PNEUMONIILE -parte din

SINDROMUL DE CONDENSARE
NERETRACTILA
Date generale

 Pneumonie: inflamatia teritoriilor ce participa la schimburile aerice ale

plamanului, de natura infectioasa (bacterii, virusuri, rickettsii, fungi)

 Pneumonita: inflamatia parenchimului pulmonar de cauze fizice,

chimice sau alergice

 Bronhopneumonie: sindroame de condensare diseminate in focare sau

zone

 Clasificare anatomica: pneumonii lobare / segmentare / lobulare

• Patogenie
 pneumonii primitive / secundare ▪ factori favorizanti
 pneumonii comunitare / nosocomiale ▪ factori determinanti
(agentii etiologici)
 Pneumoniile sunt a 6-a cauză de îmbolnăvire
în SUA.
 2-3 milioane de adulţi sunt afectaţi anual.
 Aproximativ 10 milioane vizite medicale pe
an.
 45000 decese anual în SUA.

Bartlett JG et al. Clin Infect Dis.

1998;26:811-838
Marrie TJ Clin Infect Dis. 1994;18:501-515
Microorganism % Nr. pacienţi

Necunoscut 61 11,229
Bacterian 38 6,866
S. pneumoniae 64.5
H. influenzae 12.1
M. pneumoniae 7.4
Legionella spp. 4.0
S. aureus 2.3
Alţi patogeni 9.7
Virali 1 197

Fine MJ et al. JAMA,1996;275:134-141

 Pneumoniile comunitare ~ Etiologie
La grupa de vârstă 0-2 ani, etiologia cea mai frecventă rămâne cea virală
(adenovirusuri, parainfluenzae tip 3, RSV)

- H.influenzae a scăzut în populaţia vaccinată cu 99% în perioada 1987-1998

(34% la 0,4%)

 La grupa de vârstă 2-15 ani, patogenii atipici sunt incriminaţi în 50% din
cazuri. La copii cu vârste mai mari de 5 ani, serologia pentru C. pneumoniae
este pozitivă în 31% din cazuri.

 Într-un studiu ce a cuprins pacienţi din Seattle şi Danemarca, la 50 de ani,

jumătate din cei investigaţi aveau anticorpi Ig G pentru Chlamid. Pneumoniae.

 Legionella pneumophila este responsabilă de 2-6% din cazurile de pneumonii

comunitare, mortalitatea menţinându-se ridicată (în jur de 19%) datorită
dificultăţilor de diagnostic şi tratamentului incorect. Deşi mai rar implicată în
etiologia CAP, mortalitatea globală este identică cu cea din pneumoniile
datorate pneumococului.
Pneumoniile nosocomiale

Nosocomial Pneumonia ≠
Healthcare-Associated Pneumonia
 Plămân
◦ Alveole
 Dispuse în ciorchine
 Celule alveolare tip I (95%)
 Celule alveolare tip II (5%)
 Secretă surfactantul
◦ Căi respiratorii mici (bronşiole)
◦ Interstiţiu
 Ţesut conjunctiv
 Capilare pulmonare
 Macrofage alveolare (90%)
 Celule fagocitare derivate din monocite(10%)
 Inhalarea/aspirarea de particule infectante
(ex. particule Pflugge- dropplet nuclei),
rarisim hematogen
 Sub acţiunea agenţilor etiologici:
◦ Acumulare de celule inflamatorii în interstiţiu
◦ Edem şi îngroşarea interstiţiului (de 2-4 ori)
 Tulburare schimburilor gazoase – hipoxia
◦ Afectare difuză alveolară (– prin porii Cohn)
 Necroza celulelor alveolare tip I
 Proliferare celulelor alveolare tip II
 Prezenţa de exudat în alveole
 Formare de membrane hialine
 Debut: febră, rinoree, indispoziţie, anorexie
 Tuse, dureri toracice, tahipnee
 Sindrom de condensare alveolara cu:
matitate, suflu tubar patologic, crepitante
 …→Insuficienţă respiratorie acută:
◦ Tahipnee
◦ Bătăi preinspiratorii de aripi nazale
◦ Cianoză perioronazală
◦ Tiraj suprasternal şi intercostal inferior
 Sărace in pneumoniile atipice:
◦ Raluri bronşice
◦ Ronchusuri
◦ Ocazional raluri alveolare
◦ Convulsii – pn. gripală
◦ Rash – pn. cu mycoplasma pneumoniae
◦ Tulburări gastrointestinale – pn. cu adenovirus
 Suspicionat clinic şi confirmat radiologic. Diagnosticul clinic
constă în prezenţa de:

◦ simptome de boală acută de CRI (tuse şi cel puţin unul din celelalte
semne: expectoraţie, dispnee, durere toracică);
◦ semne fizice focale la examenul fizic al toracelui: matitate sau submatitate
la percuţie, crepitante, suflu tubar la auscultaţie;
◦ cel puţin un semn sistemic de boală: febră (peste 38 grade) sau
combinaţia de transpiraţii, subfebră, frisoane şi dureri toracice;
◦ absenţa altei explicaţii a bolii actuale.

 Când toate criteriile clinice de mai sus sunt prezente,

probabilitatea existenţei unei PC este mare, astfel încât
confirmarea radiologică poate deveni opţională la pacienţii trataţi
în ambulator. Însă, în practică, acest lucru este prezent rar, din
acest motiv se recomandă efectuarea radiografiei pulmonare ori
de câte ori este posibil în ambulator şi obligatoriu la toţi pacienţii
care se prezintă la spital.
 Tipuri radiologice deseori izolate, dar uneori şi combinate:
 condensare pulmonară „lobară”, de obicei unică: opacitate
omogenă, cu distribuţie non-segmentară (nu respectă
limitele segmentare), cu margine relativ imprecisă (cu
excepţia scizurilor, unde marginea este netă), cu
bronhogramă aerică;

 condensare pulmonară cu distribuţie segmentară, de

obicei multiplă, care corespunde tipului radiologic de
bronhopneumonie: opacitate cu distribuţie neomogenă,
situată în unul sau mai multe segmente pulmonare, fără
bronhogramă aerică;

 infiltrat interstiţial: opacităţi reticulare sau

reticulonodulare localizate într-un anumit lob sau difuze
bilaterale.
 Nu există un pattern radiologic pentru un
anume agent etiologic, deşi s-a observat că
aspectul de condensare lobară este mai puţin
întâlnit la pneumoniile cu M. pneumoniae
decât la alte etiologii, iar afectarea
multilobară este mai des întâlnită la
pneumoniile pneumococice ce evoluează cu
bacteriemie.
 Ex. Bacteriologic sputa: putin util
 Antigene bacteriene: ex. Ag Legionella (din
urina)
 Teste serologice (ex IgM Mycoplasma)
 Alte investigaţii utile în evaluarea pacienţilor
cu PC, obligatorii la pacienţii internaţi şi
recomandate în măsura posibilităţilor şi celor
trataţi în ambulator, sunt: hemoleucogramă,
ureea sanguină, transaminaze, ionogramă,
glicemie, determinarea SaO2 (folosind un
pulsoximetru digital).
Pneumonia pneumococica
Factori determinanti: Streptococcus pneumoniae: diplococ capsulat, cu aspect
lanceolat → secreta pneumolizina, hialuronidaza

Anatomie patologica (4 stadii evolutive):

1. stadiul de congestie (prehepatizatie)

M: lobul/segmentul interesat de culoare rosie, volum si consistenta ↑
μ: hiperemie intensa a septurilor, exsudat fibrinos intraalveolar ↓, L, H,
pneumococi

2. stadiul de hepatizatie rosie

M: teritoriu cu volum si consistenta ↑, rosu-inchis, crepitatii disparute
μ: exsudat fibrino-hematic abundent, cu fibrina in retea + L, H, pneumococi

3. stadiul de hepatizatie cenusie

M: culoare cenusie (disparitia H prin liza)
μ: exsudat bogat in neutrofile, distrugerea puntilor de fibrina
- uneori evolutie spre stadiul de hepatizatie galbena → abces pulmonar

4. stadiul de resorbtie: PMN inlocuite de macrofage, rezolutie clinica

Tablou clinic:
1. Debut
- brutal, cu frison unic (15-30’) - dureri musculare
- junghi submamelonar transfixiant - cefalee
- febra “in platou”(38-40˚C) - inapetenta
- astenie marcata - greata, varsaturi

Obiectiv
 facies vultuos/congestia unilaterala a pometului (s. Jaccoud)
 midriaza in pneumonia segm. apical (s. Sergent)
 hiperdiaforeza, congestie faringiana
 inspectie: polipnee superficiala, excursii costale ↓
 palpare: ↓ excursiilor costale, ↑ transmiterii vb. vocale
 percutie: submatitate cu topografie constanta
 ascultatie: respiratie suflanta/innasprita, rare crepitante fine,
bronhofonie
 dispneea: focar pneumonic mare/bilateral sau plaman anterior afectat
 pneumonia bazala: durere iradiata in fosa supraclaviculara si umar (nv.
frenic)
 pneumonia bazala la copil: durere abdominala (junghiul Meran)
 herpes nasolabial + semne de deshidratare
2. Perioada de stare

- astenie, inapetenta - febra, oligurie, icter scleral

- atenuarea junghiului - tuse (uscata, apoi sputa
hemoptoica)

 inspectie si palpare: aceleasi modificari

 percutie: matitate cu topografie sistematizata, limitata de scizuri
 ascultatie: suflu tubar patologic + o coroana de crepitante fine,
bronhofonie, frecatura pleurala fina

 pleurezie parapneumonica: durere toracica + febra remitenta + s.

fizice ale sdr. pleural
 evolutie severa: instalarea sdr. de detresa respiratorie
 interesari extrapulmonare: sdr. meningian, tulburari psihice, artrita,
endocardita, eruptie purpurica simetrica

3. Faza de remisiune
- scaderea febrei “in crisis”/”in lisis” ± perturbatie critica
Examene paraclinice
Sange
 sdr. inflamator nespecific, leucocitoza moderata cu neutrofilie
 forme grave: leucocitoza >30000/mmc sau leucopenie <4000/mmc
 sodiul si clorul plasmatic ↓

Sputa
• examen direct cu coloratie Gram
• detectarea antigenului pneumococic si a anticorpilor specifici
Hemoculturile (la debutul bolii)
Ex. de urina
- oligurie, urini hipercrome - cilindri hialini, NaCl ↓
Ex. radiologic (static si dinamic)
- permite dg. de localizare, stadiu evolutiv, tendinta la extindere,
complicatii
 static: opacitate omogena, intensitate subcostala, de forma
triunghiulara, cu varful la hil si baza la periferie; neomogena in st. de
resorbtie
 dinamic: opacitatea contrasteaza mai bine in inspir, omogena,
intensitate subcostala; in faza de resorbtie → aspect “in tabla de sah”
Ex. radiologic – pneumonia pneumococica
Evolutie: la tineri vindecare ad integrum (5-11 zile)

Complicatii

• Locale: pleurezie (para-/metapneumonica), rezolutie intarziata,

abcedare
• Cardiace: pericardita, miocardita, endocardita (rara)
• Renale: nefrita pneumococica
Pneumonia stafilococica
Etiopatogenie
 stafilococ auriu → echipament enzimatic bogat
 frecvent pneumonii nosocomiale
 cai de infectare: aerogena (2/3) sau hematogena (localizare subpleurala)
 alveolita + bronsiolita → inflamatie purulenta si necroza → abcese
(pneumatocele)
 focare subpleurale → necroza cu fistula pleuropulmonara →
piopneumotorax

Debut progresiv, cu:

- astenie - durere in hipofaringe
- febra moderata/subfebrilitate - dureri toracice moderate
- tuse cu expectoratie purulenta, cu striuri sangvinolente

Tablou clinic
- dispnee si cianoza rapid instalate - sudoratie
- febra/subfebrilitate - mialgii
- astenie - inapetenta
- zone de submatitate, respiratie suflanta, raluri crepitante/subcrepitante
Examene paraclinice
- leucocitoza cu neurofilie, PMN cu granulatii toxice
- anemie, trombocitopenie

Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, multiple, cu limite difuze; unele

au nivel lichidian (pneumatocele)

Evolutie: trenanta (2-3 luni pana la vindecare)

Complicatii:
- pleurezie purulenta, pneumotorax, piopneumotorax
- metastaze septice in diverse organe
Ex. radiologic – pneumonia stafilococica

- distribuţie bilaterală
- abcese cu perete subţire pneumatocele
- pleurezie bilaterală
- pungă pleurală stg.
Pneumonia streptococica
Clasificare: primitiva (plaman indemn) / secundara (rujeola, gripa)

Etiologie: streptococul → echipament enzimatic (streptokinaza) → fibrinoliza

Clinic: pneumonie multilobulara

- debut insidios - tuse cu expectoratie mucopurulenta/ hemoptoica
- febra - cianoza
- frison repetat - dispnee
- zone de matitate/submatitate, raluri subcrepitante, respiratie suflanta

Paraclinic: leucocitoza, VSH si fibrinogen ↑, anemie moderata

Radiologic: opacitati lobulare diseminate, de intensitate subcostala

Evolutie: trenanta (saptamani, luni)

Complicatii:
- pleurezie (purulenta) - artrita
- pericardite, mediastinite - anemie hemolitica
Pneumonii cu germeni gram-negativi
Pneumonia cu Klebsiella (bacil Friedländer)

Klebsiella: diplococ, capsulat, patogen la tarati → leziuni necrotice si

supurative

Debut: ca in pneumonia pneumococica, fara frison si herpes

Sputa: hemoptoica, verzuie sau socolatie, gelatinoasa

Clinic: fenomene neuropsihice (delir) si cardiocirculatorii (colaps)

procese de alveolita + obstructie bronsica + atelectazie

Paraclinic: leucocitoza / leucopenie, VSH, fibrinogen ↑

Radiologic: opacitati
multilobulare → bloc pneumonic
(pneumonia “in chenar negru”) →
zone de claritate (abcedare)

Evolutia: forme grave (deces

in 24 ore) / forme cu tendinta
la cronicizare (abcese +
complicatii)
Pneumonia cu bacil Pfeiffer (Haemophillus
influenzae)
B. Pfeiffer: saprofit mai ales la fumatori, devine patogen in epidemiile de
gripa si viroze, la tarati

Debut: acut/insidios
Tablou clinic (bronhopneumonie):
- febra neregulata - durere pleurala
- dispnee - expectoratie hemoptoica
- respiratie suflanta - raluri crepitante si subcrepitante
Paraclinic: leucocite N, VSH si fibrinogen ↑
Diagnostic: examen direct, cultura sputei, hemocultura
Radiologic: focare bronhopneumonice diseminate, cu caracter variabil
Complicatii:
- pleurezie purulenta - laringotraheite
- pericardita - bronsiectazii
- meningita - tuse persistenta
 Pneumonia cu bacili enterici Gram
negativi
Bacili G- : Pseudomonas aeruginosa – piocianic, Proteus mirabilis,
Escherichia coli, Serratia marcescens → actioneaza pe teren
imunodeficitar

Sputa: verzuie (Pseudomonas), rosie (Serratia)

Diagnostic: hemoculturi
Aspect radiologic
(Pseudomonas):
· afectare de obicei bilaterală
· predilecţie pentru lobii inferiori
· caracter difuz de tip
bronhopneumonie - aspect spongios,
cu multipli noduli cu diametrul mai
mare de 2 cm şi necroză extensivă cu pneumonie (Pseudomonas) abcedată lob superior
formare de multiple abcese stâng
· marcată tendinţa la necroză - imagine mixtă hidro-aerică cu nivel orizontal,
· evoluţie recidivantă axul lung vertical,
· se asociază frecvent cu mici colecţii - localizată într-o zonă de condensare
pleurale
pneumonică
Pneumonia cu anaerobi
Etiologie:
- Bacteroides fragilis, melaninogenicus - peptoccocus
- Fusobacterii, clostridii - peptostreptoccocus

Clinic:
- frecvent prin aspiratie - sputa mucopurulenta, fetida
- toxemie - tendinta la abcedare

Radiologie: focare de condensare ± zone de claritate (abcedare)

Pneumonia cu Legionella pneumophilla
(pneumonia veteranilor)
Etiologie: microorganisme asemanatoare Chlamydiilor, la pacienti cu:
- SIDA - cancer - tratament
imunosupresor
Sursa de infectie: aparate de aer conditionat, sisteme de incalzire,
colectoare, aparate de ventilatie asistata
Tablou clinic:
- stare pseudogripala - tuse cu expectoratie
mucoasa/mucopurulenta
- diaree - raluri crepitante si subcrepitante in
focare
Radiologie:
- focare rotunde/areolare opace, diseminate
- pleurezie (50% dintre cazuri)
- rezolutie in 2-3 luni

Diagnostic: imunofluorescenta directa (in sputa) sau indirecta (in ser)

* PCR: identifica Legionella in ser, urina, lichid de spalatura bronsica
Bronhopneumonia
Caracteristici
- lezare simultana a alveolelor si bronhiilor
- evolutie in focare multiple, etiologie mixta,
pluribacteriana/virobacteriana
- apare la varste extreme si la tarati

Anatomie patologica
- bronhioalveolite de varste diferite, diseminate, cu tendinta la
confluenta

Clinic
- debut brusc (~Pn. pneumococica)/ insidios (astenie, inapetenta, tuse,
subfebrilitate)
- astenie marcata - cianoza
- febra neregulata - tahicardie
- dispnee - puls mic, hTA
Examene paraclinice

Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, contur estompat, diseminate

opacităţi multiple de intensitate opacităţi difuze, cu tendinţă la

medie, contur flou, tendinţă la confluare pe ambele arii
confluare, pulmonare mai frecvent
mai numeroase în câmpurile in câmpurile pulmonare superioare
pulmonare medii şi bazale ca şi ân regiunile parahilare
BRONHOPNEUMONIE
Complicatii
- insuficienta respiratorie acuta - abcedarea focarelor br-
pneumonice
- colaps circulator - metastaze septice
- insuficienta cardiaca - pleurezie purulenta

Forme clinice
- forma pseudolobara - forma subacuta,
pseudotuberculoasa
- forma supraacuta (catarul sufocant) - bronhopneumonia
batranului
 Atipice
 Agenţi etiologici nebacterieni
 Pneumonie acută interstiţială
 Proces inflamator acut
◦ Infiltraţia interstiţiului pulmonar cu celule
inflamatorii
◦ Asociat sau nu cu alveolită
◦ Exudat inflamator în bronhiile mari şi mici
 Virusurile
◦ Virusul sinciţial respirator (VSR)
◦ Virusurile gripale şi paragripale
◦ Adenovirusurile
◦ Rinovirusurile
◦ Virusul citomegalic
 Agenţi nevirali
◦ Mycoplasma pneumoniae
◦ Germeni din genul Chlamidia
Pneumonii atipice
Etiologie
- virusuri: gripal, paragripal, rujeolic, VSR, Coxackie, ECHO
- microorganisme inrudite: Mycoplasma pneumoniae, rickettsii, chlamydii

Caracteristici comune ale pneumoniilor virale

Debut (progresiv)
- rinoree - febra
- faringita, amigdalita - frisoane repetate
- mialgii, stare de curbatura - tuse (frecvent uscata)

Semne obiective ( in 50% dintre cazuri lipsesc)

- submatitate - respiratie suflanta
- MV diminuat - subcrepitante, rar crepitante

Biologic
- leucopenie cu neutropenie, rar leucocitoza (Mycoplasma pneumoniae)
- VSH N / ↑
reactia Hirst (hemaglutinare), RFC, identificarea anticorpilor prin IF
Substrat anatomopatologic

- infiltrat al interstitiului pulmonar cu mononucleare

- exsudatul intraalveolar este absent sau foarte redus, seros, cu PMN si
rare H
- raspuns neurovegetativ maxim (dispnee severa)

Aspecte radiologice

- opacitati hiliobazale sub forma de cordoane liniare, intre care exista

opacitati nodulare si reticulare
- infiltrat neomogen (“barba pieptanata”) in triunghiul hiliobazal /
perihilar / intercleidohilar
- ex. dinamic: stergerea conturului si diminuarea contrastului in inspir
profund
TRIUNGHIUL DITTMAR RUPERT

PNEUMONIE INTERSTITIALA: GRIPA

Evolutia: variabila (5-21 zile), cu febra neregulata, frisoane, mialgii,
durere toracica, tuse uscata, persistenta

Complicatii
- hemoptizii - anemie hemolitica cu Ac la rece
- reactii pleurale - miocardite
- pneumotorax - supuratii pulmonare
- meningite, encefalite - nefrita
SCORUL FINE
SCORUL CURB 65

Riscul de deces la 30 zile:

0—0.6%
1—2.7% 0-1: Ambulatoriu
2—6.8% 2-3: Internat
3—14.0% 4-5: ATI
4—27.8%
5—27.8%