HIRSUTISM

DEFINITIE
Reprezint dezvoltarea excesiv a pilozitii, care depete ca intensitate i areal de distribuie regiunile topografice de dezvoltare normal. Hirsutismul semnific ncrcarea organismului cu androgeni n exces. Firul de pr care se dezvolt sub aciunea hormonilor androgeni este gras, lucios, lipsit de elasticitate, viguros i rezistent la smulgere, ondulat sau cre. Pilozitate facial de tip masculin Pilozitate prezent facial, periareolar, presternal Hirsutism la nivelul liniei albe i pe membrele inferioare

Clasificare
Hirsutismul poate fi: idiopatic sau constituional (prin scderea pragului de receptivitate a foliculului pilos); iatrogen - medicamentos (prin administrarea de androgeni exogeni); prin exces de androgeni endogeni - de origine: - ovarian: - tumori ovariene; - sindromul ovarelor polichistice. - corticosuprarenal: - sindromul adrenogenital congenital; - tumori adrenale secretante de androgeni.

Investigatii paraclinice

dozri ale androgenilor plasmatici (testosteron, dehidroepiandrosteron, androstendion) i ale metaboliilor lor urinari (17 cetosteroizi urinari i 3 fracii) investigaii imagistice (ecografie, tomografie computerizat pentru evidenierea unei eventuale tumori suprarenale sau ovariene).

Tratament

local (cosmetic), etiologic (extirparea tumorii ovariene sau adrenale) medicamentos (cu antiandrogenice de tipul Ciproteronului acetat, Flutamidei, Spironolactonei).

SINDROMUL OVARULUI POLICHISTIC

Sindrom lezional morfopatologic si biologic ovarian cu dereglarea majora pana la suspendarea functiei normale ovariene si substituire progresiva de valente de organ masculinizant al ovarului. Descris de Stein-Leventhal

Tablou clinic:
Sindromul de androgenizare - cuprinde urmtoarele

elemente: morfotip caracterizat prin: torace bine dezvoltat, cu umeri largi, bazinul ngust, musculatura uneori bine dezvoltat, panicul adipos cu distribuie android tegumente groase i seboreice, acnee i comedoame pe fa i torace virilizarea vocii virilizarea organelor genitale externe: hipertrofie clitoridian, hiperpigmentare a labiilor virilism pilar reprezint elementul semiologic cel mai izbitor, prin dezvoltarea la femeie a unei piloziti evocnd caracteristicile cantitative, calitative i de distribuie ale pilozitii masculine.

Tablou clinic:

Dac sindromul survine n timpul pubertii, sexualizarea pubertar va fi deficitar: snii nu se dezvolt sau se dezvolt insuficient, organele genitale externe pot rmne infantile iar menstrele nu apar amenoree primar. Dac sindromul apare postpubertar, va avea loc un proces de defeminizare cu involuia snilor, a organelor genitale externe, diminuarea volumului uterului i vor apare tulburri de ciclu menstrual (spaniomenoree, amenoree secundar) i sterilitate. ntr-un numr relativ mic de cazuri se constat galactoree unisau bilateral, spontan sau provocat. Sindromul psiho comportamental const n apariia tulburrilor de tip nevrotic-depresiv ( consecin a complexelor de frustare, de inferioritate) i a tulburrilor de psiho- androgenizare ( de tip agresivitate, combativitate, etc).

Sindromul de insuficien ovarian

Investigaiile paraclinice n SOP

1. Androgenii - crescui - Testosteronul plasmatic total: 50 150 ng/ml (maxim 200 ng/ml), normal se afla sub 100 ng/ml. Testosteronul total poate avea insa si valori normale. - Testosteronul plasmatic liber creste de la 1% la 2% din testosteronul total datorita scaderii SHBG. - 3 androstendiol glucuronid plasmatic (metabolit al DHT care reflecta activitatea 5 reductazei ) normal sau usor crescut. - Androstendionul moderat crescut. - DHEA crescut la 50 % dintre femeile cu SOP - 17 cetosteroizii urinari crescuti. - 17 cetosteroizii 3 fractii: A+E crescut.

Investigaiile paraclinice n SOP

2. Gonadotropii: - LH crescut (ca frecventa si amplitudine a pulsatiilor): 10 20% dintre pacientele cu SOP au valori normale ale ale LH. - FSH normal sau usor scazut. - Raportul LH/FSH > 2,5. 3. Estrogenii: E2 are valori corespunzatoare celei din faza foliculara precoce si mijlocie E1 are valori crescute. 17 hidroxiprogesteronul normal sau usor crescut. 4. Progesteron: - Progesteronul plasmatic si CPG au valori scazute. - 17 hidroxiprogesteronul normal sau usor crescut. -Testul cu progesteron este pozitiv (testul apreciaza statusul estrogenic la femeia cu amenoree). Mucusul cervical este scazut cantitativ sau absent, fara filanta, fara cristalizare in feriga. Examenul citovaginal (care reflecta actiunea estrogenilor plasmatici pe receptorul vaginal)evidentiaza valori mici ale indicelui acidofil si picnotic. Curba temperaturii bazale confirma lipsa ovulatiei.

Investigaiile paraclinice n SOP

5. Alte investigaii hormonale: Insulina plasmatica este normala sau crescuta iar raspunsul sau in cadrul TTGO este crescut. Hiperinsulinemia, consecin a creterii rezistenei la insulin, este identificat la 40-70% dintre pacientele cu SOP indiferent de BMI. Rezistena la insulin este mai frecvent i mai accentuat la pacientele cu BMI 25, i depinde deasemenea de tipul dispoziiei esutului adipos . SHBG are valori scazute. IGF-BPI are valori scazute. Prolactina este crescuta la 20 30% dintre femeile cu SOP. GH normal sau usor scazut si are raspuns scazut la GHRH.

Investigaiile paraclinice n SOP

Investigaii imagistice:
1. Ecografia utero-ovarian aspect caracteristic. - mrirea bilateral (sau unilateral) de volum; - > 10 chisturi periferice, subcapsulare; - stroma hipertrofic, dens; - capsula ngroat. 2. Celioscopia cu biopsie ovarian aspect macroscopic caracteristic al ovarului capsula alb-sidefie, groas, formaiuni chistice numeroase diseminate n cortical, strom proliferat cu citoarhitectonic modificat, luteinizarea celulelor tecale i stromale.

Diagnostic pozitiv:
- elemente clinice: - semne de hiperandrogenism (hirsutism, acnee, seboree, elemente de virilizare); - tulburri de ciclu menstrual: bradi/spaniomenoree, amenoree, oligomenoree, sngerri uterine disfuncionale; - infertilitate; - obezitate.

Diagnostic pozitiv:
-elemente biologice i hormonale: - valori serice crescute ale LH-ului bazal i la stimularea cu GnRH; - valori crescute ale raportului LH/FSH; - valori serice i urinare crescute ale androgenilor ovarieni (androstendionul i testosteronul) i corticosuprarenali (dehidroepiandrosteronul sulfat); - valori crescute ale insulinemiei bazale sau rspuns crescut la administrarea oral de glucoz; -valori serice sczute ale SHBG (sex hormone-binding globuline).

Diagnostic pozitiv:
-elemente anatomice (ovariene): - mrirea bilateral (sau unilateral) de volum; - > 10 chisturi periferice, subcapsulare; - stroma hipertrofic, dens; - capsula ngroat.

Diagnostic etiologic:

Manifestrile clinice sunt consecina disfunciei hipotalamo-hipofizare cu alterarea pulsatilitii GnRH, creterea tonic a secreiei de LH i hiperstimularea stromei ovariene cu secreie excesiv de androgeni (cauza sindromului de virilizare i a atreziei foliculare) i anovulaie cronic. Parte din androgeni sunt transformai prin aromatizare n estrogeni, cu apariia unui hiperestrogenism necontracarat de secreia de progesteron ceea ce duce la hiperplazie endocmetrial i displazie mamar. SOP reprezint deci asocierea hiperandrogenismului cu anovulaia cronic.

Diagnostic diferenial:
Al amenoreei i anovulaiei cu alte cauze de insuficien ovarian Al hirsutismului cu: Hirsutismul idiopatic constituional Hirsutismul medicamentos dup androgeni, progestative, danazol, metirapon Endocrin: A,corticosuprarenal: sindrom adrenogenital congenital sindrom Cushing tumori de reticulat B. ovarian: SOP, hipertecoz, formele asociate cu acanthosis nigricans tumori ovariene secretante de androgeni sarcina (luteom) sau menopauza (modificarea raportului A/E)

Evoluie: anovulaie cronic cu

infertilitate permanent.

Complicaii:

hiperplazie endocmetrial, carcinom endometrial carcinom mamar.

Tratament:
Obiective:
combaterea excesului androgenic restabilirea ritmului menstrual tratamentul infertilitii

Tratament
I Antiandrogeni folositi cu scopul de a scadea sinteza sau 1.Cyproteron acetat Androcur care conine 10, 25, 50 mg de cyproteron acetat pe tableta, in terapia intermitent cu 10 100 mgzi intre zilele 5 i 14 ale ciclului menstrual, sau Diane 35, n asociere cu estrogeni (etinilestradiol). Diane 35 conine 35 g etinilestradiol i 2 mg cyproteron acetat pe tableta. Contraceptiv estro progestativ care are in plus i urmatoarele efecte: Durata tratamentului cu Diane 35 este de regula 12 luni, reapariia fenomenelor de hiperandrogenism este variabila i numai parial corelat cu durata tratamentului, n general dup 9-12 luni sau 2 ani. Mod de administrare: 1 cp/zi din prima zi a ciclului menstrual, timp de 21 zile pe luna, pauza 7 zile apoi se reia.

actiunea androgenilor.

Antiandrogenice

2. Spironolactona este un antagonist aldosteronic si antiandrogen puternic 3. Flutamida, antiandrogen pur, fr alte efecte hormonale, acioneaza prin inhibarea captrii tisulare si legarii testosteronului si dihidrotestosteronului de receptori. 4. Ketoconazolul: antifungic i antiandrogen prin actiune inhibitoare pe sistemul enzimatic P450 determinnd scderea sintezei de androgeni i glucocorticoizi. 5. Finasterida : azosteroid ce acioneaz inhibitor pe 5reductaz, reducnd concentraia de dihidrotestosteron n plasm i tesuturile androgen dependente. 6. Cimetidin : blocant al receptorilor H2 i al receptorilor androgenici. Se poate utiliza in doze de 200 300 mg/zi, dar are multiple reacii adverse.

II. Contraceptivele orale estroprogestative.

Tratamentul are ca efecte: cicluri menstruale regulate scderea volumului ovarian, rebound hipotalamo hipofizar la ntrerupere, cu stimularea ovulaiei. Conin ca estrogeni: etinilestradiol, iar ca progesteronice: derivai de 19-norestrosteron (levonorgestrel, norethindron, etc.) derivai de progesteron (desogestrel, didrogesteron). Sunt indicate la paciente cu SOP fr elemente severe de virilizare dar cu bradi sau spaniomenoree, scznd riscul metroragiilor severe i al cancerului endometrial.

Contraceptivele orale estroprogestative.

Contraindicaii: afeciuni vasculare de tip embolic in antecedente, datorit efectului procoagulant, HTA sever (cresc tensiunea arterial prin creterea activitii reninice a plasmei), afeciuni hepatice, hepatom benign sau malign (creste riscul de sngerare al acestora), porfiria, hiperlipoproteinemia, diabetul zaharat, cancer mamar, endometrial cervical, fibrom uterin, endometrioz, sngerare vaginal nediagnosticat

Alte medicatii
Superagonitii de GnRH: determin supresia secreiei hipofizare

de gonadotropi dupa ce o cresc n prealabil, prin desensibilizarea receptorilor pentru GnRH. Se produce astfel scderea secreiei de hormoni ovarieni cu nivele serice ca n postmenopauz (castrare chimic). Pot fi administrai subcutanat sau intramuscular, zilnic sau lunar (preparate depozit), fie singuri fie asociai cu contraceptive estroprogestative, n general timp de 6 luni. Tratamentul este foarte costisitor.

Inducerea ovulaiei

Clomifen citrat (Clostibegyt, Clomid, Clomifen): compus

nesteroidian cu efect slab estrogenic dar i antiestrogenic la nivel hipotalamo hipofizar, unde impiedic estrogenii plasmatici s realizeze aciunea de feed-back negativ. Va rezulta o descrcare de GnRH si gonadotropi cu stimularea foliculogenezei, hormonogenezei i ovulaiei.

Inductori de ovulatie
Preparate gonadotrope

HMG (Humegon, Pergonal) obinut din urina femeii n postmenopauz, conine n proporii egale FSH i LH. FSH pur (Puregon 50, 100, 150 UI pe fiol) a crui administrare este mai bine justificat din punct de vedere patogenic. HCG obinut din urina femeii gravide. Are aciune de LH. Se folosete n doz de 5000-10000 UI injectabil i.m.- doz unic pentru inducerea ovulaiei dup o prealabil foliculostimulare cu HMG din ziua a doua a ciclului menstrual timp de 10 zile cte 150-375 UI/zi.

Inductori de ovulatie
Agonitii de GnRH. Se folosesc la femeile cu SOP fr rspuns la clomifen citrat sau FSH LH. Desensibilizarea prealabila cu GnRH crete ansele de ovulaie, care oricum se situeaz ntre 20-100%. Se pot administra subcutan sau intravenos (eficacitate crescut) n doze de 25-100 ng/kgc (i.v.) sau 200-400 ng/kgc (sc.) pe puls, cu un puls la 90 minute.

2. Tratamentul chirurgical al infertilitii

Se indic n cazurile care nu au rspuns la terapia medicamentoas i urmrete eliminarea unui numr ct mai mare de chiste i strom ovarian determinnd astfel scderea nivelului de androgeni. Metode: rezecia cuneiform bilateral, metod imaginat de Stein i Leventhal, decorticare parial bilateral a ovarelor care const n decalotarea plan convex a 1/3 1/2 din suprafaa ovarelor. electrocauterizarea laparoscopic a suprafeei ovarului (drilling), cu efecte comparabile cu cele ale decorticrii.

Medicatii asociate

Tratamentul Tratamentul Tratamentul Tratamentul Tratamentul

hiperprolactinemiei hiperinsulinemiei cu hormoni tiroidieni complicatiilor metabolice cosmetic