INFECIILE URINARE

- A doua cea mai frecvent localizare a bolilor

infecioase (dup cele respiratorii);
- Peste 7 milioane consultaii/an (UK);
- 70% dintre femei au cel puin un episod ITU.

1
Infecia tractului urinar (ITU)
prezena i multiplicarea microorganismelor n tractul
urinar.
cuprinde:
colonizarea microbian asimptomatic a urinii;
infecia simptomatic (invazia microbilor + inflamaie).
NU precizeaz substratul morfologic i sediul infeciei.

Termenul nu trebuie folosit pentru diagnostic !!!

2
ITU Sindroame clinice
Sd. infeciilor urinare joase
afecteaz uretra, vezica urinar,
uretere, bazinet, prostat:
uretrite, cistite, pielocistite,
prostatite.
Sd. infeciilor urinare nalte
afecteaz parenchimul renal i
fascia perinefretic:
pielonefrite, pionefroz,
abces renal i perirenal.

parenchim renal

fascia rinichiului

bazinet

ureter

vezic urinar

uretr 3
Clasificare evolutiv
Episod unic
Infecii urinare recurente (recidivante)
recdere - acelai microorganism, la 2-3 spt. dup terapia AB
eficace;
reinfecie (80%) - microorganism diferit, la peste 4-6 spt.
dup terapia AB eficace. Semnific susceptibilitatea tractului
urinar la ITU.

Infecii urinare cronice

pielonefrit cronic, prostatit cronic.

4
Clasificare prognostic
Infecii urinare complicate
la persoane cu anomalii ale aparatului reno-urinar sau cu boli
sistemice predispozante;
risc de leziuni renale severe (PNC IRC) i de septicemie;
rspuns slab la antibiotice i recurene ale ITU.

Infecii urinare necomplicate

la persoane sntoase (des, femei), fr anomalii ale aparatului
reno-urinar.
NU produc leziuni renale permanente (nu conduc la IRC).

5
Etiologia ITU
Factori determinani:
Bacterii
a. Gram-negativ: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus,
Pseudomonas aeruginosa (piocianic), Enterobacter etc;
b. Gram-pozitiv: stafilococ alb, stafilococ auriu, enterococ,
streptococ grup B;
c. Alte: mycobacterium tuberculosis, anaerobi;
Mycoplasme (ureaplasma urealyticum), chlamydii;
Fungi: candida albicans, cryptococcus neoformans.
Factori favorizani:
Virulen bacterian: fimbrii, agent capsular, lipopolizaharid;
Susceptibilitate a gazdei: anomalii de tract urinar, boli sistemice etc.

6
Etiologia difer funcie de situaia clinic
Infecii urinare dobndite extraspitalicesc (des, ITU
necomplicate):
E. coli: 80-90%;
stafilococ alb: 10-20%, mai ales la femei tinere.

Infecii urinare dobndite intraspitalicesc (instrumentare

vezical) sau ITU complicate:
E. coli: 45%;
spectru etiologic larg;
mai frecvent: proteus, klebsiella, piocianic, enterococ, fungi;
este posibil asocierea de germeni (3-5%).

7
Patogenie
Mecanismele naturale de aprare a tractului urinar
efectul mecanic de splare realizat de jetul urinar i miciune;
absena reziduului vezical postmicional;
peristaltica normal pielo-ureteral;
secreia de uromucoid i imunoglobuline;
flora microbian normal a vaginului;

Cile de producere a infeciilor urinare

ascendent (cea mai frecvent) = anus (/vagin) meat
periuretral uretr vezic urinar
flor intestinal (E. coli, ali bacili Gram (), enterococ etc);
hematogen (rar - n bacteriemii) = snge cortical renal
stafilicoc auriu, mycobacterium tuberculosis, fungi.
8
Factori de risc pentru ITU
aportul redus de lichide;
sexul feminin;
activitatea sexual i sarcina (la femei);
vrsta naintat;
instituionalizarea (azil de btrni, spital);
antibioterapia;
obstruciile tractului urinar;
patologia genital i digestiv;
vaginite/anexite;
hipertrofia de prostat;
constipaie/diaree/colon iritabil;
cateterizarea tractului urinar;
diabetul zaharat;
stri de imunodepresie.
9
Diagnosticul infeciilor urinare

- Diagnosticul de sindrom (de localizare)

- Identificarea riscului prognostic (dg. ITU
complicate)
- Diagnosticul formei clinice de ITU (dg. de boal)

10
Diagnosticul sindroamelor de ITU
Clinic
Sd. cistitic: polakiurie, disurie, arsuri uretrale, miciuni imperioase,
tenesme vezicale, dureri suprapubiene, emisie de urini tulburi, urt
mirositoare infecie urinar joas.
Dureri lombare + febr/frison greuri/vrsturi infecie urinar
nalt.
Marker-i de laborator
leucocituria:
screening: benzi-test pentru esteraza leucocitar (sensibilitate 60-80%
i specificitate 50%)
sediment urinar cantitativ (>10/mm3 la proba Stansfeld-Webb).
bacteriuria semnificativ:
screening: test Griess i benzi-test pentru nitrit (sensibilitate 35-55% i
specificitate 85-95%)
urocultura din mijlocul jetului urinar (ex. bacteriologic al urinii). 11
Bcteriuria semnificativ
Bacteriurie - prezena bacteriilor n urin. Nu difereniaz ntre
contaminarea probei i infecie.
Bacteriurie semnificativ - multiplicarea bacteriilor n interiorul
tractului urinar. Definiie cantitativ la urocultur:
criteriul Kaas - peste 105 CFU/ml (la o singur prob - 80%, iar la 2
probe consecutive - 95% probabilitate ITU).
criteriile Johnson:
la femei simptomatice peste 102 CFU coliformi/mL sau peste
105 CFU non-coliformi/mL;
la brbai simptomatici peste 103 CFU/mL;
la pacieni asimptomatici peste 105 CFU/mL n 2 uroculturi;
la pacieni cateterizai vezical peste 102 CFU/mL;
n urina obinut prin puncie vezical suprapubian orice
germene. 12
Alte anomalii ale ex. de urin n ITU
hematurie microscopic izomorf
cistit acut hemoragic
ATENIE la posibilitatea unei tumori vezicale !
cristale de fosfat amoniaco-magnezian:
germeni productori de ureaz: proteus, pseudomonas, klebsiella, stafilococ
alb, ureaplasma
poate fi asociat pH alcalin.
proteinurie redus (tubular = sub 1g/zi, predominant beta2-MG)
cilindri leucocitari
n pielonefrite.

13
Interpretarea anomaliilor urinare n ITU
Absena leucocituriei i bacteriuriei (nitrii) la testele screening
NU exclude ITU.
Ex. sumar de urin cu nitrii i/sau leucocite sugereaz ITU.
Nitriii sunt identificai doar la jumtate dintre cazuri.
Cristale de fosfat amoniaco-magnezian pH urinar alcalin ITU
cu germeni productori de ureaz.
Bacteriuria poate lipsi (inclusiv la urocultur) dac:
sediul infeciei nu este n contact cu jetul urinar (obstacol ureteral
complet, abces perinefretic, abces prostatic);
urocultura a fost recoltat dup antibioterapie.

14
Diagnostic diferenial al ITU joase
La femei, trebuie avut n vedere patologia genital ori de cte ori
simptomatologia sugestiv de sindrom cistitic i/sau leucocituria
persist dei urocultura este repetat steril (fr AB anterior).
Piuria steril persistent poate apare i n:
tuberculoza reno-urinar;
nefropatii tubulo-interstiiale de cauz non-infecioas.

Contaminarea genital la femei poate explica leucocituria.

Sindromul uretral are simptome similare sindromului cistitic.
!!!
15
Diagnosticul ITU complicate
investigaii imagistice pt. depistarea
Urografie
anomaliilor tractului reno-urinar.
intravenoas
de elecie: urografia intravenoas
indicaiile UIV la pacienii cu ITU:
a) la femei Normal Normal sau
ITU recurente (>2 episoade n 6 luni) + Anormal
Anormal
PNA sever sau greu responsiv la Absena unor +
tratament boli asociate Boli asociate
leucociturie persistent dup
eradicarea bacteriuriei Diabet zaharat
dureri lombare persistente
Calculi
Siclemie
Obstrucie
b) la brbai Abuz analgetice
Reflux V-U
Imunodepresie
prima demonstrare a bacteriuriei
semnificative
UIV trebuie practicat n afara
episodului de PNA acut (la 4 spt.
ITU necomplicate ITU complicate
dup vindecare).
16
Diagnosticul infeciilor urinare

- Diagnosticul de sindrom (de localizare)

- Identificarea riscului prognostic (dg. ITU
complicate)
- Diagnosticul formei clinice de ITU (dg. de boal)

17
Sindromul ITU joase
Bacteriuria asimptomatic
Absena simptomelor reno-urinare (a tulburrilor de miciune);
Peste 105 CFU/mL n 2 uroculturi consecutive;
Asocierea leucocituriei certific infecia asimptomatic.

Cistita i pielocistita
infecie cantonat la vezica urinar cu inflamaia mucoasei
(cistit), extins pn la bazinet (pielocistit).
sindrom cistitic;
1/3 din cazuri au hematurie, posibil macroscopic (de obicei,
terminal, fr cheaguri).
Pielocistit: + lombalgii i, uneori, semne generale, dar fr
proteinurie tubular i cilindri leucocitari.
18
Sindromul ITU nalte
Pielonefrita acut
Infecie focal piogen a parenchimului renal i a bazinetului
NTI acut de cauz infecioas.
Clinic: debut brusc cu dureri lombare i n flanc, febr, frison,
posibil greuri, vrsturi sindrom cistitic;
Paraclinic: leucocitoz, sindrom biologic inflamator, proteinurie
tubular, cilindri leucocitari, tranzitorie a densitii urinare;
Prognostic:
PNA necomplicat, chiar recurent, nu produce leziuni renale;
PNA sever sau PNA complicat pot produce: abces renal i perirenal,
pionefroz, septicemie, IRA, distrucie renal cronic.

Cilindrii leucocitari sunt patognomonici pt. PNA (apar la 30%).

Colic nefretic febril nu exist = pielonefrit acut.
!!!
19
Tratamentul infeciilor urinare

- Intervenii terapeutice disponibile

- Scheme de antibioterapie
- Particulariti terapeutice n formele clinice
ale ITU

20
Intervenii terapeutice n ITU
1. Msuriterapeutice generale
(profilactice)
aport lichidian suficient pentru
diurez >2L/zi;
miciuni diurne frecvente (la 2-3
ore);
reglarea tranzitului intestinal;
evitarea instrumentrii tractului
urinar;
corectarea chirurgical a
obstruciilor tractului urinar.
2. Tratament biologic
Urovaxom: 1 cps/zi cte 10
zile/lun - 3 luni consecutiv;
Autovaccin.
3. Antibioterapie
Nitrofurantoin: 100mg la 6 ore po
Cotrimoxazol: 2cp la 12 ore po
Ampicilin: 1g la 8 ore po, iv/im
Augmentin: 1cp la 8 ore po
Acid nalidixic: 500mg la 6 ore po
Norfloxacin: 400mg la 12 ore po
Ciprofloxacin: 250-500mg la 12
ore po; 100-200mg la 12 ore pev
Ceftriaxon: 1g la 12 ore iv/im
Cefuroxim: 750mg la 8 ore iv/im;
125-500mg la 12 ore po
4. Adjuvante
extracte de afine roii (merior)
sau coacze Urisan, Urinal. 21
Scheme de antibioterapie
Terapia n doz unic
indicat n ITU joase necomplicate
nu este indicat la brbai i la persoane care nu pot fi evaluate post-
tratament
medicamente/doze: cotrimoxazol 2-4cp; amoxicilin 3g; nolicin
800mg; ciprofloxacin 500mg
rata de vindecare: 85% (slab eficient pe stafilococ alb)
necesit uroculturi de control
Terapia de scurt durat (3-5 zile)
indicat n ITU joase necomplicate
pentru primul episod sau pentru reinfecii tardive rare (1-2/an)
medicamente: unul dintre antibioticele sau antisepticele menionate
necesit urocultur de control (la 7-10 zile)
22
Scheme de antibioterapie
Terapia de atac uzual (10-14 zile)
indicat n ITU recurente cu recderi precoce;
indicat n PNA necomplicat;
poate fi prelungit la 4-6 spt. n PNA complicat sau n caz de
recderi precoce dup o prim terapie de 10-14 zile;
medicamente: unul dintre antibioticele menionate (po sau parenteral).
Terapia de lung durat
indicat n ITU cu recurene frecvente (>2 episoade n 6 luni);
indicat n PNC;
metode:
discontinuu: 10 zile/lun n doze de atac, alternnd antibioticele - 6-8 luni;
continuu cu doz de ntreinere: 3-6 luni (pn la 1 an), cu nitrofurantoin
100mg/zi sau cotrimoxazol 1 cp/zi, seara la culcare.
23
Tratamentul infeciilor urinare

- Intervenii terapeutice disponibile

- Scheme de antibioterapie
- Particulariti terapeutice n formele clinice
ale ITU

24
Bacteriuria asimptomatic
- Bacteriuria asimptomatic necomplicat nu necesit tratament AB.
- Antibioterapia n bacteriuria asimptomatic:
Indicaii:
gravide;
pacieni cu boli care predispun la necroz papilar:
diabet zaharat, siclemie, abuz de analgetice;
BA complicat
pacieni imunodeprimai;
pacieni cu obstrucie reno-urinar sau reflux V-U;
infecie cu germeni productori de ureaz.
Metode: terapie n doz unic sau de scurt durat (3-5 zile).
Particulariti la gravide: ampicilin/amoxicilin, cefalosporine,
nitrofurantoin timp de minim 7 zile.
- Poate fi recomandat tratament pe termen lung cu Urisan. 25
Cistita i pielocistita
Tratamentul episodului acut, izolat:
terapie AB de scurt durat (de elecie: cotrimoxazol)
Tratamentul cistitei (pielocistite) acute recurente:
recdere
terapie AB cu doze de atac 2 spt. + investigaii imagistice (UIV).
reinfecii frecvente (>2 episoade/6 luni)
terapie AB de lung durat cu doz de ntreinere;
la femei, extractul de afine roii (Urisan) este mai eficient pentru
profilaxia recurenelor dect AB continu sau AB post-coital (studii
randomizate cu durat de 6 luni).
terapie imunomodulatoare (urovaxom, autovaccin).

26
Pielonefrita acut
Tratamentul episodului acut:
terapie cu antibiotice bactericide 14 zile.
n formele severe:
spitalizare obligatorie;
terapie iniial pe cale parenteral, imediat, cu:
asociere ampicilin (cefalosporin) + gentamicin sau
fluorochinolon (ciprofloxacin, pefloxacin).

Tratamentul PNA recurente:

identificarea factorilor predispozani (anamnez + UIV);
ndeprtarea chirurgical a obstacolului reno-urinar;
calculi multipli care nu pot fi ndeprtai antibioterapia este
rezervat episoadelor acute simptomatice;
boli chistice sau cicatrici renale (predispun la recurene) terapie
de lung durat cu doz de ntreinere. 27
Alte situaii clinice
ITU asociate cateterismului vezical permanent
antibioterapie n doze de atac 7-14 zile n infecii simptomatice;
terapia profilactic pe termen lung NU este indicat;
infecia fungic nlocuirea cateterului + fluconazol sau
amfotericin B intravezical.

Infecia chisturilor renale

antibioterapie prelungit 3-6 spt. cu doze de atac;
antibiotice cu penetrare n chist: trimetoprim (cotrimoxazol),
fluorochinolone, clindamicin.

28