Sunteți pe pagina 1din 54

LUZIA

PATOLOGICA
Infeciile puerperale

Infecie puerperal =apariia n perioada luziei propriu-zise


(ntre 24 de ore i 10 zile) a strii febrile depind 38C i
persistnd minimum 48 de ore.
Etiopatogenie
se instaleaza ca rezultat al relaiei dintre factorii
determinani i factorii favorizani ai infeciei puerperale ,
relaie sugestiv ilustrat de formula lui Smith (1934):

Boala =Numr de germeni Virulena germenilor /Reactivitatea gazdei


Factorii determinani ai infeciilor puerperale

Germeni aerobi Germeni anaerobi


Streptococi grup hemolitic Anaerobi gram pozitiv sporulai
A,B,D Staphilococcus Aureus Clostridium
Staphilococcus epidermidis Anaerobi gram pozitivi/negativi
Enterbacterii nesporulai
Escherichia Colli
Klebsiella Ali germeni
Enterobacter Chlamydia trachomatis
Proteus vulgaris Micoplasme
Proteus mirabilis
Gardnerella Vaginalis
Factorii favorizani ai infeciior puerperale

Factori generali

Stare socio-profesional precar


Carene nutriionale
Modificri metabolice ale organismului matern
Scderea reactivitii antiinfecioase n sarcin
Afeciuni patologice asociate sarcinii: infecii, anemii,
tratamente imunosupresoare, diabet, obezitate
Factori obstetricali

Cerclajul colului uterin


Ruperea prematur de membrane
Infeciile tractului genital inferior
Corioamniotita
Explorri/monitorizri/intervenii intrauterine
Tacte vaginale repetate nejustificat
Analgezia de conducere
Travalii prelungite, distocice
Manevre obstetricale: aplicatie de forceps, extracie manual de
placent,controlul manual al cavitii uterine
Natere n context febril
Operaia cezarian
Condiii locale: esuturi devitalizate, cu irigaie precar, tromboze
Factori iatrogeni
Sursele infeciilor puerperale sunt reprezentate de:

contagiune exogen, germenii nozocomiali fiind


deosebit de viruleni i rezisteni la antibiotice;
contagiune endogen din focare septice,
diseminarea realizndu-se prin:
- continuitate (canalul vagino-utero-tubar);
- contiguitate (de vecintate);
- cale limfatic;
- cale hematogen.
infecia autogen cu flor saprofit transformat
patogen.
FORME ANATOMO-CLINICE
CLASIFICARE
I. Forme limitate: III. Forme generalizate:
infectii ale cailor genitale septicemiile;
joase; socul septic.
infectii ale plagii operatiei;
infectii uterine.
IV. Infectii speciale:
II. Forme propagate: infectia intrauterina
anexitele puerperale (chorioamniotita);
pelviperitonita; infectiile urinare;
infectiile periuterine; infectiile mamare.
tromboflebite septice.
FORME ANATOMO-CLINICE LIMITATE
1. Infecia cilor genitale joase
debut frecvent n jurul celei de a treia zi postpartum.
Clinic-fenomenele de nsoire (disurie, retenie urinar, febr, frison) pot fi
prezente sau nu,
-taboul fiind dominat de fenomenele locale, in funcie de localizare:

la nivelul plgii de epiziotomie (localizarea cea mai frecvent):


- plaga devine roie, edematoas, dureroas;
- printre firele de sutur se scurge lichid serosangvinolent sau purulent;
- la scoaterea firelor de sutur marginile plgii se desfac;

la nivelul unor soluii de continuitate vaginale:


- mucoasa devine hiperemica,edematiat, cu zone de necroz;
- tendina de extensie spre paramere (frecvent pe cale limfatic).
la nivelul soluiilor de continuitate cervicale (rare):
- escare cu edem, hiperemie i necroz;
- rupturile laterale ajung pn la fundurile de sac vaginale;
- propagare la parametre.

COMPLICATII:
limfangite, flebite superficiale;
flegmon ischio-rectal;
parametrite;
fasceita necrozant;
gangrena vulvo-vaginal;
septicopioemii.
TRATAMENT
Profilactic: Curativ:

respetarea regulilor de asepsie i desfacerea suturii plgilor infectate


antisepsie n timpul travaliului; i a coleciilor profunde;
sutura imediat neischemiant a lavaj local cu soluii antiseptice;
plgilor vulvo-perineo-vaginale i detaarea falselor membrane,
ale colului; drenajul coleciilor profunde;
evitarea spaiilor restante antibioterapie cu spectru larg pn
neanatomice; la obinerea rezultatelor culturilor i
hemostaza atent; antibiogramei, Gentamicin,
toaleta plgilor suturate dup Metronidazol i Cefalosporin
miciune i defecaie; generaie II/III;
izolarea luzelor infectate. debridarea i excizia chirurgical
pn n esut sntos a zonelor
necrozate;
sutur per secundam.
2. Infecia plgii operatorii post
operaie cezarian

are o frecven de apariie de 5-15%,


debuteaz la 5-8 zile dup natere i
recunoate drept cel mai comun agent etiologic
Staphilococcus Aureus.

Clinic:
incizie eritematoas, edemaiat, indurat, cu temperatur
local crescut;
printre fire se exteriorizeaz secreie purulent;
stare subfebril/febril;
crepitaii (Clostridium perfringens)
Tratamentul profilactic prezint
Complicatii cteva particulariti:

evitarea spitalizrii ndelungate


eventraii /evisceraii anterior naterii;
postoperatorii; izolarea intraoperatorie a pielii i
celulit extensiv; esuturilor subcutante;
fasceit necrozant schimbarea instrumentelor dup
septicemie timpi septici;
hemostaz minuioas;
administrarea profilactic de
antibiotice perioperator.
3. Infecii uterine

au o inciden cu mare variabilitate, situat ntre 1,3% i 50% in


funcie de autor, de cumulul factorilor de risc i de profilaxia
antibiotic.

Endometrita postpartum
- una dintre cele mai comune forme de infecie puerperal,
- este determinat de asociaii microbiene aerobe i anaerobe
- colonizeaz iniial zona patului placentar sau trana de
histerotomie, apoi invazia deciduei bazale duce la interesarea
miometrial i prin propagare limfatic, la afectarea structurilor
conjunctive parauterine.
Clinic

Debutul se situez ntre a doua i a asea zi postpartum


cu urmtoarele semne i simptome:
uterul moale, pstos, subinvoluat, sensibil la palpare;
colul flasc larg permeabil;
lohii abundente, fetide, crmizii sau purulente;
abdomen suplu;
plag perineal frecvent infectat;
stare subfebril apoi febr 38,5-39 C cu oscilaii
importante i frisoane
astenie, anorexie, cefalee, alterarea progresiv a strii
generale.
Paraclinic

hemoleucograma evideniaz leucocitoz;


VSH crescut cu dinamic ascendent;
examen bacteriologic direct;
lohiocultur inclusiv pe medii anaerobe;
hemocultur;
ecografia indic prezena resturilor cotiledonare,
abceselor, retenia de lohii, dehiscena plgii
uterine.
Forme clinice de endometrit
postpartum
Endometrita prin lohiometrie
- se datoreaz reteniei lohiilor care se elimin discontinuu;
- evoluia e rapid favorbil.
Endometrita gonococic
- debut tardiv
- evoluie insidioas
- lohii purulente nefetide
Endometrita putrid
- consecutiv corioamniotitei sau degenerescenei fibromatoase
- lohii -abundente ,
-foarte urt mirositoare
-amestecate cu detritusuri i bule de gaze n context general
alterat.
Endometrita hemoragic (Couvelaire)
- principal manifestare hemoragia repetitiv
- n luzia tardiv
- n context infecios sever trenant,
- pe un uter cu zone de necroz, tromboz flebitic, hiperplazie
endometrial polipoas i abundent infiltrat inflamator.

Endomiometrita simpl,
- dar ndeosebi cea supurat
- frecvent de extensia retroperitoneal a infeciei;
- tablou clinic se agraveaz progresiv sub tratament pn la instalarea
ocului septic.
Tratament
Profilactic Curativ

igiena genital n sarcin i lactaminele ca unic agent n


luzie formele uoare, sau asociate
unui aminoglicozid i
examen de secreie vaginal n
metronidazolului n formele
trimestrele I i III cu depistarea
severe;
i tratarea infeciilor existente;
alternative pot fi
profilaxia anemiei n sarcin;
Ampicilina+sulbactam/Amoxicil
evitarea travaliului prelungit ina+acid clavulanic, asocieri
dup ruperea membranelor; Clindamicin+Gentamicin/Pe
evitarea tueelor vaginale nicilin G+Gentamicin
repetate; uterotone (Ergomet /Oxistin);
evitarea traumatismului antiinflamatorii;
matern la natere;
curetaj uterin evacutor la 2 zile
igiena genital; de afebrilitate, sub protecie
antibioterapie profilactic. antibiotic intravenoas.
FORME ANATOMO-CLINICE
PROPAGATE
1. Metroanexite acute puerperale
secundar difuzrii infeciei uterine la trompe i ovare.
simptomatologia tardiv n luzie, const n:
-dureri intense hipogastrice, uneori prodominente ntr-una din fosele iliace,
- fenomene pseudoperitoneale,
- curb febril oscilant
- modificarea n grade variate a strii generale.
palparea unei tumori laterouterine nalt situate, cu an de delimitare,
majoritatea cazurilor evolueaz spre vindecare,
dezvoltarea piosalpinxului, abcesului ovarian, flegmonului supurat al
ligamentului larg sau pelviperitonitei, alturi de tendina evoluiei spre
cronicizre, pot afecta sever i definitiv viitorul fertil al femeii.
tratamentul -intervenie agresiv antibiotic+metode antiinflamatorii
locale i generale; formele circumscrise necesit abord chirurgical.
2. Flegmoanele pelviene puerperale

Sunt descrise sub 5 forme anatomo-clinice de manifestare:


Celulita pelvian difuz
Flegmonul tecii hipogastrice a lui Delbet
Flegmonul ligamentului larg propriu-zis
Flegmonul pelviparietal
Flegmoane nesistematizate

Evolutia depinde de precocitatea diagnosticului i opiunea terapeutic


stabilit: tratament medical, puncie, incizie, drenaj.
3. Pelviperitonita puerperal
primitiv consecutiv unor manevre endouterine, operaii cezariene sau
plgi cervicale
secundar entitilor anterior prezentate.
extensia coleciei purulente cantonate cel mai frecvent n Douglas cea
mai frecventa modalitate de evolutie
debutat acut sau insidios n luzia tardiv,
alterare a strii generale,
febr i frisoane,
durerea hipogastric profund iradiat n perineu, ombilic i feele
interne ale copselor
zona de mpstare subombilical ce face s bombeze fundul de sac
Douglas, fr a atinge peretele excavaiei;
puncia dignostic i evacuatorie la acest nivel
- confirm rezultatele examenului ecografic i
- explic modificrile testelor de laborator
rolul antibioterapiei cu spectru larg i a
reechilibrrii metabolice poate fi uurat de
practicarea unei colpotomii posterioare cu drenaj
evacuator.
4.Peritonita generalizat

semnele abdominale fiind deseori reduse n ciuda alterrii rapide a strii


generale i
instalri precoce a insuficienelor multiple de organ ce conduc invariabil
ctre exitus.
intervenia chirurgical
- obligatorie i ct mai precoce dup stabilirea diagnosticului i debutul
reechilibrrii intensive,
- are ca scop eliminarea principalului focar infecios dac acesta este
evident, prin practicarea histerectomiei, urmat de etapele comune
tatamentului peritonitelor generalizate.
Boala
tromboembolic
Reprezinta principala cauza neobstetricala de
deces in postpartum.
Cele mai frecvente forme sunt:
Tromboflebita sau flebotromboza superficial
sau profund
Flebita septic pelvian
Trombembolia pulmonar.
Tromboflebita superficial

exista 2 tipuri de tromboflebita superficiala, aseptica sau infectioasa


factorii de risc :
- interventii chirurgicale recente (in special cele ortopedice),
- sarcina,
- imobilizare prelungita,
- existenta unui proces malign in organism,
- tulburari in coagularea sangelui,
- utilizarea contraceptivelor orale,
- traumatisme locale.
Clinic -aparitia unui cordon venos superficial indurat, dureros
la palpare, eritemul local si edemul,
Diagnosticele diferentiale, cele mai frecvente sunt:
-chistul Baker,
-celulita indurata,
-troboza venoasa profunda,
-ulcerul venos cronic, rupturi musculare,
-varicele superficiale.
Investigatia de prima intentie in cazul unei TVS, in special
daca aceasta este localizata deasupra genunchiului, este
ultrasonografia.
Tratamentul este in principal simptomatic (antiinflamatoare
nesteroidiene) si are ca scop impiedicarea extinderii zonei
afectate. Se folosesc si heparinele cu greutate moleculara
mica, dar acestea necesita supravegherea indeaproape de
catre medic. Antibioticele sunt indicate doar in cazul in care
apare supuratia.
Controlul se face dupa 2-3 zile de la initierea medicatiei.
Prognosticul general este bun, exceptional pot aparea
extensia la nivelul cordonului venos profund, supuratia,
embolia septica sau persistenta unui nodul indurat.Se
limiteaz la sistemul venelor safene prezinta o instalare
gradata a sensibilitatii localizate, urmata de aparitiaunei
zone de eritem pe traseul unei vene superficiale.
TROMBOZA VENOASA PROFUNDA
Etiopatogenie

Factori favorizani Factori de risc:


gravide >35 de ani, cu varice,
hipercoagubilitatea sarcinii antecedente tromboembolice,
si lauziei; si ce au necesitat imobilizare
prelungita;
staza sangvina membre
inferioare (compresie de nastere prin operatie
catre uterul gravid); cezariana(cumuleaza risc
infectios si tromboembolic);
scaderea tonusului parietal
venos datorita hemoragii mari in periodul III si
progesteronului crescut. IV al nasterii;
lauze cu complicatii
infectioase;
Tromboza venoasa se poate localiza la nivelul:
gambei,
coapsei,
micului bazin
Clinic, distal de sediul trombozei se evedentiaza:
cianoza;
membrul inferior rece,palid
febra semnul Michaelis
crestere in dimensiuni a gambei/coapsei;
sensibilitate locala la palpare;
durerea gambei la flexia dorsala a plantei (semn Homans);
puls accelerat zilnic (puls catarator Mahler);
in tromboza pelvina la tuseul vaginal se poate palpa un cordon indurat
pe peretele excavatiei
Paraclinic: Tratament:

profilactic:
ecografie Doppler - evitarea repausului la pat
venoasa confirma - mobilizare precoce a lauzei;
tromboza, arata sediul si - heparinoterapie profilactica
extinderea ei; pentru grupa cu risc crescut;
bilant de coagulare: TQ, - ciorap elastic.
APTT, numar de Curativ:
trombocite, determinarea - heparina clasica in bolus iv.
5000UI, apoi 5000UI la 4 ore, 30
produsilor de degradare 000UI/zi, 15 zile
ai fibrinei (PDF) si a D- - heparina cu greutate
dimerilor. moleculara mica (Clexan 60 mg
administrat de 2 ori pe zi) 15 zile;
- anticoagulante orale 6 luni.
EMBOLIA PULMONARA

principala i cea mai de temut complicaie a trombozei venoase


profunde.
Clinic: Paraclinic Tratament:
senzatie de moarte scintigrama streptokinaza;
iminenta; pulmonara; heparina;
junghi toracic;
radiografie oxigen;
dispnee;
pulmonara;
cianoza; bronhodilatatoare;
tuse cu sputa rozata; gazometrie protezare
raluri diseminate la sangvina;
respiratorie;
auscultatie; parametrii Astrup.
antibiotice
insuficienta cardiaca
dreapta pana la stop
cardiac.
Tromboflebita septic pelvin

Inflamaia peretelui venos,nsoit de


tromboza venelor pelvisului :
-venele ovarine,
-vena cav inferioar,
-vena renal
Tablou clinic i examinri paraclinice
Tratament: - heparin, antibiotice
Complicaii
hemoragice
Hematoamele vulvare i vaginale

Hemoragia tardiv n postpartum


Mecanism de producere:
- Involuie anormal a
patului placentar
- Retenie de placent
polip placentar
Alte complicaii n
postpartum
Psihoza postpartum
Amenoreea secundar prin sinechie uterin
Sindromul Sheehan
Sindromul amenoree galactoree ( Chiari
Frommel )
Eclampsia in postpartum
Complicaii postanestezice
Paralizia obstetrical
Cardiomiopatie postpartum
AFECTIUNI ALE
SANULUI N
LUZIE
Sunt reprezentate de tulburari de secretie si
excretie, de inflamatii si infectii ale glandei
mamare.
I. HIPOGALACTIILE

=definesc secretia lactata scazuta;


Ele pot fi:
primitive,
- cauzate de o anomalie hormonala, un soc sau varsta avansat,
- nu cunosc un tratament eficace;

secundare
- consecutive unor anomalii ale alimentatiei copilului sau ragade;
- tratamentul const n stimularea reflexul de supt prin alaptarea la san,
consumul crescut de alimente ce stimuleaza galactopoieza (lapte, bere,
slanina) si administrare de vitamina B12 si proteine iodate.
II. HIPERGALACTIILE

sunt rare,
cedeaza rapid la disciplinarea alaptarii (supt fractionat),
indicaia teraputic fiind reprezentat de restrictia
lichidian.
III. CONGESTIA MAMARA

angorjarea sanilor sau furia laptelui


apare la 3-5 zile dupa nastere la 13% din
lauze
se datoreaz stazei venoase si limfatice
edem consecutiv si tulburrilor de excretie
lactata
realizeaza retentia laptelui in unul sau mai
multi acini.
Clinic Tratament

febra 37,8-39C; sustinerea sanilor;


alterarea starii comprese cu gheata;
generale; analgezice;
sani mariti, fermi, golire mecanica a
durerosi la palpare; sanilor.
diagnostic diferential
cu infectii ale glandei
mamare.
IV. RAGADELE

=sunt solutii de continuitate la nivelul mamelonului sau


areolei care se pot ulterior infecta.
Factori favorizanti:
supt viguros traumatizant sau ineficient prelungit;
igiena excesiva sau deficitara;
aplicatii de solutii antiseptice (alcool);
sensibilitate tegumentara.
Tratament:
evitare contact cu lenjeria aspra;
evitare supt traumatizant/prelungit;
repaus san
cand apare durere locala sau hiperemie.
INFECTII ACUTE ALE GLANDEI
MAMARE
Germenii patogeni ajung in glanda mamara si tesuturile periglandulare
pe cale limfatica (cea mai frecventa), pe cale canaliculara si mai rar pe
cale hematogena.
Factori determinanti: Factori favorizanti:
Stafilococ coagulazo primipare;
pozitiv (cel mai frecvent anumite afectiuni ale
implicat); sanului (ragadele,
Stafilococ alb, auriu, E.coli, hipogalactia, galactocel);
Proteus, Streptococ, anotimp rece;
Enterococ, bacilul Koch si teren (diabet, obezitate,
gonococul (rar). anemie).
1. Limfangita

=este o infectie localizata la nivelul tegumentelor si al tesutului


interstitial prin propagare de la o leziune mamelono-
areolara.
Clinic se caracterizaza prin:
debut brusc;
febra 39-40 C (24-48 ore);
astenie, alterarea starii generale;
durere locala;
tegumente edematiate cu treneuri rosiatice (corespund circulatiei
limfatice), frecvent in cadranul supero-extern;
adenopatie axilara dureroasa;
Evolueaza spre vindecare sau supuratie.
2. Galactoforita

=(inflamatia canaliculara)
debut insidios
febra, care uneori poate lipsi;
tegumente nemodificate;
absenta adenopatiei axilare
semn patognomonic Budin: la exprimarea
mamelonului se scurg picaturi de puroi.
evolueaza spre vindecare sau spre mastita
parenchimatoasa abcedata.
3. Abcesul tuberos

= colectie bine delimitata a areolei sau zonei


perimamelonare.
Clinic se caracterizeaza prin:
durere locala;
tegumente eritematose, infiltrate;
absenta adenopatiei
Tendinta naturala este catre abcedare si
vindecare.
4. Abcesul premamar

= e marcat de propagarea infectiei in profunzime.


Clinic:
alterare importanta a starii generale;
febra, frisoane;
cresterea asimetrica in volum a sanului;
formatiune fluctuenta, renitenta;
durere continua intensa;
tegumente edematiate, congestionate.
Abcesul retromamar

rar,
caracterizat de patrunderea supuratiei in
spatiul dintre glanda mamara si fascia
pectorala,
sanul putand fi dislocat de pe planurile
profunde;
tratamentul este in principal chirurgical.
5. Mastita acuta

este frecvent localizata la nivelul unui singur


lob glandular,
exceptional fiind intalnita la ambii sani
poate interesa intreg sanul,
Debuteaza
- brusc
- sub forma de limfangita sau galactoforita,
-cu febra inalta si alterarea starii generale.
Mastita acuta
nesupurata supurata
stare generala alterata simptomatologia generala se
progresiv; agraveaza;
astenie; febra oscilanta sau in platou
febra 39-40 C; crescut;
cefalee; durerea -caracter pulsatil;
puls accelerat; tegumentele sunt lucioase,
durere vie; edematiate, rosu-violacee;
eritem si edem tegumentar; formatiune fluctuenta, bine
delimitata la palpare, uneori
formatiune palpatorie cu traiect fistulos prin care se
imprecis conturata, dura; scurge puroi, in 10% din
adenopatie axilara cazuri evoluand spre abces.
6. Flegmonul difuz mamar

forma rara , deosebit de grava,


definita ca o infectie supraacuta gangrenoasa in care de la inceput
sunt afectate toate tesuturile cu tendinta la sfacel si tabloul clinic de
soc toxico-septic.

Evolutia
Diagnosticul paraclinic al
- spre rezolutie in caz de limfangita,
infectiilor acute mamare :
- spre abcedare in caz de mastita
- hemograma, sau
- cultura - spre aparitia complicatiilor
- antibiograma din lapte/puroi reprezentate de cronicizarea
- mamografia si/sau ecografia. infectiei, septicemie sau soc
toxico-septic.
Masurile generale de tratament
curativ:
profilactic: - antibiotice cu spectru larg
- igiena lactatiei; - antipiretice, antalgice
- prevenirea aparitiei - punga cu gheata
ragadelor; - comprese sterile cu antiseptice
- golire completa a sanilor - chirurgical indicat in mastita
dupa supt; supurata, abcese si flegmon
- combaterea surselor de difuz.
infectie din mediu. - in mastita supurata, incizie,
debridare larga, lavaj
abundent, drenaj decliv sub
protectie de antibiotice.