APENDICITELE

TUMORILE APENDICULARE

- curs anul V-
As. Univ. Dr. Mircea GHEORGHE
Catedra de Chirurgie Generală și Esofagiană
Centrul de Excelență în Chirurgia Esofagului
UMF Carol Davila, București
 Apendicele cecal - anatomie
• Segment al intestinului gros
• Anexat cecului
• Organ cu structură limfoidă
• Topografia: în fosa iliacă dreaptă, în loja
cecală
• Lungime 5-10 cm, diametru 5-8 mm
Retrocecal - 65.28%
• Poziția - variabilă Descendent - 31.01%
Simptomatologia

• Punctul de inserție posteromedial la 2-3 cm Subcecal 2.26%

sub deschiderea ileonului, semnalat de Preileal – 1%
Retroileal – 0.4% Alegerea inciziei
locul de întâlnire al teniilor musculare.
• Mobil sau fixat, legat de ileonul terminal
prin mezoapendice
Apendicele cecal - histologie
• 4 tunici: mucoasă, submucoasă, musculară, seroasă

• Musculara – continuă

• Mucoasa și submucoasa bogate în țesut limfoid – amigdala abdominală

 Apendicele cecal – vascularizație, inervație
• A. apendiculară <– A. ileo-colică <– AMS

• V. ileocolică –> VMS

• Limfaticele -> noduli de-a lungul a. ileo-colice

• Inervația simpatică – plexul nervos al AMS

 APENDICITA ACUTĂ
• 1736 Claudius Amyand – prima apendicectomie (în sac de hernie inghinală)
• 1886 Fitz la Harvard – apendicita acută ca entitate clinică și patologică
• Mc Burney – incizia care-i poartă numele, (diagnostic și intervenție precoce, cu
îngrijiri de cel puțin 4 săptămâni postoperator)

• Cea mai frecventă urgență abdominală !!!

• În Franța 44% din populație este apendicectomizată

• Mai rară la copii, vârstnici

• În perioada adultă de 2 ori mai frecventă la bărbați

• Morbiditate și mortalitate sub 0,25%

 APENDICITA ACUTĂ - etiopatogenie
- Obstrucția lumenului apendicular – fecaliți, hipertrofia țesutului limfoid, bariu,
semințe de fructe sau legume, paraziți intestinali.

- Distensia lumenului (mucus), multiplicare bacteriană –> prin durere, dureri

colicative
- Edem, stază venoasă, congestie, tromboză vasculară, ischemie

- Invazie bacteriană în peretele apendicular, pâna la seroasa viscerală și parietală

- Ischemie, infarctizare, necroză, perforație

- Germeni implicati: E Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterococi,
Bacteroides Fragilis, Clostridium Perfringens.
 APENDICITA ACUTĂ – anatomie patologică
• 1. Apendicita acută catarală sau congestivă: apendice hipervascularizat,
edemațiat

• 2. Apendicita acută flegmonoasă sau supurată: lumenul conține puroi, seroasă

acoperită de false membrane, exsudat seros sau seropurulent în peritoneu

• 3. Apendicita acută gangrenoasă: placard necrotic de obicei în zona

medioapendiculară

• 4. Apendicita acută perforată: zonă de perforație apendiculară, conținut purulent

în cavitatea peritoneală.
APENDICITA ACUTĂ – forme anatomo-clinice și evolutive
• 1. Peritonita difuză, generalizată: la vârstnici sau la foarte tineri, imunodeprimați,
perforația apare rapid.
• 2. Peritonita localizată: peritoneul și epiloonul = bariere în calea generalizării în marea
cavitate peritoneală.
• 2.a. Abcesul periapendicular: colecție purulentă; fistulizare spontană în tubul digestiv,
fistulizare la piele, deschiderea secundară în marea cavitate peritoneală – peritonita
generalizată în 3 timpi.
• 2.b. Plastronul apendicular: reacție fibrinoidă intensă cu formare de bloc plurivisceral:
cec, epiloon , anse subțiri; puroi puțin sau absent; evoluție spre rezoluție (spontană sau
sub tratament medical) sau abcedare.
 APENDICITA ACUTĂ –diagnostic clinic
ANOREXIE –> DURERE -> VĂRSĂTURI
• Primează în fața analizelor de laborator/ radiologice.
• Tablou clinic tipic /atipic

• Simptome:
• DUREREA: debut periombilical și epigastru, difuză, imprecis delimitată, paroxisme,
colici, ; apoi se localizeaza în FID și devine continuă; accentuată la mișcări = origine
peritoneală.
• ANOREXIA: prezentă în mod constant, în absența ei diagnosticul este discutabil!
• GREAȚA: frecventă, apare precoce
• VĂRSĂTURILE: apar la ¾ din cazuri, tardive, dacă preced durerea diagnosticul devine
improbabil
• CONSTIPAȚIA: se instalează înaintea durerii
• DIAREEA: apare rar, în special la copii
• FEBRA: poate fi crescută, în jur de 38 grade Celsius
 APENDICITA ACUTĂ – examen clinic
• Inspecția: poziție antalgică cu genunchiul drept flectat, mișcările provoacă durere,
inspirul profund este blocat de durere, tusea determină durere vie
• Palparea: începe din FIS - Semnul Rowsing; în FID: apărare musculară localizată,
contractură musculară
• Trigonul lui Iacobovici
• Semnul Blumberg
• Hiperestezia cutanată
• Trepiedul Dieulafoy:
- Hiperestezie cutanată în FID
- Durere spontană în FID
- Contractură musculară in FID
 APENDICITA ACUTĂ – examen clinic

• Auscultația abdomenului: valoare limitată, zgomote intestinale rare sau absente

• TR: manevră obligatorie – durere către dreapta, plastron solid, bombarea

fundului de sac Douglas

• TV: obligatoriu, exclude o suferință genitală

 APENDICITA ACUTĂ – diagnostic paraclinic
• Valoare relativă, diagnosticul este în principal clinic, utilitate pentru diagnosticul
diferențial!!!

• Leucocitoză: moderată, 10000-18000/mm3, predomină PMN, leucocitoză importanta =

perforație, peritonită, abces
• Leucocituria și mai rar hematuria: manifestare urinară de vecinatate
• Radiografia abdominală:
- Ileus localizat - distensia anselor ileale din vecinătatea apendicelui, distensia cecului, aer
în lumenul apendicelui = obstrucție proximală.
- Fecalit radioopac
- Creșterea densității țesutului moale din FID, cu ștergerea umbrei psoasului
- Pneumoperitoneu tardiv = perforație apendiculară (pneumoperitoneul masiv =
perforație ulceroasă)
- Nivele hidro-aerice = ocluzie intestinală
- Calculi ureterali = radioopaci.
 APENDICITA ACUTĂ – diagnostic paraclinic
• Clisma baritată: lipsa de umplere a lumenului apendicular – semn patognomonic;
neregularități ale ileonului terminal, efect de compresie medială și inferioară a
cecului, iritabilitatea cecului și a ileonului terminal. Se recomandă în cazuri
echivoce.

• Radografia toracică: leziuni care irită nervii T11-T12.

• Ecografia abdominală: se poate vizualiza apendicele în până la 80 % din cazuri;

- se poate vizualiza structura tubulară, fără peristaltică, necompresibilă, cu lumen
central, mucoasă hiperecogenă și seroasă hipoecogenă;
- mărirea ganglionilor mezenterici, îngroșarea peretelui ileal = ileită cu Yersinia
Enterocolitica sau Campylobacter Jejuni -> evită apendicectomia inutilă.
 APENDICITA ACUTĂ – diagnostic paraclinic
• CT: se utilizează excepțional în cazurile cu simptomatologie atipică, diagnosticul
diferențial al proceselor neoplazice la pacienți vârstnici, diagnosticul ischemiei
mezenterice, al afecțiunilor genitourinare, al adenitei mezenterice la copii.

• RMN: la copii sau în sarcină pentru a evita iradierea produsă prin CT

• Laparoscopia: uzuală și esențială în diagnosticul abdomenului acut, pentru

excluderea ileitei, tiflitei, patologiei ginecologice, etc. metodă terapeutică –
apendicectomia laparoscopică.
 ECO abdominala

Clisma baritata

CT abdominal
 APENDICITA ACUTĂ - forme clinice particulare
• După sediul apendicelui:

• 1. Retrocecal:
- Durere în flancul drept, lombară dreaptă, creasta iliacă, organe genitale externe
- La palpare durere deasupra crestei iliace
- Semne urinare (++)
- Sediment urinar modificat
- Semne peritoneale (–)
- Tranzit intestinal normal
APENDICITA ACUTĂ - forme clinice particulare
• După sediul apendicelui:

• 2. Mezoceliac:
- Evoluție insidioasă
- Elemente de ocluzie intestinală
- Febră
APENDICITA ACUTĂ - forme clinice particulare

• După sediul apendicelui:

• 3. Pelvin:
- Durere în regiunea suprapubiană
- Semne abdominale minime
- Semne pelvine mai importante: disurie, tenesme vezicale, tenesme rectale,
- False scaune mucoase
 APENDICITA ACUTĂ - forme clinice particulare

• După sediul apendicelui:

• 4. Subhepatic:
- Sindrom dureros ce mimează colecistita acută, afecțiune hepatică sau renală
- Se poate asocia cu ușor subicter scleral
 APENDICITA ACUTĂ - forme clinice particulare
• După vârstă:

• 1. La tineri
- La vârste mici – gravitate prin simptome atipice – febră mare și vărsături
frecvente
- Diagnosticul clinic greu de pus la copii
- Evoluție rapidă spre gangrenare și perforație
- Probabilitate mai mare de peritonita difuză
- Se recomandă intervenția chirurgicală la cel mai mic dubiu !!! - riscul unei
operații inutile este mai mic decât cel al întârzierii tratamentului chirurgical.
 APENDICITA ACUTĂ - forme clinice particulare
• După vârstă:

• 2. La vârstnici
- Gravitate prin scăderea capacității de apărare și a fluxului sangvin
- Evoluția spre perforație și infecție peritoneală sunt frecvente
- Semne locale de apărare sunt reduse
- Semnele generale: leucocitoza, febra sunt mai puțin intense
- Întârzierea prezentării la consultație
- Asocierea altor boli care alterează starea generală a bolnavului vârstnic
- Mai frecvent forma pseudotumorală: masă palpabilă, progresivă, puțin
dureroasă, subfebrilitate, inapetență, alterarea stării generale.
 APENDICITA ACUTĂ – forme clinice
• La gravide !!! diagnostic dificil
- Mai frecventă în primele 2 trimestre
- Mortalitatea este de 5 ori mai mare în trimestrul 3 față de primele două
- Diagnostic diferențial cu sarcina extrauterină ruptă
- Greața și vărsăturile sunt interpretate greșit ca disgravidie precoce
- Durerea și apărarea se percep într-o poziție mai înaltă și laterală
- Epiploonul este deplasat -> posibilitatea apariției peritonitei difuze
- Leucocitoza este prezentă în sarcină
- ECO utilizată ca primă alegere, apoi MRI
- Laparoscopia în cazurile atipice
- ! Apendicita acută neperforată -> pierderea sarcinii în până la 9% din situații
- ! Perforația apendiculară -> declanșarea nașterii premature în 36 % din cazuri
- ! În ultimul trimestru de sarcina 50 % din gravidele cu apendicita pot naște prematur
 APENDICITA ACUTĂ –diagnosticul diferențial
• A. Limfadenita mezenterică: la copii, infecție respiratorie recentă, durere mai
puțin intensă, difuză, uneori apărare musculară, contractura nu este obișnuită,
limfocitoză relativă; diagnosticul se pune prin laparotomie/laparoscopie

• B. Gastroenterita acută: se manifestă prin colici abdominale, scaune diareice,

apoase, vărsături, febră, frisoane – elemente comune cu apendicita

• C. Diverticulita acută Meckeliană: mai frecventă la copii, imposibil de diferențiat

preoperator de apendicită.

• D. Invaginația intestinală la copii foarte mici, sub 2 ani, când apendicita acută
este rară: dureri colicative, urmate la câteva ore de scaune mucoase
hemoragice, formațiune longitudinală în FID; tratament=clismă baritată în lipsa
peritonitei.
 APENDICITA ACUTĂ - diagnostic diferențial
• E. Enterita acută regională: febră, dureri în FID, împăstare, leucocitoză;
diagnosticul este tranșat de laparoscopia diagnostică.

• F. Ulcerul peptic perforat: simptomatologie de FID când conținutul gastric se

scurge în firida mezenterico-colică dreaptă.

• G. Colecistita acută: durere, febră, vărsături, dar diagnosticul diferențial se face

prin anamneză și ecografie abdominală

• H. Ocluzia intestinală: vărsături, lipsa tranzitului digestiv, dar prezența operațiilor

în antecedente, nivele hidro-aerice, orientează diagnosticul.

• I. Pielonefrita acută dreaptă: durere, febră, frison, diagnostic diferențial prin

bacteriuria, leucocituria și hematuria care pot apare și în apendicită.
 APENDICITA ACUTĂ –dg diferențial
• J. Litiaza ureterală: hematuria, febra, leucocitoza. Radiografia și urografia tranșează diagnosticul.
• K. Peritonita primitivă: flora monomicrobiană
• L. Anexita acută: consult ginecologic
• M. Sarcina extrauterină: betaHCG și ecografie
• N. Chistul ovarian torsionat și eclatat: consult ginecologic, ecografie
• O. Endometrioza
• P. Purpura Henoch Schoenlein: erupție cutanată, artrite, nefrite, secundare unei infecții
streptococice
• Pneumonia bazală dreaptă
• Infarctul acut de miocard
• Zona Zoster
• Afecțiuni ORL: mai ales la copii – adenita mezenterică
• Diabetul zaharat
• Hepatita acută virală
• Criza hemolitică acută
• Porfiria acută
• Sdr Münchaussen
 APENDICITA ACUTĂ- complicații
• !!! Evoluție imprevizibilă - de la remisie spontană până la complicații perforative
grave.

• 1. Peritonita localizată:

• 1.1. Abcesul apendicular

• Clinic: febră cu aspect septic, frisoane, leucocitoză peste 20.000/mm3, masă
palpabilă în FID, dureroasă, consistență moale, relativ neomogenă, imprecis
delimitată. TR: poate identifica formațiunea
• Evoluție: spre închistare, fistulizare spontană în tubul digestiv, la exterior fistulă
tegumentară, în marea cavitate peritoneală.
 APENDICITA ACUTĂ – evoluție

• 1. Peritonita localizată

• 1.2. Plastronul apendicular:

• Clinic: masă palpabilă în FID, dureroasă, fermă, mai cert delimitată, mată la
percuție; febră în platou, 37,5-38 grade Celsius.
• Evoluție spre rezoluție sau abces.
 APENDICITA ACUTĂ – evoluție
• 2. Peritonita difuză:
- Apare prin perforația apendiculară sau prin ruptura abcesului apendicular.
- Ex clinic: stare generală alterată, deshidratare, febră; abdomen destins, cu durere
difuză; apărare musculară și contractură generalizate; semne de ileus paralitic.
- Forme clinice:
- 1. Forma purulentă difuză clasică: durere și contractură generalizate, cu instalare
bruscă sau progresivă.
- 2. Forma purulentă difuză în doi timpi: inițial durere localizată în FID, perioadă de
acalmie, spontană sau sub tratament, de ore sau zile; apoi apare peritonita
generalizată hipertoxică.
• La copil, pacienți debilitați – semne locale minime, semne generale intense.
• Tromboflebita sistemului venos portal – pileflebita – durere în hipocondrul drept,
stare generală alterată, febră septică, frison, icter; pe cale hematogenă – abcese
hepatice.
 APENDICITA ACUTĂ - tratament

• CHIRURGICAL!!! - Cu excepția plastronului apendicular

• Tratamentul antibiotic este ilogic și periculos – etiologie obstructivă

• Se poate ajunge la complicații

• Particularități în funcție de forma clinică.

 APENDICITA ACUTĂ - tratament
• A. Tratamentul formei necomplicate:

- La prezentare
- Pregătire preoperatorie scurtă
- Antibioticoterapie profilactică cu spectru pentru gram-negativi și anaerobi
- Anestezie rahidiană, generală
- Incizia în FID – clasic incizia Mc Burney

- Ablația apendicelui cecal, +/- bursă cecală

- +/- drenaj peritoneal
APENDICITA ACUTĂ
- piesă de apendicectomie cu fecalit-
 APENDICITA ACUTĂ - tratament

• B. Tratamentul apendicitei acute perforate cu peritonită localizată:

- La prezentare
- Pregătire preoperatorie scurtă, 2-3 ore
- Antibioticoterapie cu spectru pentru gram-negativi și anaerobi, prelungită 4-5 zile
postoperator
- Anestezie rahidiană, generală
- Incizia în FID – classic Mc Burney, largită superior sau inferior
- Ablația apendicelui cecal, +/- bursă cecală
- Lavaj peritoneal
- + drenaj peritoneal în Douglas
 APENDICITA ACUTĂ - tratament
• C. Tratamentul apendicitei acute perforate cu peritonită difuză:
- La prezentare
- Pregătire preoperatorie scurtă
- Antibioticoterapie cu spectru pentru gram-negativi și anaerobi, prelungită 4-5
zile postoperator
- Anestezie generală
- Incizia largă mediană supra-subombilicala
- Recoltare puroi din cavitatea peritoneală pentru culturi
- Ablația apendicelui cecal, +/- bursă cecală
- Lavaj peritoneal abundent cu 6-10 l de ser fiziologic cald.
- + drenaj peritoneal multiplu
- Reechilibrare hidroelectrolitică și corectarea deficitelor
 APENDICITA ACUTĂ - tratament
• D. Tratamentul apendicitei acute cu abces periapendicular:
- Drenaj fără a se urmări realizarea apendicetomiei
- Antibioticoterapie cu spectru pentru gram-negativi și anaerobi, prelungită 4-5 zile
postoperator
- Pe cale ecografică sau chirurgicală, calea cea mai directă (dacă este posibil
extraperitoneal)
- Abcesul pelvin - drenaj transrectal
- Apendicectomia la 4-6 luni
 APENDICITA ACUTĂ - tratament
• E. Tratamentul apendicitei acute cu plastron:

- !!!!MEDICAL

- Antibioticoterapie, pungă cu gheață în FID

- Rezoluție = dispariția durerii, scade dimensiunea plastronului, scăderea febrei,
scăderea leucocitozei, reluarea tranzitului
- Tratamentul se menține 7-10 zile
- Apendicetomia la 4-6 luni
- Evoluția: -> abcedare (febră oscilantă, dureri, frisoane, leucocitoză, fluctuență) –
tratamentul abcesului, dacă nu este recunoscută -> peritonită difuză în 3 timpi –
tratamentul peritonitei
APENDICITA ACUTĂ – tratamentul laparoscopic
• Indicații:

- Dubiile de diagnostic
- După plastron tratat conservator
- Localizări atipice ale apendicelui
- Pacienți obezi
- Diagnostic diferențial cu afecțiuni
ginecologice
- Scop estetic – femei

- SINGLE PORT
- NOTES
 APENDICITA ACUTĂ morbi-mortalitate
• MORTALITATE
• Apendicita acută necomplicată : 0,1%
• Apendicita acută complicată cu peritonită: 5%
• Apendicita acută perforată la vârstnici: 15%

• MORBIDITATE (supurații, colecții intraperitoneale, hemoragii, ocluzie intestinală,

fistulă stercorală)
• Apendicita acută necomplicată – supurații – 3%
• Apendicita acută perforată - supurații – 47%
• 1961
• Expediție în Antarctica
• Leonid Rogozov, 27, dureri abdominale, febră, examen clinic
• Apendicectomie cu anestezie locală, asistat de un inginer și un meteorolog
APENDICITA CRONICĂ

• Concept controversat

• Diagnostic diferențial al sindromului dureros de FID

• Decizia operatorie trebuie luată cu prudență

 TUMORILE APENDICULARE
• Rare
• Carcinoidul – 85% din tumori
• Adenocarcinomul vilos
• Adenocarcinomul de tip colonic
• Tumori benigne: polipi adenomatoși, chistadenom mucos, fibrom, leiomiom,
neurinom
 Clasificarea tumorilor apendiculare

WHO Classification of Tumours, 4th Edition, Volume 10 Edited by Lloyd RV, Osamura RY, Klöppel G, Rosai J 2017
 CARCINOIDUL
• 50% DIN TUMORILE CARCINOIDE ALE TUBULUI DIGESTIV SE GĂSESC LA
NIVELUL APENDICELUI!
• Macroscopic: sferoide, diametru de milimetri, ferme, galbui-cenusii,
încastrate în peretele apendicular, care este suplu, spre vârful
apendicelui
• Microscopic: din celule argentafine (enterocromafine) ale lui Kulchitsky,
situate la baza criptelor din mucoasa intestinală, secretante de
serotonină
• Evolutiv: invazia peretelui apendicular și a seroasei, metastazarea la
distanță este rară.
• Potentialul malign este în relație cu dimensiunea tumorală
 CARCINOIDUL
• Hipersecreția de serotonină este rar simptomatică (in tumorile mari, in
prezența metastazelor): manifestări vasculo-cutanate, cardiace,
abdominale (colici, diaree)
• Diagnostic: clinică, tablou de apendicită acută, dozarea acid 5
hidroxiindolacetic în urină.
• Tratament:
- Tumori < 2 cm - apendicectomie,
- Tumori > 2cm - ileo-hemicolectomie dreaptă (adenopatii pozitive)
• 15% din carcinoidele apendiculare sunt asociate cu alte localizari.
 Carcinoid apendicular – sectiuni transversale
– aspect macroscopic - - aspect microscopic -
TUMORILE VILOASE

• Papilare sau adenomatoase

• Neinvazive

• Secretante de mucus

• Pot determina perforație --> pseudomixomul peritoneal

• Tratament: apendicetomia, tratamentul peritonitei

 ADENOCARCINOMUL
• Carcinom de tip colonic – similar cu cancerul colonic

• Polipoid, ulcerativ

• Clinic: obstrucția lumenului, cu apendicită acută sau hemoragie

• Evolutiv poate invada cecul

• Diagnosticul se pune incidental după apendicectomie, pentru apendicită acută,

abces apendicular sau cancer de cec

• Intervenția chirurgicală se completează cu hemicolectomie dreaptă

• Există riscul prezenței cancerelor sincrone din care doar 50% sunt digestive.
 MUCOCELUL APENDICULAR
Dilatație chistică a apendicelui conținând material mucos

Histologic 4 subtipuri

- 3 benigne: chistul de retenție, chistadenomul, hiperplazia mucoasei

- 1 malign: chistadenocarcinomul.

Evolutiv: peritonită gelatinoasă prin efracția mucocelului benign

Tratamentul: apendicetomie în tipurile benigne și hemicolectomie dreaptă în forma

malignă.

Risc de recidivă mare de 50% în cazurile perforate.

 Bibliografie:
Curs de chirurgie pentru studenti anii IV si V – vol. II
Coord. Prof Dr Mircea Beuran - Departamentul 10 Chirurgie, UMF “Carol
Davila”, Bucuresti, Editura ILEX Buccuresti, 2013.
• Vă mulțumesc pentru atenție!