NURSINGUL

AFECTIUNILOR GENITO-
URINARE
CONTEXT GENERAL- PARTICULARITATI DE
INGRIJIRE
 INLATURAREA CAUZEI
 MENTINEREA PACIENTULUI IN ECHILIBRU
BIOLOGIC
 ASIGURAREA CONDITIILOR DE MEDIU
 ALIMENTATIA : DESODAT, HIPOPROTEIC( IN
FUNCTIE DE DOZAREA AZOTULUI
REZIDUAL); HIDRATARE CONTROLATA;
 EXPLORAREA BOLNAVILOR RENALI
CONTEXT GENERAL

 In USA 1/1000 adulti este spitalizat pentru

afectiuni renale
 1% din populatie are calculi renali
 8% din barbati cu varsta intre 31-40 ani si
50% din barbatii > 50 ani , 80% > 80 ani au
HBP( hipertrofie benigna de prostata)
 Incontinenta urinara tranzitorie sau cronica
problema de santate publica
Culegerea datelor
SEMNE SI SIMPTOME
1. ASIMPTOMATIC: pacientii pot prezenta HTA
2. Simptome renale tipice :
- Modificari cantitative ale urinii
- Modificari calitative ale urinii
- Tulburari de mictiune
- Durere
- Edeme
 POLAKIURIA
= MICTIUNI FRECVENTE , fara cresterea volumului
total de urina
-Simptom determinat de reducerea capacitatii de
umplere a vezicii urinare
ETIOLOGIE/CAUZE
1.INFECTIA
2.CORPI STRAINI
3.CALCULI
4.TUMORI
5.SCADEREA ELASTICITATII vezicii urinare
6.MASE TUMORALE IN PELVIS
7.UTERUL GRAVID
 POLAKIURIE

 MANIFESTARI DE DEPENDENTA :
 nevoia imperioasa de a urina
 volumul urinar este mic
 dorinta de a urina poate ramane constanta
 POLIURIA
 >2500 ml de urina /zi
ETIOLOGIE/SURSE DE DIFICULTATE :
- Cresterea aportului de lichide
- Diureza osmotica (diabet zaharat necontrolot)
- Scaderea eliberarii de vasopresina det. de
afectiuni hipotalamice sau hipofizei posterioare
- Hipercalcemia
- Deficitul de k+
- Diabetul insipid nefrogen
 OLIGURIA

 = < 500 ML DE URINA /ZI ADULTI SAU

 <24 ML/KGCORP/ZI LA COPII
CAUZE/ETIOLOGIE/SURSE DE DIFICULTATE
1. Scaderea perfuziei renale (fact.Prerenali)
2. Obstructie ureterala
3. OBSTRUCTIE SUBVEZICALA
(fact.Postrenali)
 ANURIA

 =< 100 ml urina/zi la adulti

 CAUZE/ETIOLOGIE/SURSE DE DIFICULTATE
 Insuficienta renala acuta
 Stadiul final al insuficientei renale cronice
 Infarctul renal
 Obstructia cailor urinare
 NICTURIA

 = MICTIUNEA IN TIMPUL NOPTII

CAUZE/ETIOLOGIE/SURSE DE DIFICULTATE
1. Ingestia de cantitati excesive de lichide
2. Retentia urinara secundara obstructiei
colului vezical
3. Insuficienta cardiaca
4. Insuficienta hepatica
 ENUREZIOS

 =PIERDEREA INVOLUNTARA DE URINA

NOAPTEA
 ESTE FIZIOLOGIC IN PRIMII 2-3 ANI DE
VIATA
 CAUZE:
1. Intarziere a maturizarii neuromusculare a
tractului urinar inferior
2. Infectia uretrala
3. Stenoza uretrala
4. Vezica urinara neurogena
 DISURIA

= MICTIUNEA DUREROASA
Sugereaza iritatia sau inflamamtia colului
vezicii urinare sau uretrei
CAUZE /ETIOLOGIE/ SURSE DE DIFICULTATE
1. INFECTII BACTERIENE
 SIMPTOME OBSTRUCTIVE

 = JET SLAB, INTRERUPT, SCADEREA FORTEI

SI CALIBRULUI JETULUI URINAR
 CAUZE /ETIOLOGIE/SURSE DE DIFICULTATE
1. Stricturi uretrale
2. Afectiuni prostatice
3. Valve ale uretrei posterioare
4. Stenoza meatului uretral
 INCONTINENTA URINARA

= PIERDEREA INVOLUNTARA DE URINA

CAUZE/ETIOLOGIE/SURSE DE DIFICULTATE
1. Extrofia vezicii urinare
2. Fistula vezico-vaginala
3. Orificii ureterale ectopice
4. DISFUNCTIA NEUROGENA A VU(
neuropatie periferica, avc, dementa)
5. Sechele postpartum
 INCONTINENTA
URINARA
 LA FEMEI :
1. La efortul fizic usor (tuse, stranut, ras,
alergare, ridicarea greutatilor) dat lipsei de
hormoni estrogeni
2. Cistocel
3. Imbatranirii sau slabirii musculaturii
diafragmei pelvine in urma nasterii
4. Incontinenta prin preaplin: obstructie
subvezicala sau VU flasca
 PNEUMATURIE

= PREZENTA DE GAZE IN URINA

CAUZE/ ETIOLOGIE/SURSE DE DIFICULTATE :
1. Fistula intre tractul urinar si intestin
2. Complicatie a diverticulitei cu formare de
abcese
3. Enterocolita
4. Cancer de colon
5. Fistula vezico-vaginale
6. Bacteriurie
 CULOAREA SI ASPECTUL
ANORMAL AL URINII
 CULOAREA : poate varia in functie de concentrarea
urinii dat. cromogenilor (urobilina)
 CAUZE/ETIOLOGIE :
1. Excretia colorantilor alimentari
2. Excretia medicamentelor : maro, neagra, albastra, verde sau
rosie
3. Hematuria
4. Hemoglobinuria
5. Mioglobinuria
6. Piuria
7. porfiria
 CULOAREA SAU ASPECTUL
ANORMAL
URINA TULBURE
CAUZE:
1. SARURI DE FOSFAT AMORF PRECIPITAT IN
URINA ALCALINA
2. Piurie
URINA LAPTOASA
CAUZE :
1. FOSFATI PRECIPITATI IN URINA ACIDA
URINA ROSIE/CARAMIZIE
1. URATI IN URINA ACIDA
 HEMATURIA

= PREZENTA SANGELUI IN URINA

Coloraria de rosu brun in functie de cantitatea
de sange prezenta si aciditatea urinii
CAUZE/ETIOLOGIE/SURSE DE DIFICULTATE:
1. Afectiuni renale
2. Afectiuni vezicale , prostatice
3. Tumora vezicala/renala
4. Nefropatii
 HEMATURIA

1. Litiaza renala
2. Boala polikistica
3. Chisturi renale
4. Siclemia
5. Hidronefroza
6. Hiperplazia benigna de prostata
7. Infectii vezicale sau renale
 CHILURIA

= PREZENTA LIMFEI IN URINA

CAUZE/ ETIOLOGIE
1. Ruperea unui vas limfatic
2. Filarioza
3. Limfom
 HEMOSPERMIA

= PREZENTA SANGELUI IN SPERMA

CAUZE/ETIOLOGIE :
1. Infectii
2. Congestii vasculare
3. Abstinenta sexuala prelungita
4. Infectie prostatica
5. Stricturi uretrale
 DURERE DE ORIGINE RENALA

 LOCALIZATA IN FLANCURI SAU REGIUNEA

LOMBARA INTRE A 12-a coasta si creasta
iliaca , cu iradiere ocazionala spre epigastru
sau zona fosa iliaca si organele genitale , fata
interna a coapsei
 CAUZA/ ETIOLOGIE :
1. INFECTII
2. OBSTRUCTIE URETRALA ACUTA
 DURERE LA NIVELUL
VEZICII URINARE
 DURERE SUPRAPUBIANA CU IRADIERE
SPRE URETRA DISTALA IN TIMPUL
MICTIUNII
 DURERE PROSTATICA

 DISCONFORT VAG SAU SENZATIE DE

PLENITUDINE IN ZONA PERINEALA SAU
RECTALA

 DURERE TESTICULARA : traumatisme,

infectii
 EDEMUL

= EXCESUL DE APA SI Na+ in spatiul extracelular

datorita excretiei renale anormale
MANIFESTARI :
- Cresterea in greutate
- Edemetierea/buhairea fetei
- Tumefierea zonelor declive ale corpului
- Edeme generalizare=anasarca
- Revarsate lichidiene in pleura sau cavitatea
peritoneala
 UREMIA
= STARE TOXICA ASOCIATA CU ACUMULAREA EXCESIVA IN SANGE A
PRODUSILOR DE METABOLISM PROTEIC
APARE CAND RFG<10%
MANIFESTARI:
1. Scade in greutate
2. Astenie
3. Fatigabilitate
4. Dispnee
5. Anorexie
6. Greata
7. Varsaturi
8. Prurit,
9. Convulsii
 HTA

 STENOZA ARTEREI RENALE

 MODIFICARI TEGUMETARE

 PALOARE
 EXCORIATII
 LEZIUNI VASCULITICE: PETESII
 ANOMALII RETINIENE :HEMORAGII,
EXUDATE, EDEM PAPILAR
 EXAMENE DE LABORATOR

1. HEMOGRAMA :
- ANEMIA (normocitara, normocroma)
- POLICITEMIA9in carcinomul renal sau boala
polikistica)
2. PARAMETRII BIOCHIMICI
- Hipernatremia
- HCO3 redus datorita acidozei metabolice
3. EXAMENUL URINII
 METODE IMAGISTICE

1. RX STANDARD
2. UROGRAFIA INTRAVENOASA
3. PIELOGRAFIA RETROGRADA
4. PIELOGRAFIA ANTEROGRADA
5. CISTOGRAFIA
6. CT
7. ANGIOGRAFIA
8. ECOGRAFIA
9. RMN
 PROCEDURI MORFOLOGICE

 BIOPSIA RENALA
 CITOLOGIA URINARA
 PROCESUL DE NURSING AL
HEMATURIEI
 HEMATURIA MICROSCOPICA ( bandeleta
urinara ) confirmata prin ex.sumar de urina si
proba Addis
 HEMATURIA MACROSCOPICA / diferentiata
de menometroragii, Flagyl
Cauze :
- infectii bacteriene sau parazitare,
- cancer vezical si ureteral ( tabagism,
antiinflamatorii nesteroidiene , radioterapie,
profesii la risc, chimioterapie
 Examen fizic:
 Evaluarea foselor lombare, organelor genitale
externe, edeme ale membrelor inferioare,
HTA,
 Examene complementare
- Examen sumar urina
- Urocultura
- Proteinurie/24 ore
- Citologie urinara :cilindrii hematici, si proteinuria=
origine renala
- Sediment /litiaza= origine in vezica, ureter, bazinet
- Citologie urinara (celule maligne)
- Ecografie reno-vezico-prostatica
- Uretrocistoscopie
Interventii

1. Interviu : tabagism, tratament

anticoagulant, cancer cunoscut, febra,
litiaza, tuberculoza
2. Monitorizarea : hemodinamica (TA, puls);
temperatura, ex.macroscopic urina,
utilizarea bandeletelor urinare
3. Evidentierea semnelor de gravitate:
- hTA, oligurie
- Monitorizarea cardio-tensionala
- Cale venoasa periferica; analize
 Interventii

 Evaluarea durerii
 Evaluarea diurezei
 Prepararea materialului de sondaj vezical
:camp steril, comprese, antiseptice, manusi
sterile, sonde diferite marimi,
PROCESUL DE NURSING IN COLICA RENALA

Def. tensiunea brutala in aparatul urinar

determinata de prezenta unui obstacol pe
traiectul acestua , manifestata prin durere
specifica …………
 Etiologie

1. Obstacol luminal: litiaza renala(80%) ,

parazitoze, corpi straini,
2. Obstacol parietal: sindrom de
jonctiune/stricturi
3. Obstacol extrinsec : ganglioni, fibrom,
cancer, anevrism, fibroza
 Diagnostic

a. SEMNE FUNCTIONALE : durere lombara ,

unilaterala, manifestatat prin crize
paroxistice, violente,iradiate in fosa iliaca,
organele genitale si fata interna a coapsei +
agitatie, greata si varsaturi +semne urinare
b. Examen clinic /fizic: febra, durere la palpare
c. Examene complementare :
- Hematurie
- Ecografie- dilatatii de cavitati
- CT
 Evolutie

 Eliminarea spontana a calculului < 5mm

 Complicatii : colica nefretica hiperalgica,
pielonefrita acuta obstructiva, infectii urinare
cronice , rinichi unic, obstructie cronica
(ureterohidronefroza), recidiva
 Interventii/tratament

 Masuri generale
1. Repaus la pat
2. Restrictie hidrica in faza acuta
3. Bilant radiologic
4. Tratament curativ
 Tratament medicamentos
1. AINS: ketoprofen, diclofenac iv sau oral
2. Antialgice simple: paracetamol
3. Antispastice ;spasmomen
 PROCESU DE NURSING AL LITIAZEI
URINARE
 Def: prezenta de calculi in tractul urinar
 Prevalenta 3%
 De doua ori mai frecventa la barbati
 Descoperita intre 30-50 ani
 Cauze /surse de
dificultate
FACTORI FAVORIZANTI :
1. Alimentatia bogata in calciu, proteine
,purine,
2. Hidratare insuficienta
3. Sedentarism
4. Obezitatea
5. Nivelul socio-economic
ANOMALII DE CAI EXCRETORII :
1. CONGENITALE : megacalicoza, chiste
parapielice, rinichi polichistici, rinichi in
potcoava, malrotatie, sd.de jonctiune pielo-
ureterala; megaureter, reflux vezico-
ureteral; diverticului, vezica neurogena
2. DOBANDITE : corpi straini, compresiune
ureterala extrinseca, HBP, scleroza de col
vezical
 INFECTII URINARE CU PROTEUS MIRABILIS
SI KLEBSIELLA
 LITIAZA CALCICA /OXALICA
1. Primitiva
2. Secundara : hipercalciurie cu hipercalcemie,
sarcoidoza, mielom multiplu, metastaze
osoase, intoxicatie cu vitD, hipercorticism,
hipertiroidism , imobilizare, hiperoxalurie ,
intox.cu vitC
 LITIAZA URICA: guta, alimetatie, hemopatii,
chimioterapie, iatrogena( cordarone,
tiazidice)
 Litiaza xantinica- ereditara
 Semne functionale

 Colica nefretica/renala
 Descoperire intamplatoare
 Lombalgie cronica
 Polakiurie
 Disurie
 Hematurie
 Pielonefrita acuta obstructiva
 Insuficienta renala cronica/acuta
 Examene complementare

1. Inainte de colica renala

- Hematurie
- Ecografie renala
- CT
- Urocultura; creatinina, bilant preoperator
2. BILANT EXAMENE COMPLEMENTARA IN
URGENTA
-analiza spectro-fotometrica a calculului
-Uree, creatinina, calcemie, uricemie,
fosforemie, proteine serice, rezeva alcalina
-In urina /24 ore: creatinina, calciurie, uricurie,
uree, natriurie, volum total ,fosfaturie
-Sumar urina: pH, cristalurie, densitate
 INTERVENTII
 Internare in urgenta
 Restrictie hidrica in urgenta pana la bilantul
radiologic
 Tratamentul medicamentos
1. Antiinflamamtorii nesteroidiene
2. Antalgice simple
3. Antispastice
4. Alcalinizarea urinii (litiaza urica)
5. Litotriptie extracorporeala (calcul de 25mm)
6. Nefrolitotomie percutana
7. Ureteroscopie+/- laser
 Interventii preventive

 Aport hidric >2 litri/zi

 Litiaza calcica: alimentatie normala in calciu,
diminuarea aportului de sare si proteine
animale, ciocolata, ceai, vit.C
 Litiaza urica : regim normoproteinic, sarac in
purine( fructe de mare, animale tinere),
vanat) Alopurinol
 Litiaza fosfo-amoniaco-magneziemica:
sterilizarea urinii prin antibioterapie
 PROCESUL DE NURSING NEFROPATIILOR
 Definiţie - Clasificare
Nefropatiile interstiţiale sunt afecţiuni renale
plurietiologice, acute sau cronice, caracterizate prin
afectarea dominantă a interstiţiului renal şi a tubilor
Criteriul etiologic
NTI infecţioase (microbiene):
- nespecifice
- specifice
NTI amicrobiene
Criteriul etiologic
NTI nesupurate
NTI granulomatoase:
- NTI secundare infecţiilor:
- NTI tuberculoasă
- NTI din lepră
- NTI din:
- mononucleoza infecţioasă
- febra tifoidă
- toxoplasmoză
- aspergilloză
- candidoză
- NTI din sarcoidoză
- NTI din angeitele necrozante
- NTI din granulomatoza Wegener
- NTI din boala granulomatoasă
cronică familială
- NTI granulomatoasă criptogenetică
Criteriul topografic
NTI unilaterale
NTI bilaterale

Criteriul evolutiv
NTI acute
NTI cronice

Criteriul etiopatogenic
NTI de cauză urologică
NTI de cauză medicală
NTI cu etiologia necunoscută
Simptomatologie/MANIFESTARI DE
DEPENDENTA
Examenul clinic
Anamneza
- infecţii generale (septicemii) sau locale de vecinătate;
- afecţiuni inflamatorii în micul bazin (mai ales la femei);
- tulburări digestive (constipaţie, dispepsii intestinale,
enterocolite, megadolicocolon);
- tulburări endocrino-metabolice;
- consumul exagerat de medicamente (antinevralgice,
sulfamide, antibiotice, etc.).
Manifestările clinice generale

- Sindromul infecţios: febră, frisoane sau frisonete, astenie,

adinamie, cefalee, transpiraţii moderate, artralgii, mialgii,
scădere ponderală.
- Sindromul digestiv: anorexie, greţuri, vărsături, fără a fi
legate totdeauna de alimentaţie, tulburări de tranzit
intestinal.
Tulburările funcţionale renale

- Dureri reno-urinare, care pot ajunge la tabloul unei colici

nefretice, dureri suprapubiene, incontinenţă sau retenţie
de urină;
- Tulburări ale diurezei sub formă de poliurie sau oligurie;
- Tulburări de micţiune de tipul disuriei sau polakiuriei.
Examenul fizic

- tegumente palide, uneori hiperpigmentate;

- mucoase palide şi uscate;
- strat celular subcutanat diminuat;
- tensiunea arterială este normală sau crescută la
18-80% din cazuri;
- examenul local nefro-urinar poate constata: dureri la
palparea foselor lombare, ptoză renală uni sau
bilaterală, puncte costomusculare şi costovertebrale
dureroase, manevra Giordano pozitivă uni sau
bilateral, şi, uneori, prezenţa globului vezical;
- tactul rectal şi tactul vaginal
InvestigaţiileCOMPLEMENTARE
Examenul de urină
- Cantitatea de urină din 24 ore este variabilă în
raport cu stadiul bolii;
- Densitatea urinară, valabilă în urina din 24 ore,
este scăzută;
- Culoarea urinii este palidă, îmbrăcând adeseori
aspect hidruric;
- Proteinuria este, în general, discretă până la
moderată;
- Sedimentul: leucociturie, cilindri leucocitari,
“glitter cells”, ± hematurie.
Probele de provocare a leucocituriei şi cilindruriei:
- Testul Pears-Hutt-Wardener de provocare a
leucocituriei prin injectare de pirogeni;
- Testul Katz-Wardener de provocare a leucocituriei
şi cilindruriei prin injectarea a 40mg de hemisuccinat
de hidrocortizon.
- Examenul bacteriologic al urinii şi efectuarea
antibiogramei, care în cazul prezenţei germenilor are
o valoare foarte mare pentru pielonefrite.
Probele funcţionale renale
- tulburări de concentrare a urinii;
- tulburări de acidifiere a urinii;
- natriureză, care merge până la aspectul de diabet
sodat;
- fugă de bicarbonaţi, care induce acidoză;
- scăderea filtratului glomerular în faze mai avansate.
Alte investigaţii de laborator

- hemograma arată anemie normocromă

normocitară, leucocitoză moderată;
- viteza de sedimentare a hematiilor este constant
crescută;
- ionograma sanguină şi urinară arată modificări în
pielonefrite;
- fibrinogenul înregistrează valori moderat
crescute, atestând prezenţa proceselor
inflamatorii în rinichi;
- electroforeza poate evidenţia hiper- şi hiper--
globulinemie.
Examenele imagistice
Examenele radiologice
- Radiografia renală simplă evidenţiază:
- rinichi asimetrici ca talie, cu diferenţă mai mare
de 1,5cm ;
- conturul neregulat, boselat;
- calcificări posibile.
- Urografia:
- papilele renale apar modificate sub formă de
măciucă, farfurie;
- hidrocalicoză;
- indicele parenchimatos redus;
- hipoplazii polare segmentare.
- Arteriografia renală globală şi selectivă:
- vascularizaţie redusă;
- întârzierea apariţiei substanţei de contrast.
 Scintigrafia renală:
- asimetrie renală dimensională;
- captare slabă, neomogenă a radiofarmaceuticului;
Sonografia evidenţiază forma, dimensiunile
rinichilor, ecostructura parenchimului şi a
cavităţilor reno-urinare.

Biopsia renală
Biopsia renală, combinată de preferinţă cu microlombotomie:
- infiltrate inflamatorii în interstiţiul renal;
- scleroză interstiţială radiară, plecând de la calice;
- atrofia epiteliului tubular cu dilataţia tubilor;
- prezenţa în tubi a cilindrilor coloizi, care conferă un
aspect pseudotiroidian;
- hialinoză periglomerulară;
- endarterită proliferativă.
Nefropatiile interstiţiale prin uropatie
obstructivă
Definiţie. Nefropatia interstiţială prin uropatie obstructivă
reprezintă tulburările funcţionale şi afectarea structurală a
rinichiului secundare unui obstacol intrinsec, mecanic sau
funcţional, existent la nivelul tractului urinar.
Termenul de nefropatie prin uropatie obstructivă versus
uropatie obstructivă şi hidronefroză:
- uropatie obstructivă: modificări structurale ale tractului
urinar proximal, produse de un obstacol la acest nivel;
- nefropatia prin uropatie obstructivă (nefropatia
obstructivă): tulburări funcţionale şi modificări
structurale de intensitate variabilă ale tractului
reno-urinar.
În obstrucţiile urinare, există trei consecinţe importante:
- insuficienţă renală funcţională indusă de hiperpresiunea
pielică;
- leziuni organice în amonte de obstacol, datorită stazei;
- supraadăugarea infecţiei urinare, care agravează
leziunile.
 Principalele cauze de uropatie
obstructivă
Corpi străini: calculi, coaguli, papile necrozate
Inflamaţie – procese fibroase
- tuberculoză urinară (bazinet, ureter, vezică,
prostată, uretră)
- stricturi ureterale nespecifice
- fibroză retroperitoneală periureterală
- cistita interstiţială
- retracţia post-iradiere a vezicii (scleroza vezicală)
- fibroză prostatică, prostatite
- stricturi uretrale
- rupturi traumatice de uretră
- bilharzioze
Malformaţii congenitale
- disectazie pielo-ureterală = boală sau sindrom de colet
- dilataţia chistică a ureterului terminal
- uretere retrocave
- compresiuni printr-o arteră anormală
- megauretere
- boală de col vezical
- valve uretrale
- anomalii ale meatului uretral
Forme clinice de nefropatii prin uropatii
obstructive
Nefropatia interstiţială prin obstacol ureteral unilateral

Obstrucţia completă a ureterului produce în primele 6 ore

tulburări funcţionale complet reversibile, în primele 5-6 zile
tulburări funcţionale, dar şi structurale la nivelul tubilor, în 3
săptămâni rinichiul fiind profund deteriorat, astfel încât
funcţia renală nu mai este decât vag ameliorată după
ridicarea obstacolului. Între 3 săptămâni şi 3 luni se
definitivează distrucţia completă a rinichiului.
Obstrucţia incompletă a ureterului, acută sau cronică duce la
distrugerea progresivă a rinichiului respectiv într-o perioadă
mai îndelungată, în raport cu gradul hipertensiunii pielice.
Nefropatia interstiţială prin obstacol
ureteral unilateral.
Fiziopatologie. Obstrucţia ureterală unilaterală este
asociată cu o creştere a infiltratului inflamator renal cu
macrofage, responsabile de acumularea celulelor
inflamatorii fiind moleculele de adeziune.
Anatomie patologică. Macroscopic, se pot înregistra
următoarele modificări:
- distensie mare a pelvisului şi arborelui caliceal,
acumulându-se până la 3L urină
- reducerea parenchimului renal la o simplă lamă, cu
ştergerea diferenţei dintre corticală şi medulară
- rinichiul contralateral indemn se hipertrofiază
Microscopic, găsim leziuni tubulare şi glomerulare, vasele şi
interstiţiul păstrând structura lor. Apare o fibroză difuză,
extensivă şi rară în nuclei.
Nefropatia interstiţială prin obstacol pe
calea urinară comună sau prin obstacol
pe ureter unic.
Obstrucţia completă duce la retenţie acută de urină, dacă
obstacolul este subvezical sau la anurie, dacă obstacolul
se găseşte pe un ureter unic.
Este posibil ca anuria să fie reflexă prin spasm al sfincterului
preglomerular Clara.
Din punct de vedere clinic şi biologic anuria mecanică induce
tabloul clinic al unei IRA.
Obstrucţia incompletă, cu persistenţa diurezei. Obstrucţia
incompletă pe calea comună determină apariţia progresivă
a hidronefrozei bilaterale sau unilaterale, în caz de ureter
unic.
 Nefropatia de reflux.
Prin nefropatie de reflux se înţelege inflamaţia rinichiului,
consecutivă fluxului urinar retrograd la nivelul ductelor Bellini.
Consecutiv refluxului intrarenal, apare ruptura epiteliului
cu extravazarea urinii în interstiţiu cu răspuns inflamator
la urina sterilă sau un răspuns mult mai amplu în cazul
urinei infectate, conducând în final la fibroză.
Progresiunea fibrozei şi deteriorarea funcţiei renale după
rezoluţia refluxului este o consecinţă a HTA
renin-dependente ce se instalează.
Tratamentul constă în:
- menţinerea urinii sterile;
- evitarea constipaţiei;
- golirea periodică a vezicii urinare;
- cistografii micţionale anual.
 Nefropatiile tubulo-interstiţiale de
cauză medicală
Nefropatiile tubulo-interstiţiale infecţioase (pielonefritele)
Pielonefritele acute
Definiţie. Prin pielonefrită acută se înţelege o afecţiune
bacteriană acută concomitentă a ţesutului interstiţial
renal şi a pielonului, infecţia fiind propagată pe cale
ascendentă sau hematogenă (descendentă).
Pielonefrita acută ascendentă (NTI acută ascendentă)
- Etiopatogenie: două categorii de factori: factorii
determinanţi microbieni şi factorii favorizanţi.
- într-o treime din pielonefritele acute tractul urinar este
normal.
- Infecţia se produce pe cale ascendentă: ureterală şi, mai
rar, prin căile limfatice, localizându-se iniţial în
medulară, unde sunt condiţii de dezvoltare a infecţiei.
 Nefropatiile tubulo-interstiţiale
toxic-medicamentoase
Nefropatia la analgetice
Definiţie. Nefropatia la analgetice este o nefropatie
interstiţială cronică, asociată cu necroze papilare datorate
consumului excesiv şi prelungit de analgetice.
Patogenie. Necroza papilară este rezultanta a două
categorii de factori agresivi: ischemici şi toxici.
Prototip - nefropatie la la fenacetină (Zollinger şi Spuhler).
- Ipoteza acţiunii toxice a ingredientelor asociate cu
fenacetina;
- Ipoteza diminuării rezistenţei la infecţiile renale;
- Ipoteza imuno-alergică (reacţie de hipersensibilitate
întârziată).
 INFECŢIILE URINARE
Definiţii
Infecţia tractului urinar (ITU)
- prezenţa şi multiplicarea microorganismelor în
tractul urinar
- cuprinde colonizarea microbiană asimptomatică a
urinii şi infecţia simptomatică (invazia microbilor +
inflamaţie)
- nu precizează substratul morfologic şi sediul infecţiei
Infecţii urinare joase
- afectează uretra, vezica urinară, uretere, bazinet,
prostată
- uretrite, cistite, pielocistite, prostatite
Infecţii urinare înalte
- afectează parenchimul renal şi fascia perinefretică
- pielonefrite, pionefroză, abces renal şi perirenal
Infecţii urinare “necomplicate”
- persoane sănătoase (des, femei), fără anomalii ale
aparatului reno-urinar
- nu produc leziuni renale permanente (nu conduc la IRC)
Infecţii urinare “complicate”
- persoane cu anomalii ale aparatului reno-urinar sau cu
boli sistemice predispozante
- au risc de leziuni renale severe şi de septicemie
- răspuns slab la antibiotice şi risc de recurenţă a ITU
ITU recurente
- recădere - acelaşi microorganism, la 2-3 săpt. după
terapia eficace
- reinfecţie (80%)
- microorganism diferit, la peste 6 săpt. după terapia
eficace
- semnifică susceptibilitatea tractului urinar la ITU
Bacteriurie
- prezenţa bacteriilor în urină
- nu diferenţiază între contaminarea probei şi infecţie
Bacteriurie semnificativă
- creşterea bacteriilor în interiorul tractului urinar
- criteriul Kaas : peste 105 CFU/ml (la o probă - 80%, iar la
2 probe - 90% probabilitate ITU)
- criteriile Johnson:
- la femei simptomatice – peste 102 CFU coliformi/ml
sau peste 105 CFU non-coliformi/ml
- la bărbaţi simptomatici – peste 103 CFU/ml
- la pacienţi asimptomatici – peste 105 CFU/ml în 2
uroculturi
- la pacienţi cateterizaţi vezical – peste 102 CFU/ml
- în urina obţinută prin puncţie vezicală suprapubiană
– orice germene
 Etiologie
Factori determinanţi
- Bacterii
a. Germeni Gram-negativ: Escherichia coli, Klebsiella,
Proteus, Pseudomonas aeruginosa (piocianic),
Enterobacter etc
b. Germeni Gram-pozitiv: stafilococ alb, stafilococ
auriu, enterococ, streptococ grup B
c. Alte: mycobacterium tuberculosis, anaerobi
- Mycoplasme (ureaplasma urealyticum), chlamydii
- Fungi: candida albicans, cryptococcus neoformans
Factori favorizanţi
- Virulenţa bacteriană
- Susceptibilitate a gazdei
 Etiologie - Factori determinanţi
Infecţii urinare dobândite extraspitalicesc
(des, ITU necomplicate)
- E. coli: 80-90%
- stafilococ alb: 10-20%, mai ales la femei tinere
Infecţii urinare dobândite intraspitalicesc (instrumentare
vezicală) sau ITU complicate
- E. coli: 45%
- spectru etiologic larg
- mai frecvent: proteus, klebsiella, piocianic, enterococ,
fungi
- este posibilă asocierea de germeni (3-5%)
 Patogenie

Mecanismele naturale de apărare a tractului urinar

- efectul mecanic de spălare realizat de jetul urinar
şi micţiune
- peristaltica normală pielo-ureterală
- secreţia de uromucoid şi imunoglobuline
- absenţa reziduului vezical postmicţional
- flora microbiană normală a vaginului
Căile de producere a infecţiilor urinare
- ascendentă (cea mai frecventă)
- floră intestinală
- hematogenă (rară - în bacteriemii)
- stafilicoc auriu, mycobacterium
tuberculosis, fungi
 Diagnostic
Marker-i de laborator ai ITU
- evidenţierea bacteriuriei semnificative
- screening: test Griess şi benzi-test pentru nitrit
- urocultura din mijlocul jetului urinar
- evidenţierea leucocituriei
- screening: benzi-test pentru esteraza leucocitară
- sediment urinar cantitativ (peste 10/mm3 la proba
Stansfeld-Webb)
Alte anomalii la examenele de urină
- hematurie microscopică izomorfă
- cristale de fosfat amoniaco-magnezian (germeni
producători de urează: proteus, pseudomonas,
klebsiella, stafilococ alb)
- proteinurie redusă ± cilindri leucocitari
(în pielonefrite)
 Bacteriuria poate lipsi dacă:
- sediul infecţiei nu este în contact cu jetul urinar
(obstacol ureteral complet, abces perinefretic, abces
prostatic)
- urocultura a fost recoltată după antibioterapie

CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

 Diagnosticul de localizare a ITU
Teste de localizare
1. clinic
- ITU joase: polakiurie, disurie, micţiuni imperioase,
dureri suprapubiene
- ITU înalte: dureri lombare, febră, frison, greţuri, vărsături
2. metode invazive
3. metode non-invazive
4. test terapeutic
- sterilizarea urinii la 3 zile după terapie în doză unică –
ITU joasă
Rar utilizate pentru că:
- majoritatea au sensibilitate şi specificitate reduse
- ITU înalte necomplicate nu produc leziuni renale
semnificative
 Diagnosticul ITU “complicate”
investigaţiile imagistice – indicate pentru identificarea
anomaliilor tractului reno-urinar
de elecţie: urografia intravenoasă
indicaţiile urografiei iv la pacienţii cu ITU:
a) la femei
- ITU recurente (peste 2 episoade în interval de 6 luni)
- PNA severă sau greu responsivă la tratament
- leucociturie persistentă după eradicarea bacteriuriei
- dureri lombare persistente
b) la bărbaţi
- prima demonstrare a bacteriuriei semnificative
urografia iv trebuie practicată în afara episodului de ITU
acută (la 4 săpt. după vindecare)
 Tratamentul ITU

1. Măsuri terapeutice generale (profilactice)

- aport lichidian peste 2l/zi
- micţiuni diurne frecvente (la 2-3 ore)
- reglarea tranzitului intestinal
- evitarea instrumentării tractului urinar
- corectarea chirurgicală a obstrucţiilor tractului urinar
2. Tratament biologic
- urovaxom: 1 cps/zi ´ 10 zile/lună - 3 luni consecutiv
- autovaccin
 Scheme de antibioterapie
Terapia în doză unică
- indicată în ITU joase necomplicate
- nu este indicată la bărbaţi şi la persoane care nu pot fi
evaluate post-tratament
- medicamente/doze: cotrimoxazol 2-4cp; amoxicilină 3g;
nolicin 800mg; ciprofloxacin 500mg
- rata de vindecare: » 85% (slab eficientă pe stafilococ alb)
- necesită uroculturi de control
Terapia de scurtă durată (3-5 zile)
- indicată în ITU joase necomplicate
- pentru primul episod sau pentru reinfecţii tardive rare
(1-2/an)
- medicamente: unul dintre antibioticele sau antisepticele
menţionate
- necesită urocultură de control (la 7-10 zile)
Terapia de atac uzuală (10-14 zile)
- indicată în ITU recurente cu recăderi precoce
- indicată în PNA necomplicată
- poate fi prelungită la 4-6 săpt. în PNA complicată sau în
caz de recăderi precoce după o primă terapie de 10-14 zile
- medicamente: unul dintre antibioticele menţionate
(po sau parenteral)
Terapia de lungă durată
- indicată în ITU cu recurenţe frecvente (2 episoade în 6 luni)
- indicată în PNC
- metode:
- discontinuu câte 10 zile/lună în doze de atac, alternând
antibioticele - 6-8 luni
- profilactic continuu cu doză de întreţinere - 3-6 luni
(până la 1 an): nitrofurantoin 100mg/zi sau cotrimoxazol
1 cp/zi, seara la culcare
 Forme clinice ale ITU
Bacteriuria asimptomatică
- peste 105 CFU/ml în 2 uroculturi, la pacient asimptomatic
- asocierea leucocituriei certifică infecţia asimptomatică
- bacteriuria asimptomatică necomplicată nu necesită
tratament
- indicaţiile antibioterapiei în bacteriuria asimptomatică:
- gravide
- pacienţi cu boli care predispun la necroză papilară
(diabet zaharat, siclemie, abuz de analgetice)
- pacienţi imunodeprimaţi
- pacienţi cu obstrucţie reno-urinară
- germeni producători de urează
- terapie în doză unică sau de scurtă durată
- la gravide: ampicilină, cefalosporine, nitrofurantoin
Cistita şi pielocistita
- infecţie cantonată la vezica urinară cu inflamaţia mucoasei
(cistita), extinsă până la bazinet (pielocistita)
- sindrom cistitic: polakiurie, micţiuni imperioase, arsuri
uretrale, tenesme vezicale, dureri suprapubiene şi/sau
perineale, urini tulburi şi urât mirositoare
- 1/3 din cazuri au hematurie
- pielocistită: + lombalgii şi semne generale; fără proteinurie
şi cilindri leucocitari
- cazurile necomplicate nu produc PNA şi leziuni renale
- cistita acută izolată ® terapie de scurtă durată (de elecţie:
cotrimoxazol)
- recăderea - terapie cu doze de atac 2 săpt. + investigaţii
imagistice
- cistite recurente ® terapie de lungă durată cu doză de
întreţinere
 Simptomatologia.
- Debutul
- Examenul fizic
- Investigaţiile paraclinice:
- Examenul sumar de urină;
- Examenul urinii din 24 ore;
- Examenul bacteriologic (uroculturi, hemoculturi);
- Probele funcţionale renale;
- Examenul sângelui.
- Examenul radiologic:
- Radiografia renală simplă.
- Urografia
- Biopsia renală

INFECTIILE TRACTULUI URINAR

 Diagnosticul pozitiv:
- anamneză care relevă prezenţa unor factori favorizanţi,
- sindrom infecţios
- lombalgii, colici nefretice
- sindrom cistitic
- examen de urină cu proteinurie discretă, leucociturie-
piurie, cilindri leucocitari, uroculturi pozitive
- mărirea de volum a rinichilor la examenul
radio-urografic.
Diagnosticul diferenţial se va face cu:
- cistitele, cistopielitele, litiaza renală
- tuberculoza renală
- bolile febrile (malarie, septicemii, febra tifoidă,
meningită)
- pneumonia bazală
- pancreatita acută.
INFECTIILE TRACTULUI URINAR
 Evoluţia şi prognosticul PNA. Tratată corect PNA
ascendentă are un prognostic favorabil. Se poate vindeca
spontan, dar în acest caz există riscul cronicizării. Se va
îndepărta orice factor favorizant, iar bolnavul va fi urmărit
1-2 ani prin examene de urină periodice.
Complicaţiile PNA sunt:
- Pionefroza, care este secundară, de regulă, unor factori
obstructivi.
- Flegmonul perinefretic, apărut datorită efracţiei focarelor
corticale prin capsulă în atmosfera perirenală.
- Necroza papilară, care este atât o complicaţie, cât şi o
formă clinică.
- Septicemia, care apare prin deversarea masivă a
germenilor în circulaţie.
- Insuficienţa renală acută, care survine numai în formele
severe de PNA.
INFECTIILE TRACTULUI URINAR
 Nefrita interstiţială hematogenă
(pielonefrita acută hematogenă sau
descendentă)

Etiopatogenie. Însămânţarea parenchimului renal se face

pe cale hematogenă (descendentă), cu germeni proveniţi
din focare de infecţie de vecinătate sau de la distanţă.
- Germenii implicaţi: Staphylococcus aureus, Enterococcus,
Pseudomonas aeruginosa, leptospire, ricketsii, brucele
- germenii Gram negativi (Escherichia coli, Proteus,
Klebsiella).

INFECTIILE TRACTULUI URINAR

 Simptomatologia este marcată de tabloul septicemiei şi
numai examenele sistematice de urină surprind localizarea
germenilor în rinichi.

INFECTIILE TRACTULUI URINAR

 Evoluţia şi prognosticul:
- se confundă cu cel ale bolii cauzale
- unele forme regresează sub tratamentul instituit,
altele se complică cu IRA
- altele se cronicizează
- linia evolutivă este în funcţie de virulenţa
germenului, de prezenţa factorilor favorizanţi.
Tratamentul este în principal cel al bolii cauzale

CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

 Pielonefrita cu Candida albicans
Cauze: utilizarea abuzivă a antibioticelor, corticoterapia
prelungită.
Teren: copii, gravide, bătrâni, cei cu boli consumptive sau
cu deficienţe imunitare.
Rinichiul poate fi infectat pe două căi: hematogenă sau
ascendentă
Histologic: nefrită interstiţială în focare, cu elemente
granulomatoase care pot conflua şi apoi fistulizează în
parechim sau în atmosfera perirenală cu diseminare în
întregul rinichi (corticală şi medulară), abcesele drenând prin
căile excretorii renale.

INFECTIILE TRACTULUI URINAR

 Simptomatologia poate fi dramatică, îmbrăcând
aspectul unei PNA uni sau bilaterale, conducând la apariţia
unor abcese cu necroze papilare.
Alteori, bolnavii prezintă subfebrilitate prelungită, lombalgii
sau chiar colici nefretice repetate, ducând la confuzii cu
tuberculoza renală.
Investigaţiile:
- examenele de urină, uroculturile pe mediu
Sabouraud (ce evidenţiază colonii albe cu aspect
cremos)
- urografia (caverne confluente şi traiecte fistulare)
- deficite imune: hipogammaglobulinemii,
limfocitopenie.
Evoluţie. În absenţa tratamentului specific - distrugerea
rinichilor.

INFECTIILE TRACTULUI URINAR

 Tratamentul trebuie instituit cât mai precoce cu putinţă
şi vizează suprimarea cauzelor favorizante:
- echilibrarea unui eventual diabet
- suprimarea antibioticelor, a corticoizilor
- suprimarea infecţiilor fungice de vecinătate
(uretrite, vaginite).
- Antibioticul de elecţie ar fi Amfotericina B, administrat
în perfuzii intravenoase, în doze de 0,75-1mg/kg/zi,
timp de 30 zile.
- Nefrotoxicitatea Amfotericinei B obligă la înlocuirea
sa cu alt antifungic: stamicină sau mycostatin sau cu
diflucan (fluconazol).

INFECTIILE TRACTULUI URINAR

 Tratamentul pielonefritelor acute
Măsuri generale de tratament
Principii esenţiale de terapie a PNA
-Tratamentul antibiotic Înainte de identificarea germenilor,
se va administra ampicilină 3-4g/zi, după care se trece la
terapia ţintită conform antibiogramei, timp de câteva
săptămâni.
- Tratament de atac: cefalosporine (ceftazidim, ceftriaxon,
cefuroxim), tetracicline, carbenicilina (Pyopen) - singure
sau in combinaţii
- În cazurile grave, se indică administrarea parenterală a
antibioticelor pentru a realiza concentraţii sanguine
ridicate.
- tratamentul de întreţinere: quinolone sau sulfamide cu
acţiune prelungită.

INFECTIILE TRACTULUI URINAR

 În PNA recidivantă există două atitudini posibile:
- tratarea fiecărui puseu acut timp de 10-15 zile cu antibiotic;
- tratament continuu: iniţial se administrează ampicilină
3-4g/zi ca tratament de atac, apoi se continuă cu unul din
preparatele: cotrimoxazol, norfloxacin – dimineaţa şi seara.
- Prezenţa unei septicemii obligă la administrarea a două
antibiotice: ampicilină 3-4g/zi x 20 zile plus gentamicină
80mg la 8 ore x 10 zile.

INFECTIILE TRACTULUI URINAR

 PNA la gravide. În cazul PNA la gravide se pot utiliza:
ampicilină, unele cefalosporine şi carbenicilină, iar
furantoinul cu mari rezerve. Sunt contraindicate:
- tetraciclinele ce prezintă riscuri pentru: mamă (icter grav
sau IRA), şi pentru făt (fixare în ţesutul osos şi mugurii
dentari)
- sulfamidele, în special cotrimoxazolul, datorită acţiunii
antifolice şi teratogene a trimetoprimului
- streptomicina şi kanamicina care au efecte toxice pe
nervii cranieni ai fătului
- rifampicina care este toxică în primul trimestru de sarcină
- quinolonele ce trebuie evitate în primele trei luni şi după
luna a opta; acidul nalidixic induce icter fetal prin
inhibarea glucuroniltransferazei
- cloramfenicolul care este hematotoxic medular pentru făt
şi mamă
INFECTIILE TRACTULUI URINAR
 Pielonefrita cronică
Definiţie. Pielonefrita cronică reprezintă o nefrită
interstiţială bacteriană asociată cu inflamaţia bazinetului, în
care leziunile sunt dominante în interstiţiul renal şi secundare
în tubi.
Epidemiologie. PNC reprezintă cauza a minimum 20% din
insuficienţele renale cronice.
Etiologie.
Bacteriologia PNC după diferiţi autori
Simptomatologia PNC.
Manifestări clinice.
Generale
- febră, frisoane
- astenie, adinamie
- scădere ponderală
- cefalee, migrenă
INFECTIILE TRACTULUI URINAR
 Cutanate
pigmentare pseudo-addisonia
Cardio-vasculare
HTA
hipertrofie ventricul stâng/
hipertrofie cardiacă globală
pericardită
Digestive:
anorexie, vomismente
limbă saburală
hepatosplenomegalie
Osoase:
osteopatie
Nefro-urinare:
lombalgii
colici nefretice
polakiurie
disurie
urini tulburi, urât mirositoare
INFECTIILE TRACTULUI URINAR
 Simptomatologia PNC.
Investigaţii paraclinice.
- Examen de urină:
- hipo-izo-subizostenurie
- osmolaritate urinară scăzută
- leucociturie, piurie
- celule Sternheimer-Malbin
- cilindri leucocitari
- hematurie microscopică
- bacteriurie
- Examen biochimic:
- diselectrolitemie
- acidoză
- Azotemie

INFECTIILE TRACTULUI URINAR

 - Explorarea funcţională renală:
- clearance-urile scăzute
- natriureză
- probă de concentrare deficitară
- acidoză hipercloremică
- Hematologic:
- anemie moderată, leucocitoză
- VSH crescută
- Radiologic:
- rinichi mici asimetrici
- contur neregulat
- indice parenchimatos redus
- deformări caliceale

INFECTIILE TRACTULUI URINAR

 - Explorări izotopice + sonografia:
- inegalitate morfologică şi funcţională între rinichi
- zone de hipocaptare
- Biopsie renală:
- infiltrat inflamator şi zone de scleroză în interstiţiu,
alternând cu zone sănătoase
- tubi deformaţi, îngroşaţi cu aspect pseudotiroidian

INFECTIILE TRACTULUI URINAR

 Semnele radiourografice de PNC

Anomalii ale parenchimului renal

- reducerea globală a dimensiunilor rinichilor, dar
asimetrie între ei (unul fiind cu peste 1,5 cmmai mic
decât celălalt)
- contur neregulat cu ancoşe şi boseluri, expresie a
cicatricelor renale
- atrofia unui pol renal (hipoplazie segmentară)
- distanţa de la papilă la bord (indicele parenchimatos)
este redusă datorită atrofiei corticale
- calcificări: litiază, nefrocalcinoză

INFECTIILE TRACTULUI URINAR

 Modificări ale cavităţilor excretorii (care apar
remaniate)
- calicele mici apar apropiate, tasate, împinse, cu contur
păstrat
- evantaiul pielocaliceal, aspect de “flori ofilite”
- papilele în formă de: “farfurie”, “măciucă”, “ciupercă”
- necroză papilară cu aspect de “inel” sau “cleşte de crab”
- bazinetul dilatat, hipoton, cu contur neregulat, fuziform,
verticalizat
- ureterele sunt hipotone
Obstacol urinar în cazul efectuării cistografiei:
hidronefroză, hidroureter, reziduu vezical
Semne asociate: litiază, reflux vezico-ureteral

INFECTIILE TRACTULUI URINAR

 Tratamentul PNC
Principii:
- tratarea infecţiei urinare - tratament antiinfecţios;
- tratarea hipertensiunii arteriale;
- corectarea factorilor care favorizează infecţia
parenchimului renal - tratament urologic;
- corectarea tulburărilor funcţiei renale - tratament
fiziopatologic şi simptomatic.
Măsuri generale

INFECTIILE TRACTULUI URINAR

 Tratamentul antibiotic - imperative:
- identificarea agentului infecţios şi a sensibilităţii
acestuia;
- înlăturarea factorilor favorizanţi
- tratamentul antiinfecţios nu va fi instituit până nu s-au
recoltat cel puţin două uroculturi şi o hemocultură
- administrarea iniţială a unei scheme de atac timp de 3-4
săptămâni, urmate de un tratament de lungă durată care
poate fi aplicat continuu în doze reduse, timp de mai
multe luni până la 1 an sau intermitent 7-10 zile/lună, în
doze mari, timp de ani de zile.

INFECTIILE TRACTULUI URINAR

 În alegerea medicamnetului antiinfecţios
trebuie respectate câteva principii:
- să aibă un spectru cât mai limitat la agentul
infecţios izolat din urină;
- să se elimine predominant prin urină sub formă de
metaboliţi activi;
- să nu precipite în urină, indiferent de pH;
- să fie bine tolerat;
- să producă cât mai puţină rezistenţă microbiană.

INFECTIILE TRACTULUI URINAR