Sunteți pe pagina 1din 159

PATOLOGIA

CORTICOSUPRARENALÃ

• Corticosuprarenala este o glandă endocrină


pereche situată la polul superior şi medial al
rinichiului.
Fiziologie
Corticosuprarenala (CSR) este alcătuită din 3 zone distincte anatomo-
funcţional:
• Zona glomerulată – mineralocorticoizi – aldosteronul
• Zona fasciculată – glucocorticoizi – cortizolul
• Zona reticulată – sexoizi :
androgeni
estrogeni
• Steroidogeneza suprarenală este reglată prin intermediul raportului
funcţional CRH / ACTH, cortizolul fiind cel care asigură
retrocontrolul negativ asupra secreţiei de CRH hipotalamic şi
ACTH hipofizar.
• Biosinteza de aldosteron este reglată de sistemul renină –
angiotensină, fiind totodată stimulată direct de concentraţiile
crescute ale potasiului.
Patologic

• Hipercorticismul – exces secretor hormonal

• Insuficienăa corticosuprarenală – deficit secretor hormonal

• Tulburări hormonale disociate – disenzimopatii

• Patologia secundară corticoterapiei – complex simptomatic


variat
PATOLOGIA CORTICOSUPRARENALĂ PRIN
EXCES SECRETOR HORMONAL
Hipercorticismul poate fi :

 global / total – secreţie excesivă – toate grupele


hormonale

 parţial – secreţie excesivă – hormoni / grup hormonal


Hipercorticismul global :
• Primitiv – tumori corticosuprarenale – sindrom Cushing
- benigne / maligne
- seceţie autonomă – independentă de ACTH
• Secundar – prin hiperstimulare corticosuprarenală cu
ACTH :
· adenom hipofizar autonom = boala Cushing
· hiperproducţie CRH hipotalamic – hiperstimulare
hipofizară- exces ACTH= sindrom Cushing
· hiperproducţie ectopică /paraneoplazică - neoplazii
bronşice, timice, pancreatice, cancer medular
tiroidian
· secreţie reacţional – hiperinsulinism, depresie, efort
fizic excesiv.
Hipercorticismul parţial
– interesare primara parţială a uneia /doua zone
funcţionale corticosuprarenale

– restul parenchimului fiind caracterizat prin funcţie


normală sau chiar deficitară. Astfel, tulburările apar
disociate.
Hipercorticismul parţial poate fi
urmarea:
· tumori prioritar într-o anumită zonă morfofuncţională:
– tumora zonei glomerulate – sindromul Conn
– tumora de reticulata

· disenzimopatii
- linii de sinteză indemne – secreţie excedentară
- linii de sinteză blocate – secreţie deficitară
• În funcţie de natura excesului hormonal, tabloul
clinic va fi dominat de efectele

– metabolice ale hormonilor (sindrom


suprarenometabolic)

– sexualizante ale acestora (sindrom


suprarenogenital).
Sindromul suprarenometabolic-
Sindromul CUSHING
 Definiţie : totalitatea simptomelor / semnelor
– survenite prin creşterea :
 prioritar a nivelului seric de glucocorticoizi
 în mod persistent

 Epidemiologia :
 femei : bărbaţi – 4 :1
 incidenţa maximă – vârsta de 30 – 50 ani
Sindromul suprarenometabolic-
Sindromul CUSHING
 Etiologia :
 Cushing iatrogen ( sau exogen) = consecinta administrării unor doze
suprafiziologice de Corticosteroizi sau
ACTH
- cel mai frecvent

 Cushing endogen – prin :


– hiperstimulare a corticosuprarenalelor = ACTH
adenom hipofizar – boala Cushing
tumoră – secreţie ectopică – ACTH / CRH
– hipercortizolism produs autonom – adenom / carcinom suprarenal
– hiperplazie micro / macronodulară corticosuprarenală bilaterală –
independentă de ACTH
– asociat depresiei nervoase / alcoolismului (hipercorticism reactiv).
Boala CUSHING

- >90 % = microadenom bazofil hipofizar-corticotropinom


- macroadenom
 rareori
 mare putere invazivă locală.

- Afectare – raport femei : bărbaţi – 10 :1


Clinic:
• obezitate centripetă, extremităţi subţiri, atrofie
musculară;
• redistribuirea adipozităţii cu:
– „ceafă de bizon” (interscapular),
– “şorţ abdominal”,
– hipertrofia bulei lui Bichat,
– facies pletoric „în lună plină”,
– adipozitate „groasă” la baza gâtului (fig. 7.1; fig. 7.2; fig.
7.3);
• manifestări cardiovasculare:
–HTA,

–insuficienţă cardiacă congestivă,

–crize de angor,

– fragilitate capilară, echimoze;


• tegumente fine şi atrofice;

• cicatrizare dificilă şi pigmentarea cicatricilor;

• vergeturi roşii-violacee la nivel abdominal, pe coapse


şi pe faţa internă a braţelor (fig. 7.4);
• semne moderate de androgenizare - hirsutism, acnee;
• sistemul nervos central este afectat în diferite
grade, pacienţii putând prezenta
–depresie sau

–psihoză severă;
• majoritatea pacienţilor suferă de osteoporoză,
ce se poate manifesta prin:
– tasări vertebrale,

– fracturi costale sau ale oaselor lungi, cu


perioadă lungă de consolidare şi calus
vicios;
Facies vultuos, „ceafă de bizon”, hiperpigmentare la baza gâtului,
schiţarea golfurilor temporale, hipertricoză, - în hipercorticismul
metabolic
Facies vultuos, schiţarea golfurilor temporale,
hipertricoză, - în hipercorticismul metabolic
„şorţ abdominal” - în hipercorticismul metabolic
Facies vultuos, „ceafă de bizon”, hiperpigmentare la baza
gâtului, schiţarea golfurilor temporale, hipertricoză, - în
hipercorticismul metabolic
Facies în „lună plină”, venectazii la nivelul
pomeţilor şi piramidei nazale, - în hipercorticismul
metabolic
Facies în „lună plină”, venectazii la nivelul pomeţilor şi
piramidei nazale, - în hipercorticismul metabolic
Vergeturi active „în flacără” pe flancuri -
în hipercorticismul metabolic
 Capacitatea de apărare a organismului este scăzută
 sunt frecvente infecţiile :
- renale, intestinale , tegumentare
- tuberculoza pulmonară
- septicemiile
 cauza
- imunosupresia hipercortizolismului
- hipercatabolismul proteic
 Particularităţi simptomatice la copil :
 afectarea creşterii staturale
- iniţial - avans statural – pseudopubertate precoce
- final – statură deficitară
- hipercortizolismul – efect antagonic somatomedinelor

 tulburări de sexualizare – secundare hiperandrogenismului


♂ băieţi – pseudopubertate precoce izosexuală- testiculi mici
♀ fete – pseudopubertate precoce heterosexuală
- pilozitate sexuală cu topografie masculină
- clitoris hipertrofic
- hipoplazia tractului genital
- sâni nedezvoltaţi
- amenoree
 Excesul de hormoni corticosuprarenalieni– sursa
simptomatologiei specifice :

Excesul de glucocorticoizi :
– hiperglicemie mergândpână la „diabet sterolic” prin
epuizarea funcţională pancreatică;

– mobilizarea / distrugerea proteinelor de structură

– intensificarea lipo- şi neolipogenezei;

– scăderea imunităţii organismului.


 Excesul de hormoni corticosuprarenalieni–
sursa simptomatologiei specifice :
• Excesul de mineralocorticoizi determină:
– retenţie de sodiu şi apă;

– intensificarea eliminării potasiului;

– apariţia edemelor;

– leziuni sclero-degenerative ale intimei vasculare;

– ischemie renală.
 Excesul de hormoni corticosuprarenalieni–
sursa simptomatologiei specifice :

• Excesul de sexoizi produce:

–la femeie: virilizare şi involuţia tractului


genital;

–la bărbat: scăderea volumui testicular şi a


performanţelor sexuale.
Tulburările endocrine de corelaţie sunt:

• inhibarea parţială sau totală a celorlalţi tropi


hipofizari;
• scăderea conversiei periferice a T4 în T3;
• tulburări ale ciclului menstrual;
• tulburări ale spermatogenezei;
• sterilitate
Alte forme clinice de sindrom Cushing
 Sindromul Cushing – prin secreţie ectopică ACTH
şi / sau CRH

 Tumori responsabile :
- carcinomul bronşic cu celule ’’riziforme’’
- carcinoidul
- carcinomul timic
- tumori pancreatice beta-insulare
- feocromocitomul
- carcinomul de prostată
 Secreţie tumorală – o mixtură hormonală – cu ACTH
/ CRH etc.
Alte forme clinice de sindrom Cushing
 Sindromul Cushing tumoral primar
Include :
 hiperplazia micronodulară bilaterala ACTH
independenta
 hiperplazia macronodulară bilaterala ACTH
independenta
 adenomul
 carcinomul

Funcţional
- tumora autonomă unilateral(adenom/carcinom)anulează
secreţia de ACTH
- consecinţe pentru corticosuprarenala contralaterală
 inhibiţia secreţiei
 atrofia glandei
Alte forme clinice de sindrom Cushing

 Sindromul Cushing tumoral primar


 Particularităţi clinico-paraclinice :
= debutul / evoluţia simptomatologiei
• insidios / lent – adenom
• exploziv / rapid – carcinom
= secreţie prioritară :
• cortizol – adenom
• cortizol ,mineralcorticoizi, androgeni , estrogeni – carcinom
= carcinomul asociază des :
• HTA
• alcaloză hipokaliemică
• elemente de virilizare sau feminizare (în funcţie de sexoizii
secretaţi).
Diagnosticul sindromului Cushing

Elementele clinice sunt în general


sugestive, dar necesită confirmare prin
demonstrarea existenţei tulburărilor
hormonale.
a) cortizolul seric – crescut în 50 % din cazurile
de sindrom Cushing - valori de referinţă
- ora 8 – 7-25 g / dl
- ora 18 – 3-15 g / dl

b) cortizolul liber urinar- crescut


- 30 – 80 g / 24 ore
- aprecierea este cumulativă/24 ore
c) alterarea ritmului circadian al secreţiei
de cortizol – până la inversarea lui – 2/3
noaptea ; 1/3 ziua
d) absenţa supresiei cortizolului matinal – ora 8 – sub
5g / dl după 1 mg
DXM – ora 23 – ziua anterioară – testul scurt al
supresiei

e) proba supresiei prelungite cu dexametazon :


 DXM – 0,5 mg la fiecare 6 ore timp de 2 zile = 2 X 2
 DXM – 2 mg la fiecare 6 ore timp de 2 zile = 8 X 2

Rezultatele - supresia funcţiei axului CRH / ACTH / Cortizol :


- Proba 2X2 – hipercortizolismul funcţional
- Proba 8X2 – boala Cushing
Nici o supresie – sindromul Cushing tumoral
f) 17-OH-corticosteroizii urinari scăzuţi;

g) 17 – corticosteroizi urinari – crescuţi


• pe cromatogramă – predomină fracţiunile de
origine adrenală
= I-DHA
= III - 11 – oxosteroizi
h) ACTH ul este :
– crescut în corticotropinom
– foarte crescut în Cushing –ul paraneoplazic
– scăzut / nedozabil – în Cushing primar tumoral
şi iatrogen
valori de referinţă :
ora 8 – 25 – 100 pg / ml
ora 18 - < 50 pg / ml
i) testul la metopiron – blocant al 11 – hidroxilaxei =>
blocarea sintezei de cortizol
- explorează capacitatea de reacţie secretorie a
ACTH-ului
- nivelul urinar al 17- OH-steroizi urinari in prima si a
doua zi de la administrare creşte la normal prin
stimulare cu ACTH – sinteză precursori cortizolici.

• pozitiv în boala Cushing – prezentă secreţia


hipofizară de ACTH
• negativ – secreţia ACTH absentă în :
tumora suprarenaliană unilaterală
Cushing paraneoplazic
Investigaţiile imagistice - stabilesc diagnosticul
topografic(utile pentru vizualizarea tumorilor
producătoare de sindrom Cushing):
1) radiografia de şa turcească nu este utilă în
general în vizualizarea adenomului hipofizar
secretant de ACTH, acesta fiind de obicei un
microadenom;
2) tomografia computerizată poate vizualiza:

• microadenoamele hipofizare;

• poate evidenţia la nivelul uneia dintre CSR o


masă tumorală, cealaltă CSR fiind atrofică;
3) RMN
are o sensibilitate de 67-83% în identificarea
microadenoamelor hipofizare;

poate evidenţia totodată mase tumorale


suprarenale;
4) cateterizarea sinusurilor pietroase inferioare – cu
dozajul de ACTH – calculând :

• Gradientul de concentraţie – sânge sinusuri / sânge venos


periferic
– un gradient inferior – secreţia este ectopică
– >2,1 = originea hipofizară a secreţiei

• Gradient între sângele celor 2 sinusuri


- peste 1,4 – corelat cu hemihipofiza afectată
5) Gamagrafia suprarenală – cu meta-iono-benzil-
granidină – MIBG

 Stabileşte uneori :
- corelaţia anatomo-funcţională
- uni- / bilateralitatea leziunilor
Fig. 7.4 Cushing tumoral (stânga); hiperplazie nodulară
adrenală (dreapta) - imagine gamagrafică MIBG
Formaţiune tumorală adrenală dreaptă -
imagine CT
Diagnosticul diferenţial al
hipercorticismului din sindromul
Cushing endogen se face cu:
– obezitatea nutriţională;
– hipercorticismul din etilismul cronic;
– diabetul zaharat dezechilibrat;
– consumul cronic „ignorat” de corticoizi;
– boli psihice cu alterarea secreţiei cortizolice;
– hiperestrogenismul;
– hipercorticismul reactiv care apare în stres
prelungit, hiperinsulinism reacţional, pubertate,
sarcină.
Fig. 7.5 Facies vultuos în obezuitatea nutriţională cu
hipercorticism reactiv
TRATAMENT
1. Boala Cushing
De elecţie – tratamentul chirurgical
- Corticotropinom operat – transsfenoidal – vindecări 70
– 90 %

Suprarenalectomia totala bilaterala – vizează – în boala


Cushing :
= scăderea volumului de ţesut corticosuprarenal
hiperstimulat funcţional
= scăderea consecutivă a volumului secretor

Postoperator – corticoizi substitutiv:= necesitate vitală


Radioterapia - hipotalamo-hipofizară

• Eficienţă :
= 80 % - tineri

= 25 % - adulţi şi vârstnici
2. Sindromul Cushing prin ACTH – ectopic

 Tratament – chirurgical – adresat tumorii


secretante
 Tratamentul farmacologic
- în cazul nedepistării tumorii
- suplimentare K+ ± spirolonactonă
- in extremis – suprarenalectomie totală bilateral
3. Tumorile suprarenale
De elecţie- Suprarenalectomia
- Totală
- Parţială
Uneori
- tratament medicamentos
- iradiere externă
De menţionat :
· tratamentul substitutiv cortizonic– instituit intraoperator
· integritatea funcţională a corticosuprarenalei inhibate –
se recâştigă în 3-24 luni
Tratamentul medicamentos în
sindromul Cushing

Este complementar / nicioadată definitiv


Indicaţii :
· pregătire preoperator
· postradioterapie – în perioada de latenţă a
efectului terapeutic
· tumoră hipersecretantă nelocalizată
· carcinom corticosuprarenal cu metastaze extinse
Se administrează:
• Medicamente– active hipotalamo-hipofizar- în cazul bolii Cushing;
- antagonişti serotoninergici – ciproheptadina
- somatostatina/ analogii ei sintetici – actreotidul
- agonişti dopaminergici
· bromocriptina

• Medicamente – active la nivel suprarenal :


– o,p’-DDD (orto – para prim – Diclor – Difenil – Dicloretan )

• Sindromul Cushing prin ACTH – ectopic:


AMINOGLUTETIMIDUL
KETOCONAZOLUL – antifungic – blocant al citocromului P450
PATOLOGIA CORTICOSUPRARENALĂ
PRIN DEFICIT SECRETOR HORMONAL

Insuficienţa corticosuprarenală cronică primară


- Boala Addison –
 Proces lezional al ambelor glande
corticosuprarenale – cu consecinţe grave metabolice
 Incidenţa :
= 40 – 60 cazuri la 1 milion adulţi
= afectează :
 orice vârstă
 egal ambele sexe
 Etiopatogenie – variată
Etiopatogenie
• cauză „idiopatică” sau autoimună
• tuberculoză
• metastaze tumorale
• vasculopatii - hemoragie adrenală în infecţii, terapie cu anticoagulante,
coagulopatii, traumatisme, intervenţii chirurgicale, sarcină, neonatal;
• infarct adrenal în tromboembolism, arterită.
• administrarea a diferite medicamente: aminoglutetimid, mitotan, ketoconazol,
acetat de ciproteron.
• infecţii fungice: histoplasmoză, blastomicoză (boala lutz), candidoză,
criptococcoză, toruloză.
• sindromul de imunodeficienţă dobândită (SIDA/AIDS).
• adrenoleucodistrofia, adrenomieloneuropatia
• sarcoidoza
• hemocromatoza
• amiloidoza
• limfoamele
• intervenţia chirurgicală – adrenalectomie bilaterală
• cauze ereditare: hiperplazie adrenală, hipo- sau aplazie adrenală, deficit familial d
glucorticoizi
• Primele trei cauze sunt cele mai comune.

• Simptomatologia clinică apare doar când cel


puţin 90% din ţesutul glandular a fost distrus.
Fiziopatologie :
· elementul esenţial – diminuarea producţiei de cortizol
· urmări :
= scade feed-back-ul negativ hipotalamo-hipofizar

= creşte sinteza / secreţia hipofizara a unor peptide


derivate din proopiomelanocortină (POMC): :
- ACTH
- Beta – LPH
- Beta – MSH
Fiziopatologie :
 scăderea mineralcorticoizilor :
= pierderea urinară sudorală – de sodiu
= retenţie de potasiu
= hiponatremia – determină :
- eliberarea de renină
- producerea de angiotensină II
= în criza adrenală - acidoza hiperkaliemică
- transfer de lichid intracelular
Fiziopatologie :

 scăderea sexoizilor – diminuarea


proceselor anabolice
Tablou clinico-paraclinic

• debutul este insidios, progresiv.

• Uneori, însă, diagnosticul este pus în condiţii de


urgenţă, cu ocazia unui stres ce evidenţiază
imposibilitatea adaptativă a CSR.
Simptome:
• slăbiciune generală, astenie, fatigabilitate la eforturi minime;
• anorexie;
• tulburări gastrointestinale: greţuri, vărsături, diaree sau
constipaţie,
• dureri abdominale;
• tulburări psihice: depresie, psihoză, sindrom organic
cerebral;
• tulburări musculo-scheletice: mialgii, artralgii, contracturi ale
musculaturii membrelor inferioare;
• rărirea părului axilar şi pubian, amenoree secundară,
scăderea până la dispariţie a libidoului;
• preferinţă alimentară pentru sare şi alimente acide.
Fig. 7.9 Hiperpigmentare în boala Addison
Fig. 7.9 Hiperpigmentare în boala Addison
Semne:
• scădere ponderală;
• hiperpigmentare cutaneo-mucoasă (fig.7.8);
• hipotensiune, prioritar în ortostatism;
• vitiligo;
• calcificări la nivelul pavilionului urechii;
• incidenţă crescută a cariilor dentare.
Date paraclinice nehormonale
• tulburări electrolitice: hiponatremie, hiperkaliemie,
hipercalcemie;
• hiperazotemie;
• acidoză metabolică hipercloremică;
• limfocitoză relativă, eozinofilie moderată, anemie
normocromă, normocitară;
• hipoglicemie (scăderea glicemiei „à jeun”, curba
hiperglicemiei provocate cu aspect „plat”).
Hiperpigmentarea cutaneo-mucoasă
- este generalizată fiind mai intensă :
= zone fotoexpuse – faţă, gât, faţa dorsală a mâinilor
= zone de frecare – coate, umeri, rotule, traiect curea,
bretele etc.
= la nivelul cicatricilor
- poate fi :
= difuză
= “stropită”
- pigmentarea mucoaselor
= pete pe mucoasa – jugală, buze, palat, limbă, vagin
= lizereu marginal – gingii
Fig. 7.9 Hiperpigmentare în boala Addison
Fig. 7.10 Hiperpigmentare gingivală şi jugală;
cicatrice chirurgicală hiperpigmentată
Din punct de vedere hormonal se constată:
1. BAZAL :
· nivel seric cortizol
- scăzut
- normal uneori matinal – deficitul parţial
- dispariţia ritmului nictemeral de secreţie
· cortizol salivar – costant scăzut
· aldosteron seric – diminuat
· androgeni suprarenali(DHEA şi DHEA-S) – scăzuţi
· 17 – OH – urinari (P.S.) – sub 2,5 mg / 24 ore
· cortizol liber urinar – sub 25 μg / 24 ore
· 17 – CS – urinari- scăzuţi
· ACTH plasmatic – crescut peste 400 pg / ml
· PRL serică – uneori crescută
2. DINAMIC

• testul rapid cu ACTH sintetic


- matinal I.V. 25 mg ACTH sintetic
- dozaj – cortizolemie
□ bazal
□ 30 minute
□ 60 minute
- rezultate :
= nivel seric cortizol sub 20 μg / dl
• testul prelungit cu ACTH sintetic
- 25 mg / zi I.V. – 2 zile
- perfuzii de 8 ore – 3 zile
- arată gradul deficitului funcţional adrenal.
Imagistic
- Radiografii toraco-pulmonare – leziuni sechelare de tuberculoză

- Radiografii abdominale simple – calcificări suprarenale

- CT / RMN – relevă

· mărirea CSR – tuberculoză, tumori, infiltraţii

· atrofia CSR – autoimunitate


INSUFICIENŢA CORTICOTROPĂ

Deficitul de ACTH determină apariţia

unei insuficienţe corticosuprarenale secundare.


Fiziopatologie
• scăderea până la dispariţie a secreţiei de:
– cortizol şi prin atrofierea zonelor reticulată şi
– sexoizi suprarenalieni fasciculată (ACTH-dependente).

• Secreţia de mineralocorticoizi rămâne de regulă


nemodificată o lungă perioadă de timp, zona glomerulată
fiind controlată doar parţial de ACTH.
După ani de evoluţie a bolii apare şi un deficit de
aldosteron, latent (evidenţiabil doar în condiţii de stres)
sau patent.
Etiopatogenie:
• corticoterapie prelungită;

• alterări morfofuncţionale hipotalamo-hipofizare;

• insuficienţă corticotropă izolată.


Tablou clinic.
Este asemănător cu cel din boala Addison, cu două
excepţii:
• absenţa hiperpigmentării, constatându-se chiar o
depigmentare a tegumentelor (în special în
zonele hiperpigmentate fiziologic – areole
mamare, perineu, organe genitale externe);
• absenţa manifestărilor determinate de deficitul
mineralocorticoid (hipotensiune arterială,
tulburări hidroelectrolitice).
Paraclinic.
1. Biologic
• anemie normocromă, normocitară,
neutropenie, eozinofilie;
• hiponatremie prin hemodiluţie;

• hipoglicemie;

• absenţa tulburărilor acido-bazice.


2. Hormonal
• bazal: cortizol şi ACTH scăzuţi seric.
• dinamic:
– testul cu ACTH sintetic obţine o creştere progresivă a
cortizolului seric şi urinar, precum şi a 17-OH-
corticosteroizilor, prin învingerea inerţiei funcţionale a
CSR nestimulate;
– testul cu CRH sintetic – nivelul ACTH-ului rămâne
scăzut;
– testul cu metopiron (inhibitor al 11-hidroxilazei) este
negativ (nu se produce creşterea 17-OH-steroizilor
urinari);
– testul cu insulină este negativ (cortizolul seric nu creşte
din cauza absenţei stimulării descărcării de ACTH).
3. Imagistic
• regiunea hipotalamo-hipofizară:
– radiografii simple,

– CT,

– RMN

pentru a evidenţia eventuala cauză a bolii.


Insuficienţa suprarenală acută

 Urgenţă medicală majoră

 Pune în joc prognosticul vital al pacientului

 Mecanismul – insuficienţă absolută / relativă a


hormonilor CSR
Etiopatogenie.
 stres acut – pacienţi cu insuficienţă CSR cronică :
 primară
 secundară
 distrucţie acută – ambele glande
 hemoragie CSR bilaterală la nou născuţi
 sindrom Waterhouse – Friederichsen
 Tratament prelungit cu anticoagulante
 Diateză hemoragică
 Tromboză venoasă suprarenală bilaterală
 întrerupere bruscă a corticoterapiei prelungite
Manifestările clinico – paraclinice
- de tip acut :
a) Deficitul de cortizol :
= hipotensiune arterială – colaps
= anorexie, greţuri, vărsături, dureri abdominale
= scăderea capacităţii de eliminare – apa liberă –
hipervasopresinemie
= apatie, sindrom depresiv, stări confuzionale, comă
= melanodermie accentuată (în insuficienţa CSR primitivă);
= metabolic
· scăderea neoglucogenezei
· depleţie – glicogen hepatic
· hipoglicemie marcată
· scăderea mobilizării grăsimilor de depozit
b) Deficitul de aldosteron :
- prin pierdere excesivă de sodiu:
= hiponatremie
= scăderea volumului lichidian extracelular
= hipovolemie
= hipotensiune arterială
= sincopă posturală
= scăderea
· volumului cardiac
· debitului cardiac
· fluxului vascular renal
= astenie
= scădere în greutate
b) Deficitul de aldosteron :

- prin scăderea eliminării urinare de potasiu:


= hiperpotasiemie

= debilitate musculară

= tulburări de ritm cardiac.


Diagnosticul pozitiv este susţinut de:
• Anamneză – adeseori bolnavul este un pacient
cunoscut cu insuficienţă CSR cronică, de obicei
boală Addison, care:
– fie a fost supus unui stres,
– fie nu şi-a administrat medicaţia substitutivă,
– fie aceasta a fost în doză insuficientă.
• Tabloul clinic – este dominat de manifestări:
– digestive – mimează abdomenul acut chirurgical;

– cardiovasculare - colaps vascular, puls filiform;

– tegumentare – hiperpigmentare cutaneo - mucoasă


(în forma primitivă);

– neurologice – cefalee, delir, somnolenţă, convulsii;

– determinate de deshidratare – pliu cutanat persistent,


tegumente uscate, hipotonia globilor oculari.
• Elementele paraclinice :
– scăderea nivelului seric al cortizolului;
– creşterea ACTH-ului seric (în forma primitivă);
– scăderea metaboliţilor urinari ai hormonilor CSR;
– hemoconcentraţie;
– hiponatremie;
– hiperpotasemie;
– hipoglicemie;
– acidoză metabolică;
– electrocardiografic: unde hipovoltate, exceptând
unda T, care este ascuţită, simetrică.
Diagnosticul diferenţial – se face cu:
= abdomenul chirurgical acut – prin sindrom dureros
abdominal
· pseudoocluziv
· pseudoperitonitic
= coma hipoglicemică;
= coma hepatică;
= coma uremică;
= psihopatii acute cu delir.
TRATAMENT
1. Insuficienţa cronică corticosuprarenală

 Scopul – substituirea permanentă hormonală :


= glucocorticoidă
= mineralcorticoidă
 Greşeli terapeutice :
= oprirea intempestivă a medicaţei
= subdozajul terapeutic
 Riscuri :
= decompensare acută suprarenală
= deces
Substituţia se poate face cu:

 Hidrocortizon
- 20 mg la micul dejun – ora 7
- 10 mg la cină - ora 18
 Cortizon acetat
- 25 mg - ora 7
- 12,5 mg – ora 18
 Schemă combinată
- 5 – 10 mg hidrocortizon ora7
- 0,5 mg dexametazon ora 18 sau
- 5 mg prednison
·Tratamentul corect administrat :
= valorile tensionale cresc
= curba ponderală – evoluţie ascendentă
= activitatea psihică / fizică – ameliorată
= pigmentarea – se atenuează
· Alimentaţia
= normosodată
= aport de sare crescut – stres / vara – 10-20 g /zi
Stresul, chiar minor, impune dublarea sau
chiar triplarea dozelor de întreţinere.
Atitudinea terapeutică particulară :

= intervenţiile chirurgicale – se consideră


potenţiale decompensări acute

tratamentul pregătitor începe cu 24 ore anterior

= intervenţii exploratorii - precedate de


administrarea de 100 mg HHC im.
Alte măsuri terapeutice :
= pacientul trebuie să poarte asupra lui
 acte doveditoare ale bolii

 100 mg HHC

 seringă pentru injectare I.V.


2. Tratamentul insuficienţei
corticosuprarenale acute

Este o urgenţă medicală majoră


 Măsuri de luat imediat – înaintea transportării
bolnavilor :
= abord venos

= prefuzie continuă – ser fiziologic

= HHc – 100-200 mg intravenos + 100 mg


intramuscular
 În spital :
= ser glucozat 10 % - 500-1000 ml prima oră apoi
1000 ml la 4-6 ore
= în colaps :
· sol. macromoleculară / sânge
· dopamină – sub controlul presiunii venos centrale
= substituţie steroidiană
· 100 mg HHC– în “ bolus “ apoi
100 mg – perfuzie continuă la 4-6 ore
· 100 mg cortizon acetat i.m. la 12 ore
· în caz de hipotensiune / hiperkaliemie 10 mg
acetat de dezoxicorticosteron (DOCA) I.V.
la 12 – 24 ore
 În spital :
= evaluare la : 2 ore – 6 ore – 12 ore :
· ionogramă serică
· echilibru acido-bazic
· glicemie
= evaluarea funcţiei respiratorii, a statusului
cardiovascular, a temperaturii măsurate intrarectal,
a stării de hidratare;
= alte examene:
`` · ECG – la 8-12 ore
· Radiografii la pat (mobilizarea bolnavului
prezintă risc de moarte subită);
· Hemoculturi / uroculturi, urmate de
antibioterapie ţintită.
! Nu se vor administra :
· sedative

· antispastice

· laxative

· ACTH

· diuretice
HIPERPLAZIA ADRENALÃ CONGENITALÃ

Definiţie:
- sindroame transmise autozomal recesiv

- alterarea completă / parţială a activităţii


enzimatice adrenocorticale
Fiziologie / Fiziopatologie
Steroidogeneză suprarenală :
- porneşte de la colesterol

- se realizează în trepte – enzimatic

- fiecare zonă histologică – deţine bateria


enzimatică specifică
Fig. 7.11 Etapele sintezei hormonale steroidiene
Legendă :
DHEA = Dehidroepiandrosteron 1. 20-22 hidroxilaza / 20-22 desmolaza
DHEA-S = Dehidroepiandrosteron 2. 17 - hidroxilaza
sulfat
D 5A = D 5 Androstendiol 3. 21 - hidroxilaza
D 4A = D 4 Androstendion 4. 11 - hidroxilaza
DOC = Dezoxicorticosteron 5. 18 - hidroxilaza/18 - dehidrogenaza
E1 = estronă (Metiloxidaza 1/Metiloxidaza 2)
E2 = estradiol 6. C17 - 20 desmolaza (liaza)
E3 = estriol 7. 5 - alfa - reductaza
DHT = Dihidrotestosteron 8. DHEA – sulfataza
T = Testosteron 9. Aromataza
10. Hidroxilaza
11. 17 - cetoreductază
Deficitul enzimatic
– determină creşterea secreţiei ACTH /
angiotensină

– sinteza steroidiană situată înaintea treptei


enzimatice blocate – creşte

– morfologic - hiperplazie a ţesutului adrenal


stimulat excesiv, în special pe seama straturilor
fasciculat şi reticulat.
Manifestările clinice diferă – funcţie de :

= nivelul de sinteză afectat

= intensitatea deficitului enzimatic


 parţial – forme clinice atenuate

 total – forme clinice grave


Epidemiologie
1. 90 % din cazuri – deficitul de 21 hidroxilază
– frecvenţa bolii calculată la numărul de nou-născuţi vii, este
variabilă în diferite arii geografice şi la diferite etnii.

– deficitul enzimatic se transmite autosomal recesiv,


– frecvenţa în populaţia generală :
= homozigoţi - 1/ 6.700
= heterozigoţi - 1/ 128
2. 3. Deficitele de 11-hidroxilază şi 3-beta-
hidroxisteroiddehidrogenază
– ocupă locurile al doilea şi al treilea ca frecvenţă în cadrul
disenzimopatiilor steroidogenezei.
– incidenţa reală a acestor deficite în rândul populaţiei generale
nu este însă cunoscută; la fel nici prevalenţa lor etnică sau
geografică.
Deficitul 21 – hidroxilază ( Debré – Fibiger )

Caracteristici
= afectează sinteza de cortizol
= se acumulează – 17 – OH – Progesteron
deviat spre sinteza de : Androstendion
convertit Testosteron =>
fenomene de virilizare
= 1/3 din cazuriafectare glomerulară
compromisă sinteza de mineralcorticoizi
Se descriu 3 forme clinice de boala:
1. Forma virilizantă simplă
– Cea mai frecventă cauză de pseudohermofroditism feminin
– La fătul cu sex genetic şi gonadic feminin apare virilizarea
organelor genitale externe (OGE) în grade variabile:
= după Prader :
· gradul 1 - hipertrofie izolată a clitorisului
· gradul 2 - hipertrofie clitoris
- orificiile vaginal şi uretral – se deschid în fundul
unui vestibul
· gradul 3 - hipertrofie clitoris
- sinus uro-genital – cu orificiu unic
· gradul 4 - penis hipospad
- orificiu vaginal deschis în uretră
· gradul 5 - masculinizare cvasicompletă
- criptorhidie bilateral
• Cele mai frecvente modificări întâlnite constau în:
– clitoromegalie,
– fuziune parţială a labiilor mari,
– sinus urogenital (fig. 7.12).

- la băieţi
= nici o anomalie evidentă la naştere
= uneori
 dezvoltare mai pronunţată a organelor genitale

externe
 pigmentarea scrotală
Fig. 9.13 Gradul masculinizării OGE la fată
(după Prader)
Fig. 9.13 Gradul masculinizării OGE la fată
(după Prader)
2. Forma cu pierdere de sare
- Asociază – deficitele de :
· cortizol
· aldosteron
- tablou clinic – “ îmbogăţit “ – de :
= criza adrenală acută – survenită între zilele 5 – 21
de viaţă – cu:
· vărsături incoercibile
· deshidratare severă
· colaps hipovolemic
- În general, procesul de pierdere de sare se atenuează cu
vârsta.
3. Forma atenuată – sau – cu deficit
enzimatic parţial
• manifestări clinice variate – pot debuta la orice vârstă

• semn frecvent în copilărie – pubarha prematură


. Creşterea staturală şi maturarea osoasă sunt accelerate,
talia finală fiind mai mică decât la normal.

• la femeia adultă– tabloul clinic al ovarului polichistic virilizant –


de regulă asociat
- acnee
- hirsutism
- tulburari menstrual

• la bărbat
- prepubertar – ginecomastie
Diagnosticul pozitiv:
 Cortizolul seric
= normal
= scăzut
 După ACTH – i.v. – cresc produşii precursori (situaţi înaintea
nivelului enzimatic afectat)

 urinar · scad - 17 – OH
- cortizol
· cresc - 17 cs
- pregnantriolul
 În forma cu pierdere de sare – se adaugă :
= hiponatremie
= hipocloremie
= hiperpotasemie
= activitatea reninei plasmatice – crescută
Deficitul de 11 – hidroxilază
( sindromul Bongiovani – Eberlein )

 5 % din deficitele enzimatice suprarenale

 caracteristică – triada :
1) hiperandrogenism – de intensitate scăzută
2) deficit de cortizol – în stres
3) exces de DOCA(dezoxicortizol) – efect
mineralcorticoid :
= HTA
= alcaloză hipokaliemică
Deficitul de 3 beta – hidroxisteroiddehidrogenază
(sindromul Bongiovani )
 Forma completă
= deficit cortizol + aldosteron
= sindrom de pierdere urinară de sare
Forma cu deficit enzimatic parţial
- Fete – prepubertar - pubarhă precoce
- Adolescente – hirsutism , oligomenoree
- La sexul masculin – nu a putut fi
individualizată
Deficitul de 17 – hidroxilază
- sindromul Bighieri

 Rar

Afectează steoidogeneza – suprarenală+gonadală

Deficit al producţiei de cortizol + sexoizi


Deficitul de corticosteron – metiloxidază
 Blocaj al conversiei – corticosteronaldosteron
 Deficit – 18-hidroxilază / 18-dehidrogenază
 Biosinteza – este normală :
= glucocorticoizi
= steroizi sexuali
= la naştere :
 deshidratare
 hiponatremie
 hiperpotasiemie
= ulterior :
 deficit staturo-ponderal
 hipotensiune ortostatică
= rar – debut în cursul vieţii de adult
Deficitul de colesterol – desmolază
( sindromul Prader )
- Afectează conversia colesterolului în pregnenolon

- Tabloul clinic este de insuficienţă suprarenală severă,

- Defect enzimatic incompatibil cu viaţa

- Puţinele cazuri descrise (32) au decedat precoce


postnatal.

- La fătul masculin – pseudohermafroditism – prin deficit


de androgeni
Deficitul de 17 – 20 liază

- Afectează numai sinteza percursorilor androgenilor

suprarenali

- Nu există ripostă ACTH - suprarenale nu sunt


hiperplaziate

- Fătul masculin – pseudohermafroditism


Deficitul de 17–beta –
hidroxisteroiddehidrogenază
( 17 – cetoreductază )
 Afectată ultima etapă a sintezei de androgeni
 Fătul masculin – pseudohermafroditism
masculin – cu declarare de regulă ca fate la
naştere
- la pubertate – acnee, hipertricoză
 Exces seric – Androstendion – precursor al
testosteronului-caracteristică a blocajului
enzimatic testicular.
Tratamentul hiperplaziei adrenale congenitale

 Atitudinea terapeutică iniţială :


= profilaxia bolii
· genotipul părinţilor
· amniocenteză timpurie – primul trimestru de
sarcină
Biopsia vilozităţilor coriale sau analiza amniocitelor
permite determinarea genotipului produsului de
concepţie.

= tratamentul fătului bolnav – mama va lua oral 0,5 mg


DXM la 12 ore
Scopul – reducerea hiperandrogenismului fetal.
Tratamentul hiperplaziei adrenale congenitale

 Postnatal - se urmăreşte: :
= scăderea excesului de androgeni
= asigurarea sexualizării normale la sexul feminin
= corectarea anomaliilor electrolitice
= chirurgia corectoare a organelor genitale
= evitarea taliei finale mici
= sprijin psihoterapeutic
Tratamentul hiperplaziei adrenale congenitale
Forma cu deficit glucocorticoid :
Corticosteroizi
= frenează excesul de ACTH
= scade secreţia de androgeni
= posologia este individuală
– hidrocortizon – oral - 3-4 prize zilnic :
· 25 mg /m²( Bongiovani )
· după Nelson :
10 –20 mg / zi sub vârsta de 5 ani
20 – 30 mg / zi între 5-12 ani
30 –50 mg / zi peste 12 ani
Tratamentul hiperplaziei adrenale congenitale

În cazul deficitului mineralcorticoid – manifest :

= 9 – alfa – fludrocortizon – 0,05 – 0,1 mg /zi

sub controlul tensiunii arteriale.


Tratamentul hiperplaziei adrenale congenitale

Tratamentul – de continuat şi în viaţa adultă :


Tratamentul hiperplaziei adrenale
congenitale

• Tratamentul chirurgical al ambiguităţii


organelor genitale externe se adresează prioritar
sexului feminin (clitoroplastie sau
vulvovaginoplastie).
• Prognosticul hiperplaziei adrenale este în
general bun dacă tratamentul adecvat este
–instituit precoce şi
– corect urmat.
PATOLOGIA SECUNDARÃ
CORTICOTERAPIEI PRELUNGITE
Este o iatrogenie
 Corticoterapia prelungită – poate induce :
= modificări metabolice / somatice – caracteristice
hipercorticismului endogen
= inhibiţia funcţională a structurilor hipotalamo-
hipofizare – cu atrofia CSR
Indicaţiile tratamentului cortizonic – boli :
= neendocrine
= endocrine
PATOLOGIA SECUNDARÃ
CORTICOTERAPIEI PRELUNGITE

Prednisol 15 mg / zi (sau alt produs în doze


echivalente), - 3-4 săptămâni – supresează axa
hipotalamo-hipofizară - pentru câteva luni.
Cele mai multe probleme apar în cazul
corticoterapiei prelungite, aplicată în procese de
tip
• inflamator sau
• imunologic (artrită reumatoidă, astm
bronşic, sindrom nefrotic),
cu efecte indezirabile sistemice şi de supresie a
axei hipotalamo-hipofizo-corticoadrenale.
Efecte nedorite ale tratamentului de
durată cu glucocorticoizi pot fi:
Endocrino -metabolice
- Supresia funcţională adrenală
- Stagnarea creşterii staturale
- Intoleranţă la glucide
· hiperinsulinism
· rezistenţă insulinică
· diabet zaharat
- Status cushingoid – Cushing introgen – cu valori scăzute :
· cortizol seric
· metaboliţii urinari
- impotenţă
- dereglări menstruale
- scădere nivel seric – TSH, T3
- hipokaliemie
- alcaloză metabolică
Gastro-intestinale
- iritaţie gastrică

- ulcer peptic

- pancreatită acută – rar

- steatoză hepatică - rar


Hematopoetice
- leucocitoză cu neutrofilie
- monocitopenie
- limfopenie
- eozinopenie
- creşterea fluxului circulator spre măduva
osoasă cu migrări celulare extra vasculare.
Imunitare
- supresia hipersensibilităţii întârziate

- supresia răspunsului antigenic primar


Osoase
- osteoporoza cu fracturi spontane

- necroza aseptică – cap humeral / femural


Musculare
- miopatie prin mioliză
Oftalmice
- cataractă posterioară subcapsulară

- glaucon

- coroidopatie centrală seroasă


Neuropsihiatrice
- insomnie

- euforie depresie, status maniacal, psihoză

- “ pseudotumori cerebri “

- “ dependenţă glucocorticoidă “
• Supradozajul glucocorticoid realizează
simptomatologia sindromului Cushing
iatrogen.
• Retrocontrolul negativ al glucocorticoizilor
asupra secreţiei corticotrope hipofizare duce la
insuficienţă suprarenală prin supresia funcţiei
corticotrope pituitare.
• O modalitate rezonabilă de reducere a dozelor
terapeutice cu efect supresiv constă în:
– diminuarea a cantităţii de Prednison administrată cu
2,5 mg/zi, până se ajunge la 15 mg/24h (pentru
echivalenţele medicamentoase aceste cantităţi se
calculează).
– in continuare, doza se scade cu 2,5 mg la fiecare 2-3
zile, până se obţine desupresia totală (uneori chiar 6-
12 luni).
• Controlul cortizolemiei la ora 8oo a.m. permite
caracterizarea pacientului:

• o cortizolemie >10 mg/dl semnifică reluarea cu


certitudine a funcţiei corticotrope bazale;

• o cortizolemie <10 mg/dl impune continuarea


substituţiei cu hidrocortizon.
• Menţinerea regimului desodat după suprimarea
corticoterapiei este ilogică şi periculoasă.
Profilaxia efectelor adverse ale corticoterapiei
presupune:
– alegerea unei scheme terapeutice cu
beneficii maxime şi riscuri minime,
având indicaţie terapeutică adecvată.
 Măsuri generale pe parcursul corticoterapiei :
= restricţie calorică
= restricţia ingestiei de sodiu
= suplimentarea K
= asocierea medicaţiei protectoare gastrice la
pacienţii cu antecedente de ulcer peptic
(antagonişti ai receptorilor H2);
= introducerea de vitamina D şi calciu în schema
terapeutică înaintea apariţiei
osteoporozei.
PATOLOGIA SECUNDARÃ
CORTICOTERAPIEI PRELUNGITE
Se verifică desupresia – nivelul corticolemiei – ora 8
= cortizolemie > 10 mg/ dl – reluarea funcţiei
corticotrope statice
= cortizolemie < 10 mg/ dl – impune continuarea
substituţiei cu hidrocortizon 30 mg / zi – înlocuind
Prednisonul
= o probă de stimulare rapidă cu ACTH -> verifică la 2-3
săptămâni desupresia funcţiei adrenale dinamice.