PATOLOGIA

CHIRURGICALA A
COLONULUI
Cancerul de colon
 Epidemiologie
A 2-a cauza de deces (> cel pulmonar)
A. DISTRIBUTIA GEOGRAFICA: neuniforma
Cea mai mare incidenta: ( Vestul Europei si America de Nord)
Prevalenta medie E Europei
Cea mai scazuta rata [Asia, Africa, America de Sud
(Argentina)]
U>R (mediul de provenienta)
B. VARSTA SI SEX:
Deceniul 60-69 ani
odata cu inaintarea in varsta
La tineri (< 40 ani) 2-4 %
<20 40>

BULOW (frecvent la barbati dreapta, frecvent la femei

stanga)
Sexul distributie egala :
Femei/barbati : 3/2 Marea Britanie

Femei/barbati : 9/7 SUA

 C. Distributia topografica

25%

25%

50%
 D. Carcioamele sincron
WARREN&GOTE (1932) fiecare tumora sa fie distincta
si sa nu fie metastaza celeilalte

MORTEL (1958) cele diagnosticate pe parcursul a 6 luni

pot fi considerate sincrone

Incidenta 1,5 8 %

Polipii benigni :
12 60% bolnavii cu 1 cancer
57 86 bolnavi cu cancer sincron

Colonoscopie tot intestinul gros stenoza !!! (se face in

primele 6 luni postoperator
 Etiologie

Nu este cunoscut procesul care sta la

baza aparitiei cc de colon
1. DIETA:
Regimul alimentar occidental sarac in fibre
Negri BANTU<albii (scaune bogate)
Fibrele BURKITT (1971) aportul bogat in fibre scade
celulozice
timpul de tranzit intestinal, scade expunerea
mucoasei la carcinogenii intestinali
Rolul lor protector asupra mucoasei nu s-a
demonstrat
 Grasimile animale:
Factor de risc major (flora bacteriana ce pot degrada
sarurile biliare la carcinogeni)
Clotridium Paraputrificum
Aport scazut de vegetale:
Familia cruciferelor (varza)
Indolii activitatea carcinogenilor
Alte componente alimentare:
de hidrocarburi, alcool
K+ (transformarea maligna a polipilor)
Se + Zn si floururi, Ca
Acizii biliari:
Bacterile se pot transforma in carcinogeni
Actiune directa toxica asupra mucoasei

Ac. Deoxicolic
carcinogenetici
Ac. Litocoli
2. COLECISTECTOMIA IN ANTECEDENTE:
Asociere cc colo-rectal si colecistectomie
VERNICK&KULLER cc colon drept postcolecistectomie
ALLENDE afectiunea colecistului
excretiei de ac biliari postcolecistectomie
3. ASOCIEREA ADENOM-CARCINOM
4. BOLI INFLAMATORII:
Colita ulcerativa ( dreapta , colon transvers)
Boala Crohn (6x)
Boala diverticulara
Granulomul amoebian
Tuberculoza
Sifilis
Schistosoma Mausoni (cc vezicii)
Schistosoma Janonicum (cc colon)
5. URETEROSIGMOIDOSTOMIA:
cc perianastomotic (perioada de latenta < 20 ani)
Compusii nitroso (infectii cronice urinare) cc c
6. CHIRURGIA GASTRICA
CAYGILL (1988)
9,5 x riscul dupa Bilroth I
8 x dupa vagotomii
Tulburarile metabolismului ac biliari (risc 15 20 ani)
7. FACTORI GENETICI:
Polipoza adenomatoasa familiala ( tulburari genetice
la cromozomul S)
8. IRADIEREA:
Iradierea pelvina riscul de 8 x
Femeile iradiate pentru cc ginecologic 2 3,6 x
 Anatomie patologica
Macroscopic: 4 tipuri:
1. F. ULCERATIVA:
Ulceratie maligna
Risc perforativ crescut
2. F. POLIPOIDA:
Leziune proliferativa proeminenta in lumen
Frecvent la cec si ascendent
Asocierea cu forma infiltrativa, rar
3. F. ANULARA (STENOZANTA) circulara,
tendita la ulcerare
Extinsa (rect)
Axul
longitudinal Scurta (transvers, ascendent)
Frecvent ocluziva
4. F. DIFUZ INFILTRATIVA :
Infiltreaza peretele 5- 8 cm cu (~ linita plastica
gastrica), mucoasa intacta, rar ulcerata
Cea mai rara
5. F. COLOIDA:
Cantitate crescuta de mucina aspect gelatinos
Aspect polipoid, ulcerativ, infiltrativ

Aspectul macroscopic si gradul de diferentiere celulara

tumorala G varieaza de la tumoare la tumoare, dar si
in aceeasi leziune (tu. heterogena)
 BRODERS (1925) 4 grade:
Bine diferentiat
Moderat diferentiat
Slab diferentiat
Nediferentiat (anaplastic)
DUKES (1940) &GRINNELL (1939) sistem
propriu cu 4 grade:
Grad I :
~ adenom
Proliferare epiteliala activa
Itrerupe mucoasei
Grad II:
Se pastreaza modelul glandular
Grad III:
Nu se respecta structura glandulara
Frecvent mitoze
 Tu coloide sau mucinoase producere
abundenta de mucina (60% din volumul
tumoral)

PROGNOSTICUL:
G histologic al tumorii
Aspectul marginilor tumorale

Infiltratele inflamatorii si limfocitele intratumorale

(indicator al raspunsului imun antitumoral)
 Caile de extindere (diseminare) 5 cai (6)

1. DIRECTA:
Prin submucoasa longitudinal/transversal in
profunzime/suprafata
Longitudinal 10 cm peste limita macroscopica
Circumferential stenoze (frecvent sigmoid)
Radial (profunzime) afecteaza secvential
planurile peretelui (mucoasa seroasa), si apoi
grasimea pericolica, peritoneu, structurile
invecinate; retroperitoneu, organele pelvine
 Caile de extindere (diseminare) 5 cai (6)

2. LIMFATICA : - modul obisnuit de

extindere
Reteaua intraparietala
Ggl epicolici paracolici intermediari
regionali
(centrali)
Invazia nu depinde de marimea tumorii ci mai
mult de G si de extensia in profunzime
JINNAI (1/3 din cazuri statiile nu sunt parcurse
succesiv)
Cc unghiului splenic ggl pancreatico-splenici
Meta ggl ggl marit
 Caile de extindere (diseminare) 5 cai (6)
3. VENOASA (HEMATOGENA) datorita
penetratiei tumorale in venele colice si
antrenarii celulelor neoplazice in torentul
venos (11,5 37,1%)
V. PORTA ficat
V. lombare & vertebrale plamani
Rinichi, glandele suprarenale, oase, ovar
Invazia venoasa
Std DUKES Corelatie semnificativa
Meta hepatice
Impune ligatura primara a pediculilor vasculari
 Caile de extindere (diseminare) 5 cai (6)
4. INTRALUMINAL:
Spontan sau
In cursul examinarii endosopice sau manevrelor intraoperatorii
se pot detasa celule maligne care se pot grefa pe mucoasa
(cicatrici, leziuni sangerande)
Introperator distrugerea celulelor cu providone-iodine sau
hipoclorit de Na
5. PERITONEALA : cand depaseste seroasa
Fundul de sac (BLUMER)
Epiploon (epiplooita neoplazica)
Ovare (Tu KRUCKENBERG)
Retroperitoneal (limfatic)
Rata ~ meta hepatice si>> pulmonara
Noduli albiciosi carcinomatoza peritoneala ascita
carcinomatoasa
Stadializare DUKES - COLLER

A1 tu. < m. mucoasei

absenta meta ganglionare
B1 tu. prinde m. proprie
absenta meta ganglionare
B2 tu. > m. proprie
absenta meta ganglionare
C1 B1 + metastaze ganglionare
C2 B2 + metastaze ganglionare
D metastaze la distanta
T
UICC stadializarea TMN
T0 Tu primara neevidentiabila
Tis Carcinom in situ
T1 Limitata la mucoasa sau submucoasa
T2 Extindere la musculara sau seroasa
T3 Extindere la structurile adiacente sau
organe vecine; - fistula
T4 Fistula manifesta
T5 T3 sau T4 cu extensie la alte organe sau
tesuturi dincolo de imediata vecinatate
Tx Adancimea penetrarii nu poate fi
specificata
 N
N0 Nu se evidentieaza meta ganglionare
N1 Prezenta meta ganglionare
Nx Starea nodulilor nu se cunoaste

M
M0 Fara meta la distanta
M1 Metastaze la distanta

Clasificarea pTMN postterapeutic (cu EHP confirmat)

 Stadializare evolutiva
Stadiul Ia Tis , T0, T1 N0 M0

Stadiul Ib T2, N0, M0

Stadiul II T3 T5 N0 M0

Stadiul III orice T N1 M0

Stadiul IV orice T orice N M1

 Tablou clinic
Localizarea
Marimea

Aspectul macroscopic al tumorii

Urgenta:
Perforatie
Stenoza

Hemoragie

Electiv
 Urgenta:

STENOZA
Frecvent colonul descendent si sigmoid
8- 30% din neoplasmele de colon

Debut insidios (constipatii), constipatie alternand cu

diaree, tenesme
Dureri colicative, distensie, varsaturi tardive

Obiectiv- ocluzie intestinala joasa +/_ palparea

tumorii
TR masa tumorala in Douglas, clisma Ba locul
ocluziei
 Urgenta:

PERFORATIA:
local (mai frecventa)
proximal de tumora (diastatica)- evolutie mai
buna

> au si meta hepatice

Peritonite grave hiperseptice + status biologic
precar
Dureri, aparare, contractura, tardiv ileus paralitic

Mop 50%, S 5ani 7-18%

Urgenta:

HEMORAGIA:
Rara, redusa cantitativ, nesesizata de bolnav
anemie
Sangerari abundente:

Melena (colon drept; colon transvers)

Rectoragie (sigma, jonctiune recto-

sigmoidiana)
Semnele anemiei acute
Electiv
1. Manifestari generale:
Slabire, astenie, scaderea capacitatii de effort,
inapetenta, subfebrilitate/ febra, la un bolnav >
40 ani
2. Tulburari functionale comune tuturor
localizarilor:
a) Tulburari de tranzit:
Constipatia (laxative, purgative) si deblacuri
diareice
Scaune diareice (sigma & valvula ileocecala)
Alternanta C/D (+/_ mucus)
b) Durerea:
Vaga, imprecisa initial
Centroabdominala, inferioara
Intermitenta (crampe) subocluzie / ocluzie
intestinala
Durere constanta = extensie locala si fixarea
tumorii la organele invecinate
Iradiate posterior = retroperitoneu

c) Hemoragia:
Rara, oculta sau evidenta
Proximal sange inchis la culoare
Distal sange rosu proaspat
Anemie microcitara hipocroma
3. Semne particulare in functie de localizarea tumorii:
Tu. Voluminoasa, palpabila
Simptome de imprumut (gastrica, pancreatica,
colecistica)
Complicatii [OI, HD, infectia tu, fistule G-C, J-
C (diaree, varsaturi fecaloide)]
irigografia

Anemie + constipatie/
diaree sau numai diaree Cel mai frecvente

Tumora palpabila 75% pe sigma

dureroasa Tu mici, stenozante, infiltrative OI
Constipatie alternand cu deblacuri diareice
Striuri sangvinolente +/_ mucus
Modificari ale bolului fecal scaune
creionate
Frecvent infectie abces paraneoplazic
Perforatia diastatica
 5% cc silentioase (simptomatologia data de
metastaze)
Dureri osoase, icter, fracturi patologice,
modificari de personalitate, tromboflebite
migrante, meta cutanate (ombilic SISTER
JOSEPHS NODULE)
Manifestari dermatologice:
Acantoza migrans
Dermatomiozite
Pemfigus
Piodermita gangrenoasa
Abcese peritumorale
Fistule digestive interne/ externe
Examen fizic local si general

General:
Initial

Apatic, astenic, paloare teroasa

Casectic

Icter
 Local:
Inspectie:
abdomen nemodificat globulos (ascita, OI)
Palpare:
Tu cec, ascendent, transvers, sigma
Epiplooita neoplazica
Noduli de cc
Tu plonjanta in Douglas (TR/TV)
Percutie:
Matitate deplasabila (ascita)
matitatea hepatica (metastaze)
Zone mate extinse (tu )
Hipertimpanism (OI)
Auscultatie:
Peristaltica normala sau accentuat (clipocit OI)
 Paraclinic
Laborator:
Anemie hipocroma microcitara feripriva
Hipoproteinemie
Leucocitoza
VSH
Fosfataza alcalina
GPT (metastaze hepatice)
ACE (antigenul carcinoembrionar) nu are
specificitate de boala si nici de organ
E important pentru urmarirea postoperatorie (>4 sapt
sa = operatie paliativa)
postoperator = recidiva
 Sangerari oculte utile in screening la
pacientii cu risc
SCHWARTZ (1983) testul HAEMOQUANT
Irigografia 90% rezultate corecte (eventual
cu dublu contrast)
Lacuna (toata circumferinta)
Stenoza (2-8 cm) = cotor de mar ,
pantalon de golf
Stopul (obstructia completa
a lumenului)
Colonoscopia investigatia directa vizuala +
biopsie
 Colonoscopia investigatia directa vizuala + biopsie
 Eco abdominal se poate decela tumora + meta
profunde, posibilitatea de ablatie
CT, RMN meta la distanta
Rtg. toracice, scheletice, scintigrafia utile in
bilantul stadial general

Multiple metastaze
pulmonare
 Principii de tratament
Complex, chirurgical, adjuvant
WILLIAMS parametri clinici si biologici
de evaluare preoperatorie
1. Rezultatul biopsiei
2. Detectarea metastazelor hepatice
3. Evaluarea metastazelor hepatice
4. Excluderea leziunilor sincrone
5. Explorarea trunchiului urologic
6. Explorarea plamanului
 Pregatire preoperatorie:
Generala tare organice
Locala (colonului)
Mecanica:
Standard (cu o saptamana inainte celuloza
proteine; purgative ziua 4,3,2; preziua operatiei 3
clisme)
Solutii saline WASHOUT pe sonda N-G in 4 -6 ore
6 12 l solutie salina
Solutie de manitol hiperosmolar
FORTRANS 3-4 l cu 1 zi inainte
Antimicrobiana neomicina, eritromicina,
metronidazol
Profilaxia TVP si EP:
Fizic
anticoagulante
Tratamentul chirurgical
HEMICOLECTOMIE DREAPT HEMICOLECTOMIE DREAPT HEMICOLECTOMIE DREAPTA REZECIE SEGMENTAR DE
LIMITAT STANDARD EXTINS TRANSVERS

HEMICOLECTOMIE
COLECTOMIE STNGA HEMICOLECTOMIE
STNG LIMITAT REZECIE SIGMOIDIAN
LARGIT STNG LRGIT
 Operatii in urgenta:

Colectomie subtotala
Hartmann I
Colostomii

Laparotomii exploratorii +/_ biopsie

COLECTOMIA SUBTOTALA OPERATIA HARTMANN
OPERATII PALIATIVE:
Derivatii (by-pass)
Stomii
ROLUL CHIRURGIEI LAPAROSCOPICE

AVANTAJE
Complicaii postoperatorii reduse
Funcia respiratorie sufer mai puin
Durerea scade n intensitate i durat
Motilitate intestinal reluat precoce
Posibilitatea administrrii precoce a citostaticelor
Pierderi lichidiene minime peroperator
Plgi postoperatorii estetice
Spitalizare redus
Recuperare rapid
Costuri de spitalizare reduse
Reinserie socio-economic rapid
 CHIRURGIA LAPAROSCOPIC

DEZAVANTAJE

Durata interveniei crescut

Riscul nedecelrii intraoperatorii a unor
metastaze sau a tumorilor sincrone
Riscul de apariie a metastazelor la nivelul
plgilor pentru trocare
Cheltuieli ridicate privind aparatura i
training-ul echipei operatorii
TUMORILE
RECTALE
 TU BENIGNE
pot lua parte din fiecare structura a rectului
cele mai frecvente sunt adenoamele
se pot asocia sau transforma neoplazic
ADENOAMELE
-polipoide frecvente
-toate au punctul de pornire la nivelul unei cripte
(microadenoame )
3 forme
-TUBULARE - cele mai frecvente
- pediculate
-VILOASE - mai putin frecvente
- sesile
- putin diferentiate
-TUBULO-VILOASE
 SIMPTOMATOLOGIE
Viloase depletie electrolitica
(datorita productiei de mucus descarcare rectala+sange
diaree mucoasa
Cele joase ( inferioare ) palpabile ( moale, catifelat )
induratia cc
(diametru > 2-3 cm )
PARACLINIC
endoscopia
clisma baritata cu dublu contur
TRATAMENT
f. mici cauterizare cauterizare-biopsie
mari (< 5 cm ) excizie endoscopica hemoragie
perforatie
>5 cm extrasi cu electrocauterul pe bucati ( coagulare +
distrugerea bazei de implantare )
 2. TU MEZENCHIMALE
LIPOAME :
descoperite frecvent colonoscopic
pediculate protruzie - ocluzie
- durere
LEIOMIOAME
rare, asimptomatice, frecvent descoperite intamplator
risc scazut de sangerare ( gastrice )
HEMANGIOAME sangerare intermitenta

3. POLIPII HIPERPLAZICI/ METAPLAZICI

cel mai frecvent polipi mici pe rect si sigmoidul distal
frecvent multipli
diametru 5 mm
palizi, uniformi adenoame
rectosigmoidoscopia pt. excluderea adenoamelor
nu necesita supraveghere endoscopica
CANCERUL DE RECT
 CANCERUL DE RECT
rectul pelvin frecvent adenocarcinoame

rectul perineal ( canalul anal ) frecvent

cc. celulare scoamoase

Incidenta cc colon
Distributie uniforma geografic
 EPIDEMIOLOGIE
distributie geogarfica mai uniforma
totusi frecventa U>R
deceniul 7 ( 60-69 ani )
mult mai rara mica la tineri evolutie mai
nefavorabila ca la varstnici
barbati/femei = 9/5
egal repartizate - rectul superior
- rectul mijlociu
- rectul inferior
coexista cu alte leziuni maligne ale colonului
-sincron =? Meta endolumenala a celei
colonice
- polipoza degenerata malign
 ETIOLOGIE - incerta

Factori care cresc riscul de cc rectal

1. Regimul bogat in proteine ( carnea rosie )

2. Grasimile ( saturate N6 - N3 peste )
3. Alcoolul ( berea )
4. Tutunul ( barbati 35 ani )
5. Hormonii ( femei cu rol protector )
Factori care scad riscul de cc rectal

1. Fibrele alimentare ( plt oncogeneza )

Volumul crescut durata tranzitului
(BURKITT )
2. Legumele ( cruciferele- varza, broccoli,
conopida , ceapa)
3. Calciul si vitamina D
4. Vitamine si antioxidanti ( A, C, E, carotenul )
5. Cafeaua, aspirina, AINS
-s-a propus o linie de preventie primara
 Alti factori de risc
- colecistectomia (>10 ani )
- adenoame colorectale
- RUH ( >10 ani de la debut )
- iradierea (>10 ani de la iradiere BLOCK &
AKERMAN )
- factori genetici polipoza familiala

( 1985 ) LYNCH ( autozomal dominanta )

tip I ( sindrom canceros familial) 2 criterii
tip II ( sindrom canceros in care colorectul este principalul
situs malign )
 Patologie

Sunt cc epiteliale:

Noninvazive (mucoasa)
Displazia severa
Carcinom in situ

Invazive (submucoasa) (invazie locala +

metastaze)
 Evolutia cc rectal histogeneza
1. Dezvoltata din adenoame (frecvent
viloase)- risc
~ marimea adenomului
~ Gradul displaziei
2. Carcinoame de novo:
Diametru < 15 mm, centru deprimat
Displazie severa
3. Evenimente genetice:
Activarea oncogenelor care stimuleaza cresterea
(ras)
Pierderea genelor recesive
 Caracteristice macroscopice
1. Tu protuberante (exofitice, polipoide)
frecventa scazuta, malignitate scazuta
2. Tu ulcerate secretie de mucus,
malignitate
3. Tu infiltrative (stenozante) jonctiunea
rectosigmoidiana si rectul abdominal

esofag, gastric bine circumscrise

clearence distal 2 cm
 Caracteristice microscopice
2 forme mari:
TU ADENOMORFE (carcinom cu structura
glandulara)
TU ANAPLASTICE (nediferentiat)

1. Adenocarcinom (tubular/ vilos)

2. Adenocarcinom mucinos (> 50% mucina)
3. Carcinom cu celule in inel cu pecete (50% mucina
intracitoplasmatic)
4. Carcinom cu celule scuamoase
5. Carcinom adeno-scuamos
6. Carcinom cu celule mici in bob de ovaz ~ plaman
7. Carcinom nediferentiat (anaplazic)
 Grading histologic

Gradul I (G1) diferentiate

Gradul II (G2) moderat / slab diferentiat
Gradul III (G3) nediferentiate

In aceeasi tu diverse G (se clasifica dupa

cel mai mare)
Factor de prognostic si terapeutic
 Histologic se urmareste
1. Gradul de infiltrare al tumorii dincolo de
marginile aparente (+ prognostic )
2. Infiltrate inflamatorii limfoplasmocitar ( + progn);
stroma densa fibroblastica (+ progn )
3. Imunohistochimie atg noi sau pierderea atg
normale
Atg normale:
ACE
Fetoproteina
Gonadotrofina corionica normala
Colorarea stromei pt ACE = invazie limfatica si venoasa
4. Citometria de flux continutul de ADN al
nucleilor maligni
2 categorii:
Tu DIPLOIDE
Tu ANEUPLOIDE (Progn )
 Cai de diseminare

1. LOCALA:
Axial
Circumferential
In grosimea peretelui Vezicale
Organele vecine fistule colo Vaginale
Ileale
2. LIMFATICA:
Permeatie (din aproape in aproape)
Embolizare (antrenarea celulelor tumorale in
curentul limfatic si se retin in limfonoduli)
 Anterograd ggl mezenterici inferiori (statiile
1,2,3)
Laterograd ggl iliaci interni si iliaci comuni
(cand e blocata prima)
Retrograd ggl inghinali (tu inferioare)

3. HEMATOGENA:
META :
Hepatice (portal)

Pulmonar, schelet, cerebral (sistemic)

Ritm de dezvoltare diferit de al tumorii primare

4. PERITONEALA -1/3 superioara a rectului
(anterior si lateral)
Prin exfoliere disemineaza in cavitatea
peritoneala

5. INTRALUMINALA nu e proprie rectului

Dupa interventie recidive Pelvis
Perineu
Cicatrici po
Colostomii
Anastomotice
 Stadializarea cc rectal
Sist. CONCORD modificarea sist.
DUKES- ASTLER COLLER- TURNBULL
A
A1 = cc in situ
A2 = cc limitat la submucoasa
A3 = cc extins la muscularis propria dar
nu dincolo
B
B1 = tu nu atinge suprafata mezoteliala
B2 = atinge suprafata mezoteliala
C
C1 = limfonodul apical nemetastazat
C2 = metastazat

D
D1 = fara extindere la ditanta, dar tu
demonstrata la nivelul liniei de sectiune in ablatii
chirurgicale
D2 = nu e obligatorie confirmarea histologica
a afectarii la distanta

Sist. ACPS (sist. clinico-patologica australian)

A1 = A0
 Clasificarea TMN
T

Tx Tu primara nu poate fi evaluata

T0 Nu exista dovada pt tu primara
Tis Carcinom in situ
T1 Tu invadeaza submucoasa
T2 Tu invadeaza musculara proprie
T3 Tu invadeaza musculara proprie in subseroasa
sau tesuturile nonperitonizate pericolonice sau
perirectale
T4 Tu perforeaza peritoneul visceral sau
invadeaza direct alte organe sau structuri
 N
Nx Limfonoduli regionali nu pot fi evaluati
N0 Nici un limfonodul regional metastazat
N1 Meta in 1-3 limfonoduli pericolici sau perirectali

N2 Meta in 4 sau peste limfonoduli

N3 Meta in oricare limfonodul de lungul cursului
unui trunchi vascular

M
Mx Prezenta metastazei la distanta nu poate fi
evaluata
M0 Fara meta la distanta

M1 Metastaze la distanta
 STADIALIZARE
Stadiul 0 - TisN0M0
Stadiul I - T1N0M0
- T2N0M0
Stadiul IIA - T3N0M0
IIB - T4N0M0
Stadiul IIIA - T1N1M0
- T2N1M0
IIIB - T3N1M0
- T4N1M0
IIIC - toateT N2M0
Stadiul IV - toateT, toateN,M1
 Sist CONCORD boala reziduala locala
= D1

TMN R
R0 = absenta tu reziduale
R1 = tu reziduala microscopica
R2 = tu reziduala macroscopica
 CLINIC

Multa vreme asimptomatic

Modificari de ritm + sangerare odata cu bolul fecal
Modificarea frecventei + cosistentei
Tenesme, senzatie de scaun incomplet evacuat de
corp strain intrarectal
Sangerari oculte / vizibile anemie
Scadere ponderala, anorexie, +/_ icter
Adenopatie inghinala, cervicala (rar)
 Semne fizice

TR (pt distala) 10 cm extensia

locala (MASON)
Ascita
hepatomegalie
 Paraclinic
Rtg abdominala simpla ( OI; perforatie)
Clisma baritata cu dublu contrast cel mai frecvent
Stenoza/ obstructia

Fistula

Tu sincrone

Tehnica de adoptat

CT :
Meta hepatice

Utila pentru biopsie sub ghidaj CT

Endoscopia rectosigmoidoscopia + biopsie +

colonoscopie
Ultrasonografia extensia invaziei locale + meta
Markeri tumorali serici ACE , radioimunscintigrafia
(RIS) atc monoclonali (Mab)
 Screening
In masa
Risc crescut (adulti > 65 ani)

Haemocult (75%)
Haemoquant

endoscopia
 Tratament
Complex, complet, stadial

Chirurgia = veriga importanta

Pregatirea generala (psihica)

colostomie !!!!
Locala curatirea mecanica si antibioterapie
 Tratamentul chirurgical
Obiective :
Ablatia:
Rectului
Mezorectului RADICALITATE
Ggl regionali
TIPUL interventiei radicale depinde de:
Localizarea
Volumul tumorii
Conditiile de prezentare (urgenta / electiv)
Complicatii
Varsta
 Operatii radicale (majore)
1. Rezectia rectului pe cale adominoperineala < 8
cm (MILES)
Sacrifica aparatul sfincterian (LLOYD
DAVIES 2 echipe 1 timp)
2. Rezectia rectului pe cale abdominoperineala cu
cobrarea intrasfincteriana a colonului (pull
through) BABCKOK BACON, CHIRICUTA
MANDACHE
3. Rezectia anterioara inalta DIXON
4. Rezectia anterioara joasa
5. Rezectia transsascrala KRASKE
6. Rezectia abdomino-transsfincteriana MASON
(varianta de DIXON)

7. Rezectia abdomino transsacrala LOCALIO

8. Rezectia abdomino-transanala PARKS-PERCY -

colonul coborat si anastomozat per anal la
canalul anal
+/_ colostomie / ileostomie (6-8 saptamani)
 Tratamentul local

Electrocoagularea tumorii STRAUSS

Crioterapia
Iradiere de contact
Excizia locala LOCKHART- MUMMERY
Laserterapia Nd YAG
Permite excizia tumorii si biopsia totala
(MORSON)
 CC complicate
Tratament chirurgical in 3 timpi (ocluzive;
perforatii)
Colostomie
Rezectia tumorii

Inchiderea colostomiei + restabilirea continuitatii

Tratament chirurgical in 2 timpi

Hartmann I (definitiva)
Hartmann II

Operatia BOUILLY VOLKMANN

exteriorizarea ambelor capete in colostomie
Colectomia totala (proctocolectomia)
 Asociat:
Radioterapia:

Radicala

Paliativa

Adjuvanta

Chimioterapia - 5FU (metil CCNU- vincristina)

- 5FU + ac. folinic
 Cc recurent
Recidive
Locale (18-20% in primii 2 ani)
Distanta
Peritoneale
Parietale 3-32% la 5 ani
Metastaze in organe la distanta
VANGENSTEEN second look
Marker ACE
Spicular
Testul Haemoquant
Nodular
CT- RMN tu pelvine Nodulospicular Recidiva locala

Lumpy
Nediferentiate

T cu emisie de pozitroni (acuratete 100%)

 n funcie de localizarea tumorii putem opta
pentru:
Treimea superioar a rectului:
rezecia anterioar nalt (Dixon)

Treimea medie a rectului:

amputaia rectului pe cale abdomino-perineal (operaia
Milles)
rezecia rectului pe cale abdomino-perineal cu coborre
intrasfincterian a colonului (pull through)
rezecia anterioar joas
rezecia abdomino-sacral Localio
rezecia abdomino-transanal Parks-Percy

Treimea inferioar a rectului:

amputaia rectului pe cale abdomino-perineal (operaia
Milles)
 Amputaia rectului pe cale abdomino-perineal (operaia Milles)

Implic pe lnga ablaia

rectului, a atmosferei
conjunctive perirectale i a
limfonodulilor regionali
precum i a aparatului
sfincterian. (colostomie
terminal iliac stng)

Incizia : median (variante :

paramedian, oblic)

Explorarea manual a ficatului

Mobilizarea colonului sigmoid
Ligatura vaselor
Mobilizarea manual a peretelui
posterior a rectului "holy plain"
Secionarea fasciei rectosacrale
Mobilizare peretelui anterior a rectului
Disecia lateral i ligatura aripioarelor laterale
completarea timpului abdominal
a. disecia colonului i prepararea acestuia pentru colostomie
b. efectuarea unui tunel extraperitoneal
c. exteriorizarea captului proximal a colonului
d. peritonizarea
e. fixarea colostomiei
 TIMPUL
PERINEAL
 Aspect anuscopic: tumor vegetant, Piesa operatorie: (amputaie rectal) tumor
polilobulat pe peretele stng al ampulei ulcerovegetant ocupnd cca.1/3 din
rectale circumferina extremitii inferioare a ampulei
rectale

Colostomie terminal extraperitoneal

maturat extemporaneu,
dup amputaie de rect.