Boala celiacă

Introducere
Gluten = proteină în grâu, secară, orz
Boala celiacă = Enteropatia glutenică
Afecțiune cronică a TD  maldigestie + malabsorbție

Intoleranță la gliadina, o fracțiune a glutenului:

• Răspuns inflamator mediat imunologic  afectează mucoasa
intestinală  maldigestie + malabsorbție
1. Forma clasică: diaree și incapacitatea de creștere, dezvoltare
2. Forma atipică: simptome discrete
3. Boală celiacă silențioasă: asimptomatică
Fiziopatologie
 Fiziopatologie
• tTG deamidează gliadina  proteină încărcată negativ (cu
imunogenitate crescută)
• Gliadina este preluată de APC, prelucrată și expusă împreună
cu HLA-DQ2 (90-95%) si HLA-DQ8 (5-10%) pe suprafața APC
 Activarea limf. T CD4 +
 Secreție de gamma interferon, IL-15 și alte citokine
proinflam.
 proliferarea cel. NK (natural killer)
 Leziuni ale mucoasei intestinale

tTG = Transglutaminaza tisulară

APC (antigen presenting cell)
 Fiziopatologie
• Modificările mucoasei în boala celiacă
netratată:
– absența vilozităților
– prelungirea criptelor intestinale
– creșterea procentului de limfocite intraepiteliale

• Distrugerea suprafeței de absorbție 

 Sd. de maldigestie + malabsorbție
 Etiologie
• Factori de mediu = gliadina

• Factori genetici
– Prevalența la rudele de gradul întâi = 10%
– Concordanța la gemeni monozigoți = 75%
– HLA-DQ2 (90-95%) si HLA-DQ8 (5-10%) de pe
suprafața APC

• Răspunsul imun
 Răspunsul imun
• Pot fi identificați frecvent la pacienții netratați:
– Ac. antigliadină
– Ac. anti-endomysium (IgA)
– Ac. anti-transglutaminază tisulară (testul cel mai
frecvent folosit) (IgA)
– 3-5% din pac. cu boală celiacă au deficit de IgA
– Se recomandă determinarea de IgA total înainte
de testarea anticorpilor
 Epidemiologie
• 1% din populația occidentală este afectată
• 3 milioane de persoane în Europa
• 3 milioane de persoane în USA

• Femei și bărbați
• Distribuția pe vârste = bimodală
– primul vârf în copilărie
– al doilea vârf în decada 3-4 de viață

• Adolescenții se prezintă frecvent cu manifestări extraintestinale:

– înalțime redusă
– tulburări de comportament
– oboseala
– afecțiuni ale pielii
 Tablou clinic
Simptome gastro-intestinale.

• Diaree
– cel mai frecvent simptom (45-85%)
– secundară maldigestiei și malabsorbției
– scaune apoase / semiconsistente, cafeniu deschis sau
gri, uleioase, spumoase
– miros neplăcut caracteristic
– produce deshidratare severă, tulburari electrolitice,
acidoză metabolică
– malabsorbția grăsimilor  steatoree
 Tablou clinic
• La copii: dezvoltare insuficientă, creștere
întârziată
• Adult: scădere în greutate
• Fatigabilitatea, oboseala
• Meteorism, flatulență și borborisme
• Dureri abdominale
 Tablou clinic
Manifestări extraintestinale:

• Hematologice:
– Anemie prin deficit de Fe / acid folic
– Diateză hemoragică: deficit de vit K (protrombină)

• Osteo-articulare (osteopenie, osteoporoză):

– Dureri osoase
– Malabs. de Ca, vit. D
 Tablou clinic
• Neurologice:
– slăbiciune musculară motorie, parestezii, ataxie, rar
crize epileptice

• Cutanate:
– dermatita herpetiformă

• Endocrine:
– menarha întarziată, amenoree, infertilitate, impotență
 Ex. fizic
• Cheilosis, glosită

• Hiperkeratoză
• Dermatită herpetiformă
• Echimoze
• Edeme periferice
 Ex. fizic
• Abdomen meteorizat, cu timpanism
• Ascită (ocazional)
• Atrofie musculară, accentuarea pliului cutanat
• Hipotensiune arterială ortostatică
• Semne de neuropatie periferică
• Semnul Chvostek / Trousseau (deficit de Ca)
 Investigații paraclinice
Teste serologice:
• Ac. anti-tTG (IgA)
• Ac. anti-gliadină
• Ac. anti-endomysium (IgA)
• Ac. anti-reticulină (IgA)
• Dacă există deficiența de IgA  IgG anti-tTG
• Persistența Ac. anti-endomysium și tTG > 12 luni,
indică lipsa de complianță la dieta fără gluten
• Există și boală celiacă seronegativă (5-10%)
• Teste hematologice
– Anemie (deficit de Fe, acid folic, vit. B12)
– Prelungirea TP (coagulograma) prin malabs. de vit. K

• Electroliții și alte teste biochimice

– Hipo: K, Ca, Mg
– Acidoză metabolică
– Hipo: albumina, proteine, colesterol

• Teste de toleranță orale

– Intoleranța la lactoză (testul respirator cu hidrogen)
– Malabsorbția carbohidraților (testul la D-xiloză)
• Măsurarea densității osoase
– osteopenie / osteoporoză

• Teste coprologice
– malabsorbția lipidelor (colorația Sudan)

• Teste genetice  Genotiparea HLA

– HLA-DQ2.5, HLA-DQ8, HLA-DQ2.2
 Teste imagistice
Radiologice
• Tranzitul baritat E-G-D + IS
– Intestin subțire (IS) dilatat
– aspect anormal al mucoasei
– fragmentarea sau flocularea
bariului în lumenul intestinal
 Teste imagistice
Endoscopie cu biopsie
• Criteriul standard pentru dg
• Vilozitățile sunt atrofice / absente
• Cel puțin 6 biopsii duodenale
– Vilozitati atrofiate
– Cripte hiperplazice
– Raport vilozități : cripte ↓ (normal 4-5 : 1)
• ↑ nr. de limfocite intraepiteliale
– raportul limf. intraepit. : cel. epit. = 1 : 10 (normal)
• ↑ plasmocite și limfocite în lamina propria
 Normal Boala celiaca

Boala celiaca Boala celiaca

• Din punct de vedere histopatologic, biopsiile
duodenale se clasifică în 5 stadii:
– Stadiul 0: Normal
– Stadiul 1: Prezența de limfocite intraepiteliale în
procent crescut (> 30%)
– Stadiul 2: Prezența de celule inflamatorii și
proliferarea celulară a criptelor, dar arhitectura
vilozitară conservată
– Stadiul 3: Atrofie a vilozităților: ușoară (A), moderată
(B) sau subtotală/totală (C)
– Stadiul 4: Hipoplazie totală a mucoasei
 Diagnostic diferențial
• Gastroenterocolite infecțioase
• Parazitoze (giardiaza)
• Sindromul de suprapopulare bacteriană intestinală (SIBO)
• Gastroenterita eozinofilică
• Colita microscopică (colagenă sau limfocitară)
• Bolile inflamatorii intestinale (boala Crohn)
• Sd. de intestin iritabil
• Limfomul intestinal
• Hipertiroidie / Hipotiroidie
• Alte cauze de hipo: albumină, Ca, K, Mg
• Alte cauze de anemie feriprivă
 Prognostic
• Excelent
– pentru pacienții cu boală celiacă corect
diagnosticată și tratată

• Nefavorabil
– pentru pacienții care nu raspund la
• dieta fără gluten
• tratamentul cu corticosteroizi
 Morbiditate. Mortalitate.
• Rareori este letală

• Sd. de maldigestie + malabsorbție

 Afectează multiple aparate și sisteme
 Complicații
• Risc crescut de afecțiuni maligne:
– ADK de orofaringe, esofag, intestin subțire, colon,
pancreas și tract hepatobiliar
– Limfoame intestinale cu cel. T sau B
 Tratament
• Dietă
– Eliminarea glutenului din dieta
– Fără produse din cereale (grâu, secară, orz)
– După o perioadă inițială de evitare, ovăzul ar
putea fi reintrodus în dietă
– Etichetarea produselor alimentare: "gluten-free" /
“no gluten” / “free of gluten” / “without gluten”
 Tratament
• Un mic procent de pacienți cu boală celiacă nu
răspund la dietă fără gluten

 Corticosteroizi
– Doza inițială prednison = 40 - 60 mg/zi