VRSTURILE

Definiie: eliminarea pe gur a coninutului gastric, parial sau n totalitate lichidul de vrstur poate fi coninut gastric ingerat de mai puin sau mai mult timp substane care au refluat din duoden sau chiar din intestin, toate acestea conferindu-i un aspect particular uneori, vrsturile pot fi un epifenomen fr nici o importan, alteori, ns, reprezint simptomul major al unei afeciuni, mai mult sau mai puin severe, care poate necesita msuri terapeutice medicale sau chirurgicale urgente

 Mai mult de 50% din sugari prezint vrsturi numai 5 % au o afectare a tractului digestiv, restul avnd o imaturitate funcional (fiziologic) a tractului gastrointestinal, care se soldeaz cu aa numitele vrsturi habituale ale nou-nscutului i sugarului (fr substrat organic), induse uneori de felul alimentaiei

2 feluri de vrsturi: atone (alimentele amestecate cu suc gastric se preling din gura) spastice (alimentele sunt azvrlite n jet, la distan)

Mecanismul de producere: Este un act complex care rezult din contracia simultan a diafragmului, a muchilor peretelui abdominal i a musculaturii netede a peretelui gastric.

Exist 3 stadii: senzaia de grea efortul de vrstur (icnitul) vrstura propriu zis.

Cu excepia leziunilor SNC, greaa apare ca un simptom ce precede de obicei vrstura. Se asociaz adesea cu unele manifestri clinice: salivaie, paloare, transpiraii, modificri ale ratei inimii Greaa poate fi produs de: modificri motorii la nivelul stomacului (inhibarea peristaltismului gastric), duodenului (unde apar contracii accentuate) stimuli incluznd pe cei psihici, ai sistemului nervos central, labirintului i cei care au punct de plecare n viscere

 La copiii mici i la sugari, stadiul de grea (ca i efortul de vrstur ) poate lipsi sau este nedetectabil, vrstura propriu-zis survenind fr avertizare.
La acetia, greaa este sugerat de grimase, nelinite, paloare, zvrcolire n pat, salivaie, transpiraii, incapacitatea de a suge degetul.

Vrstura propriu-zis corespunde cu: relaxarea cardiei nchiderea pilorului contracia antrului piloric contracia susinut a muchilor abdominali i a diafragmului, care coboar

 nchiderea concomitent a glotei mpiedic aspirarea coninutului gastric Respiraia este astfel temporar ntrerupt Ridicarea palatului moale nchide nazofaringele i mpiedic refluarea coninutului pe nas
La prematuri, nou-nscui i sugarii mici, slaba coordonare a acestor mecanisme face posibil ca lichidul de vrstur s fie evacuat att pe gur, ct i pe nas

 Centrul vrsturii, situat n formaiunea reticular primete impulsuri de la aferenii viscerali i de la zona chemoreceptoare din planeul ventricolului IV

 Stimulii afereni pot pleca din:

faringe, tract digestiv i biliar inim tract uro-genital centrii nervoi superiori (vrstura psihogen, emoional) aparat vestibular uneori puncte de plecare pot fi presiunea intracranian tulburrile circulatorii (migrena!)

Zona chemoreceptoare din planeul ventricolului IV este sensibil la stimuli metabolici (ex.: retenia azotat, tulburri electrolitice), nivele crescute de estrogeni, unele medicamente (morfina, digitala, antimetabolii).

 Impulsurile eferente merg ctre musculatura abdominal i cea a aparatului respirator pe calea vagului i a nervilor spinali

Vrstura trebuie difereniat de regurgitaie i de ruminaie

Regurgitaia: Eliminarea fr efort a unei cantiti mici de aliment sau secreie din esofag sau stomac, prin gur

Nu se asociaz cu grea sau contracii forate ale muchilor abdominali sau diafragmului, fiind produs doar de contracia antrului piloric, care mpinge coninutul gastric n esofag, prin cardia deschis
Eliminarea de lichid se face mpreun cu o cantitate de aer

Regurgitaia fiziologic
primele sptmni de via, la nou-nscut i la sugarii sntoi se produce o dat sau de mai multe ori pe zi, la scurt timp dup mas Frecvena scade cu vrsta, nct la 7-12 luni nceteaz s mai apar Regurgitaia nu pune n pericol sntatea sugarului i nici nu mpiedic dezvoltarea sa normal

Regurgitaia prin tehnic greit de alimentaie.

Dac sugarul este aezat n ptu fr s eructeze, prezint de cele mai multe ori regurgitaii Dac mameloanele sunt retractate sau orificiile tetinei sunt prea mici, durata suptului se prelungete excesiv i crete cantitatea de aer nghiit, nct regurgitaia devine o manifestare obinuit

Manipularea intempestiv a sugarului dup ce acesta a mncat poate fi o alt cauz

n absena tehnicilor incorecte de alimentaie la un sugar care se dezvolt bine, regurgitaia este produs cel mai frecvent de refluxul gastro-esofagian Ea nu apare dect dup ce sugarul este pus n ptu i poate fi prevenit prin poziie ortostatic, 30 de minute dup mas Persist mai multe sptmni sau luni Examenul radiologic n poziie orizontal confirm diagnosticul Refluxul gastro-esofagian este cauz de tuse nocturn i pneumonie sau bronhopneumonie recurent

Dac regurgitaia se asociaz cu: falimentul creterii aspiraie recurent sugarul apare bolnav sunt necesare investigaii suplimentare, deoarece, boli severe sau potenial severe pot fi responsabile de apariia sa: septicemia meningita pielonefrita strictura esofagian boli metabolice ereditare (fenilcetonuria, boala siropului de arar, tulburri ale ciclului ureii, acidemia metilmalonic) diabetul insipid galactozemia hipercalcemia acidoza tubular renal

Ruminaia sau mericismul Const n readucerea alimentelor din stomac n gur, mestecarea i renghiirea lor act pe care sugarul l face cu plcere deosebit Copilul readuce alimentele n gur cu ajutorul degetelor pe care le introduce n faringe sau facnd cu mna un jghiab. Se nsoete de micri de masticaie al materialului regurgitat Se produce la 20-30 minute dup mas Apare n a 2-a jumtate a primului an de via la copii lipsii de atenie i afeciune Sugarul st practic tot timpul ntr-o mic balt de coninut gastric regurgitat, dar cantitatea de alimente pierdut este destul de mic

Tratamentul const n: distragerea continu a ateniei prin ocupaii care intereseaz n mod deosebit copilul, pn la evacuarea stomacului, aezarea copilului pe burt, imediat dup mas, ngroarea alimentelor, stabilirea unor relaii calde ntre copil i cei care l ngrijesc, Prognosticul este n funcie de instituirea la timp i cu perseveren a acestor msuri, altfel se distrofiaz progresiv.

Factori predispozani ai vrsturilor la sugar caracterul lichid al alimentelor nghiirea de aer favorizat de ingestia prin suciune o stare de relaxare a cardiei asociat cu hipertonicitate piloric decubitul dorsal n care este inut sugarul

Etiologia vrsturilor anamnez amnunit un examen clinic complet investigaii paraclinice mai mult sau mai puin complexe

Anamneza va stabili: 1). dac e vorba de salivri, regurgitaii sau vrsturi 2). Noiunea de vrst este important, deoarece nu aceleai cauze declanatoare de vrstur se ntlnesc la nounscut, la sugar sau la copil; noiunea de sex poate avea uneori semnificaie
3). Data debutului: a). de la natere: - nainte de a primi vreun aliment, sau - dup administrarea de ap zaharat sau lapte b). dup un interval liber de 2-4 sptmni

4). Orarul i frecvena vrsturilor. Trebuie stabilit dac apar n cursul mesei (al suptului), la sfritul, sau ntre de mese i la ce interval dup mas. Dac sunt episodice sau se repet zilnic, eventual de mai multe ori pe zi 5). Legtura cu poziia sugarului (se va cerceta dac decubitul orizontal o declaneaz sau o agraveaz, iar poziia ortostatic o linitete, sau, acest efect favorabil e obinut de poziia ventral cu capul n jos 6). Date asupra dietei: - cantitatea (supraalimentaia, eventual subalimentaia) - calitatea (felul preparatului de lapte, alimente nou introduse; pentru copilul mai mare: conserve, eventual alimente alterate) - modul administrrii prnzurilor: - frecvena meselor - poziia copilului 7). Date de ordin psiho-social: comportamentul copilului i al anturajului (atenie - pot fi subiective!), dac a fost sau nu, constrns s mnnce.

8). Caracterul vrsturilor - tipuri clinice de vrsturi: vrstura psihogen apare n stri tensionate, este regulat, apare dimineaa nainte de coal sau de activiti stresante vrsturi iritative (n gastrite), la copiii mari, se asociaz cu grea i apar dup mese, coninutul fiind adesea prnzul nedigerat (la fel ca vrsturile din obstrucii). Sunt precedate de o senzaie de saietate precoce i plenitudine vrsturi de tip central, fr grea i fr efort, coninutul putnd fi azvrlit la distan

 vrstura matinal este semnalat n uremie

vrstura mai voluminoas dact prnzul ingerat sugereaz stenoza hipertrofic de pilor
caracterul epidemic al vrsturilor sugereaz toxiinfecia alimentar (dup alimente ingerate n ultimele 6 ore) vrsturile din rul de micare (cu vehicule) sunt precedate de disconfort abdominal extrem, grea, transpiraii, apatie

9). Aspectul lichidului de vrstur sau al aspiratului gastric este util pentru diagnostic:
la nou-nscut, o cantitate mai mare de 20 ml de aspirat gastric sau care conine bil, poate sugera obstrucia intestinal (mai ales n context de polihidramnios matern) regurgitarea sau evacuarea prin vrstur a laptelui necoagulat la un nou-nscut sugereaz atrezia esofagian, iar la copii mai mari, evacuarea alimentelor nedigerate, strictura esofagian

 vrstura bilioas (galben-verde) la nou-nscut poate fi semn de obstrucie intestinal subvaterian; la sugari cu septicemie apare ca rezultat al ileusului dinamic; prezena bilei poate s nu fie evideniabil clinic dac lichidul de vrstur este proaspt: bila are culoarea galben i este diluat cu alimente i lichid gastric; dup expunerea la aer, la scurt timp apare culoarea verde caracteristic, prin oxidarea pigmentilor biliari vrstura fecaloid apare n obstrucia intestinului inferior sau colonului i n peritonit vrstura sangvinolent poate conine snge proaspt (n hemoragii digestive superioare) sau digerat, nza de cafea, semn evocator de CID

10). Se va evalua influena vrsturilor asupra curbei ponderale: ascendent (semn de benignitate) Staionar scdere brusc (semn de deshidratare acut) 11). Se va studia aspectul scaunelor: normale, diareice, constipaie, eliminare de snge

12). Se va evalua: starea de sntate: existena unei boli cunoscute ca putnd determina vrsturi existena unei boli intercurente i eventuale simptome (febr, convulsii, tuse, halen acetonemic)
13). n final, se va preciza tratamentul dietetic i medicamentos administrat eventual anterior.

Examenul clinic Va fi sistematic i complet.

Investigaiile paraclinice (imagistice, ex. de laborator) diagnosticul bolii cauzatoare a vrsturilor, evaluarea rsunetului vrsturilor asupra organismului.

Complicaii posibile ale vrsturilor

1). Tulburri metabolice (apar mai ales n vrsturi cronice):

alcaloza metabolic cu hipokaliemie (dup Vialatte, pentru 100 ml ap pierdut prin vrsturi, se pierd 10 mEq Na, 2 mEq K i 10 mEq CL. Hipokaliemia se caracterizeaz prin slbiciune muscular, constipaie, polidipsie, nicturie, concentraie urinar sczut, hipoglicemia sindrom de deshidratare acut 2). Pneumonia de aspiraie, n special la prematur i nounscui, la bolnavi cu alterarea strii de contien sau poziie culcat n timpul vrsturii 3). Rar, ruptura mucoasei, prin solicitarea excesiv a jonciunii esofagogastrice. Rar se ajunge la perforaie

Clasificarea vrsturilor dup criterii etiologice: (Green, modificat de Geormaneanu) Mecanice Reflexe Metabolice Cauz central

I. VRSTURILE MECANICE sunt datorate obinuit obstruciilor tractului gastro-intestinal, cel mai frecvent de origine malformativ, dar i ctigate

Malformaiile congenitale ale tractului digestiv devin evidente din perioada neonatal. Sunt sugestive:
polihidramniosul (>2000ml) n obstruciile intestinale nalte aspirarea a mai mult de 20 ml lichid gastric vrsturi i distensie abdominal n primele 2436 ore de via neeliminarea meconiului

ESOFAG 1). Atrezia i stenoza congenital a esofagului. Atrezia esofagian : fr comunicare eso-traheal apare de la natere: salivaie abundent; dac se dau lichide, vars imediat toat cantitatea (de evitat!) cu comunicare traheal sau bronic: salivaie cianoz de la natere sufocaie, tuse, respiraie zgomotoas (apar imediat dup alimentare, care trebuie evitat)

Rx. pe gol evideniaz absena aerului n stomac i intestin la cteva ore dup natere
Se exploreaz permeabilitatea esofagului, cu un cateter din polietilen opac la raze X sau cu o sond ureteral, nr.10-12

Stenoze esofagiene congenitale mai largi: vrsturile sunt mai tardive, la introducerea alimentelor mai solide

2). Diverticuli esofagieni: vrsturi din primele zile de via, curnd dup ingestia alimentelor respiraie fetid (staza alimentelor n diverticul Examenul baritat precizeaz diagnosticul

3). Brahiesofagul (esofag scurt congenital, cu stomac parial toracic): vrsturi din primele zile de via, curnd dup alimentare + mici hematemeze.

4). Relaxarea cardio-esofagian (calazia): vrsturi precoce, de la vrsta de sugar, imediat dup ingerare meninerea sugarului n ortostatism dup supt amendeaz tulburrile

5). Cardiospasm (acalazia) Vrstura apare la sugari de orice vrst, imediat dup ingerare disfagie (nu poate sfri s nghit) Alimentele solide sau semisolide sunt mai uor nghiite dect cele lichide Coninutul vrsturii e alimentar Ca urmare a contraciei permanente a poriunii inferioare a esofagului apare o dilataie idiopatic a esofagului (megaesofag) Tratament = sedative

6). Stenoza postesofagit caustic (mai frecvent ntre 1-4 ani, dup ingestie (accidental la copil) de sod caustic sau acizi tari Vrsturile i refuzul alimentelor consistente apar cam dup 2-3 sptmni, cnd se constituie stenoza

HERNIA HIATALA (DIAFRAGMATICA)

se manifest precoce (din perioada neo-natal) cu: - vrsturi - dispnee - cianoz, cnd hernierea este masiv, antrennd deplasarea viscerelor abdominale, printr-un orificiu diafragmatic larg, n torace

STOMAC 1). Stenoza hipertrofic congenital de pilor vrsturi la nou-nscut de sex masculin, care apar dup un interval liber de 3 sptmni, voluminoase, n jet, distrofiaz copilul: - constipaie fals
Ex. clinic i radiologic (pilor filiform) precizeaz diagosticul Tratamentul este chirurgical

2). Spasmul piloric (entitate dubioas): vrsturile apar de la natere nu exist interval liber sunt reduse cantitativ

Radiologic: sindromul tot sau nimic, cu evacuare gastric brusc i total n 1-3 ore
Tratament = medical, cu sedative

3). Plicatura gastric: anomalie funcional gastric datorat ridicrii i plicaturrii marii curburi datorit mpingerii sale de ctre colonul transvers, destins de gaze Diagnosticul este radiologic Tratamentul este postural

DUODEN

1). Atrezii sau stenoze strnse: incompatibile cu viaa, produc clinic aspectul de ocluzie intestinal acut stenoza supravaterian vrsturile sunt fr bil, dar meconiul e normal, cu bil stenoza subvaterian, vrsturile sunt bilioase, iar meconiul nu conine bil, abdomenul este plat sau exist meteorism redus, localizat epigastric
Intervenia chirurgical precoce poate salva copilul 2). Stenozele duodenale puin strnse sunt compatibile cu viaa; produc vrsturi n crize, de la natere sau mai tarziu 3). Pancreasul inelar este o cauza rar de obstrucie intestinal, complet sau parial, i recurent

INTESTIN SUBTIRE I COLON

1). Atrezia intestinal (jejunal, ileal). Vrsturile apar la cteva ore de la natere, sunt bilioase, apoi fecaloide se nsoesc de deshidratare constipaie facies toxic alterarea strii generale
intervenie chirurgical de urgen pentru salvarea copilului

2). Imperforaia anal determin sindrom obstructiv precoce, din primele 24-36 ore dup natere vrsturi distensia abdominal absena eliminrii meconiului Exist mai multe variante anatomice: - punga rectal care se termin orb, undeva deasupra anusului, marcat de o foset sau de pigmentarea pielii n zona respectiv - anusul apare normal perforat, dar rectul se termin orb deasupra sa - anusul este separat de rect printr-o membran subire, aprnd la efortul de plns o proeminen a zonei; prin transparena membranei se vede meconiul de culoare nchis

3). Ileusul meconial cea mai precoce manifestare a fibrozei chistice este determinat de un meconiu gros, vscos, aderent Manifestrile de obstrucie, (vrsturi bilioase, apoi fecaloide, absena eliminrii meconiului, meteorism abdominal), debuteaz din primele 24-36 ore dup natere La palpare ansele intestinale sunt ferme, de consistena cauciucului

Radiografia abdominal pe gol evideniaz mici imagini aerice strecurate n masa de meconiu Se poate complica cu peritonita meconial

4). Anomalii de rotaie ale intestinului i colonului pot fi asimptomatice n cazurile simptomatice se deceleaz semne de obstrucie intestinal din primele sptmni de via cu vrsturi bilioase, distensie abdominal, peristaltic vizibil, constipaie semnele pot apare i mai trziu ca obstrucie intestinal intermitent sau, mai rar, ca: sindrom celiac sau diaree profuz apoas intermitent

Diagnosticul de malrotaie este confirmat prin clisma baritat, care vizualizeaz cecul anormal situat i mobil

5). Volvulusul

afecteaz intestinul mijlociu poate aprea n caz de malrotaie datorit incompletei fixri a intestinului (oriunde de la duoden la colonul transvers) se poate produce n jurul cordonului atrofiat al canalului omfalomezenteric vrsturile bilioase debuteaz precoce n a 3-4-a zi de via este posibil debutul la orice vrst se asociaz prezena de unde peristaltice ale stomacului, distensie abdominal difuz sau numai epigastric (distensia abdominal poate lipsi) diagnosticul tardiv genereaz riscul necrozei

Este posibil i remiterea spontan, urmat de episoade recurente, manifestndu-se ca vrsturi ciclice la copiii mai mari Poate apare i volvulus sigmoidian

6). Duplicaiile tractului digestiv sunt cauz plauzibil de vrsturi dureri abdominale cu caracter colicativ, prin obstrucie intestinal parial. 7). Herniile strangulate i herniile ncarcerate sunt cauze de abdomen acut.

8).Invaginaia intestinal

cauz frecvent de ocluzie intestinal n primul an de via se manifest prin dureri abdominale violente, intermitente, n crize dup 6-12 ore apare snge n scaun sau la tueul rectal. Vrsturile, la nceput alimentare, devin bilioase, apoi fecaloide Diagnosticul: - palparea crnatului de invaginaie radiologic: irigografie baritat (imagine lacunar sau n cocard)
Dac nu se intervine chirurgical n primele 24-30 ore, se produce moartea

9). Aderenele peritoneale pot genera vrsturi.

10). Corpi strini: trichobezoar lactobezoar (coagul de lapte) mai ales la prematuri alimentai cu formule de lapte hipercalorice, n a 5-14-a zi de via ghem de ascarizi: pot genera obstrucie mecanic
11). Hematomul peretelui intestinal (poate fi produs chiar de un traumatism uor): greuri vrsturi bilioase dureri abdominale manifestri de ileus

12). Boala Hirschprung (megacolonul congenital) poate produce vrsturi la nou-nscut reprezint 15-20 % din cauzele de ocluzie din prima lun de via dup primele luni se manifest prin vrsturi accidentale, constipaie, distrofie, distensie abdominal progresiv E necesar tratamentul chirurgical 13). Ileusul paralitic e o circumstan frecvent de vrsturi apare la sugari grav afectai cu bronchopneumonie sau alte boli infecioase, peritonit, hipokaliemie sever, stri postoperatorii, etc

Vrsturi mecanice neobstructive: tuse sever (tusea convulsiv)

II. VRSTURILE REFLEXE sunt induse de stimuli cu punct de plecare diferit:

gastro-intestinal genito-urinar labirint, etc

A. Vrsturi reflexe cu punct de plecare gastro-intestinal: 1). Inghiirea de lichid amniotic este incriminat drept cauz de vrsturi n primele 2-3 zile de via (poate conine meconiu sau glere sangvinolente nghiite)

2).Mucusul faringian poate produce reflexul de vrstur, mai ales la trezirea din somn
3). Edemul luetei (rar) 4). Moniliaza (Stomatita albicans) 5). Greeli n tehnica alimentaiei: alimentaie necorespunztoare vrstei, aerofagia, n cazul anorexiei dup forarea alimentrii

6). Alergia alimentar apare la orice vrst, accidental sau repetat, n legtur cu alimentaia vrsturile se nsoesc de urticarie, strofulus, edem Quinque, colici abdominale necesit tratament dietetic + antihistaminice Alergia la laptele de vac (intolerana la betalactoglobulin): vrsturi, refuzul biberonului, scaune frecvente, stagnare ponderal sau aspect de oc anafilactic cu paloare, colaps, erupii, vrsturi, scaune lichide Alergia la laptele de femeie este exceptional i greu de afirmat

7). Gastrita

cauz posibil de vrsturi n aproape orice boal infecioas n ulcerul gastric sau duodenal, vrsturile sunt mai rare, perforaia spontan a stomacului poate apare din prima sptmn de via: vrsturi bilioase, distensie abdominal, stare de oc
8). Gastro-enterita acut bacterian sau viral (rotavirus): debut cu vrsturi frecvente diareea nsoete vrsturile (dup 4-8 ore) i persist nc 6-12 ore dup oprirea vrsturilor febr dureri musculare

9). Enterocolita necrozant: vrsturi inapeten distensie abdominal diaree cu snge n scaun icter detres respiratorie hipotermie stare septic Radiografic: pneumatoz intestinal Induraia i edemul peretelui abdominal atest peritonita

10). Boal coeliac vrstura poate reprezenta uneori prima manifestare a bolii, dar poate fi inconstant 11). Apendicita acut: vrsturi dureri abdominale

12). Peritonita acut vrstura fecaloid este determinat de ileus

13). Boli hemoragice (ex. purpura HenochSchnlein) care se manifest cu sngerri ale tractului gastrointestinal

14). Sindromul arterei mezenterice superioare dilataie duodenal i staz intermitent, fr dovad de obstrucie mecanic vrsturi frecvente dureri abdominale cu caracter colicativ pierdere n greutate

15). Ocluzia vascular mezenteric vrsturi, dureri abdominale intermitente diaree (sau constipaie) scaune cu snge 16). Ulceraii i perforaii digestive de diverse cauze: stres medicamente (AINS) enterocolita ulcero-necrotic

17). Boli infecioase

Infeciile respiratorii (rinofaringita, angina, bronhopneumonia) = cauz frecvent de vrsturi (dar nu se tie dac vrsturile sunt determinate de efectul iritant al secreiilor nghiite) sau de afectarea simultan a tractului digestiv Scarlatina debuteaz cu vrsturi, la fel rujeola, septicemia, hepatita viral, tusea convulsiv (vrsturi mecanice neobstructive)

B. Boli cardiovasculare: Insuficiena cardiac miocardita cardiopatii congenitale (mai ales anomalii ale arcului aortic)

C. Vrsturi reflexe cu punct de plecare n tractul genito-urinar La sugar i copilul mic, vrstura poate fi unicul simptom! infecia urinar pielonefrita (vrsturi repetate) anomalii obstructive i hidronefroza litiaza urinar (mai rar) glomerulonefrita acut (n perioada prodromal) insuficiena renal acut (uremia)

D. Vrsturi reflexe induse de stimuli plecai din labirint

otita medie cu labirintit rul de micare (ru de automobil, de mare, de avion)

E. Vrsturi reflexe provocate de medicamente i toxice (prin iritaia tractului gastrointestinal; sau prin aciune central nervoas): salicilai digitalice aminofilin sulfamide unele antibiotice ipeca intoxicaia cu Pb

F. Alte cauze de vrsturi reflexe cauze metabolice:

acidoza diabetic sdr. Reye (debuteaz ca o infecie respiratorie superioar, urmat de vrsturi, modificare a senzoriului i comportamentului) se manifest cu: hipoglicemie, hipertransaminazemie, hiperamoniemie tetania neo-natal (vrsturi, convulsii i spasme musculare) hipercalcemia (idiopatic sau din hipervitaminoza D): HTA, IR (nefrocalcinoz), manifestri neurologice pancreatita (vrsturi i dureri abdominale) prostraia de cldur IRA (uremia) hepatita infecioas

III. VRSTURI DE CAUZ METABOLIC, EREDITAR, cu debut precoce: vrsturile sunt foarte precoce (la nou-nscut) boala metabolic ereditar fiind depistat prin teste screening i confirmat prin investigaii suplimentare

1. Tulburrile biosintezei steroizilor (deficit de 21hidroxilaz) sdr. Debr-Fibiger = hiperplazia suprarenal congenital virilizant prezint anorexie, vrsturi, diaree, deshidratare pseudohermafroditism la fete (hipertrofie clitoridian) i virilizare precoce la biei deshidratarea se nsoete de hiponatremie, hiperkaliemie, hipernatriurie n snge: nivel crescut de 17-hidroxiprogesteron n urin: eliminare crescut de 17-cetosteroizi creening: dozarea electroliilor n snge analiza steroizilor n snge i urin tratament de substituie cu hidrocortizon, DOCA (1mg/kg/zi), rehidratare parenteral, aport de sare

2. Tulburrile ciclului ureii: screening prin determinarea amoniemiei (hiperamoniemie)

3. Hipervalinemia este diagnosticat prin creterea valinemiei 4. Fenilcetonuria: screening prin testul Guthrie la natere copilul este normal vrsturile precoce fiind uneori prima manifestare urina i sudoarea au miros de oarece

5. Galactozemia congenital: deficien ereditar de galactozo-1-fosfat-uridil transferaz se manifest clinic odat cu iniierea alimentaiei lactate, prin: - tulburri digestive (anorexie, vrsturi, diaree), rebele la tratamentul obinuit - n a 4-a zi apare icterul, care evolueaz progresiv, fr semne de hemoliz, dar cu anemie - afectarea hepatic evolueaz spre ciroz progresiv cu splenomegalie, circulaie colateral, ascit - al 3-lea semn e cataracta - ntrzierea mintal ar fi indus de hipoglicemie Screening se depisteaz prin determinarea substanelor reductoare n urin (Clinitest +, Clinistix-) Tratament: excluderea laptelui i a derivatelor sale

6. Intolerana ereditar la fructoz sau fructozemia i deficiena de fructozo-1-6-difosfataz se pot manifesta cu vrsturi recurente, nsoite de greuri, indispoziie, diaree, hepatomegalie, hipoglicemie, paloare, transpiraii, convulsii (apar dup ingestia de alimente ce conin fructoz), falimentul creterii test screening: detectarea substanelor reductoare neglucidice n urin Test final: determinarea enzimei specifice 7. n acidemiile organice este prezent cetonuria (Acetest+). n diferite tulburri ereditare ale metabolismului acizilor organici (acidemia propionic, izovaleric, metilmalonic i argininemia) pot fi prezente vrsturi explozive asociate cu acidoz metabolic, cetoz, neutropenie, trombopenie, letargie profund

8. Tirozinemia ereditar este cauz posibil de vrsturi 9. B. Wolman lipidoza autosomal recesiv (deficiena de acid-lipaz lizozomal cu stocarea intracelular a esterilor colesterolului) Debuteaz din primele luni de via cu vrsturi, diaree, hepatosplenomegalie, oprirea sau ncetinirea creterii, modificarea strii generale, limfocite vacuolizate, calcificri multiple n suprarenale (evidente radiologic), celule de tip Niemann Pick n mduv, ficat, splin, ganglioni limfatici, mucoasa digestiv

IV. VRSTURI DE CAUZ CENTRAL.

A. n boli ale SNC:

1). Edemul cerebral.

Poate fi evideniat la nou-nscut n primele 2-3 zile de via, fiind cauz de vrsturi i convulsii Edemul cerebral acut traumatic poate fi focal sau generalizat. Dup traumatism pot surveni vrsturi repetate, care nu sunt alarmante dac nu apar manifestri neurologice i alterarea contienei 2). Hemoragia intracranian: HCM la nou-nscut i hematomul subdural: vrsturi neexplicate, (uneori singurul simptom), convulsii, iritabilitate

3). Hidrocefalia (prin hipertensiune intracranian).

4). Meningite, meningoencefalite, sdr. Reye

5). Abcesul intracranian

6). Tumorile cerebrale 7). Epilepsia (rar vrstura i durerea abdominal reprezint forme de epilepsie, mai frecvent reprezint aura crizelor majore)

8). Migrena (hemicranie, tulburri vizuale, vrsturi spre sfrit) 9). Boal Leigh (vrsturi recurente, stare letargic i disfuncie a punii cerebrale cu: disfagie, slbiciunea muchilor feei, respiraie neregulat, paralizii extraoculare i ataxie) 10). Intoxicaia acut cu Pb: encefalopatie saturnin cu hipertensiune intracranian, vrsturile explosive, frecvente i persistente fiind prima manifestare

B. Vrsturi centrale fr boli primare ale SNC

1. Prezena de metabolii anormali este cauz de vrsturi: uremia, acidoza diabetic, ciroza hepatic, acidoza cronic de origine renal; infecii acute: septicemia

2. Vrsturile psihogene n: condiii ambientale neplcute alimentarea forat copiii retardai pot prezenta vrsturi autoinduse sau recurente vrsturi corelate cu aa-numita fobie de coal apar nainte sau imediat dup micul dejun, n timp ce copilul este nc acas, sau se produc la coal; pot surveni i pe stomacul gol; nu apar smbta i duminica sau n vacan; se pot asocia cu dureri abdominale vrsturi ce apar seara sau n cursul nopii, dup triri stresante din cursul zilei. Vrsturile psihogene sunt foarte rezistente la tratament

3. Vrsturile ciclice acetonemice se caracterizeaz prin: accese de vrsturi incoercibile (2-3 pe an), cu durata de una sau mai multe zile; apar dimineaa i se repet la cea mai mic tentativ de alimentare iniial, alimentare, devin mucoase, apoi bilioase i chiar sangvinolente copilul, la nceput agitat, devine repede abtut, somnolent, uneori prezint dureri abdominale discrete pot aprea semne de deshidratare examenul clinic aduce elemente negative: abdomen suplu, nedureros, ficat normal, fr semne de iritaie meningeal se produce cetoz (posibil sever) cu halen acetonemic i uneori acidoz (acidocetoz) glicemia este normal sau sczut evoluia crizei se face ctre rezoluie n cteva ore sau zile Vrsturile nceteaz brusc, starea general se amelioreaz, apetitul redevine normal nu se cunoate cauza patogenia rmne misterioas la unii copii s-au gsit diverticuli intestinali, volvulus recidivant; dup unii ar reprezenta un tip autonomic de epilepsie

TRATAMENTUL VRSTURILOR

Tratamentul etiologic Tratamentul reparator Tratamentul simptomatic

Tratamentul etiologic Se va trata cauza atunci cnd este cunoscut Tratament chirurgical: atrezii, stenoza hipertrofic de pilor, volvulus, invaginaie Tratament antibiotic: n stri infecioase grave Tratament postural: plicatura gastric, refluxul gastroesofagian Tratament alimentar: n boli metabolice excluderea alimentului contraindicat Galactozemia: excluderea laptelui i derivatelor sale (sunt permise: Cazeolact, Nutramigen, Al 110, Lactopriv) Fenilcetonuria: regim alimentar srac n fenilalanin (Lofenalac, Berlophen)

 Tratament reparator: aport oral sau parenteral de ap i electrolii pentru corectarea deshidratrii, dezechilibrului acidobazic i aport de glucoz (zahr) 6-8gr/kgc pentru corectarea cetozei Tratament simptomatic ngroarea alimentelor cu 1-2% Arobon, Ceratonia sau 35% mucilagiu de orez, sup de morcov Tratament postural: hernia hiatal, calazie, plicatura gastric Antispastice: Fenobarbital 1ctg/Kg/24 ore Clorpromazin 1-3 mg/Kg/24 ore Tinctura belladona 1-2 picturi/an/24 ore Metoclopramida 0,5-1 mg/Kg/24 ore