CELULE SEXUALE,

OVULAIE, FECUNDAIE,
MIGRAIE

Introducere
n urm cu un secol:
-

Femeile nteau copiii acas,

Nu exista consultaie prenatal,
Nu exista personal special pregtit pentru a asista naterile.
Viaa i moartea pentru mam i pentru copii se msura n procente.

La momentul actual:
-

Mortalitatea legat de natere a devenit att de rar nct incidena se

exprim la 100,000 att pentru mame ct i pentru copiii lor.
Unii fei care erau considerai avortoni au astzi posibilitatea de a
deveni copii.

Definiie
Obstetrica este ramura medicinii care se
ocup cu naterea i cu asistena i
tratamentul mamei nainte i dup natere
(Oxford English Dictionary).
Disciplina se ocup n principal cu sarcina,
naterea i lehuzia att n situaii normale
ct i patologice.

Istoric
Cuvntul obstetric provine din termenul latin obstetrix, care
nseamn moa"
The Oxford English Dictionary consider cea mai veche
folosire a termenului ntr-o carte publicat n 1819.
Termenul de moire (midwifery) a fost folosit n loc de obstetric pn n ultima parte a secolului XIX att n Statele
Unite ct i n Marea Britanie.
Primele certificate standardizate pentru nregistrarea naterilor cu copii vii sau a deceselor la natere a aprut n 1900.
Un act al Congresului SUA din 1902 impune stabilirea
unui sistem de colectare anual a datelor privind statisticile
vitale.
4

International Classification of Diseases propus n 1994 de

ctre World Health Organization

Perioada perinatal: De la 22 sptmni complete de gestaie pn la 28 sptmni complete

dup natere.
Natere. Expulsia complet sau extracia din mam a unui ft, fr legtur cu faptul c
placenta a fost expulzat sau cordonul ombilical a fost tiat .
Rata de nateri. Numrul de nateri vii la o populaie de 1000 de oameni
Rata de fertilitate. Numrul de nscui vii la o populaie de 1000 de femei cu vrsta cuprins
ntre 15 i 44 de ani
Nou nscut viu. De cte ori copilul la sau dup natere respir spontan, sau arat orice alt semn
de via
Nou nscut mort (moarte fetal). Nu este prezent nici un semn de via la sau dup natere .
Greutate mic la natere. Prima greutate a nou nscutului obinut dup natere este mai mic
de 2500 g.
Copil la termen. Un copil nscut oricnd dup 37 sptmni mplinite (de amenoree) de
gestaie pn la 42 sptmni complete de gestaie (260 pn la 294 zile)
Copil prematur. Un copil nscut nainte de 37 sptmni implinite .
Copil supramaturat. Un copil nscut oricnd dup mplinirea a 42 sptmni
Avort. Un ft sau embrion scos sau evacuat din uter n timpul primei jumti a sarcinii (20
sptmni sau mai puin), cu o greutate mai mic de 500 g, .
5

Mortalitate matern
Moarte matern direct. Include moartea mamei care rezult din complicaii
obstetricale ale sarcinii, naterii sau a lehuziei, din intervenii, omisiuni,
tratament incorect sau un lan de evenimente care deriv din oricare dintre
aceti factori. Un exemplu este moartea matern determinat de exanguinare
n urma unei rupturi uterine.
Moarte matern indirect. Include moartea mamei care nu este legat direct
de cauze obstetricale, dar care este determinat de o boal existent anterior
sau o boal care a aprut n timpul sarcinii, naterii , sau a lehuziei, dar care
a fost agravat de adaptrile materne fiziologice la sarcin. Un exemplu este
moartea matern determinat de complicaiile unei stenoze mitrale .
Pentru 2005, OMS estimeaz c aproximativ 500,000 femei au murit anual de
cauze legate de sarcin i 99% dintre decese au avut loc n ri
subdezvoltate, mai mult de jumtate n Africa . ara cea mai sigur de avea
un copil este Irlanda cu o ans de mortalitate de 1 la 47 600 n timp de n
Niger ansa ca o mam s moar n timpul sarcinii sau a naterii este de 1 la
7.
Mortalitatea matern n Romnia este de 58 la 100 000 nateri n 2000.
6

Cauze comune de mortalitate

matern
Principalele cauze de mortalitate sunt:
- Embolie pulmonar (n majoritate tromboembolice)
- Hipertensiune indus de sarcin (accidente
cerebrovasculare),
- Hemoragie (mai ales postpartum),
- infecie.
Din nefericire, morile materne sunt subraportate.
7

Cauze care au dus la scderea

mortalitii materne
-

Folosirea larg a transfuziilor de snge

Medicamente antibiotice
Meninerea balanei hidroelectrolitice
Pregtirea obstetrical i programele de educaie
continu
Obstetricieni mai muli i mai bine calificai
Creterea numrului de nateri care au loc n
spitale
Consultaia prenatal
8

Obstetrica ntr-o nou perspectiv

Infecia cu HIV
Violena domestic
Reforma asistenei sanitare
Asistena medical controlat
Obstetrica i ginecologia ca specialitate de asisten
primar
Procesele de malpraxis
Ginecologia se ocup de fiziologia i patologia organelor feminine reproductive n starea de negravidi-tate,
n timp ce obstetrica studiaz sarcina i urmrile ei

Funcia reproductiv la femei

Speciile de mamifere: perioade episodice de estrus

Femei: ovulaie ciclic , timp de 38 ani, 500 oportuniti de sarcin,
1500 zile fertile
Sub alt form exist 500 cicluri ovariene cu o sintez masiv de
progesteron urmat de menstruaie care nu au o finalitate.

Problemele de azi:
- Suprapopularea lumii actuale,
- Numr crescut i n cretere de sarcini nedorite printre fetele
adolescente,
- SIDA
- Infertilitate relativ care poate afecta pn la 20 % dintre cupluri
- Pierderi fetale date de avorturile spontane, malformaiile fetale, i
naterile premature reprezint problemele majore
10

Creterea i dezvoltare
folicular
Aceti foliculi reprezint baza fertilitii
Un folicul dominant trebuie s completeze
toate etapele foliculogenezei
Evenimentele au loc ntr-o ordine temporal
Numai puini foliculi supravieuiesc pentru
a-i elibera ovulul
Foliculogeneza la mamifere este un proces
nalt selectiv

11

FOLICULOGENEZA

De obicei, femeile produc un singur folicul

dominant ceea ce determin o singur ovulaie la
fiecare ciclu menstrual.
Acest eveniment este rezultatul unor procese foarte
strns legate ntre ele: recrutarea i selecia.
n cazul n care un folicul nu este selectat, el moare
printr-un proces apoptotic numit atrezie.
Hormonii hipofizari follicle-stimulating hormone
(FSH) i luteinizing hormone (LH) acioneaz
concertat pentru a hotr care folicul devine
dominant i care atretic.
12

Cronologie

Foliculogeneza la femei pare s fie un proces ndelungat.

La fiecare ciclu menstrual, foliculul dominant care
elibereaz ovulul la mijlocul ciclului provine dintr-un
folicul primordial care a fost recrutat pentru a crete cu
aproape un an nainte.
Procesul de foliculogenez poate fi mprit n dou
perioade distincte: perioada preantral i perioada antral.
Perioada preantral este independent de gonadotrofine n
timp ce perioada antral este dependent de gonadotrofine.
Dezvoltarea foliculului preantral este nceat: sunt
necesare 300 zile pentru ca un folicul primordial, odat
recrutat, s completeze toat perioada preantral.
13

Cronologie

Creterea primar se datoreaz unei acumulri progresive

de cantiti relativ mari de lichid folicular n antrum (un
folicul preovulator conine pn la 6,5 ml).
Conversia dintre un folicul preantral ctre unul antral este
legat fiziologic de stimularea dat de FSH.
Timpul necesar pentru a trece prin toat perioada antral
este ntre 40 i 50 zile.
Sunt necesare ntre 15 i 20 zile pentru ca un folicul
dominant s creasc i s ajung la stadiul preovulator.
Atrezia poate s apar n orice stadiu al foliculogenezei dar
frecvena cea mai mare este observat n stadiile antrale.
14

RECRUTAREA

Recrutarea este procesul prin

care un folicul primordial
capt proprietatea de a-i relua
creterea i dezvoltarea.
Histologic: mic ovocit primar
oprit n profaza de meioz I, un
singur strat de celule granuloase
i o membran bazal.
Se formeaz n ovarele fetale
ntre lunile ase i nou de
gestaie.
Toate ovocitele capabile s
participe la reproducere de-a
lungul vieii unei femei sunt
deja prezente la natere
15

Recrutarea

Populaia
de
foliculi
primordiali pe fiecare ovar
la natere este estimat la
400000,
iar
vrsta
extrapolat pentru ca toi
foliculii primordiali s fie
terminai este de 74 ani.
Nu tim aproape nimic
despre mecanismul de
recrutare (dac are un
mecanism autocrin sau
paracrin)
16

SELECIA

La fiecare ciclu menstrual ovarele

normale produc un singur folicul
dominant are loc o singur
ovulaie.
Foliculul dominant care va ovula la
ciclul care urmeaz este selectat
dintre foliculi care msoar 4,7
0,7 mm n diametru la sfritul
fazei luteale a ciclului menstrual
Fiecare cohort de foliculi conine
un ovocit ajuns la maturitate,
aproape 1 milion de celule
granuloase, o teac intern care are
mai multe straturi de celule tecale
interstiiale i o teac extern
compus din celule musculare
netede.
17

Selecia

Foliculul dominant crete

rapid n faza folicular,
atingnd 18,8 mm n zilele
1114
FSH este obligatoriu
pentru selectarea foliculului.
Nivelul ridicat local de
FSH stimuleaz secreia
de estradiol de ctre
foliculul dominant.
18

CONTROLUL GRANULOGENEZEI DE
CTRE FSH
Interaciunile dintre FSH i foliculul
dominant induc trei tipuri majore
de rspuns la nivelul celulelor
granuloase:
1.
Stimularea diviziunii;
2.
Ctigarea unui potenial de
steroidogenez;
3.
Inducerea formrii de receptori la
LH.
Diviziunea celular.
1.
Creterea marcat a numrului de
celule granuloase.
2.
Diviziunea celulelor granuloase
continu cu o rat nalt pn la
sfritul fazei foliculare
3.
Vrful preovulator de LH oprete
mitozele celulelor granulase n
foliculul dominant.
19

Potenialul de steroidogenez

FSH joac un rol important n controlul mecanismelor care guverneaz sinteza de estradiol i n a
determina potenialul de luteinizare i de sintez
de progesteron de ctre celulele granuloase, de-a
lungul dezvoltrii foliculului dominant.
Baza acestui control implic inducerea unor gene
specifice care codific enzimele ce aparin cilor
de biosintez a estradiolului i a progesteronului
Celulele granuloase dintr-un folicul dominant
posed de asemenea o concentraie relativ mare de
receptori la LH.
20

Interaciunile cu LH

Peretele folicular conine receptori la LH n stratul tecal.

Celulele tecale interstiiale ale foliculului graafian sunt
capabile s rspund la LH prin producerea de niveluri
importante de hormoni steroizi.
Celulele tecale interstiiale comut sinteza de la progesteron la androstenedione de-a lungul foliculogenezei.
Progesteronul pare a fi sintetizat preferenial de ctre celulele tecale n timpul perioadei antrale precoce.
n foliculul dominant, creterea preovulatorie de LH determin nc o dat schimbarea sintezei ctre progesteron.
21

Atrezia

99,9% dintre foliculii ovarieni mor prin atrezie.

Procesul de atrezie poate fi diferit pentru foliculii
antrali fa de cei preantrali.
Dispariia att a foliculilor preantrali ct i a celor
antrali pare s implice un mecanism de moarte
celular numit apoptoz.
Celule alturate intacte nltur corpii apoptotici
printr-un mecanism de fagocitoz.
Atrezia este reglat prin molecule atretogene
produse local.
22

Ovulaia
Exist apte componente celulare i
extracelulare care mpreun reprezint o barier ce previne ieirea
ovocitului
din
foliculul
preovulator:
(1) Epiteliul de suprafa sau germinal;
(2) Membrana bazal;
(3) Tunica albuginea;
(4) Teaca extern;
(5) Teaca intern;
(6) Lamina bazal a foliculului i
(7) Membrana format din celulele
granuloase de la apexul foliculului.

23

Ovulaia 2

Petru a iei din folicul, complexul

ovocit-cumulus trebuie s depeasc cele apte straturi de esut la
nivelul stigmei.
n timpul perioadei ovulatorii celulele superficiale epiteliale de la
nivelul stigmei devin pline cu lizozomi de dimensiuni mari urmnd o
distrugere progresiv a membranei
bazale subjacente ct i a esuturilor tecale.
LH este considerat ca fiind cel mai
important trigger fiziologic pentru
ovulaie.
Vrful de LH activeaz producia
de progesteron de ctre celulele
granuloase i tecale. Progesteronul
stimuleaz activitatea proteazic.
Prostaglandinele (PGE and PGF)
joac un rol important n mecanismele ovulaiei.

Producia folicular de progesteron

crete sinteza de PGE i PGF.
Acestea, la rndul lor, determin
eliberarea enzimelor hidrolitice
prin intermediul unei subpopulaii
de celule epiteliale de suprafa
care duc i la formarea stigmei.
Trebuie notat c o alt funcie
important a vrfului de LH este
aceea de a stimula ovocitul s-i
reia meioza. n continuare maturarea meiotic este din nou oprit i
ovocitul ateapt fertilizarea.
Celulele granuloase din cumulus
suport o serie de modificri
structurale i funcionale numite
mucificare sau expansiune.

24

CONCLUZII

Capacitatea ovarului de a produce un folicul dominant este sub controlul sistemului endocrin, cel mai important element fiind FSH.
Transducia semnalului FSH poate fi modulat de ctre proteine cu
activitate de growth factori.
Conceptul autocrin este c liganzii (hormoni, factori de cretere,
neuro-trofine) produi de ctre o celul, acioneaz asupra celulei
pentru a modula creterea i diferenierea.
Conceptul paracrin este c liganzii, produi de ctre o celul,
acioneaz asupra celulelor din jur pentru a modifica sau modula
diviziunea celular sau dezvoltarea.
Conceptul c FSH este absolut necesar pentru selecia unui folicul
dominant reprezint o certitudine.
Factorii de cretere i receptorii lor pot reprezenta mediatori importani
pentru aciunea autocrin/paracrin a aciunilor FSH.

25

TRANSPORTUL
SPERMATOZOIZILOR

n momentul ejaculrii, mai multe

milioane de spermatozoizi sunt
eliberate la nivelul fundului de sac
vaginal posterior i pe suprafaa
colului.
Nu este cunoscut mecanismul exact
prin care primul spermatozoid intr n
canalul cervical.
Sperma uman coaguleaz aproape
imediat dup ejaculare, blocnd
celulele spermatice.
Prima fracie a ejaculatului uman, care
conine majoritatea sperma-tozoizilor,
poate fi transportat n interiorul
mucusului prin contraci-ile tractului
reproductiv feminin nainte ca s fie
completat coagu-larea.
26

Pasajul spermatozoizilor

Nu este sigur intervalul de timp n

care spermatozoizii umani continu
s migreze din vagin ctre col.
Aciditatea vaginului uman (pH 4,0
sau mai puin) este incompatibil cu
supravieuirea spermatozoizilor.
ntr-un interval de 8 sec de la ejaculare, capacitatea de tamponare a
plasmei seminale umane poate
crete pH-ul vaginal la peste 7,0.
pH-ul vaginal ridicat i o motilitate
bun a spermatozoizilor poate s
dureze mai mult de 2 ore.
Intrarea spermatozoizilor n colul
uterin uman dup raport se datoreaz probabil activitii flagelare a
celulelor spermatice.
27

Transportarea spermatozoizilor
prin trompe

Viteza medie de deplasare a

spermatozoizilor umani n mucusul
cervical in vitro este ntre 25 i 50
m/sec ceea ce nseamn 20 min
pentru migrarea transcervical
Transportul rapid al spermei nu
este dependent de orgasmul femeii
i nici chiar de existena unui
raport sexual.
Spermatozoizi au fost gsii n
trompe n mai puin de 5 minute
dup o inseminare artificial, o
vitez de transport care depete
cu mult puterea propulsiv a
flagelului spermatozoizilor.
Contraciile coordonate ale vaginului, uterului i trompelor uterine
favorizeaz
trecerea
celulelor
spermatice ctre cavitatea peritoneal.
28

Transportul spermei

Se crede c acumularea spermatozoizilor n pliurile

mucoasei endocolului reprezint rezervorul din care
spermatozoizii vor fi eliberai ulterior pentru migrare
superioar.
La 10 15 min dup inseminarea artificial intravaginal,
numrul de spermatozoizi din mucusul cervical atinge un
platou.
Populaia din mucus rmne constant aproximativ 24 de
ore.
Exist puine informaii despre transportul spermei n
etapele de deasupra colului.
29

Transportul spermei

De-a lungul tractului reproductiv feminin numrul

spermatozoizilor se reduce cu un grad de mrime de 10 5
106.
Numrul cel mai mare de spermatozoizi decelat n trompele
uterine se gsete la 10 45 minute de la inseminarea
artificial intravaginal.
(1) migrarea spermei ctre trompele lui Fallope este rapid,
i depinde n mod clar de ali factori dect puterea de a nota
a spermatozoizilor (cum ar fi capacitatea de pompare a
tractului feminin);
(2) nu a fost detectat o regiune a trompei care s constituie
o zon de stocare a spermei;
(3) spermatozoizii sunt eliberai continuu din trompe,
probabil n cavitatea peritoneal;
30

CAPACITAREA SPERMEI

Reprezint modificrile fiziologice pe care le sufer

spermatozoizii nainte de a penetra ovulul.
IVF i GIFT, demonstreaz c sperma uman se poate
capacita chiar fr a fi expus la contactul cu tractul
feminin reproductiv.
Are loc o succesiune unic de modificri la nivelul
membranelor capului spermatozoidului.
Reacia acrozomic.
Acrozomul este o structur ca un capion care acoper
partea anterioar a capului spermatozoidului i care conine
un numr de enzime hidrolitice care pot facilita trecerea
spermatozoidului prin straturile exterioare ale ovulului.
31

32

CAPACITAREA SPERMEI

Zona pellucida uman poate i ea s induc reacia

acrozomic a spermatozoizilor umani.
Lichidul folicular este un inductor puternic al reaciei
acrozomice in vitro.
Capacitarea implic modificri ale proprietilor adezive
ale spermatozoizilor.
n timpul capacitrii, apare o modificare sau ndeprtare a
substanelor care acoper suprafaa spermatozoizilor.
Tehnicile de splare a spermei pot iniia ndeprtarea
acestor nveliuri in vitro
Timpul necesar pentru capacitarea spermei poate fi mai mic
de 2 ore.
33

Transportul oului

Transportul oului reprezint perioada de

timp de la ovulaie pn la momen-tul
intrrii oului n uter.
Oul care a fost expulzat ader cu zona
de celule foliculare ale cumulus-ului la
suprafaa ovarului.
Captul fimbriat al trompei acoper
ovarul i preia oul.
Micri musculare aduc fimbriile n
contact cu suprafaa ovarului.
Cilii de pe suprafaa fimbriilor par a fi
primele responsabile pentru micrile
iniiale ale oului ctre tromp
n interiorul ampulei tubare cilii au o
micare ctre uter. Dup ampul, se pare
c fora primar care deplaseaz oul este
reprezentat de ctre contraci-ile
musculare a trompei.
34

Transportul oului 2

Transportul oului prin tromp

necesit la femeie 30 ore pentru
a ajunge la jonciunea dintre
ampul i istm.
Oul rmne la acest punct nc
30 de ore dup care ncepe
transportul rapid prin zona
istmic a trompei.
Doze farmacologice de estrogeni determin retenia oului n
trompe.
Prostaglandinele din seria E
relaxeaz musculatura tubar n
timp ce acelea din seria F
stimuleaz activitatea muscular a trompelor.

ndeprtarea unor diferite segmente ale trompei nu afecteaz

de obicei fertilitatea.
La cele mai multe specii, o perioad de staionare la nivelul
trompei pare a fi o necesitate
pentru o dezvoltare complet.
Trebuie s existe o sincronizare
ntre dezvoltarea endometrului
i ou pentru ca s apar o sarcin cu anse.
Dac endometrul este ntr-un
stadiu prea avansat fa de cel
al oului fertilitatea este compromis.

35

FERTILIZAREA

Nu se cunoate perioada de timp

n care ovocitul uman este
fertilizabil, estimrile sunt ntre
12 i 24 ore.
Contactul dintre ovocit i
spermatozoid pare a fi aleatoriu i
nu exist dovezi c ovocitul
posed vreun mecanism de atragere a spermatozoizilor spre
suprafaa lui.
Zona pellucida conine rece-ptori
pentru spermatozoizi, care sunt
destul de specifici pentru fiecare
specie. Odat ce sper-matozoidul
fertilizant a ptruns zona, aceasta
devine impermea-bil i n acest
fel se creeaz o barier pentru a
preveni poli-ploidia.
36

FERTILIZAREA 2

Penetrarea prin zon poate fi ajutat de o proteaz numit acrozin.

Capacitarea este nsoit de o cretere a vitezei spermatozoizilor
Iniial, membrana oului nglobeaz
capul spermatozoidului; ulterior
membranele oului i ale spermatozoidului se unesc.
Cromatina capului spermatozoidului se decondenseaz i se
formeaz pronucleul masculin.
Pronucleii masculin i feminin migreaz unul ctre altul i apare un
fus de diviziune pe care se fixeaz
cromozomii.
La acest moment poate ncepe
prima diviziune celular.

37

Oasele pelvisului

Pelvisul este constituit dintr-un inel

osos care are n centru un canal .
Structura lui trebuie s fie destul de
rezistent pentru a transfera greutatea
corpului de la coloan ctre femururi
Trebuie s aib o deschidere sufi-cient
de mare pentru a permite ftului la
termen s treac prin el.
Pelvisul este format din trei pri
osoase distincte: osul sacru i cele
dou oase coxale.
Ele sunt unite de ctre dou articulaii
sacro-iliace i de ctre simfiza pubian.
Fiecare os coxal este format din trei
oase: ilium, ischium i pubis.
Aceste pri osoase sunt unite pentru a
forma pelvisul care este mprit ntr-o
parte superioar falsul pelvis i una
inferioar, pelvisul adevrat, separate
de ctre linia nenumit.
38

Oasele pelvisului 2

Pelvisul fals formeaz partea

inferioar a cavitii abdominale.
El este delimitat lateral de oasele
iliace, posterior de coloana lombar
i anterior de ctre peretele
abdominal. Are puin semnificaie
obstetrical.
Canalul pelvisului adevrat este
curbat nainte n poriunea lui inferioar din cauza curburii sacrului i
a muchilor planeului pelvin.
Strmtoarea superioar este format de ctre promontoriu i aripile
sacrate posterior, de suprafaa
intern a ramurilor superioare ale
oaselor pubiene anterior, i de ctre
liniile nenumite lateral.

39

Strmtoarea inferioar

Este format din dou triunghiuri

unite la baz i care formeaz un
romb.
Triunghiul anterior (urogenital)
pornete de la marginea inferioar
a simfizei pubiene i ajunge lateral
la
marginile
interne
ale
tuberozitilor ischiatice.
Triunghiul posterior (anal) are vrful la nivelul poriunii terminale a
sacrului iar baza este aceeai cu a
triunghiului anterior.
Pelvisul are trei articulaii: dou
articulaii sacroiliace i simfiza pubian: aceste articulaii pot uneori
prezenta unele micri n timpul
sarcinii.
O mulime de ligamente stabilizeaz pelvisul
40

Muchii pelvisului

41

Muchii peretelui pelvin sunt:

obturatorul intern i piriformul.
Amndoi au aciune de rotaie
lateral i abducie a coapsei.
Capul fetal ar cdea prin deschiderea pelvian dac aceasta
nu ar fi nchis de ctre diafragma pelvian.
Aceast diafragm este format
din trei muchi: pubococcygeus,
iliococcygeus, i coccygeus.
Aceti muchi sunt acoperii pe
suprafeele lor superioare i
inferioare de ctre fascia superioar i fascia inferioar a
diafragmei pelviene.
Fibrele musculare ale diafragmei pelviene formeaz un "U"
cu deschiderea nainte. Prin
aceast deschiztur trec uretra,
vaginul i rectul (hiatusul
urogenital).

Muchii diafragmei
pelviene

42

PERINEUL

Perineul este cel deal doilea element al

planeului pelvian
(cellalt fiind diafragma pelvian).
Structurile perineului sunt situate sub
diafragma pelvian
i pot fi vizualizate
mai uor prin partea
inferioar.
43

Organele genitale externe

Organele genitale externe ale femeii constau din muntele lui Venus,
labii, clitoris i vestibul.
Anterior, muntele lui Venus este
situat deasupra oaselor pubiene i
este format din piele acoperit de
pr i o zon subiacent de esut
adipos.
Labiile mari sunt compuse din
acelai tip de piele i esut adipos,
care conine i terminaiile
ligamentelor rotunde ale uterului i
processus vaginalis obliterat.
ntre cele dou labii mari n
poriunea anterioar se gsete
clitorisul. Labiile mici sunt pliuri
de piele lipsite de pr.
Aria delimitat de labiile mici i
care nconjur orificiul vaginal se
numete vestibul.
44

Organele genitale externe 2

n zonele posterioar i laterale ale

vestibulului, pot fi vzute la 3 - 4 mm
nafara inelului himeneal deschiderile
celor dou glande Bartholin. n poriunea
anterioar a vestibulului i posterior fa
de clitoris se deschide uretra.
ntre esutul subcutanat i muchii
perineali se gsesc mici lobuli de grsime
n reea cu fascicule de esut conjunctiv.
Corpii erectili i legturile lor cu muchii
se gsesc napoia esutului subcutanat i
n contact direct cu diafragma urogenital.
Clitorisul este format dintr-un corp central
care se termin printr-un gland.
45

Diafragma urogenital

Jumtatea anterioar a strmtorii

inferioare este obturat de o foi
dens de esut musculoaponevrotic.
Diafragma urogenital ataeaz
vaginul i corpul perineal de componentele anterioare ale strmtorii
osoase.
n acest fel coborrea lor este limitat n timpul efortului expulsiv
exercitat asuprqa vaginului i perineului de-a lungul celei de-a doua
perioade a naterii.
Dac aceste legturi rmn intacte
dup natere, ele vor contribui la
suportul normal al pereilor vaginali.

46

Fosa ischiorectal

Fosele ischiorectale se afl lateral fa de rect i vagin.

Reprezint un spaiu piramidal a
crui baz este format de pielea
perineal.
Vrful piramidei se afl la
jonciunea diafragmei pelviene
cu muchiul obturator intern.
Anterior, se afl un reces al
fosei ischiorectale deasupra
diafragmei urogenitale.
Posterior, se ntinde att ct este
reprezentat grsimea care se
gsete sub muchiul gluteus
maximus.
47

Vaginul este un tub fibromuscular acoperit

de
un
epiteliu
scuamos
necheratinizat.
Treimea inferioar este vertical la o
femeie care st n picioare n timp ce
treimile superioare formeaz un unghi de
120 cu prima poriune.
Colul uterin este situat ctre peretele
anterior
Sub epiteliul vaginal se gsete un strat
dens de esut conjunctiv care formeaz
submucoasa. La exteriorul acestui strat
se gsete un strat de muchi netezi care
reprezint muchiul peretelui vaginal.
Suportul sanguin este dat de ramura
vaginal a arterei iliace interne i de
ctre artera pudendal.
Peretele anterior este n contact cu uretra, vezica i ureterele. Peretele posterior
se nvecineaz cu corpul perineal, rectul
i cavitatea peritoneal (fundul de sac al
lui Douglas).

VAGINUL

48

UTERUL

Uterul este un organ musculos al

crui strat endometrial constituie
locul de implantare pentru
embrion.
De-a lungul sarcinii, uterul crete
pentru a asigura un spaiu pentru
dezvoltarea ftului.
La natere, musculatura uterin se
contract pentru a expulza ftul.
Uterul este mprit n dou
poriuni. Partea superioar este
corpul uterin i conine mai ales
muchi neted. Partea inferioar,
colul uterin este alctuit mai mult
din esut fibros.

49

n interiorul corpului
exist o zon mic
triunghiular

cavitatea endometrial
nconjurat de un
strat gros muscular.
Pe peretele uterin anterior, fibrele musculare
de pe fiecare parte se
intersecteaz n diagonal cu cele de pe
partea opus dar au
mai ales o direcie
transversal.
Orientarea predominant transversal a
acestor fibre se continu i la nivelul
segmentului inferior.
n acest fel la o incizie
segmento-transversal
n cadrul unei operaii
cezariene fibrele musculare pot fi dilacerate
cu uurin.

Corpul uterin

50

Colul uterin

Colul este mprit n dou segmente: o

poriune vaginal i una supravaginal.
Poriunea vaginal este acoperit de un
epiteliu scuamos necheratinizat.
Canalul cervical este tapetat de un epiteliu cilindric secretor de mucus care
are o serie de falduri formatoare de
cripte adesea denumite glande cervicale.
Pereii colului sunt formai din esut
conjunctiv fibros cu o mic cantitate de
muchi neted (aproximativ 10%).
esutul conjunctiv fibros al colului este compus mai ales din colagen, care
constituie ceva mai mult de trei ptrimi
din pereii colului.
Aproape de termen colul devine moale
i subire i ncepe s se dilate n cadrul
unui proces numit ramolire a colului.
51

Uterul trebuie s suporte creteri semnificative de dimensiune pentru a se acomoda

la creterea ftului.
Greutatea lui ajunge la 1kg plecnd de la
aproximativ 60 g. Volumul cavitii uterine
crete de la 10 ml la 6 - 10 l, iar
dimensiunile exterioare de la 8 x 2.5 x 4
cm la 32 x 24 x 22 cm la termen.
De-a lungul primelor 5 luni ale sarcinii
uterul crete mai repede dect produsul de
concepie astfel nct abia pe la mijlocul
sarcinii ftul reuete s egaleze creterea
uterin i s umple cavitatea format.
Segmentul inferior al uterului este acea
poriune a miometrului care trebuie s se
dilate n timpul naterii pentru a putea
conine prezentaia. esutul care va forma
segmentul inferior uterin este iniial parte
din colul uterin i din istm. Procesul de
nglobare n cadrul segmentului inferior
poate dura cteva luni.

Creterea uterului

52

Vasele de snge ale uterului i ale anexelor

Arterele uterine i au originea n

arterele iliace interne. Ele contacteaz uterul la unirea corpului uterin cu colul. Diametrul arterelor
uterine crete de la aproximativ 2
mm la nceputul sarcinii pn la 3 4 mm la termen.
Fiecare arter uterin este nsoit
de cteva vene uterine mari care
dreneaz corpul i colul.
Un numr de artere scurte pleac
de pe marginea arterelor uterine
perpendicular ctre pereii uterini.
Aportul sanguin pentru partea superioar a tractului genital provine
din arterele ovariene care i au
originea chiar dedesubtul arterelor
renale.
53

LIGAMENTELE TRACTULUI GENITAL

Ligamentele largi sunt pliuri peritoneale care se ntind lateral de la fundul

uterului pn la marginea peretelui pelvian.
Foiele tisulare care se afl de ambele pri i care cuprind peritoneul anterior i
posterior se numete mezomentru. Dedesubt se afl ligamentele cardinale iar n
zona superioar se afl mezoovarul i mezosalpinxul .
54

LIGAMENTELE TRACTULUI GENITAL

Pe marginea lateral a ovarului, cu

extindere superioar pe linia vaselor ovariene se gsete un repliu
peritoneal ctre marginea peretelui
pelvian lateral ligamentul suspensor al ovarului sau ligamentul
infundibulopelvic.
Ctre marginea inferioar uterului,
ceva mai sus de orificiul extern,
exist dou bandelete fibromusculare numite ligamentele uterosacrate care au o direcie dinspre
zonele posterolaterale ale colului
ctre esutul conjunctiv presacral la
nivelul vertebrelor 2,3 i 4 sacrale.
Ligamentele rotunde sunt extensii
ale musculaturii uterine.
55