Complicatiile

chirurgicale ale
hematoamelelor
subdurale cronice
DR. MIHALACHE CORNEL
DR. MOISI DANIEL
 Idei principale

 Hematomul cronic este o colectie anormala de sange lichefiat, degradat, acumulat sub dura
mater, ce poate comprima creierul cu aparitia sechelelor.
 Afecteaza 58.1 per 100,000 locuitori, la persoanele peste 65 ani.
 Hematoamele subdurale cronice sunt printre cele mai frecvente patologii neurochirurgicale.
 Exista strategii variate pentru tratament.
 Simptomatologia poate varia de la absenta simptomelor pana la pierderea cunostintei.
 De obicei este diagnosticat prin CT, RMN-ul fiind mai bun pentru hematoamele acute sau
pentru marimea capsulei hematomului.
 CT sau RMN de contrast semnaleaza existenta tumorilor asociate.
 Sangerarile repetate, exsudatul capsulei superioare si incapsularea LCR-ului sunt
responsabile pentru cresterea dimensiunilor hematomului.
• Folosirea drenului scade recidiva.
• Biopsia durei trebuie efectuata in special in cazul
recidivelor si a unei capsule groase a hematomului.
• Exista controverse legate de folosirea drenului si a
corticosteroizilor.
• Gaura de trepanatie cu evacuare este tratamentul de
electie in patologia hematoamelor subdurale cronice
necomplicate.
• Intr-un studiu de peste 63.000 de cazuri, Toi si
colab. au aratat cum varsta pacientilor a fost una
crescatoare, in ultimele decenii. Numarul mare de
comorbiditati la o varsta mai inaintata si numarul
crescut de interventii chirurgicale pentru evacuarea
hematoamelor subdurale cronice poate cauza
numeroase complicatii din pricina lipsei dovezilor in
ghidurile pentru managementul ideal al acestui tip de
hematom.
 Fiziopatologie si complicatii
Observatii fiziopatologice
 Fiziopatologia hematomului subdural
cronic ramane inca neclara. Cea mai
probabila si citata ipoteza ar fi ca
incepe ca un hematom subdural acut
cauzata de ruperea venelor in spatiul
subdural. Prezenta sangelui in spatiul
subdural, deseori asimptomatic din
cauza atrofiei cerebrale la pacientii mai
in varsta, sporeste o reactie
inflamatorie. Prezenta fibroblastilor
poate duce la formarea
neomembranelor.
Complicatii
 Complicatia principala este recurenta
hematomului, care poate atinge o rata
surprinzatoare de 30% in unele populatii.
 Recidiva este cea mai comuna complicatie a hema-
toamelor subdurale cronice cu o rata ce variaza
intre 2% si 87%. Fiziopatologia acestei complicatii
nu este pe deplin elucidata, dar reprezinta o
problema din cauza faptului ca in jur de 20% din
pacienti necesita cel putin inca o reinterventie.
 Una dintre cele mai discutate teorii este reincepe-
rea tratamentului anticoagulant/antiplachetar.
 Infectiile sunt o complicatie rara ce duc la empiem
subdural. Exista doar 46 de cazuri descrise in lite-
ratura, conform studiului lui Dabdoub si colab.
Cele mai frecvente sunt infectiile cu E. Coli,
Salmonella, Staph. Aureus si Streptococcus.
 Aparitia crizelor sau status epilepticus: incidenta
globala intre 1-23% din cazuri.
 Fotografie intraoperatorie a empiemului subdural.
Resangerarea acuta dupa evacuarea HSDC cu dezvoltarea HSDA, HSA sau contuzii este o situatie neobisnuita.
HSA post evacuare a fost descrisa doar de 2 autori.
Managementul chirurgical
MANAGEMENTUL CU STEROIZI
Tratamentul chirurgical al
hematoamelor subdurale cronice
Indicatiile clare si ghidurile pentru acest tip de tratament inca lipsesc. Cu
toate astea, exista cateva lucruri de care se tine cont, pentru evitarea
complicatiilor:
• Inaintea interventiei chirurgicale, parametri coagularii trebuie
monitorizati si eventual inversati; tratamentul trebuie evitat pana ce
INR este normalizat sau este sub 1.53.
• Nu exista ghiduri despre ce tip de anestezie trebuie folosita.
• Nu exista corelatii intre rezultat si recurenta hematomului subdural la
pacientii operati cu gauri de trepan (<5 mm) sau gaura (1 cm).
• Studiile nu au gasit o diferenta intre una sau doua gauri de trepan; cu
toate acestea, doua gauri sunt recomandate, in special daca operatia
este facuta cu anestezie generala. Rolul unei singure gauri in anestezia
locala ar trebui totusi evaluata.
• Plasarea unui dren postoperator imbunatateste rezultatul neurologic si
scade rata recurentelor; drenul subdural este recomandat, potrivit
studiului facut de Santarius si colab.

ALTE STUDII
Un studiu desfasurat de Kolias si colab. si
de catre Tahsim Oglou si colab. a aratat de
asemenea ca folosirea anticoagulantelor
creste riscul recurentei cu 18.8% si
respective 32.1%. O alta problema o
reprezinta timpul cand se reincepe
tratamentul anticoagulant. Exista un timp
optim pentru minimalizarea riscului? Mai
multi autori au incercat gasirea unui
raspuns, dar fara niciun rezultat clar; in
prezent, momentul optim pentru
reinceperea medicatiei anticoagulante
sau antiplachetare ar trebui stabilit
pentru fiecare pacient in parte.
 O metoda obiectiva furnizata de Chari si
colab., ce poate fi folosita pentru pacientii ce
iau medicatie anticoagulanta pentru
fibrilatie atriala consta in compararea
riscului de trombembolism cu scorul
CHA2DS2-VASc cu scorul HAS-BLED al
riscului de sangerare. Acestea trebuie insa
studiate, mai ales odata cu implementarea
noilor anticoagulante, cum ar fi Rivaroxaban.
 O a doua variabila ce ar trebui considerata
este tipul de hematom pe care pacientul il
are; a fost demonstrate faptul ca
hematoamele bilaterale au un risc mai mare
de recidiva dupa evacuare. In 2010 Kung si
colab. au incercat sa raspunda la aceasta
intrebare interpretant CT-urile la 14 si 30 de
zile postoperator.
 Teorie sau ipoteza?

Acestia au concluzionat ca cea mai mare recurenta este probabil cauzata de o schimbare majora produsa
de volumul mai mare al leziunii; acest lucru poate duce la o noua intindere si la ruperea venelor de
legatura, care contribuie la reformarea hematomului. Aceasta teorie n-a fost inca validata de catre
lucrarile ulterioare dar ramne totusi o speculatie interesanta.
O alta posibila explicatie a recurentelor are de-a face cu organizarea hematomului: hematomul subdural
cronic are o membrana externa mai groasa si o membrana interna mai subtire. Acestea inchid sangele
lichefiat si adesea noi membrane vascularizate. In studiul lor pe pacienti randomizati, Untrehofer si
colab. au comparat doua grupuri de 28 de pacienti; primul grup au avut o gaura mare de trepanatie, cu
deschiderea membranei interne, iar cel de-al doilea grup o gaura de trepan si mai mare fara deschidere.
Acest studio nu a aratat nicio diferenta.
“ Femeia-i un zar? Aiurea!
Arătaţi-mi una care ştie doar
şase poziţii!
VALERIU BUTULESCU

Problema membranelor interne a fost discutata de multe ori de-a lungul timpului si s-a demonstrat ca are o mare
importanta in recidivele hematomului subdural cronic. Deschiderea acestora intraoperator este o cale comuna de
”
a impiedica segregarea partilor hematomului.
Un alt aspect ce trebuie considerat in prevenirea recidivei hematomului este poztionarea corecta a pacientului.
Indicatiile privind pozitia corecta a capului pacientului postoperator nu sunt inca standardizate. Momentan,
doar doua studii randomizate mici au fost scrise cu privire la acest subiect cu doua rezultate aflate in opozitie.

Studii. Nivelul capului
postoperator
In 2010, Kurabe si colab. au gasit un risc
mai ridicat de recidiva la pacientii cu
capul ridicat la 30-40 grade si Baouzari si
colab. In 2007 nu a aratat nicio diferenta
intre cele doua grupuri de pacienti. Mai
multe investigatii sunt necesare pentru
elucidarea acestui subiect.
Intr-o lucrare publicata in 2015, Jack si
colab. a propus o metoda simpla de a
clasifica riscul recidivei.
 Au atribuit 0 sau 1 punct pentru varsta (<80
ani = 0; >80 ani = 1), pentru volumul
hematomului (<160 ml = 0; >160 ml = 1) si
prezenta septurilor (absenta = 0; prezenta =
1); riscul este de 5% pentru un scor de 0 si
peste 20% la un scor de 3.
 Schaumann si colab. in 2016 au publicat
„COXIBRAIN”: potrivit acestei lucrari,
recurenta hematomului subdural cronic este
corelata neoangiogenezei in membrana
parietala. Scopul studiului a fost prevenirea
recidivei prin administrarea inhibitoarelor
COX-2 (Colecoxib). Din pacate, acest studiu
a fost facut doar pe 23 pacienti timp de 2 ani
si nu a atins concluzii ce pot fi folosite in
practici clinice; pe de alta parte, a aratat cum
55% dintre pacienti erau deja tratati cu
inhibitoare COX-2 si au dezvoltat o recadere.
 CT
Prezentarea unui hematom subdural cronic drept la un
barbat de 68 ani, cu deficit motor stang.
Tratamentul steroid pentru hematomul
subdural cronic
 Rolul steroizilor in tratamentul
hematoamelor subdurale cronice pe
post de tratament substitutiv sau
adjuvant pentru neurochirurgie nu a
fost inca stabilit.
 In prezent exista doua studii controlate
randomizate aflate in desfasurare, unul
promovat de catre WHO (ICTRP) si
celalalt promovat de UK National
Institute for Health Research.
Momentan, singura recomandare este
ca hematomul subdural cronic sa nu se
trateze cu steroizi intr-un mod
sistemic, ci acest tratament sa fie
administrat de la caz-la-caz.
 Concluzie
In concluzie, recidiva hematomului subdural cronic nu este pe deplin inteleasa si inca necesita investigatii supli-
mentare. Managementul si preventia raman inca neclare. Tratamentul acestei complicatii este adesea chirurgical,
asociat cu antibiotice, dar in lipsa dovezilor clare trebuie adaptat de la pacient la pacient. Un studiu a aratat ca
folosirea fenitoinei scade riscul crizelor, dar un alt studiu a aratat ca antiepilepticele nu influenteaza starea.