hemoragia. Aceasta prezint unele particulariti: - este indolor, apare n repaus, noaptea - Sngele este de culoare roie, snge matern provenit din arterele uteroplacentare - Amploarea hemoragiei este diferit, iar reapariia ei este imprevizibil - Hemoragia din placenta praevia fiind exteriorizat, exist o corelaie direct ntre amploarea ei i rsunetul ei hemodinamic i hematologic (pot apare anemie, oc hipovolemic) Clinic se urmresc: - semnele clinice ale tulburrilor hemodinamice: paloare, tahicardie, hTA - starea uterului i prezentaia - starea ftului - excluderea de alte sngerri vulvo-vagino-perineale

Ecografia permite nu numai precizarea diagnosticului clinic de placent praevia ci i depisteaz n cursul explorrilor ultrasonice de rutin placente jos inserate nesimptomatice. n practic, diagnosticul pozitiv se face pe baza simptomelor clinice i examenul ecografic.

Tueul vaginal este interzis la gravidele cu suspiciune de placenta praevia.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
n timpul sarcinii se face cu avortul, endometrita, mola, sarcina ectopic, sau de leziuni nedeterminate de sarcin: rupturi de varice vulvare, leziuni vulvo-vaginale, tumori benigne sau maligne ale colului.

n ultimele 3 luni de sarcin diagnosticul diferenial se face cu apoplexia uteroplacentar, ruptura uterin. hemoragii fetale prin ruptura vaselor vilamentoase, melene intrauterine (observat dup ruperea de membrane sau prin amnioscopie), hemoragii de cauz general (discrazii sanghine congenitale sau catigate, posttraumatice, toxice etc), hemoragii ale cilor genitale precum tumori benigne sau maligne, inflamaii, traumatisme, varice.

CONDUITA

n prima instan scopul tratamentului este oprirea sau reducerea hemoragiei i a consecinelor ei. Se apeleaz la: - mijloace medicale: repaus la pat cu monitorizarea matern i fetal (n special aprecierea hemoragiei, TA, puls, tablou sanguin , tocolitice, echilibrare volemic n special echilibrare sanguin; - ruperea artificial a membranelor - operaie cezarian.

Beta-adrenomimemitcele sunt contraindicate la gravidele cu sngerri datorit efectului lor vasodilatator.

n travaliu operaia cezarian este indicat de la nceput n: - placenta praevia central; - primipare la care colul este lung; - hemoragie abundent, indiferent de varietatea topografic a placentei; - condiii asociate nefavorabile (bazin viciat, uter cicatricial, prezentaii distocice, prezentaii pelviene, primipare n vrst etc.) Unii autori indic operaia cezarian totdeauna n placenta praevia n afara situaiei sarcinii cu fei neviabili.

Histerectomia total intr n discuie n placenta accreta, rupturi ale segmentului inferior, sngerare nestpnit dup natere pe cale natural sau operaie cezarian.

APOPLEXIA UTERO-PLACENTAR

Definiie: Apoplexia utero-placentar, decolarea prematur de placenta normal inserat, decolarea prematur de placent, abruptio placentae, hematom retroplacentar, hematom decidual bazal sunt denumiri aproape sinonime care descriu un sindrom de decolare accidental, parial sau total a placentei din sediul sau de inserie normal n orice timp nainte de natere. n mod obinuit accidentul se declaneaz n ultimul trimestru de sarcin sau n travaliu, dar poate surveni oricnd i dup sptmna a 20-a de sarcin. Decolarea poate fi complet, parial sau numai marginal (ruptur de sinus marginal).

Frecvena: Frecvena apoplexiei uteroplacentare variaz ntre 0,4-1% din nateri. O parte din decolrile circumscrise fr manifestri simptomatice i terminate cu naterea unui copil viu pot fi trecute cu vederea iar studiile macroscopice i microscopice ale placentei arat o frecven mai mare de decolri premature fr manifestri clinice.

ETIOPATOGENIE
O serie de factori se asociaz mai frecvent cu abruptio placentae: - HTA - Traumatismele materne abdominale sau traumatismele prin precipitare - Decompresia brutal (evacuarea brusc a unui hidramnios, expulzia primului ft din gemelar) - Fumatul - Deficitul de acid folic - Mai rar ntlnii: cordon ombilical scurt, obstrucia venei cave inferioare, vrsta naintat a mamei i multiparitatea. Hemoragia poate nceta fr ca naterea s aib loc, rmnnd un hematom ntre placent i peretele uterului.

Riscul recurenei crete dup o abruptio placentae n antecedente.

TABLOU CLINIC Pot apare: - Hemoragie vaginal variabil, nu foarte important, cu snge maroniu - durere de intensitate diferit (frecvent intens) - contractur uterin important uter de lemn - moartea ftului sindrom Couvelaire - CID ( scderea fibrinogenului, alungirea timpului de coagulare, apariia n plasm a produilor de degradare ai fibrinei). - instalarea strii de oc

CLASIFICAREA STADIAL

- Gradul I
- simptomatologia nu este evident - hematomul (150-500 ml) descoperit retrospectiv dup expulzia placentei - Gradul II - tabloul clinic prezent - hematom peste 500 ml - hipoxia fetal nu provoac moartea ftului - Gradul III - tabloul clinic prezent - moartea ftului - coagulopatia nu este obligatorie - sd. Couvelaire - extensia leziunilor vasculare apoplectiforme spre peritoneul parietal, anexe, viscere abdominale - CID - insuficien renal acut

- insuficien hepaatic - stare de oc

DIAGNOSTICUL Diagnosticul pozitiv va fi stabilit de: - hipertonie uterin - suferina/moartea fetal - metroragii mici sau moderate cu snge maroniu - evidenierea hematomului prin ultrasonografie (confirmarea ecografic nu este obligatorie) Diagnosticul diferenial se face cu: - placeta praevia - ruptura uterin - hemoragia retroperitoneal consecutiv unor traumatisme - fibromul uterin necrobiozat sau torsionat etc

CONDUITA Instituirea msurilor terapeutice va avea n vedere: - corectarea tulburrilor imputabile sd. ( hipovolemie, CID, IRA, stare de oc cu patologie complex) - tulburrile de hemodinamic i coagulare se corecteaz cu snge proaspt, crioprecipitat, mas trombocitar, fibrinogen. - beta-adrenomimeticele sunt contraindicate pentru c produc dilatarea vaselor utero-placentare mrind hemoragia. Dac ftul este viu, se practic operaia cezarian, iar dac este mort se prefer naterea pe ci naturale deoarece gravitatea complicaiilor din postpartum este mai mic. Histerectomia de hemostaz poate fi necesar dac uterul nu se retract i nu poate fi asigurat hemostaza.

RUPTURILE UTERINE PE PARCURSUL SARCINII I N TRAVALIU

Rupturile uterine reprezint una din marile urgene obstetricale de o gravitate deosebit ce intereseaz prognosticul vital matern i se soldeaz cu o rat a mortalitii perinatale de 50-75%. Incidena rupturilor uterine oscileaz ntre 0,1-1%.

CLASIFICARE
- Rupturi ale uterului indemn spontane sau traumatice - Rupturi ale uterului cicatricial - spontane sau traumatice

Rupturile uterine pot s se produc: - antepartum (de obicei pe uterele cicatriciale) - intrapartum. Anatomopatologic rupturile uterine pot fi: - complete (cavitatea uterin comunic cu cea peritoneal) - incomplete (nu intereseaz peritoneul visceral, dar poate deveni ulterior complet)

ETIOLOGIE
Pe uterul indemn ruptura uterin poate fi favorizat de:
- multiparitate - supradistensia uterin ( gemelaritate, hidramnios) - utere malformate - inseria acreta sau increta de placent

n travaliu rupturile uterine se datoresc:

- o asisten obsterical precar n prezentaii distocice, disproporii cefalo-pelvice, distocii de col, obstacole praevia - hiperstimularea dinamicii uterine cu oxitocin, prostaglandine - traumatisme externe - versiuni externe

n expulzie rupturile uterine se datoresc:

- versiuni interne - aplicaii de forceps dificile - extarcii pelvine - manevra Kristeller exagerat - placente cu inserii anormale i extarcii deficitare

Rupturile uterine apar pe utere cicatriciale:

- post operaie cezarian - dup intervenii plastice sau conservatoare ( miomectomii, miometrectomii) - dup histerorafii ( post rupturi uterine n antecedente, post perforaii uterine dup chiuretaje, sau leziuni accidentale ale uterului)

CLINICA RUPTURILOR UTERINE

Clasic sunt descrise stadiile:

- Preruptur
- Ruptur - oc

Sindromul de preruptur uterin Bandl-Frommel (iminen de ruptur uterin) se prezint astfel:

- travaliu hiperalgic, hiperchinetic, hiperton
- gravida este agitat, anxioas, poate prezenta febr, tahicardie - uterul n clepsidr sau n bisac, la limita de separaie apare inelul de retracie Bandl, ligamentele rotunde pot fi palpate ca nite corzi dureroase - btile cordului fetal sunt afectate hipoxie sever

Ruptura uterin
- anunat de o durere sfietoare - contarciile uterine de travaliu nceteaz - ftul devine uor accesibil palparii , iar la TV nu se mai palpeaz nici o parte fetal - BCF dispar - placenta se decoleaz - la TV se poate palpa brea uterin - sngele nu se exteriorizeaz n totalitate

Ruptura uterelor cicatriciale nu este precedat de stadiul de preruptur.

Hemoragia vaginal este mic sau moderat i precede ruptura uterin. Pacienta nceteaz brusc s mai acuze contracii uterine dureroase, devine palid, prezint ameeli, lipotimii, pulsul este slab, frecvent, TA se prbuete, evolueaz spre oc hemoragic.

PROFILAXIA CONST N: - diagnosticul obstetrical corect - stabilirea cilor de natrere - supravegherea i conducerea atent a travaliului PROGNOSTICUL Prognosticul fetal este rezervat , mortalitatea fetal fiind mare n rupturile uterului indemn, dac intervenia nu este prompt. Dac hemoragia este important i intervenia tardiv se mai nregistreaz nc decese materne prin rupturi uterine.

CONDUITA Operaia cezarian va fi practicat de urgen n iminena rupturii uterine sau n ruptura declarat. n rupturile uterului indemn histerectomia este deseori necesar (85%), n timp ce n cazul uterelor cicatriciale este de obicei suficient sutura soluiei de continuitate dup extragerea ftului i a placentei. Practicarea operaiei cezariene la toate uterele cicatriciale nu este obligatorie. Se practic operaia cezarian profilactic dac gravida prezint: - 2 operaii cezariene n antecedente - anomalii ale micului bazin - ftul nu este n prezentaie cranian flectat -placenta este jos inserat.